Top Banner
PROBLEMY ALERGOLOGII STOSOWANEJ ISSN 15076898 nr 1 (21) P‡rocznik dla lekarzy alergologw Hipoteza higieniczna chorb alergicznych Genetyczne aspekty atopowego zapalenia skry PostŒpowanie w anafilaksji u dzieci. Zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej Pozycja immunoterapii swoistej w praktyce alergologicznej na wiecie Swoista immunoterapia w alergii na grzyby pleniowe w wietle EBM Alergia na insulinŒ manifestacje kliniczne i propozycje postŒpowania Badania kliniczne w Polsce Katowice, kwiecieæ 2008 r. Immunoterapia alergenowa 28.02.08-01.03.08 w Wile odby‡o siŒ VII Oglnopolskie Sympozjum Immunoterapia alergenowa str. 23
30

Pobierz plik

Dec 23, 2016

Download

Documents

doantruc
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • PROBLEMY ALERGOLOGII STOSOWANEJ ISSN 15076898 nr 1 (21)

    Procznik dla lekarzy alergologw

    Hipoteza higieniczna chorb alergicznych

    Genetyczne aspektyatopowego zapalenia skry

    Postpowanie w anafilaksji u dzieci.Zalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej

    Pozycja immunoterapii swoistej w praktycealergologicznej na wiecie

    Swoistaimmunoterapia w alergii na grzybypleniowe w wietle EBM

    Alergia na insulin manifestacje kliniczne i propozycjepostpowania

    Badania kliniczne w Polsce

    Katowice, kwiecie 2008 r.

    Immunoterapia alergenowa

    28.02.08-01.03.08 w Wile odbyo si VII Oglnopolskie

    Sympozjum Immunoterapia

    alergenowastr. 23

  • alergologia wspczesna ! 1 (21)

    3

    Od Redakcji

    21.numer AlergologiiWspczesnej rozpo-czynamy od artyku-u prof. T. Pusyo teorii higienicznej w alergologii,a nastpnie przedstawimy genetycz-ne aspekty atopowego zapalenia sk-ry. W nawizaniu do wczeniejszychartykuw dotyczcych wstrzsuanafilaktycznego, dzi pokaemy za-sady postpowania w tym powika-niu u dzieci wedug koncepcji pre-zentowanej przez Europejsk Akade-mi Alergologii i Immunologii Kli-nicznej. Jednym z trudniejszych za-gadnie swoistej immunoterapii jestodczulanie na antygeny grzybwpleniowych. Najnowsze badaniaz tej dziedziny, oparte o dowody na-ukowe, omwi dr hab. RadosawGawlik. Przedstawimy te mao zna-ne w Polsce aspekty odczulania naleki na przykadzie insuliny.

    Polscy alergolodzy uczestniczw wielu konferencjach i sympo-zjach. Do istotnych wydarze nale-y zaliczy VII. OglnopolskieSympozjum Immunoterapia Aler-genowa, ktre odbyo si w Wilew dniach 28.02.08- 1.03.08, a zor-ganizowane zostao przez prof. Bar-bar Rogal i jej zesp z Katedryi Kliniki Chorb Wewntrznych,Alergologii i Immunologii UM.Przedstawiamy sesj interaktywnz tego sympozjum. Ciekawe byote spotkanie Amerykaskiej Aka-demii Astmy, Alergii i ImmunologiiKlinicznej (14.03.08- 18.03.08, Fi-ladelfia). Relacj z tej konferencjizamiecimy w nastpnym numerzeAlergologii Wspczesnej.

    W rubryce prawnej sprbujemyodpowiedzie na pytania, czy regu-lacje prawne pozwalaj na sprawneprowadzenie bada klinicznychw Polsce.

    ycz przyjemnej lekturyProf. Karina Jahnz-Ryk

    Redaktor Naczelna

    14

    6

    2830

    Wydawca

    Allergopharma Nexter

    Skad, redakcja techniczna:Magdalena Wardak, Zbigniew Cieliski

    Drukarnia:Zakad Poligraficzny Mo&uczak w Poznaniu

    Od redakcji Karina Jahnz-Ryk

    Hipoteza higienicznachorb alergicznychTadeusz Pusa

    Genetyczne aspektyatopowego zapalenia skryWitold Owczarek, Agnieszka Gralska

    Postpowanie w anafilaksjiu dzieci.Zalecenia EuropejskiejAkademii Alergologii i Immunologii KlinicznejMarzena Justyna Mierzejewska

    Pozycja immunoterapiiswoistej w praktycealergologicznej na wiecieJoanna Nizio-Msior

    Swoista immunoterapia walergii na grzyby pleniowew wietle EBMRadosaw Gawlik

    Alergia na insulin manifestacje kliniczne i propozycje postpowania Marzena Justyna Mierzejewska

    Immunoterapia alergenowa fragmenty sesjiinteraktywnej z VII.Oglnopolskiego SympozjumImmunoterapia Alergenowa (Wisa 28.02.08- 1.03.08)

    Czy wiecie, e...Joanna Nizio-Msior

    Badania kliniczne w Polsce adw. Andrzej Ryk

    1,99 pkt.

    tel. 0-32 251-43-19257-13-01251-54-19

    fax 0-32 251-41-13

    ul. Gromadzka 59, 40-771 Katowicewww.allergopharma-nexter.ple-mail: allergopharma-nexter@nexter.pl

    10

    14

    16

    18

    23

  • Wich wyniku stwierdzo-no, e na wystpowaniechorb alergicznychwpywaj:! czynniki wewntrzne (indoor pollution),

    czyli to co znajdujemy w naszych do-mach (kurz domowy, sier zwierzt,dym tytoniowy itp.);

    ! czynniki zewntrzne (outdoor pollu-tion), czyli to co znajduje si w ota-czajcej nas atmosferze (ozon, gazyz silnikw Diesla, NO2, SO2 itp.);

    ! zmiana stylu ycia polegajca na przej-mowaniu zachodnich wzorcw (tzw.westernizacja), a w tym zwracanie uwa-gi na zachowywanie higieny (czasemprzesadnej), zmian wzorcw ywienio-wych itp.Szczegln uwag w tych rozwaaniach

    zwrcono na znaczenie zakae w aspek-cie chorb alergicznych, a zwaszcza ast-my oskrzelowej. Prowadzone badaniawskazyway istnienie rnych zalenocii powiza, ktre nie byy jednak przeko-nywujce. Wykazano m.in., e zakaeniebakteryjne u chorych na astm oskrzelo-w powoduje (3):! indukcj odpowiedzi immunologicznej

    Th2, a w tym wytwarzanie IL-4, IL-5;! nasilenie wytwarzania IgE w drzewie

    oskrzelowym;! nasilenie napywania i rnicowania

    eozynofilw w drogach oddecho-wych.W latach 90. minionego stulecia podsu-

    mowano te spostrzeenia i stwierdzono, e

    rola zakaenia w inicjowaniu astmyoskrzelowej jest:! promujca (6), co poparto przytoczony-

    mi obserwacjami klinicznymi, ktrewskazyway, e przebyte zakaenie bak-teryjne, np. spowodowane bakteriamiatypowymi, moe ksztatowa trwanadreaktywno oskrzeli i obraz astmy;

    ! zapobiegajca (2), bowiem zakaenieuruchamia naturalne mechanizmy od-pornoci z udziaem limfocytw Th1,a nie zapalenie alergiczne z pobudze-niem limfocytw Th2;

    ! kontrowersyjna (5), bowiem zdaniemautora nie ma przekonywujcych dowo-dw za adn z powyszych koncepcji.Sformuowanie hipotezy higienicznej

    przez Martineza (3) stao si przeomowymwydarzeniem w prowadzonej dyskusji.Stwierdzenie, e przebyte w dziecistwiezakaenia maj istotny wpyw na ksztato-wanie reakcji alergicznej w pniejszymyciu czowieka stao si podstaw do kon-tynuowania dalszych bada w tym zakre-sie. The Respiratory Sciences Center, Uni-versity of Arizona, Tucson, Arizona, USA(fernando@resp-sci.arizona.edu) przyjorol moderatora i koordynatora prowadzo-nych metaanaliz, ktre nie zawsze byyprzekonywujce. Potwierdzono znaczenieczynnikw rodowiskowych w analizachepidemiologicznych, biologicznych i gene-tycznych. Stwierdzono, e antygeny bakte-ryjne stanowi gwny sygna wspdziaa-jcy ukadem receptorowym oraz gene-tycznymi odmianami tego receptora, kt-

    ry moe stanowi wan determinantwrodzonej podatnoci do astmy i chorbalergicznych.

    Wzorzec odpowiedzi immunologicznejustalony we wczesnym dziecistwie, m.in.pod wpywem czynnikw rodowisko-wych, staje si czynnikiem decydujcymo profilowaniu odpowiedzi immunologicz-nej (4). Za dodatkowy czynnik, wyjaniaj-cy zwikszenie reakcji alergicznychw uprzemysowionych krajach wiata,przyjto zmniejszenie liczby zakae wiru-sowych, bakteryjnych i pasoytniczychw dziecistwie (8). Naley stwierdzi, ehipoteza higieniczna niesie potencjalniewiarygodne, ale oszczdne wyjanieniezwikszenia wystpowania alergii w licz-nych populacjach Zachodu. Poprawa wa-runkw higienicznych zmniejsza moli-wo kontaktu z czynnikami zakanymiwe wczesnym okresie ycia i daje moli-wo rozwoju zapalenia alergicznego (7).

    Wspczesne spojrzenie na hipotez hi-gieniczn wskazuje na koniecznouwzgldnienia wielu innych czynnikw,ktre mog by odpowiedzialne za oczeki-wany przebieg reakcji zapalnej. O ilewczesna hipoteza skupiaa si gwniena wpywie pospolitych zakae na rw-nowag Th1 /Th2, obecnie uwaga skupio-na jest na znaczeniu zakae pokarmo-wych i pasoytniczych, a w tym ekspozy-cji na lipopolisacharydy (LPS) znajdujcesi w cianie komrek bakteryjnych i ichrozpoznaniu przez receptory powierzch-niowe (Toll-like receptors) i przekazaniu

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    Prof. dr hab. med. Tadeusz PusaWojskowy Instytut Medyczny Klinika Chorb Wewntrznych, Pneumonologii i Alergologii CSK MON w Warszawie

    Hipoteza higieniczna chorbalergicznych

    Znaczenie zakae wirusowych, bakteryjnych, grzybiczych i pa-soytniczych w ksztatowaniu przebiegu przewlekych chorb za-palnych ukadu oddechowego lub w ich wyzwalaniu jest wciprzedmiotem wielu obserwacji i bada klinicznych.

    4

  • informacji o antygenie limfocytom regu-lacyjnym (Treg).

    Wspczesna hipoteza higieniczna tu-maczca zwikszone wystpowanie chorbalergicznych uwzgldnia czynniki, ktremog zmniejsza zarwno ekspresjreceptorw Toll-like, jak i stymulacj limfo-cytw regulacyjnych (11). Ten ostatecznyefekt pozostaje w cisym zwizku zarwnoz modelem rodziny (mniejsza liczba dzieciwie si z rzadszymi zakaeniami), jaki stosowaniem antybiotykw, ktre mogeliminowa naturaln flor jelitow (11).

    Znaczenie mechanizmw odpornocinaturalnej (wrodzonej) znajduje tu swojepene uzasadnienie, bowiem receptory po-wierzchniowe Toll-like s jednymz gwnych elementw tego naturalnegosystemu obronnego. Znajc wzorzec im-munologiczny rozpoznaj antygen i prze-kazuj swoj informacj za porednictwemczsteczek mediatorowych do materiaugenetycznego komrki (NFB). W nastp-stwie tych reakcji uruchamiane jest wytwa-rzanie cytokin prozapalnych o okrelonymprofilu (11), co doprowadza do zapalenia.

    Dalsze badania porwnujce przebiegchorb alergicznych i pasoytniczychw odniesieniu do hipotezy higienicznejwskazuj, e istnieje odwrotna zalenomidzy steniami IL-10 a stopniem ak-tywnoci porwnywanych chorych (8).Byo to zgodne z obserwowanymi objawa-mi chorb gdy dominoway objawy za-kaenia pasoytniczego np. Toxoplasmagondii, objawy chorb alergicznych byyznamiennie rzadsze (9). Wykazano, e cz-steczki biologicznie czynne pochodzce odpasoytw maj zdolno wpywania naprzebieg reakcji immunologicznej. Hamu-jc szereg mechanizmw mog by przy-datne w kontrolowaniu przebiegu zapale-nia, w tym take alergicznego (9), a w dal-szej przyszoci - stanowi kierunek poszu-kiwa nowych substancji farmaceutycz-nych o aktywnoci przeciwzapalnej.

    Prowadzone analizy i obserwacje cho-rych zakaonych pasoytami i chorychalergicznych umoliwiy stwierdzenieistotnego faktu, e u chorych zakaonychpasoytami, jak i u nie zakaonych liczbareakcji alergicznych na pospolite alergenyjest bardzo zbliona (10). Zachwiao to nie-co dotychczasowymi i ugruntowanymi da-nymi epidemiologicznymi, ale tumaczonoto zblionymi mechanizmami immunolo-gicznymi, w ktrych uczestnicz limfocyty

    Th2. Podniesiono tu jednak znaczenie lim-focytw T-regulacyjnych (Treg), ktre wgobecnie obowizujcych pogldw decy-duj o przebiegu reakcji immunologicznej,w tym o jej sprofilowaniu (10). Ich dziaa-nie za porednictwem IL-10 i innych czyn-nikw (np. Foxp3+) jest bardzo podatnewpywom wspomnianych uprzednio cz-steczek biologicznie czynnych pochodz-cych od pasoytw. Od wzajemnej relacji ibiologicznej siy oddziaywania zalenyjest ostateczny wynik zahamowanie reak-cji lub jej aktywowanie. Ilustracj tych zja-wisk s obserwacje i wyniki bada nadHeligmosomoides polygyrus (1).

