p4p ยาดีที่ใช้ผิด

พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน

พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน

พิมพ์ครั้งที่ 1 พฤษภาคม 2556 จำนวน 5,000 เล่ม จัดพิมพ์โดย มูลนิธิแพทย์ชนบท ร่วมกับ สำนักงานปฏิรูปเพื่อสังคมไทย ที่เป็นธรรม (สปร.) ออกแบบ บริษัท สร้างสื่อ จำกัด พิมพ์ที่ บริษัท พิมพ์ดี จำกัด

คำนำ

เรื่องพีฟอร์พีกำลังสร้างปัญหาความขัดแย้งครั้งใหญ่ในกระทรวงสาธารณสุข

ขณะที่คนส่วนใหญ่ในประเทศรวมทั้งในกระทรวงสาธารณสุขส่วนมากน้อยคนที่จะ

รู ้จักพีฟอร์พีอย่างแท้จริง มูลนิธิแพทย์ชนบทจึงเห็นสมควรจัดพิมพ์ข้อเขียนของ

นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒนอดีตผู้ร่วมก่อตั้งและประธานชมรมแพทย์ชนบทสอง

สมัยเมื่อราวสามสิบปีมาแล้วออกเผยแพร่ เพราะเป็นบทความที่ไม่ยาวนักสามารถ

อธิบายเรื ่องราวพีฟอร์พีได้อย่างถึงแก่น เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ถูกต้องและหา

ทางออกที่เป็นประโยชน์อย่างแท้จริงแก่ประเทศชาติและประชาชนได้ต่อไป

ทั้งนี ้ ได้นำบทความเรื ่องพีฟอร์พีที ่ศาสตราจารย์ แสวง บุญเฉลิมวิภาส

อาจารย์คณะนิติศาสตร์มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์มารวมพิมพ์ไว้ด้วยท่านอาจารย์

แสวงเป็นนักกฎหมายผู้มีความรู้ความเข้าใจในวงการแพทย์และสาธารณสุขอย่าง

ลึกซึ้งถึงแก่น เพราะทำงานให้แก่วงการนี้มานานหลายสิบปี เป็นกรรมการอยู่

มากมายทั้งในระดับชาติและระดับสถาบันเขียนบทความและตำราเรื่องจริยธรรมการ

แพทย์ไว้มากจากจุดยืนของกัลยาณมิตรที่แท้จริงแห่งวงการสาธารณสุขตลอดมา

นอกจากนี้ยังมีบทความของทพ.ดร.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาลอาจารย์คณะทันต-

แพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยซึ่งศึกษาเรื่องพีฟอร์พีมาอย่างลุ่มลึกมารวม

พิมพ์ไว้ด้วย

หวังว่าเอกสารนี้จะทำให้ประชาชนได้ทราบความจริงที่มีผลกระทบต่อการ

ให้บริการสุขภาพของประชาชนอย่างกว้างขวางและหวังว่าผู้บริหารที่“ดึงดัน”ทำ

เรื ่องนี้อยู่ จะได้ “ตาสว่าง” ขึ ้นบ้างหยุดการกระทำที่สร้างหายนะให้แก่วงการ

สาธารณสุขไทยและหาทางแก้ไขเยียวยากันต่อไป

นายแพทย์พงษ์เทพ วงศ์วัชรไพบูลย์

เลขาธิการมูลนิธิแพทย์ชนบท

วันวิสาขบูชา พฤษภาคม 2556

สารบัญ

1.ความเป็นมา 1

2.การลุแก่อำนาจ 6

3.การใช้ยาผิด 12

4.พีฟอร์พีไม่ใช่ยาดีจริง 16

5.พีฟอร์พีมีแต่เสีย-เสีย-เสีย 20

6.นิทานเรื่องคนก่ออิฐ 24

7.บทส่งท้าย 29

ภาคผนวก

- การคิดเบี้ยเลี้ยงตามภาระงานส่งเสริมหรือทำลาย

จริยธรรมแห่งวิชาชีพ? 31

โดย แสวง บุญเฉลิมวิภาส

- ข้อเท็จจริงของPayforPerformance(P4P) 36

โดย ทพ.ดร.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาล

พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด � �

ความเป็นมา

1.

พีฟอร์พี (P4P)ย่อมาจากPay forPerformanceแปลว่า

“การจ่ายค่าตอบแทนตามการปฏิบัติงาน” เป็นวิธีการหนึ่งที่ใช้

ในการจูงใจให้ผู้ปฏิบัติงานในองค์การ“ขยัน”หรือ“ตั้งใจทำงาน”

เพราะจะได้ค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นตามความขยันหรือผลการปฏิบัติ-

งาน

ดูเผินๆพีฟอร์พีก็น่าจะเป็นวิธีการที่ดีและไม่ควรจะมีใคร

ออกมาคัดค้านต่อต้าน แต่ปรากฏว่าเมื ่อกระทรวงสาธารณสุข

ประกาศใช้มาตรการนี ้ กลับเกิดการต่อต้านอย่างรุนแรงจาก

“ชมรมแพทย์ชนบท”และขยายวงการคัดค้านออกไปเรื่อยๆจน

บานปลายทำท่าจะ“หาทางลง”กันไม่ได้ เพราะมีการปลุกกระแส

ออกมาต่อต้านการคัดค้านจนทำให้เกิดการแตกแยกอย่างค่อนข้าง

รุนแรงไปอย่างกว้างขวางทั่วประเทศจึงทำให้น่าสงสัยว่าพีฟอร์พีที่

พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด �

ผู้บริหารจำนวนหนึ่งในกระทรวงสาธารณสุขยืนยันว่าเป็นมาตรการที่ดีหรือ

เปรียบเทียบได้ว่าเป็น“ยาดี”นั้นดีจริงหรือไม่และถ้าเป็นยาดีจริง เป็นการนำ

มา“ใช้ผิด”หรือไม่

ในอดีตกระทรวงสาธารณสุขมีการนำพีฟอร์พีมาใช้อยู่แล้วแต่ใช้ด้วย

“สติ” และด้วย“ปัญญา”กล่าวคือ1)จะนำมาใช้อย่างรอบคอบระมัดระวัง

โดยมีการศึกษาทบทวนจนมั่นใจแล้วจึงใช้ 2)นำมาใช้อย่างจำเพาะเจาะจง

เฉพาะเรื่องเฉพาะกรณี ไม่“ผลีผลาม”นำไปใช้อย่างกว้างขวางครอบจักรวาล

3)จะใช้โดยวิธีการให้สมัครใจมิใช่โดยการบังคับและ4)จะใช้เพื่อ“เสริม”

(OnTopหรือAddOn)มาตรการจูงใจที่มีอยู่เดิมไม่เลิกมาตรการเดิมโดยเฉพาะ

กรณีที่มาตรการนั้นมีผลดีอยู่แล้ว

ตัวอย่างแรกๆที ่มีการนำพีฟอร์พีมาใช้ คือ การจ่ายเงินเพิ ่มให้แก่

โรงพยาบาลชุมชนที่ทำหมันหญิงในโครงการวางแผนครอบครัวรายละ200บาท

เมื่อกว่าสามสิบปีมาแล้ว ในช่วงที่มีการรณรงค์เร่งรัดการวางแผนครอบครัว

มาตรการดังกล่าวใช้เพื่อจูงใจให้โรงพยาบาลชุมชนพัฒนาศักยภาพให้สามารถ

ผ่าตัดทำหมันได้ พร้อมๆกับการจ่ายเงิน “จูงใจ” ก็มีโครงการฝึกให้แพทย์

โรงพยาบาลชุมชนผ่าตัดทำหมันโดยเฉพาะ“หมันแห้ง”คือทำหมันหญิง โดย

ไม่ต้องรอให้ตั้งครรภ์และคลอดเสียก่อนมีการสนับสนุนเครื่องมือทำหมันแห้งแก่

โรงพยาบาลชุมชนด้วยมาตรการนี้ได้ผลดีและไม่มี“โรคแทรกซ้อน” เพราะ

ทำอย่าง“มืออาชีพ”ถ้าจำไม่ผิดเงินสนับสนุนโครงการนี้มาจากต่างประเทศ

คือสหรัฐอเมริกาผ่านสมาคมด้านวางแผนครอบครัวจึงมีการเตรียมการและ

ติดตามอย่างครบวงจรนั่นคือ 1) เงินที่จ่ายจ่ายให้แก่โรงพยาบาล ไม่ให้แก่

บุคคล2)จำนวนเงินที่จ่ายไม่มากจนทำให้เกิดความโลภและ3)มีการป้องกัน

การเบิกเท็จ โดยมีการส่งเจ้าหน้าที่ออกไปติดตามถึงบ้านคนไข้ ว่าได้ทำหมัน

จริงหรือไม่ซึ่งมีผลดีในการติดตามผลของโครงการด้วย โครงการดังกล่าวนี้ทำ

ผ่านไประยะหนึ่งก็เลิกไปเพราะบรรลุเป้าหมายแล้ว


ตัวอย่างที ่สองคือ “โครงการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงาน”

สำหรับเจ้าหน้าที ่ที ่อยู ่เวรนอกเวลาราชการและในวันหยุดราชการ ผู ้ริเริ ่มทำ

โครงการนี้จนสำเร็จอย่างดีคือนายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ วัตถุประสงค์

เพื่อจูงใจให้แพทย์และพยาบาลที่ “อยู่เวร”ปฏิบัติงานนอกเวลาราชการและ

ในวันหยุดขยันในการดูแลคนไข้เพิ่มขึ้น เนื่องจากค่าตอบแทนที่จ่ายเป็นอัตรา

“ตายตัว” (FlatRate)ที่มีอยู่แล้ว ไม่จูงใจให้เจ้าหน้าที่ที่อยู่เวรเอาใจใส่ดูแลคนไข้

เท่าที่ควรแม้จะมี“จรรยาบรรณวิชาชีพ”กำกับนอกเหนือจากระเบียบของทาง

ราชการที่มีอยู่แล้วทำให้เกิดปัญหาการละเลยคนไข้“ฉุกเฉิน”โดยเฉพาะที่มารับ

บริการนอกเวลาราชการและในวันหยุดราชการ แทนที่จะรีบไปตรวจรักษาหรือ

ผ่าตัดบ่อยครั้งที่ “ตามแพทย์” ไม่ได้หรือพยาบาลเวรอิดออดไม่ยอมไปช่วย

ผ่าตัดหรือลงไปช้าไม่ทันการณ์คนไข้ฉุกเฉินและ“เร่งด่วน”บางราย“ถูกดอง”

ไว้จนบางรายเกิดโรคแทรกซ้อนหรือเสียชีวิตไปคนไข้บางคนควรได้รับการผ่าตัด

ตั้งแต่คืนวันศุกร์ก็อาจได้ผ่าตัดวันจันทร์

น่าคิดว่าทำไมกรณีพีฟอร์พีที่รัฐมนตรีและปลัดกระทรวงสาธารณสุข “สั่งให้ทำ” ในเวลานี้ เหตุใดจึงถูกต่อต้านรุนแรงนัก


หนึ่งสัปดาห์มี7วันเท่ากับ168ชั่วโมงเป็น“เวลาราชการ”เพียง40

ชั่วโมงนอกเวลาและวันหยุดครอบคลุมเวลาถึง128ชั่วโมงชีวิตคนไข้ฉุกเฉิน

จำนวนมากจึง“แขวนอยู่บนเส้นด้าย”ถึงสัปดาห์ละ128ชั่วโมงนายแพทย์

สงวนได้คิดและเตรียมการเรื่องนี้ โดยได้นายแพทย์สุวัฒน์ กิตติดิลกกุลมา

ช่วยทำเรื่องนี้แบบ“เต็มเวลา” ใช้เวลาเตรียมการกันค่อนข้างยาวนานช่วงนั้น

นายแพทย์พรหมินทร์ เลิศสุริย์เดชซึ่งเคยปฏิบัติงานกับนายแพทย์สงวน ได้ลา

ออกจากราชการในกระทรวงสาธารณสุขไปทำงานกับพ.ต.ท.ทักษิณชินวัตร

โดยรับหน้าที่ไปทำโครงการเคเบิลทีวี (ไอบีซี) ในกัมพูชาทำจนเสร็จโครงการ

กลับมาประเทศไทยมาเยี่ยม“พี่ๆ น้องๆ ในกระทรวงสาธารณสุข”ตอนนั้น

โครงการของนายแพทย์สงวนเรื่องนี้ยังศึกษาและเตรียมการไม่เสร็จนายแพทย์

พรหมินทร์ยัง“แซว”ว่า“ผมไปติดตั้งไอบีซีทั่วกัมพูชาทั้งประเทศเสร็จแล้ว พี่ๆ

ยังคุยเรื่องนี้ไม่เสร็จอีกหรือ”

ตอนนั้นยังทำ“ไม่เสร็จ”และไม่พร้อมเริ่มโครงการจริงๆเพราะต้องทำ

ด้วยความรอบคอบแต่ในที่สุดก็เริ่มโครงการได้ซึ่งโครงการนี้ได้ผลดีมากเพราะ

ทำให้แพทย์พยาบาลที่อยู่เวรขยันขึ้นมากคนไข้นอกเวลาได้รับบริการรวดเร็วขึ้น

มากโรงพยาบาลจังหวัดขนาดกลางหรือขนาดย่อมจำนวนมากที่มักส่งต่อคนไข้

นอกเวลาไปโรงพยาบาล “ศูนย์” ในจังหวัดใกล้เคียงเป็นประจำเปลี่ยนเป็น

“ขยัน”ทำผ่าตัดเองเพิ่มขึ้นมากทีมพยาบาลเวรห้องผ่าตัดเมื่อถูกตามจะขึ้นมา

ช่วยผ่าตัดอย่างกระตือรือร้นผ่าเสร็จยังอยากช่วยผ่าตัดต่อ โดยมีการติดตาม

คนไข้ที่รอ“ติดตามสังเกตอาการ”อยู่ในหอผู้ป่วยถามแพทย์ว่า “รายที่เฝ้า

สังเกตอาการในตึกนั้นอาการชัดเจนเอามาทำผ่าตัดได้หรือยัง”และหลายคนได้

ค่าตอบแทนแต่ละเดือนมากกว่าเงินเดือนประจำเสียอีก

โครงการนี ้ได้ผลมากกับโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั ่วไปส่วน

