PERSALINAN BEBAS NYERI Christy Suryandari* Purwito Nugroho** ABSTRACT Pain is one of the condition that can make mothers anxious facing the birth process, especially for mothers who have never given birth before. Many women assume that pain is part of the delivery process. Pain during labor is caused by uterine contractions, cervical dilation and thinning. Pain during childbirth will affect body functions, such as increased blood pressure, increased pulse, restlessness and anxiety, so that will disturb the concentration of the mother during the birth process. There is currently pain - free delivery techniques by ILA (Intrathecal Labour Analgesia) and WELA (Walking Epidural Lumbar Analgesia). That use such techniques in spinal anesthesia on ILA and epidural anesthesia on WELA. With pain-free delivery techniques, mothers can still give birth normally without pain, and they can push and move so that they can concentrate better during the birth process. Keywords: Normal birth, regional anesthesia, ILA, WELA ABSTRAK Sakit adalah salah satu hal yang membuat para ibu cemas menjelang proses persalinan, terutama bagi calon ibu yang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PERSALINAN BEBAS NYERI
Christy Suryandari* Purwito Nugroho**
ABSTRACT
Pain is one of the condition that can make mothers anxious facing the birth process,
especially for mothers who have never given birth before. Many women assume that pain is
part of the delivery process.
Pain during labor is caused by uterine contractions, cervical dilation and thinning.
Pain during childbirth will affect body functions, such as increased blood pressure, increased
pulse, restlessness and anxiety, so that will disturb the concentration of the mother during the
birth process.
There is currently pain - free delivery techniques by ILA (Intrathecal Labour
Analgesia) and WELA (Walking Epidural Lumbar Analgesia). That use such techniques in
spinal anesthesia on ILA and epidural anesthesia on WELA.
With pain-free delivery techniques, mothers can still give birth normally without pain,
and they can push and move so that they can concentrate better during the birth process.
Keywords: Normal birth, regional anesthesia, ILA, WELA
ABSTRAK
Sakit adalah salah satu hal yang membuat para ibu cemas menjelang proses
persalinan, terutama bagi calon ibu yang belum pernah melahirkan sebelumnya. Banyak
wanita menganggap bahwa nyeri merupakan bagian dari proses persalinan.
Nyeri saat proses persalinan disebabkan oleh kontraksi uterus, dilatasi dan penipisan
serviks. Nyeri yang timbul pada saat persalinan akan mempengaruhi fungsi tubuh seperti
* Ko-asisten Fakultas Kedokteran Trisakti periode 3 September 2012 – 6 Oktober 2012
** Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang
1
kenaikan tekanan darah, nadi yang meningkat, ibu semakin gelisah dan cemas, sehingga akan
menggangggu konsentrasi ibu selama proses persalinan.
Saat ini sudah ada teknik persalinan bebas nyeri dengan menggunakan cara ILA
(Intrathecal Labour Analgesia) dan WELA (Walking Epidural Lumbar Analgesia) yang
menggunakan teknik seperti anestesi spinal pada ILA dan anestesi epidural pada WELA.
Dengan teknik persalinan bebas nyeri ibu tetap bisa partus dengan normal, tanpa rasa
nyeri, ibu dapat mengejan, dapat bergerak sehingga ibu dapat lebih berkonsentrasi selama
proses persalinan.
Kata Kunci: Partus Normal, Anestesi regional, ILA, WELA
PENDAHULUAN
Nyeri merupakan proses mekanisme pertahanan bagi tubuh. Nyeri akan timbul bila
terjadi kerusakan jaringan tubuh. Intensitas nyeri pada seseorang sangat berbeda- beda
bahkan pada keadaan yang sama pada penderita lain dapat dirasakan berbeda. Variasi ini
disebabkan oleh faktor fisik, psikososial, dan kebiasaan tradisional.1
Proses persalinan tidak akan pernah bebas dari nyeri. Nyeri yang timbul pada
persalinan diakibatkan oleh kontraksi dari uterus yang teratur semakin lama dengan intensitas
yang semakin meningkat dan oleh karena terjadi pembukaan jalan lahir.
Pada banyak wanita, persalinan menghasilkan menghasilkan nyeri hebat dan cemas.
