Persönlichkeitsstörungen und Suchterkrankungen · Schwerpunkt Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Schwerpunkt

Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie

Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Persönlichkeitsstörungen und

Suchterkrankungen

Dr. Klaus Wölfling

Schwerpunkt



Schwerpunkt



Hintergrund

Persönlichkeit…

• = ein charakteristisches Muster von Gedanken, Gefühlen und

Verhalten, das eine Person einzigartig macht

• relativ konstant über den Lebenslauf

• früh empirisch nachweisbar, ab 4. Lebensjahr

• Persönlichkeitsentwicklung über Lebensspanne

Persönlichkeitsstörung…

• = umfassendes, überdauerndes, unflexibles Erlebens- und

Verhaltensmuster, das deutlich von den Erwartungen der Kultur

des Betroffenen abweicht und zu Leidensdruck oder

Behinderung führt (DSM-IV)

Schwerpunkt



Hintergrund

Persönlichkeitsstörung…

• wiederholt beobachtbare Interaktionsmuster, die sich

nachteilig auf private und berufliche Leistungsfähigkeit

auswirken

• Manifestation im Jugendalter

• Identitätsdiffusion auch nach Kernberg eines der

wichtigsten Kriterien von PS: Selbst- und

Objektrepräsentation gestört

• Häufig Extrem hohe psychosoziale Belastung.

• Keine internalisierten Werte, Ideale, Interessen und

Zielvorstellungen

Schwerpunkt



Bisherige Klassifikation (DSM-IV)

• Achse II

• 10 Persönlichkeitsstörungen

• eingeteilt in 3 Cluster:

AParanoid

Schizoid

Schizotyp

sensitiv, eifersüchtig, kalt, distanziert,

affektarm

BBorderline

Antisozial

Histrionisch

Narzisstisch

impulsiv, unverantwortlich, ausbeuterisch,

verführerisch, arrogant

CZwanghaft

Ängstl.-Vermeidend

Dependent

zwanghaft, perfektionistisch,

ängstlich, besorgt, klammernd

Hintergrund

Schwerpunkt



Sucht und psychiatrische Komorbidität

Sucht

Persönlichkeits-

störung

Angst-

störung

Depression

Schwerpunkt



Häufigkeiten

Patienten mit einer Abhängigkeit haben:

ca. 50% Persönlichkeitsstörungen

ca. 20% affektive Störungen

ca. 10% Angststörungen

vor allem zu nennen sind die:

selbstunsichere PS, Borderline PS, narzisstische

PS, histrionische PS, selbstunsichere PS,

dependente PS, zwanghafte PS

Schwerpunkt



Persönlichkeitsstörung als Risikofaktor

Personen mit einer Persönlichkeitsstörung neigen zu höheren

Werten hinsichtlich:

Depressivität

Angstreaktionsbereitschaft

alle Skalen des SCL-90-R

und:

stärker ausgeprägte Suchtentwicklung

Schuhler, P., Jung, A., Jahrreiss, R., Wagner, A., Schmitz, B., Handke-Raubach, A., ... & Husen, E. (2000). Koinzidenz von Sucht und Persönlichkeitsstörung: Komorbidität, Merkmale der

Patientengruppe und Evaluation der stationären Behandlung. Tagungsband-Internetausgabe, 391.

Schwerpunkt



Zusammenhang von Persönlichkeit und

Sucht

Enthemmung:

Personen mit Persönlichkeitseigenschaften wie hoher

Impulsivität und Antisoziabilität oder niedriger

Zwanghaftigkeit und Schadensvermeidung haben eine

niedrigere Schwelle zum Alkohol- und Drogenkonsum

Hohe Komorbiditäten zwischen Suchterkrankungen und

Achse I und Achse II (Impulskontrollspektrum)

AbhängigkeitEnthemmung

Serotoninmangel

mangelde Sozialisation

Schwerpunkt




Sucht

Stressreaktivität:

Personen mit hoher Stressreaktivität, Angstsensitivität,

Neurotizismus sind anfällig für belastende Lebensereignisse. Sie

reagieren auf Stress meist mit Ängstlichkeit und

Stimmungsschwankungen, was zu Substanzkonsum als

Selbstmedikation führen kann

Stressreaktivität

GABAerge /

glutamaterge

Dysregulation

Substanznutzung als

Selbstmedikation

Ängstlichkeit und

instabile Stimmung

Belastende Lebensereignisse

Schwerpunkt




Sucht

Belohnungssensitivität:

Personen mit hoher Ausprägung in Extraversion, Suche nach

Neuem und einer hohen Aktivität des Belohnungssystems neigen

eher zum Substanzgebrauch aufgrund seiner positiven

Belohnungseigenschaften

Abhängigkeit

Excessiver

Substanzgebrauch

Sensibilisierungs-

prozesse

Belohnungs-

sensitivität

Dopaminerge/opioiderge

Hyperreaktivität

Schwerpunkt




Sucht

Die Sucht ist hier eine sekundäre Erkrankung

Persönlichkeitsstörung haben ihren Beginn schon in

Kindheit und Jugend

Unangenehme Gefühle, Kränkung, Angst, im

interpersonellen Kontakt, Isolation

Substanzkonsum zur Affektregulation:

Entspannung, Aktivierung, Erleichterung

sozialer Kontakte, gesteigertes

Selbstwertgefühl

Schwerpunkt



Persönlichkeitsstörungen im DSM-V

Was hat sich geändert?

Quelle: Vorstellung der Neuerungen im DSM-V und kurze kritische Würdigung

(Zimmermann et al., 2013)

Schwerpunkt



Bisherige Klassifikation (DSM-IV)

• Achse II


• eingeteilt in 3 Cluster:

Hintergrund

AParanoid

Schizoid

Schizotyp

sensitiv, eifersüchtig, kalt, distanziert,

affektarm

BBorderline

Antisozial

Histrionisch

Narzisstisch

impulsiv, unverantwortlich, ausbeuterisch,

verführerisch, arrogant

CZwanghaft

Ängstl.-Vermeidend

Dependent

zwanghaft, perfektionistisch,

ängstlich, besorgt, klammernd

Schwerpunkt



Kritikpunkte

1. Kategoriales Diagnosesystem

empirisch nicht haltbar

Folge: • Mehrfachdiagnosen

• Heterogene Symptome bei gleicher Diagnose

• Symptommuster lassen sich oft nicht einer Diagnose zuordnen (hohe Überlappung)

Prognose/Behandlungsplanung

eingeschränkt

Hintergrund

Schwerpunkt



Kritikpunkte

2. Skala zum Schweregrad nicht vorhanden

Folge: • Prognose und Behandlungsplanung eingeschränkt

3. Normative Vorstellungen unklar

Definition „gesunde“ Persönlichkeit?

Folge:• Implizite Normen wie „sei selbstständig und unabhängig“ nicht zugänglich für Forschung

Hintergrund

Schwerpunkt



Weitere Kritikpunkte

4. Mangelnde Integration Grundlagenforschung

Stichwort dimensionale Struktur von

Persönlichkeitsunterschieden

5. willkürliche Festlegung diagnostischer

Schwellenwerte

6. Geringe zeitliche Stabilität der Diagnosen

7. Vermischung: Beschreibung & Bewertung von

Persönlichkeitsmerkmalen

Hintergrund

Schwerpunkt



Allgemeine negative Auswirkungen

• Für Forschung & Praxis

• Heterogenität und „Komorbidität“ verschiedener

Kategorien

Differentielle Forschungsergebnisse schwer

interpretierbar

Diagnosen für individuelle Fallformulierung &

Therapieplanung wenig nützlich

Hintergrund

Schwerpunkt



• (noch) nicht in Sektion II, sondern III übernommen

• Auftrag: in Forschung und Praxis erproben

• Kategoriales Modell weiterhin gültig

Neuerungen DSM-V

Zentrale Innovation: Unterscheidung zwischen 2

Komponenten

A

Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der

Persönlichkeit

B

Vorliegen von maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften

Schwerpunkt



Weitere Kriterien entsprechen DSM-IV:

C. Zeitlich stabile und situationsübergreifende

Beeinträchtigungen

D. Nicht erklärbar durch Entwicklungsstand oder

soziokulturelle Umwelt

E. Nicht erklärbar durch Substanzeinnahme oder

medizinischen Krankheitsfaktor

Neuerungen DSM-V

A.

Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der

Persönlichkeit

B.

Vorliegen von maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften

Schwerpunkt



Neuerungen DSM-V

Modellprinzip

„Hybride“ Konstruktion: Kategoriale PS-Diagnosen auf

Basis dimensionaler Einschätzungen zum

Funktionsniveau der Persönlichkeit (A) und zu

maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften (B)

Diagnosestellung

• 6 spezifische PS-Diagnosen (oder „PS-Typen“)

• Definition: jeweils bestimmtes Kriterienset

• Bei Nichtzutreffen: Diagnose „traitspezifizierte“ PS

Schwerpunkt



A. Beeinträchtigungen im

Funktionsniveau der Persönlichkeit

• Annahme, dass PS im Kern Störungen des Selbst und der

interpersonalen Beziehungen sind

• Definiert Vorhandensein und Schwere der PS

• Level of Personality Functioning Scale (LPFS; Bender et al.

