PERJANJIAN KERJASAMA
PERJANJIAN KERJA SAMAANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG PONTIANAKDENGAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAYONG UTARATENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Nomor : ...
Nomor : ...Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut
Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Pontianak, pada hari Senin
tanggal 29 ( Duapuluh Sembilan ) Bulan Desember tahun 2014 (Dua
Ribu Empat Belas), oleh dan antara :
I. Drg. UNTING PATRI WICAKSONO PRIBADI, MM, AAK selaku Kepala
BPJS Kesehatan Cabang Pontianak yang berkedudukan dan berkantor di
Jalan Sultan Abdurahman Nomor 135 Pontianak , dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur
Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor :
1331/Peg-04/0314 tanggal 10 Maret 2014 karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
II. AGUS RUDI SUANDI,SE, selaku PLT Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kayong Utara berdasarkan Keputusan Bupati Kayong Utara
Nomor 800/1403.KEPEG tanggal 29 Agustus 2013 yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Bhayangkara - Sukadana, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Kayong Utara, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara
bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK
sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian
ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian
sebagai berikut :1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa
perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah;2. Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah
badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah
membayar iuran;4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan
kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta
yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif,
kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;6. Pelayanan kesehatan
tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap;7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang
dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya; 8.
Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada
puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1
(satu) hari;9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut
FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang
wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu
syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan; 10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat
operatif maupun non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan
diagnostik maupun pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan
medis bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);12. Kapitasi adalah
sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes tingkat pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK KEDUA;13.
Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan;14. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;15.
Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akan
melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik
Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D
Pratama) yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES),
Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI); 16.
Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada
peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh
peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan
jumlah pelayanan;17. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
membutuhkan pengobatan maupun asuhan keperawatan dalam jangka
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat;18. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah
peserta untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan
lingkungan bagi peserta dan keluarga;19. Kontak pertama (First
Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat
pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah
kesehatan;20. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan
Faskes tingkat pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus
menerus sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal;21.
Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat
pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif;22. Koordinasi (sebagai Care
Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan sebagai
koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan
sesuai kebutuhannya;23. Rate kunjungan adalah indikator rate yang
berguna untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu
populasi tertentu (per 1000 jiwa);24. Rasio rujukan adalah
indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku
Faskes PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.PASAL
2
MAKSUD DAN TUJUANPARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama
dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDURRuang lingkup dan Prosedur Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I
Perjanjian ini.PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAKTanpa
mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari
Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:1. Hak PIHAK
PERTAMA a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan
kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin
peserta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran III; c. Menerima
laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan
Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) atau Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat
Pertama (RITP) sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran
kapitasi secara rutin paling lambat setiap tanggal 1 bulan
berikutnya;d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
e. Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab
puskesmas dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI; 2.
Kewajiban PIHAK PERTAMA a. Menyediakan data awal nama peserta
terdaftar dan perubahan data Peserta secara berkala setiap
bulan;
b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada peserta;
c. Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada
Faskes tingkat pertama dan user manualnya;
d. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara
pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;
e. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang
masih melaksanakan pelaporan secara manual; f. Memberikan daftar
Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA.
3. Hak PIHAK KEDUA a. Mendapatkan data awal nama peserta
terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta; c. Mendapatkan aplikasi pengolahan data
pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;d.
Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada peserta; e. Memperoleh format pencatatan
pelaporan;f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja
yang ditunjuk atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA. 4. Kewajiban
PIHAK KEDUA a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama
(first contact), kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan
koordinasi (sebagai care manager);b. Memberikan pelayanan kesehatan
kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari
Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan
oleh Menteri dan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI); c. Memberikan data dan
informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk
melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA; d. Membuat dan menyampaikan
kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas
jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang
diberikan kepada Peserta dengan format terlampir sebagai salah satu
dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
e. Memberikan pelayanan pada fasilitas gawat darurat;f.
Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang
mempengaruhi kapasitas layanan puskesmas;g. Menyediakan perangkat
keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;h. Merekam seluruh
data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta
melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK
PERTAMA;i. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;j. Menyampaikan daftar
nama puskesmas selaku penanggungjawab puskesmas dalam lingkungan
kerjanya; k. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan;l. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan
jejaring pelayanan kesehatan;m. Menyampaikan berita acara
kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes.PASAL 5BIAYA DAN TATA CARA
PEMBAYARANPELAYANAN KESEHATANBiaya dan tata cara pembayaran
pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini
diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini. PASAL
6JANGKA WAKTU PERJANJIAN(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif
sejak tanggal 1 (satu) Januari 2015 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2016.(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk
saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal
ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK
KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;b.
penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu
Perjanjian;c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.PASAL
7EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN(1) PIHAK PERTAMA akan
melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.(2)
Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan
rasio rujukan, fungsi /kinerja gate keeper yang diperoleh dari
hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan
penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi
laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS.(3)
Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2)
Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).(4) Evaluasi yang
dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain :
rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yang
diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka
rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta
absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke
BPJS Kesehatan;PASAL 8PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK
PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.(2) Apabila ternyata
dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.(3)
Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada
tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
berhak mengakhiri Perjanjian ini. PASAL 9
SANKSI(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan
hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya; b. tidak
memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai
dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan ataud. melanggar
ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal
ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.(3) PIHAK
PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA
setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga)
kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan
wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti
membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim
Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan
pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut
berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang
dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.(5)
Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing
yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis;(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
Pasal ini akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;(8) Dalam hal teguran
PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak ditanggapi
oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri
Kesehatan.
PASAL 10PENGAKHIRAN PERJANJIAN(1) Perjanjian ini dapat diakhiri
oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang
tidak disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu
atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap
tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3)
Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada
tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak
yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin
praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi
profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau
diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi
tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh
Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya
keputusan pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian
ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk
mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab
Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya
suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.(4) Berakhirnya Perjanjian
ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan
tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya
tersebut.
PASAL 11MALPRAKTEK
Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang
berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban
sebagaimana seharusnya, yaitu :
a.Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi
tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan
pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b.Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang
seharusnya dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik
kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa
cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka
PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan
PIHAK KEDUA tersebut.PASAL 12KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)(1)
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force
Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun
yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.(2) Dalam hal
terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.
Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.(3) Apabila peristiwa Force
Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak
sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan
tanggung jawab pihak yang lain.
PASAL 13PENYELESAIAN PERSELISIHAN(1) Setiap perselisihan dan
perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.(2)
Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan.(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala
akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang
tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di
Pontianak.PASAL 14PEMBERITAHUAN(1) Semua surat-menyurat atau
pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau
persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini,
harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung,
pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA:BPJS Kesehatan
Cabang Pontianak
Jalan Sultan Abdurahman No. 135
Pontianak
Up.
: Kepala Cabang
Faksimili: 0561-739506PIHAK KEDUA: Dinas Kesehatan Kabupaten
Kayong Utara
Kayong Utara
Up.
: Kepala Dinas Kesehatan
Faksimili:
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan
oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.(2)
Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah
diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan
pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5
(lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan
pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima
pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada
pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman
faksimili.
PASAL 15LAIN-LAIN(1) Pengalihan Hak dan KewajibanHak dan
kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis. (2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini
ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan
berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK
dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya,
dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya.(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat
dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan
(addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.(4)
Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan
terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada
PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan
medis.(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.(6)
Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.(7) Peralihan PerjanjianDengan
memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK
sepakat bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA
yang timbul berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada
BPJS Kesehatan. Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2
(dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai
cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditanda-tangani oleh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATANCABANG PONTIANAK Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAKPIHAK
KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA AGUS RUDI SUANDI, SE
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :
RUANG LINGKUP DAN PROSEDURPELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUPA. KAPITASI 1. Pelayanan Poli Umum
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat
rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat
ditangani di Faskes tingkat pertama;b. pelayanan promotif
preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan,
imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;d. upaya
penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
e. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai termasuk pil
dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana; dang. pemeriksaan
penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan
darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit,
leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju
endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis,
kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin
test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.h. pemeriksaan
penunjang lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama i.