โรงพยาบาลชุมชนได้“อานิสงส์”จากโครงการนี้น้อยเพราะปัญหาแตกต่างกัน


โครงการนี้ประสบผลสำเร็จ เพราะเป็นมาตรการสมัครใจ ไม่บังคับ

ค่าตอบแทนตามอัตราตายตัวไม่ถูกกระทบ แต่จะได้ค่าตอบแทนเพิ่มขึ ้นถ้า

ทำงานมากจนคำนวณแล้วเกินอัตราตายตัวถ้าทำน้อยกว่าก็ได้ค่าตอบแทนไม่

น้อยกว่าเดิม

แต่โครงการนี้ก็มี“โรคแทรกซ้อน”อยู่บ้างเพราะเกิดกรณีไม่ทำผ่าตัด

“ในเวลาราชการ”ซึ่งไม่มี“ค่าตอบแทนตามปริมาณงาน”จึงรอไปทำผ่าตัด

นอกเวลาแทนจนบางรายเกิดโรคแทรกซ้อนเพราะผ่าช้าไป

น่าคิดว่าทำไมกรณีพีฟอร์พีที่ รัฐมนตรีและปลัดกระทรวง

สาธารณสุข “สั่งให้ทำ” ในเวลานี้ เหตุใดจึงถูกต่อต้านรุนแรงนัก


การลุแก่อำนาจ

2. เท่าที่ตรวจสอบความคิดเรื่องพีฟอร์พีเกิดขึ้นมานานพอ

สมควรในกระทรวงสาธารณสุข โดยเริ ่มมีการศึกษาทดลองใน

โรงพยาบาลสองแห่งคือ โรงพยาบาลพานจังหวัดเชียงรายและ

โรงพยาบาลสูงเนินจังหวัดนครราชสีมาซึ่งเป็นโรงพยาบาลชุมชน

ทั้งสองแห่งตั้งแต่ปีงบประมาณ2546แต่เนื่องจากระบบดังกล่าว

มีความซับซ้อนและละเอียดอ่อนมากจึงต้องใช้เวลาศึกษาเตรียม

การทำความเข้าใจปรับแก้อยู่นานหลังจากนั้นได้มีการขยาย

ออกไปศึกษาทดลองในอีกราว10โรงพยาบาลเช่นโรงพยาบาล

แก่งคอย จังหวัดสระบุรี (รพ.ชุมชน) โรงพยาบาลมะการักษ์

จังหวัดกาญจนบุรี (รพ.ทั ่วไปขนาดย่อม) โรงพยาบาลแม่จัน

จังหวัดเชียงราย (รพ.ชุมชน) โรงพยาบาลพนมสารคามและ

โรงพยาบาลบางคล้าจังหวัดฉะเชิงเทรา(รพ.ชุมชน)


การลุแก่อำนาจ

ก่อนการขยาย“การทดลอง”ออกไปอีกราว10โรงพยาบาลเมื่อวันที่

22-24กันยายนพ.ศ.2551ได้มีการประชุม“สรุปบทเรียน”เรื่องนี้ที่โรงพยาบาล

พานจังหวัดเชียงรายของ“คณะวิจัยเพื่อพัฒนารูปแบบการจ่ายค่าตอบแทน

ตามปริมาณงาน”มีการสรุปผลกระทบด้านบวกและด้านลบของโครงการด้าน

บวกที่สำคัญคือ1) เจ้าหน้าที่มีความกระตือรือร้นในการทำงานเพิ่มขึ้น 2) เพิ่ม

ขวัญและกำลังใจแก่ผู้ปฏิบัติงาน 3)มีแรงจูงใจในการสร้างงานและนวัตกรรม

ใหม่ๆ4)ผลผลิตของโรงพยาบาลเพิ่มมากขึ้น และ5)พฤติกรรมการให้บริการ

ของผู้ปฏิบัติงานดีขึ้น

แต่เหรียญย่อมมีสองด้านผลกระทบด้านลบที่พบคือ1)มีการปฏิเสธ

งานที่ไม่มีแต้มหรือมีแต้มน้อย 2)มีการไม่ยอมกระจายงานเพื่อให้เกิดการ

พัฒนาคุณภาพของการทำงาน3) เกิดทัศนคติเชิงลบในกลุ่มที่ไม่เข้าใจนโยบาย

ไม่มีส่วนร่วมและไม่ได้รับการสื่อสาร/ให้ข้อมูล 4)ส่วนใหญ่มีความรู้สึกไม่เป็น

ธรรมในการกำหนดแต้มระหว่างแผนก/ลักษณะงาน

ข้อสำคัญคือ โครงการนี้ยังไม่สามารถตอบคำถามได้ว่า วิธีการนี้

จะส่งผลดีต่อบริการที่ประชาชนจะได้รับหรือไม่ ข้อร้องเรียนจะลดลงหรือ

ไม่ และอัตราความผิดพลาดทางการรักษาจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร รวม

ทั้งมีผลกระทบต่อการตัดสินใจโยกย้ายของแพทย์ และบุคลากรอื่นๆ

หรือไม่อย่างไร


ในการประชุมสรุปบทเรียนครั้งนั้นพบปัญหาอุปสรรคมากมายและมี

ข้อเสนอแนะ“เพื่อการพัฒนาระบบ”อีกหลายข้อข้อที่เป็นหัวใจสำคัญก็คือ

โครงการที่ทดลองนำร่องนี้ทำโดยไม่กระทบกับระบบค่าตอบแทนที่มีอยู่

เดิม ฉะนั้นคณะผู้วิจัยจึงสรุปบทเรียนข้อแรกจากหลายข้อว่า นโยบาย

จ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณนี้ “ไม่ควรกระทบค่าตอบแทนหรือผล

ประโยชน์เดิมที่เคยได้รับ”

จาก“บทเรียน”ดังกล่าวทำให้ต้องมีการขยายการศึกษาออกไปยังโรง

พยาบาลอื่นๆอีกจำนวนหนึ่งดังกล่าวแล้วซึ่งปรากฏว่าโรงพยาบาลส่วนใหญ่

ที่ทำการศึกษาทดลองใน“ระยะที่สอง”ยังไม่มีการดำเนินการเต็มรูปแบบเพราะ

พบปัญหาอุปสรรคและข้อจำกัดต่างๆมากมาย

จากการ “ผลีผลาม” และ “ลุ แก่อำนาจ” ของกระทรวงสาธารณสุข บัดนี้ก็เป็นที่ประจักษ์แล้วว่าเป็นความผิดพลาดครั้งใหญ่ และเกิดการต่อต้านอย่างกว้างขวาง ควรต้อง “รีบถอย” ไม่ควรดึงดันให้เกิดความเสียหายไปกว่านี้


ตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลสระบุรี ซึ่งเป็นโรงพยาบาลศูนย์ขนาดใหญ่

มีระบบงานซับซ้อนมากอดีตผู ้อำนวยการซึ ่งเพิ ่งเกษียณอายุไปไม่นานคือ

นายแพทย์เทียมอังสาชนแพทย์และผู้บริหารที่ดีที ่สุดคนหนึ่งของกระทรวง

สาธารณสุขสรุปว่า ระบบนี้ยังไม่มีการใช้ในโรงพยาบาลสระบุรี และถ้าจะใช้

ก็จะเลือกใช้กับบางระบบเท่านั้น ไม่ใช้กับทุกระบบของโรงพยาบาล เพราะจะ

เกิดผลเสียมากกว่าผลดี

อีกตัวอย่างหนึ่งคือที ่โรงพยาบาล 50พรรษามหาวชิราลงกรณ์ที ่

จังหวัดอุบลราชธานีผู้อำนวยการโรงพยาบาลคือนายแพทย์พรเจริญ เจียมบุญ-

ศรี ได้ออกมาพูดกับสาธารณะอย่างชัดเจนว่า ระบบนี้มีความซับซ้อนมากมีทั้ง

ข้อดีข้อเสียและต้องพัฒนาอีกมากโดยโรงพยาบาลต่างๆทั่วประเทศยังมีความ

รู้ความเข้าใจกับระบบนี้น้อยมาก

พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด � 0

ในขณะที่ระบบพีฟอร์พียังต้องการการพัฒนาและการเตรียมการอีกมาก

รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและปลัดกระทรวงสาธารณสุขกลับเร่งรัด

ประกาศใช้ระบบนี้ในลักษณะบังคับใช้ทั่วประเทศโดยกระทบโดยตรงกับระบบ

ค่าตอบแทนเดิมของโรงพยาบาลชุมชนคือระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายซึ่งเป็นการ

ผิดหลักการอย่างชัดแจ้งเมื่อชมรมแพทย์ชนบทเริ่มออกมาคัดค้านก็พยายามหา

“หลังอิง” โดยอ้างว่าได้มีการศึกษาอย่างรอบคอบแล้ว โดยสำนักงานพัฒนา

นโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ(InternationalHealthPolicyProgramหรือIHPP)

แต่ก็ต้อง“หน้าแตก” เมื่อ IHPPออกมาเปิดเผยผลการศึกษาวิจัยสรุปสาระ

สำคัญโต้แย้งการอ้างอย่าง“ตีขลุม”ของกระทรวงสาธารณสุขคือ1) รูปแบบ

การจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงานน่าจะใช้เฉพาะในการเพิ่มอุปสงค์และ

อุปทานของบริการบางอย่างที่ประชาชนยังเข้าไม่ถึงและยังไม่เกิดอุปสงค์ โดย

เฉพาะการป้องกันปฐมภูมิของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งเป็นบริการที่มีความสำคัญ

และมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สูง และไม่ควรใช้ระบบนี้เป็นการทั่วไปใน

บริการสุขภาพทั้งหมดทั้งนี้เมื่ออุปสงค์และอุปทานเกิดขึ้นเป็นปกติแล้วระบบนี้

ก็ควรเลิกไป เช่นเดียวกับที่กระทรวงสาธารณสุขเคยประสบความสำเร็จในการ

พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด � � � �

เร่งรัดบริการวางแผนครอบครัวมาแล้ว 2)การศึกษาพีฟอร์พีที่ผ่านมาอยู่ใน

บริบทของการจ่ายค่าตอบแทนในลักษณะเพิ่มเติม (on top)หากจะจ่ายพีฟอร์พี

ทดแทนการจ่ายค่าตอบแทนอื่นๆก็จะต้องมีการศึกษาผลกระทบและความพึง

พอใจของผู้ปฏิบัติภายใต้บริบทใหม่เสียก่อน3)พีฟอร์พีมีจุดอ่อนและจุดแข็งที่

ต้องมีการพัฒนารูปแบบให้สอดคล้องกับสถานพยาบาลแต่ละระดับ4) โรง

พยาบาลชุมชนมีความหลากหลายจะต้องมีการพัฒนารูปแบบโดยการวิจัยเชิง

ปฏิบัติการให้ได้รูปแบบที่เหมาะสมกับแต่ละรูปแบบ

ที่สำคัญโรงพยาบาลที่“นำร่อง”ศึกษาเรื่องนี้ไม่น้อยกว่า5แห่งได้รวม

ตัวกันไปคัดค้านและเตือนปลัดกระทรวงว่ายังไม่พร้อม ไม่ควรประกาศใช้ ได้แก่

รพ.แก่งคอยรพ.บางคล้ารพ.พนมสารคามรพ.สระบุรีและรพ.มะการักษ์แต่

ปลัดกระทรวงก็ไม่ฟังจนเกิดเรื่อง

จากการ “ผลีผลาม” และ “ลุแก่อำนาจ” ของกระทรวงสาธารณสุข

บัดนี้ก็เป็นที่ประจักษ์แล้วว่าเป็นความผิดพลาดครั้งใหญ่ และเกิดการ

ต่อต้านอย่างกว้างขวาง ควรต้อง “รีบถอย” ไม่ควรดึงดันให้เกิดความ

เสียหายไปกว่านี ้


การใช้ยาผิด

3. ในเอกสารเรื ่องพีฟอร์พีของกระทรวงสาธารณสุขที่ส่ง

ให้หน่วยงานต่างๆ เมื่อเร็วๆนี้ รวมทั้งคู่มือเรื่องนี้ ได้กล่าวถึง

“หลักการจ่ายค่าตอบแทนที่เหมาะสมสำหรับบุคลากร

สาธารณสุข”สรุปว่าค่าตอบแทนประกอบด้วย3ส่วนได้แก่1)

เงินเดือนและเงินประจำตำแหน่งซึ่งจ่ายตามประสบการณ์การ

ทำงานและความเชี ่ยวชาญของกำลังคน 2) ค่าตอบแทนตาม

พื้นที่พิเศษและวิชาชีพขาดแคลนและจำเป็นจ่ายเพื่อเพิ่มแรง

จูงใจให้มีกำลังคนในพื้นที่พิเศษและอยู่ในระบบราชการและ3)

พีฟอร์พีจ่ายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพคุณภาพขวัญและกำลังใจ

เอกสารทั้งสองฉบับแยกค่าตอบแทน3ส่วนนี้ออกจาก

กันอย่างชัดเจนโดยเขียนเป็นรูปสามเหลี่ยมเงินเดือนอยู่ตรงฐาน

ค่าตอบแทนพื้นที ่พิเศษและวิชาชีพขาดแคลนและจำเป็นอยู ่

ตรงกลางและพีฟอร์พีอยู่ข้างบน เป็นภาพที่ชัดเจนว่าการจ่าย


การใช้ยาผิด

พีฟอร์พีเป็นการจ่ายเพิ่มเติม (on top)มิใช่เข้าไปแทนส่วนที่สองหรือ“ปะปน”

กับส่วนที่สอง

แต่การประกาศใช้พีฟอร์พีของกระทรวงสาธารณสุขกลับนำไปปะปนกับ

ส่วนที่สองซึ่งกลุ่มที่จะถูกกระทบมากที่สุดคือกลุ่มโรงพยาบาลชุมชนที่ใช้ระบบ

จูงใจโดย“เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย”เป็นกลไกสำคัญในส่วนนี้

