Presentation TB MDR DKK

Dr. Tutik K, Sp.PStaf Medik Departemen Ilmu Penyakit Paru RSUD Dr.

Soetomo Surabaya

ISTC Training Modules 2009

Penularan TB


Penularan TB


Penularan TB


Penularan TB

Droplet nuclei


100 µm

5 µm

Evaporation

Perjalanan Aerosol M.tb• Droplets <100 µm

jatuh <1 meter sebelumevaporasi menjadiukuran1-10 µm

• Droplet kecil berbentuk “droplet nuclei” of 1-5 µm dapat terinhalasi

• Droplet nuclei bersifat airborne

KARAKTERISTIK KUMAN TB

The biological characteristics of M. tuberculosis make it a bacteria

very difficult to fight

PENULARAN TB PARU


Penularan TB


Penularan TB


Penularan TB


Penularan TB

Droplet nuclei

TB Transmission. Contagious aerosols (droplets < 5 microns)

Number and Size of OrganismsLiberated “Wells 1934, Duguid 1945, Wells/Riley 1953, et al.”

Number of Organisms Liberated:Talking 0 – 200

Coughing 0 – 3 500Sneezing 4500 – 1 000 000


Droplet NucleiSekali batuk akan menghasilkan 500 droplets

Rata rata pasien TB memproduksi 75,000 droplets per hari sebelum pengobatan

• Dalam 2 minggu pengobatan yang efektif jumlah terjadi penurunan sampai 25 droplet

Patogenesis TB paru

Person Exposed to TB

No Infection

Infection Latent Infection

Active TB

Latent Infection31-36% of

close contacts infected

5% progress within 2 yrs

5% progress after 2 yrs

90% never develop disease

Infection Infection -- Immunity Immunity

1. Sembuh tanpa bekas2. Sembuh dengan bekas3. Menyebar dengan cara:

ii. perkontinuitatum: scrofuloderma, atelektasis, efusi pleuraii. bronkogen: tertelan bersama dahak : ususiii. hematogen dan limfogen TB MILIER, MENINGITIS, ke TULANG, GINJAL

Tanpa tx (dalam 5 tahun): ○50% TB mati○25% sembuh○25% kasus kronik (WHO 1996)

Penularan px ditentukan o/:○Byknya ku TB (>>+ >> menular)○Konsentrasi droplet○Daya tahan tubuh

4 POPULASI KUMAN TB

Intermittently growing bacilli , Population<105

dorman

Intramacrophagic location. Acid pH. Population<105

Rapidly multiplying bacilli Large number of bacilli

Kuman yang bermultiplikasi dengan cepat– Optimum medium: Extracellular.– Jumlah kuman sangat banyak – → besar kemungkinan untuk terjadi mutasi

alamiah secara spontan

INH

POPULASI 1

Kuman yang bermultiplikasi dengan lambat– lokasi Intramakrophag. – pH asam.– Populasi < 105

– No Naturally Resistant Mutants

• PIRAZINAMIDE Z

POPULASI 2

• Intermittently growing bacilli– Solid caseum. Extracellular– Population < 105

– Relapse capacity– No Naturally Resistant Mutants

RIFAMPISIN

POPULASI 3

KUMAN DORMAN TIDAK ADA OAT YANG BISA MENEMBUS TIDAK AKTIF AKTIF KEMBALI BILA TERJADI PENURUNAN

SISTEM IMUN

Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB)

• Didefinisikan: – TB yang disebabkan oleh organisme yang resisten

terhadap isoniazid (H) dan rifampicin (R) secara bersama sama

– dengan atau tanpa disertai resistensi terhadap OAT yang lain.

Ada 2 mekanisme resistensi:

Resistensi primer (primary resistance): resistensi yang terjadi pada pasien yang belum pernah

mendapat OAT atau sudah pernah mendapat terapi tetapi kurang dari 1 bulan. Hal ini terjadi karena individu terpajan kuman yang telah resisten OAT

Resistensi sekunder (acquired resistance): resistensi yang terjadi pada pasien yang sebelumnya

pernah mendapat OAT minimal 1 bulan. Pengobatan yang tidak adekuat akan menimbulkan seleksi terhadap kuman yang resisten terhadap obat yang telah diberikan.

• Mono-resistance: kekebalan terhadap salah satu OAT lini 1

• Poly-resistance: kekebalan terhadap lebih dari satu OAT lini 1, tetapi bukan terhadap isoniazid (H) dan rifampisin (R) secara bersama-sama.