Pelaksanaan Prolanis dan home visit Jenis pemeriksaan, pengobatan,
konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan
Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang
berlaku.DAFTAR NAMA PENYAKIT YANG DAPAT DITANGANI DI LAYANAN
PRIMER
NoNAMA PENYAKITLEVEL
1Kejang demam4A
2Tetanus4A
3HIV AIDS tanpa komplikasi4A
4Tension headache4A
5Migren4A
6Bells palsy4A
7Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)4A
8Gangguan somatoform4A
9Insomnia4A
10Benda asing di konjungtiva4A
11Konjungtivitis4A
12Perdarahan subkonjungtiva4A
13Mata kering4A
14Blefaritis4A
15Hordeolum4A
16Trikiasis4A
17Episkleritis4A
18Hipermetropia ringan4A
19Miopia ringan4A
20Astigmatism ringan4A
21Presbiopia4A
22Buta senja4A
23Otitis eksterna4A
24Otitis media akut4A
25Serumen prop4A
26Mabuk perjalanan4A
27Furunkel pada hidung4A
28Rhinitis akut4A
29Rhinitis vasomotor4A
30Rhinitis alergika4A
31Benda asing4A
32Epistaksis4A
33Influenza4A
34Pertusis4A
35Faringitis4A
36Tonsilitis4A
37Laringitis4A
38Asma bronkial4A
39Bronkitis akut4A
40Pneumonia, bronkopneumonia4A
41Tuberkulosis paru tanpa komplikasi4A
42Hipertensi esensial4A
43Kandidiasis mulut4A
44Ulkus mulut (aptosa, herpes)4A
45Parotitis4A
46Infeksi pada umbilikus4A
47Gastritis4A
48Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)4A
49Refluks gastroesofagus4A
50Demam tifoid4A
51Intoleransi makanan4A
52Alergi makanan4A
53Keracunan makanan4A
54Penyakit cacing tambang4A
55Strongiloidiasis4A
56Askariasis4A
57Skistosomiasis4A
58Taeniasis4A
59Hepatitis A4A
60Disentri basiler, disentri amuba4A
61Hemoroid grade 1/24A
62Infeksi saluran kemih4A
63Gonore4A
64Pielonefritis tanpa komplikasi4A
65Fimosis4A
66Parafimosis4A
67Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan nongonore) 4A
68Infeksi saluran kemih bagian bawah4A
69Vulvitis4A
70Vaginitis4A
71Vaginosis bakterialis4A
72Salpingitis4A
73Kehamilan normal4A
74Aborsi spontan komplit4A
75Anemia defisiensi besi pada kehamilan4A
76Ruptur perineum tingkat 1/24A
77Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea4A
78Mastitis4A
79Cracked nipple4A
80Inverted nipple4A
81Diabetes melitus tipe 14A
82Diabetes melitus tipe 24A
83Hipoglikemia ringan4A
84Malnutrisi energi-protein4A
85Defisiensi vitamin4A
86Defisiensi mineral4A
87Dislipidemia4A
88Hiperurisemia4A
89Obesitas4A
90Anemia defisiensi besi4A
91Limfadenitis4A
92Demam dengue, DHF4A
93Malaria4A
94Leptospirosis (tanpa komplikasi)4A
95Reaksi anafilaktik4A
96Ulkus pada tungkai4A
97Lipoma4A
98Veruka vulgaris4A
99Moluskum kontagiosum4A
100Herpes zoster tanpa komplikasi4A
101Morbili tanpa komplikasi4A
102Varisela tanpa komplikasi4A
103Herpes simpleks tanpa komplikasi4A
104Impetigo4A
105Impetigo ulseratif (ektima)4A
106Folikulitis superfisialis4A
107Furunkel, karbunkel4A
108Eritrasma4A
109Erisipelas4A
110Skrofuloderma4A
111Lepra4A
112Sifilis stadium 1 dan 24A
113Tinea kapitis4A
114Tinea barbe4A
115Tinea fasialis4A
116Tinea korporis4A
117Tinea manus4A
118Tinea unguium4A
119Tinea kruris4A
120Tinea pedis4A
121Pitiriasis vesikolor4A
122Kandidosis mukokutan ringan4A
123Cutaneus larva migran4A
124Filariasis4A
125Pedikulosis kapitis4A
126Pedikulosis pubis4A
127Skabies4A
128Reaksi gigitan serangga4A
129Dermatitis kontak iritan4A
130Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)4A
131Dermatitis numularis4A
132Napkin eczema4A
133Dermatitis seboroik4A
134Pitiriasis rosea4A
135Akne vulgaris ringan4A
136Hidradenitis supuratif4A
137Dermatitis perioral4A
138Miliaria4A
139Urtikaria akut4A
140Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption4A
141Vulnus laseratum, punctum4A
142Luka bakar derajat 1 dan 24A
143Kekerasan tumpul4A
144Kekerasan tajam4A
Sumber : Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Peraturan Konsil
Kedokteran Indonesia 2012
2. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat
rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat
ditangani di Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medisc.
premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. Odontektomi sederhana
j. Skelling 1 tahun sekalik. pelayanan gigi lain yang dapat
dilakukan di faskes tingkat pertama sesuai Panduan Praktik Klinik
(PPK) dari PDGI yang berlakuB. Non Kapitasi1. Pelayanan
Ambulans
a. Pelayanan ambulan merupakan pelayanan ambulans darat dan air
bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas
Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan
kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.
b. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada
Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada
kasus gawat darurat dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
c. Penggunaan ambulans untuk mengantar pasien dari faskes
perujuk ke faskes penerima rujukan sudah mencakup biaya kendaraan
ambulans kembali ke tempat perujuk.2. Pelayanan Obat Rujuk
Balik
a. Program Rujuk Balik (PRB) wajib dilakukan bila kondisi pasien
sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk
balik dari dokter spesialis / sub spesialis.
b. Hanya diberlakukan pada penyakit kronis, yaitu : DM, HT,
Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi,
Gangguan Kesehatan Jiwa Kronik (Skizofren), Stroke, SLE, dan
penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama
organisasi profesi terkait.
c. Pelayanan obat rujuk balik diberikan oleh ruang farmasi
Puskesmas dan apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
3. Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik
a. Hanya dapat diberikan kepada peserta Program Rujuk Balik
termasuk didalamnya peserta Prolanis.
b. Pelayanan penunjang program rujuk balik terdiri dari
pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa dan
pemeriksaan gula darah post prandial.
c. Pemeriksaan tersebut dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu)
kali.
4. Pelayanan Skrining kesehatan a. Pelayanan skrining diberikan
secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan
mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. b. Dalam
hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud
adalah pemeriksaan penunjang IVA ( Inspeksi Visual Acetat ), Terapi
Krio, Papsmear dan gula darah.
c. Pemeriksaan skrining kesehatan sekunder (pemeriksaan gula
darah ) diberikan sesuai indikasi medis berdasarkan hasil skrining
kesehatan primer yang telah dilakukan dengan hasil resiko tinggi
DM.d. Pemeriksaan IVA dan Pap Smear dapat diberikan tanpa indikasi
medis, dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih.
5. Rawat Inap Tingkat Pertama
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat
rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat
ditangani di Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun
paramedis
e. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa
perawatan
g. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis
non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat
dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat
pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar
Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.
6. Pelayanan Kebidanan, Neonatal, dan Keluarga
BerencanaPelayanan Kebidanan,Neonatal dan Keluarga Berencana yang
dilakukan oleh Bidan atau Dokter di Puskesmas atau Bidan Jejaring
Puskesmas.
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat
rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat
ditangani di Faskes tingkat pertama;b. pelayanan promotif
preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan,
imunisasi dasar, keluarga berencana;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;d. persalinan
per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan
darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat
jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana
(benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.g.
pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes
tingkat pertama h. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya 4 (empat)
kali dan PNC sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali.III. PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATANA. KAPITASISeluruh rangkaian pelayanan kesehatan
yang dapat diberikan pada peserta sesuai dengan tempat peserta
terdaftar.a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan
PIHAK PERTAMA (proses administrasi); b. Faskes melakukan pengecekan
keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;d. Setelah mendapatkan pelayanan,
peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan.
Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;e.
Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis
sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan
memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang
berlaku;h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu)
bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan untuk diagnosa yang sama.
Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format
sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;i. Faskes wajib menginput pelayanan
yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat
pertama.B. NON KAPITASI
Seluruh rangkaian pelayanan kesehatan yang dapat diberikan pada
peserta tanpa melihat tempat peserta terdaftar.1. Pelayanan
Ambulans
a. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada
Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada
kasus gawat darurat dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
b. Kelengkapan pengajuan klaim : Formulir Pengajuan Klaim,
rekapitulasi pelayanan ambulan, dan bukti pendukung ( fotocopi
Kartu BPJS Kesehatan, Surat keterangan medis dari dokter yang
merawat yang menerangkan kondisi pasien pada saat dirujuk, waktu
pelayanan yang berisi hari, tanggal dan jam dirujuk dan sampai di
tempat yang dirujuk serta cap dan tandatangan faskes penerima
).
c. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.2. Pelayanan Obat Rujuk
Balik
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA (proses administrasi); b. Faskes melakukan pengecekan
keabsahan kartu peserta;
c. Peserta membawa surat rujuk balik dan resep dari Dokter
Spesialis di Rumah Sakit yang sudah dilegalisasi oleh petugas BPJS
Center di Rumah Sakit;d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar
bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;e. Faskes
melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;f.
Peserta memperoleh obat sesuai dengan resep dari Dokter
Spesialis;
g. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan obat.3. Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk
Balika. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA (proses administrasi); b. Faskes melakukan pengecekan
keabsahan kartu peserta;
c. Peserta membawa surat rujuk balik dan resep dari Dokter
Spesialis di Rumah Sakit yang sudah dilegalisasi oleh petugas BPJS
Center di Rumah Sakit;d. Bagi Peserta Program Rujuk Balik dan
Prolanis dengan diagnosa Diabetes Melitus dapat melakukan
pemeriksaan GDS, GDP dan GDPP 1 (satu) bulan sekali. e. Setelah
mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh
masing-masing Faskes;f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan
tindakan yang telah dilakukan;g. Peserta memperoleh obat sesuai
dengan resep dari Dokter Spesialis;
h. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.4. Pelayanan Skrining
kesehatana. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA (proses administrasi); b. Faskes melakukan pengecekan
keabsahan kartu peserta;
c. Peserta mengisi formulir skrining kesehatan primer, langsung
diinput ke aplikasi Pcare oleh petugas FKTP untuk melihat hasil
luaran skrining kesehatan primer.d. Apabila luaran aplikasi peserta
tersebut dinyatakan RESIKO TINGGI DIABETES MELITUS maka skrining
dilanjutkan dengan cek GDS, GDP dan GDPP.e. Peserta yang ingin
melakukan skrining IVA dapat langsung dilayani.f. Setelah
mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh
masing-masing Faskes;g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan
tindakan yang telah dilakukan;h. Peserta memperoleh obat apabila
diperlukan;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.5. Rawat Inap Tingkat
Pertama
a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki
fasilitas rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta
yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.6. Pelayanan Kebidanan,
Neonatal, dan Keluarga Berencana
a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki
fasilitas rawat inap;
b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta
yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu peserta;
d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan,
obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan.
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama. PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATANCABANG PONTIANAK
Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAKPIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA AGUS RUDI SUANDI, SE
Lampiran II Perjanjian Nomor :
Nomor :
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
I. BIAYA PELAYANAN KESEHATANA. Kapitasia. Dibayarkan berdasarkan
Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajakb. Besaran Tarif
Kapitasi dapat berubah berdasarkan jumlah tenaga medis (Dokter Umum
dan Dokter Gigi ) yang ada di Puskesmas yang dibuktikan oleh surat
tertulis dari Kepala Dinas Kesehatan dan Surat Ijin Praktek Dokter
yang bersangkutan.NoNORMA KAPITASIRJTP
Dokter UmumDokter gigiTarif Kapitasi
1PuskesmasTidak AdaTidak Ada Rp 3.000
2Puskesmas1 OrangTidak Ada Rp 4.500
3Puskesmas2 atau Lebih dari 2 OrangTidak ada Rp 5.500
4Puskesmas1 Orang1 Orang Rp 5.000
5Puskesmas2 atau Lebih dari 2 Orang1 Orang Rp 6.000
6Puskesmas2 atau Lebih dari 2 Orang2 atau Lebih dari 2 Orang Rp
6.000
B. Non Kapitasi
1. Pelayanan Ambulans
Dibayarkan berdasarkan Tarif Perda yang berlaku.