น่าเชื่อว่าการประกาศใช้พีฟอร์พีในลักษณะ“บังคับ”ครั้งนี้ เกิดจาก

“อคติ” กับอัตราค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่เกิดจากการผลักดันของชมรมแพทย์

ชนบทเมื่อพ.ศ.2551ซึ่งคณะรัฐมนตรีเห็นชอบให้ปรับอัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย

เพิ่มขึ้นค่อนข้างมากจนทำให้เกิดความไม่พอใจจากบางกลุ่มในโรงพยาบาลศูนย์

โรงพยาบาลทั่วไปทำให้เกิดการวิพากษ์วิจารณ์โจมตีมาเป็นระยะซึ่งบางกรณี

เป็นลักษณะ“ใส่ไข่”กล่าวหาโรงพยาบาลชุมชนแบบ“เหมารวม”ทั้งๆที่

แพทย์ที่จะได้รับค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายในอัตราสูงจริงๆมีเพียงจำนวนน้อยซึ่ง

อัตราที่ได้รับก็ยังต่ำมากเมื่อเทียบกับแพทย์ในโรงพยาบาลเอกชนจำนวนมาก

อันที่จริง วัตถุประสงค์สำคัญของการผลักดันเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเมื่อ

พ.ศ.2551ก็เพื่อเพิ่มจำนวนแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนซึ่งขาดแคลนมาตลอด

อัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเดิมยังไม่จูงใจพอจึงจำเป็นต้องใช้“ยาแรง”เพื่อให้เกิด

ผลซึ่งก็ได้ผลจริงๆ เพราะหลังจากใช้“ยาแรง”ขนานนี้ก็ทำให้จำนวนแพทย์ใน

โรงพยาบาลชุมชนเพิ่มขึ้นจาก2,767คนในเดือนมกราคมปี2551 เป็น4,056

คนในเดือนมกราคมปี2555

อาจารย์ที่คณะสาธารณสุขศาสตร์ท่านหนึ่งเคยเล่าว่าเรียนจบแพทย์

ที่ญี่ปุ่น จบแล้วสมัครใจไปทำงานในเกาะเล็กๆแห่งหนึ่ง มีประชากรราว5

ร้อยคนเท่านั้น เครื่องไม้เครื่องมือและหยูกยามีจำกัดถ้าคนไข้หนักต้องเรียก

เฮลิคอปเตอร์ไปรับงานก็ไม่ลำบากแต่ต้อง“เสียโอกาส”ต่างๆไปมากโดย

เฉพาะเรื่องการติดตามพัฒนาความรู้ความสามารถในวิชาชีพ“แต่เขาให้ค่า

ตอบแทนดี เงินเดือน 4 เท่าของแพทย์ในโตเกียว ที่ใช้เงินก็ไม่ใคร่มี ทำงานปี

เดียว มีทุนไปเรียนจนจบปริญญาเอกได้เลย”


ระบบจูงใจบุคลากรสาขาขาดแคลนให้อยู่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาล

ชุมชนจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งและจำเป็นต้องเป็นมาตรการท่ี “แรง”พอจึงจะ

สามารถต้านกระแสแรงดึงดูดจากโรงพยาบาลใหญ่ในเมืองใหญ่และเมืองหลวง

ได้แม้แต่ในเมืองใหญ่และเมืองหลวงก็ยังต้องมีมาตรการจูงใจอย่างเหมาะสม

มิให้เอกชนดูดเอาไปดังที่เกิดขึ้นแล้วแม้แต่กับโรงเรียนแพทย์ฉะนั้นก่อนจะเลิก

หรือเปลี่ยนแปลงระบบเบี้ยเลี ้ยงเหมาจ่าย จึงต้องศึกษาอย่างรอบคอบและ

ดำเนินการอย่างละมุนละม่อมมิใช่“หักดิบ”เอาอย่างที่กระทำไปแล้ว

พีฟอร์พีเป็นเรื่อง“คาบลูกคาบดอก”และมีทั้งความ“ยาก” และ“ยุ่ง

ยาก”รวมทั้งมีข้อพึงระวังมากมายไม่ควรอย่างยิ่งที่จะเอามา“ปะปน”กับเรื่อง

เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเพราะเป็นคนละส่วนกันจุดมุ่งหมายคนละเรื่องกนั

การประกาศเรื่องพีฟอร์ฟีครั้งนี้ นอกจากจะกระทำอย่าง“ผลีผลาม”

แล้วยังน่าจะเป็นการ“ฉวยโอกาส” “แก้แค้น” ปรับลดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่มี

คนส่วนหนึ่ง“ไม่ชอบ”จึงเข้าลักษณะเป็นการ“ใช้ยาผิด”อย่างชัดแจ้ง

การ“ผลีผลาม”ประกาศใช้กับโรงพยาบาลทั้งประเทศและให้ใช้กับ

ทุกภาคส่วนในโรงพยาบาล ในขณะที่ผลการวิจัยแนะให้เลือกทำอย่างเฉพาะ

เจาะจงในบางเรื่องที่สำคัญและคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์และจะต้องมีการศึกษา

พัฒนารูปแบบก่อนย่อมเป็นการทำไปอย่าง “ขาดสติ” และการไปปรับลด

เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย เป็นการ“ทำเกิน”จากบริบทของงานศึกษาวิจัย โดยไม่มี

การศึกษาผลกระทบและความพึงพอใจของผู้ปฏิบัติงาน จึงเป็นการ “ลุแก่

อำนาจ”โดยแท้

คงไม่มีใครปฏิเสธว่า โรงพยาบาลทุกระดับมีบุคลากรที่ต้องหาวิธี

“จูงใจ”ให้“ขยัน”เพิ่มขึ้นแต่สำหรับในโรงพยาบาลชุมชนให้ดูข้อมูลการศึกษา

ภาระงานของแพทย์เปรียบเทียบจะเห็นได้ชัดข้อมูลในปี 2552 (จากรายงาน

“การสาธารณสุขไทย 2551-53”) เทียบภาระงานโดยคิดภาระงานแพทย์ใน

โรงพยาบาลเอกชน เท่ากับ1.0พบว่าแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนมีภาระงาน


มากที่สุดคือ1.5ในโรงพยาบาลทั่วไปเท่ากับ1.1โรงพยาบาลศูนย์0.7ขณะที่

ภาระงานของแพทย์ในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเพียง 0.2 เท่านั้น แพทย์ใน

โรงพยาบาลเอกชนต้องทำงานให้“นายจ้าง” เต็มที่อยู่แล้วแพทย์โรงพยาบาล

ชุมชนยังมีภาระงานมากกว่าแพทย์โรงพยาบาลเอกชนถึง1.5เท่า

จึงไม่แปลกใช่ไหมที่มีเสียงประท้วงรุนแรงจากแพทย์ในชนบทเพราะ

ภาระงานก็หนักขนาดนี้อยู่แล้วยังจะเอาพีฟอร์พีไป“รีด”งานเพิ่มขึ้นเท่านั้นยัง

ไม่พอยังทำนอกตำราไปบังคับขืนใจให้ทำเรื่องที่ยังคลุมเครือผลดีไม่ชัดแต่ผล

เสียชัดแล้วยังไปเปลี่ยนแปลง“ยาแรง”ที่ได้ผลอีกด้วย

ธรรมดาของยาแม้เป็น“ยาดี”ก็มี“ข้อบ่งใช้”อย่างจำกัดและมี“ข้อ

ควรระวังในการใช้”กับ“ข้อห้ามใช้”รวมทั้งต้องมีขนาดยาและวิธีการใช้ยา

ให้ถูกโรคถูกขนาดถูกวิธี ถูกเวลา ไม่มีหมอคนไหน “บังคับ” คนไข้จำนวน

มากมายให้กินยาที่ตนเชื่อว่าเป็น“ยาดี”อย่างที่รัฐมนตรีและปลัดกระทรวง

สาธารณสุขดึงดันทำอยู่ในเวลานี้

ประชาชนคนไทยจะต้องทนกับนักการเมืองและข้าราชการ

ประเภทนี้ไปอีกนานแค่ไหน


พีฟอร์พีไม่ใช่ยาดีจริง

4. ระบบพีฟอร์พี เป็นระบบของการเร่งรัดการทำงานใน

ระบบทุนนิยม แม้จะเป็นเครื ่องมือที่ใช้ได้ผลในหลายกรณี แต่

การนำมาใช้จะต้องกระทำด้วยความระมัดระวังโดยมีการศึกษาให้

เข้าใจถ่องแท้ มีการเตรียมการอย่างละเอียดรอบคอบและข้อ

สำคัญจะต้องไม่นำมาใช้โดย “โทสจริต”หรือ “ลุแก่อำนาจ”

หรือโดย“โมหจริต”คือ“ความหลง”หรือการขาดความรู้ความ

เข้าใจอย่างเพียงพอ

นักวิชาการบางท่านถึงขั้นปฏิเสธระบบพีฟอร์พีในกรณีที่

จะนำมาใช้กับบุคลากรที่เป็น “วิชาชีพ” (Profession)ดังบทความ

ของศาสตราจารย์แสวง บุญเฉลิมวิภาส อดีตคณบดี คณะ

นิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ซึ่งมาทำงานมากมายกับ

วงการแพทย์ และได้เขียนทั ้งบทความและตำราที ่ทรงคุณค่า

จำนวนมากเกี่ยวกับจริยธรรมของแพทย์(ดูภาคผนวก)


พีฟอร์พีไม่ใช่ยาดีจริง

นายแพทย์โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ดุษฎีบัณฑิตทางมานุษยวิทยา-

การแพทย์จากมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดซึ่งศึกษาเรื่องพีฟอร์พีมาไม่น้อย เล่าถึง

ตัวอย่างปัญหาของพีฟอร์พีที่เกิดขึ้นในสหรัฐ กรณีของจิตแพทย์ที่รักษาผู้ป่วย

จิตเวช โดยวิธีการ“จิตวิเคราะห์” (Psycho-analysis) วิธีการรักษาดังกล่าว

ต้องการการพูดคุยเพื่อหา“ปม”อันเป็นต้นเหตุของโรคซึ่งต้องมีการนัดคนไข้

บ่อยครั้งต่อมาถูกตรวจสอบว่าทำไมต้องนัดคนไข้บ่อยเช่นนั้นเป็นการสิ้นเปลือง

ค่าใช้จ่าย“โดยใช่เหตุ”ผลที่เกิดขึ้นคือวิธีการรักษาโรคดังกล่าวถูก“กดดัน”

ให้เปลี่ยนไปใช้ยาเป็นหลักทำให้คนไข้ต้องพึ่งยาและหมดโอกาสในการขจัด

“ปม”อันเป็นต้นเหตุของปัญหาไปและวิธีการรักษาแบบจิตวิเคราะห์ได้สูญไป

จากสหรัฐแล้ว

ในเอกสารเผยแพร่ของสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่าง

ประเทศ ได้กล่าวถึงการศึกษาเรื ่องพีฟอร์พีขององค์การอนามัยโลกที่ทำใน

ประเทศเอสโทเนีย เมื่อพ.ศ.2551พบว่าการใช้ระบบพีฟอร์พีกับระบบบริการ

สุขภาพอาจทำให้เกิดการเบี่ยงเบนมุ่งไปให้บริการเฉพาะกิจกรรมที่“ได้แต้ม”

โดยละเลย“การรักษาให้ผู้ป่วยดีขึ้น”ซึ่งเป็นหัวใจของระบบสุขภาพ

การศึกษาของบรูอิน (Bruin)และคณะตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ของ

อังกฤษ (BritishMedical Journal) เมื่อปี 2554ศึกษาในสหรัฐฯ เยอรมนีและ

ออสเตรเลียพบว่าแม้พีฟอร์พีจะทำให้มี “ปริมาณงาน”มากขึ้นแต่ไม่มีหลัก

ฐานทางวิชาการอ้างอิงได้ว่าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการสุขภาพดีขึ้นโดยเฉพาะ

ในด้านคุณภาพการรักษาตรงกันข้ามอาจเกิดผลทางลบโดยมีโอกาสมากที่จะ

มุ่งเพิ่มปริมาณงานเพื่อ“เพิ่มแต้ม”ขณะเดียวกันก็ลดคุณภาพการรกัษาลง

ต้องไม่ลืมว่าแพทย์โดยทั่วไปเป็นปุถุชนและสามารถถูกครอบงำได้ด้วย

อิทธิพลผลประโยชน์ดังปรากฏว่าพฤติกรรมการให้บริการของแพทย์จะผันแปร

ตาม“ระบบ”ที่มีผลต่อ“การจูงใจ” (motivation)ในการตรวจรักษาของแพทย์

ดังปรากฏหลักฐานชัดเจนทั ่วโลก รวมทั ้งในประเทศไทยที ่พบว่าระบบที ่มี

การจ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลแตกต่างกันทำให้พฤติกรรมการให้บริการของ


โรงพยาบาลแตกต่างกันอย่างชัดเจนกล่าวคือระบบการจ่ายตามการให้บริการ

(Fee-For-Service) เช่นที่ใช้กับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจะทำให้

โรงพยาบาลให้บริการ“มากเกินความจำเป็น”เพื่อให้ได้รายได้มากขึ้นผลคือมี

การสั่งการตรวจวินิจฉัยและการตรวจรักษาที่บ่อยครั้งพบว่ามากเกินจำเป็นจน

สวัสดิการข้าราชการใช้เงินแพงกว่าระบบบัตรทองกว่า5 เท่าขณะที่ระบบการ

จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) จะกลับทำให้ให้บริการน้อยเกินสมควร

