PATOLOGA CUTNEALa primera tarea es saberse la semiologa de las
lx de piel,
investigar:-Ppula-Ndulo,-Mcula-Acantosis-Papilomatosis-Interqueratosis-Disqueratosis.CANCERES
DE PIELPrincipales neoplasias que va a encontrar:-Carcinoma
basocelular: neoplasia ms frecuente del ser humano. Capacidad
infiltrativa importante, eventualmente pueden metastatizar en el
0.0028%-0,0042%; el dr solo ha visto 2. Por eso se considera una lx
tumoral Maligna.-Carcinoma escamocelular: la metstasis sube al 5%
principalmente a los ganglios linfticos regionales-Melanoma: si hay
un tumor agresivo ese es el melanoma. Estos no son los nicos
tumores malignos de la piel, pueden haber otros primarios como
sarcomas, leimiosarcoma, liposarcoma, histiocitoma fibroso maligno
un fibrosarcoma, tal vez el ms importante es el sarcoma de Kaposi
intima asociacin con SIDA. Otros tumores malignos primarios que
pueden haber en la piel como los tumores hematolinfoides, los
linfomas cutneos son especialmente de tipo T, y hay una neoplasia
interesante que va de la mano con los linfomas cutneos T, que es la
micosis fungoide (http://es.wikipedia.org/wiki/Micosis_fungoide
).Otro grupo de tumores primarios de piel estn los tumores de cells
de merkel que son rarsimos, tambien hay tumores derivados de los
anexos cutneos que la mayora son benignos, pero hay algunos
malignos. Otros tumores malignos de la piel son las metstasis, al
melanoma le encanta dar metstasis a otros sitios de la piel; otros
tumores que les encanta metastatizar a la piel son carcinoma de
mama, carcinoma de clulas renales. Tal vez estos son los que mas
frecuentemente hacen metstasis a piel.
CARCINOMA BASOCELULAR: Ni se le ocurra decirle epitelioma
basocelular, porque si es maligno. Si un paciente lo desarrolla
antes de los 30 aos edad piense en un sndrome gentico o en una
inmunosupresin. Ms frecuente en las pieles muy blancas. El factor
de riesgo fundamental es la exposicin al sol (tanto para este como
para el escamocelular, es una exposicin aditiva en el tiempo;
distinto en el melanoma en el que la exposicin al sol es en etapas
tempranas de la vida y que son quemaduras con ampollas, que dejan
solucin de continuidad). Las quemaduras extensas son mas para el ca
escamoso pero tambien se asocia al basocellr, las ulceras y
cicatrices tambin tienen que ver mas con el escamoso pero tambien
se ve en el basocellr. La ulcera de margolini es un factor de
riesgo y tiene mucho que ver con el carcinoma escamoso. Est el
grupo de la genodermatosis, xeroderma pigmentoso hay un grupo en
Lebrija, hay 2 familias con xeroderma pigmentoso y no hay que
extraarse que presenten carcinomas basocelulares y melanomas en
edades tempranas de la vida. Facomatosis (cuadro de enfermedades
neurocutneas, deetiologamultifactorial, de base gentica, que se
asocian a la presencia de tumores yhamartomas.)Radiacin ionizante y
la inmunosupresin tambin son factores de riesgo. Tumores
relacionados con SIDA: linfoma primario del sistema nervioso
central es patonogmnico de SIDA. Tambin hay linfoma de cells B
grande difuso, linfoma de burkitt, sarcoma de Kaposi, los
carcinomas de uniones mucocutneas (crvix por ejemplo).
La mayora de las veces los carcinomas basocelulares se ubican en
las zonas H de la cara en el 90%. Pero eso no quiere decir que no
los haya hacia abajo, hay reportados en la vulva. Son muy
frecuentes alrededor de los ojos, a veces en pacientes viejitos que
tienen un granito es un carcinoma Basocelular y tiene una capacidad
infiltrante, que va a comprometer las estructuras de los ojos
comprometiendo hasta el nervio ptico. El 90% de los Ca
Basocelulares estn dispuestos en cara y cuello. En la clnica es
caracterstica que sea una ppula (lx levantada) perlada, con vasos
sanguneos priminentes que son telangiectasias que deben ser
tortuosas, complejas y deben cruzar la lnea media de la lx,
preferiblemente que lleguen al otro lado.