NOJENIS AMBULANSBIAYA
1.Ambulans Darat (Mobil Ambulans )Rp. 5.000,- / km
2.Ambulans Air ( Speed Boat )
a. Dari Puskesmas Sukadana - ke RS Dr. Soedarso Rp 6.000.000
b. Dari Puskesmas Tanjung Satai - ke Puskesmas Sukadana Rp
3.000.000
c. Dari Puskesmas Pelapis - ke Puskesmas Sukadana Rp
5.000.000
d. Dari Puskesmas Pelapis - ke RS Dr. Soedarso Rp 8.000.000
e. Dari Puskesmas Tanjung Satai - ke RS Dr. Soedarso Rp
6.500.000
f. Dari Puskesmas Matan Jaya - ke RS Dr. Soedarso Rp
7.500.000
g. Dari Puskesmas Teluk Melano - ke RS Dr. Soedarso Rp
6.000.000
h. Dari Puskesmas Teluk Batang - ke RS Dr. Soedarso Rp
5.000.000
i. Dari Puskesmas Telaga Arum - ke RS Dr. Soedarso Rp
6.500.000
j. Dari Puskesmas Matan - ke Puskesmas Teluk Melano Rp
2.000.000
NONAMA FKTPKECAMATANJARAK TEMPUH KE RSUD DI KETAPANG
1Puskesmas SidukSukadana61
2Puskesmas SukadanaSukadana82
3Puskesmas Teluk MelanoSimpang Hilir97
4Puskesmas Teluk BatangTeluk Batang137
5Puskesmas Telaga ArumSeponti172
2. Obat Rujuk BalikHarga obat Program Rujuk Balik mengacu pada
harga dasar obat sesuai e-catalogue atau harga yang ditetapkan
Menteri Kesehatan ditambah dengan biaya pelayanan kefarmasian tanpa
ditambahkan biaya embalage.3. Pelayanan Penunjang Rujuk Balik
NoPemeriksaanTarifKeterangan
1- Pemeriksaan GDS 10.000 1 bulan 1 kali
2- Pemeriksaan GDP 10.000 1 bulan 1 kali
3- Pemeriksaan GDPP 10.000 1 bulan 1 kali
4. Skrining Kesehatan NoPemeriksaanTarifKeterangan
1- Pemeriksaan IVA 25.000
2- Pemeriksaan papsmear 125.000
3- Pemeriksaan GDS 10.000 Hanya untuk hasil skrining 'RESIKO
TINGGI DIABETES MELITUS"Hasil luaran aplikasi dilampirkan pada saat
pengklaiman.
- Pemeriksaan GDP 10.000
- Pemeriksaan GDPP 10.000
4- Terapi Krio150.000Untuk kasus IVA Positif
5. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)NoJenis PelayananTarif
(Rp)
1Paket Rawat Inap per hari100.000
6. Kebidanan dan Persalinan
NOJENIS PELAYANANTARIF (Rp)KETERANGAN
1Pemeriksaan Paket ANC (minimal 4 kali )200.000diberikan dalam
bentuk paket minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila pemeriksaan ANC
kurang dari 4 kali maka tidak dapat ditagihkan
penagihan paket ANC ditagihkan bersamaan dengan pengajuan klaim
persalinan.
2Persalinan pervaginam normal600.000
3Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi dasar. 750.000Hanya dapat ditagihkan pada
Puskesmas PONED
4Pemeriksaan PNC / neonates25.000- diberikan dalam kurun waktu
kunjungan dengan ketentuan 2(dua) kali kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan kedua(KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus ketiga(KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu
nifas ketiga (KF3).
5Pelayanan tindakan paska persalinan . 175.000Hanya dapat
ditagihkan pada Puskesmas PONED
6Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal125.000
7Jasa Pelayanan pemasangan KB :
- IUD/Implant100.000
-Suntik15.000- Per kali suntik
- MOP / Vasektomi350.000
8Penanganan komplikasi KB paska persalinan125.000
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas
mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.
7. Prothesa Gigi / Gigi Palsu
Penggantian biaya prothesa gigi adalah sebagai berikut : a.