    Jak wynika z przedstawionych danych,hipoteza higieniczna w znacznej czciznajduje swoje uzasadnienie na obecnymstanie wiedzy i posiadanych danych.Z pewnoci konieczne s dalsze analizyi badania, zwaszcza w aspekcie porwna-nia posiadanej wiedzy z zakresu immuno-logii z danymi klinicznymi.

    Pimiennictwo1. Gause WC. et al. The immune response to para-sitic helminths: insights from murine models.Trends Immunol 2003; 24, 269-277.2. Martinez FD. Role of viral infections in the incep-tion of asthma and allergies during childhood: co-uld they be protective? Thorax 1994, 49, 1189-91.3. Martinez FD. The coming-of-age of the hygienehypothesis. Respir. Res. 2001; 2 (3): 129-32. 4. McNamara P.S., T helper cell response in infantswith RSV bronchiolitis are age dependent. Eur. Re-spir. J., 2004,24/suppl.48,24S.5. Openshaw PJ., O'Donnel DR. Asthma and thecommon cold: can viruses imitate worms? Thorax1994, 49, 101-103.6. Pattemore PK. et al. Viruses as precipitants ofasthma symptoms. I. Epidemiology. Clin Exp Allergy1992, 22, 325-336.7. Sheikh A, Strachan DP. The hygiene theory: factor fiction? Curr. Opin. Otolaryngol Head Neck Surg.2004;12(3):232-6.8. Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, van Ree R. Al-lergy, parasites, and the hygiene hypothesis. Scien-ce, 2002, 19; 296(5567): 490-4.9. Yazdanbakhsh M., Matricardi P.M., Parasitesand the hygiene hypothesis: regulating the immu-ne system? Clin. Rev. Allergy Immunol.,2004;26(1):15-24.10. Wilson MS, Maizels RM., Regulatory T cells in-duced by parasites and the modulation of allergicresponses. Chem. Immunol. Allergy,2006;90:176-95.11. von Hertzen LC., Haahtela T. Asthma and atopy the price of affluence. Allergy 2004, 59, 124-37.

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    5

    OBECNA HIPOTEZA HIGIENICZNA

    (znaczenie zakae pokarmowych i pasoytniczych, ekspozycji na LPS,naturalnej flory bakteryjnej)

    Uwaga skupiona na regulacyjne limfocyty T i Toll-like receptors

    WCZESNA HIPOTEZA HIGIENICZNA(znaczenie pospolitych zakae w dziecistwie)

    HIPOTEZA HIGIENICZNA

    Uwaga skupiona na Th /Th1 2

    GWNE CZYNNIKI OBECNEJ HIPOTEZY HIGIENICZNEJ

    Zmiany naturalnejflory bakteryjnej

    Zmniejszenieekspozycji

    na pasoyty jelitowe

    Zmniejszenie ekspresji Toll-like receptorszmniejszenie stymulacji regulacyjnych limfocytw T

    Zmniejszenieekspozycji

    na mykobakterie

    Zwikszonestosowanieantybiotykw

    Zmniejszeniewielkoci rodziny

    Zmniejszenieekspozycji

    na endotoksyny (LPS)

    PASOYTY A TEORIA HIGIENICZNACzsteczki biologicznie czynne pochodzce z pasoytw

    Hamowanie reakcji immunologicznej

    Kontrolowanie chorb zapalnych i alergicznych

  • Obecnie AZS zaliczasi do atopowychchorb alergicznych,a jego przebieg jestmodulowany midzyinnymi przez czynni-ki rodowiskowe, ktre wpywaj naujawnienie si genetycznie uwarunko-wanej predyspozycji do rozwoju choro-by[3]. U wikszoci pacjentw stwier-dza si dodatni rodzinny bd osobni-czy wywiad atopowy[4,5]. W przypad-ku gdy obydwoje rodzicw ma atopi,ryzyko rozwoju AZS wynosi ponad70%, natomiast gdy atopi ma tylko jed-no z rodzicw, ryzyko to wynosi 30%.Na rol czynnikw genetycznych wska-zuje take 70% ryzyko wystpienia wy-prysku atopowego u blinit jednojajo-wych[6,7].Od dawna znane jest rwniepojcie tzw. defektu ektodermalnego,czyli skonnoci do nadmiernej suchociskry i podranie u pacjentw z atopo-

    wym zapaleniem skry [8].Nie jest dotd znany sposb

    dziedziczenia AZS, mimotrwajcych bada po-

    szukujcych genw

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    6

    Genetyczne aspekty atopowegozapalenia skry

    dr med. Witold Owczarek, lek. Agnieszka GralskaWojskowy Instytut Medyczny Klinika Dermatologii CSK MON w Warszawie

    Atopowe zapalenie skry (AZS) jest przewlek i nawrotow dermatoz zapaln ze zmia-nami skrnymi o charakterze wyprysku z towarzyszcym rnie nasilonym widem. W li-teraturze nie ma zgodnoci co do przewagi roli wielu zoonych zjawisk immunologicz-nych i nieimmunologicznych w rozwoju choroby [1,2].

  • kandydatw lub regionw genw predys-ponujcych do rozwoju choroby. Jednakpowtarzalno wynikw jest kontrower-syjna i jak dotd nie stwierdzono charakte-rystycznego haplotypu dla wyprysku ato-powego. Na to genetyczne zwraca siuwag w przypadku odpowiedzi immuno-logicznej jednak w ostatnich latach powi-zano chorob ze znajdujcym si na chro-mosomie 1 regionem zawierajcym genywarunkujce prawidowe rnicowanie sikomrek naskrka [9]. Kompleks tych ge-nw odpowiada za prawidowe funkcjo-nowanie bariery naskrkowej. Wedugwielu bada mutacje kompleksu rnico-wania si naskrka maj istotne znaczeniedla zainicjowania kaskady zaburze im-munologicznych prowadzcych do rozwo-ju atopowego zapalenia skry.

    Bariera naskrkowaNajwaniejsz funkcj ludzkiego na-

    skrka jest skuteczna ochrona przed utra-t wody oraz obrona w stosunku do czyn-nikw chemicznych, mechanicznych, fi-zycznych i biologicznych. Penienie tejfunkcji jest moliwe dziki procesowirnicowania komrek naskrka. Ko-mrki naskrka, w trakcie tego procesu,ulegaj przemianie z ywych keratynocy-tw warstwy podstawnej do martwych,paskich, cile do siebie przylegajcychkorneocytw warstwy rogowej otoczo-nych paszczem lipidowym. W warstwieziarnistej, pooonej poniej warstwy ro-gowej, komrki zawieraj ziarna kerato-hialinowe zawierajce profilagryn. Pro-filagryna ulega defosforylacji i fragmen-tacji enzymami proteolitycznymi na mo-nomery filagryny[10]. Filagryna cile -czy filamenty keratynowe, co prowadzido spaszczenia komrek. Na tym pozio-mie produkowane s take biaka struktu-ralne: SPRRs, lorikryna, inwolukryna,trichochialina. Wyej wymienione prote-iny naskrkowe s poczone przez trans-glutaminazy i tworz tzw. rogow koper-t keratynocytu. Dodatkowo wydzielanedo przestrzeni midzykomrkowej lipidywytwarzaj lipidow kopert keratynocy-tu i wzmacniaj barier naskrkow [11].

    W wielu dermatozach stwierdza si za-burzenia w mechanizmie rnicowaniasi komrek naskrka. Kilkanacie ro-dzin genw kodujcych proteiny nie-zbdne do prawidowego rnicowaniasi komrek naskrka jest zlokalizowa-

    nych na krtkim ramieniu chromosomu 1(1q21). Jest to tak zwany naskrkowykompleks rnicowania (EDC). Mutacjew obrbie tego kompleksu powoduj nie-prawidowe funkcjonowanie bariery na-skrkowej, ktre stwierdza si m.in.w uszczycy, rybiej usce, jak i atopowymzapaleniu skry.

    Naskrkowy kompleks rnicowania na chromosomie 1 (Epidermal differentiation complex)

    Na krtkim ramieniu chromosomu1 w loci 21 (1q21) opisano region za-wierajcy ponad 45 genw odgrywaj-cych rol w prawidowym rnicowaniusi komrek naskrka. Kilkanaciez nich koduje lorikryn, inwolukryn,SPRRs, natomiast pozostae kodujwice wap proteiny z rodzinyS100A, proteiny pnej koperty keraty-nocytu (LCE) oraz wielofunkcyjne bia-ka profilagryn i trichochialin. Kom-pleks rnicowania naskrka (EDC)przedstawia nagromadzenie powiza-nych i kooperujcych ze sob genw,ktrych ekspresja warunkuje prawido-we rnicowanie si komrek naskrkai wytworzenie sprawnie funkcjonujcejbariery naskrkowej [9].

    Zaburzenia kompleksu rnicowania si naskrka w atopowym zapaleniu skry

    Badania prowadzone w populacjibrytyjskiej i niemieckiej wrd chorychna AZS wykazay szereg zaburze doty-czcych kompleksu rnicowania sinaskrka (EDC). Wykazano zwikszonekspresj biaek s100A8 i s100A7 orazzmniejszon ekspresj lorikryny i fila-gryny w porwnaniu z populacj zdro-w. Zwrcono uwag na funkcjonalnemutacje filagryny jako potencjalnprzyczyn uszkodzenia bariery naskr-kowej u chorych z AZS[12]. W niewiel-kim badaniu 52 irlandzkich dzieciz AZS wykazano w 33% mutacje fila-gryny w porwnaniu do 3-4% populacjizdrowej. Pierwsze doniesienie wskazu-jce na rol mutacji filagryny w patoge-nezie wyprysku atopowego ukazao si2006 roku i mimo krtkiego okresu wie-le bada je potwierdzio.

    Mutacje filagryny oznaczone symbo-lem R501X i 2282del4 stwierdzono

    w populacji niemieckiej u chorych naAZS z podwyszonym cakowitym st-eniem IgE w surowicy i wspistniej-cymi innymi chorobami alergicznymi.Wykazano rwnie zwizek genetycznieuwarunkowanych uszkodze filagrynyz wczesnym pocztkiem choroby i jejciszym przebiegiem. Kolejne badaniabrytyjskie i niemieckie potwierdziy do-datni korelacj mutacji filagryny z ato-powym zapaleniem skry o cikimprzebiegu i wczesnym pocztku. Wyka-zano take czstsze wystpowanie gene-tycznie uwarunkowanych zaburze fila-gryny u chorych ze wspistnieniem ze-spou atopowe zapalenie skry/astma.Natomiast nie potwierdzono mutacji fila-gryny u chorych na astm alergiczn czyinne choroby atopowe, u ktrych niestwierdzono AZS. Prawdopodobniemona to wyjani brakiem ekspresji fi-lagryny na bonach luzowych i dlategomutacje te nie bior bezporedniegoudziau w patogenezie atopowej astmyoskrzelowej [13].

    Na podstawie w/w bada wykazano,e powstae w wyniku mutacji filagrynyuszkodzenie bariery naskrkowej jestpierwszym pierwotnym czynnikiemumoliwiajcym penetracj alergenu donaskrka. W wyniku tych nieprawido-woci dochodzi do uruchomienia kaska-dy reakcji immunologicznej i rozwojuobjaww chorobowych [14].

    W ostatnim czasie ukazay si pierw-sze prace na temat mutacji filagrynyprzeprowadzone na populacji japo-skiej. U Japoczykw chorych na AZSnie wykazano mutacji tego samego bia-ka co w populacji europejskiej. U pa-cjentw tych stwierdzono natomiast in-ne mutacje filagryny (3321 delAi S2554X). Badania te sugeruj, e mu-tacje filagryny mog by specyficznedla okrelonych grup etnicznych. Jed-nak dla potwierdzenia tych rezultatwkonieczne s dodatkowe badania w po-pulacjach pozaeuropejskich.

    Inne mutacje stwierdzane w atopowym zapaleniu skry.FcRI (MS4A2)

    Prowadzone w ostatnich latach bada-nia poszukujce genetycznego podoaatopowego zapalenia skry wykazay,e cz zaburze moe dotyczy na-skrka. Przypadki te mona by wiza

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    7

  • z mutacjami w kompleksie EDC,a klinicznie obejmuj zewntrz-

    pochodne AZS z podwyszo-nym cakowitym steniemIgE i uszkodzon bariernaskrkow.

    Badania te nie tumaczjednak istnienia AZS we-wntrzpochodnego i nie-

    penej skutecznoci te-rapii anty IgE

    w postpowaniu leczniczym. W 1990 ro-ku opublikowano pierwsze doniesieniena temat mitochondrialnego, matczyne-go dziedziczenia AZS [14]. W badaniuwykazano na chromosomie 11 (11q 12-13) gen dla podjednostki beta () recep-tora dla IgE FcRI [15]. Gen ten ozna-czono symbolem MS4A2 i potwierdzonojego zwizek z atopi.

    Receptor FcRI znajduje si na wielu ko-mkach: bazofilach, monocytach, komr-kach Langerhansa, komrkach tucznych,eozynofilach i neutrofilach. Rola mutacjipodjednostki beta () FcRI w patogenezieAZS bya badana w dwu niezalenych gru-pach. Wykazano, e genetycznie uwarun-kowane rnice w budowie receptoraFcRI s powizane z atopi i wystpu-j w atopowej astmie oskrzelowej,nadreaktywnoci oskrzeli oraz w ato-powym zapaleniu skry [16,17]. Do-kadny mechanizm procesu patofi-zjologicznego dotychczas jednakpozostaje nieznany.

    Chymaza 1 komrektucznych MCC1 (Gen CMA1)

    WAZS stwierdzono rwniepolimorfizm genu CMA1 zlo-kalizowanego na dugim ra-mieniu chromosomu 14(14q11) [18]. MCC1 jest pro-teaz serynow stanowicwany skadnik ziarnistocikomrek tucznych. Razemz histamin bierze udziaw inicjowaniu kaskadyreakcji prozapalnych.Dodatkowo MCC1hamuje tkankowprokolagenaz za-burzajc proces re-modelingu tanko-wego oraz proce-sy naprawcze[19]. Przeprowa-dzone badaniawykazay zwi-zek midzy r-

    nymi genetycznie wariantami genu CMA1,a patogenez atopowego zapalenia skry.Najsilniejsz korelacj obserwowano u cho-rych na AZS z niskim, cakowitym ste-niem IgE w surowicy. Badania te sugeruj,e MCC1 moe bra udzia w patogenezieAZS na drodze niezalenej od IgE [20].