ดังที่เกิดกับกรณีของประกันสังคมและบัตรทอง

ปัจจุบัน แม้ในโรงพยาบาลของรัฐก็ให้บริการแก่คนไข้บัตรทองและ

ประกันสังคม ด้วย “มาตรฐาน” ที ่แตกต่างจากบริการที ่ให้แก่สวัสดิการ

ข้าราชการดังกรณียากลูโคซามีนที่จ่ายแก่คนไข้เข่าเสื่อมพบว่ามีการจ่ายแก่

คนไข้ในสวัสดิการข้าราชการมากทั้งๆที่งานวิจัยพบว่าเกือบไม่มีประสิทธิผลใน

การรักษาโรคเลย

อย่ายืนยันหรือปฏิเสธเลยว่า กระทรวงสาธารณสุขจะแก้ปัญหา “หมอล่าแต้ม” ได้ เพราะแม้แต่ประเทศที่ “กฎหมายเป็นใหญ่” และมีรัฐบาลที่ต้องฟังเสียงอันแท้จริงของประชาชนอย่างสหรัฐ ก็ยังแก้ปัญหาเหล่านี้ไม่ได้


พฤติกรรมดังกล่าวนี้ เกิดขึ้นแม้แต่ในโรงพยาบาลของรัฐ เพราะเหตุ

สำคัญสองประการคือ1) โรงพยาบาลของรัฐมีระบบเงินบำรุงที่โรงพยาบาล

สามารถนำไปใช้ได้ค่อนข้างคล่องตัวจึงมีแรงจูงใจที่จะหารายได้เข้าโรงพยาบาล

ให้มาก2)มีระบบการให้“สินบนปนน้ำใจ”จากบริษัทยาและบริษัทเครื่องตรวจ

วินิจฉัยทางการแพทย์เพื่อให้มีการสั่งจ่ายยาและการตรวจวินิจฉัยให้มากเข้าไว้

พฤติกรรมดังกล่าวนี้ เกิดขึ้นในโรงพยาบาลเอกชนมากกว่ามาก เพราะ

ผู้บริหารโรงพยาบาลเอกชนจะสร้างระบบบีบให้แพทย์ต้องสั่งตรวจวินิจฉัยและ

รักษาให้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ รวมทั้งให้ “รับคนไข้ไว้ในโรงพยาบาล”แม้ไม่

จำเป็น เพื่อให้ได้กำไรสูงสุดผลคือคนไข้ต้องจ่ายมากเกินจำเป็นมากมายบาง

คนอาจถึงขั้น “สิ้นเนื้อประดาตัว”ดังตัวอย่างเล็กๆคือนักศึกษาคนหนึ่งเป็น

ลูกของเลขาธิการหน่วยงานแห่งหนึ่ง ป่วยด้วยโรคท้องเสีย เข้าไปรักษาใน

โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งคืนเดียวโดนชาร์จไป8หมื่นกว่าบาท

ปรากฏการณ์ที่ชัดเจนเรื่องหนึ่งคืออัตราการผ่าตัดคลอดที่สูงผิดปกติ

ในโรงพยาบาลเอกชน โดยพบว่าบางแห่งสูงกว่าอัตราการผ่าตัดคลอดใน

โรงพยาบาลของรัฐถึง3-4เท่า

ปัญหาเหล่านี ้ยากแก่การแก้ไข เพราะระบบตรวจสอบของรัฐคือ

กระทรวงสาธารณสุขและองค์กรวิชาชีพ เช่นแพทยสภาถูกครอบงำโดยธุรกิจ

แพทย์เอกชนจนศาสตราจารย์นิธิ เอียวศรีวงศ์ ตั ้งชื ่อใหม่ให้แพทยสภาว่า

“สหภาพแพทย์เอกชน”

ฉะนั้น สิ่งที่พึงกระทำคือ ระมัดระวังอย่าสร้างระบบที่ส่งเสริมหรือ

ผลักดันให้บุคลากรในวิชาชีพตกอยู่ใน“บ่วงบาป”เช่นนั้น

อย่ายืนยันหรือปฏิเสธเลยว่า กระทรวงสาธารณสุขจะแก้ปัญหา

“หมอล่าแต้ม” ได้ เพราะแม้แต่ประเทศที่ “กฎหมายเป็นใหญ่” และมี

รัฐบาลที่ต้องฟังเสียงอันแท้จริงของประชาชนอย่างสหรัฐฯ ก็ยังแก้ปัญหา

เหล่านี้ไม่ได ้


พีฟอร์พี มีแต่ เสีย-เสีย-เสีย

5. โดยส่วนตัวผู้เขียนยังเชื่อว่านายแพทย์ณรงค์ สหเมธา-

พัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นผู้มีเจตนาดีที่จะทำหน้าที่ของ

ตนให้ดีในเรื่องพีฟอร์พี แม้จะมี“มิจฉาทิฐิ”อยู่มากก็ตาม โดย

ที่นายแพทย์ณรงค์ยังมี“อายุราชการ”อีกสองปีเศษจึงขอเล่า

“แบบอย่าง”ของผู้มีสติปัญญาในการแก้ปัญหาบ้านเมืองไว้ให้เป็น

อุทาหรณ์

เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นเมื่อประมาณปี 2517 ในรัฐบาลของ

ศาสตราจารย์สัญญาธรรมศักดิ์ซึ่งมีรัฐมนตรีคลังคืออาจารย์บุญ-

มา วงษ์สวรรค์ ตอนนั้นเกิดวิกฤตการณ์น้ำมัน เพราะเกิดกลุ่ม

ประเทศโอเปคซึ่งสามารถรวมหัวกันกำหนดราคาน้ำมันได้สำเร็จ

ราคาน้ำมันจึงแพงขึ้นแบบก้าวกระโดดเกิดผลกระทบทางเศรษฐกิจ

ไปทั่วโลกประเทศไทยกำลังอยู่ในยุค“ประชาธิปไตยเบ่งบาน”

หลังเหตุการณ์14ตุลาคม2516 เกิดการประท้วงนัดหยุดงานไปทั่ว


และมีการชุมนุมครั้งใหญ่ของผู้ใช้แรงงานที่สนามหลวงเพื่อเรียกร้องให้กำหนด

ค่าแรงขั้นต่ำวันละ25บาทขณะที่ลูกจ้างตำแหน่ง“ผู้ช่วยเหลือคนไข้”ซึ่งแต่ง

ชุดเหลืองในโรงพยาบาลจังหวัดเวลานั้นได้ค่าจ้างเพียงเดือนละ200บาท

สมัยนั้นข้าราชการได้รับอภิสิทธิ์คือได้รับยกเว้นไม่ต้องเสียภาษีซึ่งเป็น

ความไม่เป็นธรรมท่านอาจารย์บุญมาต้องการแก้ปัญหาความไม่เป็นธรรมคือ

จะให้ข้าราชการต้องเสียภาษีเงินได้เหมือนประชาชนทั่วไปงานนี้เป็นงานยาก

เพราะข้าราชการเป็น “กลุ่มพลัง” (Pressure Group) ที ่เข้มแข็งที ่สุด การ

เปลี่ยนแปลงการปกครองพ.ศ. 2475ส่วนหนึ่งเกิดขึ ้นก็เพราะมีการ“ดุล”

ข้าราชการออกจึงเป็นเรื่องยากที่จะไปตัดอภิสิทธิ์ที่มีมาช้านานของข้าราชการลง

ได้แต่อาจารย์บุญมาก็ทำสำเร็จโดยไม่มีข้าราชการคนใดต่อต้านเลย

“เคล็ดลับ”หรือวิธีการสำคัญของอาจารย์บุญมาก็คือทำบัญชีเงิน

เดือนข้าราชการใหม่ทั้งหมดเพิ่มเงินเดือนให้แก่ทุกคนพร้อมกับให้หักภาษีณที่

จ่ายแต่หักแล้วทุกคนก็ยังได้เงินเดือนเพิ่มกันทั่วหน้า

งานนี้สำเร็จเพราะเรื่องที่ให้ข้าราชการต้องเสียภาษีเหมือนประชาชน

ทั่วไปเป็นเรื่องถูกต้องชอบธรรมยากที่ใครจะโต้แย้งได้แต่ใช้จังหวะเริ่มเก็บภาษี

พร้อมกับการขึ้นเงินเดือนให้มากกว่าภาษีที่จะเสียในขณะเกิดวิกฤตเศรษฐกิจ

ของประเทศจึงไม่มีใครรู้สึกว่าเป็น“ผู้สูญเสีย” มีแต่ได้กับได้

แต่กรณีพีฟอร์พีไม่ใช่เช่นนั้น

นายแพทย์เทียม อังสาชนอดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลสระบุรีหนึ่ง

ในโรงพยาบาลนำร่องพีฟอร์พีบอกว่าตอนที่รับทำเรื่องนี้ ถือหลักสำคัญคือ

“ทั้งสามฝ่ายต้องได้ประโยชน์” (win-win-win)คือ1)คนไข้ต้องได้ประโยชน์2)

เจ้าหน้าที่ต้องได้ประโยชน์และ3)โรงพยาบาลต้องได้ประโยชน์

ถ้าทำอย่างกรณีจ่ายเงินพิเศษให้โรงพยาบาลกรณีทำหมันรายละ200

บาทหรือกรณีจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงานในขณะอยู่เวรนอกเวลาราชการ

และในวันหยุดราชการแม้มีปัญหาบ้างก็แก้ไขได้


เรื่องพีฟอร์พีนี้ถ้าจะทำจะต้องทำอย่างถูกหลักการถูกจังหวะและถูก

วิธีนั่นคือ1) เลือกทำเฉพาะเรื่องที่แน่ใจว่าได้ประโยชน์ตามที่สำนักงานพัฒนา

นโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP)แนะนำไว้ 2) ใช้วิธีจูงใจให้ทำ ไม่ใช่

บังคับ3) ให้ทำเพิ่มเติมจากระบบเดิม (on top) ไม่ฉวยโอกาสไปล้มเลิกระบบ

จูงใจที่ได้ผลที่มีอยู่แล้ว 4) จะต้องเตรียมการให้ละเอียดรอบคอบมากกว่านี้

เพราะการทำงานกับหน่วยงานทั่วประเทศอย่างนี้ทุกอย่างต้อง“เนียน”อย่าลืม

ภาษิตการบริหารที่ว่า “ปีศาจอยู่ในรายละเอียด” (Devil is in detail) ถ้าไม่

พิจารณารายละเอียดให้ดีก็จะเจอ“ปีศาจ”คือปัญหามากมาย

จำได้ไหมสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เคยใช้ระบบ

พีฟอร์พีอย่าง“มืออาชีพ”และได้ผลดีมาแล้วเช่นระบบจูงใจให้ผ่าตัดต้อกระจก

ระบบจูงใจให้ผ่าตัดวางสายล้างไตทางหน้าท้องระบบจูงใจให้ผ่าตัดหัวใจและ


ระบบจูงใจให้ผ่าตัดนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ ฯลฯระบบเหล่านี้ดีต่อคนไข้

อย่างมากบุคลากรก็พอใจแต่กระทรวงสาธารณสุขยัง“ขัดขวาง”อ้างว่าทำให้

“เสียการบังคับบัญชา”บุคลากรให้ความสำคัญกับงานที่มี“สิ่งจูงใจ”จาก

ภายนอกขนาดคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีมติให้ทำได้ โดยใน

คณะกรรมการดังกล่าวมีรัฐมนตรีสาธารณสุขเป็นประธานและปลัดกระทรวง

สาธารณสุขเป็นกรรมการอดีตปลัดกระทรวงที่ร่วมประชุมครั้งนั้นยังไปหาวิธีการ

ขัดขวางเพียงเพราะรู ้สึกว่า “กระทบต่ออำนาจ”ของผู้บริหารของกระทรวง

เท่านั้นแม้พบว่าประชาชนได้ประโยชน์อย่างมากก็ยัง“ใจดำ”และ“หาเรื่อง”

ขัดขวางจนได้

พีฟอร์พีที่รัฐมนตรีและปลัดกระทรวงสาธารณสุขดึงดันทำไปครั้งนี้ผิด

หลักการอย่างร้ายแรงทั้งสามฝ่ายนอกจากไม่ได้ประโยชน์ยังเสียประโยชน์ ข้อ

สำคัญระบบบริการสาธารณสุขยังถูกกระทบอย่างรุนแรงเพราะเมื่อแพทย์ชนบท

ออกมาประท้วง แทนที่จะดับไฟที่ต้นเหตุ กลับปลุกระดมหลายฝ่ายออกมา

“ชน” ทำให้เกิด“สามัคคีเภท”ครั้งใหญ่ในระบบสาธารณสุขซึ่งผลที่สุดย่อม

กระทบต่อประชาชนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

จึงไม่แปลกที ่บรรดา “วิทยากร” ที ่กระทรวงสาธารณสุขพยายาม

“ดันหลัง” ให้ออกมาเดินสาย“จูงใจ” ให้ทำพีฟอร์พี เช่นจากรพ.พานและ

รพ.สูงเนินต่างขอถอนตัวและออกไปเป็นฝ่ายคัดค้านเรื่องนี้แล้ว

มหาวิทยาลัยแห่งหนึ่งซึ่งมีโรงเรียนแพทย์อยู่ด้วยมีการ“นำร่อง”ทำ

พีฟอร์พีแล้วเกิดปัญหามากมายอธิการบดีซึ่งก็เป็นแพทย์กล่าวถึงพีฟอร์พีว่า

ไม่ใช่แค่“ใช้ยาผิด”แต่มันคือ“ยาพิษ”

ปัญหาเรื่องนี้ ผู้ที่ต้องรับผิดชอบมากที่สุดคือ รัฐมนตรีสาธารณสุข

ก็ต้องติดตามดูว่า คุณทักษิณ และคุณยิ่งลักษณ์ ชินวัตร จะ “อุ้ม” คน

ประเภทนี้ไว้ใช้อีกนานแค่ไหน


นิทานเรื่องคนก่ออิฐ

6.