Estamos en la nariz del paciente, que seguramente dir que esta
lx tiene bastante tiempo de evolucin, es una lx levantada, con
vasos prominentes tortuosos. Tiene tendencia a ulcerarse. Puede
estar o no ulcerada. Algunas de estas lx pueden tener melanina, y
en consecuencia los carcinomas basocelulares pueden estar
pigmentados, lo que no quiere decir que todas las lx pigmentadas
sean melanomas. El ca basocellr puede estar pigmentados. Otras
veces lo que se observa es una lx nodular. Pero este ndulo tambien
tiene telangiectasias tortuosas aracniformes complejas que cruzan
la lnea media y por lo general pasan al otro lado. Las
telangiectasias se ven mejor con lupa. La tercera posibilidad es
que el ca basocellr puede ser una lcera, que tiene algunas
caractersticas como que es una ulcera hecha con un sacabocados,
espero que los bordes sean relativamente bien definidos con relacin
a los que estn a los lados, y es una ulcera profundamente
infiltrante, se le llama urcus robbens o ulcera roedora, para hacer
referencia a una lx ulcerada profundamente infiltrante. El
carcinoma basocellr puede estar como una cicatriz deprimida en la
zona H de la cara.
El ultimo aspecto clnico es la lx costrosa superficial, como si
la persona se hubiera raspado. Mientras no se demuestre lo
contrario, lo mas clsico es el carcinoma basocellr es una papula
con telangiectasias. Las lx nodulares pigmentadas son mas difciles
de encontrar, pero la clase es ver las dilataciones vasculares
correspondientes a telangiectasias que van por toda la lx.La pauta
clnica est en las telangectasias. Dxd con ca escamoso o melanoma.
Lx con tendencia a hacer retraccin y es el ca basocelrr de tipo
cicatrizal que es una lx incipiente. Lx cicatrizal deprimida, que
se correlaciona con una variante histolgica ms agresiva.
Variantes histopatolgicas:
La mayora de las veces los pacientes con ca-basocellr tienen el
patrn nodular o patrn solido como sinnimos. En otros entran los
patrones adenoides, carcinomas basocellrs mixtos a los que se les
da un porcentaje.Los de alto grado son los que tienen mayor
capacidad infiltrativa y los que tienen mayor probabilidad de
metastatizar y son: micronodular, infiltrativo o trabecular y el
morfeiforme. La mayora de las veces los ca-basocellr son de patrn
slido o nodular. El ca-basocellr tiene dos sellos caractersticas:
las cells que lo constituyen son cells basaloides que se juntan
unas con otras en la periferia del tumor llamado empalizada
perifrica nuclear, que es el primer sello. Y el segundo sello es la
formacin de hendidura con relacin al estroma adyacente, la lx se
desprende de las cells basales del epitelio:
Aca se observa una lx tumoral en donde al rededor de cada lbulo
tumoral se observan los 2 sellos caracteristicos nombrados
anteriormente: (variante nodular con un poquito de
micronodular)
Variante micronodular:
Variante de tipo extensin superficial que se desprende desde la
porcin epidrmica inferior, con mucha frecuencia este es el que
clnicamente tiene ese aspecto como en costra:
Llega un momento en el que los tumores empiezan a tener una
extensa matriz desmoplsica, Este es morfeiforme que clnicamente se
ve como cicatriz:
Entonces: (a veces las pregunta) Los factores pronsticos de la
diapositiva son factores pronsticos malos. Al micronodular le
encanta invadir perineuros. Invasin perineural. A veces se pueden
infiltrar hasta el musculo estriado esqueltico. El tumor que lleva
10 aos creciendo seguramente tiene mayor capacidad infiltrativa en
los tx. A mayor tiempo de evolucin la capacidad infiltrativa de la
neoplasia puede ser mayor. En la variante histolgica de tipo
trabecular las cells van en fila. CARCINOMA ESCAMOCELULAR: 5% da
metstasis. Piel blanca es factor de riesgo. Mas frecuente en
hombres. 20% de los no melanomas.
Algunas de las genodermatosiss particularmente asociadas al
ca-escamoso se observan en la diapositiva. La epidermodisplasia
verruciforme en los ltimos aos en Bucaramanga se han diagnosticado
4 casos de ca- escamosos asociados a ellos. Poroqueratosis en los
ltimos aos se ha encontrado relacionada tambin.