Perlu dipertimbangkan bahwa kondisi stres saat persalinan mengakibatkan terjadinya respon
hormonal, yaitu meningkatnya kortisol, prolaktin, TSH, ACTH, ADH, katekolamin, beta-
endorphin. Perubahan- perubahan ini menyebabkan perubahan metabolik dan hemodinamik
yang lebih buruk pada persalinan.
Setelah abad ke-19 ada pendapat yang menyatakan bahwa kalau nyeri hebat itu dapat
dikurangi ataupun dihilangkan. Sejak saat itu diteliti berbagai cara dan teknik untuk
mengurangi nyeri yang timbul sebagai akibat proses persalinan. Kemudian terjadi perubahan
besar dalam sikap dokter dan masyarakat mengenai pemberian obat-obatan penahan rasa
nyeri selama persalinan. Sejak saat itu diteliti berbagai cara dengan teknik untuk mengurangi
nyeri yang timbul sebagai akibat dari proses persalinan. Survey oleh Geary dkk (1997)
2
menunjukkan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kepuasan ibu selama persalinan
adalah dengan tidak adanya rasa sakit, perhatian yang baik dari tenaga medis, persiapan yang
baik sebelum persalinan dan persalinan pervaginam.2,3
FISIOLOGI PERSALINAN
Proses persalinan dapat dibagi menjadi 4 kala (periode) yang dikenal sebagai
berikut:4-7
A. Kala I / Kala Pembukaan
Kala ini adalah kala pembukaan mulut rahim yang dimulai dengan timbulnya
his yang sifatnya semakin lama semakin sering dan bertambah kuat. Pada saat ini
mulut rahim yang tadinya tertutup dengan bibir yang masih tebal, semakin lama
semakin lebar akhirnya tercapai pembukaan lengkap, dimana diameter pembukaan
mulut rahim lebih kurang 10cm.
Menurut Friedman dkk, periode ini dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan
fase aktif.
1. Fase laten, dimulai dari timbulnya his pada permulaan sampai pembukaan 2-3
cm
2. Fase aktif, dimulai dari fase akselerasi yaitu dari pembukaan 4 cm menjadi 8
cm, dan akhirnya masuk fase deselarasi yaitu pembukaan 9 cm menjadi 10
cm. Tidak ada perbedaan waktu antara primi dan multi para dalam fase aktif
ini. Lamanya kala pembukaan sampai lengkap pada primipara 12-14 jam,
sedangkan pada multipara 6-8 jam.
Selama kala pembukaan perasaan nyeri disebabkan oleh 2 peristiwa, yaitu:
1. Nyeri akibat kontraksi uterus yang dihantarkan oleh saraf simpatik dari plexus
frankenhauser (n. hipogastrikus inferior) dan serabut saraf dari T10-L1.
2. Nyeri akibat peregangan mulut atau leher rahim untuk jalan lahir yang
dipersarafi oleh serabut saraf dari S2-S4.
Ciri nyeri pada kala pembukaan adalah semakin lama semakin sering dan
bertambah kuat serta lebih lama sakitnya.
3
B. Kala II / Kala Pelahiran
Kala ini dimulai dengan pembukaan lengkap dan kepala anak sudah di dasar
panggul. Untuk proses pelahiran ini diperlukan 2 tenaga yaitu kontraksi rahim (his)
dan tenaga mengejan ibu, dimana kedua tenaga itu dipadu oleh komando penolong
persalinan. Jika salah satu jenis tenaga tidak adekuat, maka proses persalinan tersebut
harus diakhiri dengan tindakan medik.
Perasaan nyeri pada kala persalinan ini disebabkan oleh 2 peristiwa, yaitu:
1. Nyeri saat pengguntingan perineum (epiostomi) untuk memperlebar jalan lahir
dengan tujuan mengurangi tekanan terhadap kepala bayi oleh perineum dan
dasar panggul dan mencegah robekan jalan lahir.
2. Nyeri karena peregangan dasar panggul yang dihantarkan oleh serabut saraf
nervus pudendus dan plexus sacralis S3 dan S4 akibat penekanan kepala janin
pada dinding panggul dan peregangan perineum.
C. Kala III / Kala Uri (Plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi rahim kuat sekali sehingga terasa keras. Setelah
beberapa menit rahim berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya.