นายแพทย์โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ได้เล่านิทานเรื่องคน

ก่ออิฐเป็นเรื่องของคนก่ออิฐสามคนกำลังก่ออิฐอยู่ใกล้ๆกันมีคน

มาถามว่ากำลังทำอะไรคนแรกตอบว่า“กำลังก่ออิฐอยู่นี่ไงไม่เห็น

เรอะ”คนที่สองตอบว่า“กำลังก่อกำแพง”ส่วนคนที่สามตอบว่า

“กำลังสร้างวัด”

คนก่ออิฐคนแรกมองไม่เห็นความเชื่อมโยงของงานที่ทำ

ว่านำไปสู่อะไรคนที่สองดีขึ้นมาหน่อยที่เห็นว่าสิ่งที่ทำจะก่อเป็น

กำแพงแต่คนที่สามเห็นคุณค่าของงานที่ทำว่ากำลังสร้างวัดเพื่อสืบ

พระศาสนา

แท้จริงแล้วมนุษย์มีมิติด้านจิตใจ และปัญญาที่ต้องการ

ทำให้ชีวิตมีคุณค่า งานที ่ทำหากเกิดผลเพียง “มูลค่า” คือค่า

ตอบแทนเป็นตัวเงินเท่านั้นจะทำให้ลดคุณค่าความเป็นมนุษย์ลงไป


นิทานเรื่องคนก่ออิฐ

เรื่อยๆผู้ที่สะท้อน“ความเจ็บปวด”ในเรื่องนี้ออกมาได้อย่างมีศิลปะและสร้าง

ความสะเทือนใจให้แก่คนทั้งโลกคือชาร์ลีแชปลินในภาพยนตร์เรื่องโมเดิร์นไทม์

(ModernTime)ที่สมัยนั้นกำลังเข้าสู่ยุคพัฒนาอุตสาหกรรมหลักการแยกงาน

เป็นชิ้นๆซอยออกเป็นส่วนๆให้คนแต่ละคนทำเฉพาะส่วนย่อยๆเท่านั้นซึ่งจะ

ทำให้สามารถเพิ่มผลผลิตได้อย่างมากมายมหาศาลอย่างการผลิตรถยนต์ที่คน

งานแต่ละคนทำหน้าที่เพียงอย่างเดียวในสายพานการผลิต เช่นขันน็อตเพียงตัว

เดียวที่ส่วนหนึ่งของรถคุณค่าที่แท้จริงของงานที่ทำจึงหมดไปและคนกลายเป็น

ส่วนหนึ่งของเครื่องจักรซึ่งภาพยนตร์ของชาร์ลีแชปลินสร้างให้ตัวละครคือ

ชาร์ลีแชปลิน เองทำหน้าที่ขันน็อตเท่านั้นจนสภาพความเป็น “คน”หมดไป

คนกลายเป็นส่วนหนึ่งของเครื่องจักรและสายพานการผลิตท่าขันน็อตติดตัวไป

แม้เมื่อเลิกงานแล้ว


ระบบพีฟอร์พีที ่กระทรวงสาธารณสุขพยายามจะนำมาใช้อย่างผิดๆ

นอกจากไม่เกิดผลดีตามที่หวังแล้วจะทำให้ผู้ปฏิบัติงานกลายสภาพเป็นคน

ก่ออิฐคนแรกไปเรื ่อยๆดังความเห็นของทพ.ดร.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาลซึ่ง

ศึกษาเรื่องพีฟอร์พี และได้ชี้ว่าพีฟอร์พีจะทำให้“การรักษาพยาบาลในระบบ

สาธารณสุขไทยเปลี่ยนไปจากวัฒนธรรมอุดมคติทางการแพทย์ที่ทำงานรักษา

เพื่อสุขภาพผู้ป่วย เพื่อผลลัพธ์ที่ดีที่สุดของผู้ป่วยไปเป็นการรักษาให้ได้ปริมาณ

มากเพื่อให้ได้ผลตอบแทนมาก การมองผู้ป่วยเป็นชิ้นงาน มากกว่ามองเป็นคน

จะค่อยๆ เกิดขึ้น และหล่อหลอมให้ผู้ให้บริการทางการแพทย์ในโรงพยาบาล

กลายสภาพจนเกิดเป็นวัฒนธรรมใหม่ ซึ่งความจริงเป็น “หายนธรรม” และสิ่ง

เหล่านี้จะมีผลกระทบอย่างมากต่อระบบสาธารณสุขไทยในอนาคต”

ทพ.ดร.ธงชัยสรุปว่า“หากนำพีฟอร์พีแบบไทยไปใช้ทั่วประเทศ สุขภาพ

ของคนไทยจะไม่ดีขึ้น... แม้ปริมาณการรักษามากขึ้น แต่เป็นการรักษาที่เป็นไป

เพื่อค่าตอบแทน ไม่ได้คำนึงถึงผลลัพธ์สุดท้ายของสุขภาพ ไม่ส่งเสริมการทำงาน

ป้องกันและสร้างเสริมสุขภาพ ไม่สนับสนุนการทำงานแบบบูรณาการและการ

ทำงานเป็นทีมสหวิชาชีพแพทย์ ทั ้งนี ้เราไม่สามารถโทษว่าบุคลากรทางการ

แพทย์ไม่มีจริยธรรมในการรักษา แต่ตัวระบบที่ใช้เป็นตัวบีบบังคับให้บุคลากร

ทางการแพทย์ค่อยๆ ถูกกลืนไปทีละเล็กละน้อย จนไม่รู้ตัว”

วิชาชีพอิสระโดยเฉพาะอย่างแพทย์และทันตแพทย์ ถ้าไม่ ได้ “ใจ” กันแล้ว บอกได้คำเดียวว่ายาก โดยเฉพาะแพทย์ที่หล่อหลอมจิตวิญญาณและประสบการณ์การต่อสู้เพื่อความถูกต้องชอบธรรมมาอย่างยาวนานอย่างแพทย์ชนบท


การสั่งการบังคับให้มีการใช้ระบบพีฟอร์พีทั่วประเทศจึงเป็นการสร้าง

หายนะให้แก่ระบบบริการสาธารณสุขไทยในระยะยาว

ผู้เขียนเชื่อว่าปลัดกระทรวงสาธารณสุขคือนายแพทย์ณรงค์สหเมธา-

พัฒน์ตั้งใจทำเรื่องนี้โดยบริสุทธิ์ใจไม่มีเรื่องผลประโยชน์ส่วนตัวแอบแฝงแต่ทำ

ไปเพราะสิ่งที่ผู้เขียนเรียกว่าเป็น“มิจฉาทิฐิ”ประการแรกคือ เข้าใจว่าวิธีการ

พีฟอร์พีจะช่วยให้ระบบบริการสาธารณสุขมีคุณภาพดีขึ ้น ประชาชนจะได้

ประโยชน์มากขึ้นปัญหานี้เกิดจากมิได้ศึกษาให้เข้าใจถ่องแท้และอาจเกรงกลัว

ต่ออำนาจรัฐมนตรีด้วยจึงผลีผลามทำลงไปโดยไม่มีการตระเตรียมให้พร้อม

ทั้งด้านยุทธศาสตร์และยุทธวิธีประการที่สอง เป็นความสำคัญผิดคิดว่าเป็น

ปลัดกระทรวงแล้วจะสั่งการอย่างไรก็ได้ทุกคนต้องยอมรับอำนาจในฐานะเป็น

ผู้บริหารสูงสุดในฝ่ายราชการประจำแท้จริงแล้วอำนาจไม่สามารถบังคับคนหมู่

มากได้โดยเฉพาะถ้าผู้อยู่ใต้อำนาจไม่เชื่อในสิ่งที่ถูกบังคับให้ทำ



ประวัติศาสตร์มีตัวอย่างเช่นนี้ให้ศึกษามากมายขอยกตัวอย่างกรณี

พระเจ้าอักบาร์มหาราชพระจักรพรรดิผู้ยิ่งใหญ่แห่งราชวงศ์โมกุลซึ่งเป็นราชวงศ์

ที่ครองอำนาจในอินเดียยาวนานหลายร้อยปีพระเจ้าอักบาร์มหาราชครองราชย์

อยู่ถึง49ปีทรงเป็นมุสลิมแต่ปกครองคนอินเดียซึ่งส่วนใหญ่เป็นฮินดูทรงเป็น

พระจักรพรรดิที่มีสายพระเนตรยาวไกลและทรงใช้เมตตาธรรมในการปกครอง

ไพร่ฟ้าประชาชนอย่างกว้างขวางทรงให้เสรีภาพทางศาสนาและมีพระประสงค์

จะหลอมรวมคนต่างศาสนาเข้าด้วยกันด้วยการตั้งศาสนาใหม่คือ“ทิพยศรัทธา”

(DivineFaith)ซึ่งรวมคำสอนของศาสนาต่างๆ เข้าด้วยกันทรงเป็น“ศาสดา”

หรือผู ้นำของศาสนาใหม่นี ้ด้วยพระองค์เอง แต่ตลอดพระชนมชีพนับแต่ตั ้ง

ศาสนานี้ในปีพ.ศ.2124จนสวรรคตรวมเวลาถึง24ปีมีผู้ศรัทธาเข้าสู่ศาสนานี้

เพียง19คนหลังเสด็จสวรรคตเมื่อพ.ศ.2148ไม่นานศาสนานั้นกป็ลาสนาการไป

พีฟอร์พีมีการใช้อย่างรอบคอบในอังกฤษและหลายประเทศยังพบว่าไม่

ได้ผลตามที่ประสงค์ และบังเกิดผลไม่พึงประสงค์ที ่ชัดเจน แต่พีฟอร์พีที ่นำ

มาใช้อย่างผิดๆของกระทรวงสาธารณสุขจะไปบังคับให้โรงพยาบาลในสังกัด

ทั่วประเทศเชื่อฟังและทำตามจะเป็นไปได้อย่างไร

วิชาชีพอิสระโดยเฉพาะอย่างแพทย์และทันตแพทย์ถ้าไม่ได้ “ใจ”

กันแล้ว บอกได้คำเดียวว่ายาก โดยเฉพาะแพทย์ที่หล่อหลอมจิตวิญญาณ

และประสบการณ์การต่อสู้เพื่อความถูกต้องชอบธรรมมาอย่างยาวนาน

อย่างแพทย์ชนบท


7. บทส่งท้าย

การ“ดันทุรัง”ประกาศใช้พีฟอร์พีทั้งๆที่ไม่มีโอกาสที่จะเกิด

วิน-วิน-วินกับทั้งสามฝ่ายคือประชาชน-บุคลากร-โรงพยาบาลตรงกัน

ข้ามกลับเกิดความเสียหายอย่างร้ายแรง เพราะเกิดการต่อต้านอย่าง

รุนแรง และกระทรวงสาธารณสุขก็พยายาม “เอาชนะ” โดยปลุก

กระแสขึ้นมาต่อต้านผู้คัดค้านจนทำให้เกิดการแตกแยกอย่างรุนแรงใน

วงการสาธารณสุขทำให้น่าสงสัยว่าการดึงดันบังคับให้ทำพีฟอร์พีอาจ

มีมูลเหตุเบื้องหลังที่จะทำให้ระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐอ่อนแอลง

เพื่อเปิดทางให้บริการภาคเอกชนเข้ามา“หาประโยชน์”จากเม็ดเงิน

ก้อนโตในระบบบริการสาธารณสุขของประเทศไทยที่ใช้เงินปีละกว่า

สองแสนล้านบาท

การยกเลิกหรือลดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายย่อมมีผลทำให้ระบบ

จูงใจแพทย์ให้อยู ่ในชนบทอ่อนแอลง การขาดแคลนแพทย์ชนบท

เป็นปัญหาเรื้อรังอยู่แล้วย่อมไม่อยู่ในสมองของแพทย์นักธุรกิจอย่าง


นายแพทย์ประดิษฐสินธวณรงค์จะสนใจ เพราะในชีวิตไม่เคยออกไป“ชดใช้

ทุน” ในชนบทจึงไม่มีโอกาสซึมซับกับความทุกข์ยากของประชาชนในชนบท

เนื่องจากตลอดชีวิตหมกมุ่นอยู่แต่การสร้างความมั่งคั่งให้แก่ตนเองและธุรกิจของ

ตนเท่านั้นการที่แพทย์ชนบทขาดแคลนจึงไม่ใช่ปัญหาที่นายแพทย์ประดิษฐ

จะต้องเดือดร้อนตรงข้ามอาจเกิดความพอใจเพราะจะทำให้โรงพยาบาลเอกชน

ที่กำลังขยายธุรกิจออกไปในส่วนภูมิภาคได้แพทย์มาทำงานได้ง่ายขึ้นและจะได้

เปรียบในการแข่งขันทำกำไรด้วย เพราะโรงพยาบาลชุมชนอ่อนแอลงเท่าไร

คนไข้ก็จะไหลเข้าเมืองและเข้าโรงพยาบาลเอกชนมากเท่านั้น

การใช้ระบบพีฟอร์พี เป็นการยิงกระสุนนัดเดียวได้นกสองตัวตัวแรกคือ

ทำให้โรงพยาบาลรัฐโดยเฉพาะโรงพยาบาลชุมชนอ่อนแอลงตัวที่สองคือทำให้

จิตวิญญาณแพทย์พยาบาลซึ่งเป็น“วิชาชีพ” ถูกทำลายไปทีละน้อยๆจนกลาย

เป็น“เครื่องมือทำเงิน”ให้แก่โรงพยาบาลเอกชนโดยเต็มใจได้ง่ายขึ้น

น่าคิดว่า ถ้าสมเด็จพระมหิตลาธิเบศรอดุลยเดชวิกรมพระ-

บรมราชชนก พระบิดาแห่งการแพทย์แผนไทยปัจจุบันของไทย ยังทรง

พระชนม์ชีพและทรงได้เห็นเหตุการณ์เช่นนี้ จะทรงเศร้าสลดพระทัย

เพียงใด


การคิดเบี้ยเลี้ยงตามภาระงาน


ส่งเสริมหรือทำลายจริยธรรมแห่งวิชาชีพ ? แสวง บุญเฉลิมวิภาส *

การปรับเปลี่ยนวิธีคิดเบี้ยเลี้ยงแบบเดิมมาเป็นวิธีจ่ายตามภาระ

งานหรือเรียกกันแบบฝรั่งว่า P for P (Pay for Performance - P4P)ที่

กระทรวงสาธารณสุขได้นำแนวคิดนี้มาใช้ ได้ก่อให้เกิดปัญหาขัดแย้งใน

กระทรวงสาธารณสุขการใช้ระบบดังกล่าวหากพิจารณาในหลักการดู

เหมือนจะเป็นเรื่องที่ดี กล่าวคือ ใครทำงานมากย่อมได้ค่าตอบแทนมาก

ซึ่งก็คือหลักบริหารโดยทั่วๆ ไปแต่เมื่อนำหลักดังกล่าวมาใช้กับลักษณะ

งานทางการแพทย์ซึ่งมีลักษณะเป็นวิชาชีพ(Profession)อาจจะมีความไม่

เหมาะสมและสะท้อนให้เห็นว่าผู้บริหารในกระทรวงยังไม่เข้าใจลักษณะ

งานที่เป็นวิชาชีพ (Profession)อย่างแท้จริงว่าการประกอบวิชาชีพมีความ

แตกต่างจากการประกอบอาชีพ (Occupation) โดยทั่วไปและแตกต่างจาก

* ที่ปรึกษาศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ประธานกรรมการจริยธรรมประจำราชบัณฑิตยสถาน และกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล


การประกอบธุรกิจ(Trade)อย่างมากหรืออาจจะมีความเข้าใจแต่จงใจที่จะปรับ

เปลี่ยนให้เป็นไปตามแนวนโยบายที่ตนต้องการ

1. ความหมายและลักษณะงานที่เป็นวิชาชีพ

หากทราบความเป็นมาของคำว่าProfessionจะพบว่าคำนี้มีความ-

หมายอย่างยิ่งคำว่าProfessionมาจากคำกริยา “to profess”จากรากศัพท์

ภาษาลาตินว่า Pro+fateri แปลว่า ยอมรับหรือรับว่าเป็นของตน เดิมคำนี ้

ใช้ในเรื ่องของศาสนาหมายความว่าเป็นการประกาศปฏิญาณตนซึ่งพลตรี

พระเจ้าวรวงศ์เธอกรมหมื่นนราธิปพงศ์ประพันธ์ ได้เคยให้ความหมายของ

วิชาชีพว่าอาชีวปฏิญาณซึ่งอาชีวปฏิญาณดั้งเดิมได้แก่วิถีทางของนักบวชซึ่ง

ต้องเคร่งครัดในระเบียบวินัยที่วางไว้ ในเวลาต่อมาได้ขยายมาถึงนักกฎหมาย

และแพทย์ซึ่งลักษณะของงานที่เป็นProfessionจะเป็นดังนี้

(1) เป็นงานที่มีการอุทิศตนทำไปตลอดชีวิต โดยคำนึงถึงประโยชน์ของ

ส่วนรวมเป็นสำคัญเป็นงานที่มีเจตนารมณ์เพื่อช่วยเหลือประชาชน

(2)การงานนั้นต้องได้รับการอบรมสั่งสอนเป็นเวลานานหลายปีคือมี

การศึกษาโดยเฉพาะในวิชานั ้น มีการฝึกอบรมอย่างสมบูรณ์แบบในทาง

วิทยาศาสตร์ชั่วระยะเวลาหนึ่ง (Prolonged formal scientific training) เป็นการ

ศึกษาอบรมทางความคิด(Intellectual)ยิ่งกว่าการใช้มือ(Manual)และแรงงาน

(3)มีชุมชนหรือหมู่คณะที่มีขนบธรรมเนียมประเพณีที่สำนึกในจรรยา-

บรรณและมีองค์กรที่จะคอยสอดส่องดูแลให้การทำงานของผู้ประกอบวิชาชีพ

อยู่ในกรอบของจริยธรรม

จะเห็นว่าความหมายของProfessionต่างกับOccupationซึ่งเป็นการ

ประกอบอาชีพโดยทั่วไปและต่างจากTradeซึ่งเป็นเรื่องของธุรกิจการค้า โดย

ลักษณะของProfession เป็นงานที่ผู้ประกอบการงานนั้นมีความตั้งใจอุทิศตัว

ช่วยเหลือประชาชนเมื่อเป็นเช่นนี้ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยจึงอยู่บน


พื้นฐานของความนับถือไว้เนื ้อเชื ่อใจซึ ่งกันและกันที ่เรียกว่าเป็น Fiduciary

Relationshipแต่เมื่อProfessionถูกทำให้เป็นTradeความสัมพันธ์ดังกล่าวก็จะ

ค่อยๆหมดไป

ความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในสังคมไทยที่ผ่านมาก็คือการนำโรง

พยาบาลเข้าตลาดหลักทรัพย์ ทำให้ความเป็นวิชาชีพแปรเปลี่ยนไปเป็น

ธุรกิจ โรงพยาบาลหลายแห่งที่ถูกนักการเมืองและนักธุรกิจที่เป็นแพทย์

บ้าง ไม่ใช่แพทย์บ้าง เข้าครอบงำ โดยมองความเจ็บป่วยเป็นธุรกิจที่ทำ

กำไรได้ มองผู้ป่วยว่าเป็นลูกค้า และตามด้วยการโฆษณาที่แอบแฝง

หรือเกินความเป็นจริง เพราะนั่นคือความปกติที่ธุรกิจมักจะทำกัน ความ

สัมพันธ์ที่เป็น Fiduciary ก็จะถูกแปรเปลี่ยนเป็น Contractual Relationship

คือเป็นความสัมพันธ์กันในเชิงสัญญาเข้าแทนที่

2. เมื่อวิชาชีพถูกแปรเปลี่ยนเป็นธุรกิจและอิสระของวิชาชีพถูกคุกคาม

เมื่อนักธุรกิจและนักการเมืองเข้าครอบงำงานทางด้านการแพทย์และ

นำนโยบายแบบธุรกิจมาบริหารอิสระของวิชาชีพย่อมถูกกระทบไปด้วยความ

สัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้บริหารโรงพยาบาลที่เคยเป็นความสัมพันธ์แบบผู้

ร่วมวิชาชีพ จะกลายเป็นการบังคับบัญชาแบบผู้มีอำนาจเหนือ การแสดง

ความคิดเห็นจะถูกจำกัด กลายเป็นเพียงทำงานเพื่อสนองนโยบาย และ

ลุกลามเข้าไปในส่วนที่เป็นดุลยพินิจหรืออิสระของวิชาชีพ เกิดระบบตรวจ

สอบว่าแพทย์แต่ละท่านตรวจผู้ป่วยชั่วโมงละกี่ราย ให้ผู้ป่วยนอนรักษาตัวที่

โรงพยาบาลกี่รายมีการกำหนดแนวทางให้สั่งยามากเกินความจำเป็นสั่งให้

พยาบาลต้องนอบน้อมยกมือไหว้ผู้ป่วยเหมือนร้านสะดวกซื้อซึ่งเป็นเรื่องของ

รูปแบบมากกว่าทำด้วยจิตใจเหมือนในอดีตผู้ประกอบวิชาชีพส่วนหนึ่งถูกทำให้

เป็นเวชบริกรเหมือนที่ผู้มีอำนาจสั่งนักกฎหมายส่วนหนึ่งให้เป็นเนติบริกร เมื่อ

อิสระของวิชาชีพถูกทำลายลงปัญญาถูกบดบังโดยอำนาจเกียรติของวิชาชีพจะ

ค่อยๆหายไปแม้แต่สภาวิชาชีพก็ถูกครอบงำด้วยวิธีคิดในระบบทุนนิยม


หากศึกษาให้เข้าใจถึงลักษณะงานที่เป็นวิชาชีพ ก็จะเข้าใจว่าการ

ประกอบวิชาชีพของแพทย์และนักกฎหมายต่างกับการประกอบอาชีพโดยทั่วไป

เพราะการทำงานต้องใช้ความรู้โดยเฉพาะและต้องใช้ความรู้ในการตรวจวินิจฉัย

ให้ถูกต้องเหมาะสมกับผู้ที ่มาขอความช่วยเหลือ ลักษณะงานเช่นนี้จึงต้องมี

ความละเอียดถี่ถ้วนในการทำงานไม่เหมือนการทำงานในลักษณะอื่นแพทย์

และนักกฎหมายจึงต้องมีอิสระของวิชาชีพในการทำงานหากจะถามแพทย์หรือ

นักกฎหมายว่าผู้ป่วยหรือผู้ที่มาขอคำปรึกษา20คนจะต้องใช้เวลาเท่าไรคำ

ตอบคือยังตอบไม่ได้ไม่เหมือนการผลิตสินค้าในโรงงานหรืองานบริการอย่างอื่น

ที่กำหนดเวลาได้ การตรวจผู้ป่วยได้เร็ว ได้จำนวนมากมิได้แปลว่าทำงานดี

เสมอไปหากกำหนดนโยบายเช่นนี้ โดยไม่เข้าใจลักษณะงานที่แท้จริงของความ

เป็นวิชาชีพจะส่งผลโดยตรงให้กระทบต่อจริยธรรมแห่งวิชาชีพที่ครูบาอาจารย์

พร่ำสอนกันไว้ว่า เวลาตรวจผู้ป่วยต้องคุยกับผู้ป่วยให้เกิดความเข้าใจต้องตรวจ

ร่างกายต้องใช้ความรู้อย่างรอบคอบในการวินิจฉัยโรคต้องให้เวลาผู้ป่วยได้

ซักถามการกำหนดภาระงานจะต้องคำนึงถึงความจริงเหล่านี้เป็นสำคัญ

3. นโยบาย Medicul Hub เพื่อรักษาคนต่างชาติและการดึงบุคลากรทาง

ด้านการแพทย์ออกจากภาครัฐ

นโยบายMedicalHubที่จะทำให้ประเทศไทยเป็นศูนย์สุขภาพและดึง

ต่างชาติมารับการรักษาพยาบาลดูโดยผิวเผินเหมือนจะดีเพราะมีเงินไหลเข้า

ประเทศไทยแต่ในความเป็นจริงต้องถามว่าเงินไหลเข้ากระเป๋าใครการกำหนด

นโยบายเช่นนี้เป็นประโยชน์โดยตรงกับกลุ่มนายทุนที่ได้ทำให้งานการแพทย์เป็น

ธุรกิจผลกระทบที่มีต่อสังคมอย่างมากก็คือการซื้อตัวบุคลากรทางแพทย์ออก

จากภาครัฐยิ่งนโยบายภาครัฐทำให้ค่าตัวของบุคลากรถูกลง การดึงคน

ออกจากภาครัฐ ก็ยิ่งทำได้ง่ายขึ้น บุคลากรที่ถูกดึงออกจากภาครัฐ แม้จะ

มีรายได้เพิ่มขึ้น แต่ก็ต้องระมัดระวังมากขึ้น เพราะการที่ทำให้วิชาชีพ

แพทย์กลายเป็นธุรกิจ จะทำให้ค่ารักษาพยาบาลแพงขึ้น เมื่อชาวบ้าน

ถูกเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลที่แพงมากความสัมพันธ์ที่ดีย่อมลดลง


ชาวบ้านไม่รู้หรอกว่าใครถือหุ้นในโรงพยาบาล แต่จะมองว่าหมอและ

พยาบาลเปลี่ยนไป เมื่อถูกเก็บค่ารักษาพยาบาลมาก ประกอบกับโรงพยาบาล

โฆษณาว่ารักษาได้สารพัด ย่อมทำให้เกิดความความคาดหวังในบริการ

เมื่อผลออกมาไม่พึงประสงค์ ปัญหาการฟ้องร้องจะตามมาจะสังเกตเห็น

ว่าคดีฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายมากๆส่วนใหญ่จะเกิดในโรงพยาบาลเอกชนซึ่ง

หลายกรณีโรงพยาบาลก็ปฏิเสธความรับผิดและโยนความผิดมาให้แพทย์และ

พยาบาลการใช้กลไกแบบธุรกิจที่ขาดมนุษยธรรมมาบริหารโรงพยาบาล

ย่อมส่งผลกระทบโดยตรงต่อผู้ประกอบวิชาชีพและประชาชน เมื่อเกิด

ปัญหาขึ้นกลับกลายเป็นปัญหาระหว่างผู้ประกอบวิชาชีพกับประชาชน

ผู้ถือหุ้นของโรงพยาบาลมักไม่ต้องเข้าพัวพันด้วย เพราะเขาเป็นเพียงแต่

ผู้รับเงินปันผลปลายปี โดยมีแพทย์ส่วนหนึ่งเป็นผู้บริหารให้ตามนโยบาย

ที่วางไว้ ในเรื่องดังกล่าวนี้ ถ้าจะเปรียบเทียบไปแล้วบุคลากรในโรงพยาบาล

ของรัฐจะดีกว่าในแง่ที่ได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติความรับผิดทาง

ละเมิดของเจ้าหน้าที่พ.ศ.2539 เพราะถ้าเป็นการปฏิบัติหน้าที่ในหน่วยงานของ

รัฐกฎหมายกำหนดให้ฟ้องเรียกค่าเสียหายจากหน่วยงานรัฐ จะฟ้องเจ้าหน้าที่

ไม่ได้

สิ่งที่นำเสนอไปนั้นคือความห่วงใยกับภัยที่กำลังเกิดขึ้นกับบุคลากร

ทางการแพทย์และผลกระทบที่จะมีต่อภาคประชาชนผู้เขียนเคยพูดเรื่องเช่นนี้ใน

การประชุมวิชาการของแพทย์เมื่อประมาณ8ปีที่แล้วแต่แพทย์ส่วนหนึ่งก็ยัง

มองไม่เห็นภัยลักษณะนี้แพทย์ส่วนหนึ่งได้เปลี่ยนตัวเองไปเป็นแพทย์พาณิชย์

ร่วมมือกับกลุ่มทุนหาเงินใส่ตัวโดยไม่สนใจจรรยาบรรณวิชาชีพนโยบายทางการ

เมืองในระยะหลังได้ทำให้เกิดความแตกแยกกันในกลุ่มแพทย์ ซึ่งเมื่อเกิดการ

แตกแยกย่อมง่ายแก่การปกครอง เหตุการณ์เหล่านี้เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นแล้วใน