Algunas inflamaciones crnicas se relacionan con ca-escamoso,
particularmente en genitales se puede ver liquen escleroso y
atrfico que en el 4% de las mujeres va a carcinoma escamoso de
vulva, y en los hombres se llama balanitis serosa y obliterante.
Las fistulas crnicas de osteomielitis crnica activa, puede que
sobre ellas se desarrolle. Un tipo de acn especial que es el acn
conglobata que puede terminar en ca-escamoso. Las ulceras crnicas
como la de margiorini. Las cicatrices de quemaduras extensas. Lx
premalignas en el pene:
Y el carcinoma in situ de piel se llama enfermedad de bowen (en
pene) que generalmente se ve como una mcula rojiza. La displasia
actnicamente inducida en los queratinocitos recibe el nombre de
queratosis actnica que puede ser atrfica o hipertrfica. Muy buen
ejemplo de ca-escamoso de piel, se observa la lx exoftica,
excrecente, pero si usted omite por un momento eso, usted ve una lx
plana, atrfica, que alterna color amarillo-rozado,
amarillo-rozado:
Ca escamosos son lx ulceradas que tienen caracteristicas clnicas
de ulcera maligna, el ca escamoso tiene un patrn exoftico,
excrecente en coliflor. O puede ser una lx nodular sin
telangiectasias. Piel con zonas atrficas y zonas hiperqueratsicas.
La lx displasica del ca escamoso es la queratosis actnica. Mire lo
profundamente infiltrante que puede ser un ca-escamoso de piel,
distinto a lo que puede ser el ca-basocellr. Se observa lx maligna
de gran profundidad. Necrtica, hemorrgica, infiltrativa, que
adicionalmente hace un segundo ndulo mas profundo. Luego, el
ca-escamoso de piel es una lx a la que hay que tenerle cuidado, el
5% metastatiza, la idea es diagnosticarla en su etapa predecesora
como quetarosis actnica o como ca-insitu.
Los tumores de la piel que estn por encima de los labios son Ca
Basocelular, los que se encuentran por debajo de los labios son Ca
Escamosos, por lo general. El 70 % son Ca Basocelulares, el 20% Ca
escamosos. A veces el ca-escamoso tiene una gran lx ulcerada,
excrecente en sus bordes, con borde irregular y zonas escarnosas;
al ca-escamoso le gusta estar en el labio inferior y se que como
una lx ulcerada de bordes irregulares, y mientras no se demuestre
lo contrario estas lx son agresivas: Estas lx tambin pueden estar
de la boca hacia arriba.Lx nodular de mayor tamao, sin
telangectasias, que puede estar en la zona H de la cara; en la
segunda foto se ve una gran lx nodular que tiene tendencia a
ulcerarse en el centro, que tiene un aspecto hiperquerattico
superficial y que no se le ven telangiectasias. Observe gran lx
ulcerada del labio inferior:
Lx nodular en la frente, de gran tamao, con tendencia a la
ulceracin superficial con bordes mucho ms levantados:
Lx con bordes levantados, ulcerada, se ven algunas
telangiectasias, rene criterios para escamo y para basocelular. Dx:
Carcinoma baso-escamo celular, el pronstico se lo da el componente
escamo:
Puede haber car-basocellr con diferenciacin escamosa, que es
distinto al basoescamo celular.A nivel histolgico es necesario
recordar que se observan perlas corneas en el Ca escamoso de piel.
En la mayora de las veces son muy bien diferenciados:
Escamo que no queratiniza:
Factores pronsticos: Tienen leve mejor pronstico los que se
originan a partir de una queratosis actnica. Peor pronstico: los
que se originan de novo, localizados en pabelln auricular, labio
inferior, a mayor tiempo de crecimiento, a mayor nivel de
infiltracin y las lceras de marjolin.NEOPLASIAS MELANOCTICAS:-Nevus
melanocticos-Melanoma
Lo ms importante cuando vemos a un paciente con una lx
pigmentada, es estar seguros de que no tiene un melanoma. Hay
muchos tipos de lx pigmentadas, las mas importantes son los nevus
(lunar o marca de nacimiento). 2do: uno de los tumores mas
agresivos que puede tener el ser humano es el
melanoma.NEVUSClasificacin de los nevus:-Nevus de unin:
histolgicamente las cells nvicas estn en la unin dermo-epidermica
en donde hay capacidad de replicar y eventualmente pueden
malignizarse.-Nevus compuestos: tienen tanto actividad de unin como
componente intradrmico. -Nevus intradrmicos: los ms frecuentes, las
cells nvicas estn dentro de la dermis, no hay actividad de unin,
seguramente no se va a malignizar. Existen otros tipos de nevus que
seguramente dan diagnsticos mucho ms especializados como los nevus
de spits, los nevus amelanticos, nevus azul. Dos que se relacionan
con el melanoma que son el Nevus displsico y los nevus congnitos.