    CC chemokiny: RANTES i eotaksyna 1

    W przegldowych badaniach genomuudao si powiza wystpowanie AZSz chromosomami 1q,3q, 3p, 17q [21]. Che-mokiny cytokiny chemotaktyczne RAN-TES i eotaksyna 1 s kodowane przez genCCL1 na dugim ramieniu chromosomu 17[22]. Bior one udzia w inicjowaniu mobi-lizacji komrek zapalnych i eskalacji odpo-wiedzi zapalnej. RANTES kodowana przezgen CCL1 na chromosomie 17 aktywujeuwalnianie histaminy z bazofilw, a takedziaa chemotaktycznie na komrki kwaso-chonne, monocyty i limfocyty Th, szcze-glnie CD 45. Eotaksyna 1 aktywuje za-rwno eozynofile jak i limfocyty Th2. Pod-wyszone poziomy RANTES i eotaksyny 1wykazano w surowicy chorych na AZS.Stenie chemokin RANTES korelowaododatnio z podwyszonym cakowitym st-eniem IgE w surowicy oraz eozynofiliobwodow. Badania wykazay ponadtowysok ekspresj eotaksyny 1 w bioptatachskrnych pobranych ze zmian pacjentwz AZS w porwnaniu z grup kontroln[23,24]. Nadmieni naley, i mechanizmdziaania jednego z miejscowo stosowanychw AZS preparatw Takrolimusu (FK506)polega m.in. na hamowaniu ekspresji za-rwno eotaksyny 1 jak i chemokin RAN-TES w zmianach skrnych. Wykazano rw-nie, e terapia UVB stosowana w leczeniuwyprysku atopowego hamuje stymulowanprzez cytokiny ekspresj RANTES w kera-tynocytach. Dane te wskazuj, e CC che-mokiny mog bra udzia w genetycznieuwarunkowanej patogenezie AZS.

    Plant homology domain fingerprotein 11 (PHF11)

    Zwizek genu PHF11 z dziecicymAZS jest przedmiotem obecnie prowa-dzonych bada[25,26]. PHF11 na chro-mosomie 13 (13q14) koduje zoony an-tygen NY-REN 34 powizany z regiona-mi specyficznymi dla astmy oskrzelowej[26]. Mutacje w obrbie tego genu s po-wizane zarwno z cik atopow astm

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    8

  • oskrzelow jak i podwyszonym pozio-mami IgE w surowicy[27].

    Grupa genw dla cytokin IL3,IL4, IL5, IL9, IL12, IL13

    Atopowe zapalenie skry wie si rw-nie z grup genw dla nastpujcych cyto-kin: IL3, IL4, IL5, IL9, IL12, IL13, jak i ge-nw dla: GM-CSF, antygenu CD14, TIM 1,SPINK5 zlokalizowanych na dugim ra-mieniu chromosomu 5 (5Q 3133) [28,29].Region ten zawiera grup cile ze sobzwizanych genw kodujcych wewntrz-komrkowe i zewntrzkomrkowe media-tory reakcji immunologicznej. Wykazanozwizek z AZS rnych wariantw genwna chromosomie 5 kodujcych IL4, IL13,TIM-1 SPINK-5 [30,31]. Naley doda, epodwyszony poziom IL13 stwierdzonow zmianach skrnych ze znaczn liche-nifikacj u chorych z podostrym i prze-wlekym AZS [32].

    Ekspresja SPINK5 jest najwikszaw wyszych warstwach naskrka gdzie je-go produkt LEKTI hamuje proteazy sery-nowe biorce udzia w procesie zuszczanianaskrka[33,34].

    Stwierdzono ponadto, i cz loci zwi-zanych z AZS nakada si z loci charaktery-stycznymi dla uszczycy (1q,3q,17q20p)oraz loci zwizanymi z atopow astmoskrzelow (13q20p) [35].

    W cigu ostatnich 10 lat przeprowadzo-no wiele bada poszukujc genetycznegopodoa atopowego zapalenia skry. Z opu-blikowanych prac wynika, e na obecnympoziomie wiedzy daleko jeszcze do cako-witego poznania genetycznych podstawwyprysku atopowego [36,37]. Przeprowa-dzone badania dowodz, e funkcjonalnemutacje filagryny odgrywaj wan rolw patogenezie AZS. Zaburzenia te powo-duj dysfunkcj bariery naskrkowej, coprowadzi do penetracji potencjalnych aler-genw i inicjacji kaskady zjawisk immuno-logicznych. Wykazanie mutacji filagrynyw patogenezie AZS tworzy pole do rozwa-a na temat jej roli ewolucyjnej i ewentu-alnych korzyci mogcych z tego faktu wy-nika. Irvine i Mc Lean spekuluj, i nie-wielkie uszkodzenia bariery naskrkowejpowoduj sta niewielk ekspozycj naczynniki patogenetyczne, w tym alergeny.Taka staa stymulacja moe by interpreto-wana jako rodzaj naturalnej szczepionki za-bezpieczajcej organizm przed rozwojemchoroby atopowej, w tym AZS. Wiksze

    uszkodzenia odpowiedzialne byyby za roz-wj procesu chorobowego.

    Warto zaznaczy, e w AZS rne zabu-rzenia genetyczne mog wystpowa jed-noczenie nakadajc si na siebie [38]. Wy-ej opisane doniesienia zapocztkoway no-we podejcie do terapii i profilaktyki choro-by, czynic popraw funkcjonowania barie-ry naskrkowej jej istotnym elementem.

    Pimiennictwo:1. Hanifin JM, Rajka G, Diagnostic features of atopicdermatitis. Acta Derm Venereol 1980; 92: 44-47.2. Novak N, Bieber T, Leung D Y. Immune mechani-sms leading to atopic dermatitis. J Allergy Clin Immu-nol 2003; 112: 128-139.3. Schmid-Grendelmeier P, Simon D, Simon H U,Akids CA, Wuthrich B., Epidemiology, clinical features,and immunology of the "intrinsic" (non-IgE-mediated)type of atopic dermatitis (constitutional dermatitis).Allergy 2001; 56: 841-849. 4. Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ.,The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for AtopicDermatitis. III. Independent hospital validation. Br JDermatol 1994;131:406-16. 5. Larsen FS, Holm NV, Henningsen K., Atopic der-matitis. A genetic epidemiologic study in a popula-tion-based twin sample. J Am Acad Dermatol1986;15:487-94.6. Schultz Larsen F., Atopic dermatitis: a genetic-epi-demiologic study in a population-based twin sample.J Am Acad Dermatol 1993;28:719-23.7. Taylor B, Wadsworth J, Wadsworth M, Peckham C.,Changes in the reported prevalence of childhoodeczema since the 1939-45 war. Lancet1984;2:1255-7.8. Schultz-Larsen F, Hanifin J., Epidemiology of atopicdermatitis. Immunol Allergy Clin North Am2002;22:1-24. 9. Hoffjan S., Stemmler S., On the role of the epider-mal differentiation complex in ichthyosis vulgaris, ato-pic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol. 2007Sep;157(3):441-9. 10. Gliski W. Maturation of human epidermis: immu-nological markers of keratinization, Przegl. Dermatol.1988 May-Jun;75(3):222-7. 11.Gliski W., Cytokeratins-structural proteins of hu-man epidermis, Przegl. Dermatol. 1988 May--Jun;75(3):215-21.12. Stemmler S., Parwez Q.Petrasch-Parwez E. Ep-plen JT. Hoffjan S., Common loss-of-function muta-tions within the filaggrin gene predispose for early on-set of atopic dermatitis.J Invest Dermatol. 2007 Mar;127(3):722-4. 13. Morar N, Willis-Owen SA, Moffatt MF, CooksonWO. The genetics of atopic dermatitis.J Allergy ClinImmunol. 2006 Jul; 118 (1):24-34; quiz 35-6. Epub2006 May 19. Review. Erratum in: J Allergy Clin Im-munol. 2006 Sep; 118(3):559. 14. Cookson WO, Young RP, Sandford AJ, Moffatt MF,Shirakawa T, Sharp PA, et al. Maternal inheritance ofatopic IgE responsiveness on chromosome 11q. Lan-cet 1992;340:381-4.15. Cox HE, Moffatt MF, Faux JA, Walley AJ, ColemanR, Trembath RC, et al. Association of atopic dermati-tis to the beta subunit of the high affinity immunoglo-bulin E receptor. Br J Dermatol 1998;138:182-7.16. Luoma R, Koivikko A, Viander M. Development ofasthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis by theage of five years. A prospective study of 543 new-borns. Allergy 1983;38:339-46.17. Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, StiepelE. Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopicdermatitis. Arch Dis Child 1992;67: 1018-22. 18. Weidinger S, Rummler L, Klopp N, Wagenpfeil S,Baurecht HJ, Fischer G, et al. Association study ofmast cell chymase polymorphisms with atopy. Allergy2005;60:1256-61.19. Mao XQ, Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S, Da-

    ke Y, Kitano H, et al. Association between variants ofmast cell chymase gene and serum IgE levels in ecze-ma. Hum Hered 1998;48:38-41. 20. Mao XQ, Shirakawa T, Yoshikawa T, Yoshikawa K,Kawai M, Sasaki S, et al. Association between gene-tic variants of mast-cell chymase and eczema. Lancet1996;348:581-3.21. Lee YA, Wahn U, Kehrt R, Tarani L, Businco L, Gu-stafsson D, et al. A major susceptibility locus for ato-pic dermatitis maps to chromosome 3q21. Nat Genet2000;26:470-3.22. Nickel RG, Casolaro V, Wahn U, Beyer K, BarnesKC, Plunkett BS, et al. Atopic dermatitis is associatedwith a functional mutation in the promoter of the C-Cchemokine RANTES. J Immunol 2000;164: 1612-6.23. Jahnz-Ryk, K.Targowski, T. Paluchowska, E.Owczarek, Kucharczyk A., Serum thymus and activa-tion-regulated chemokine, macrophage-derived che-mokine and eotaxin as markers of severity of atopicdermatitis. Allergy. 2005 May;60(5):685-8. 24. Tsunemi Y, Saeki H, Nakamura K, Sekiya T, HiraiK, Fujita H, et al. Eotaxin gene single nucleotide poly-morphisms in the promoter and exon regions are notassociated with susceptibility to atopic dermatitis,but two of them in the promoter region are associa-ted with serum IgE levels in patients with atopic der-matitis. J Dermatol Sci 2002;29:222-8.25. Bradley M, Soderhall C, Luthman H, Wahlgren CF,Kockum I, Nordenskjold M. Susceptibility loci for atopicdermatitis on chromosomes 3, 13, 15, 17 and 18 in aSwedish population. Hum Mol Genet 2002;11: 1539-48.26. Jang N, Stewart G, Jones G. Polymorphisms wi-thin the PHF11 gene at chromosome 13q14 are as-sociated with childhood atopic dermatitis. Genes Im-mun 2005;6:262-4.27. Zhang Y, Leaves NI, Anderson GG, Ponting CP,Broxholme J, Holt R, et al. Positional cloning of a qu-antitative trait locus on chromosome 13q14 that in-fluences immunoglobulin E levels and asthma. NatGenet 2003;34:181-6.28. Soderhall C, Bradley M, Kockum I, Wahlgren CF,Luthman H, Nordenskjold M. Linkage and associationto candidate regions in Swedish atopic dermatitis fa-milies. Hum Genet 2001;109:129-35. 29. Beyer K, Nickel R, Freidhoff L, Bjorksten B, HuangSK, Barnes KC, et al. Association and linkage of ato-pic dermatitis with chromosome 13q12-14 and 5q31--33 markers. J Invest Dermatol 2000;115:906-8.30. Liu X, Nickel R, Beyer K, Wahn U, Ehrlich E, Fre-idhoff LR, et al. An IL13 coding region variant is asso-ciated with a high total serum IgE level and atopic der-matitis in the German multicenter atopy study (MAS--90). J Allergy Clin Immunol 2000;106:167-70.31. Chae SC, Song JH, Lee YC, Kim JW, Chung HT.The association of the exon 4 variations of Tim-1 ge-ne with allergic diseases in a Korean population. Bio-chem Biophys Res Commun 2003;312:346-50.32. Tsunemi Y, Saeki H, Nakamura K, Sekiya T, HiraiK, Kakinuma T, et al. Interleukin-13 gene polymor-phism G4257A is associated with atopic dermatitis inJapanese patients. J Dermatol Sci 2002;30: 100-7.33. Williams H, Robertson C, Stewart A, Ait-Khaled N,Anabwani G, Anderson R, et al. Worldwide variationsin the prevalence of symptoms of atopic eczema inthe International Study of Asthma and Allergies inChildhood. J Allergy Clin Immunol 1999;103:125-38.34. Kato A, Fukai K, Oiso N, Hosomi N, Murakami T,Ishii M. Association of SPINK5 gene polymorphismswith atopic dermatitis in the Japanese population. BrJ Dermatol 2003;148:665-9.35. Nishio Y, Noguchi E, Shibasaki M, Kamioka M,Ichikawa E, Ichikawa K, et al. Association between po-lymorphisms in the SPINK5 gene and atopic dermati-tis in the Japanese. Genes Immun 2003;4:515-7. 36. Lander E, Kruglyak L. Genetic dissection of com-plex traits: guidelines for interpreting and reporting lin-kage results. Nat Genet 1995;11:241-7.37. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, FriedmannPS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclaturefor allergy for global use: report of the Nomenclature Re-view Committee of the World Allergy Organization, Octo-ber 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6.38. Cox H. Clinical and genetic aspects of atopic der-matitis. London: University of London; 1999.

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    9

  • Konsensus ma uatwirozpoznawanie anafilak-sji i dalsze postpowa-nie z pacjentami w sta-nie zagroenia ycia.Opracowanie powstao na podstawiedoniesie w bazach Medline i EMBA-SE, wyszukujcych hasa takie jak: ana-filaksja, nadwraliwo, nadwraliwona pokarmy, leki i lateks, nadreaktyw-no drg oddechowych, uczulenie najady, epidemiologia, etiologia, patofi-zjologia, profilaktyka, farmakoterapia,leczenie dietetyczne.