วงการแพทย์ของประเทศไทย และจะเกิดผลกระทบต่อภาคประชาชนตามมา

มากขึ้น


ข้อเท็จจริงของ


ทพ.ดร.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาล คณะทันตแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Pay for Performance (P4P)

1. P4P แบบไทยแตกต่างกับในต่างประเทศ:

P4P ในไทยที ่จะนำมาใช้ เป็นระบบที ่กำหนดตามรายการ

(items) ที ่ให้บริการรักษาเป็นหลัก [1] โดยจะเป็นการจ่ายเงินค่า

ตอบแทนให้บุคลากรทางการแพทย์ตามรายการที่ทำผู้ที่ทำงานมาก (มี

ปริมาณงานมากใช้เวลามากหรือมีความยากของงานมาก)ก็จะได้รับ

ค่าตอบแทนมากซึ่งคล้ายกับFeeforservices(FFS)ในต่างประเทศ[2]

แต่ไม่ตรงกับความหมายของP4Pที่ใช้ในต่างประเทศ


2. P4P ในต่างประเทศเน้นเรื่องคุณภาพของบริการรักษาเป็นหลัก

ในรายงานทบทวนวรรณกรรมP4Pของนานาชาติได้ระบุว่าP4P เป็น

ระบบการจ่ายเงินที่เน้นการพัฒนาคุณภาพบริการ (quality improvement)ซึ่ง

บุคลากรทางการแพทย์จะได้เงินค่าตอบแทนเมื ่อสามารถให้บริการได้ตาม

คุณภาพที่กำหนดไว้ (achievementof certain quality benchmark for process

measure)และได้ผลลัพธ์สุขภาพที่ดีของผู้ป่วย (Outcomemeasure) [3]ดังนั้นใน

สหราชอาณาจักรจะเรียกP4Pว่าTheQualityandOutcomeFramework(QOF)

เพื่อที่จะสะท้อนคุณภาพและผลลัพธ์สุขภาพโดยมีตัวชี้วัด76ตัวสำหรับ10

กลุ่มโรค [4]และพัฒนามาเป็น146ตัวใน19กลุ่มโรคโดยมีคะแนนเต็ม1,000

คะแนนแบ่งเป็น5หมวดคือบริการทางคลินิก (Clinicaldomain)655คะแนน

การจัดการในองค์กร(Organizationaldomain)181คะแนนประสบการณ์ของผู้รับ

บริการ (Patient experience domain) 108 คะแนน การให้บริการเพิ ่มเติม

(Additional services domain) 36คะแนนบริการแบบองค์รวม (Holistic care

domain) 20คะแนน โดยสถานบริการ (ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์) จะได้

ค่าตอบแทนคะแนนละประมาณ125ปอนด์และสถานบริการใดได้คะแนนน้อย

กว่าร้อยละ30จะถูกยกเลิกสัญญาส่วนแพทย์ถ้าลงคะแนนเท็จ(ไม่ได้ให้บริการ

จริง)ก็จะถูกเพิกถอนใบประกอบโรคศิลป[5]

การจ่ายค่าตอบแทนP4P ในต่างประเทศมักจะพยายามออกแบบให้

จ่ายเฉพาะบริการที่จะส่งผลต่อสุขภาพหลักๆและผลลัพธ์สุขภาพเท่านั้น เช่น

ประเมินผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจCoronary heart diseaseที่มาวัดความดันโลหิต

ครั้งล่าสุดถ้าต่ำกว่า150/90mmทีมแพทย์ที่รักษาก็จะได้ค่าตอบแทนเพิ่มพิเศษ

หรือกรณีการให้ค่าตอบแทนเพิ่มแก่ทีมแพทย์ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถเลิกบุหรี่ได้

[6]หรือในการรักษาผู้ป่วยในหากรักษาเสร็จสิ้นจนให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ หาก

ผู้ป่วยกลับมานอนในโรงพยาบาลอีก (Re-admit)ด้วยโรคเดิมหรือเกี่ยวเนื่องกับ

การรักษาเดิมแสดงว่าแพทย์ไม่ได้ให้บริการรักษาที่มีคุณภาพแพทย์ก็จะถูก

ลงโทษโดยการตัดเงินค่าตอบแทนพิเศษเป็นต้น


P4P เป็นระบบที ่ประเทศสหราชอาณาจักร สหรัฐอเมริกา และอีก

หลายประเทศพยายามจะนำมาใช้แทนระบบ Fee-For-Service (FFS) เนื่องจาก

FFS ก่อให้เกิดปัญหาหลักคือ ปริมาณการให้บริการสุขภาพมากขึ ้น (High

volumesofhealthcareservices)โดยที่ไม่ได้คำนึงถึงคุณภาพของบริการสุขภาพ

หรือผลลัพธ์การรักษา (quality or outcomes) [7] ซึ่งส่งผลให้ต้นทุนค่าใช้จ่าย

บริการสุขภาพทั้งระบบเพิ่มมากขึ้น[8]

3. P4P แบบไทยไม่เหมาะกับการนำมาใช้ในบริการสาธารณสุข

การให้ค่าตอบแทนตามปริมาณงานที่ทำ เหมาะกับงานการผลิตและ

ภาคบริการที่ไม่สลับซับซ้อน เป็นวิธีคิดในเชิงธุรกิจโดยเฉพาะงานอุตสาหกรรม

ที่ใช้ค่าตอบแทนเป็นการจูงใจให้ทำงาน โดยมีสูตรคำนวนเวลาในการทำงาน

จำนวนชิ้นงานความยากง่ายของงาน [9]แต่บริการในโรงพยาบาลแตกต่างกับ

งานผลิตในโรงงานอุตสาหกรรมเนื่องจาก

1. บริการสุขภาพไม่เหมือนบริการทั่วไป โดยข้อมูลและอำนาจของ

ผู้ให้บริการ (แพทย์)และผู้รับบริการ (ผู้ป่วย)แตกต่างกันอย่างมาก

ผู้ป่วยโดยเฉพาะในชนบทไม่มีสิทธิในการต่อรองสิทธิในการเลือก

บริการดังจะเห็นได้จากประโยคที่ชาวบ้านพูดอยู่บ่อยๆว่า“แล้ว

แต่หมอ”

2. การบริการสุขภาพมีความซับซ้อนมีบุคลากรหลากหลายสาขา

ร่วมมือกันโรคและการเจ็บป่วยมีความแตกต่างกันแม้ว่าจะเป็นโรค

เดียวกันในผู้ป่วยแต่ละรายก็ไม่เหมือนกันซึ่งทำให้การกำหนดค่า

คะแนนทำได้ยากแม้ว่าจะทำอย่างไรการกำหนดคะแนนก็จะมี

ความลักลั่น ไม่สามารถทำให้เหมาะสมได้กับทุกรายการและทุก

วิชาชีพได้


3. โรงพยาบาลชุมชนมีทร ัพยากรจำกัด จึงจำเป็นจะต้องมีการ

สร้างสรรค์งานใหม่ๆในการสร้างเสริมสุขภาพซึ่งภาวะดังกล่าวจะ

ไม่เกิดขึ้นในระบบP4Pแบบไทยเนื่องจากจะมีคะแนนให้จากงาน

ประจำเท่านั ้น หากมีการสร้างนวัตกรรมในการดูแลสร้างเสริม

สุขภาพผู้ป่วยก็จะไม่มีคะแนนให้

4. เป้าหมายหลักของโรงพยาบาลชุมชนที่เน้นในการป้องกันโรค (ใน

ระดับบุคคล)และสร้างเสริมสุขภาพ (ในระดับชุมชม)จะมีโอกาส

ถูกละเลยได้ทั้งนี้การกำหนดคะแนนในการให้บริการแม้ว่าการให้

งานป้องกันโรคจะมีคะแนนให้แต่การให้คะแนนนั้นเป็นไปตามราย

กิจกรรมที่ทำไม่ได้คำนึงถึงผลสำเร็จของงานป้องกันโรค

5. บุคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนมีวัฒนธรรมในการ

ทำงานตามอุดมคติและหัวใจความเป็นมนุษย์หากใช้ระบบการเก็บ

คะแนนตามปริมาณงานที่ทำใช้วัฒนธรรมที่เป็นตัวเงินมากำหนดก็

จะทำให้อุดมคติในการทำงานเพื่อประชาชนไม่มีพื้นที่ที่จะอยู่กลาย

เป็นทำงานภายใต้กระบวนทัศน์ของระบบกลไกซึ่งลดทอนคุณค่า

ความเป็นคนลงไป

4. ผลกระทบที่เกิดขึ้นหากนำ P4P แบบไทย ไปใช้ทั่วประเทศ

มติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 31มีนาคม 2556มีมติให้ “การจ่ายค่า

ตอบแทนกำลังคนด้านสาธารณสุข เป็นการจ่ายแบบผสมผสานระหว่างค่า

เบี้ยเลี ้ยงเหมาจ่ายตามพื้นที่และค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน” โดยมี

รายละเอียดระบุว่า “เป็นการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานทั้งการ

บริการผู้ป่วยนอกผู้ป่วยในการส่งเสริมสุขภาพการส่งเสริมป้องกันโรคการ

คุ้มครองผู้บริโภคงานในชุมชนงานบริหารงานวิชาการโดยให้คำนึงถึงคุณภาพ

ด้วย.......”ซึ่งหากนำมาใช้จริงผลกระทบที่คาดว่าจะเกิดขึ้นคือ


ก. คุณภาพในการรักษาลดลง เพราะไปเน้นที่ปริมาณในการรักษา

เป็นหลักจากการศึกษาในต่างประเทศพบว่า

i. การบูรณาการในการรักษาไม่เกิดขึ้น: การรักษาที่ต้องมีการ

บูรณาการ (integrated care) จะทำได้ยากมีอุปสรรคมาก [10]

เนื ่องจากเป็นการจ่ายค่าตอบแทนแยกให้แพทย์แต่ละคน (one

providerperformsoneservice)การรักษาร่วมกันแบบบูรณาการเพื่อ

ผู้ป่วยจึงไม่เกิดขึ้นและถ้านำระบบนี้มาใช้ในโรงพยาบาลชุมชนซึ่ง

การทำงานเป็นสหวิชาชีพมีการบูรณาการการทำงานในชุมชนก็จะ

กลายเป็นอุปสรรคใหญ่ในการทำงานชุมชน

ii. ความพึงพอใจของผู้ป่วยลดลง: จากรายงานการทบทวน

วรรณกรรมของCochraneพบว่าพฤติกรรมในการจ่ายเงินให้แพทย์

ในระบบบริการมีผลต่อพฤติกรรมการให้บริการของแพทย์ โดยการ

จ่ายเงินแบบFFSจะทำให้แพทย์ให้บริการรักษาในปริมาณที่มาก

กว่าการจ่ายเงินแบบเงินเดือนหรือเงินเหมาจ่ายรายหัว (Capitation)

โดยจะมีจำนวนครั ้งที ่ผู ้ป่วยมาพบแพทย์มากขึ ้น มาพบแพทย์

ต่อเนื่องมากขึ้นแต่ความพึงพอใจของผู้ป่วยลดลง[2]

iii.มีแนวโน้มที่จะให้การรักษาเกินความจำเป็น (overutilization

andunnecessarycare): เนื่องจากแพทย์มีผลประโยชน์ทับซ้อน

(conflictof interest) ในการดูแลผู้ป่วย [11] ไม่ว่าจะเป็นการตรวจ

วินิจฉัยโรคเกินความจำเป็น(overinvestigation)เช่นแพทย์ทั่วไปจะ

มีแนวโน้มในการถ่ายภาพเอกซเรย์ผู้ป่วยเพื่อวินิจฉัยโรคเพิ่มเติม

เพราะเป็นการเพิ่มรายได้ให้แก่แพทย์ [12]หรือการรักษาเกินความ

จำเป็น (over treatment) เช่น การจ่ายยาปฏิชีวนะมากเกินใน

ประเทศแคนาดาที่มีสาเหตุมาจากFFS [13]ทั้งนี้เนื่องจากบุคลากร

ทางการแพทย์มีแรงจูงใจทางด้านการเงินในการเพิ่มปริมาณงาน


โดยการรักษาที่เกินความจำเป็นนี้อยู่ในขอบเขตที่คลุมเครือ (gray

area)ของเกณฑ์จรรยาบรรณ

iv.ไม่เน้นผลลัพธ์สุดท้ายในการรักษา เพราะการรักษาให้ผู ้ป่วย

หายจากโรคไม่ได้คะแนนเพิ่มในขณะที่ถ้ารักษาผู้ป่วยแล้วไม่หายผู้

ป่วยกลับมาพบแพทย์ใหม่แพทย์จะได้คะแนนเพิ่มจากกิจกรรมและ

รายการบริการที่ให้ดังนั้นระบบนี้จะไม่ส่งเสริมให้แพทย์เน้นผลลัพธ์

สุขภาพของประชาชน เช่นการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในหากให้