En esta imagen vemos que en el primer esquema estn los nidos o
tecas de cells nvicas en la unin dermoepidermica, y no es ms que
una mcula marrn, manchas de piel y la recomendacin es resecarlos,
porque los nevus de unin a largo plazo 20% pueden terminar
convirtindose en un melanoma. En el nevus intradrmico la unin est
perfectamente respetada y las cells drmicas empiezan en la dermis,
en el esquema se ve como las cells de mas arriba estn grande y a
medida que van descendiendo se van haciendo mas pequeas, esto me
indica que la lx madur, que son benignas. Son lx levantadas, ppulas
o ndulos y que son visualmente feas, a veces acompaadas de un
pelito; y son una mancha de nacimiento, son un sello. Ojo que no
todos los nevus son marrones, hay nevus rub (rojos), nevus azules,
hay otros amelanticos, hay alonevus (manchita marrn con una alo
claro blanco), alguna vez se ve una gran mancha azul en la zona
gltea. Los intermedios a veces estn maculados otras veces estn
medio sobreelevados:
Se espera que en promedio cada persona tenga al menos unos 20
lunares. En esta lmina se hace un dx de nevus de unin, todas las
tecas de cells drmicas en la unin dermo-epidermica:
Nevus intradrmico, hay interfase entre la epidermis y las tecas
de cells nvicas:
En esta paciente se hace un dx de nevus de unin, una maculita,
una manchita ubicada en el pie:
Probablemente este sea un nevus compuesto, se ve una lx macular
un tanto sobreelevada en el centro. La nica forma de estar seguros
del dx es observarlo desde el punto de vista histolgico.
Nevus macular compuesto. Tiene una esfera macular en la
periferia, un rea mas sobreelevada en el centro:
Este corresponde a un nevus de unin, una lx macular,
habitualmente de tonalidad cromtica homognea, no importa el color
sino una lx homognea:
Lx macular que corresponde a un nevus de unin hasta una lx mas
sobrelevada de tipo intradrmico:
El mas intradrmico de todos los intradrmicos (ppula):
MELANOMAFactores de riesgo: Exposicin a la luz U.V (solar) en
etapas tempranas y que deja ampollas que deja solucin de
continuidad; los Nevus displsicos, los Nevus congnitos, herencia,
fototipo 1 y 2 y la inmunosupresin. En las quemaduras extensas en
etapas tempranas de la vida son un factor importante de riesgo para
que se presente melanoma. Los australianos son los que ms tienen
melanomas. Hay algunos elementos caractersticos de nevus que tienen
predisposicin de malignidad, el nevus displsico y el nevus congnito
(habitualmente de gran tamao, que tienen imagen casi como en
vestido de bao, no son frecuentes).Se estima que en 15% de los
melanomas hay un componente hereditario, familiar. Las personas que
mas saben de melanoma en el mundo son los australianos.
La citogentica, mutaciones en varios genes supresores excepto
del P53.MUTACIN DEL GEN PTEN Los melanomas tienen dos fases de
crecimiento: inicialmente tiene una radial (horizontal) que est
dentro de la epidermis pero tambin puede estar dentro de dermis
superior; y otra fase que es vertical y que tiene la capacidad de
metastatizar. En el momento en que inicia la fase vertical tiene la
capacidad de metastatizar. Observe como en la fase de crecimiento
radial las cells pueden estar o dentro de la epidermis o pueden
alcanzar a estar en la dermis superior pero en poca cantidad. Hasta
que llega un momento en que se rompe ese limite y llegamos a la
fase de crecimiento vertical:
Cuando estamos intraepidermicos (no rompe la membrana basal) Ac
se ven ndulos de crecimientos tumorales en los cuales se empiezan a
ver las fases de crecimiento vertical, clnicamente el paciente
tendr ndulo y podr metastatizar: Aqu se observa que el tumor se
desprende completamente, uno estima que est llegando hasta el
limite entre la dermis reticular y seguramente la hipodermis: Con
alguna frecuencia el melanoma hace un fenmeno interesante que es el
fenmeno de regresin tumoral, que tiene algunas caracteristicas, se
pierden las cells tumorales y lo que ha quedado es un denso
infiltrado inflamatorio mononuclear y una cicatriz fibrtica,
desaparece la neoplasia inicial, pero va de la mano de una
diseminacin metastsica masiva, es un fenmeno de mal pronstico.