2011)

• 4 Fähigkeitsbereiche:

• Identität und Selbststeuerung eigenes Selbst

• Empathie und Nähe Umgang mit anderen Menschen

• Ausmaß: 5 Beeinträchtigungsniveaus pro Bereich

• Für Diagnose: mind. eine mittelgradige Beeinträchtigung

Schwerpunkt



• Theorie und Empirie• im Einklang mit einer ganzen Reihe von unterschiedlichen und

einflussreichen Theorien zur Entstehung und Behandlung von PS

(Hopwood et al. 2013; Kernberg 2012; Luyten u. Blatt 2011)

• „Harmful-dysfunction“-Konzept von Wakefield (1992)

• Operationalisierung anhand der LPFS empirisch fundiert

• Schwellenwert für das Vorliegen einer PS empirisch bestimmt

(Pilotstudie Morey et al. 2013a; Morey et al. 2013b; Morey u. Skodol

2013)

A. Beeinträchtigungen im

Funktionsniveau der Persönlichkeit

Schwerpunkt



B. Maladaptive

Persönlichkeitseigenschaften

• Taxonomie von 25 Persönlichkeitsfacetten mit 5

übergeordneten Domänen (Krueger et al. 2011)

Negative Affektivität

sozialer Rückzug,

Vermeidung von Nähe,

Anhedonie, Depressivität,

eingeschränktes Gefühlserleben und Misstrauen

Verschlossenheit

Anhedonie, Depressivität,

Vermeidung von Nähe,

Misstrauen, (sozialer) Rückzug

Antagonismus

Aufmerksamkeit suchen,

Gefühlslosigkeit, Hinterlistigkeit, Grandiosität, Manipulativ

Enthemmtheit

Ablenkbarkeit, Impulsivität,

Verantwortungs-losigkeit, (Fehlen

von) starremPerfektionismus, Risikobereitschaft

Psychotizismus

Exzentrizität, fehlerhafte

Wahrnehmung, ungewöhnliche Überzeugungen und Erfahrungen

Schwerpunkt



B. Maladaptive


Diagnosestellung

• Diagnostellung bei mind. einer maladaptiven

Persönlichkeitsfacette oder –domäne

• Individuelles Persönlichkeitsprofil auch wenn keine PS

Progosestellung und Behandlungsplanung

• Konstruktion: Domänenbereiche ganzheitlich

abbilden, daher einzelne Facetten 2 Domänen

zuzuordnen (z.B. Depressivität als Facette von

negativer Affektivität und Verschlossenheit)

Schwerpunkt



B. Maladaptive


Instrument

• Persönlichkeits-Inventar für DSM-5 (PID-5; Krueger et

al. 2012)

• 25 Persönlichkeitsfacetten, 220 Items

• Ähnlichkeit zu umgepolten BIG-5-Kategorien

• Faktorenstruktur und psychometrische Güte

weitgehend durch ca. 20 Studien bestätigt

Schwerpunkt



B. Maladaptive


Schwerpunkt



Spezifische Persönlichkeitsstörungen

(PS-Typen)

• Diagnosestellung, wenn

Kriterien A-F erfüllt

• Jede PS durch spezifische

Beeinträchtigungen im

Funktionsniveau der

Persönlichkeit (A) und

maladaptiver

Persönlichkeitsfacetten (B)

definiert

Antisoziale PS

Vermeidende PS

Borderline PS

Narzisstische PS

Zwanghafte PS

Schizotypische PS

Schwerpunkt




(PS-Typen)

Vorteile/Gründe der Verringerung auf 6 Typen:

• Geringere „Komorbidität“

• Kriterien: hohe Prävalenz, hohes Ausmaß an negativen

psychosozialen Konsequenzen, große Anzahl von

Forschungsbefunden

Schwerpunkt



Vorteile des neuen Modells

• Skala zur Erfassung des Funktionsniveaus der Persönlichkeit

(LPFS): erstes allgemeines Schweregradmaß für PS

korreliert mit Kriterien in DSM-IV

von Klinikern als nützlich eingestuft

erstmals Explikation zugrunde liegender normativer

Vorstellungen einer „gesunden“ Persönlichkeit

• Modul zu maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften:

Ähnlichkeit zu empirisch fundierten 5 Faktoren der BIG-

5

Übergang normal – krank quantitativ, nicht qualitativ

Persönlichkeitspathologie muss auf Facetten

beschrieben werden

Schwerpunkt



Vorteile des neuen Modells


Ziel der Vergleichbarkeit mit DSM-IV erreicht

Auftreten „komorbider“ Diagnosen unwahrscheinlicher

durch Reduktion

Einführung der „traitspezifizierten“ PS: genauere

Beschreibung der „untypischen“ Fälle

• Komponenten A und B bilden Merkmale ab, die den Erfolg von

Psychotherapie beeinflussen können

• Neue Fähigkeitsbereiche des Patienten können gefunden

werden effizientere Integration von Diagnostik,

Therapieplanung und Prozess-Monitoring

Schwerpunkt



Fazit Vorteile

Erstmals wurden gezielt die wichtigsten bestehenden

Forschungs- und Therapietraditionen zum Thema

Persönlichkeitspathologie zusammengeführt:

Kriterium A/LPFS

Ansatz, der traditionell

von psychodynamisch

orientierten Klinikern favorisiert wird

Kriterium B/maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften

Einfluss der grundlagen-wissenschaftlichen

Persönlichkeitsforschung

6 umschriebene PS-Typen

Diagnostik von Persönlichkeitspathologie

vorrangig als einen Prozess des Abgleichs konkreter Fälle mit prototypischen

Konfigurationen von Persönlichkeitsmerkmalen

Schwerpunkt



Kritische Würdigung

Maladaptive Persönlichkeitseigenschaften

• Zusammenhang zwischen Psychotizismus und der

Big-five-Dimension Offenheit für Erfahrungen noch

nicht ausreichend verstanden

• Vermischung von Beschreibung und Bewertung?

Schwerpunkt





• Inwiefern lassen sich die 6 PS-Typen auch empirisch

im Sinne von distinkten Konfigurationen von

Persönlichkeitsmerkmalen (bzw. „latenten Klassen“

von Personen) nachweisen?

deshalb nur Schwere der PS generell bewertet,

nicht der einzelnen PS

Schwerpunkt




Allgemein

• Anwendung des neuen Konzeptes zu umständlich

• Ungeklärte eventuelle Redundanz der 3 Beurteilsteile

inkrementelle Validität der 3 Komponenten

zueinander muss untersucht werden

Schwerpunkt



Behandlung von Persönlichkeitsstörung

und Sucht

Klare Strukturen

Starke Unterstützung

Orientierung an praktischen Problemen

Angebotsvielfalt

langfristige Behandlungsprogramme

Krisenintervention ( Entzug, Stabilisierung, Diagnostik)

integrative Psychotherapie

beide Störungen werden gleichzeitig behandelt

In Einzelfällen medikamentöse Behandlung

Schwerpunkt



Beispiel:

narzisstische Persönlichkeitsstörung Erfahrung: übermäßiges Lob / Mangel, Ablehnung

Beziehungsmotiv: Anerkennung, Wertschätzung

Selbstkonzept:

besser als die meisten nicht gut genug / nicht geliebt

hoch motiviert, erreicht Anerkennung leicht zu

kränken

Einnahme des Suchtstoffes: sofortige Erleichterung von

unangenehmen Gefühlen, Spannungsabbau

Abhängigkeitsentwicklung: Suchtmittelabhängigkeit wird

sich nicht eingestanden („Das passiert mir doch nicht“,

„Ich kann jederzeit aufhören“)

Schwerpunkt



Beispiel:

narzisstische Persönlichkeitsstörung

Bausteine einer integrativen Psychotherapie:

Aufbau einer stabilen, vertrauensvollen

therapeutischen Beziehung

Wertschätzend und ressourcenorientiert

Klare, offene Kommunikation

Grenzen setzen, Regeln einhalten

Erarbeiten von Therapiezielen

Erwerb Psychosozialer Fähigkeiten

(Einfühlungsvermögen, Kooperationsbereitschaft,

Umgang mit Kritik)

Schwerpunkt



Beispiel:


Feedback-Übung: Selbstbild-Fremdbild

(Gruppe)

Fragen im Umgang mit Anderen werden gesammelt

(„Wie gut kann er/sie Kritik ertragen?“)

Der Befragte darf nicht antworten. Seine Nachbarn

vermuten wie er sich verhalten würde. Nach drei

Fragen darf der Befragte kurz sagen, wie er sich

verhalten würde

Deckt sich das Bild, was ich von mir selbst habe mit

dem, das die Anderen von mir haben?

Warum schätzen die Befragten das Verhalten so ein?

Schwerpunkt



Beispiel:


Empathie-Übung

Schwerpunkt



Beispiel:


Schwächen / Fehler aufschreiben(„Ich neige dazu meine Interessen in den Vordergrund zu stellen“)

Angemessen Kritik äußern und auf Kritik

anderer reagieren

Nicht sofort „zurückschlagen“

Gefühle Beobachten (z.B. Demütigung)

sich von ihnen distanzieren

Situation verlassen wenn es nicht anders geht

Persönlichkeitsstörungen und Suchterkrankungen · Schwerpunkt Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

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