Kala ini berlangsung antara 10- 30 menit dan kontraksi rahim disini pada umumnya
tidak menimbulkan rasa nyeri atau kalaupun ada sangat minimal.
D. Kala IV
Kala ini dimulai setelah lahirnya plasenta sampai lebih kurang 2 jam
kemudian. Biasanya pada saat ini dilakukan penjahitan kembali luka episiotomi.
Sewaktu luka episiotomi dijahit, bila tidak dibius maka akan terasa sangat nyeri.
MEKANISME NYERI PADA PERSALINAN
Ada beberapa teori tentang mekanisme nyeri pada persalinan. Teori yang
dikemukakan antara lain: 4,5,8
a. Membukanya mulut rahim, peregangan otot polos merupakan rangsang yang cukup
untuk menimbulkan nyeri, terdapat hubungan antara besarnya pembukaan mulut
rahim dan intensitas nyeri (makin membuka makin nyeri), terdapat hubungan antara
4
timbulnya rasa nyeri dan timbulnya kontraksi rahim, rasa nyeri terasa kira- kira 15- 30
detik setelah mulainya kontraksi rahim.
b. Kontraksi dan peregangan rahim, rangsang nyeri disebabkan oleh tertekannya ujung
saraf sewaktu rahim berkontraksi dan teregangnya rahim bagian bawah.
c. Kontraksi mulut Rahim
d. Peregangan jalan lahir bagian bawah, peregangan terjadi oleh kepala janin pada akhir
kala pembukaan dan selama kala pengeluaran menimbulkan nyeri yang paling hebat
dalam proses persalinan.
ETIOLOGI NYERI DALAM PERSALINAN
Selama persalinan kala satu, nyeri terutama dialami karena rangsangan nosiseptor dalam adneksa,
uterus, dan ligamen pelvis. Banyak penelitian yang mendukung bahwa nyeri persalinan kala I adalah
akibat dilatasi serviks dan segmen uterus bawah, dengan distensi lanjut, peregangan, dan trauma pada
serat otot dan ligamen yang menyokong struktur ini. Bonica dan McDonald, (1995), menyatakan bahwa
faktor berikut mendukung teori tersebut: 9
1. Peregangan otot polos telah ditunjukkan menjadi rangsang pada nyeri viseral. Intensitas nyeri yang
dialami pada kontraksi dikaitkan dengan derajat dan kecepatan dilatasi serviks dan segmen uterus
bawah.
2. Intensitas dan waktu nyeri dikaitkan dengan terbentuknya tekanan intrauterin yang menambah
dilatasi struktur tersebut. Pada awal persalinan, terdapat pembentukan tekanan perlahan, dan nyeri
dirasakan kira-kira 20 detik setelah mulainya kontraksi uterus. Pada persalinan selanjutnya, terdapat
pembentukan tekanan lebih cepat yang mengakibatkan waktu kelambatan minimal sebelum adanya
persepsi nyeri.
3. Ketika serviks dilatasi cepat pada wanita yang tidak melahirkan, mereka mengalami nyeri serupa
dengan yang dirasakan selama kontraksi uterus.
Rangsangan persalinan kala I ditransmisikan dari serat eferen melalui pleksus hipogastrik
superior, inferior, dan tengah, rantai simpatik torakal bawah, dan lumbal, ke ganglia akar saraf
posterior pada T10 sampai L1. Nyeri dapat disebarkan dari area pelvis ke umbilikus, paha atas, dan area
midsakral. Pada penurunan janin, biasanya pada kala II, rangsangan ditransmisikan melalui saraf pudendal
melalui pleksus sacral ke ganglia akar saraf posterior pada S2 sampai S4.
5
Nyeri pada tahap I persalinan timbul dari uterus dan adnexa saat berkontraksi, dan hal itu adalah
nyeri visceral yang alami. Beberapa kemungkinan mekanisme yang menjelaskan hal ini yaitu:
nosiseptif yang berasal dari uterus telah diajukan namun pengamatan saat ini bahwa nyeri itu lebih banyak
dihasilkan akibat dilatasi serviks dan segmen bawah uterus, dan mekanisme distensi sesudahnya. Intensitas
nyeri berhubungan dengan kekuatan kontraksi dan tekanan yang dihasilkan uterus yang akan melawan
obstruksi yang terjadi, serviks dan perineum mungkin juga berperan terhadap terjadinya nyeri. Beberapa
nosiseptik kemudian berperan dalam terjadinya nyeri, yaitu bradikinin, leukotrin, prostaglandin,
serotonin, asam laktat, dan substan P. Bukti yang mendukung tentang nosiseptik yang berasal dari uterus
didasarkan pada penelitian.
Gambar 1. Transmisi nyeri selama persalinan (dikutip dari daftar pustaka no 9)
ILA (Intrathecal Labour Analgesia)
Teknik analgesia spinal atau ILA (Intrathecal Labour Analgesia) merupakan teknik
persalinan bebas nyeri, menggunakan cara seperti anestesi spinal, dengan memasukkan obat
ke dalam ruang subarakhnoid. Ibu dapat melakukan persalinan normal, bebas dari rasa nyeri,
ibu dapat mengejan dengan baik, dan ibu masih dapat bergerak. Kita dapat melakukan
analgesi spinal/ ILA di kamar bersalin yang dilengkapi dengan alat- alat resusitasi/ alat- alat
emergensi.
6
Analgesia intratekal mempunyai keuntungan yaitu awitan cepat dan efek
menghilangkan rasa sakit yang adekuat pada persalinan kala I, secara teknis mudah
dikerjakan, tidak menimbukan efek yang merugikan bagi ibu dan janin.2,3,6
Ada beberapa persyaratan untuk melakukan tindakan ILA:
1. Permintaan pasien
2. Panggul tidak sempit (ditentukan oleh dokter spesialis obsgin)
3. Tidak ada bekas sectio caesarea (ditentukan oleh dokter spesialis obsgin)
4. Persetujuan tindakan ILA
TEKNIK ILA
Teknik analgesia spinal bisa dilakukan dengan posisi duduk (sitting position) maupun
posisi miring (lateral decubitus), dengan menggunakan jarum spinal, pungsi dapat kita
lakukan pada interspace L2-3 atau L3-4. Identifikasi ruang subaraknoid dapat dilakukan dengan
cara adanya cairan LCS yang keluar. Lalu kita dapat memasukkan obat analgesi ke ruang
subaraknoid.6,7
Gambar 2. Lokasi penusukan jarum spinal (dikutip dari daftar pustaka no 4)
7
OBAT- OBATAN YANG DIPAKAI PADA ILA
Fentanil
Catapres inj
Marcain o,5% heavy/ Bucain Spinal
Dosis obat yang digunakan bervariasi tergantung tiap- tiap dokter spesialis anestesi
INDIKASI dilakukan ILA
Indikasi untuk melakukan ILA dibagi menjadi dua, yaitu indikasi dari ibu dan janin: 4,5
1. Ibu
Pasien yang merasakan nyeri sekali dalam persalinan
Persalinan kala I yang lama sekali dan nyeri sekali
Pasien dengan perasaan cemas dan takut
Pasien sendiri yang meminta
Kehamilan dengan kelainan sistem kardiovaskuler, seperti preeklampsia dan
eklampsia
Kehamilan dengan penyakit sistem pernafasan
2. Bayi
Bayi prematur
KONTRAINDIKASI
Beberapa kontraindikasi untuk melakukan ILA, antara lain: 4,5
Ibu menolak
Infeksi lokal ditempat tusukan
8
Bleeding disorder
Alergi terhadap obat analgetik
Infeksi sistemik akut dapat menyebabkan abses epidural
Bekas sectio caesarea
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan ILA pada persalinan berbeda dengan cara menghilangkan nyeri yang
konvensional. Karena itu diperlukan pengawasan yang lebih baik dan instruksi khusus
terhadap pasien. Adapun penatalaksanaan ILA dengan teknik spinal terdiri atas:5
a. Persiapan, teknik ILA harus dilakukan diruang bersalin yang telah dilengkapi dengan
alat dan obat resusitasi untuk penanggulangan efek samping yang tidak diinginkan.