Clnicamente en la zona del melanoma ahora se va a encontrar una
cicatriz agresiva, es mala cosa encontrar reas de cicatrizacin,
indica metstasis masiva. Esto lo hacen otros tumores como los de
clulas germinales, tumores de seno endodrmico, coriocarcinoma de
testculo particularmente.Melanoma es un tumor bastante polimorfo,
que se puede parecer mucho a otros tumores; tiene unos 16 tipos de
cells, tal vez las mas caractersticas son las epitelioides y las
fusiformes, y el melanoma es un tumor que debe tener cantidad
importante de pigmento melnico. Desde el punto de vista citolgico
si hay algo que oriente el dx es la presencia de nuclolos muy
prominentes, y el factor pronstico fundamental es el conteo
mittico. Como se diferencia una lesin pigmentada benigna de una
maligna? Con el A,B,C,D,E. (que son las caractersticas clnicas del
melanoma):Usted sospecha de melanoma cuando el paciente tiene una
lx hiperpigmentada con prurito, sangrado, cambios en sangrado y
tonalidad cromtica orientan el dx.Lx menor de 6 mm favorece
benigno.Si hay satelitosis favorece malignidad. Una lx pigmentada
satlite alrededor de una lx grande hiperpigmentada. A es asimetra.
Se traza una cuadricula imaginaria para detectar si hay asimetra.
En una lx benigna los 4 cuadrantes deberan quedar relativamente
iguales. B es bordes. Se busca si los bordes son o no definidos;
con o sin entrantes y salientes. A diferencia de los nevus que son
lx bien definidas.
C es color. Una zona tonalidad cromtica homognea y difusa
favorece benignidad. Si hay mltiples tonalidades cromticas es de
tipo maligno; y es de especial cuidado si se encuentran zonas
claras pues se asocia con regresin tumoral que va a hacer una
METASTASIS agresiva.
D es dimetro. El punto clave es 6mm. Menos de 6 mm es benigno,
ms de 6 mm es maligno. E es evolucin. Se debe prestar atencin al
paciente si refiere que el Nevus que nunca le rascaba le empez a
rascar, o le empez a crecer o le presenta ulceracin nueva. Un dato
clnico que se debe ensear es la presencia de satelitosis en los
melanomas. Un ejemplo caracterstico:
Al melanoma le encanta hacer metstasis en la piel y son
metstasis saltatorias, entonces la satelitosis es metstasis.
Queratosis seborrica es una lx hiperpigmentada, con una tonalidad
oscura, que con mucha frecuencia la confunden con ca basocellr
pigmentado, la confunden con melanoma. Histiocitoma fibroso
benigno: lx que vemos con mucha frecuencia, es una lx mesenquimal,
es una lx intradrmica, bien delimitada y caractersticamente est
recubierta por una epidermis sana que tiene hiperpigmentacin y hace
de dx diferencial. *Mand a buscar el queratofibroma. Hay muchos
tipos de melanomas:
El de tipo extensin superficial es el mas frecuente. El lentigo
maligno es el menos malo de todos. Lentiginoso acral que
seguramente se encuentra en reas acrales. El ms grave de todos es
el melanoma nodular que es el de peor pronstico. El de extensin
superficial se ve ms frecuentemente en zonas expuestas al sol (es
frecuente en hombros, espalda, cara anterior del trax, en la V del
escote, y en la mujer es frecuente en piernas).El melanoma nodular
es el ms grave porque no tiene fase de crecimiento radial. Y esto
implica que de una vez vaya hacia abajo e indica peor
pronstico.