• Multidrug-resistance (MDR): kekebalan terhadap sekurang-kurangnya H dan R secara bersama-sama dengan atau tanpa OAT lini 1 yang lain.

• Extensive drug-resistance (XDR): MDR TB disertai dengan kebal terhadap salah satu obat fluoroquinolon (OAT lini 2) dan salah satu dari OAT injeksi lini 2 (Kanamisin, amikasin atau capromisin) .

Terdapat 4 jenis kategori resistensi terhadap OAT:

Kavitas 100 milyar kuman

Z

R H

ES

H S

Z

E

Z

Mengapa bisa terjadi TB-MDR?

Mekanisme Alamiah (mutasi genetik)

Resistensi OAT:

INH = 1 dalam 106

RIF = 1 dalam 108

EMB = 1 dalam 106

Strep = 1 dalam 106

INH + RIF = 1 dalam 1014

1.

>108 Organisms in TB Cavity

1 resistant RIF100 resistant INH

100 resistant Strep100 resistant EMB0 resistant INH+Rif

0 resistant INH+Rif+EMB

For For NEW CASESNEW CASES Never Treated Never Treated

Ref: Kimmerling, M

MDR

RESISTEN ALAMIAH R DAN H SECARA BERSAMA-SAMA

10 14

1.00.000.000.000.000.

Kemungkinannya KECIL!!!!

Mengapa bisa terjadi TB-MDR ?

Akibat perbuatan manusia (Man made phenomenon)?????????

Pengobatan TB tidak sesuai (adekuat)

DOTS PENTING

HAL-HAL YANG MENYEBABKAN TERAPI OAT TIDAK ADEKUAT

PENYELENGGARA KESEHATAN; REGIMEN YANG TIDAK ADEKUAT

OBAT (Ketersediaan/ kualitas obat yang tidak

adekuat)

PASIEN: Konsumsi obat yang tidak adekuat.

Pedoman yang tidak sesuai Kualitas yang buruk Kepatuhan yang burukTidak adanya pedoman Ketidaktersediaan obat

yang tidak memadaiKurangnya informasi

Pelatihan yang kurang Penyimpanan yang buruk Kurangnya biaya

Tidak adanya pengawasan pengobatan

Kesalahan dosis/ kombinasi Kekurangan transportasi

Sedikitnya pembiayaan program TB kontrol

Efek samping obat

Hambatan sosial

Malabsorbsi

SAKIT TB BTA pos/BTA neg.

Mantoux pos Röngent pos

Dahak pos/ neg

SAKIT TB MDR Röngent posDahak pos, biakan pos,

dan MDR

SEHATMantoux neg/ pos

Röngent negDahak neg

KEJADIAN TB MDR SAKIT TB XDR Röngent posDahak pos, biakan pos,

dan XDR

Pengobatan tidak

adekuat

Penularan

SAKIT

The aims of treatment of TB

PRINSIP DASAR TERAPI TB (BAKTERIOLOGIS)– 1. WAKTU TERAPI YANG LAMA– 2. OBAT DIKOMBINASI – 3. DIBERIKAN DENGAN DOSIS TUNGGAL

Mengapa harus kombinasi?

Sequential MonoRx

II

II I I

I

I

I

I

I I

I III

I I

RIRI

RIRI RI RI

RI

RI

RI

RI

RI RI

RI RIRIRI

RI RI

RIERIE

RIERIERIERIE

RIE

RIE

RIE

ERI

RIE RIE

RIERIERIERIE

RIERIE

42

INHRIFPZA

INH

Drug-resistant mutants in large bacterial population

Multidrug therapy: No bacteria resistant to all 3 drugs

Monotherapy: INH-resistant bacteria proliferate

1. Kasus kronik/ gagal pengobatan kategori 2 2. Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak tetap

positif setelah bulan ketiga pengobatan kategori 23. Pasien TB yang pernah diobati lebih dari satu bulan di sarana non DOTS termasuk dengan OAT TB MDR misalnya fluorquinolon dan kanamisin4. Pasien gagal pengobatan kategori 15. Pasien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah pemberian sisipan.