Sebelum dilakukan ILA, harus dilakukan pemeriksaan fisik, terutama tanda- tanda
vital kemudian diikuti pemeriksaan penunjang. Tindakan analgesia dapat dimulai jika
pembukaan mulut rahim pada multipara telah mencapai 3-4 cm atau 4-6 cm pada
primipara, lama kontraksi 30- 40 detik atau lebih dengan waktu antara 3 menit atau
kurang.
b. Posisi, pasien jangan diposisikan terlentang karena dapat mencetuskan atau
memperberat sindrom hipotensi terlentang, dan dapat menyebabkan “block cava
syndrom”
c. Pemantauan, fungsi- fungsi vital harus dipantau secara periodik, terutama tekanan
darah, nadi dan denyut jantung janin. Pemantauan dilakukan setiap 5 menit selama 20
menit pertama penyuntikan kemudian dilanjutkan tiap 10 menit.
d. Pengosongan kantong buli-buli, karena dapat terjadi retensi urin yang dapat
menyebabkan perasaan nyeri di daerah suprapubik yang sukar dihilangkan oleh
analgesia epidural.
e. Kemajuan persalinan, karena pasien tidak merasakan atau menyadari adanya
kontraksi rahim, maka kemajuan persalinan harus dinilai secara aktif, dengan
melakukan palpasi abdomen berkala.9
f. Dosis ulang, diberikan berdasarkan kemajuan partus dan perasaan nyeri yang diderita
pasien. Pada pre eklampsia, indikasi pemberian dosis ulang dilakukan jika terjadi
kenaikan tekanan darah, walaupun pasien belum merasakan nyeri.
PENGARUH ILA TERHADAP IBU
Pengaruh ILA terhadap ibu selain menghilangkan nyeri persalinan secara fisiologis
juga memberikan keuntungan bagi ibu sendiri. Analgesia tersebut akan menurunkan
kebutuhan oksigen ibu, menstabilkan sistem kardiovaskuler dan mengurangi curah jantung.10
Oleh karena itu analgesia intratekal sangat membantu bagi ibu dengan penyakit
jantung, dimana hilangnya nyeri sewaktu melahirkan mempunyai keuntungan kardiologik
karena nyeri persalinan meningkatkan curah jantung dan nadi, maka dengan hilangnya nyeri
pada persalinan mengakibatkan beban jantung berkurang. Selain itu analgesia intratekal
menyebabkan blok simpatis, menghasilkan vasodilatasi perifer, jadi resistensi perifer dan
kerja jantung dikurangi.
Pada pasien pre eklampsia hilangnya rasa sakit persalinan karena ILA mencegah
peningkatan tekanan darah lebih lanjut. Jadi tekanan darah pada penderita tersebut dapat
dikontrol dengan analgesia intratekal.
Pada pasien dengan kelainan paru - paru yang mendapatkan analgesi intratekal karena
bebas dari nyeri maka persalinan lebih tenang, sehingga pernapasan tidak berlebihan terutama
pada kala pembukaan mulut rahim. Pada kala pembukaan mulut rahim biasanya setiap kali
timbul his, secara refleks pasien akan bernafas lebih cepat dan lebih dalam sebagai
kompensasi menahan rasa sakit.
Kekhawatiran dari penolong persalinan adalah komplikasi dari analgesia intratekal
misalnya hipotensi dan kelumpuhan otot pernafasan yang memerlukan pengamanan ketat dan
penanganan cepat serta tepat. Maka dari itu kamar bersalin harus dilengkapi dengan sarana
intubasi dan mesin anestesi.
PENGARUH ILA TERHADAP JANIN
10
Keadaan janin dalam kandungan selama proses persalinan sangat ditentukan oleh
aliran darah untuk janin dari uterus ke plasenta melalui sirkulasi uteroplasenta. Hilangnya
refleks mengejan pada setiap his dalam kala pembukaan akan memperbaiki aliran darah
uteroplasenta.10
Rasa tegang terhadap ibu berkurang karena hilangnya rasa nyeri persalinan,
sedangkan rasa tegang itu akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke uterus.
Keuntungan lain analgesi intratekal terhadap janin yang belum cukup bulan, dengan
hilangnya rasa sakit trauma dan penekanan pada kepala janin minimal karena relaksasi dari
jalan lahir dan perineum.
KOMPLIKASI
Hipotensi
Hipotensi (penurunan tekanan darah arteri sistolik sebesar 20- 30% atau lebih rendah dari
100 mmHg). Hipotensi disebabkan oleh karena: blok serabut saraf simpatis yang