บริการที่ไม่มีคุณภาพผู้ป่วยไม่หายอยู่โรงพยาบาลนานแพทย์ก็จะ

ได้ค่าตอบแทนมากเป็นต้น

v. ทดลองใช้P4Pในไทยแล้วไม่สามารถเพิ่มคุณภาพการรักษา

ได้ จากการทดลองใช้ใน รพ.พาน เชียงราย และ รพ.สูงเนิน

นครราชสีมามาตั้งแต่ปี 2546 และได้ทดลองใช้ในอีกหลาย

โรงพยาบาลพบว่าสร้างแรงจูงใจกับผู้ปฏิบัติงานได้ มีผลิตภาพ

(Productivity) ในการทำงานสูงขึ้นแต่ไม่ได้ประเมินว่าสุขภาพของ

ประชาชนดีขึ้นหรือคุณภาพในการรักษาดีขึ้นหรือไม่

ข. วัฒนธรรมในการรักษาพยาบาลเปลี่ยนเป็นทุนนิยมการรักษา

พยาบาลในระบบสาธารณสุขไทยจะเปลี่ยนไปจากวัฒนธรรมอุดมคติทางการ

แพทย์ที่ทำการรักษาเพื่อสุขภาพของผู้ป่วยเพื่อผลลัพธ์ที่ดีที่สุดของผู้ป่วยไปเป็น

การรักษาให้ได้ปริมาณมากเพื่อได้ผลตอบแทนมากการมองผู้ป่วยเป็นชิ้นงาน

มากกว่าการมองผู้ป่วยเป็น“คน”จะค่อยๆ เกิดขึ้นและหล่อหลอมผู้ให้บริการ

ทางการแพทย์ในโรงพยาบาล จนเกิดเป็นวัฒนธรรมใหม่ ซึ ่งความจริงเป็น

“หายนธรรม”และสิ่งนี้จะมีผลกระทบอย่างมากต่อระบบสาธารณสุขไทยใน

อนาคต


ค. งานป้องกันและสร้างเสริมสุขภาพในระบบสาธารณสุขไทยจะ

อ่อนแอลง ระบบนี้จะไม่เอื้อต่อความคิดสร้างสรรค์ของบุคลากรสาธารณสุข

ทำให้ไม่มีโอกาสที ่จะพัฒนากิจกรรม โครงการ หรือนวัตกรรมใหม่ๆ ใน

โรงพยาบาลชุมชนเนื่องจากงานนวัตกรรมใหม่ๆไม่มีคะแนนให้และเป้าหมาย

ในการบริการไม่ได้เป็นไปเพื่อสุขภาพของผู้ป่วยแต่เป้าหมายจะเป็นไปเพื่อทำ

คะแนนจากรายบริการที่ให้

สรุป หากนำ P4P แบบไทยไปใช้ทั่วประเทศ สุขภาพของคนไทย

จะไม่ดีขึ้น ด้วยระบบการจ่ายเงินP4Pแบบไทยจะไม่ทำให้สุขภาพของคนไทย

ดีขึ้นแม้จะมีปริมาณการรักษามากขึ้นแต่เป็นการรักษาที่เป็นไปเพื่อค่าตอบแทน

ไม่ได้คำนึงถึงผลลัพธ์สุดท้ายของสุขภาพ ไม่ส่งเสริมการทำงานป้องกันและ

สร้างเสริมสุขภาพไม่สนับสนุนการทำงานแบบบูรณาการและการทำงานเป็นทีม

สหวิชาชีพทั้งนี้เราไม่สามารถโทษว่าบุคลากรทางการแพทย์ไม่มีจริยธรรมใน

การรักษาแต่ตัวระบบที่ใช้เป็นตัวบีบบังคับให้บุคลากรทางการแพทย์ค่อยๆถูก

กลืนไปทีละเล็กละน้อยจนไม่รู้ตัวเหมือนคำกล่าวที่ว่า“อย่าเรียกร้องให้พืชพันธุ์

งอกงามภายใต้สิ่งแวดล้อมที่เลวร้าย” เนื่องจากเป็นไปไม่ได้ที่จะให้ปัจเจกชนฝืน

กระแสของระบบและสิ่งแวดล้อมทางสังคม

5. แม้จะเปลี่ยนไปใช้ P4P แบบต่างประเทศ ก็ยังคงมีปัญหา

P4Pในต่างประเทศแม้จะพยายามออกแบบเพื่อมาใช้ทดแทน FFSมา

ตั้งแต่ต้นปี2000แล้วก็ตามจากการทบทวนวรรณกรรมต่างๆพบว่ามีข้อสรุป

หลายทิศทางทั้งการสรุปว่าP4Pได้ผลดีสรุปว่าไม่ได้ผลดีหรือมีข้อเสีย รวมทั้ง

ยังมีการสรุปว่ายังไม่สามารถสรุปได้ [14]แม้ว่าจะออกแบบให้คำนึงถึงคุณภาพ

ของบริการและผลลัพธ์สุขภาพของผู้ป่วยแล้วก็ตามการนำไปใช้ในระบบสุขภาพ

ไม่ได้เป็นเรื่องง่ายในทางปฏิบัติปัญหาที่ยังคงพบในระบบP4Pในต่างประเทศ

คือ


ก. มีการเลือกผู้ป่วยที่เป็นโรคไม่รุนแรงและร่วมมือในการรักษาดี

เพื่อให้ง่ายต่อการทำให้ผลลัพธ์ของการรักษาได้ผลดี และมีการ

พยายามปฏิเสธผู้ป่วยที่เป็นโรคซับซ้อนหรือผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือใน

การรักษา

ข. การขาดแคลนบุคลากรในสถานบริการที่มีผลลัพธ์งานต่ำ

เพราะเมื่อมีผลงานต่ำ(ผลลัพธ์สุขภาพไม่ดีขึ้นผู้ป่วยมีความร่วมมือ

น้อย)ก็จะได้ค่าตอบแทนต่ำทำให้บุคลากรลาออกไม่มีทรัพยากร

ในการพัฒนาศักยภาพบุคลากร

ค. ละเลยการทำให้ผู้ป่วยดีขึ้นเพราะมุ่งทำงานตามตัวชี้วัด

เอกสารองค์การอนามัยโลกได้ระบุชัดว่าการใช้P4Pในการบริหาร

จัดการการให้บริการสุขภาพนั้นอาจจะเกิดภาวะที่เรียกว่า “ทำ

อะไรบางอย่างให้ผู้ป่วย (doing things to patients)”หมายถึงการ

บริการทางการแพทย์จะเป็นการให้บริการอะไรไปบางอย่าง และสิ่ง

ที่ให้นั้นจะนำมาเพื่อจะใช้คำนวนการจ่ายค่าตอบแทนซึ่งจะทำให้มี

การละเลย“การรักษาให้ผู้ป่วยดีขึ้น (makepatients better)”ซึ่ง

ถือว่าเป็นหัวใจของการทำงานบริการสุขภาพและการพัฒนาตัว

ชี้วัดให้ครอบคลุมทำได้ยากมาก

ง. ปริมาณงานมาก คุณภาพการรักษาลดลง งานวิจัยที่ทบทวน

ระบบP4P[15]ที่ตีพิมพ์ในBritishMedicalJournalปี2011โดยได้

ทบทวนระบบP4Pในสหรัฐอเมริกา เยอรมนีและออสเตรเลียพบ

ว่า ระบบP4Pแม้จะทำให้ productivityของบริการทางการแพทย์

เพิ่มขึ้นแต่ไม่มีหลักฐานทางวิชาการอ้างอิงได้ว่าจะทำให้ผู้ป่วยได้

รับบริการสุขภาพดีขึ้นโดยเฉพาะในเรื่องของคุณภาพการรักษาแต่

ในทางกลับกันอาจจะเกิดผลทางลบที่เรียกว่า “distortion effect”

คือจะไปลดคุณภาพในการรักษาลงเมื่อต้องให้บริการสุขภาพมาก


ขึ ้นเรื ่อยๆ เพราะมีแรงจูงใจที ่เป็นค่าตอบแทนมีโอกาสมากที ่

บุคลากรทางการแพทย์จะลดคุณภาพในการรักษาลง

จ. สุขภาพไม่ได้ดีขึ้น งานวิจัยของFleetcroftและคณะ [16] ในปี

2012ที่วิเคราะห์P4Pในประเทศสหราชอาณาจักรพบว่า เงินค่า

ตอบแทนที่เพิ่มลงไปในระบบP4Pทำให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพ

ของประชาชนน้อยมากยิ่งไปกว่านั้นยังไปเพิ่มการให้บริการที่มีค่า

ตอบแทนสูง โดยที่บริการนั้นๆทำให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพน้อย

มากและบริการที่ไม่มีค่าตอบแทนหรือมีค่าตอบแทนน้อยมากก็จะ

ถูกละเลยไป

ฉ. ไม่เหมาะกับบริการทันตกรรม รายงานจากวารสาร Journal for

Healthcare Quality ที ่ได้รับทุนสนับสนุนการวิจัยจาก National

InstitutesofHealthได้รายงานไว้เมื่อปี2010มีข้อสรุปว่า[17]ยังไม่

เหมาะสมและเป็นจริงในการนำ P4Pมาใช้กับงานทันตกรรมใน

วงกว้าง(large-scaleimplementation)โดยมีเหตุผลว่างานทันตกรรม

ส่วนใหญ่เป็นงานบริการผู้ป่วยนอก (P4Pที่ใช้ในการแพทย์มักจะ

เกี่ยวกับผู้ป่วยใน)และ“ทันตแพทย์จะรับระบบP4Pได้เมื่อระบบ

P4Pนั้นเชื่อมกับคุณภาพการรักษาได้”ซึ่งในปัจจุบัน“คุณภาพของ

การรักษาทางทันตกรรมยากที่จะวัดและประเมินได้อย่างชัดเจน”

6. ข้อเสนอแนะ P4P ของกระทรวงสาธารณสุข

ก. ไม่สนับสนุนการใช้ P4P แบบไทยทดแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย

ทั้งนี้เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเป็นการสร้างขวัญและกำลังใจในการทำงาน

ในพื้นที่ชนบทซึ่งมีเป้าหมายแตกต่างกับP4P


ข. ไม่สนับสนุนการใช้ P4P เพื่อเป็นเครื่องมือในการบริหาร

บุคคลให้ทำงาน เนื่องจากทั้งสองเรื่องมีเป้าหมายต่างกันการใช้

P4Pแบบไทยเป็นการบริหารงานที่คิดว่าบุคลากรทางการแพทย์

มุ่งหวังผลตอบแทนที่เป็นตัวเงินในการทำงานแต่ที่จริงแล้วคนที่

ทำงานทุกคนมีชีวิตจิตใจมีความต้องการในเรื่องความหมายและ

คุณค่าของตนต่องานที่ทำดังนั้นปัญหาในการบริหารคือทำอย่างไร

จึงจะบริหารงานโดยเน้นที่การทำให้“คน”มีความภาคภูมิใจในการ

ทำงานทำให้คนคนนั้นเป็นหัวใจสำคัญในการคิดปรับปรุงระบบการ

ทำงานให้ดีขึ้นมีผลงานที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งจะส่งผลต่อ

คุณภาพในการให้บริการและส่งผลถึงสุขภาพของประชาชนต่อไป

ค. ควรยกเลิกการใช้ P4P แบบไทย เนื ่องจากว่าไม่ก่อให้เกิด

ประโยชน์แต่อย่างใดต่อคุณภาพการรักษาของแพทย์ทำให้บุคลากร

ทางการแพทย์เข้าสู่ระบบโรงงานอุตสาหกรรม และระบบสาธารณสุข

โดยรวมอ่อนแอ โดยเฉพาะงานป้องกันโรคและสร้างเสริมสุขภาพ

ซึ่งผลเสียทั้งหมดจะตกอยู่กับประชาชนชาวไทยที่จะไม่ได้มีสุขภาพ

ดีขึ้นได้รับบริการการรักษาที่ด้อยคุณภาพลง

ง. หากจะใช้ P4P แบบต่างประเทศจะต้องเปลี่ยนชื่อเรียกที่สื่อถึง

การพัฒนาคุณภาพบริการและการคำนึงถึงผลลัพธ์สุขภาพของ

ผู้ป่วยเป็นหลัก เพื่อสื่อสารถึงเป้าหมายของการพัฒนาคุณภาพ

บริการและสุขภาพผู้ป่วยและจะต้องมีการศึกษาถึงผลดี ผลเสีย

ข้อจำกัดต่างๆ ในการใช้ และมีการทดลองใช้ในบางพื ้นที ่เพื ่อ

ประเมินผลคุณภาพบริการและสุขภาพที่ดีขึ้นของผู้ป่วย


เอกสารอา้งอิง

1.คู่มือการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance: P4P).2556,

กระทรวงสาธารณสุข.

2. Gosden, T., et al.,Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of

payment: effects on the behaviour of primary care physicians.Cochrane

DatabaseSystRev,2000(3):p.CD002215.

3.Greene,S.E.andD.B.Nash,Pay for performance: an overview of the literature.

AmJMedQual,2009.24(2):p.140-63.

4.Campbell,S.M.,etal.,Effects of pay for performance on the quality of primary

care in England.NEnglJMed,2009.361(4):p.368-78.

5.ยงยุทธพงษ์สุภาพ,ด.น.ย.,การจ่ายตามภาระและการปฏิบัติงานที่มีผลสัมฤทธิ์.

2556,ผู้เชี่ยวชาญองค์การอนามัยโลกด้านการพัฒนานโยบายและระบบ

บริการสุขภาพปฐมภูมิ.

6.Volpp,K.G.,etal.,A randomized, controlled trial of financial incentives for smoking

cessation.NEnglJMed,2009.360(7):p.699-709.


7.Miller,H.D.,From volume to value: better ways to pay for health care.HealthAff

(Millwood),2009.28(5):p.1418-28.

8.Yip,W.C., et al.,Realignment of incentives for health-care providers in China.

Lancet,2010.375(9720):p.1120-30.

9.Availablefrom:http://www.citeman.com/7013-incentive-plans.html.

10.Davis,K.,Paying for care episodes and care coordination.NEnglJMed,2007.

356(11):p.1166-8.

11.Emanuel,E.J.andV.R.Fuchs,The perfect storm of overutilization.JAMA,2008.

299(23):p.2789-91.

12.Kluger,J.,A healthier way to pay doctors.Time,2009.174(16):p.36-40.

13.Basky,G.,Fee for service doctors dispense more antibiotics in Canada.BMJ,

1999.318(7193):p.1232.

14.Witter, S., et al.,Paying for performance to improve the delivery of health

interventions in low- and middle-income countries.CochraneDatabaseSyst

Rev,2012.2:p.CD007899.

15. deBruin, S.R., C.A. Baan, and J.N. Struijs,Pay-for-performance in disease

management: a systematic review of the literature.BMCHealthServRes,

2011.11:p.272.

16.Fleetcroft,R.,etal.,Incentive payments are not related to expected health gain

in the pay for performance scheme for UK primary care: cross-sectional

analysis.BMCHealthServRes,2012.12:p.94.

17.Voinea-Griffin,A., et al.,Pay-for-performance in dentistry: what we know. J

HealthcQual,2010.32(1):p.51-8.

p4p ยาดีที่ใช้ผิด

Documents