Top Banner

Click here to load reader

of 81

Ppt peritonitis ec app

Feb 07, 2017

ReportDownload

Healthcare

CASE REPORT Managemen Keguguran Berulang

PERITONITIS DIFUS ec APENDISITIS PERFORASICASE REPORTOleh:Putri Maulina1102012217Pembimbing:dr. Hadiyana Suryadi, Sp.BDALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK SMF BEDAHRSUD DR SLAMET GARUTFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIPERIODE 28 NOVEMBER 2016 3 FEBRUARI 2017

Nama: An. AwanUmur: 14 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus: Belum menikahAgama: IslamSuku Bangsa: SundaPekerjaan: PelajarAlamat: LelesNo. Catatan Medis: 90-81-xxTanggal Masuk: 19 Desember 2016IDENTITAS

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMANyeri pada seluruh perut sejak 1 minggu SMRS.

ANAMNESIS KHUSUS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, alergi obat, maupun penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi, dan asma.Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa seperti pasien. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit kencing manis, tekanan darah tinggi maupun sakit jantung.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT KEBIASAAN

Sebelum nyeri perut yang dirasakan sekarang, os mengaku tidak memiliki kebiasaan konsumsi pedas atau konsumsi makanan pinggir jalan. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan menggunakan narkoba. Keadaan sosial ekonomi pasien menengah kebawah, ayah pasien bekerja sebagai buruh bangunan dan ibunya seorang ibu rumah tangga.RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

PEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda VitalKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTanda Vital:TD: 100/60 mmHgNadi: 86 x/menitRespirasi: 16 x/menitSuhu: 35,8C

Kepala: NormocephalMata: CA (-/-), SI (-/-) pupil bulat isokor, refleks pupil +/+Hidung: discharge (-/-) deviasi septum (-/-)Telinga: bentuk normal, otorea (-/-)Mulut: mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), bibir kering (-)Lidah: lidah berwarna merah, tidak ada coated tongueLeher: trakea di tengah, pembesaran KGB (-)

CorInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga 5 linea mid clavicula sinistraPerkusi: Batas jantung normalAuskultasi: BJ I II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

PulmoInspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi: Fremitus vokal dan taktil pada hemithoraks kanan dan kiri simetris, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan.Perkusi: Sonor pada hemithoraks kanan dan kiriAuskultasi: VBS ka=ki, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi: tampak datar simetrisPalpasi: NT/NL +/+, Defans Muscular +, hepar dan lien tidak teraba membesar,Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomenAuskultasi: BU (+)

STATUS GENERALIS

Punggung: CVA : Nyeri tekan -/-, Nyeri ketok-/-Genitalia : rectal touche tidak dilakukan

EkstremitasAtas: Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral hangatBawah: Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral hangat

Status Lokalis

a/r Right Lower Quadrant (RLQ) AbdomenInspeksiDatarTidak tampak kemerahan/luka/bekas operasiPalpasiMassa (-)Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di McBurney, NT perut kiriRovsings sign (+); psoas sign (+); obturator sign (+)Defense muscular (+)Perkusipekak pindah (-), pekak samping (-)AuskultasiBU (+) menurun

DIAGNOSIS BANDINGPeritonitis Difus ec suspek Tifoid perforasi Peritonitis Difus ec suspek appendicitis perforasi

UMUM

(Advis dr. M. Rizal Sp.B)

Cairan : Infus RL 2000 ml / 24 jam (30 tetes per menit)Medikamentosa : - Ceftriaxone 2x1 gram (IV) (Skin Test) - Paracetamol Infus 3x400mg (IV)Cek lab ulang (darah rutin, BT, CT)Puasa makan dan minumPasang NGT untuk dekompresiPasang DCRontgen BNO dan Thorax PAPENATALAKSANAAN

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin (19-12-2016 pukul 02.25)HemoglobinHematokritLeukosit Trombosit Eritrosit14,5 gr/dl44%2.700 /mm3365.000 /mm36,10 juta/mm3

Diff Count Basofil EosinofilNetrofil batangNetrofil segmenLymfositMonosit0%2%3%61%25%9%

Serologi (19-12-2016 pukul 09.32)S. Thypi OS. Parathypi AOS. Parathypi BOS. Parathypi COS. Thypi HS. Parathypi AHS. Parathypi BHS. Parathypi CH1/80-1/801/801/801/801/801/80

PEMERIKSAAN PENUNJANGURINE (19-12-2016 pukul 12.00)MakroskopisWarnaKekeruhanPhBJKuning kemerahanAgak keruh6,01.030

URINE (19-12-2016 pukul 12.00)MikroskopisLeukositEritrositEpitel Kristal OxalatSilinder HialinBakteri4-6/LPB2-4/LPB3-6/LPB0-2/LPB0-1/LPB-/LPB

URINE (19-12-2016 pukul 12.00)Kimia UrinNitritProteinGlukosaKetonUrobilinogenBilirubinDarah Samar-+1----+

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutin (20-12-2016 pukul 06.34)HemoglobinHematokritLeukosit Trombosit Eritrosit13,6 gr/dl42% 17.950 /mm3447.000 /mm35,60 juta/mm3

Kimia klinik (20-12-2016)AST (SGOT) ALT (SGPT) UreumKreatininGlukosa darah sewaktu 22 U/L31 U/L91 mg/dl1,8 mg/dl 90 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis Difus ec appendicitis akut perforasi

Pasien direncanakan dilakukan laparatomi eksplorasiEdukasiKHUSUS

PENATALAKSANAAN

LAPORAN OPERASIOperator: dr. M. Rizal, Sp.BAsisten I: dr. Ardi Asisten II : DM Putri MaulinaPerawat instrumen: IndriDiagnosa prabedah : Peritonitis difuse ec susp tifoid perforasi dd/ app perforasiIndikasi operasi : Diagnostik dan Terapeutik Diagnosa pasca bedah : Peritonitis difuse ec app perforasiJenis operasi: Appendektomi per laparotomy + omentectomyKategori operasi: BesarDesinfeksi kulit dengan: Povidone Iodine Jaringan dikirim ke PALaporan operasi lengkap:DO: Ditemukan cairan peritoneum bercampur pus 500cc.Ditemukan walling off antara ometum dengan appendixDitemukan appendix hiperemis, gangrenus, edematus perfevan di 1/3 distal. Gekallt di 1/3 tengah.TO:Pasien tidur terlentang dalam anestesi umumDilakukan tindakan a dan antiseptik pada lapang operasiDilakukan insisi pada infraumbilikal yang diperluas hingga supra umbilical. Dilakukan insisi sedalam kutis, subkutis hingga ke facia.Fascia dibuka secara tajan, identifikasi peritoneum. Peritoneum dibuka secara tajam.Dilakukan eksplorasi ditemukan DO.Dilakukan omentektomi dan appendektomi.Luka Operasi dijahit lapis demi lapis, dengan memasukkan 1 buah drain abdomen.Perdarahan dikontrolOperasi selesai

Instruksi pasca bedah:Observasi : KU, Nadi, Respirasi, PendarahanPuasa sampai dengan BU +Catat produksi drain dan kosongkan drain /24jamMobilisasi bertahapIUFD RL 20 gtt//menitCefoperazone 2 x 1 gr IVRanitidin 2 x 50mg IVKetorolac 3x30mg IVKomfirmasi hasil PA

Tanggal / JamCatatanInstruksi21-12-2016POD IS : Mengeluh nyeri pada luka operasiO :KU : Sakit sedangKS : CMTD : 110/60N : 18 x/mntR : 96 x/menit S : 37,5 CDrain