    Definicje Anafilaksja okrelona zostaa jako cika,zagraajca yciu uoglniona lub syste-mowa reakcja z nadwraliwoci. wiatowa Organizacja Alergii ( The WorldAllergy Organisation WAO) sugerujestosowanie okrelenia anafilaksja do re-akcji immunologicznych 1 i 3 typu. W sy-tuacji, gdy anafilaksja nie ma podoa im-munologicznego proponowane jest okre-lenie anafilaksji nie alergicznej. Jako esytuacja taka niezwykle rzadko wystpujeu dzieci opracowanie nie obejmuje tegozagadnienia. Anafilaksj rozpoznajemy na podstawiespenienia jednego z poniszych trzechkryteriw: a) zachorowanie o ostrym pocztku obej-

    mujce objawy skrne i/lub luzwko-we, takie jak uoglniona pokrzywka,wid i zaczerwienienie skry, obrzkwarg jzyka luzwek,

    b) objawy oddechowe, takie jak duszno,stridor, skurcz oskrzeli, hipoksja,

    c) objawy kreniowe, takie jak hipotonia,omdlenie.

    Co najmniej dwa objawy z podanychponiej pojawiajce si nagle po ekspo-zycji na alergen (po kilku minutach dokilkunastu godzin):a. zajcie luzwek i skry ( pokrzywka

    uoglniona, wid, zaczerwienienie,obrzk),

    b. objawy oddechowe (duszno, stridor,skurcz oskrzeli, hipoksja),

    c. objawy kreniowe (hipotonia,omdlenie),

    d. przetrwae objawy ze strony przewodupokarmowego (kolkowe ble brzucha,wymioty) ,

    e. hipotensja po kontakcie z alergenem,znanym jako rdo uczulenia u chore-go, wystpujce w czasie od kilku minutdo kilku godzin.

    EpidemiologiaZachorowalno u dorosych okrela-

    na jest na 30 na 100 000 osb rocznie,a zapadalno na zagraajc yciu ana-filaksj zostaa okrelona na 5-15 na

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    10

    Postpowanie w anafilaksji u dzieciZalecenia Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej

    Opracowanie i tumaczenie dr med. Marzena Justyna Mierzejewska

    Wojskowy Instytut Medyczny Zakad Alergologii i Immunologii Klinicznej CSK MON w Warszawie

    Anafilaksja jest coraz wikszym zagroeniem dla pediatrycznych pacjentw. Wobec bra-ku konsensusw diagnostycznych oraz wytycznych postpowania w anafilaksji przygoto-wano ujednolicone, oparte na aktualnie dostpnych badaniach klinicznych zalecenia, we-dug ktrych dominiowe podanie adrenaliny, zarwno w warunkach szpitalnych jaki rodowiska codziennego, stanowi zalecenie najwaniejsze. Adrenalina powinna by po-dawana zaraz po rozpoznaniu anafilaksji.

  • 100 000. Dane brytyjskie wskazuj nasiedmiokrotny wzrost zachorowa od1990 do 2004 roku z najwiksz czsto-tliwoci w grupie dzieci w wieku szkol-nym. Dane pediatryczne s szczeglnietrudne do uzyskania, a badania opisujceanafilaksj przyjmuj rne jej definicje.Z tego te powodu opisywana czstotli-wo reakcji anafilaktycznych u dzieciwaha si od wartoci zblionych do doro-sej populacji do kracowo niskich, szaco-wanych na 0,19 przypadkw na 100 000.Ta ostatnia warto jest prawdopodobnieniedoszacowana i wynika z bdw me-todologicznych bada.

    Alergia pokarmowa jest najczstsz przy-czyn anafilaksji u dzieci. W trzyletnim pro-spektywnym badaniu wykonanym w Au-stralii na podstawie dokumentacji oddziawratunkowych potwierdzono alergi na pokar-my jako przyczyn anafilaksji w 56%, lekiw 5% i dlenia owadw rwnie w 5%.Przyczyny pozostaych przypadkw pozo-stay nieokrelone. Do lekw najczciejwywoujcych anafilaksj nale -laktamyi preparaty zwiotczajce minie. Dzieciz wywiadem atopowym, wielokrotnieoperowane lub ze spina bifida s szcze-glnie zagroone reakcj na lateks.Anafilaksja moe te wystpi podczasimmunoterapii swoistej.

    Ostatni kategori stanowi reakcje ana-filaktyczne idiopatyczne, ktrych czstow populacji pediatrycznej nie jest znana.

    Czsto zgonw w przebiegu ana-filaksji to 0,65 do 2% wszystkichprzypadkw, co daje 1-3 przypadkwna 1 milion osb rocznie.

    Obraz klinicznyAnafilaksja jest cikim stanem z mani-

    festacj objaww systemowych z zakre-su ukadu oddechowego i/lub ukadu kr-enia i/lub objawami, takimi jak dusz-no krtaniowa, wisty czy hipotensja.Przy braku waciwego postpowaniaobjawy przebiegaj bardzo szybko i sta-nowi zagroenie ycia. Objawy przy re-akcji mediowanej przez IgE wystpujw cigu 2 h od ekspozycji na alergeni w cigu 30 min po spoyciu pokarmuw alergii pokarmowej, czasem szybciejw przypadku reakcji polekowych, przypreparatach podawanych parenteralnieczy te po udleniach owadw.

    Objawy skrne wystpuj w wikszociprzypadkw anafilaksji u dzieci. wid,

    szczeglnie w obrbie rk, stp i gowy,moe by wczesnym objawem anafilaksji.Moe ona jednak przebiega rwnie beztego typu objaww alarmujcych.

    Duszno naley do najbardziej niepo-kojcych objaww u dzieci. Rwnie ob-jawy takie jak stridor, dysfonia i afonia su-geruj obrzk w obrbie grnych drg od-dechowych i wskazuj na ciko reakcji.Hipotensja i wstrzs s rzadziej spotyka-nymi u dzieci wczesnymi objawami anafi-laksji. Towarzysz im zawroty gowy.Ostre, nasilone, kolkowe ble brzucha i wy-mioty zwiastuj cik reakcj anafilaktycz-n. Inne wczesne objawy to nagy wyciek znosa czy nagle pojawiajcy si wid oczui nosa.

    Czsto reakcji wystpujcych dwufa-zowo okrela si na 6 %, w tym 3% to reak-cje cikie. Faza pna w 90 % przypadkwpojawia si w cigu 4 do 12 godzin od obja-ww pocztkowych. Opnienie podaniaadrenaliny zwiksza moliwo wystpie-nia reakcji dwufazowej.

    Przykadem przeduajcych si obja-ww anafilaksji moe by pokrzywka po-wysikowa i objawy ze strony grnych drgoddechowych oraz powysikowe omdleniawystpujce u nastolatkw i czsto zwiza-ne z pokarmami. Tabela zawiera dane po-mocne do okrelenia stopnia anafilaksjiw zalenoci od manifestacji klinicznej.Ciko reakcji powinna by okrelana napodstawie objaww o najwikszej ciko-ci. Objawy wytuszczone w tabeli stanowibezwzgldne wskazania do podania adrena-liny. W zalenoci od wieku hipotensj roz-

    poznaje si na podstawie nastpujcychwartoci cinienia skurczowego: ! 1m do 1 r < 70 mmHg ; ! od 1 do 10 r. < (70 mmHg +2 x wiek); ! od 11- do 17 r. < 90 mmHg.

    Czynniki ryzyka anafilaksjiAnafilaksja w wywiadzie zwiksza

    prawdopodobiestwo wystpienia kolej-nej. Reakcje zagraajce yciu najczciejobserwowane s po pokarmach. Przypadkikoczce si zgonem dotycz natomiastnajczciej chorych na astm oskrzelow.

    Postpowanie i zalecenia w anafilaksjipowinny obejmowa zarwno leczenie fa-zy ostrej, jak i postpowanie rodowiskowew celu uniknicia nawrotw anafilaksji.

    Postpowanie w fazie ostrejWczesne postpowanie ma wpyw na

    dalszy przebieg reakcji anafilaktycznej,jednak cigle autostrzykawki z adrenalinprzepisywane s zbyt rzadko.

    Adrenalina jest podstawowym prepara-tem sucym do leczenia anafilaksji. Jejefekt -adrenergiczny polega na zwiksze-niu oporu naczyniowego, cinienia ttnicze-go i przepywu wiecowego i zmniejszeniuobrzku naczynioruchowego i pokrzywki.Dziaanie na receptory zwiksza czstorytmu i kurczliwo minia serca, rozsze-rza oskrzela i zmniejsza uwalnianie me-diatorw stanu zapalnego.

    Wskazania i przeciwwskazania

    Wskazania dla adrenaliny podane zo-stay w tabeli oceniajcej stopie

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    11

    Stopie cikoci agodna Umiarkowana Cika reakcji

    Skra ! Gwatowny wid nosa i oczu Ktrekolwiek ze stopnia Ktrekolwiek ze stopnia ! Uoglniony wid agodnego agodnego ! Zaczerwienienie! Pokrzywka ! Obrzk naczyniorychowy

    Ukad pokarmowy ! wid jamy ustnej ! Ktrekolwiek ze stopnia ! Ktrekolwiek ze stopnia ! Drtwienie w obrbie jamy ustnej agodnego umiarkowanego! agodny obrzk warg ! Skurczowe ble brzucha ! Nietrzymanie stolca ! Nudnoci lub wymioty ! Biegunka! agodne ble brzucha ! Nawracajce wymioty

    Ukad oddechowy ! Obrzk nosa i/lub kichanie ! Ktrekolwiek ze stopnia ! Ktrekolwiek ze stopnia! Katar agodnego umiarkowanego ! wid i obrzk garda ! Chrypka ! Sinica! Niewielkie wisty ! Szczekajcy kaszel ! Saturacja 92%

    ! Trudnoci w przeykaniu ! Zatrzymanie oddychania ! Stridor! Duszno! wisty umiarkowane

    Ukad krenia ! Tachykardia (wzrost czstoci ! Jak w stopniu agodnym ! Hipotensja i/lub rytmu>150/min) omdlenie, dysrytmia,

    cika bradykardia,i/lub zatrzymanie krenia

    Objawy ! Zmiana aktywnoci i niepokj ! Zawroty gowy ! Utrata wiadomocineurologiczne

  • cikoci anafilaksji. Dotycz one sto-sowania jej zarwno przez personel medycz-ny, jak i rodzicw. Naley jednak indywidu-alnie modyfikowa to postpowanie.U dziecka z nawracajcymi epizodami ana-filaksji, ktre rozpoczynaj si nasilonymblem brzucha, uzasadnione jest wczesnepodanie adrenaliny, jeli po kontakcie z tymsamym alergenem wystpi silny bl brzu-cha. Mona rwnie wczeniej poda adre-nalin dzieciom chorujcym na astm,zwaszcza jeli wymagaj staego leczeniaprzeciwastmatycznego.

    U dzieci zazwyczaj nie ma bezwzgld-nych przeciwwskaza do stosowania adrena-liny - mali pacjenci rzadko miewaj cikiechoroby wspistniejce. Sytuacje, ktre wy-magaj rozwaenia stosunku korzyci do ry-zyka to przerostowa zaciskajca kardiomio-patia, ktra zwiksza ryzyko tachyarytmii.

    Drogi podania

    Preferowane jest podanie dominioweleku nie tylko ze wzgldu na moliwowykonania iniekcji w warunkach domo-wych, ale i ze wzgldu na szybkie uzyska-nie efektywnych ste, lepszy profil bez-pieczestwa i dusze dziaanie od adrena-liny podanej doylnie. Ten ostatni sposbzarezerwowany jest do sytuacji cikichanafilaksji nie reagujcych na podanie do-miniowe i czy si z koniecznoci mo-nitorowania ukadu krenia w zwizkuz moliwoci wystpienia zagraajcychzaburze rytmu i kryzy nadcinieniowej.

    Dawkowanie

    Adrenalina (1:1000, 1mg/ml) do poda-nia dominiowego powinna by stosowa-na w dawce 0,01 ml (10g) /kg masy cia-a (najwiksza pojedyncza dawka to 0,5mg). Dawka ta moe by podawanaw krtkich odstpach czasu co 5-10 mindo czasu stabilizacji stanu chorego. Jelipodajemy adrenalin doylnie zalecanajest dawka 0,1g/kg/min

    Leki dodatkowe Pyny

    Cikie epizody anafilaksji z objawamize strony ukadu serowo naczyniowego -tachykardi i hipotoni wymagaj przeto-czenia pynw. Krystaloidy i koloidy po-dajemy pocztkowo w objtoci 20ml/kgw cigu 10-20 min. Jeli jest to koniecznedawk mona powtrzy. Przetoczeniedawki wikszej od 40 ml/kg wymaga do-

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    12

    Protok postpowania pocztkowego w anafilaksji Ocena uukadu ooddechowego ii kkrenia

    Zawsze:Adrenalina 1:1000 dawki i.m.: 0,01ml/kg lub 30 kg, Autostrzykawka 0,3 mg

    hipotensja ii oomdlenie: tlen w wysokim przepywie, pyny 20 ml/kg i.v., glikokortykosteroid i.v., lek przeciwhistaminowy i.v.Jeli bez poprawy po 5-10 min: ponownie adrenalina i.m., ponowne podanie pynw, adrenalina we wlewie i.v.

    Stridor: tlen w wysokim przepywie, adrenalina w inhalacji.Jeli bez poprawy po 5-10 min lub nasilanie objaww: adrenalina i.m., glikokortykosteroid nebulizacja, dostp i.v.Jeli bez poprawy po 5-10 min: powtrnie adrenalina w nebulizacji, rozway adrenalin i.m., glikokortykosteroid, lek przeciwhistaminowy

    wisty: tlen w wysokim przepywie, -2 mimetyki w nebulizacji.Jeli bez poprawy po 5-10 min lub nasilanie si objaww: adrenalina i.m, dostp i.v.Jeli bez poprawy po 5-10 min: ponownie -2 mimetyki w nebulizacji, rozway ponownie adrenalin i.m., rozway -2 mimetyki i.v., glikokortykosteroid, lek przeciwhistaminowy.