Maksimal tarif penggantian prothesa gigi Rp. 1.000.000,-b.
Ketentuan penggantian penggantian prothesa gigi :
1) Full prothesa gigi maksimal Rp. 1.000.000,-
2) Masing-masing rahang maksimal Rp. 500.000,-
3) Rincian per rahang adalah : 1 8 gigi : Rp.250.000,-
9 16 gigi : Rp. 500.000,-IV. TATA CARA PEMBAYARAN 1.
KapitasiBiaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di
PIHAK KEDUA. Ketentuan mutasi tambah kurang pesertai. Peserta lama
yang melakukan pergantian Faskes tingkat pertama Apabila peserta
melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes tingkat pertama ke
Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka
perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan
dihitung pada bulan berikutnya. Peserta yang melakukan mutasi pada
bulan berjalan tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes
tingkat pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang
baru pada bulan berikutnya.ii. Peserta baru
Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan,
dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk
pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan
berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada
pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.iii. Pembayaran kapitasi
kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-lambatnya
tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan setelah PIHAK PERTAMA
menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK
PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA maka
pembayaran akan ditunda hingga laporan dimaksud diterima.2. Non
Kapitasi
Pengajuan klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional
Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes tingkat
pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah
diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a)Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.b)FPK
rangkap 3 (tiga)c) Rekapitulasi pelayanan
Nama penderita;
Nomor Identitas;
Alamat dan nomor telepon pasien; Tanggal pelayanan;
Besaran tarif;
Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA-
Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta - Untuk
pelayanan ambulans harus disertakan cap dan tanda tangan rumah
sakit penerima rujukan.
A. Kadaluarsa klaim adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak
pelayanan diberikan.
B. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup
dalam ruang lingkup Perjanjian ini;C. Pembayaran untuk jejaring
Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam pembayaran yang
diterima oleh PIHAK KEDUA;
D. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring
Faskes tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan
Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring
lainnya).E. Pemotongan pajak atas pembayaran kapitasi sesuai dengan
ketentuan pajak yang berlaku
F. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nama
dan nomor rekening bank, sebagai berikut :a. KapitasiNONAMA
BENDAHARA JKNNOMOR REKENINGNAMA REKENING
1Florianus T. Moda, Amd.RM7321094613BEND KAPITASI JKN FKTP
SKD
2Ira Marfiani, Amd.Kep7425008565BEND KAPITASI JKN FKTP TL
BTG
3Ari Astri Ishardimantri, Amd.Keb7321043199BEND KAPITASI JKN
FKTP MELANO
4Tuty Mardiyanti,Amd.Keb7321083174BEND KAPITASI JKN FKTP
SIDUK
5Susis Ilham, Amd.KG7321082968BEND KAPITASI JKN FKTP TL ARUM
6Alfarabi7321082925BEND KAPITASI JKN FKTP T SATAI
7Ira Masrurah, S.KM7321083221BEND KAPITASI JKN FKTP MATAN J
8Ari Asrizal, Amd.Keb7321083131BEND KAPITASI JKN FKTP
PELAPIS
Biaya administrasi bank (biaya transfer) atas pembayaran
Kapitasi dibebankan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
dengan menggunakan alokasi kegiatan operasional pelayanan kesehatan
lainnya dalam komponen pembayaran Kapitasi.
b. Non Kapitasi
Atas nama
: BENDAHARA PENERIMAAN DIN.KESRekening Bank: KALBARNomor
Rekening: 730-100043-4 PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATANCABANG PONTIANAK
Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAKPIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA AGUS RUDI SUANDI, SE
Lampiran III Perjanjian Nomor :Nomor :
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATANCABANG PONTIANAK
Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAKPIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA AGUS RUDI SUANDI, SE
Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
NOTANGGALNO KARTU PESERTANAMA PESERTADIAGNOSADI RUJUKTANDA
TANGAN PASIEN
Total Peserta yang berkunjung = ..........
Total Peserta yang dirujuk = ...........
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATANCABANG PONTIANAK
Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAKPIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA AGUS RUDI SUANDI, SE
Lampiran V Perjanjian Nomor :
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
NOTANGGALNO KARTU PESERTANAMA PESERTADIAGNOSALOSDI RUJUKTANDA
TANGAN PASIEN
Total Peserta yang berkunjung = ..........