6. Kasus kambuh (kategori 1 atau 2)7. Pasien TB kat 1 atau kat 2 yang sudah berobat > 1 bulan kemudian lalai atau default datang kembali untuk menjalani pengobatan.8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR yang sudah terkonfirmasi.9. Pasien TB dengan HIV

Manifestasi klinisManifestasi klinis

• TBMDR secara klinis tidak berbeda dengan TB yang masih sensitif obat.

• Tanda-tanda ,gejala-gejala dan gambaran radiologis adalah sama seperti TB yang masih sensitf obat

Gejala-gejala TB ParuGejala-gejala TB Paru

• Batuk (biasanya produktif kadang-kadang berdarah)

• Demam yang tidak tinggi• Keringat malam• Menggigil malam hari• Rasa lemah• Rasa lelah• Anoreksia

• Penurunan BB• Rasa berat dan penuh di

dada, nyeri dada

• Gejala TB ekstra paru tergantung dari organ yang terkena,juga termasuk gejala sistemik seperti rasa lelah

Diagnosis TBMDRDiagnosis TBMDR

Diagnosis yang tepat dan pemberian pengobatan segera pada TBMDR tergantung pada :

• Pengenalan faktor risiko TBMDR • Pengenalan dini gagal pengobatan• Uji kepekaan OAT (DST) bila tersedia

Pengenalan faktor risiko: • Riwayat pengobatan sebelumnya (prediksi

yang paling kuat)• Riwayat ketidak teraturan berobat, putus

obat• Penduduk dari daerah endemis TBMDR• Terpajan dengan suspek TBMDR• Infeksi HIV

Suspek Klinis TBMDR

Pengenalan dini gagal pengobatan: • Batuk seharusnya hilang setelah pengobatan

efektif dua minggu pertama

• Tanda gagal pengobatan: sputum tidak konversi, batuk berulang atau menetap, masih demam, keringat malam dan BB tidak naik

Suspek Klinis TBMDR

BTA = Basil Tahan Asam

Biakan dan uji kepekaan yang menunjukkan bahwa kuman M. tuberculosis telah kebal terhadap INH dan Rifampisin dengan atau tanpa kekebalan OAT lini 1 yang lain.

LABORATORIUM

Regimen terapi berdasar pada 5 kelompok hirarki obat anti tuberkulosa.

Sedikitnya 4 obat yang hampir pasti masih efektif.

Terapi selama 18 bulan post konversi kultur.

Segera obati efek samping secara adekuatObat diberikan dibawah pengawasan

petugasDosis disesuaikan dengan BB

Z, E dan Lvx diberikan 1 kali/hariEto/Pto, PAS dan Cs dapat diberikan

dosis terbagi Setiap 250 mg Cs harus ditambah 50

mg piridoksin (vit B6) Jika resisten fluoroquinolon berikan

Lvx dosis tinggi ditambah PAS Jika resisten Km, berikan capreomisin

5 kelompok OAT

5 Kelompok Obat Anti Tuberkulosis (OAT)5NO KELOMPOK OBAT1. Obat oral lini 1 Isoniazid (H); Rifampisin (R); Pirazinamid (Z);

Etambutol (E)

2. Obat injeksi / suntik Streptomysin (S); Kanamisin (Km); Amikasin (Am); Capreomisin (Cm)

3. Fluoroquinolon Levofloksasin (Lfx); Moksifloksasin (Mfx); Ofloksasin (Ofx)

4. Obat bakteriostatik oral lini 2 Etionamid (Eto); Cikloserin (Cs); Paraaminosalisilic acid (PAS); Protionamide.

5. Obat dengan efikasi yang belum jelas

Amoksisilin klavulanat; clofazimin; linezolid; klarithromisin; imipenem; isoniasid dosis tinggi

Gunakanyang

tersedia

Salah satu

Salah satu

Obat Lini satu Fluoroquinolon Obat

suntik

PyrazinamideEthambutol

LevofloxacinMoxifloxacinOfloxacinCiprofloxacin

AmikacinCapreomycinStreptomycinKanamycin

LANGKAH 1Dimulai dengan obat lini 1 yang masih sensitif

Tambahkan satu fluoroquinolon dan obat suntikan berdasarkan sensitifitas obat

PLUS PLUS

Ambil satu atau lebih

Obat lini 2 oral

CycloserineEthionamidePAS

LANGKAH 2Jika 4 obat tidak didapatkan pada langkah 1 :Tambahkan obat lini 2 sampai didapatkan 4 sampai 6 obat yang masih sensitif (obat-obat yang belum dipergunakan sebelumnya)

Pertimbangkan untuk menggunakan

Obat lini 3

ClofazimineLinezolidAmoxicillin/Clavulanate

ImipenemClarithromycin

LANGKAH 3

Bila tidak didapatkan 4-6 obat yang tersedia pada katagori diatas pertimbangkan obat lini 3 dengan konsultasi pada ahlinya

PADUAN STANDART

Cara pemberian obat: Tahap awal:

▪ suntikan 5x seminggu▪ Per oral: setiap hari diminum di depan petugas

Tahap lanjutan: ▪ obat oral diminum tiap hari di depan petugas

Km – (E) – Eto – Lvx – Z – Cs/ (E) – Eto – Lvx – Z – Cs

Lama pengobatan

• 1 bulan pengobatan= 28 dosis• Lama pengobatan: 18 bulan setelah konversi

biakan• 2 tahap

Tahap awal:

• Rumus lama pengobatan tahap awal:• “a”= bulan pertama mencapai konversi

KONVERSI= BIAKAN DAHAK 2 KALI BERTURUT-TURUT DG JARAK 30 HARI HASIL NEGATIF

• Minimal 6 bulan; maksimal 8 bulan• Bila setelah 8 bulan tidak konversi

pengobatan gagal

a + 4 bulan

• Setiap pemberian Cs 250 mg, harus ditambah piridoksin (Vitamin B6) sebesar 50 mg

• Semua obat diberikan dalam dosis tunggal kecuali bila ada efek samping

• Obat-obat yang dapat diberikan dalam dosis terbagi: PAS; Cs; Eto

Tahap lanjutan

• OAT ~ tahap awal, tetapi tanpa pemberian suntikan

• OBAT DIMINUM TIAP HARI

• Lama pengobatan tahap lanjutan=– Total lama pengobatan – lama pengobatan tahap

awal

(a +18 bulan) - (a + 4 bulan)

• less potent• longer duration (> 18 mths)• more side-effects / toxicity• more costly

• if not correctly introduced: more resistance ! XDR !

Second-line Treatment in MDR-TB

OAT MDR

• Efektifitas tidak sebaik OAT lini 1• Dibutuhkan lama pengobatan lebih panjang• Efek samping cukup tinggi• Fully supervised dengan PMO

Efek samping tersering

Keluhan saluran cerna

Ethionamide CycloserinePAS Fluoroquinolones

Clofazimine Rifabutin

Hepatotoksik (gejala awal anoreksia dan malaise, nyeri abdomen,muntah,ikterik)

INH Rifampicin/rifabutin Ethionamide PZA PAS Fluoroquinolones

Efek samping terseringHipotiroidism Ethionamide, PAS

Kehilangan pendengaran,toksisitasvestibular

Aminoglycosides, Capreomycin

Perubahan tingkah laku Cycloserine, Ethionamide, Isoniazid, Fluoroquinolones

Gangguan penglihatan Ethambutol, Rifabutin, Isoniazid, Linezolid

Ggal ginjalHipokalemia, Hipomagnesemia

Aminoglycosides, Capreomycin

Efek samping tersering

Neuropati perifir

INH Ethionamide Cycloserine LinezolidEthambutol

Bercak kemerahan(Rash) Semua obat

Sakit kepala

Fluoroquinolones Isoniazid Cycloserine Ethionamide Ethambutol

Kejang Cycloserine

Adverse events (1)

Etiket batuk• Menggunakan material atau poster mengenai

etiket batuk • Penempatan etiket batuk di tempat yang

strategis• Menyediakan edukasi mengenai etiket batuk

tiap hari• Menyediakan tissue, masker kertas atau

bedah pada setiap pasien suspek TB atau TB, TB-MDR, TB-XDR

Pencegahan dan Pengendalian TB 69


Waktu tunggu di fasyankes• Mengusahakan pasien TB agar cepat terlayani

tanpa harus mengantri lama dan pisahkan dengan pasien lain

• Mengurangi waktu tunggu untuk mencegah penyebaran lebih lanjut

• Catat waktu tunggu pasien untuk evaluasi lebih lanjut

• Menggunakan uji diagnosis cepat• Menghindari pasien TB untuk dirawat inap

kecuali dengan komplikasi


TERIMAKASIH

Presentation TB MDR DKK

Documents