En Bucaramanga hay mucho menaloma nodular, Los tipos principales
de melanoma son los siguientes:1. Melanoma de extensin superficial:
en esencia es una gran lx macular extensa que tiene criterios de
malignidad, asimetra, bordes irregulares, distintas tonalidades
cromticas. Seguramente mucha de la piel del alrededor que a la
macro parece estar sana, a la micro muy probable est en fase de
crecimiento radial. Por ello se recomienda que su escisin sea muy
amplia. Si hay algo difcil de manejar es el melanoma, muy
radioresistente, muy quimioresistente, lo que no se puede hacer con
ciruga es bien complicado:
Ac se observa un melanoma en fase de regresin tumoral y en el
centro es muy evidente la tendencia a la fibrosis, cicatriz; hay
presencia de infiltrado inflamatorio, diseminacin metastsica:
Se observa tumor pleomorfico, con pigmento melnico:
2. Melanoma lentigo maligno: el lentigo maligno es la lx
predecesora, es como la fase displsica del melanoma lentigo
maligno. El lentigo maligno es una mancha hiperpigmentada, macular
que est a ras de piel, que se le puede ver a algunos viejitos en la
cara. El lentigo maligno no es otra cosa que la atipia actnicamente
inducida; es como la etapa de melanoma in situ del melanoma lentigo
maligno.
Se observan cells atpicas, melanocticas basales, posteriormente
esto se convierte en melanoma, aparece el ndulo, aparece la fase de
crecimiento vertical y lo llamamos melanoma lentigo maligno:
Ojo que una manchita en la cara de un viejito y que empiece a
tener algn tipo de cambio, hay que biopsiarlo y hay que hacerle el
dx.3. Melanoma acral lentiginoso: lx hiperpigmentada debajo de la
ua, mientras no se demuestre lo contrario, piense en un melanoma.
Lx debajo de la ua, puntiforme roja que duele mucho, exquisitamente
dolorosa, esto es un tumor. Y ojo que si esta lx est
hiperpigmentada, esto se llama signo de kutchinson y esto es igual
a melanoma:
4. Melanoma Nodular: es probablemente el mas agresivo pues
arranca en crecimiento vertical no tiene fase de crecimiento
radial.
Esto es una satelitosis: Melanomas:
Este si que es un fenmeno de regresin tumoral, a veces queda una
cicatriz blanca y eso hace mas difcil el dx de melanoma; y es un
criterio que inicialmente puede verse es histolgicamente:
Algunos criterios histolgicos, como que ser melanoma nodular es
mas malo, a mayor profundidad. Si est ulcerado es factor pronstico
malo:
El ndice de proliferacin se hace con KY67 y se da en
porcentajes. En la anterior diapositiva se observan los factores
pronsticos malos. Le va mejor a las mujeres que a los hombres con
el melanoma, va mejor los que tienen melanoma en las piernas. Aqu
se van a comparar los niveles de Clark con el ndice de Breslow
(medir el melanoma en milmetros y lo hago desde la capa granulosa,
y si el melanoma est ulcerado, se hace desde la base de la ulcera).
Sobrevida hasta 10 aos. Un melanoma que est llegando al milmetro,
estn vivas en el 80-90% en 10 aos; un melanoma que est llegando a
los 4-5 mm, la sobrevida es ms o menos del 40%:
La clasificacin de Clark es un poquito ms subjetiva: un Clark 1
es el melanoma que solo est en la epidermis, un Clark 2 es el que
viene hacia la dermis papilar, el 3 llega hasta la dermis o llega a
la interfase entre la dermis papilar y la dermis reticular; Clark 4
llega al dermis reticular, y un Clark 5 llega a la hipodermis (tx
cellr subcutneo):
Un Clark 5 en el 36% se correlaciona mas o menos con 5mm. Los
patlogos procuran dar ambos ndices (tanto breslow como
Clark).Metstasis de un melanoma, ganglio centinela:
SARCOMA DE KAPOSI: tenemos que aprenderlo a diagnosticar en la
primera etapa (mcula)Se relaciona con VIH. El sarcoma de Kaposi se
describe en 1870s aproximadamente, en judos y nazis; era lx de
pacientes viejitos y era un ndulo que apareca acral en miembros
inferiores y los viejitos se moran con l pero no a causa de l. Hay
4 tipos de Kaposi que independientemente del tipo hacen las 3
etapas secuenciales, slo que en pacientes con VIH, dichas etapas
transcurren de manera ms rpida. Viejitos con Kaposi endmico es