Total Peserta yang dirujuk = ...........
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATANCABANG PONTIANAK
Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAKPIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA AGUS RUDI SUANDI, SE
Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :
DAFTAR PUSKESMAS
NONAMA PUSKESMAS
115060301 - PUSKESMAS TELUK BATANG
215060302 - PUSKESMAS TELUK MELANO
315060304 - PUSKESMAS TELAGA ARUM
415060401 - PUSKESMAS SUKADANA
515060402 - PUSKESMAS SIDUK
615061201 - PUSKESMAS TANJUNG SATAI
70456403 - PUSKESMAS PELAPIS
804560404 MATAN JAYA
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATANCABANG PONTIANAK
Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAKPIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA AGUS RUDI SUANDI, SE
Lampiran VII PerjanjianNomor :
Nomor :
FORMAT REKAPITULASI 1. Klaim AmbulansNONO BPJSNAMA PASIENALAMAT
HP / TELPONDIAGNOSAPERUJUKPENERIMA RUJUKANBIAYA
NAMA FKTPTGL JAM NAMA FASKESTGL JAM TANDA TANGAN
2. Klaim Obat Rujuk Balik
Berdasarkan Luaran dari Aplikasi Pelayanan Obat.
3. Klaim Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik
NONO BPJSNAMA PASIENALAMAT HP / TELPONDIAGNOSAJENIS PELAYANANTGL
PELAYANANTANDA TANGAN PESERTABIAYA
4. Klaim Skrining
NONO BPJSNAMA PASIENALAMAT HP / TELPONJENIS PELAYANANTGL
PELAYANANTANDA TANGAN PESERTABIAYA
5. Klaim Rawat Inap
NONO BPJSNAMA PASIENALAMAT HP / TELPONTANGGAL MASUKTANGGAL
KELUARJUMLAH HARI RAWATDIAGNOSAKET (sehat/ dirujuk)BIAYA
6. Klaim Kebidanan dan Persalinan
NONO BPJSNAMA PASIENALAMATHP / TELPONTGL MASUKTGL KELUARJML HARI
RAWATDIAGNOSAJENIS PELAYANANG../P../A..KET (sehat/
dirujuk)BIAYA
8. Klaim GigiNONO BPJSNAMA PASIENP / S / I/ AALAMATHP /
TELPONTGL PELAYANANKET (JUMLAH DAN LOKASI GIGITANDA TANGAN
PESERTABIAYA
9. Perubahan Tenaga Medis di Puskesmas
NONAMA PUSKESMASDAFTAR TENAGA MEDIS SEBELUMNYADAFTAR TENAGA
MEDIS YANG TERBARU
1X1. dr.A1. dr. A
2. dr. B2. drg. C
3. drg. C
2dst..
PIHAK PERTAMA
BPJS KESEHATANCABANG PONTIANAK
Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAKPIHAK KEDUA
plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAYONG UTARA AGUS RUDI SUANDI, SE
Lampiran VII PerjanjianNomor :
Nomor :
SURAT PERNYATAAN PASIEN KEBIDANAN
(untuk dilampirkan pada pengklaiman)
NAMA FKTP
: .......................................................
NAMA DOKTER
: .......................................................
PEMBERI PELAYANAN: Dokter /
Bidan.................................
ALAMAT
: .......................................................
TELEPON
: .......................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA
: .......................................................
ALAMAT
: .......................................................
TELEPON
: ......................................................
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari
pasien :
NAMA
: .......................................................
NOMOR KARTU
: .......................................................
UMUR
: ......................................................
ALAMAT
: ......................................................
TELEPON
: ......................................................
Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan untuk :
1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai dengan ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali di trimester
pertama kehamilan, 1 (satu) kali di trimester kedua dan 2 (dua)
kali di trimester ketiga kehamilan )
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC
) di faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan
seperlunya.
................,...................20...
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan,
(........................)
(.......................................)
F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama:
Tempat/Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:
NIK:
Nomor Telepon:
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan
BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan:
kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk
dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai
kepentingannya
., 20..
Yang Membuat Pernyataan
( .)
Peserta
PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara 1Pihak 1
Pihak 2