    Tylko ppokrzywka llub oobrzk nnaczynioruchowy ! Rozway wczeniejsze podanie adrenaliny, jeli w przeszociwystpoway cikie reakcje, znany jest alergen i aktualna ekspozycja lek przeciwhistaminowy p.o., astma w wywiadzie: -2 mimetyki w nebulizacji i prednizon p.o., obserwacja przez 4 h moe by to wczesna faza anafilaksji.Jeli jednoczenie wymioty i/lub bl brzucha: rozway podanie ad-renaliny i.m.Obserwacja przez 6-8 godzin w szpitalu przed wypisem jeli objawy oddechowe 24 godziny w odziale intensywnej terapii, jeli anafilaksja przebiegaa

    z hipotensj i omdleniem. Przed wypisem:

    zabezpieczy autostrzykawk, przeprowadzi edukacj chorego z wydaniem pisemnej instrukcji,

    zalecania po wypisie- lek przeciwhistaminowy i prednizolon (1-2mg/kg)przez 72 godziny,

    informacja dla lekarza stale opiekujcego si dzieckiem, przyspieszona wizyta i diagnostyka alergologiczna.

  • dania postpowania inotropowego wle-wu z dopaminy lub adrenaliny. Moe teby potrzebna wentylacja mechaniczna.

    Wziewne -2 mimetykiS konieczne, gdy wystpi skurcz

    oskrzeli. Podajemy je wwczas przez przy-stawki objtociowe lub w nebulizacji. Na-ley jednak pamita, e ich depozycjaw gwatownej, nasilonej obturacji jestzmniejszona i lekiem pierwszorzutowymw tej sytuacji pozostaje adrenalina.

    Tlen Stosujemy u kadego pacjenta z obja-

    wami oddechowymi, najlepiej w du-ych przepywach przez mask z za-stawk bezzwrotn.

    Leki przeciwhistaminowePowinny by podawane po ekspozycji

    na uczulajcy alergen lub te jeli wystpiobjawy alergiczne. Mimo, e nie ma badapotwierdzajcych ich skuteczno w anafi-laksji, stosujemy te preparaty w oparciuo dowiadczenia kliniczne. Podanie lekwprzeciwhistaminowych nie powinno nigdyopni uycia adrenaliny.

    Glikokortykosteroidy Nie s preparatami stosowanymi jako

    pierwszorzutowe w anafilaksji. Nie dziaa-j szybko, a ich wpyw zmniejszajcy ry-zyko rozwinicia pnej fazy reakcji niezosta udowodniony. Wybiera si parente-raln drog podania.

    Inne preparatyInne leki, proponowane u dorosych w

    anafilaksji antagonici receptorw H2podawani doylnie i glukagon nie byyu dzieci wystarczajco przebadane.

    Postpowanie w rodowiskuWikszo przypadkw anafilaksji

    ma swj pocztek w rodowisku dziec-ka. Opiekunowie i dzieci powinni na-uczy si rozpoznawania reakcji i wa-ciwego postpowania w sytuacjach za-groenia poza szpitalem.

    Dzieci i nastolatki po reakcjach anafilak-tycznych powinni mie przeprowadzondiagnostyk w trybie przyspieszonym w ce-lu identyfikacji alergenu.

    Znajomo alergenu wywoujcegoanafilaksj ma kluczowe znaczenie w za-pobieganiu kolejnym epizodom. Naley

    uwiadomi opiekunom koniecznosprawdzania etykiet z produktw ywno-ciowych spoywanych w cigu 2 godzinprzez anafilaksj. Poza pokarmami naleyzwrci uwag na udlenia, kontakt z la-teksem lub wykonywany wysiek. Wanes rwnie dane potrzebne do przeprowa-dzenia diagnostyki rnicowej. Naley po-myle o omdleniu wazo-wagalnym (za-zwyczaj bradykardia, brak objaww skr-nych czy oddechowych typowych dla ana-filaksji), napadach lku, dysfunkcji strungosowych, wrodzonym obrzku naczy-nioruchowym, mastocytozie ukadowej.

    Konieczne jest postpowanie zapobiega-jce kolejnym epizodom. Rodzice i pacjen-ci powinni by poinformowani o moliwo-ci wystpienia anafilaksji w wyniku kon-taktu z alergenem pokarmowym drog za-rwno pokarmow, jak i wziewn. Powinnite otrzyma informacje o ukrytych alerge-nach i reakcjach krzyowych.

    Profilaktyka przyszych reakcji anafilak-tycznych:! Udlenia unikanie noszenia ubra

    o intensywnym kolorze, unikanie spoy-wania sodyczy i napojw na zewntrz.Wane znaczenie immunoterapii.

    ! Immunoterapia konieczno mo-nitorowania chorego przez 30 min poiniekcji, waciwy dobr chorych (niekwalifikuje si do odczulania chorychze le kontrolowan astm oskrzelo-w). Przebyte wczeniej reakcje anafi-laktyczne w czasie immunoterapiirwnie stanowi przeciwwskazaniedo kontynuacji tego leczenia.

    ! Leki unikanie preparatw zoonychzawierajcych skadnik uczulajcy. Desen-sytyzacja przynosi dobre efekty. W wik-szoci przypadkw jej skuteczno jestczasowa i przed kolejnym podaniem lekuprocedura powinna by powtarzana.

    ! Lateks konieczne zachowanieszczeglnych warunkw w czasieoperacji i postpowania stomatolo-gicznego, co oznacza tworzenie salbezlateksowych, stosowanie rkawi-czek winylowych. Uczulony pacjentpowinien by operowany jako pierw-szy. Konieczne jest przekazanie cho-remu informacji o moliwoci wyst-powania krzyowych reakcji z pokar-mami, takimi jak kiwi, banan, awoka-do, orzechy.

    ! Anafilaksja wywoana wysikiem wane jest jaka grupa produktw spo-

    ywczych wywouje anafilaksj w po-czeniu z wysikiem fizycznym. Wwczaskonieczne jest unikanie wysikw przez 4godziny przed spoyciem uczulajcychpokarmw. Jeli nie udao si zidentyfiko-wa takich produktw, a anafilaksja jestzwizana z wczeniejsz aktywnoci fi-zyczn, naley zaleci wykonywaniewicze na czczo.

    AutostrzykawkaJest podstawowym narzdziem po-

    stpowania w rozpoznanej anafilaksji.Nie wystarczy jej wypisanie. Koniecznajest edukacja chorego, wydanie pisem-nych informacji, a take zwrcenieuwagi na termin wanoci preparatu. ! Wskazania do przepisania :

    bezwzgldne: wczeniejsze reak-cje ze strony ukadu oddechowego lubsercowo-naczyniowego na pokarmy,lateks lub udlenia; anafilaksja wy-woana wysikiem oraz anafilaksjaidiopatyczna; dzieci z alergi na po-karmy i astm,

    wzgldne: wczeniejsze reakcje pokontakcie z ma iloci alergenu pokar-mowego przez skr lub drogwziewn, wczeniejsze agodne reakcjeanafilaktyczne po orzeszkach ziem-nych, odlego miejsca zamieszkaniaod pomocy medycznej, reakcje pokar-mowe u nastolatkw.

    Istniej dwie zarejestrowane dawki ad-renaliny w autostrzykawkach 0,15 i 0,3mg. Wyklucza to podawanie jej w tej po-staci u niemowlt poniej 15 kg. Koniecz-ne jest wwczas przygotowanie rodzicwdo podawania leku z ampuki.

    PodsumowaniePrzedstawione zalecenia opieraj si

    gwnie na dowiadczeniu. Nie ma bo-wiem randomizowanych bada potwier-dzajcych skuteczno stosowanego le-czenia. Najwaniejsze informacje ko-nieczne w zapobieganiu i skutecznympostpowaniu w anafilaksji obejmuj:znajomo wczesnych objaww, umie-jtno stosowania adrenaliny zarwnoprzez personel medyczny, jak i przez ro-dzicw dziecka oraz znajomo zacho-wa profilaktycznych.

    Opracowano na podstawie: Muraro A. i wsp. The ma-nagement of anaphylaxis in childhood: position paperof the European Academy of Allergology and ClinicalImmunology. Allergy 2007; 62: 857-871.

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    13

  • Europa

    Jak wiadomo, to wanie w Europie,a dokadniej w Anglii, po raz pierwszyzastosowano odczulanie i opubliko-wano jego pierwszy opis. Obecnie im-munoterapii swoistej jest poddawa-nych 1,5 mln europejskich pacjentw.Popularno metody jest jednak bardzozrnicowana i z duym przyblieniemmona powiedzie, e wzrasta w kie-runku basenu Morza rdziemnego.Mimo ogromnego wkadu naukowegoangielskich i skandynawskich alergo-logw w badania nad immunoterapi,

    w tych krajach odczulanie stosowanejest sporadycznie, gwnie w orodkachakademickich i ze wskaza yciowych(tj. w alergii na jady owadw). Wedugdanych IMS w Niemczech i we Francjisprzedaje si natomiast rocznie po oko-o 900 000 opakowa szczepionek aler-genowych, w Hiszpanii ok. 400 000, weWoszech ok. 300 000, a w Austrii i Ho-landii po okoo 100 000.

    W krajach Europy rodkowo--Wschodniej wyrane rozpowszech-nienie metody nastpio dopierow ostatnich latach. W 2007r. sprzedano

    w Polsce ok. 170 000 opakowa szcze-pionek

    Ronie popularno immunoterapiipodjzykowej (SLIT). Szczepionkipodjzykowe stanowi ok.25% wszyst-kich szczepionek alergenowych prze-pisywanych w Niemczech, 70% weWoszech i innych krajach rdziem-nomorskich, a w Polsce ok.7%.

    Stany ZjednoczoneW USA poddaje si immunoterapii

    iniekcyjnej (SCIT) ok. 2,5 mln pacjen-tw. Co roku podawane jest ok. 100 mln

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    14dr med. Joanna Nizio Msior

    Allergopharma-Nexter

    Pozycja immunoterapii swoistej w praktyce alergologicznej na wiecie

  • iniekcji szczepionek. Wpyw na t licz-b ma niewtpliwie stosowanie wod-nych wycigw alergenowych, ktrewymagaj czstszego wstrzykiwaniani szczepionki depot. Immunoterapiprowadz prawie wycznie specjalici alergolodzy. Mniej ni 1% praktyku-jcych immunoterapi lekarzy stosujeszczepionki podjzykowe. Nie s onezarejestrowane przez FDA i przewanienie podlegaj refundacji przez firmyubezpieczeniowe.

    Ameryka aciskaWyniki I fazy badania ISAAC poka-

    zay, e Ameryka aciska znajduje siwrd 3 regionw na wiecie o najwik-szej czstoci wystpowania astmy, rhi-nitis i wyprysku alergicznego. Co wi-cej, faza III badania wykazuje, e jest totrend rosncy. Znaczenie kliniczne,oprcz pykw, maj alergeny roztoczykurzu domowego (zwaszcza Blomiatropicalis, Tarsonemus, Lepidoglyphus),karalucha i grzybw pleniowych (Al-

    ternaria, Basidiospores). W krajacho klimacie tropikalnym i subtropikal-nym czste s reakcje alergiczne poukszeniach owadw.

    Immunoterapia swoista jest stosowa-na od ponad 60 lat. Najwicej specjali-stw-alergologw praktykuje w Argen-tynie, Brazylii, Meksyku, Wenezuelii Kolumbii. W niektrych krajach regio-nu publiczna suba zdrowia zapewniabezpatne szczepionki, zwaszcza pa-cjentom o najniszych dochodach, lubich koszt pokrywaj towarzystwa ubez-pieczeniowe. Nie jest to jednak regu.Problemem jest naduywanie immuno-terapii u dzieci w wieku poniej 4 lat,zwaszcza wiszczcych, u ktrychdoszoby do ustpienia dolegliwociz wiekiem. Niekiedy stosuje si SITw alergicznych chorobach skry, mi-mo braku wskaza.

    Stosowanie SLIT upowszechnia si,zwaszcza w Brazylii i Meksyku.

    Badania naukowe na temat immuno-terapii s prowadzone rzadko, zwykle

    we wsppracy z orodkami z USA bdEuropy. Miejscowi wytwrcy szczepio-nek alergenowych, jak rwnie instytu-cje rzdowe nie s zainteresowane ichdofinansowaniem.

    AzjaImmunoterapia iniekcyjna jest stoso-

    wana od ponad 40 lat w Japonii, ponad30 lat w Korei oraz od kilkunastu latw innych krajach azjatyckich. Szcze-pionki s jednak przepisywane rzadko,nie tylko ze wzgldu na niedobr spe-cjalistw-alergologw, ale i niedostp-no standaryzowanych wycigw aler-genowych, zwaszcza alergenw o zna-czeniu lokalnym. Wiodcym alergenemwziewnym w Japonii jest pyek cedrujaposkiego, znaczenie maj te pykitraw, ambrozji, cyprysu japoskiego.Gwnym alergenem caorocznym sroztocza kurzu domowego, D. pteronys-sinus i D. farinae, a w Azji Poudniowo--Wschodniej Blomia tropicalis. Reakcjealergiczne wywouj czsto ukszeniaowadw, takich jak karaluchy, meszkii moskity.

    Afryka PoudniowaImmunoterapi podskrn praktykuje

    si w Afryce Poudniowej od ponad 40lat. Najwaniejsze alergeny wziewne toroztocza kurzu domowego (D. pteronys-sinus, D. farinae) i pyek traw (spo-krewnionych z traw bermudzk i raj-grasem). Znaczenie maj te lokalne ro-dzaje traw, np. Eragrostis. Spordowadw bonkoskrzydych alergie naj-czciej wywouj pszczoy, sporadycz-nie osy lub szerszenie.

    W Afryce Poudniowej odczula siobecnie ok. 300 pacjentw wycigiemjadu pszczoy i ok. 500 alergenamiwziewnymi. Szczepionki podjzykowebyy stosowane ju w latach 70-tych XXwieku, potem nastpi okres przerwy i od1998r. ponowny wzrost zainteresowania.Obecnie s dostpne wycznie na indy-widualne zamwienie. Jest nimi odczula-nych ok. 500 pacjentw.

    Opracowano na podstawie:Canonica G.W., Passalacqua G., Lockey R.F., Ba-ena-Cagnani C.E., Pawankar R., Potter P. Currentstatus of allergen immunotherapy around the glo-be. Allergy Clin Immunol Int - J World Allergy Org2007; 19: 117-120.

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    15

  • Uczulenie na plenie jestzjawiskiem powszech-nym, obserwowanym nacaym wiecie czciej niwydawao si nam dotych-czas. Wystpuje bowiem u 9 do 20% cho-rych atopowych (1,2). Dotychczas byomocno niedoceniane. Zagroenie wystpu-je zarwno w budynkach mieszkalnych jaki w otaczajcym nas rodowisku.

    Zarodniki grzybw pleniowych, kon-takt z gatunkami saprofitycznymi czy tespoycie jadalnych grzybw moe wywo-a IgE zalene choroby, takie jak: aler-giczny nieyt nosa i spojwek, astmoskrzelow, alergiczne grzybicze zapaleniezatok, alergiczne zapalenie pcherzykwpucnych, alergiczn aspergiloz oskrzelo-wo-pucn, alergiczne choroby skry lubrzadko wystpujc reakcj uoglnion (3).

    W przeciwiestwie do pyku rolin, roz-toczy kurzu domowego, sierci zwierzt,alergizujce plenie mog take wywoy-wa grone dla czowieka infekcje (np.Candida, Malassezia, Trichophyton, Asper-

    gillus). Dokadnie udokumentowano pato-genny wpyw na czowieka ok. 200 gatun-kw pleni spord 1 miliona rozpozna-nych gatunkw grzybw, tylko ok. 80 mo-e by alergenami wziewnymi. Ostatnie 20lat przynioso badania, ktre umoliwiypopraw diagnostyki alergii na grzyby ple-niowe oraz wykazay jej czste wystpo-wanie. Osignicia nauk podstawowychpozwalaj na uzyskanie waciwych, czu-ych i swoistych ekstraktw alergenowychoraz identyfikacj alergenw gwnych.

    Do najczciej uczulajcych grzybwnale: Alternaria alternata, Cladospo-rium herbarum, Cladosporium clado-sporioides, Aspergillus niger, Penicil-lium chrysogenum.

    Najnowsze badania wskazuj, e uczule-nie na alergeny grzybw pleniowych wy-stpuje u 5 do 30% osb z atopi (4). Zaob-serwowano, e przebieg astmy i jej wyst-powanie wie si z obecnoci pleni orazwystpowaniem uczulenia na ich alergeny.Dodatnie wyniki testw skrnych z wyci-gami alergenowymi pleni obserwowano

    u 60 % chorych na astm mieszkacwGdaska (5). W wielu badaniach wykaza-no, e obecno zarodnikw pleni wpywana przebieg astmy oskrzelowej, prowadzcdo jej zaostrze (6, 7). Przebieg astmyoskrzelowej u chorych uczulonych na za-rodniki Alternaria alternata jest cikii charakteryzuje si wystpowaniem za-ostrze w okresach zwikszonego steniaalergenw Alternaria alternata w otaczaj-cym powietrzu (8).

    Uczulenie na plenie Alternaria alterna-ta wie si z duym ryzykiem wystpowa-nia alergii drg oddechowych, a szczegl-nie astmy o cikim przebiegu (8).

    Jedyn skuteczn, przyczynow metodleczenia chorb alergicznych, zapobiegaj-c zjawisku marszu alergicznego, jest im-munoterapia swoista.

    Niestety opublikowano niewiele pracoceniajcych skuteczno i bezpiecze-stwo immunoterapii przy uyciu alerge-nw pleni.

    Kliniczn skuteczno SIT wycigamipleni wykazano dotychczas u 107 chorych

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    16dr hab. med. Radosaw Gawlik

    Katedra i Klinika Chorb Wewntrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej lskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

    Swoista immunoterapia w alergii na grzyby pleniowe w wietle EBM

    Alergeny wziewne stanowi najczstsz przyczyn wywoujc choroby alergiczne drg od-dechowych. Grzyby pleniowe naley zaliczy oprcz alergenw pyku rolin i roztoczy ku-rzu domowego do podstawowych alergenw inhalacyjnych.

  • w 5 badaniach kontrolowanych speniaj-cych kryteria EBM .

    Pierwsze badanie zostao przeprowadzo-ne przez Dreborga i wsp. w 1986 roku (9).Odczulajc wycigiem Cladosporium her-barum (Pharmalgen) grup 16 dzieci uzy-skano u nich obnienie reaktywnocioskrzelowej i spojwkowej oraz zmniejsze-nie zuycia lekw.

    Wan, rzutujc na przyszo immu-noterapii grzybami pleniowymi obserwa-cj, bya dua czsto uoglnionych reak-cji ubocznych towarzyszcych leczeniu 81%. Wynikaa ona z zastosowania doodczulania roztworu wodnego oraz sabowystandaryzowanych w tym czasie eks-traktw alergenowych. Kolejne badaniaz uyciem placebo i podwjnie lepej pr-by, poddajce ocenie klinicznej i immu-nologicznej odczulanie z uyciem wyci-gw A. alternata, przeprowadzono w gru-pie dzieci i dorosych (12). Horst i wsp. wy-kazali w grupie odczulanych zmniejszenienasilenia dolegliwoci, zuycia lekw, wiel-koci odczynw w punktowych testachskrnych, a take obserwowali zwikszeniestenia sIgG. Odczulano chorych z mono-walentn alergi na Alternaria alternata.

    Skuteczno ITA zaley od jakoci pro-dukowanych szczepionek, zwaszcza ichhomogennoci. Opracowanie w 1999 przezCromwella i wsp. metody ekstrakcji oraz ilo-ciowej oceny zawartoci alergenu gwne-go Alt a 1 przy uyciu przeciwcia monoklo-nalnych pozwolio na standaryzacj wyci-gw Alternaria alternata dla celw diagno-stycznych i terapeutycznych (15). W 2006roku autorzy hiszpascy Lizaso i wsp.wystandaryzowali biologicznie i okrelilimaksymaln tolerowan dawk alergenu Alta 1 w wycigach alergenowych Alternariapochodzcych z rnych rde.

    W kolejnym roku Lizaso i wsp.przedstawili obszern prac dotyczc od-czulania na plenie chorych na astm i/lubalergiczny nieyt nosa (13). Zastosowali doimmunoterapii standaryzowany wycigalergenowy Alternaria alternata (Bias-Ari-stegui). W szczepionce okrelono przy po-mocy przeciwcia monoklonalnych zawar-to alergenu gwnego Alternaria alterna-ta Alt a 1 . Stenie Alt a 1 w dawce pod-trzymujcej wynosio 1,25g/ml. Przepro-wadzona po roku odczulania ocena efektwITA wykazaa zmniejszenie objaww kli-nicznych, gwnie wrd chorych na astmoraz popraw wskanikw jakoci ycia.

    Analiza parametrw immunologicznychw grupach placebo i aktywnie odczulanychwykazaa w tej drugiej zmniejszenie steniaantygenowo swoistych IgE, zwikszenie st-enia przeciwcia IgG2 oraz IgG4 (14). Re-aktywno spojwek oceniana za pomocprowokacji dospojwkowej antygenem Al-ternaria alternata ulega zmniejszeniu.W przebiegu caego badania autorzy obser-wowali doskona tolerancj szczepionkiz niewielk liczb objaww niepodanych.Wszyscy zakwalifikowani do odczulaniachorzy zakoczyli leczenie. Jedynie dwu-krotnie obserwowano wystpienie reakcjisystemowej w postaci widu skry i obja-ww nieytu nosa i spojwek, ktre ustpi-y odpowiednio po doustnym podaniu anty-histaminiku oraz spontanicznie. Zanotowa-ne objawy niepodane stanowiy 0,28%oglnej liczby podanych zastrzykw. Po-dobnie niewielki odsetek objaww ubocz-nych (0,82% dawek) obserwowano w bada-niu prospektywnym obejmujcym 22 dzieciodczulanych przez 1 rok wycigiem Alter-naria wg schematu zgrupowanego.

    Jedyn dostpn w Polsce szczepionkalergenow o standaryzowanej zawartocialergenu gwnego Alt a 1 jest Novo Heli-sen Depot. Do niewielkiej liczby dotych-czas przedstawionych bada nad immuno-terapi alergenami grzybw pleniowychbdziemy w niedugim czasie mogli zali-czy prac zespou prof. Piotra Kuny z za-stosowaniem Novo Helisenu Depot. Szcze-pionk t podawano przez 3 lata w badaniuz podwjnie lep prb, kontrolowanymplacebo w grupie 50 pacjentw w wieku 5-18 lat. Uzyskano istotn redukcj objawwastmy i rhinoconjunctivitis w grupie aktyw-nie leczonej w porwnaniu do grupy place-bo. Dokadne wyniki badania s w trakcieopracowywania (16).

    Wskazania do immunoterapii swoistejalergenami grzybw pleniowych s na-stpujce: ! Aktualny zwizek przyczynowy ekspo-

    zycji z objawami.! Potwierdzenie IgE-zalenego mechani-

    zmu choroby.! Wykluczenie innych czynnikw mog-

    cych wywoa objawy.! Dostpno standaryzowanego ekstraktu

    alergenowego.Skuteczno ITA zaley od jakoci pro-

    dukowanych szczepionek, zwaszcza ichstandaryzacji. Jak dotychczas tylko

    w przypadku pleni Alternaria alternatauzyskano satysfakcjonujcy postp we-dug kryteriw EBM.

    Pimiennictwo.1.D'Amato G, Spieksma FT. Aerobiologic and clinicalaspects of mould allergy in Europe. Allergy 1995; 50:870-7.2. Nolles G, Hoekstra MO, Schouten JP i wsp. Preva-lence of immunoglobulin E for fungi in atopic children.Clin Exp Allergy 2001; 31; 1564-70. 3. Torricelli R.,Johansson SG, Wutrich B. Ingestiveand inhalative allergy to mushroom Boletus edulis. Al-lergy 1997; 52: 747-52. 4. Mari A., Schneider P, Wally V. i wsp. Sensitizationto fungi : epidemiology, comparative skin tests, andIgE reactivity of fungal extracts. Clin Exp Allergy 2003;33: 1429-1438.5. Niedoszytko M, Chemiska M, Gruchaa-Niedo-szytko M i wsp. Znaczenie zakae grzybiczych i aler-gii na grzyby u chorych na astm oskrzelow. AlergiaAstma Immunologia 2006;11:49-55.6. D'Amato G, Chatzigeorgiou G, Corsico R i wsp. Eva-luation and the prevalence of skin prick test positivityto Alternaria and Cladosporium in patients with su-spected respiratory allergy. EAACI Position Paper. Al-lergy 1997; 52: 711-6.7. Jaakkola MS, Ieromnimon A, Jaakkola JJK. Areatopy and specific IgE to mites and moulds impor-tant for adult asthma? J Allergy Clin Immunol2006;117:642-8. 8. Pulimood TB, Corden JM, Bryden C i wsp. Epidemicasthma and the role of fungal mould Alternaria. J Al-lergy Clin Immunol 2007;120:610-7. 9. Dreborg S. i wsp. A double-blind, multicenter immu-notherapy trial in children, using a purified and stan-dardized Cladosporium herbarum preparation. I. Clini-cal results. Allergy 1986; 41:131-40.10. Malling HJ, Dreborg S, Weeke B. Diagnosis andimmunotherapy of mould allergy. VI. IgE-mediated pa-rameters during a one-year placebo-controlled studyof immunotherapy with Cladosporium. Allergy 1987;42 :305-14.11. Cantani A, Businco E, Maglio A. Alternaria al-lergy: a three-year controlled study in children tre-ated with immunotherapy. Allergol Immunopathol1988; 16: 1-4.12. Horst M, Hejjaoui A, Horst V, Michel FB, Bousqu-et J. Double-blind, placebo-controlled rush immuno-therapy with a standardized Alternaria extract. J Aller-gy Clin Immunol 1990; 85: 460-72.13. Tabar AI, Lizaso MT, Garcia BE I wsp. Double--blind, placebo-controlled study of Alternaria alternataimmunotherapy: Clinical efficacy and safety. PediatrAllergy Immunol 2008; 19(1): 67-75.14. Lizaso MT, Tabar AI Garca BE i wsp. Double-blind,placebo-controlled Alternaria alternata immunothera-py: in vivo and in vitro parameters. Pediatr Allergy Im-munol 2008; 19 (1): 76-81. 15. Aden E, Weber B, Cromwell O i wsp. Standar-dization of Alternaria alternata: Extraction and qu-antification of Alt a 1 by using an mAb-based 2-si-te binding assay. J Allergy Clin Immunol 1999;103:128-35.16. Kuna P. World Allergy Congress 2-6.12.2007; do-niesienie ustne.

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    17

  • Mechanizmy immunologiczne

    Typ I reakcji alergicznej jest medio-wany przez immunoglobulin E prze-ciwko insulinie lub innym skadnikompreparatw insuliny. Reakcja ta moeby wzmacniana przez rne determi-nanty antygenowe w rekombinowanychbiakach, ktre nie s obecne w endo-gennej ludzkiej insulinie. Reakcje poin-sulinowe mog te wynika z immuno-gennoci skadnikw niebiakowych.Uwaa si, e pewne modyfikacje insu-liny, takie jak jej agregacja w roztworze,mog prowadzi do reakcji immunolo-gicznych. W rzadkich przypadkach IgEjest skierowane przeciwko insulinie en-dogennej. W klinice potwierdzono mo-

    liwo indukowania reakcji nadwrali-woci typu 1 rwnie w wyniku stoso-wania analogw insuliny: insuliny li-spro, aspart czy glarginy.

    WstpAlergia na insulin u chorych na cu-

    krzyc leczonych insulin jest rzadkimzjawiskiem. Jej podejrzenie moemywysun po stwierdzeniu objaww wy-stpujcych wkrtce po iniekcji insuli-ny. Do nich nale pokrzywka, rumie,obrzk naczynioruchowy, hipotoniai duszno. Artyku przytacza przypad-ki przedstawione przez autorw oma-wianego artykuu, prezentuje dowiad-czenie wasne autorw i omawia za-

    proponowane algorytmy diagnostycz-no-lecznicze.

    Wraz ze wzrostem sumarycznej ilocistosowanej insuliny obserwowanozwikszenie czstoci wystpowaniadziaa niepodanych. Wprowadzeniena rynek insulin ludzkich zmniejszyoilo takich reakcji cho stale s oneobecne. Objawy mog pojawia si jakoniewielkie reakcje w miejscu iniekcjiale te jako cikie reakcje anafilak-tyczne zagraajce yciu. Reakcje aler-giczne po insulinie mog by zarwnoreakcjami natychmiastowymi IgE zale-nymi, reakcjami typu 3 komplekswimmunologicznych (tu miejscowe reak-cje typu Arthusa jak i uoglnione typu

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    18

    Alergia na insulin manifestacjekliniczne i propozycje postpowania

    W oparciu o artyku przegldowy : L. Heinzerling i wsp. Insulin allergy: clinical manifestations and management strategies. Allergy, 2008:63 148- 55,opracowanie dr med. Marzena Justyna Mierzejewska,

    Wojskowy Instytut Medyczny Zakad Immunologii i Alergologii Klinicznej CSK MON w Warszawie

  • choroby posurowiczej) lub te reakcja-mi opnionymi. Reakcje opnionemona obserwowa nawet po 8-24 go-dzinach od zastosowania preparatu. Za-zwyczaj pojawiaj si pod postacizgrubienia w miejscu podania preparatuz histologicznymi cechami leukokla-stycznego zapalenia naczy. Tego typuzmiany s najczciej opisywane dlapreparatw insuliny zawierajcych cynklub protamin. Szczeglnie wane jestokrelenie typu mechanizmu wystpuj-cej reakcji od niego zaley dalsze po-stpowanie.

    Przedstawione opracowanie dotyczygwnie reakcji typu I z natychmiasto-wymi reakcjami na podane preparaty in-suliny. Jako e insulina jest lekiem bio-logicznym niemoliwym do zastpieniau pacjentw chorych na cukrzyc insu-linozalen, wane jest szybkie wyko-nanie diagnostyki i zaproponowanie po-stpowania szczeglnie u takich cho-rych, u ktrych dominuj reakcje ogl-ne pochodzenia alergicznego. Przepro-wadzona waciwie diagnostyka umo-liwia skuteczne leczenie i uniknicie, naszczcie rzadkich sytuacji, kiedy toalergia na insulin, mimo prawidowejinterwencji, koczy si fatalnie. Propo-zycje diagnostyki i postpowania w IgEzalenej reakcji na insulin przedsta-wione zostay w wietle czterech przy-padkw uczulenia na insulin lub skad-niki jej preparatw.

    Objawy kliniczneObjawy alergii na insulin s zrni-

    cowane: od maych, miejscowych reak-cji, do cikich reakcji oglnych. Reak-cje mediowane przez IgE pojawiaj sinatychmiast po podaniu insuliny. Reak-cje skrne mog polega zarwno namiejscowym rumieniu i obrzku, jaki na uoglnionej pokrzywce i obrzkunaczynioruchowym. Obserwowane stake: wid rk i stp, uoglnione za-czerwienie i wid skry, a w rzadkichprzypadkach uoglnione reakcje anafi-laktyczne z dusznoci i hipotoni. Zna-ny jest take przypadek chorego z ci-k reakcj uoglnion ze zgonemw czasie kolejnego podania insuliny mimo przeprowadzenia wczeniej po-stpowania odczulajcego. Poniej przed-stawione zostay cztery przypadki pacjen-tw w wieku od 12 do 87 lat chorujcych

    na rne typy cukrzycy z rnymi reak-cjami miejscowymi i oglnymi.

    DiagnostykaPotwierdzenie IgE zalenej alergii na

    insulin mona uzyska w testach skr-nych i dziki oznaczeniu swoistych IgEin vitro. Algorytm diagnostyczny przypodejrzeniu reakcji alergicznych na in-sulin zosta zaproponowany przez Ja-egera i obejmuje on wykonanie testwrdskrnych oraz oznaczenie swo-istych dla insuliny IgG i IgE w surowi-cy. Postpowanie diagnostyczne u 4przedstawionych chorych polegao nawykonaniu testw punktowych, ocenieswoistych IgE i IgG4 oraz przeprowa-dzeniu testw wykluczajcych inneprzyczyny reakcji alergicznych. Testyskrne wykonano z preparatami stoso-wanymi u chorego i z preparatami alter-natywnymi oraz ze skadnikami roztwo-rw insuliny. Te ostatnie zostay dostar-czone przez producentw insuliny (Sa-nofi Aventis, Novo Nordisk). Za wynikidodatnie uznane zostay te z odczynempowyej 3 mm po 15 min. Histamina(roztwr 10mg/ml) i sl fizjologicznaposuyy jako kontrola dodatniai ujemna. Przeciwciaa swoiste dla insu-liny w klasie IgG oceniano przy uyciuzestaww CentAK anty-IA (Medipan,Selchow, Germany). Dodatkowo prze-ciwciaa IgE swoiste dla lateksu, prota-miny, penicyliny zostay oznaczoneprzy wykorzystaniu systemu CAP(Pharmacia, Uppsala, Sweden).

    Postpowanie Poza lekami przeciwhistaminowymi

    jako terapi objawow, pierwszym kro-kiem jest prba zastosowania innych oddotychczasowych preparatw insuliny.Postpowanie takie moe przynie ko-rzyci szczeglnie u chorych reaguj-cych na skadniki preparatu, a nie na sa-m insulin. W tych sytuacjach zamiastpreparatw insuliny analogowej monaaktualnie zaproponowa preparaty li-spro, insulin aspartamow lub glargi-n. Mimo, e stanowi wartociow al-ternatyw dla preparatw analogo-wych, rwnie i one mog wywoywareakcje z nadwraliwoci typu I . Dete-mir, nowy preparat dugo dziaajcej in-suliny analogowej take wywouje re-akcje alergiczne.

    Jedn z metod wywoujc toleran-cj preparatw insuliny jest jej poda-wanie w cigym wlewie podskrnym(continuous subcutaneous insulin infu-sion CSII). Opisano kilkanacieprzypadkw skutecznego zastosowaniazarwno tej metody, jak i hiposensybi-lizacji na insulin. W podanych poniejprzypadkach przed podjciem prbydesensytyzacji dokonywano zmianymiejsca podania, rodzaju preparatu,czy te drogi podania (z podskrnej nadoyln) cznie z podawaniem obja-wowych lekw przeciwhistamino-wych. Desensytyzacja powinna byprzeprowadzona w warunkach szpital-nych z moliwoci monitorowaniafunkcji yciowych. Pocztkowa dawkazaley od stopnia uczulenia pacjenta.Kolejne s podawane zazwyczaj w ci-gu dwch kolejnych dni. U prezento-wanych chorych, tam gdzie notowanocikie reakcje polekowe, dawka po-cztkowa insuliny wynosia 0,00001jednostek wzrastajcych dziesicio-krotnie do 1 jednostki. Nastpnie poda-wano 2, 4, 8, 12, 16 i 20 jednostek.W przypadku wystpienia miejsco-wych reakcji alergicznych, ostatniadawka bya powtarzana, przy braku re-akcji ponownie zwikszano dawki. Je-li wystpiy reakcje oglne dawk re-dukowano o poow. W czasie desen-sytyzacji cile monitorowano glike-mi. Jej kontrol utrzymywano za po-moc diety, doustnych lekw hipogli-kemizujcych lub insuliny (innej ni ta,ktr odczulano) podawanej w cigymwlewie. Przy wysokich dawkach insuli-ny podawano 10% roztwr glukozyw celu uniknicia hipoglikemii. Desen-sytyzacja jest zazwyczaj skuteczna,cho jej efekty nie musz by stae,a objawy mog nawraca. Opisanoprzypadek, kiedy po odczulaniu poczt-kowo iniekcyjnym, potem metod ci-gego wlewu podskrnego insulin ana-logow lispro oraz przy staym poda-waniu lekw przeciwhistaminowych,nie udao si zmniejszy czstoci ci-kich, zagraajcych yciu reakcji aler-gicznych. W tym przypadku tolerancjinsuliny uzyskano przez podawanie do-ylne insuliny poprzez kaniul umiej-scowion w yle gwnej grnej (roz-twr 100U w 500 ml z prdkoci 5-10ml/h zalen od glikemii).

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    19

  • Przypadki kliniczne Pacjent 1 36-letnia pacjentka chorujca na cu-

    krzyc typu 1 od ponad 5 lat rozwinapokrzywk i obrzk naczynioruchowy ztowarzyszcym koataniem serca orazmrowieniem rk i jamy ustnej. Objawyrozpoczy si 5-10 minut po podaniuinsuliny. Dodatkowo w czasie badaniastwierdzono naciek w miejscu wkucia.Chora podawaa take przejciowe po-dwjne widzenie. Nie stwierdzonoobrzku w obrbie oczodou. Chora sto-sowaa ostatnio nastpujce preparatyinsuliny ludzkiej: Actrapid, Protaphane,insulin aspart, lispro i glargin. Insuli-noterapia bya coraz mniej skuteczna,zwikszanie dawek nie przynosio zada-walajcej kontroli glikemii, a samo le-czenie przynosio coraz to bardziej nasi-lone dziaania niepodane. W czasieprzyjcia do diagnostyki stosowano in-sulin wieprzow w cigym wlewie.Poza ostrymi objawami pacjentka miaadodatni wywiad sezonowego alergicz-nego zapalenia nosa i spojwek, po-twierdzone uczulenie na pyki traw orazreakcje alergiczne po przyjciu penicy-lin w wywiadzie.

    Wykonane testy rdskrne wykazaydodatnie reakcje z adjuwantami: prota-min i cynkiem oraz preparatami insuli-ny: Insulin novo Semilente, Insuman ra-pid i glargin. Reakcji z insulin wie-przow Actrapid suis MC nie uznano zadodatni. W badaniach in vitro stwier-dzono wysokie miano IgE swoistych dlainsuliny: 30,6 kU/l klasa 4 CAP. Niestwierdzono IgE swoistych dla protami-ny. Inne wykonane badania: ANA, IgGswoiste dla insuliny i krce kompleksyimmunologiczne w normie. Pocztkoweleczenie doustnymi lekami przeciwhista-minowymi i okresowe, przy bardziej na-silonych objawach, doustnymi kortyko-steroidami, przynosio popraw. Z cza-sem leczenie objawowe nie kontrolowa-o choroby i zadecydowano o immunote-rapii w schemacie zwikszania dawkiprzez 2 dni. Po zakoczeniu terapii u pa-cjentki nie stwierdzano reakcji alergicz-nych po podaniu insuliny.

    Pacjent 2Chora na cukrzyc typu 1 od 3 miesi-

    cy stosowaa insulin. Z powodu homo-zygotycznej niedokrwistoci sierpowatej

    przebya splenektomi i bya stale leczo-na maymi dawkami doustnej penicyliny.P minuty po podaniu insuliny wystpo-way blado, nudnoci, pokrzywka,obrzk naczynioruchowy i duszno. Ob-serwowano stopniowe nasilenie obja-ww. Testy skrne potwierdziy uczule-nie na insuliny: glargin, standardow in-sulin (testowano preparaty ActrapidPenfill i Huminsulin Normal) i insulinNPH (Huminsulin Basal). Reakcja z insu-lin aspartamow bya zbyt maa byuzna ja za dodatni. Uzyskano nastpu-jce wartoci IgE cakowitej 185 kU/loraz swoistej dla insuliny 7,47kU/l (3

    klasa CAP) i dla penicyliny 0,56 kU/l(1 klasa CAP), przy braku reakcji aler-gicznej na stosowan penicylin. Z uwa-gi na stopie nasilenia objaww i wynikibada laboratoryjnych rozpoczto immu-noterapi insulin aspartamow we wle-wie cigym w pompie. Po 5-dniowej ku-racji nie obserwowano wczeniejszychobjaww. Chora po kolejnych 9 miesi-cach jest leczona insulin aspartamoww pompie z dobr kontrol glikemii.

    Pacjent 3 Chora w wieku 83 lat jest leczona od

    10 miesicy insulin kolejno standar-

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    20

  • dow, potem NPH (Actrapid i Protapha-ne). W wywiadzie podaje nadcinieniettnicze, chorob wiecow, w prze-szoci stwierdzano padaczk. Gwneobjawy alergiczne u tej chorej, to: ru-mie oraz pokrzywka i wid, pojawia-jce si natychmiast po zastrzyku. Przyprawidowej masie ciaa coraz trudniej-sze byo uzyskanie prawidowej glike-mii, a w miejscu wstrzykni zaczypojawia si guzki. Doustne leki prze-ciwhistaminowe agodziy, ale nie li-kwidoway opisanych objaww.

    Wykazano dodatnie reakcje w testachpunktowych z insulin podstawow

    (Actrapid), mieszankami (BerlinsulinH30/70, Huminsulin Profil 30/70), insu-lin NPH (Basal Hoechst, HuminsulinBasal, Berlinsulin Basal), preparatemz cynkiem (Novo Ultratard), insulinaspartamow i lispro. Testy skrne zeskadnikami zestawu alergii na insuli-n firmy Novo Nordisk rwnie byydodatnie. Testy rdskrne wykazaydodatnie odczyny na insulin wieprzo-w i woow, mniejsze od reakcji na in-sulin ludzk z obecnoci IgEswoistych dla tych preparatw odpo-wiednio: 2,61 kU/l (klasa 1 CAP), 2,06kU/l (klasa 2 CAP), 2,39 kU/l (klasa 2CAP). IgG swoiste dla insuliny prawi-dowe. Zadecydowano o zakoczeniuinsulinoterapii i rozpoczciu leczeniametformin i repaglinidem. Objawyalergiczne ustpiy cakowicie.

    Pacjent 4 60-letni chory leczony od 5

    miesicy z powodu cukrzycy typu 2,skierowany z powodu pokrzywki, ru-mienia i widu. Po wystpieniu obja-ww zamieniono wczeniej stosowaninsulin glulizynow na aspartamow bez wpywu na opisywane objawy.Podobnie przy kolejnej zamianie prepa-ratu na insulin NPH (Protaphane). Le-ki przeciwhistaminowe jedynie zmniej-szyy stopie nasilenia objaww.W wywiadzie u tego chorego dodatko-wo stwierdzano alergiczny nieyt nosai astm oraz alergiczne reakcje poleko-we po penicylinie. Uzyskano dodatniewyniki testw skrnych dla NaCl, insu-liny ludzkiej i krezolu. Stwierdzonoobecno swoistych dla insuliny prze-ciwcia IgE w klasie 1 CAP. Wynikprzeciwcia IgG swoistych dla insulinyby prawidowy. Dodatkowo, poszuku-jc innych moliwych przyczyn po-krzywki stwierdzono obecno prze-ciwcia IgE w klasie 1 dla penicylinoraz w klasie 2 dla lateksu. Wykluczo-no zakaenie H. pylori i potwierdzonouczulenie na roztocza kurzu domowe-go, pyki traw, kota i brzoz. Z powo-du podejrzenia IgE zalenej reakcji nainsulin jako przyczyny pokrzywki,przeprowadzono desensytyzacj przyuyciu insuliny Insuman Rapid. Podwudniowej terapii uzyskano ustpie-nie objaww zwizanych ze stosowa-niem insuliny.

    Protamina jest adjuwantem. Roztwo-ry cynku krystalicznego rwnie mogwpywa na immunogenno przezswj wpyw na struktur acuchw in-suliny. Jednoczenie istniej doniesieniao chorych na cukrzyc z reakcjami IgE zalenymi na rekombinowan ludzkinsulin i dodatnimi testami skrnymina glargin, prawdopodobnie mediowa-nymi przez swoiste IgG4.

    Wan rol odgrywa droga podaniainsuliny. We wczeniej cytowanymprzypadku nie obserwowano objawwprzy doylnym podaniu insuliny, pod-czas gdy pojawiay si one po podskr-nym podaniu preparatu.

    Proces desensytyzacji prowadzi doindukcji tolerancji u wielu chorychz IgE- zalen reakcj na insulin, cho-rych w rnym wieku, z rnymi typa-mi cukrzycy i rnym stopniem nasile-nia reakcji alergicznych.

    Mimo to dotychczas mechanizm hi-posensybilizacji w uczuleniu na insulinnie zosta w peni wyjaniony. Sugerujesi tutaj zarwno indukcj anergii lubwpyw na swoiste komrki T, jak i in-dukcj limfocytw T regulacyjnychi wpyw cytokin na produkcj przeciw-cia. Desensytyzacja prowadzi dozmniejszenia stenia IgE w surowicy,co nie wyklucza wystpowania obja-ww alergicznych. W tych przypadkachpomimo zmniejszenia stenia swo-istych dla insuliny IgE i prawidowychwartoci IgG po doylnym podaniu in-suliny, iniekcja podskrna nadal powo-dowaa wystpienie natychmiastowejreakcji alergicznej.

    PodsumowaniePrzy wstpnej ocenie pacjenta podej-

    rzanego o reakcj alergiczn na insulinszczeglnie wany jest wywiad co docharakteru objaww (reakcja natych-miastowa lub typu trzeciego). Dodatko-wa diagnostyka alergologiczna obejmu-je ocen stenia swoistych immunoglo-bulin: IgE i IgG4, testy skrne (punkto-we i rdskrne) oraz diagnostyk wy-kluczajc inne przyczyny wystpuj-cych objaww. Jest to szczeglnie wa-ne, poniewa zgodnie z wynikami bada-nia oceniajcego 22 pacjentw z podej-rzeniem alergii na insulin u 59 % niepotwierdzono alergicznego ta obja-ww. Alergi na lateks (kontakt

    alergologia wspczesna ! 1 (21)

    21

  • alergologia wspczesna ! 1 (21)

    22

    z korkiem ampuek) wskazuje sijako moliw przyczyn reakcji i tako-wa powinna by wykluczona. Testyskrne powinny by oceniane ostronie,biorc pod uwag fakt, e dodatnie wy-niki testw na insulin i protaminstwierdzano u 28% cukrzykw bez ob-jaww klinicznych alergii. Sama obec-no przeciwcia wskazuje jedynie nasensytyzacj i zawsze musi by ocenia-na w kontekcie towarzyszcych obja-ww. Naley zwrci uwag, e alergiana insulin czsto towarzyszy uczuleniuna penicyliny. Wszyscy opisani pacjen-ci mieli stwierdzone przeciwciaa prze-ciw penicylinie, a u dwch z nich wy-stpoway rwnie reakcje polekowe.

    Insulina ludzka jest mniej immuno-genna od insulin zwierzcych, wrdktrych wieprzowa jest mniej immuno-genna ni woowa. Pierwsza rni si odinsuliny ludzkiej jednym, druga dwomaaminokwasami. Jeli uczulenie zwiza-ne jest z jednym rodzajem insuliny, czyte adjuwantem znajdujcym si w pre-paracie, moliwy jest dobr preparatuwaciwego dla pacjenta. Wan wska-zwk uczulenia na protamin mog byreakcje anafilaktyczne wystpujcew czasie podawania heparyny podczaszabiegw wewntrznaczyniowych.

    Leki przeciwhistaminowe mog po-cztkowo znaczco zmniejsza obja-wy zwaszcza te lokalne. Wskazaniemdo desensytyzacji jest brak korzystne-go efektu postpowania objawowego,czy te zwikszanie si reakcji mimotego leczenia. W przypadku bardzonasilonych reakcji opisywano stoso-wanie prednizonu jednoczenie z od-czulaniem.

    We wszystkich przedstawionychprzypadkach, w ktrych zastosowanodesensytyzacj, uzyskano oczekiwany,korzystny efekt. Jak opisywano w pi-miennictwie wizao si to ze zmniej-szeniem stenia przeciwcia. W opisa-nych przypadkach podawano podskr-nie wzrastajce dawki insuliny. Istniejrwnie doniesienia o odczulaniu za po-moc cigego wlewu podskrnego orazjeden przypadek terapii doylnej.

    Hiposensybilizacja w przypadkuuczulenia na insulin wydaje si byprocedur skuteczn i bezpieczn,jakkolwiek opisywane s sytuacjebraku efektywnoci takiego postpo-

    wania, czy te krtki okres skutecz-noci. Opisano przypadek powikaniaw postaci wytworzenia przeciwciaIgG i w efekcie powstania opornocina insulin.

    Podejrzenie reakcji alergicznych popodaniu insuliny wymaga dokadnej

    oceny alergologicznej. Dalsze postpo-wanie powinno opiera si na wsppra-cy alergologa i diabetologa. Desensyty-zacja wskazana po udowodnieniu, epodoem reakcji jest odpowied na-tychmiastowa, moe cakowicie uwol-ni chorego od objaww.

    Przytoczony artyku przedstawiapostpowanie z chorymi uczulonymina insulin jako szczeglny przypa-dek wymagajcy umiejtnoci zrni-cowania objaww alergii natychmia-stowej i reakcji typu III potrzebnej doprawidowego zakwalifikowania pa-cjenta do dalszej oceny. Diagnostykajest jedynie potwierdzeniem suszno-ci postawionej tezy. Nie cae post-powanie jest moliwe do wykonaniaw gabinecie alergologicznym, ponie-wa konieczne badania in vitro nie spowszechnie wykonywane. Same testyskrne, zarwno punktowe, jaki rdskrne wymagaj penego za-bezpieczenia przeciwwstrzsowego,zwaszcza u chorych z nasilonymi re-akcjami w wywiadzie. W Polsce, mi-mo maej dostpnoci diagnostyki invitro i odrbnie konfekcjonowanychskadnikw preparatw, rwnie po-dejmowane s zakoczone sukcesemprby odczulania na insulin. Przy-kadem takim moe by przypadekopublikowany na amach AlergologiiWspczesnej w 2004 roku (E. Mu-rawska-Waliszewska i wsp. Odczula-nie na insulin opis przypadku), gdzieprzedstawiono diagnostyk uczuleniau chorego stosujcego insulin Hu-mulin M3 oraz odczulanie w szybkimschemacie wg Mellona insulin Hu-mulin R oraz Humulin N. W tym dru-gim przypadku zastosowano schematnie przytaczany w artykule: wzrasta-jce dawki podawane byy jednorazo-wo w cigu dnia przez kolejne 10 dni.Po przeprowadzonej terapii chorystosowa Humulin M3 bez reakcjialergicznych. Pimiennictwo przyta-cza rne schematy immunoterapii nainsulin. W dowiadczeniach wa-snych mamy aktualnie przypadekchorego odczulanego na insulin Le-vemir schematem przyspieszonym.

    W pierwszym dniu uzyskano dawk1j. Jako e terapia w dniach nastp-nych bya niemoliwa (naga sytuacjalosowa), przez kolejne 5 dni pacjent sa-modzielnie przyjmowa dawk 1 j s.c.W 6-ej dobie podano kolejne dwiedawki: 2 i 4 j., a nastpnie kolejnegodnia 8j. U tego chorego testy skrne(punktowe i rdskrne) z rnymipreparatami insulin ludzkich byy do-datnie, a odczyny wystpoway rw-nie po insulinach analogowych, coostatecznie zdecydowao o podjciudecyzji o koniecznoci desensytyzacji.Przypadek zostanie opisany po za-koczeniu postpowania.

    Pozamedyczn kwesti jest umiej-scowienie procedury w kataloguwiadcze medycznych. O ile wiado-mo nie istnieje kod pozwalajcy narozliczanie tego typu postpowaniaw procedurze szpitalnej. W pimien-nictwie wielokrotnie podkrelanajest kwestia bezpieczestwa postpo-wania (zabezpieczenie intensywnejterapii). Wydaje si, e pomocne mo-goby by monitowanie patnikaprzez przedstawicieli rodowiskaalergologicznego Polskie Towarzy-stwo Alergologiczne i KrajowegoSpecjalist.

    Odrbnym zagadnieniem jest roz-powszechnienie tematu i przedstawie-nie rodowisku diabetologicznemuzarwno moliwoci diagnostycznychjak i leczniczych, tak aby wsppracaalergologa i diabetologa wykluczyaprzypadki cikich reakcji anafilak-tycznych u chorych na cukrzyc.

    Z praktycznego punktu widzenia na-leaoby zastanowi si, czy nie nale-aoby zobowiza producentww procesie rejestracyjnym preparatwdo koniecznoci udostpniania skad-nikw preparatw do przeprowadza-nia diagnostyki alergologicznej.

    Komentarz

  • alergologia wspczesna ! 1 (21)

    23

    W dniach 28.02.08-01.03.08 w Wile odbyo si VII Oglnopolskie Sympozjum Immunoterapia alergenowa, organizowane przez Katedr i Klinik Chorb Wewntrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej

    lskiego Uniwersytetu Medycznego.

    Prezentujemy najciekawsze fragmenty sesji interaktywnej Immunoterapia alergenowa pytania i odpowiedzi, w ktrej uczestniczyli:PPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. AAnnnnaa BBooddzzeennttaa-uukkaasszzyykk

    PPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. AAnnnnaa BBrrbboorroowwiicczzDDrr hhaabb.. mmeedd.. RRaaddoossaaww GGaawwlliikkPPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. MMaarreekk JJuutteell

    DDrr hhaabb.. mmeedd.. MMaarriittaa NNiittttnneerr-MMaarrsszzaallsskkaaPPrrooff.. ddrr.. hhaabb.. mmeedd.. RRaaffaa PPaawwlliicczzaakk

    PPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. BBoolleessaaww SSaammoolliisskkiiPPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. ZZeennoonn SSiieerrggiieejjkkoo

    Sesji przewodniczya PPrrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. BBaarrbbaarraa RRooggaallaa..

    Immunoterapia alergenowa pytania i odpowiedzi

  • 1. Czy mona przej na schematcaoroczny po dwch latach immunoterapii przedsezonowej jeeli efekt nie jest zadowalajcy, ale widoczny ?

    R. Gawlik: Odpowied jest krtka;mona przej na schemat caorocznyi kontynuowa dalsze leczenie wedugtego schematu, tym bardziej e moesi ono okaza wygodniejsze dla cho-rego. Odczulanie caoroczne monawwczas prowadzi przez kolejne 3 la-ta do penych 5 lat.

    Gos z sali: Zastanawiam si, czypo dwch latach immunoterapii nienaleaoby jeszcze zweryfikowa,skontrolowa wynikw testw dia-gnostycznych?

    R. Gawlik: Jeli w midzyczasiepojawiy si objawy zalene od kwit-nienia rolin w innym terminie, to w ta-kiej sytuacji naleaoby to zweryfiko-wa i ewentualnie zmieni skad szcze-pionki. Natomiast ja rozumiem to pyta-nie w ten sposb, e chodzi tylkoo brak skutecznoci i o niezmiennystan kliniczny chorego pod wzgldemspektrum uczulenia.

    2. Czy istniej teoretyczne i empiryczne przesanki, ktre wskazuj, e pacjenciskutecznie odczulani rzadziejzapadaj na infekcje wirusowe drg oddechowych?

    B. Rogala: Ja nie znam takich prac,ale rzeczywicie pacjenci sami podaj,e efektem immunoterapii jest to, emniej zapadaj na infekcje wirusowe.Nie ukrywam, e kilkanacie lat temuzadaam takie pytanie immunologom.W toku dyskusji ustalilimy, e by mo-e za takie korzystne oddziaywanieszczepionek alergenowych odpowiadaadjuwantowe dziaanie nonikw szcze-pionek alergenowych.

    R. Pawliczak: Ma