probable que hagan las 3 etapas en unos 10-15 aos. Tiene 3 etapas
secuenciales: 1. Mcula o mancha2. Placa3. Ndulo
Lo primero que aparece en el Kaposi es una mancha roja. Es como
coger una plancha caliente y ponerla en la piel. Muchos pacientes
debutan su SIDA con un Kaposi. El marcador que nos soluciona los
problemas para el dx es, que los Kaposi son herpes virus tipo 8
positivos, que es el agente etiolgico de la lx, que debe ser
positivo aun en etapas no muy incipientes. Se observa lx macular
que va levantndose: La caracterstica en el Kaposi asociado a SIDA
es que no solamente es acral, puede estar en cualquier localizacin
del tegumento e incluso podemos verlo teniendo un compromiso
mucoso, particularmente en el tracto digestivo superior y en el
tracto respiratorio superior.La lx macular se va levantando, y se
va haciendo ms placa, se va infiltrando, hasta que finalmente
termina como un lobulito hiperpigmentado como este: Muchas veces el
paciente llega en este momento, y como es una lx hiperpigmentada,
uno puede pensar melanoma, sino le pregunta al paciente cmo era la
lx, entonces l le contar que inicialmente era una manchita que
posteriormente se fue levantando, hasta que finalmente se convirti
en una lx nodular como la que se ve en la imagen anterior. Ojo que
aqu la hiperpigmentacin no es por melanina, aqu es por
hemosiderina.Finalmente las lx terminan siendo coalescentes. Se
nota un sello del Kaposi que es una cspita, y una hiperqueratosis
muy notable. Se observan ndulos de Kaposi que descama
superficialmente: Tipos de sarcoma de Kaposi:-Clsico: es la del
viejito, el de la lx perifrica en la regin acral. -Endmico: lx casi
que distinta, con muy poco compromiso cutneo, hay quienes piensan
que no lo tiene. Se comporta mas como una lx que compromete el
sistema linforeticular, pareciera ms la cnica de una lx
hematolinfoide, lx con mltiples adenopatas, compromiso heptico, con
compromiso esplnico, con mnimo compromiso cutneo. Es una lx endmica
de frica, Los Batez tiene gran cantidad de este sarcoma de Kaposi.
Los tienen en dos picos, desde los 2-3 aos y ms o menos hacia los
30s. A pesar de todo, no tiene una connotacin tan agresiva como el
de las leucemias y los linfomas. -Epidmico: el ms asociado a SIDA y
los pacientes particularmente transplantados renales que estn
inmunosuprimidos, pueden tener sarcoma de Kaposi; se dice que
pasada la inmunosupresin es posible que hagan regresin del sarcoma
de Kaposi (el dr nunca lo ha visto). Sarcoma de Kaposi asociado a
SIDA: Mltiples lx, con tendencia a la coalescencia; imgenes
irregulares, diseminadas por todo el tegumento:
Se observa coalescencia de las lx hacia la periferia, y ojo
porque al Kaposi le encanta la boca: En SIDA con mucha frecuencia
vemos compromiso en la cara, vemos compromiso en la nariz y con
mucha frecuencia vemos Kaposi en el pene:
-Iatrognico
Histopatologa:Microscpicamente todos son iguales, hay tendencia
a hendiduras vasculares, a que haya sangre, a que haya hemosiderina
y a que haya una cell tumoral que es una cell fusiforme. La cell
tumoral del sarcoma de Kaposi es la cell fusiforme. Tiene
marcadores de cell endotelial por lo que ser positivo no slo para
herpes virus 8, sino tambin para factor VIII.
GRANULOMA PIGENO: ojo que ni es granuloma ni es pigeno, es mas
bien un hemangioma capilar de tipo tx de granulacin o hemangioma
capilar granulomatoso. A consulta van a llegar personas con esta
lx, generalmente es una persona joven, y generalmente es una lx que
asusta al paciente, porque es una lx que en 15 das ya ha crecido
rpidamente, es una lx que sangra, y se ve con mucha frecuencia
acral, tanto en manos como en piernas, y tambin en mucosas, es una
lx rojiza que crece, que sangra fcilmente. A las embarazadas esta
lx les da en la boca, crece rpidamente y sangra y en este caso se
llama granuloma gravdico.
En el granuloma pigeno han encontrado hasta en un 20%
estaphilococcos. Lo interesante es que esta lx puede recidivar en
el 10%.Granuloma pigeno en la boca: