P. I. Aaronson, J. P. T. Ward: Rövid kardiológiausers.atw.hu/pipiczm/download.php?fname=./kardiologia-he... · Szerkesztôk P. I. Aaronson PhD Senior Lecturer in Pharmacology, Guy’s

P. I. Aaronson, J. P. T. Ward:Ch. M. Wiener, S. P. Schulman, J. S. Gill közremûködésével

Rövid kardiológia

Gyógyító munkájához ajánlja Önnekaz EGIS Gyógyszergyár Rt.

Rövid kardiológiaP. I. Aaronson PhDSenior Lecturer in PharmacologyGuy’s King’s and St. Thomas’s School of Medicine, Dentistryand Biomadical Sciences King’s College, London

J. P. T. Ward PhDReader in Respiratory Cell PhisiologyGuy’s King’s and St. Thomas’s School of Medicine, Dentistryand Biomadical Sciences King’s College, London

Ch. M. Wiener MDAssociate Professor of Medicine and PhisiologyJohns Hopkins School of MedicineBaltimore, MD, USA

S. P. Schulman MDAssociate Professor of MedicineJohns Hopkins School of MedicineBaltimore, MD, USA

J. S. Gill MA MD FRCPConsultant CardiologistCardiothoracic CentreSt. Thomas’s Hospital, London

SzerkesztôkP. I. Aaronson PhD

Senior Lecturer in Pharmacology, Guy’s King’sand St. Thomas’s School of Medicine, Dentistryand Biomedical Sciences King’s College, LondonJ. P. T. Ward PhD

Reader in Respiratory Cell Phisiology, Guy’sKing’s and St. Thomas’s School of Medicine,Dentistry and Biomedical Sciences King’s College,LondonCh. M. Wiener MD

Associate Professor of Medicine and Phisiology,Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore,MD, USAS. P. Schulman MD

Associate Professor of Medicine, Johns HopkinsSchool of Medicine, Baltimore, MD, USAJ. S. Gill MA MD FRCP

Consultant Cardiologist, Cardiothoracic Centre, St.Thomas’s Hospital, London

© P. I. Aaronson, J. P. T. Ward, Ch. M. Wiener, S.P. Schulman, J. S. Gill, 2000

© Blackwell Science Limited, Osney Mead, OxfordOX2 OEL„This edition is published by arrangement withBlackwell Science Limited Oxford”

Fordította: dr. Noll Judit© Dr. Noll Judit, 2000

Szakmai szempontból lektoráltaegyetemi adjunktus

ISBN 963 7746 42 0Röviden–A–medicináról (RAM) sorozatISSN 1586-0922

Minden jog fenntartva. A könyv egészének, vagybármely részletének másolása, reprodukálása,nyomtatott vagy elektronikus formában valóközzététele csak a kiadó engedélyével lehetséges.

© B+V (medical&technical) Lap- és Könyvkiadó Kft., 2000E-mail: [email protected]: http//www.lira.hu

Felelôs kiadó: A B+V Kiadó ügyvezetô igazgatójaFôszerkesztô: Dr. Székely GáborSzerkesztô: Dr. Laboda EditMûszaki vezetô és tipográfia: Császár AndrásnéA borítót tervezte: Streicher András (Art-is Kft.)DTP, nyomdai elôkészítés: Art-is Kft., Szentendre

Készült a Gyomai Kner Nyomda Rt.-ben,az alapítás 118. esztendejébenFelelôs vezetô: Papp Lajos vezérigazgató

Dr. Kempler Pál

Elôszó 4Illusztrációk forrásai 5

Bevezetés

1. A cardiovascularis rendszer áttekintése 6

Anatómia és hisztológia

2. A szív makroszkópos anatómiája és szövettana 83. Vascularis anatómia 104. Vascularis hisztológia és a vascularis simaizomsejt

ultrastruktúrája 12

Vér és testfolyadékok

5. A vér alkotórészei 146. Az erythropoesis, a haemoglobin és az anaemia 167. Haemostasis és thrombosis 188. Vércsoportok és transzfúziók 20

Biokémia és sejtélettan

9. Membránpotenciál, ioncsatornák és ionpumpák 2210. A szívizom elektrofiziológiája és a szívverés

mechanizmusa 2411. Excitáció-kontrakció kapcsolása a szívizomsejtekben 2612. A vascularis simaizom excitáció-kontrakció

kapcsolása 28

Forma és funkció

13. A szívciklus 3014. A perctérfogat szabályozása és a szív Starling

törvénye 3215. A szív elektromos vezetôrendszere 3416. Az elektrokardiogram 3617. Hemodinamika 3818. Vérnyomás és véráramlás az artériákban és az

arteriolákban 4019. A mikrocirkuláció és a nyirokrendszer 4220. Folyadékfiltráció a mikrocirkulációban 4421. A vénás rendszer 4622. A véráramlás helyi szabályozása 4823. Az érrendszert szabályozó endothelium 5024. A coronariák, a vázizomzat, a bôr és az agy keringése

5225. A tüdô és a magzat keringése 54

Integráció és reguláció

26. Cardiovascularis reflexek 5627. A cardiovascularis rendszer autonóm szabályozása 5828. A vértérfogat szabályozása 6029. A fizikai munka cardiovascularis hatásai 6230. Shock és vérzés 64

Patológia és terápia

31. Cardiovascularis betegségek rizikófaktorai 6632. A cardialis és vascularis funkció klinikai mérése 6833. Hyperlipidaemiák 7034. Atherosclerosis 7235. A hypertonia diagnosztikája és terápiája 7436. Az esszenciális hypertonia mechanizmusai 7637. A stabil és a variáns angina 7838. Az instabil angina és a revascularizáció 8039. Az angina gyógyszeres kezelése 8240. Az akut moycardialis infarctus kórélettana 8441. Az akut myocardialis infarctus klinikuma 8642. A koszorúérbetegség kezelésének modern szemlélete 8843. A krónikus szívelégtelenség 9044. A krónikus szívelégtelenség kezelése 9345. Az arrhythmiák mechanizmusai 9646. A különbözô arrhythmiák 9847. Antiarrhythmiás gyógyszerek 10048. Az aortabillentyû betegségei 10249. A mitralis billentyû betegségei 10450. A veleszületett szívbetegségek 10651. A szívtranszplantáció 108

Esetismertetések: diagnózis, kezelés, eredmény

52. Esetismertetés: szívelégtelenség 11053. Esetismertetés: szívbillentyû-betegség 11254. Esetismertetés: ischaemiás szívbetegség 11455. Esetismertetés: arrhythmiák 116

Tárgymutató 123

5

Tartalomjegyzék

Elôszó

E könyv célja, hogy a cardiovascularis rendszer átfogó, ugyan-akkor tömör leírását adja, amely egyesíti a normális felépítést,mûködést és szabályozást a kórélettannal, gyógyszertannal és aterápiával. A könyv fôleg a rendszer-alapú képzésben részesülô,a klinikum elôtt álló orvostanhallgatóknak készült. Hasonlóan jószolgálatot tehet azonban más orvosbiológus hallgatóknak vala-mint klinikusoknak, diplomás ápolóknak és egyéb egészségügyiszakdolgozóknak szóló „felfrissítô kurzus”-ként.

A könyv 55 fejezetre oszlik, melyek közül az utolsó négyesetismertetés. Valamennyi fejezet egy vagy két ábrán vagy táb-

lázaton alapul, s úgy méreteztük azokat, hogy körülbelül annyiinformációt tartalmazzanak, amennyi egy egyórás elôadás kere-tében ismertethetô. Azonkívül, hogy felöleli egy teljes rendszer-alapú preklinikai cardiovascularis orvosi elôadássorozat legfôbbtárgyköreit, olyan témákat is csatoltunk, amelyekkel egy klini-kum elôtt álló hallgató ritkábban találkozik. Ezek magukbanfoglalják az elsôdleges hypertonia etiológiájáról, a cardiovascu-laris rizikófaktorokról, a szívtranszplantációról, a veleszületettszívbetegségekrôl, valamint a mitralis és aortabillentyû betegsé-geirôl szóló fejezeteket.

Aman Bhandaritól, Vaneeta Soodtól és különösen Zoë Wardley-tôl. Szintén köszönettel tartozunk Dr. Michael Stein és CharlieHamlyn szerkesztôinknek, akik kedvesen elintézték az örökösenlekésett határidôket és a módosításokat.

J. R. Levick. An Introduction to Cardiovascular Physiology, 2.kiadás Butterworth-Heinemann, Oxford, 1995.

L. S. Lilly, szerk. Pathophysiology of Heart Disease. Lea &Febiger, Philadelphia, 1993.

6

KöszönetnyilvánításokHálásak vagyunk a hallgatóknak és az egyetemi tanár kollégák-nak, akik a fejezetek közül sokat elolvastak, s mind kritikával,mind buzdítással illettek bennünket. Felbecsülhetetlen tanácso-kat kaptunk Dr. Jane Wardtól, Dr. Fred Imms-tôl, Dr. RichardLeach-tôl, Lucilla Poston professzortól, Nick Maycocktól,

Ajánlott irodalomE. Braunwald, szerk. Heart Disease, A Textbook of Cardiovas-

cular Medicine, 5. kiadás WB Saunders, Philadelphia, 1997.D. Jordan & J. Marshall, szerk. Cardiovascular Regulation.

Portland Press, London, 1995.

7

Illusztrációk forrásai

2.1 ábra (d) Lemásolva: The Journal of Cell Biology, 1969, 42,1-45 The Rockefeller University Press szerzôi jogi engedé-lyével.

3.1 ábra (fent) Engedéllyel lemásolva: Gosling JA et al. HumanAnatomy – color atlas and text, 3. kiadás, Mosby Wolfe,London, 1996.

4.1 ábra (a) Engedéllyel lemásolva: Berne RM Handbook ofPhysiology. Oxford University Press, New York, 1980.

17.2 ábra Engedéllyel lemásolva: Berne RM & Levy MN.Cardiovascular Physiology, 2. kiadás, Mosby, St Louis, 1972

18.1 ábra (beillesztés) Engedéllyel lemásolva: McDonald DA.Blood Flow in Arteries, 2. kiadás, Edward Arnold, London,1974

29.1 ábra (a) Engedéllyel lemásolva: Berne RM. Levy MN.Cardiovascular Physiology, 5. kiadás Mosby, St Louis, 1986

29.1 ábra Engedéllyel lemásolva: Mitchell JH, Blomqvist G.Maximal oxygen uptake. New Engl J Med 1971; 284:1018. ©Massachussets Medical Society. Minden jog fenntartva.

38.1 ábra (alul jobbra) Engedéllyel lemásolva: Chiodo CP,Carlson W & Lilly LS. Ischaemic Heart Disease. Lilly LS,szerk. Pathophysiology of Heart Disease. Lea & Febiger,Philadelphia, 1993.

39.1 ábra Engedéllyel részben lemásolva: Opie LH, szerk.Drugs for the Heart, 3. kiadás, WB Saunders, Philadelphia,1991.

8

Angol rövidítések jegyzéke

Ac-CoA Acetyl-CoenzimA, acetil-koenzim AACE Angiotensin Convertase Enzyme, angiotenzin

konvertáz enzimACEI Angiotensin Convertase Enzyme Inhibitor,

angiotenzin konvertáz enzim inhibitorADH Antidiuretic Hormone, antidiuretikus hormonADP Adenosine Diphosphate, adenozin-difoszfátAMI Acute Myocardial Infarct, akut myocardialis

infarctusAMP Adenosine Monophosphate, adenozin-monofoszfátANF Atrial Natriuretic Factor, pitvari natriuretikus

faktorANS Autonom Nervous System, autonóm idegrendszer AP Action Potential, akciós potenciálAPD Action Potential Duration, akciós potenciál

idôtartamAPSAC Anistreplase, anisztreplázAR Aortic Regurgitation,

aortaregurgitáció/insufficientiaAS Aortic Stenosis, aortastenosisASD Atrial Septum Defect, pitvari septumdefektusATP Adenosine Triphosphate, adenozin-trifoszfátAV Atrioventricular, atrioventicularis AVA Arterio-Venous Anastomosis, arterio-venosus

anastomosis AVN Atrioventricular Node, Atrioventricularis/AV-csomóAVNRT Atrioventricular Node Re-entry Tachycardia, AV-

csomó reentry-tachycardiaBBB Blood Brain Barrier, vér–agy gát BP Blood Pressure, vérnyomásCABG Coronary Artery Bypass Grafting, arteria

coronaria bypass graftCAD Coronary Artery Disease, koszorúérbetegségcAMP cyclic Adenosine Monophosphate, ciklikus

adenozin-monofoszfátCE Cholinesterase, kolineszterázcGMP cyclic Guanosine Monophosphate, ciklikus

guanozin-monofoszfátCHD Congenital Heart Disease, veleszületett

szívbetegségCHD Coronary Heart Disease, koszorúérbetegségCHF Chronic Heart Failure, krónikus szívelégtelenségCHOL Cholesterol, koleszterinCKMB Creatinkinase-MB, kreatinkináz-MBCNS Central Nervous System, központi idegrendszerCO Cardiac Output, perctérfogatCVD Cardiovascular Disease, cardiovascularis betegségCVP Central Venous Pressure, centrális vénás nyomásDAD Delayed Afterdepolarization, késôi

utódepolarizációDAG Diacyl-Glycerol, diacil-glicerolDCC Direct Current Cardioversion, egyenáramú

cardioversio

EAD Early Afterdepolarization, korai utódepolarizációECF Extracellular Fluid, extracellularis folyadékEDHF Endohelium Derived Hyperpolarizing Factor,

endothelium eredetû hiperpolarizáló faktorEDP End Diastolic Pressure, végdiasztolés nyomásEDV End Diastolic Volume, végdiasztolés térfogatEF Ejection Fraction, ejekciós frakcióERP Effective Refracter Period, effektív refrakter

periódusESP End Systolic Pressure, végszisztolés nyomásESV End Systolic Volume, végszisztolés térfogatFFA Free Fatty Acid, szabad zsírsavHDL High Density Lipoprotein, nagy sûrûségû

lipoproteinHIV Human Immundeficiency Virus, humán

immundeficiencia vírusHMG-CoA Hydroxy-Methyl-Glutaryl-Coenzyme A, hidroxi-

metil-glutaril-CoAHR Heart Rate, szívfrekvenciaHT Hypertension, hypertoniaIDDM Insulin-Dependent Diabetes Mellitus,

inzulindependens diabetes mellitusIDL Intermedier Density Lipoprotein, közepes

sûrûségû lipoproteinIML Intermediolateral, intermediolateralisIP3 Inosytol-Trisphosphate, inozitol-triszfoszfátJVP Jugular Venous Pressure, vena jugularis nyomásLAD Left Anterior Descendent (Artery), arteria

descendens anterior sinistraLDL Low Density Lipoprotein, alacsony sûrûségû

lipoprotein LDH Lactate-Dehydrogenase, laktát-dehidrogenázLIMA Left Internal Mammarian Artery, arteria

mammaria interna sinistraLMWH Low Molecular Weight Heparin, alacsony

molekulatömegû heparinLPL Lipoprotein Lipase, lipoprotein-lipázLVEDP Left Ventricular End Diastolic Pressure, bal

kamrai végdiasztolés nyomás LVH Left Ventricular Hypertrophy, bal kamra

hypertrophiaMABP Mean Arterial Blood Pressure, artériás közép-

nyomásMAC Macrophage, macrophagMCH Mean Corpuscular Haemoglobin, közepes

vörösvérsejt-hemoglobinMCHC Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration,

közepes vörösvérsejt hemoglobinkoncentrációMCV Mean Corpuscular Volume, közepes vörösvérsejt-

térfogatMI Myocardial infarct, myocardialis infarctusMLC Myosin Light Chain, miozin könnyûlánc

MR Mitral Regurgitation, mitralisregurgitáció/insufficientia

MS Mitral Stenosis, mitralis stenosisNIDDM Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, nem

inzulindependens diabetes mellitusNOS Nitric-Oxyd Synthase, nitrogén-oxid-szintetázOXLDL Oxydased LDL, oxidált LDLPAI-1 Plasminogen Activator Inhibitor-1, plazminogén

aktivátor inhibitor-1PCV Packed Cell Volume, HaematokritPDGF Platelet Derived Growth Factor, thrombocyta

eredetû növekedési faktorPIP2 Phosphatidil-Inosytol Bisphosphate, foszfatidil-

inozitol-biszfoszfátPKA Protenkinase A, protein-kináz APKG cGMP Dependent Proteinkinase, cGMP-

dependens protein-kinázPTCA Percutan Transcoronary Angioplasty, percutan

transcoronariás angioplasztikaPVR Pulmonary Vascular Resistance, pulmonalis

vascularis rezisztenciaRAA Renin-Angiotensin-Aldosterone, renin-

angiotenzin-aldoszteronRCA Right Circumflex Artery, arteria circumflexa

dextraRCC Red Cell Count, vörösvérsejtszámRGC Receptor Gated Channel, receptorfüggô csatornák

RVEDP Right Ventricular End Diastolic Pressure, jobbkamrai végdiasztolés nyomás

SA Sinoatrial, sinoatrialisSAN Sinoatrial Node, sinoatrialis csomóSERCA Smooth Endoplasmatic Reticulum, simafelszínû

endoplasmaticus reticulumSMC Smooth Muscle Cell, simaizomsejtSR Sinus Rhythm, sinusritmusSV Supraventricular, supraventricularisSVR Systemic Vascular Pressure, szisztémás vascularis

nyomásSVT Supraventricular Tachycardia, supraventricularis

tachycardiaTG Triglyceride, trigliceridt-PA Tissue Plasminogen Activator, szöveti plazmino-

gén aktivátorTPR Total Peripherial Resistance, teljes perifériás

ellenállásu-PA Urokinase, urokinázVF Ventricular Fibrillation, kamrafibrillációVGC Voltage-Gated Channel, feszültségfüggô csatornákVLDL Very Low Density Lipoprotein, nagyon alacsony

sûrûségû lipoproteinVSD Ventricular Septum Defect, kamrai septumdefektusVSM Vascular Smooth Muscle, vascularis simaizomVT Ventricular Tachycardia, kamrai tachycardiaWPW Wolff–Parkinson–White

9

Magyar rövidítések jegyzékeBK bal kamraBP bal pitvarISZB ischaemiás szívbetegségJK jobb kamraJP jobb pitvarRR vérnyomás (Riva-Rocci)

10

A cardiovascularis rendszer a szívbôl, a véredényekbôl és a vér-bôl áll. Leegyszerûsítve, funkciói a következôk:1. Az O2 és a tápanyagok (pl. glükóz, aminosavak) szétosztása atest valamennyi szövetéhez.2. A CO2 és a metabolikus salakanyagok (pl. urea) szállítása aszövetekbôl a tüdôbe és a kiválasztó szervekbe.3. A víz, az elektrolitok és a hormonok szétosztása a testben.4. Közremûködés az immunrendszer infrastruktúrájában.5. Hôszabályozás.

A vér a plazmából – egy elektrolitokat, fehérjéket és egyébmolekulákat tartalmazó vizes oldatból – áll, melyben sejtek le-begnek. A sejtek alkotják a vértérfogat 40-45%-át, melyek fôlegvörösvérsejtek, de fehérvérsejtek és vérlemezkék is. A vértér-fogat egy „átlagos” 70 kg-os ember esetében kb. 5,5 liter.

Az ábra a cardiovascularis rendszer „csôhálózatát” szemlél-teti.

A vért a cardiovascularis rendszeren keresztül a szív hajtja át,amely egy bal és jobb félre osztott izompumpa. Mindegyik szív-fél két üreget tartalmaz, egy pitvart és egy kamrát, melyekneka fala fôleg szívizomsejtekbôl áll. A vékonyfalú pitvarok a vas-tagfalú kamrák telôdését, illetve „feltöltését” szolgálják. A kam-rák miután megteltek vérrel erôteljesen összehúzódnak és olyannyomást hoznak létre amely kihajtja a vért a testbe. A vér olyankülönálló egyirányú billentyûkön keresztül lép be az üregekbe éshagyja el azokat, amelyek reciprok módon nyílnak és záródnak(azaz az egyik bezáródik, mielôtt a másik kinyílna), így biztosít-ván az egyirányú áramlást.

szisztolés = 120 diasztolés = 80 közép = 93

összeugrása segíti a vér elôrefelé áramlását a diasztolé alatt

A törzs artériái

Arteria hepatica Arterialienalis

Balkamra

Jobbkamra

Koszorúér-keringés

Vena portae Máj

Balpitvar

Arteriaebronchiales

A karartériái

Feji és nyakiartériákA vér CO2-t ad le,

oxigént vesz fel

Vena cava nyomása= 4–10 H20 cm

Tüdôkeringés

A rezisztenciaartériák szabályozzák a véráramlást a csereerekhez

csereerek a vér O2 –t ad le a szöveteknek a szövetek CO2-t és salakanyagokat adnak le a vérbe az immunsejtek a posztkapilláris venulákon keresztül kiléphetnek a szövetekbe

a vér 17%-át tartalmazza szétosztja a vért a testben csillapítja a vérnyomás és a véráramlás pulzációit

vékony falúak tágulékonyak a vér 70%-át tartalmazzák vértárolók a vért visszavezetik a szívbe

A venulák és vénák összegyûjtik a vért a csereerekbôl

Kevéssé oxigenizált vér

~98%-os szaturációVénabillentyûk

(megakadályozzák a vér visszaáramlását)

Mesenterialisartériák

Efferens

arteriolák

Afferens

arteriolák

Medencei és alsóvégtagi artériák

Jobb pitvar

Vesekeringés

~70%-os szaturáció

Aortanyomás

Elasztikus artéria

Kapillárisok és posztkapilláris venulák

Artériás rendszer

Vénák

Nagymértékben oxigenizált vér

1. A cardiovascularis rendszer áttekintése

1.1

11

Tekintsük át a véráramlást annak a bal kamrából való kilépé-sénél kezdve.

Amikor a kamrák összehúzódnak, a bal kamrai nyomás8 Hgmm-rôl 120 Hgmm-re emelkedik. Mialatt a nyomás emel-kedik, megnyílik az aortabillentyû és a vér az aortába, a szisz-témás keringés elsô és legnagyobb artériájába kerül. A kamraiösszehúzódás ezen szakaszát szisztolénak nevezik. A szisztoléalatti legmagasabb nyomást szisztolés nyomásnak hívják, smind az aortán keresztüli véráramlást, mind az elasztikus falúaorta kitágítását szolgálja. Az aortabillentyû azután bezáródik,és bal kamra elernyed, így az a bal pitvar felôl a mitralis billen-tyûn keresztül vérrel telôdhet. A relaxáció idôszakát diasztolé-nak nevezik. A diasztolé alatt az aorta véráramlása és nyomásacsökken, de nem esik le nullára, mivel az aorta elasztikus össze-ugrása fenntartja a vér diasztolés nyomását, mely fokozatosana minimális 80 Hgmm-es nyomásra csökken. A szisztolés és adiasztolés nyomás közötti különbséget pulzusnyomásnak neve-zik. Az artériás középnyomás a teljes szívciklus során átlagoltnyomás. Mivel a szív a szívciklus hozzávetôlegesen 60%-átdiasztolében tölti, az artériás középnyomás körülbelül egyenlô adiasztolés nyomással + a pulzusnyomás egyharmadával, inkábbmint a szisztolés és a diasztolés nyomás számtani átlagával.

A vér az aortából a nagy artériákba áramlik, melyek mind-egyike egy szervet vagy testrészt lát el vérrel. Ezen artériák ki-sebb izmos artériákra oszlanak, melyekbôl végül az arteriolákerednek – olyan artériák, melyek átmérôje kisebb 100 µm-nél.A vér az arteriolákba körülbelül 60-70 Hgmm-es nyomással ér el.

Az artériáknak és arterioláknak körkörösen elrendezôdôsimaizomsejt rétegekbôl álló fala van. Az egész érrendszert azendothelsejtek bélelik egy rétegben. Ezek a sejtek vasoaktívanyagokat választanak ki és határvonalként is szolgálnak, korlá-tozván és ellenôrizvén a folyadékok, molekulák és sejtek ki- ésbelépését az érpályába.

Az arteriolák a legkisebb erekig, a kapillárisokig vezetnek,melyek a test minden szövetében sûrû hálózatot alkotnak. A ka-pillárisfal egymást részben fedô endothelsejtek rétege, sima-izomsejtek nélkül. A kapillárisok nyomása az artériás oldalon 25Hgmm a vénás oldalon 15 Hgmm körüli. A kapillárisok kis ve-nulákban szedôdnek össze, melyeknek szintén fôleg endothelsejtekbôl álló vékony faluk van. A venulák nagyobb venulákkáolvadnak össze, melyek kiöblösödvén egyre több simaizomsej-tet tartalmaznak. Ezek azután vénákká folynak össze, melyek fo-kozatosan a vena cava superiorhoz és inferiorhoz csatlakoz-nak, melyeken át a vér a jobb szívfélbe kerül. A vénák az artéri-áknál nagyobb átmérôjûek, ezáltal viszonylag kisebb áramlásiellenállást jelentenek. Következésképpen a venulák és a vena ca-vák közötti kis nyomásgrádiens elégséges ahhoz, hogy a vérvisszajusson a szívbe.

A vena cavákból a vér a jobb pitvarba jut, majd a tricuspida-lis billentyûn át a jobb kamrába. A jobb kamra – bal kamrávalegyidejû – összehúzódása a vért a pulmonalis billentyûn át atruncus pulmonalisba juttatja, amely fokozatosan tovább oszliklétrehozván a pulmonalis keringés artériáit, arterioláit és kapil-lárisait. A pulmonalis keringés a szisztémásnál rövidebb és jóvalalacsonyabb nyomású, 25 Hgmm-es szisztolés és 10 Hgmm-esdiasztolés nyomással. A tüdôn belül a pulmonalis kapillárisokkörülveszik a tüdô alveolusait, lehetôvé téve a CO2 kicserélôdé-sét O2-re. Az oxigenizált vér a tüdô venuláiba és vénáiba jut,majd a bal pitvarba, onnan a bal kamrába, hogy kezdetét vehes-se a következô szisztémás ciklus.

A jobb kamra perctérfogata némileg kisebb, mint a bal kam-ráé. Ennek oka, hogy a szisztémás véráram 1-2%-a sohasem ériel a jobb pitvart, mivel a bronchialis keringés révén visszajut abal szívfélbe, emellett a coronariák véráramának kis része avv.minimae cordisba ürül.

Az erek funkcióiValamennyi értípusnak fontos funkciói vannak a vér továbbítá-sán kívül.

Az elasztikus és izmos artériák elágazódó rendszere fokoza-tosan csökkenti a szakaszos kamrai összehúzódások által rájuktevôdô vérnyomás és véráramlás ingadozásokat.

A legkisebb arteriák és arteriolák elernyedésük és összehúzó-dásuk révén kulcsszerepet játszanak a szövetekhez eljutó vérmennyiségének szabályozásában. Ezt a mûködést a szimpatikusidegrendszer valamint a szövetekben létrejövô helyi faktorokszabályozzák. Ezeket az ereket rezisztenciaartériáknak neve-zik, mert összehúzódásukkal ellenállnak a vér áramlásának.

A kapillárisok és a kis venulák a csereerek. Falukon át gázok,folyadékok és molekulák szállítódnak a vér és a szövetek között.A fehérvérsejtek szintén képesek átjutni a venulák falán, hogy aszövetekben küzdjenek a fertôzés ellen.

A venulák összehúzódásra képesek, mely a véráramlás szá-mára ellenállást jelent. Az arteriolák és venulák ellenállásánakaránya fontos hatást gyakorol a kapillárisok és szövetek közöttifolyadékmozgásra, ezáltal befolyásolva a vértérfogatot.

A vénák vékony falúak és nagyon tágulékonyak, ennek követ-keztében a keringési rendszer vérmennyiségének kb. 70%-át tar-talmazzák. Az artériákban a teljes vérmennyiség csupán 17%-atalálható. A vénák és venulák így térfogati tárolóként szolgál-nak, melyek összehúzódva képesek a vért átirányítani a perifé-riás keringésbôl a szívbe és az artériákba. Ezáltal növelni tudjáka perctérfogatot (a szív által egy perc alatt kipumpált vér-mennyiség), valamint vérzés (vérvesztés) esetén képesek fenn-tartani a vérnyomást és a szöveti átáramlást a létfontosságú szer-vekben.

A szív makroszkópos anatómiája (2.1a ábra)A szív négy üregbôl áll. A vér a jobb pitvarba a vena cava supe-rioron és inferioron át áramlik. A jobb és bal pitvar a kamrákhoza mitralis (két vitorlájú) és tricuspidalis (három vitorlájú) atrio-ventricularis (AV) billentyûkkel kapcsolódik, külön-külön. AzAV billenytûk passzívak, becsukódnak, ha a kamrai nyomásmeghaladja a pitvarit. A szisztolé során a pitvarokba boltosulá-sukat finom fonalak (chordae tendineae) akadályozzák meg,amelyek a vitorlák szabad szélei és a szisztolé során összehúzó-dó papillaris izmok között feszülnek ki. A kiáramlás a jobb kam-rából a pulmonalis semilunaris billentyûn át a truncus pulmona-lisba, a bal kamrából az aorta semilunaris billentyûjén át az aor-

tába történik. Ezek a billentyûk a szisztolé végén passzívan zá-ródnak, amikor a kamrai nyomás az artériás nyomás alá esik.Mindkét semilunaris billentyûnek három tasakja van.

A szívbillentyûk csúcsait vagy vitorláit fibrosus kötôszövetalkotja, melyeket egy vékony sejtréteg borít, amely azonos ésfolytatólagos az endocardiummal (AV billentyûk és a semilu-naris billentyûk kamrai felszíne) és az endotheliummal (a semi-lunaris billentyûk vascularis felszíne). Amikor bezáródnak, a vi-torlák egymáshoz illeszkedve egy szoros tömítést képeznek acomissuráknál (vonal, melynél a vitorlák éle találkozik).

A pitvarokat és a kamrákat egy fibrosus kötôszövetbôl álló,anulus fibrosusnak nevezett gyûrû választja el, amely mint egy

CarotisokAortaív I

Z ZM

IA A

H

Arteria pulmonalis

Pulmonalisbillentyû

Vena cavasuperior

Jobbpitvar

Sarcomer

Miozin Aktin

Vena cavainferior

Tricuspidalis billentyû

Jobb kamra

Sarcolemma

T-tubulus

[Sejten belül]

Corbular(tubularis) SR

Terminális ciszternális SR

Diad

Bal pitvar

Septum

Bal kamra

Mitralis billentyû

Papillaris izmok

Myocardium

Intercalaris lemez

50µmKapilláris

Sejtmag

Desmosoma

Connexonok

Gapjunction(kapcsolat)

(a)(c)

(b)

(e)

(f) Coronariakeringés

(d) 2,2µm

Sarcolemma

Sarcoplasmásreticulum

T-tubulusMitochondrium

A.coronariadextra

A.coronariasinistra

Ramus circumflexus

Obtusamarginalis

Ramusmarginalis

dexter

Ramusdescendens

posterior

Ramus descendensanterior

2. A szív makroszkópos anatómiája és szövettana

12

2.1

vázszerkezet gondoskodik az izom tapadásáról és a billentyûkrögzítésérôl. Ezenkívül megakadályozza az elektromos vezetésta pitvarok és a kamrák között az atrioventricularis csomó (AVcsomó) kivételével. A pitvarközti sövény és a sinus coronariusszájadékához közel elhelyezkedô atrioventricularis csomó fon-tos alkotóeleme a szív ingervezetô rendszerének.

A kamrák a diasztolé alatt feltelôdnek; a kamrák összehúzó-dását a pitvarok összehúzódása elôzi meg és így teljessé válik akamratelôdés. Amint a kamrák összehúzódnak, a nyomás gyor-san emelkedik, bezárva az AV billentyûket. Amikor a jobb, ill.bal kamrai nyomás meghaladja a truncus pulmonalis, ill. az aor-ta nyomását, kinyílnak a semilunaris billentyûk és bekövetkezika kiáramlás (lásd 13. fejezet). Amint a szisztolé befejezôdik és akamrai nyomás esik, a semilunaris billentyûk bezáródnak a vérarteriákból történô visszaáramlása révén.

Az összehúzódáshoz szükséges erôt a szívizom, a myocar-dium állítja elô. A pitvarok falai vékonyak. A bal kamra a jobbkamránál nagyobb nyomást hoz létre, ezt a bal kamra vastagabbfala is jelzi. A szív belfelszínét az endocardiumnak nevezettvékony sejtréteg borítja, mely azonos a vérerek endotheliumá-val. A myocardium külsô felszínét egy mesothelialis sejtréteg,az epicardium borítja. Az egész szívet körülzárja a pericar-dium, egy vékony fibrosus burok vagy zsák, amely megakadá-lyozza a hirtelen, túlzott megnagyobbodást. A pericardialis réskenôanyagként interstitialis folyadékot tartalmaz.

A myocardium szerkezeteA myocardium szívizomsejtekbôl áll, amelyek harántcsíkoltsubcellularis szerkezetet mutatnak, bár a vázizomnál kevésbészervezettek. A sejtek viszonylag kicsik (100 × 20 µm), elágazó-dóak, egyetlen sejtmagjuk van és mitochondriumban gazdagok.Egymással hálózatként az intercalaris lemezekkel (2.1b ábra)kapcsolódnak, amelyekben a sejtmembránok szorosan egymásmellett fekszenek. Az intercalaris lemezek egyrészt biztosítanakegy szerkezeti kapcsolatot, a sejtek egymáshoz „ragasztását” adesmosomáknál, másrészt egy elekromos összeköttetést a gapjunctionokon – connexonoknak nevezett fehérjékbôl álló pó-rusokon – keresztül. Ennek eredményeként a myocardium funk-cionális syncytiumként, más szóval egyedülálló funkcionálisegységként mûködik, bár az egyes sejtek mégis különállóak.A gap junctionok létfontosságú szerepet játszanak a myocar-diumon áthaladó elektromos impulzus továbbításában.

A szívizomsejtek aktin és miozin filamentumokból állnak,melyek a kontraktilis apparátust alkotják, és a klasszikus M- ésZ-vonalakat, valamint az A-, H- és I-sávokat mutatják (2.1c áb-

ra). Az intercalaris lemezek mindig egybeesnek egy Z vonallal,mivel az aktin filamentumok itt horgonyzódnak le a sejtvázhoz.A Z-vonalaknál a sarcolemma (sejtmembrán) a sejtekbe tubula-ris betüremkedést alkot, melyet transversalis (T) tubularisrendszerként ismerünk. A sarcoplasmás reticulum (SR) ke-vésbé kiterjedt, mint a vázizomban és általában párhuzamosanfut a sejt hosszával (2.1d ábra). A T-tubulusok közelében a SRterminális ciszternákat alkot, mely a T-tubulussal diadokat, azexcitáció-kontrakció kapcsolás fontos elemeit képezik (2.1e áb-ra). A vázizomban látható típusos triad ritkábban van jelen. A T-tubulusok és a SR fizikailag sosem kapcsolódnak, hanem egykeskeny rés választja el ôket. A szívizom kiterjedt kapilláris há-lózattal rendelkezik.

Coronariakeringés (2.1f ábra)A szív gazdag vérellátással rendelkezik, mely a bal és a jobbarteria coronariából származik. Ezek az aortagyöknél külön-külön erednek a sinus aortaeból, az aortabillentyû tasakjai mö-gött. A szájadékokat a szisztolé alatt sem zárják le a billentyûkaz örvénylô áramlások miatt, és azok a teljes szívciklus alattnyitva maradnak. A arteria coronaria dextra elôre fut a truncuspulmonalis és a jobb pitvar között a sulcus atrioventricularishoz.Amint leszáll a szív alsó széléhez a ramus descendens poste-riorra és a marginalis dextrára oszlik. Az arteria coronariasinistra a truncus pulmonalis mögött halad, majd elôrefelé jönés rövid lefutás után két (ritkábban 3) ágra oszlik a ramus cir-cumflexusra és a ramus descendens anteriorra. A jobb és baloldali marginalis ágak, valamint az elülsô és hátsó leszálló arté-riák egymással anasztomizálnak, bár ezek nem elégségesek azátáramlás fenntartásához az egyik oldali coronariakeringés elzá-ródásakor.

A legtöbb vér a sinus coronariuson és a venae cardiaceaanterioreseken át tér vissza a jobb pitvarba. A nagy és kis co-ronaria vénák külön-külön párhuzamosan futnak a jobb és balcoronaria artériákkal, és a sinusba ürülnek. Számos egyéb kis érürül egyenesen a szív üregeibe, beleértve a venae minimae cor-dist és az arteriosinusoidalis ereket.

A coronariakeringés ischaemiás szívbetegségben jó kollate-rális rendszer kifejlesztésére képes akkor, ha egy ágát vagy ága-ikat atheromás plakk zárja el. A bal kamra legnagyobb részét abal arteria coronaria látja el, így annak elzáródása nagyon ve-szélyes lehet. Az AV csomót és a sinuscsomót a legtöbb ember-ben a jobb arteria coronaria táplálja; ezen artéria betegségei las-sú szívritmust és AV blokkot okozhatnak (lásd 10., 15. fejeze-tek).

13

A cardiovascularis rendszer véredényeit a következôképpen osz-tályozzuk: artériák (elasztikus és izmos), rezisztenciaerek (kisartériák és arteriolák), kapillárisok, venulák és vénák. A kü-lönbözô értípusok jellemzô méreteit lásd az ábrán.

A szisztémás keringésArtériákA szisztémás keringés (vagy nagyvérkör) azzal kezdôdik,hogy a bal kamra a legnagyobb arteriába az aortába pumpálja kia vért. Az aorta a szív tetejérôl száll felfelé, az aortaívvel lefelé

Leszállóaorta

Lumen-átmérô

Falvastagság

25 mm

2 mm

4 mm

1 mm

5 mm

0,5 mm

30 mm

1,5 mm

20µm

15µm

5µm

1µm

20µm

2µm

Izmosartéria Arteriola Kapilláris Venula Véna Vena cava

V. temporalis superficialis

V. jugularis externa sinistra

V. jugularis interna sinistra

V. facialis

V. jugularis interna dextra

V. vertebralis dextra

V. subclavia dextra

V. brachiocephalicadextra

V. axillaris

V. basilica

Vv. comitantes

V. testicularis/ V. ovarica

Rete venosumdorsale manus

V. iliacainterna

V. femoralis

V. popliteaA. poplitea

A. femoralis

A. ulnaris

A. lingualis

A. radialis

A. profunda brachii

A. subclavia dextra

A. vertebralis dextra

A. carotis communis dextra

A. thyroidea superior

A. temporalis superficialis

A. auricularis posterior

A. carotis externa

A. carotis internaA. carotis communis sinistra

A. subclavia sinistra

A. brachiocephalica

A. coronaria dextra

Aorta thoracica

A. coeliaca

A. renalis

A. mesentericasuperior

Aortaabdominalis

A. occipitalisA. maxillaris

A. facialis

A. axillaris

A. brachialis

A. interossea

A. testicularis / A. ovarica

A. iliaca externa

Arcus palmaris superficialis

A. iliaca interna

A. iliaca communis

V. saphenaparva

Arcus venosusdorsalis pedis

Arcus plantaris

A. plantaris media

A. tibialis anterior

A. tibialis posterior

A. profunda femoris

A. mesenterica inferior

A. peronealis

A. plantaris lateralis

A. dorsalis pedis

V. saphenamagna

V. brachiocephalicasinistra

V. cephalica

V. cavasuperior

V. cavainferior

V. iliaca communis

V. iliaca externa

Vv. comitantes

V. hepatica

V. renalis

VénákArtériák

3. Vascularis anatómia

14

3.1

kanyarodik és közvetlenül a gerincoszlop elôtt fut lefelé. Az aor-ta a bal és a jobb arteria iliaca communisra oszlik, amelyek amedencét és a lábakat látják el. A fejet, a karokat és a szívet el-látó nagy artériák az aortaívbôl erednek, a zsigeri szerveket ellá-tó nagy artériák az aorta descendensbôl ágaznak le. Következés-képpen valamennyi jelentôsebb szervet, a máj kivételével (lásdalább), az aortából eredô artériák látják el vérrel. A szisztémásérrendszer alapvetôen párhuzamos szervezôdésének számoselônye van a másik lehetôséggel, a soros elrendezéssel szemben,amely esetében a vér folyamatosan áramlana át az egyik szervután a másikon. Az érrendszer párhuzamos elrendezése biztosít-ja valamennyi szerv vérellátásának viszonylagos függetlenségét,a jelentôs nyomásgradienst, valamint azt, hogy minden szervnagymértékben oxigenizált vérhez jut.

Az aortát és annak nagyobb ágait (a.brachiocephalica, aa.carotis communis, aa.subclavia és aa.iliaca communis) elasz-tikus artériáknak nevezzük. Azonkívül, hogy ezek az artériákelvezetik a vért a szívbôl, a szisztolé során kifeszülnek, a diasz-tolé során pedig összeugranak, csillapítván a pulzushullámot ésegyenletessé téve a szív idôszakos összehúzódása miatti szaka-szos véráramlást.

Az elasztikus artériák elágazódásaiból erednek a izmos arté-riák, melyek viszonylag vastagabb fallal rendelkeznek; ez meg-elôzi összeesésüket az ízületek behajlítása során. Az izmos arté-riákból erednek a rezisztenciaerek, melyeket azért neveznekígy, mert a véráramlással szemben a legnagyobb ellenállást kép-viselik. Ezeket néha tovább osztályozzák kis artériákra, melyek-nek falában többszörös simaizomsejt-réteg van, valamint arte-riolákra, amelyek falában csak egy vagy két réteg simaizomsejttalálható. Az érrendszerben a rezisztenciaereknek van a legna-gyobb fal/lumen arányuk. Ezen erek összehúzódásának fokavagy tónusa szabályozza valamennyi kis szövetrészhez eljutóvér mennyiségét. Valamennyi, de fôleg a legkisebb rezisztencia-erek igen erôs, szimpatikus idegrendszer általi beidegzésselbírnak (különösen a zsigerek, a vesék és a bôr érrendszerei),melynek aktivitása rendszerint az erek összehúzódását okozza(lásd 27. fejezet)

Artériás anastomosisokAzonkívül, hogy elágazódván kisebb erek erednek belôlük, azartériák és arteriolák össze is olvadhatnak anastomosisokat al-kotván. Ezek sok helyen elôfordulnak (pl. agy, mesenterium,uterus, ízületek körül) és egy artéria elzáródása esetén alternatívvérellátást biztosítanak. Ha ez bekövetkezik, az anasztomizálóartéria fokozatosan megnagyobbodva biztosítja a kollateráliskeringést.

A legkisebb arteriolákból, kapillárisokból és posztkapillárisvenulákból áll a mikrocirkuláció; ennek felépítését és mûködé-sét a 19. és a 20. fejezetben írjuk le.

VénákA vénás rendszer az egy vagy két réteg simaizomsejtet tartalma-zó venulákra, és a vénákra osztható. A végtagok, különösen a

lábak vénái páros semilunaris billentyûkkel bírnak, melyek biz-tosítják, hogy a vér ne folyjék visszafelé. Ezek úgy irányulnak,hogy a véna falához nyomódnak, ha a vér elôrefelé áramlik, de alument elzárják, ha a véráramlás visszafordul.

A fej, a nyak és a karok vénái a vena cava superiort alkotvagyûlnek össze, a test alsó részébôl származóak pedig a vena cavainferiorba ömlenek. Ezek a vért a jobb pitvarba juttatják, amelyonnan a jobb kamrába jut.

Egy testrészt drenáló egy vagy két véna típusosan ugyanazt aterületet ellátó artéria mentén fut. Ez elôsegíti a hômegôrzést,mert alacsony hômérsékleten a melegebb artériás vér inkább ahidegebb vénás vérnek és nem a külsô környezetnek adja át ahôt. Az artéria szívverés által keltett pulzációi szintén segítik avénás véráramlást.

A pulmonalis keringésA pulmonalis keringés (vagy kisvérkör) akkor kezdôdik, ami-kor a jobb kamra kipumpálja a vért a truncus pulmonalisba,mely azonnal a tüdôket ellátó arteria pulmonalis dextrára éssinistrára oszlik. Ez a „vénás” vér a pulmonalis kapillárisokontörténô áthaladása során oxigenizálódik. Majd a vér a venae pul-monaleson keresztül visszatér a bal pitvarba, onnan pedig a balkamrába. A tüdôk anyagcsere igényeit nem a pulmonalis kerin-gés elégíti ki, hanem a bronchialis keringés, mely az aortábóleredô arteriae intercostalesekbôl származik. A bronchialis ke-ringés vénáinak többsége a jobb pitvarban végzôdik, de néhánya pulmonalis vénákba ömlik (lásd 25. fejezet).

A splanchnicus keringésA splanchnicus keringés elrendezôdése (máj és emésztôszer-vek) részben kivételt képez a szisztémás keringés párhuzamosszervezôdése alól (lásd 1.1 ábra). Bár a máj vérellátásának egyrészét az arteria hepatica biztosítja, a máj a vérének többségét(~70%) a vena portaen keresztül kapja. Ez az ér a gyomor, a lép,a pancreas és a belek kapillárisain áthaladt vénás vért szállítja.A máj keringésének nagyobb része következésképpen az emész-tôszervekkel sorosan kapcsolt. Ez az elrendezôdés elôsegíti atápanyagok májba történô felvételét és az emésztés során felszí-vódott idegen anyagok méregtelenítését. Két kapillárishálózategymás utáni perfúziójának ezt a típusát portalis keringésneknevezzük. A portalis keringésnek ettôl eltérô típusa megtalálha-tó a vesékben is.

A nyirokrendszerA nyirokerek és nyirokcsomók egy párhuzamos keringésirendszert képeznek (lásd 20. fejezet). A nyirokrendszer feladataannak a napi körülbelül 8 liternyi interstitialis folyadéknak avisszajuttatása a cardiovascularis rendszerbe, amely a csereere-ket elhagyván kilép a testszövetekbe. A nagyobb nyirokereklymphocytákat tartalmazó nyirokcsomókon haladnak keresztül,ezek a sejtek a nyirokrendszerbe az interstitialis folyadékkal be-került mikrobák, bakteriális toxinok és egyéb idegen anyagok el-leni immunválasz kialakításában játszanak szerepet.

15

A nagyobb erek falának háromrétegû szerkezete van. A 4.1(a)ábra ezen rétegek vagy tunicák elrendezôdését mutatja egy iz-mos artéria esetében.

A vékony belsô réteg, a tunica intima, egy réteg endothel-sejtbôl áll (endothelium), melyet kötôszövet támaszt alá. Az ér-lument határoló endothelsejtek tight junctionokkal tapadnakegymáshoz, amely korlátozza a nagy molekulák endotheliumonkeresztüli diffúzióját. Az endothelsejtek döntô szerepet játsza-nak az érpermeabilitás ellenôrzésében, a vasokonstrikcióban, azangiogenezisben (új erek növekedése) és a véralvadás szabályo-

zásában. Az intima viszonylag vastagabb a nagyobb artériákban,míg a nagy és középméretû artériákban és vénákban néhánysimaizomsejtet is tartalmaz.

A vastag középsô réteget, a tunica mediát, az intimától egyfenesztrált (lyuggatott) burkolat, a fôleg elasztinból álló laminaelastica interna választja el. A media simaizomsejteket tartal-maz, amelyek egy kollagénbôl, elasztinból és proteoglikánokbólálló extracellularis mátrixba ágyazódnak. A sejtek elvékonyodóvégû, megnyúlt és szabálytalan orsó vagy henger alakúak,hosszuk 15–100 µm. Az artériás rendszerben körkörösen helyez-

Elasztikus rostok(hosszanti réteg)

KollagénkötegekFibroblast

Subendothelialiskötôszövet

Áram-lás

Lamina basalisEndothelsejtek

Ér

Kollagénrostok

Denz sávok

Sarcoplasmás reticulum

Denz testek

Intermedier filamentumok

Sejtmag

Aktin filamentumok

Miozin filamentumok

Lamina elasticaexterna

Kis elasztikuslemez

Simaizomsejtek(körköröselrendezôdés)

Lamina elasticainterna(fenesztrált)

Tunicaadventitia

Tunicamedia

Tunicaintima

Myelinhüvelynélküli idegrost

(a) Izmos artéria

(b) A simaizomsejt ultrastruktúrája

Gapjunction

4. Vascularis hisztológia és a vascularis simaizomsejtultrastruktúrája

16

4.1

kednek el vagy spirálba rendezôdnek, így összehúzódásuk az ér-lument szûkíti. A különálló sejtek elég hosszúak ahhoz, hogy akis arteriolák körül többször is körbecsavarodjanak.

A szomszédos simaizomsejtek gap junctionokat alakítanakki. Ezek szoros sejtkontaktusú területek, amelyekben connexo-noknak nevezett nagy csatornák sora íveli át mindkét sejtmemb-ránt, lehetôvé téve ionok áramlását az egyik sejtbôl a másikba.A simaizomsejtek következésképpen egy syncytiumot alkot-nak, amelyben a depolarizáció az egyik sejtrôl annak a szom-szédjára terjed.

A lamina elastica externa választja el a tunica mediát a tunicaadventitiától. Ez a fibroblastokat és az idegeket alátámasztózselatinszerû szövetet tartalmaz. A nagy artériák és vénák ad-ventitiája vasa vasorumot tartalmaz: kis ereket, melyek a mediakülsô rétegébe is behatolva oxigénnel és tápanyagokkal látják elaz érfalat.

Bár az artériák és a vénák egyaránt háromrétegû felépítésselrendelkeznek, a vénás rendszerben a rétegek kevésbé megkülön-böztethetôk. Összehasonlítva az artériákkal, a vénáknak véko-nyabb tunica mediájuk van, amely kevesebb simaizomsejtet tar-talmaz, s azok elrendezôdése sokkal véletlenszerûbb.

Az elasztin nevû fehérje fôleg az artériákban található meg. Azelasztin molekulái véletlenszerûen összetekeredô rostok hálózatá-ba rendezôdnek. Ez a molekuláris „rugó” lehetôvé teszi, hogy aszisztole során az artériák kifeszüljenek és a diasztolé során össze-ugorjanak, fenntartva a vér elôrefelé irányuló áramlását. Ez külö-nösen fontos az aorta és a többi elasztikus artéria esetében, ame-lyekben a media a simaizomsejtek többszörös körkörös rétegeit(lamellák) elválasztó fenesztrált elasztin lemezeket tartalmaz.

A kollagén nevû rostos fehérje az érfal mindhárom rétegébenjelen van, s mintegy vázként horgonyozza le a simaizomsejteket.Magasabb belsô nyomásnál a kollagén hálózat nagyon rigiddéválik, korlátozva ezáltal az erek tágulékonyságát. Ez különösena vénák esetében fontos, melyek kollagéntartalma az artériáké-nál nagyobb.

A csereerek szerkezeteA kapillárisok és posztkapilláris venulák egyrétegnyi, átfedôendothelsejtekbôl kialakuló csövek. Ezt kívülrôl a lamina basalis– egy 50–100 µm vastag, rostos fehérjéket, így kollagént ésglikoproteineket is tartalmazó réteg – támasztja alá és veszi kör-be. A pericyták – különálló sejtek, melyek az angiogenezis soránsimaizomsejtekké alakulhatnak – a lamina basalis külsô felszí-néhez tapadnak, különösen a posztkapilláris venulákban. Az en-dothelium lumen felôli felszínét a glycocalyx borítja, amely egya sejtmembránhoz tapadó tömött glikoprotein hálózat.

A kapillárisoknak három típusa ismert, ezek elhelyezkedé-sükben és áteresztôképességükben különböznek. Szerkezetüketa 19. fejezetben szemléltetjük.

Folyamatos kapillárisok fordulnak elô a bôrben, az izmok-ban, a tüdôkben és a központi idegrendszerben. Alacsony át-eresztôképességûek azon molekulákkal szemben, amelyek nemtudnak könnyedén átjutni a sejtmembránon; ez a tight junction-ok jelenlétének tulajdonítható, mivel ezek az átfedô mebránú

szomszédos endothelsejteket szoros kapcsolatba hozzák. A tightjunctionok valamennyi sejt kerületén körben futva egy tömítô-gyûrût alkotnak, amely a 10 000-nél nagyobb molekulasúlyúmolekulák paracellularis áramlását korlátozza. Ezek az összeil-lesztések különösen szorosak a központi idegrendszer legtöbbkapillárisában és a vér-agy gát nélkülözhetetlen részét képezik(lásd 19. fejezet).

A fenesztrált kapillárisok a folyamatos kapillárisoknál sok-kal áteresztôbbek. Ezek a belsô elválasztású mirigyekben, aveseglomerulusokban, a bélbolyhokban és egyéb olyan szöve-tekben találhatók, ahol nagy mennyiségû folyadék vagy metabo-litok lépnek be, vagy hagyják el a kapillárisokat. Azonkívül,hogy áteresztôbb sejtközi kapcsolataik vannak, ezen kapillárisokendothelsejtjei fenesztrákat, 50–100 nm átmérôjû, az elvékonyo-dott citoplazmájú sejteket áthidaló körkörös lyukakat tartalmaz-nak. A veseglomerulusokat kivéve, a fenestrákat általában egyvékony perforált diaphragma borítja.

A nem folyamatos kapillárisok vagy sinusoidok a májban,a lépben és csontvelôben találhatók. Ezek nagy, szabálytalanformájú kapillárisok az endothelsejtek között széles résekkel,amelyek elég nagyok ahhoz, hogy lehetôvé tegyék nagy fehér-jék, sôt vörösvérsejtek átlépését a kapillárisfalon.

A simaizomsejtek ultrastruktúrájaAz erek simaizom sejtjeinek citoplazmája vékony aktin és vas-tag miozin filamentumokat tartalmaz (4.1b ábra). Ahelyett,hogy sarcomerekbe rendezôdnének, mint a szívizomsejtek, azaktin filamentumok csoportjai nagyjából a sejt hossztengelyévelpárhuzamosan futván az egyik végükön a citoplazmában lévômegnyúlt denz testekhez, valamint a sejtmebrán belfelszínementén lévô denz sávokhoz horgonyzódnak le. A denz testek ésdenz sávok fôleg dezmin és vimentin fehérjékbôl álló interme-dier filamentumok kötegeivel kapcsolódnak egymáshoz, egy asejt formáját adó belsô vázat, a citoszkeletont alkotván. Az aktinfilamentumok szabad végei a miozin filamentumokkal fonódnakössze. A miozin kereszthidak úgy rendezôdnek, hogy a miozinfilamentumok bármely oldalán lévô aktin filamentumok ellenke-zô irányban húzódnak a kereszthíd ciklusa során (lásd 8. fejezet).Ez a denz testeket egymás felé húzza, a citoszkeleton és ezáltala sejt rövidebbé és vastagabbá válását okozván. A denz sávok amembránt átívelô integrinekkel kapcsolódnak az extracellularismátrixhoz, lehetôvé téve az erôkifejtés eloszlását az egész érfa-lon keresztül.

A sarcoplasmás reticulum (SR, sima endoplasmás reticu-lumnak is nevezik) a sejt térfogatának 2-6%-át foglalja el. Ez acsövekbôl és lapos zsákokból álló hálózat szétterjed a sejtben ésnagy koncentrációban (~50 mmól/L) tartalmaz Ca2+-ot. A SRegyes elemei szorosan megközelítik a sejtmembránt. Számoskülönbözô típusú Ca2+-regulált ioncsatornát és transzportert ta-láltak koncentráltan a plasmolemma ezen területein, melyeknekfontos szerepe lehet a sejt excitációjában.

A sejtmag a sejt központi részén helyezkedik el. Az organel-lumok, mint a durva endoplasmás reticulum, a Golgi-apparátusés a mitochondriumok fôleg a sejtmag körül találhatók.

17

A vér elsôdleges funkciója az O2 és az energiaforrások eljuttatá-sa a szövetekhez, valamint a CO2 és a salakanyagok eltávolítása.A védelmi és immunrendszerek fontos elemeit tartalmazza, fon-tos a hôszabályozásban emellett hormonokat, illetve egyéb jelzômolekulákat szállít a szövetek között. Egy 70 kg-os ember vér-térfogata ∼ 5500 ml, vagyis a testsúly 8%-a. A vér plazmából ésvérsejtekbôl áll. 100 ml vért lecentrifugálva a sejtes üledék, az-az a sejtes térfogat (PCV, packed cell volume, haematokrit) fér-fiaknál normálisan ∼ 45 ml (0,45), nôknél kevesebb (∼ 0,42).

PlazmaA plazmatérfogat a testsúly ∼ 5%-a. Oldatban lévô ionokból ésszámos különbözô plazmafehérjébôl áll. Az alvadás után egyszalmasárga szérumnak nevezett folyadék marad, amely csak

annyiban különbözik a plazmától, hogy belôle a fibrinogén ésegyéb alvadási faktorok hiányoznak. A plazma ozmolalitása∼ 290 mosm/l, fôleg az oldott ionoknak és kis diffundáló mole-kuláknak tulajdoníthatóan (glükóz és urea). Ezek a diffuzibilismolekulák fejtik ki a krisztalloidozmotikus nyomást. A fehér-jék nem jutnak át könnyen a kapillárisfalon és a plazma kolloidozmotikus nyomásáért (vagy onkotikus nyomásáért) felelôsek.Az onkotikus nyomás döntô jelentôségû a kapillárisfalon ke-reszüli folyadékátvitel szempontjából, normálértéke ∼ 25 Hgmm.A plazma ozmolalitásának fenntartása létfontosságú a szövetisejtek térfogatának és a vértérfogat szabályozásában. A megnö-vekedett krisztalloidozmotikus nyomás a vesék folyadékvissza-szívását serkenti és növeli a vértérfogatot. A csökkent kolloidoz-motikus nyomás (pl. alacsony plazmaalbumin) mérsékli a folya-

Lymphocyták 20–40%1500–3000 × 106 /l

centri-fugálás

0,45

0

1.0

sejte

kpla

zma

Fehérvérsejtek százalékos megoszlása (teljes mennyiség ~4–11 × 109 /l)

Monocyták 2–8%300–600 × 106 /l

Basophilek ~0.5%0–100 × 106 /l

Granulocyták

Eosinophilek 1–4%150–300 × 106 /l

Neutrophilek 50–70%3000–6000 × 106 /l

Na+

K+

Ca2+

Mg2+

145422

Cl–

HCO3–

PO42–

(fehérjék–)

11027

2(~14)

Kationok

A plazma ionösszetétele

mmol/l Anionok mmol/l

Átlagos plazma-koncentráció

(g/L)Molekulasúly

(× 1000) Funkció

48,0

5,5

3,01,00,71,6

3,013,0

Albumin

α-globulinok

β-globulinokTranszferrinProtrombinPlazminogénKomplement-

összetevôkFibrinogénγ-globulinok

69

16–90

9068

140~200

350150–200

(IgM, 1000)

Kolloidozmotikus nyomás; hormon, gyógyszer stb. kötésRézszállítás, hemoglobin kötés,antiproteáz

VasszállításHaemostasisHaemostasisImmunrendszer

Immunoglobulinok(fôleg IgG)

A plazma fehérje-összetétele

Erythrocyták

LeukocytákThrombocyták

6,5–8,8

7–182–4

4–11 × 109

150–400 × 109

Férfi5,5 × 1012

Nô4,8 × 1012

Vérsejtek

Méret (µm) Vér literenkénti sejttartalma

5. A vér alkotórészei

18

5.1

dék visszaszívódását a szövetekbôl a vérbe, s ez ödémához ve-zet (lásd 20. fejezet).

IonösszetételA Na+ a leggyakoribb ion a plazmában, a plazma ozmolalitá-sának, s így a vér térfogatának fô meghatározója. A fôbb ionokkoncentrációja az ábrán látható, de kisebb mennyiségben másionok is jelen vannak (pl. nyomelemek). Az ionkoncentrációkváltozásainak jelentôs következményei vannak az excitábilisszövetekre nézve (pl. K+, Ca2+). A Na+, K+ és Cl- a plazmábanteljesen disszociáltak, míg a Ca2+ és Mg2+ részben plazmafehér-jékhez kötött, így a szabad koncentrációjuk a teljesnek ∼ 50%-a.

FehérjékA normális plazma összfehérje koncentrációja 65-83 g/l; mivel afehérjék molekulatömege nagymértékben változik, a moláriskoncentráció egy közelítô érték. A legtöbb plazmafehérje a γ-globulinok kivételével (lásd lejjebb) a májban szintetizálódik. Afehérjék savként vagy bázisként egyaránt viselkedhetnek az NH2és COOH csoportok együttes jelenléte miatt. 7,4-es pH-nál fôleganionos (savas) formában vannak. A H+ felvételi és leadási ké-pességük azt jelenti, hogy pufferként mûködnek, habár a plazmapufferkapacitásának csak ∼ 15%-át teszik ki. A plazmafehérjék-nek fontos transzport funkciójuk van. Számos hormont (pl. kor-tizol és tiroxin) és fémeket (pl. vas) kötnek meg, és fontosak sokgyógyszer vérben történô szállításában, amelyeket szintén meg-kötnek. Következésképpen megváltoztathatják ezen anyagokszabad koncentrációját és így azok biológiai aktvitását.

A plazmafehérjék típusaiA plazmafehérjéket albumin (∼ 48 g/l), globulin (∼ 25 g/l) ésfibrinogén (∼ 2-4 g/l) frakciókba soroljuk. A globulinok továbbosztályozhatóak, mint α-, β-, γ-globulinok, melyek számos, kü-lönbözô fehérjét tartalmazhatnak. A β-globulinok tartalmazzáka transzferrint (vasszállítás), a komplement összetevôit (immun-rendszer), a protrombint és a plazminogént, amelyek a fibrino-génnel együtt a véralvadásban vesznek részt (lásd 7. fejezet).A legfontosabb γ-globulinok az immunglobulinok.

VérsejtekFelnôttben valamennyi vérsejt a vörös csontvelôben termelô-dik, bár magzatban, illetve felnôttben csontvelôkárosodát köve-tôen a májban és lépben is képzôdnek. A csontvelô kis számbantartalmaz el nem kötelezett ôssejteket, amelyek külön-különvalamennyi sejtvonal irányában elkötelezett ôssejtekké diffe-renciálódnak. A fôbb sejttípusok átlagos száma az ábrán látható.

ErythrocytákAz erythrocyták (vörösvérsejtek) a vérben messze a legnagyobbszámban elôforduló sejtek, koncentrációjuk férfiakban ∼ 5,5 ×1012/l (vörösvérsejtszám, RBC). A bennük lévô hemoglobin fe-lelôs az O2-szállításért és fontos szerepet játszik a sav-bázisegyensúlyban. Az erythrocyták bikonkáv korongok és nem tar-talmaznak sejtmagot. Formájuk és rugalmasságuk lehetôvé te-szi, hogy könnyen deformálódjanak és keresztüljussanak a ka-

pillárisokon. Az erythrocyta szedimentációs ráta (ESR, vörös-vérsejt-süllyedés) az a szint, amelyre az alvadásgátló jelenlété-ben állni hagyott vérbôl a sejtek kiülepednek. Ez emelkedett,amikor a sejtek összeállnak (pénztekercsképzôdés), terhességidején és gyulladásos betegségekben. Alacsony plazma fibrino-gén esetén a süllyedés csökkent. Az erythrocyták normál térfo-gata 85 fl (85 × 10-15/l; átlagos vörösvérsejt-térfogat, MCV) és∼ 30 pg a hemoglobin tartalmuk (30 × 10-12/g; átlagos vörösvér-sejt-hemoglobin, MCH). Az átlagos vörösvérsejt-hemoglobin-koncentráció (MCHC) így körülbelül 350 g/l. A vér literenkéntátlagosan 160 g (férfiak) és 140 g (nôk) hemoglobint tartalmaz.Az erythrocyták átlagos élettartama 120 nap. Képzôdésüket(erythropoesis) és az erythrocyták betegségeit a 6. fejezetbentárgyaljuk.

MCV = ; MCH = ; MCHC = vagy

Leukocyták (fehérvérsejtek)A leukocyták a szervezetet védik a fertôzésektôl. A normális tel-jes számuk felnôttekben 4-11 × 109/l, bár jelentôs eltérések iselôfordulhatnak. Újszülöttben a számuk ∼ 20 × 1019/l. Három fôtípusuk van jelen a vérben: granulocyták, lymphocyták ésmonocyták. A granulocyták tovább osztályozhatóak semlege-sen festôdô granulumokat tartalmazó neutrophilekre, savanyú-an festôdô granulumokat tartalmazó eosinophilekre és báziku-san festôdô granulumokat tartalmazó basophilekre. Valameny-nyien a gyulladásos válaszban vesznek részt és belôlük gyulla-dásos mediátorok szabadulnak fel.

A neutrophilek a fertôzés területére vándorolnak (kemotaxis)és a baktériumokat fagocitózissal semmisítik meg. Nagyon rö-vid, ∼ 6 órányi féléletidejük van. Az eosinophilek kevésbé moz-gékonyak és a nagyobb paraziták ellen hatékonyak. Számukemelkedett allergiás betegségekben. A basophilek hisztamint ésheparint tartalmaznak és a szöveti hízósejtekre hasonlítanak.

A lymphocyták a csontvelôbôl származnak, de a keringésbevaló visszatérésük elôtt a nyirokcsomókban, a lépben és athymusban érnek meg. Többségük a nyirokrendszerben marad.Az immunrendszer kritikus alkotóelemei és immunglobulino-kat (antitesteket) termelnek.

A monocytáknak áttetszô citoplazmájuk van és a granulocy-táknál nagyobbak. Csontvelôi érésük után kb. 72 órát keringeneka vérben, mielôtt kilépnek a szövetekbe és macrophagokká ala-kulnak, kialakítván a reticuloendothelialis rendszert a májban,a lépben és a nyirokcsomókban.

ThrombocytákA thrombocyták a csontvelôben a megakaryocytákból kialaku-ló kis (kb. 3 µm) hólyagszerû képletek. Dense granulumokat,microtubulusokat és lisosomákat tartalmaznak és ADP, illetvekollagén receptorokkal rendelkeznek. A granulumok szeroto-nint (5-HT) és ADP-t tartalmaznak. Fontos szerepük van a hae-mostasisban (lásd 7. fejezet). A thrombocyták élettartama kb.4 nap.

HbPCV

MCHMCV

HbRCC

PCVRCC

19

Az erythropoesis új vörösvérsejtek (erythrocyták) képzését je-lenti. Az anaemia bármely olyan állapot, melyben csökkent avér hemoglobintartalma, mely a vér károsodott O2-szállító ké-pességét eredményezi. Néhány anaemia rendellenes hemoglo-binnal társul.

ErythropoesisA vörösvérsejtek a felnôtt csontvelejében és a magzat májában,lépében lévô elkötelezett ôssejtjekbôl származnak. Felnôttekesetében a csontvelô károsodása a májban és a lépben is eredmé-nyezhet vörösvérsejtképzést. Az elkötelezett ôssejtek erythro-blasttá (korai normoblast) differenciálódnak, melyek viszony-lag nagyok (kb. 15 µm) és maggal rendelkeznek.

A differenciálódás során a sejtek zsugorodnak, hemoglobinképzôdik, a késôi normoblastokban a mag széttöredezik és el-tûnik. A fiatal vörösvérsejt megfestve hálózatos szerkezetet mu-tat ezért reticulocytának nevezik. Amint a sejt öregszik, a háló-zat eltûnik és felveszi a jellegzetes bikonkáv alakot. Normálisan

a keringô vörösvérsejtek 1-2%-a reticulocyta. Ez nô fokozotterythropoesis esetén, melyet például emelkedett eritropoetinszint okoz. Naponta kb. 2 × 1011 vörösvérsejt képzôdik a csont-velôben.

Az eritropoetin egy glikoprotein hormon, mely felnôttekbenfôleg a vesében termelôdik. Magzatban fô forrása a máj. Azeritropoetin emeli az elkötelezett ôssejtek számát, valamint elô-segíti a vörösvérsejtképzést. Az eritropoetinképzés növeléséteredményezô kulcsinger a hypoxia. A tengerszint feletti na-gyobb magasság és a krónikus légzôszervi megbetegedés a vérpO2-t csökkenti, emiatt a vörösvérsejtszám (polycythaemia) ésa hematokrit jelentôsen emelkedik. Vesebetegségben, krónikusgyulladás és májcirrhosis esetén csökkenhet az eritropoetinszint,mely anaemiához vezet.

A vörösvérsejteket kb. 120 nap elteltével a májban és a lép-ben lévô macrophagok pusztítják el. A lép elkülöníti és eltávo-lítja a sérült vörösvérsejteket is. A hem csoport lehasad a hemog-lobinról és biliverdinné, majd bilirubinná alakul. A vas a

Elkötelezett ôssejt

+

Csontvelô Keringés

Reticulocyta

Érettvörösvérsejt

Korai KésôiNormoblast

El nem kötelezettôssejt

Aminosavak Vas Bilirubin

Hem

Lebomlás a szöveti macrophagrendszerben (lép, máj)

Újbólifelhasználás Széklet, vizelet

Eritropoetin

Különféle anaemiák jellemzôi

Csontvelô

Példa

Típus

Egyenetlen normoblastokVastartalom ↓

Vashiány(leggyakoribb ok)

MacrocytásMicrocytás hypochrom

HyperplasticusNormális vas

ThalassaemiaHemszintézis zavara (ritka)

Megaloblastos

B12-, folsavhiány

Normális

MájbetegségAlkoholabúzus(Aplasticus anaemia)

Normális

Akut vérvesztésKrónikus betegség

Normocytásnormochrom

Sphaerocytosis SarlósejtekSchistocyták

Haemolyticus

Vörös-vérsejtek

Microcytásalacsony MCV (<80 fL)

Macrocytásemelkedett MCV (>95 fL) Normális sejtek Deformált

6. Az erythropoesis, a hemoglobin és az anaemia

20

6.1

transzferrin, egy vasszállító fehérje segítségével kerül ismételtfelhasználásra, vagy ferritinként tárolódik. A bilirubin egy sár-gásbarna vegyület, mely az epével választódik ki. Fokozott he-moglobinlebomlás több bilirubint eredményez, mely a szövete-ket elszínezi (sárgaság).

HemoglobinA hemoglobin négy alegységbôl áll, mindegyik egy polipeptidglobinláncot és egy vastartalmú porfirint, hemet tartalmaz.A hem szukcinilsavból és glicinbôl képzôdik és egy ferro (Fe2+)vasatomot tartalmaz. Ebbôl következik, hogy egy molekula he-moglobin 4 vasatommal rendelkezik és négy O2-molekulát kötmeg. A globinláncoknak megfelelôen számos különféle típusúhemoglobin létezik. A hem rész állandó. A felnôttek hemoglo-binja (HbA) két α és két β-láncot tartalmaz. A magzati hemog-lobinban (HbF) a két β-lánc helyén két γ-lánc található melyneknagy az affinitása az O2-hez. Rendellenes hemoglobinok okoz-zák a haemoglobinopathiák különbözô formáit.

A haemoglobinopathiák közül a sarlósejtes anaemia a leg-fontosabb, amely a fekete populáció 10%-ában fordul elô. Oka,hogy a β-láncban az egyik glutaminsavat valin helyettesíti; azígy képzôdô hemoglobin a HbS. Alacsony pO2-nél a HbS gélléalakul, a vörösvérsejt deformációját (sarló alak) okozva. A sejtkevésbé flexibilis, fragmentációra hajlamos és nagyobb arányúmacrophagok okozta vörösvérsejt-pusztulás észlelhetô. A HbS amendeli szabályoknak megfelelôen öröklôdik. Heterozigóták,kevesebb mint 40% HbS-tartalommal általában tünetmentesek(sarlósejtes jelleg). A több mint 70% HbS-sel rendelkezô ho-mozigótáknál viszont kilakul a klasszikus sarlósejtes anaemia.Akut fájdalmas epizódok észlelhetôk, amelyek érelzáródások-nak, vörösvérsejtek májban és lépben történô sequestratiójánaktulajdoníthatók, és gyakran alakulnak ki lábszárfekélyek.

A thalassaemiát vagy az α, vagy a β-láncok szintézisénekzavara okozza. Számos gén érintett. β-thalassaemiában vagy ke-vesebb vagy egyáltalán nincs β-lánc. Így az α-láncok a γ-(HbF),vagy δ-láncokkal (HbA2) kapcsolódnak. Thalassaemia majorban(súlyos thalassaemia) magas a (HbA2), valamint a (HbF) szint,az anaemia súlyos. A máj és a lép megnagyobbodott, a csontokmegnagyobbodása jellegzetes arcvonásokat eredményez. Rend-szeres a transzfúziós igény, amely vastúltelítéshez vezet. A he-terozigóta β-thalassaemia minor tünetet nem okoz, bár a HgA-szint emelkedett és a vörösvérsejtek microcytaerek, hypochro-mok, azaz az átlagos sejttérfogat (MCV), az átlagos hemoglo-bintartalom (MCH) és az átlagos hemoglobinkoncentráció(MCHC) csökkent. α-thalassaemiában kevesebb vagy nincs α-lánc. Az utóbbi esetben a hemhez 4 γ-lánc kapcsolódik (HbBarts), de nem köt O2-t. Az újszülötteknek hatalmas lépük ésmájuk van, valamint oedemásak (hydrops foetalis), és nem ma-radnak életben. Ha néhány α-lánc jelen van, a beteg megéri a fel-nôttkort, mivel képes lehet valamennyi HbH (négy β-lánc) kép-zésre; ezek kicsapódnak a vörösvérsejtekben, melyek a lépbenelpusztulnak, így az megnagyobbodik.

AnaemiaNéhány anaemia egyszerûen vérvesztés (vérzés, erôs menstruá-ció), vagy krónikus megbetegedés (pl. fertôzés, daganatok, vese-

elégtelenség) eredménye. Ha a sejteknek egyébként normális azMCV és MCH értéke, ezt az állapotot normochrom normocy-taer anaemiának nevezik.

Az aplasticus anaemiát aplasztikus (nem mûködô) csontve-lô eredményezi, mely pancytopeniát okoz (csökkent vörös-, fe-hérvérsejt- és vérlemezkeszám). Ez veszélyes, de ritka állapot.Okozhatják különféle vegyszerek vagy gyógyszerek (fôleg da-ganatellenes szerek), sugárzás, fertôzések (pl. vírushepatitis,tbc) és terhesség, amikor a halálozása 90%-os. Létezik egy ritkaörökletes állapot, a Fanconi-anaemia, mely az ôssejttermelôdésés -differenciálódás zavarát idézi elô. A klinikai tünetek közétartozik az anaemia, vérzések és fertôzések. Változó állapot,amely akár spontán remissziót, vagy szakaszos, illetve fokozatosállapotromlást mutathat. Fenntartó kezelésként transzfúziók al-kalmazhatók, de hosszútávú kezelésként csontvelô-átültetésrevan szükség.

A haemolyticus anaemia a vörösvérsejtek igen nagy arányúpusztulásának következményeként alakul ki, mely így sárgasá-got okoz. Ez inkompatibilis transzfúzióhoz, újszülött haemoly-ticus anaemiájához (lásd 8. fejezet), kóros vörösvérsejt-fragili-táshoz, valamint kóros hemoglobinokhoz és számos egyéb be-tegséghez – beleértve autoimmun, máj- és örökletes megbetege-déseket – társul.

Örökletes haemolyticus anaemiában (familiaris sphaerocy-tosis) a vörösvérsejtek inkább gömb alakúak, törékenyebbek, ésgyorsabban pusztulnak el a lépben. Viszonylag gyakori, 5000kaukázusi közül egy érintett. A sárgaság általános, de születés-kor nem állandó, és akár néhány év múlva is jelentkezhet. A be-tegeknél fertôzéseket követôen aplasticus anaemia fejlôdhet ki,valamint a csontvelô fokozott mûködésének eredményeként ki-alakuló folsavhiány következtében megaloblastos anaemia je-lentkezhet. A lépeltávolítás rendszerint javasolt.

Megaloblastos anaemia: a normoblast kifejlôdéséhez B12-vitaminra (cianokobalamin) és folsavra van szükség, melyetrendszerint vassal együtt adnak terhességben. A B12-vitamin- ésfólsavhiány szokatlanul nagy normoblastok (megaloblastok)kialakulásához vezet, melyek macrocytákká érnek. Ezekbenemelkedett az MCV és az MCH, bár az MCHC normális. A vö-rösvérsejtszám jelentôsen csökkent és a pusztulási arány foko-zott. A folsavhiány általában hiányos táplálkozással függ össze,különösen idôsek és szegények körében. Alkoholizmus gátolja afólsav felhasználását. Néhány antikonvulzív gyógyszer (pl. phe-nytoin) folsav-antagonista hatású. Az anaemia perniciosát aB12-vitamin hiánya okozza, mert felszívódása a bélcsatornábólgátolt. A B12-vitamin az ileumon keresztül a gyomornyálkahár-tya által termelt intrinsic faktorral alkotott komplexben szívó-dik fel. A gyomornyálkahártya károsodása anaemia perniciosátokoz. B12-hiány elôfordulhat szigorú diétát tartó vegetariánusok-nál is.

Vashiány: a napi diétás vasigény kicsi, mert a szervezet ha-tékony újrahasznosító rendszerrel rendelkezik. Ez jelentôs vér-vesztés esetén nô. A menstruációs vérzés miatt nôkben nagyobba diétás vasigény, mint férfiakban. Ez az igény emelkedik terhes-ség alatt. A vashiány a hemoglobinképzés károsodását okozzaés microcytaer hypochrom anaemiához vezet.

21

HaemostasisKezdeti válaszAz érfal vagy az endothelium sérülésének hatására a kollagénérintkezik a vérrel. A vérlemezkék a kollagénhez tapadnak ésaktiválódnak, szerotonin (5-HT) és ADP szabadul fel. A 5-HTerôs érszûkítô, a helyi erek összehúzódása csökkenti a sérült te-rület vérellátását. Ez a válasz egy gyors és eredményes módszera vérvesztés korlátozására, de csak ideiglenesen tartható fenn.Ha az alvadék képzôdését megakadályozzuk (15 másodpercen-ként letörölve), a vérzés megszüntéig eltelt idô hatékony mérôjeennek a kezdeti válasznak (vérzési idô), mely normálisan 2-6perc.

Véralvadék-képzôdésAz aktivált vérlemezkékbôl származó ADP más vérlemezkéketaktivál, melyek állábakat bocsátanak ki és tapadóssá válnak.Egyre több tapad azokhoz, amelyek a sérült felszínt borítják, lét-rehozván az alvadást (thrombocytaaggregáció). Az alvadékpuha thrombocytadugóvá növekszik, mely megakadályozza atovábbi vérvesztést. Ezt aztán megerôsíti a fibrin, amely athrombocytákat és vérsejteket összetartja. A fibrinlerakódáshoz

az alvadási faktorok egy összetett kaszkádja szükséges (lásd a7.1 ábrán, balra lent).

FibrinlerakódásA fibrin a fibrinogénbôl, egy oldható plazmafehérjébôl alakulki. A proteáz enzim, a trombin hasítja a fibrinogént, tapadós ésoldhatatlan fibrinmonomereket eredményezve. A XIII. faktorés Ca2+ jelenlétében a monomerek polimerizálódnak, kialakítvaa stabil alvadékot. Késôbb a thrombocyták állábainak összehú-zódása következtében az alvadék az eredeti méretének ∼ 40%-árahúzódik össze, szívóssá és rugalmasabbá válik. A retrakció asebszájak összehúzásával segíti a sebgyógyulást.

A trombin aktiválódásaA trombin nincs jelen a plazmában, de termelôdik, ha a X. fak-tor aktiválja a protrombint. Ehhez Ca2+-ra, V. faktorra ésfoszfolipidekre (PLD) van szükség. Két út vezet a X. faktor ak-tiválódásához. Az extrinsic úton, a sérült szövetekbôl trombo-plasztin szabadul fel; ez VII. faktorral együtt közvetlenül akti-válja a X. faktort. Az az idô, amely ahhoz szükséges, hogy aplazmához adott tromboplasztin azt megalvassza (fibrinogén és

Kollagén + egyébanyagok felszínre kerülése

Tromboplasztin Fibrinolízis

Szövetsérülés

Trombin kötôdika trombomodulinhoz

Inaktiválja:VIIIa, Va

PlazminogénPlazminFibrinolízis

XII

XI

IX

VIII

Protein C

Antitrombinok Heparin

XIIa

XIa

IXa

Protrombin Trombin

Fibrinogén Fibrin Stabil alvadék

X Xa

VIIa

Extrinsic út

Vérlemezke-aktiváció, ADP- és 5-HT-felszabadulás,vazokonstrikció, aggregáció

Fibrin-elrendezôdés,stabil alvadék képzôdése

Intrinsic út

PLD (foszfo-lipid) Ca2+

PLD (foszfolipid)Ca2+

PLDCa2+

VII

XIII, Ca2+

Protein C Aktivált protein C

V

Inaktiválja a szöveti plazminogéninhibitort

7. Haemostasis és thrombosis

22

7.1

Ca2+ feleslegében) a protrombinidô, normálértéke kb. 14 s.A protrombin idô megnyúlik, ha a protrombin, vagy az V., VII.és X. faktor hiányzik.

Az intrinsic út lezajlása perceket vesz igénybe. A XII. fak-tort a szövetsérülést követô kollagén és egyéb anyagok felszín-re kerülése aktiválja. In vitro negatív töltésû anyag aktiválja (pl.üveg). Az alvadási kaszkád során a X.faktor aktiválódik, ehhezCa2+-ra és foszfolipidekre van szükség (7.1 ábra).

Az alvadási kaszkád egy önerôsítô folyamat, melynek soránegy kis stimulus nagy mennyiségû fibrint eredményez. A kezde-ti folyamatok perceket igényelnek, míg a trombin aktiválódásaés késôbb a fibrin lerakódása már másodpercek alatt lezajlik.Így, ha a vért üvegbe helyezzük, van egy 5-10 perces késés, mi-elôtt az alvadék hirtelen kialakul (alvadási idô). Az alvadékgyors kialakulása fontos a haemostasis szempontjából. Haemo-philia esetén az alvadék lassan alakul ki és hatástalan.

Az alvadék feloldódása és az alvadás inhibítoraiAz alvadékot a fibrin lebomlása (fibrinolízis) semmisíti meg.A fibrint a plazmin bontja le. Ez a plazmában a plazminogénbôlalakul ki a trombin és a plazminogénaktivátorok által. A fibri-nolízis az alvadásnál jóval lassabb. Plazminogén aktivátorok asérült szövetekbôl szabadulnak fel, s magukban foglalják azurokinázt.

Fontos, hogy az alvadékok nem megfelelô helyeken ne ala-kuljanak ki. A keringô proteázinhibitorok (antitrombinok) gá-tolják a thrombint és az egyéb faktorokat. A heparin a hízósej-tekbôl származó szulfatált poliszacharid, amely az antitrombinIII-mal egyesülve egy hatékony trombininhibitor. Az endothe-liumból származó prosztaciklinek és a nitrogén-oxid csökken-tik a thrombocytaaggregációt. Az endothelsejtek trombomodu-lint termelnek, amely megköti a trombint. Ez a komplex aktivál-ja a protein C-t, amely a kofaktorával, a protein S-sel inaktivál-ja az V-ös és VIII-as faktort. A protein C egy plazminogénakti-vátor-inhibitort is inaktivál, így elôsegíti a fibrinolízist.

A haemostasis hibáiSzámos örökletes haemophilia létezik, melyeket az alvadásifaktorok hiánya okoz. Az alvadási idô megnyúlt, de a vérzésiidô normális. A leggyakoribb a haemophilia A, ahol a VIII. fak-tor hiányzik. Nemhez kötötten öröklôdik, és a férfiakat érinti.A Christmas-betegség a IX. faktor hiánya. A májnak szükségevan K-vitaminra a protrombin, valamint a VII., IX., és X. fak-tor termeléséhez. K-vitaminhoz a szervezet a bélbaktériumokbólés az ételbôl jut hozzá. A zsírfelszívódás rendellenességei K-vi-tamin-hiányt és tökéletlen alvadást okozhatnak, ilyenkor a pro-trombin-idô megnyúlt. A purpura a bôr és nyálkahártyák sérü-lékenységével és spontán vérzéseivel kapcsolatos. A tökéletlenhaemostaticus vazokonstrikció okozhatja, a vérzési idô ilyenkormegnyúlt. A purpurák néhány típusa a vérlemezkék csökkenttermelôdésével kapcsolatos (thrombocytopenia). Az alvadásiidô esetleg csak enyhén nyúlt meg, de az alvadék puha és nemretrahálódik, ezáltal kevésbé hatékony.

ThrombosisA thrombosis a haemostasis nem megfelelô aktiválódása, amelyvéralvadék (thrombus) kialakulását eredményezi egy éren be-

lül. Ez elzáródást okozhat, mely egy kritikus artéria esetében ve-szélyes (pl. coronariák, cerebralis artériák). A vénás thrombusoklegfôbb veszélye az embolisatio, amikor azok leszakadván a ke-ringésben máshova eljutnak. Ez tüdôemboliát okozhat, amelygyakori halálok.

Három fô tényezô hajlamosít thrombosisra, melyeket Vir-chow-triászként említenek. Ezek: (i) endotheliumkárosodás;(ii) csökkent, vagy turbulens véráramlás; és (iii) hiperkoagula-bilitás. Az (i) az artériás thrombusok legfontosabb oka, míg a (ii)és a (iii) fontosabb a vénás alvadékok képzôdésében. Az endo-thelium károsodása egyéb ok nélkül is véralvadék kialakulásá-hoz vezethet. A myocardialis infarktus okozta endocardium-sérülés gyakran kamrai thrombus képzôdéshez vezet. Az athe-romatosus plakkok is thrombosisra hajlamosítanak. Turbulensvéráramlás vagy hemodinamikai igénybevétel (pl. hypertensio)endothelsérülést okozhat. A csökkent véráramlás (stasis) egy-részt a vénás thrombosisok kialakulásának egyik legfôbb oka,másrészt az atrioventricularis (AV) billentyû stenosisát követô-en gyakran kialakuló pitvari thrombusokért is felelôs (lásd 48.fejezet). A pangás lehetôvé teszi, hogy a thrombocyták érintkez-zenek az érfallal valamint az aktivált alvadási faktorok felgyûl-jenek, mivel a friss vér nem mossa ki azokat. Ez akadálytalanthrombusképzôdéshez vezethet.

Hiperkoagulabilitás számos veleszületett és szerzett beteg-ségben elôfordulhat. A magas vérlemezkeszám (thrombocyto-sis) fokozza a thrombosis valószínûségét. Thrombosis származ-hat az V-faktor hibájából (Leiden-mutáció), amely megakadá-lyozza a protein C általi inaktivációját. A Leiden-mutáció az orá-lis fogamzásgátlók thrombosist elôsegítô hatásának rizikófakto-ra. Ez egy rizikófaktor oralis contraceptivumok szedése esetén.A protein C-, protein S- és az antitrombin III-hiány szintén fon-tos a thrombosis elôsegítésében.

Az egyszer kialakult thrombus változhat. A fibrinolízis annakfeloldódását, még több fibrin és vérlemezke felhalmozódása athrombus propagációját okozhatja. Ha a thrombus nem oldódikfel, idôvel endothel- és simaizomsejtek áraszthatják el és fibro-tikus átalakuláson megy keresztül (szervülés). Csatornák ala-kulhatnak ki a thrombuson keresztül (rekanalizáció), lehetôvétéve újra a véráramlást. Végezetül a thrombus beolvadhat az ér-falba.

AntikoagulánsokAz alvadási folyamat számos pontja Ca2+-ot igényel. A vérheztároláskor a Ca2+-ot megkötô kelátképzô anyagok keverhetô-ek. Ilyen például a citrát, az oxalát és az EDTA. In vivo anti-koaguláns terápiához egyéb anyagokat használunk. A hepa-rin gyorsan hat és hatása néhány óráig tart. A K-vitamin an-tagonisták, mint a warfarin és a dicumarol, a protrombin ter-melôdését gátolják és csak in vivo hatékonyak. Hatásuk lassanalakul ki, de ha kialakult, elhagyásuk után is napokon keresztülmegmarad. Kisdózisú aszpirin gátolja a thrombocytaaggregá-ciót a ciklooxigenáz gátlása révén, megváltoztatván az egyen-súlyt a prosztaciklin és a thrombocytaaktivációt okozó trom-boxán A2 között. Az antikoaguláns terápiát a 39. és 41. fejezet-ben tárgyaljuk.

23

VércsoportokHa különbözô egyénektôl származó vérmintákat egymássalösszekeverünk, bizonyos keveredések eredményeként a vörös-vérsejtek egymással összecsapzódnak (8.1a ábra). Ezt aggluti-nációnak nevezik, mely inkompatibilis vércsoportok esetén ala-kul ki. Akkor fordul elô, ha a vörösvérsejtmembrán felszínén el-helyezkedô antigének (agglutinogének) a plazmában megtalál-ható specifikus antitestekkel (agglutininekkel) reagálnak. Ha azantitestek mennyisége (vagy titere) elég magas, a különbözô vö-rösvérsejtek felszínén lévô antigénekhez kötôdnek és egymás-hoz tapasztják a sejteket, melyek késôbb megrepednek(hemolizálnak). Ha ez vérátömlesztést követôen történik,anaemiához és egyéb súlyos szövôdményekhez vezethet. A leg-fontosabb vércsoportok az AB0-rendszer és az Rh-(Rhesus)csoportok.

Az AB0-rendszerAz AB0-rendszert 4 vércsoport alkotja: A, B, AB és 0. A vér-csoport pontos meghatározása a vörösvérsejteken levô két anti-gén, az A és B, valamint a plazmában a nekik megfelelô α- ésβ-antitestek jelenléte vagy hiánya alapján történik (8.1b ábra).A vörösvérsejteken levô A- és B-antigének általában glikolipi-dek, melyek terminálisan elhelyezkedô cukormolekulájukban

különböznek. Az antigének más szövetek glikoproteinjeiként ismegtalálhatók, beleértve a nyálmirigyeket, hasnyálmirigyet, tü-dôt és heréket, valamint a nyálat és az ondót is.

Az A-vércsoport A-antigént és β-antitestet, a B-vércsoport B-antigént és α-antitestet tartalmaz. Az AB vércsoport mind az A,mind a B antigént tartalmazza, de egy antitestet sem. A 0-vércso-port egy antigént sem, de mind az α- mind a β-antitestet tartal-mazza. Ebbôl következik, hogy B-vércsoportú embernek nemadható A-vércsoportú vér és fordítva, mert a recipiensben az an-titestek reagálnak a donor vörösvérsejtek nekik megfelelô anti-génjeivel és agglutinációt okoznak (8.1c ábra). Mivel az AB-vércsoportú emberek plazmája sem α sem β-antitestet nem tar-talmaz, ôk bármilyen vércsoportú vérrel transzfundálhatók és ál-talános recipienseknek nevezik ôket. 0-s vörösvérsejtek sem-milyen antigént sem hordoznak, ezért bármilyen betegnek adha-tók. A 0-vércsoportú embereket ezért általános donoroknaknevezik. Bár a 0-vércsoport mindkét antitestet tartalmazza, ez ál-talában figyelmen kívül hagyható, mert a vérátömlesztés soránfelhígul, valamint a recipiens plazma szabad antigénjeihez kötô-dik és semlegesítôdik. Ha nagy mennyiségû, vagy ismételttranszfúziókra van szükség, megegyezô vércsoportú vér haszná-latos.

A ésB Nincs

AgglutinogénekVér-csoportok

Agglutininek

(d) Az egyes rasszok AB0-vércsoport típusainak viszonylagos eloszlása

(a) Vörösvérsejt-agglutináció inkompatibilis plazmában

(b) AB0-fenotípusok

(c) Biztonságos transzfúzió?(e) Rh-vércsoporteloszlás (kaukázusiak)

A

B

Nincs

Anti-B

Anti-A

Anti-AésAnti-B

AB

A

B

O

Vér-csoport Kaukázusi Ázsiai Afro-karibi

Bennszülöttamerikai

AB

ABO

41%10%

4%45%

28%23%13%36%

28%20%

5%47%

3%

97%

——

0-s sejtek A-s plazmában

A-s sejtek 0-s plazmában

ARecipiens B AB O általános donor O universal donor

igennemigen

nem

ABAB (általános recipiens)O

nemigenigen

nem

nemnemigen

nem

igenigenigen

igen

DonorCsoport

Populáción belülimegoszlás

Genotípus szerintimegoszlás

RH –

RH +

85%

15%

35% DD48% Dd2% egyéb + D

8. Vércsoportok és transzfúziók

24

8.1

Az AB0-vércsoportok öröklôdéseAz A- és B-antigének expressziója genetikailag meghatározott.Az A és B allelomorf tulajdonságok (alternatív géntípusok) do-minánsak, a 0 recesszív. Ezért mind az A0 (heterozigóta) mindaz AA (homozigóta) genotípushoz A-fenotípus tartozik. AzAB-genotípus mindkét antigént termeli ennélfogva a vércsoportAB. Az egyes vércsoportok aránya a rassz szerint változik (8.1dábra), bár a 0-vércsoport a leggyakoribb (35-40%). Bennszülöttamerikaiak csaknem kizárólag 0-vércsoportúak.

Rh-csoportokA populáció kb. 85%-ának a vörösvérsejt membránján megtalál-ható a D-antigén (8.1e ábra). Ezeket az embereket Rh+ (Rhesuspozitív)-nak nevezzük, míg akiknél az antigén hiányzik, Rh-ne-gatívnak. (Rh–). Az AB0 antigénektôl eltérôen a D-antigén nemtalálható meg más szervekben. A D-antigén antitestje (anti-D-agglutinin) normálisan nem található meg az Rh-negatív egyé-nek plazmájában, de viszonylag kis mennyiségû Rh-pozitív vérbevitele szenzitizációt, majd azután antitesttermelôdést eredmé-nyez. Ez bekövetkezhet vérátömlesztésnél, vagy ha az Rh-nega-tív anyának Rh-pozitív gyermeke van és a magzati vörösvérsej-tek a szülés alatt az anyai keringésbe kerülnek. Néha a magzatisejtek már a terhesség alatt átjuthatnak a placentán.

Az Rh-csoportok öröklôdéseA D-antigénnek megfelelô gént D-nek nevezik, és dominánsanöröklôdik. Ha D nincs jelen a kromoszómán, helyét d-nek neve-zett D allelomorf foglalja el, ez recesszív. D szempontjából ho-mozigóta és heterozigóta egyének Rh-pozitívak. A populációkb. 50%-a heterozigóta D és kb. 35%-a homozigóta. A Rh-cso-port típusát rutinszerûen meghatározzák a leendô szülôkben,hogy megállapítsák a haemolitikus betegség kialakulásának va-lószínûségét az utódokban.

Az újszülött hemolitikus betegségeA legtöbb terhesség Rh-negatív anya és Rh-pozitív magzat ese-tén normális, de néhány esetben létrejöhet súlyos reakció. Azanyai vérben levô anti-D-antitestek átjuthatnak a placentán ésagglutinálhatják a D-antigént expresszáló magzati vörösvérsej-teket. Rh-pozitív magzattal való elsô terhesség idején általábantúl alacsony az antitesttiter, s így következmény nélküli, de a kö-vetkezô terhességekben, vagy ha az anya már elôzetesen szenzi-tizálódott Rh+ vérrel, az antitest titer veszélyesen emelkedhet.A magzati vörösvérsejtek agglutinációja és a következményeshaemolízis anaemiát és egyéb szövôdményeket eredményezhet.Ez az újszülött hemolitikus betegségeként vagy erythroblas-tosis foetalisként ismert. A kiáramló hemoglobin bilirubinrabomlik, mely icterust (a szövetek sárga elszínezôdését) okoz.Ha az agglutináció és az anaemia súlyos fokú, a magzat súlyo-san icterusos és nagymértékben ödémás (hydrops foetalis) ésgyakran in utero, vagy röviddel a szülést követôen meghal.

Megelôzés és kezelés: a megelôzôen nem szenzitizálódott anyaszenzitizációja megelôzhetô a születést követô anti-D immun-globulin terápiával. Ez elpusztítja az anyai keringésben levôösszes Rh-pozitív vörösvérsejtet, mielôtt az anyai szenzitizációbekövetkezhetne. Ha a magzat vagy az újszülött haemolítikusbetegsége egyértelmû, az Rh-pozitív vér rögtön a szülést köve-tôen kicserélhetô Rh-negatív vérrel. Mire az újszülött saját Rh-pozitív vörösvérsejtjei újraképzôdnek, az anyai anti-D-antitestekmennyisége veszélytelen szintre csökken. Sárgaságban általáno-san használt kezelés a fototerápia, mely a bilirubint átalakítjaegy sokkal gyorsabban eliminálódó vegyületté.

Egyéb vércsoportokBár léteznek más vércsoportok, ezek csekély klinikai jelentôség-gel bírnak, mivel emberekben ritkán termelôdnek antitestek amegfelelô antigének ellen. Azonban törvényszéki orvostanihelyzetekben jelentôséggel bírhatnak, pl. apaság meghatározásaesetén. Egy példa az MN-csoport, mely két gén terméke (M ésN). Ebbôl következôen az egyed lehet MM, MN vagy NN, mind-egyik genom egy szülôtôl származik. Mint más csoportoknál, amegfelelô szülôk génanalízise csak azt képes meghatározni,hogy a férfi nem az apa.

Inkompatibilis transzfúziók hatásaiHa a transzfúziót kapó plazmája szignifikáns titerû α-, β-, vagyanti-D-antitesteket tartalmaz, a megfelelô antigéneket hordozódonor vörösvérsejtek gyorsan agglutinálódnak és hemolizálnak(hemolitikus transzfúziós reakció). Ha a következményes bili-rubin felszaporodás kellôen nagymértékû, kifejlôdik a hemoli-tikus icterus. Súlyos esetben veseelégtelenség alakulhat ki.A donor vérben levô antitestek ritkán okoznak gondot, mert fel-hígulnak és eltûnnek a recipiensben.

VértárolásA transzfúzióra szánt vért 4 °C-on alvadásgátló anyag, pl. citrátjelenlétében – mely kelátot képez a Ca2+-mal – tárolják (lásd 7.fejezet). Ilyen körülmények ellenére is tönkremehetnek a vörös-vérsejtek, bár glükóz jelenlétében, mely anyagcsere-szubsztrát-ként szolgál, sokkal tovább eltarthatók. A sejtmembrán Na+-pumpája hidegben sokkal lassabban mûködik, ennek eredmé-nyeként Na+ áramlik a sejtbe és K+ távozik. Ennek hatására vízáramlik a sejtbe, mely ezáltal megduzzad és gömbölyûbbé válik.Hosszantartó tárolás során a sejtek törékenyebbek lesznek éskönnyen hemolizálnak (fragmentálódnak). Sem a fehérvérsej-tek, sem a vérlemezkék nem tûrik jól a tárolást és már a transz-fúziót követô egy napon belül eltûnnek a keringésbôl. A vérban-kok normálisan eltávolítják a donor összes agglutininjét (antites-teket), bár kis mennyiségû vérátömlesztésnél veszélytelennéválva kellôen felhígulnának. Jelenleg nagyon ügyelnek a poten-ciális donorok vérrel átvihetô betegségeinek szûrésére (pl. hepa-titis, HIV).

25

A sejtmembrán kettôs lipid rétegbôl áll, amely eredendôen ke-véssé áteresztô töltéssel rendelkezô ionok számára. Azonbanszámos különféle, a kettôs réteget áthidaló struktúra létezik,amelyeken keresztül ionok léphetnek be a sejtbe, illetve hagy-hatják el azt. Az ioncsatornák bizonyos ionok passzív mozgá-sát teszik lehetôvé, mintegy nyíláson keresztül. Ezzel ellentét-ben az ionpumpák energiát felhasználva aktívan transzportál-ják az ionokat a membránon keresztül, általában a koncentrációgrádienssel szemben. Az ioncsatornák és ionpumpák alapvetôeka sejt mûködéséhez. Szabályozzák a sejtmembránon keresztüliiongradienseket és meghatározzák a membránpotenciált.

A nyugalmi membránpotenciálNyugalomban a legtöbb aktív ioncsatorna szelektív K+-csatorna,így a membrán a K+ részére átjárhatóbb, mint egyéb ionok szá-mára. Az ilyen tulajdonságú membránokat szemipermeábilis-nak nevezzük. A sejtek nagy negatív töltésû molekulákat tartal-maznak (pl. fehérjék), amelyek nem tudnak átjutni a membránon.A rögzített negatív töltések pozitívan töltött ionokat vonzanak.

Mivel a membrán K+ számára átjárhatóbb, ez a K+ sejten belülifelgyülemléséhez vezet. Azonban a K+-ot a sejtbe vonzó elekt-romos erôt a megnövekedett koncentrációgradiens ellensúlyoz-za, amely inkább kihajtja a K+-ot a sejtbôl. Egyensúly alakul ki,amikor ez a két ellentétes erô pontosan kiegyenlíti egymást. Szív-izomsejtekben ez akkor alakul ki, amikor az intracellularis [K+]∼ 120 mM, míg az extracellularis [K+] ∼ 4 mM. A koncentrációgradiens ellentétes hatása azt jelenti, hogy kissé kevesebb pozitívtöltés (ebben az esetben K-ion) lép be a sejtbe, mint amennyi ne-gatív töltés (pl. fehérjék) van a sejten belül. Következésképpen asejt belseje negatív töltésû a külsô térhez képest (töltés szepará-ció) és végeredményként egy membránon keresztüli potenciálalakul ki. Ha a membrán csak K+ számára lenne átjárható, azegyensúlyi potenciált teljes mértékben a K+ membránon keresz-tüli koncentráció gradiense határozná meg. Ez a K+ egyensúlyipotenciálja és a Nernst-egyenletbôl számolható ki (9.1a ábra).

Az aktuális nyugalmi membránpotenciál (resting mem-brane potential, RMP) kevésbé negatív, mint a teoretikus K+

egyensúlyi potenciál. Ez azért van így, mert egyéb ionok (pl.

ADPATP

3 Na+ ki

K+

4 mM –90 mV

O mV 120 mM

Na+-pumpa

Ca2+-ATP-áz

Na+ – Ca2+-csere

2 K+ be

Receptor

Protein

cAMPProtein-kináz A

Rögzített töltés

P

––

–

–

–– –

– –

+

Noradrenalin

Elektromos gradiens[EzF]

[K+][Na+]

[Ca2+]

===

4 mM140 mM1,5 mM [K+]

[Na+][Ca2+]

===

120 mM10 mM100 mM

Koncentrációgradiens[RT • Ln (4/120)]

Megjegyzés:A feszültségfüggô Ca2+-csatornákata foszforiláció is modulálhatja

Egyensúly esetén:

EZF = RT • Ln (4/120)vagyE = RT/ZF • Ln (4/120)(a Nernst-egyenlet)

Ahol:E = K+-egyensúlyi potenciál z = vegyérték (I)F = Faraday-szám (töltés per mól)R = gázállandóT = abszolút hômérséklet

Adenilcikláz

1 Ca2+ ki

3 Na+ be

βα

α

α

γ

Ca2+ ki

Ca2+

Ca2+

Ca2+Na+ K+

ADPATP

G-protein

Sejt

Sejtmembrán

Extracellularis tér Extracellularis tér

(d)

Pum

pák

Csat

orná

k

Elsôdleges aktív transzport

Másodlagos aktív transzport

(a) K+-egyensúlyi potenciál

(c) Receptorfüggô csatornák

(b) Feszültségfüggô csatornák

Tetrodotoxin Dihydropiridinek

9. Membránpotenciál, ioncsatornák és ionpumpák

26

9.1

Na+) szintén átjuthatnak a membránon, bár a membrán áteresz-tôképessége ezen ionok részére jóval kisebb, mint a K+ számára.A K+-tól eltérôen, a Na+-koncentráció gradiense távol van azegyensúlytól a Na+-K+-pumpa mûködésének eredményeként(Na+-K+ ATP-áz). Ez a pumpa három Na-iont pumpál ki a sejt-bôl két K-ion sejtbe jutásáért cserébe, ATP-t használva energia-forrásként. Ennek eredményeként az intracellularis [Na+] ala-csony (∼ 10 mM), még akkor is, ha az extracellularis [Na+] magas(∼ 140 mM). A Na+ egyensúlyi potenciálja (az a potenciál, ame-lyen az elektromos és koncentráció gradiens erôi pontosan egyen-súlyban vannak) következésképpen erôsen pozitív (> +65 mV).

Egy kamrai szívizomsejt nyugalmi membránpotenciálja hoz-závetôlegesen –90 mV, közel a K+ egyensúlyi potenciáljához. EzNa-ionokat vonz a sejtbe. Bár ez a befelé ható elektromos vonzása K+ esetében egyensúlyban van a kifelé ható koncentráció gradi-enssel (lásd feljebb), a Na+ befelé ható koncentráció gradiense aNa+-pumpának tulajdonítható. Így mind a koncentráció, mind azelektromos erôk befelé vonzák a Na+-ot a sejtbe és az elektroké-miai gradiens (a koncentráció és az elektromos erôk eredô hatá-sa) befelé irányul. A sejtbe aktuálisan belépô Na+ mennyiségét aNa+ számára alacsony membránpermeabilitás és a Na+-ot folya-matosan kipumpáló Na+-pumpa korlátozza. A Ca2+ esetében azegyensúlyi helyzet egyértelmû, mivel a Ca2+-koncentráció gradi-ense nyugalomban sejten kívül ∼ 1,5 mM, sejten belül ∼ 100 nM.A Na+ kismértékû beszivárgása a sejtbe egy befelé irányuló hát-téráramot (Ib) és enyhe depolarizációt okoz, így a nyugalmimembránpotenciál kevésbé negatív, mint a K+ egyensúlyi poten-ciáljából számolt érték.

Ioncsatornák és kapuzásSzámos csatornatípus létezik, melyek mindegyike egy meghatá-rozott ionra nézve szelektív. Amikor egy csatorna nyitott, azionok az elektrokémiai gradiensüknek megfelelôen passzívanáramlanak át rajta. Mivel az ionok töltéssel rendelkeznek, ez egyelektromos áramot (ionáramot) hoz létre. Pozitív ionok belépvea sejtbe egy befelé irányuló áramot és depolarizációt okoznak.Konvencionálisan a negatív töltésû ionok (pl. Cl–) kifelé történôáramlása által létrehozott áramot is befelé irányulónak nevez-zük, mivel a hatása azonos. Szívizom- és simaizomsejtekbenexcitáció során a Na+ és Ca2+ beáramlását szabályozó csatornáknyitottak és a sejt depolarizálódik. Egy csatorna nyitott és zártállapota közötti átmenetet kapuzásnak nevezzük.

Feszültségfüggô csatornákA feszültségfüggô csatornákat (voltage-gated channels, VGCs)a mebránpotenciál kapuzza (9.1b ábra). A feszültségfüggô Na+

és Ca2+ csatornákat a depolarizáció aktiválja, és ezek idôfüggôk:ha egyszer kinyílnak, azonnal elkezdôdik inaktiválódásuk. Azinaktiválódott csatornák nem eresztenek át ionokat. Azonban hanincsenek zárt állapotban, nem tudnak újra kinyílni. Ez csak ak-kor következhet be, ha valóban zárt állapotba kerülnek, amelyaddig nem történik meg, amíg a membránpotenciál nem tér visz-sza a nyugalmi szintre. Bár a depolarizáció során a feszültség-függô csatornákon (VGCs) keresztüli ionáramlás gyorsan nô, deaztán a csatorna típusának inaktiválódási sebességétôl függôszintre esik vissza.

Receptorfüggô csatornákA receptorfüggô csatornák (receptor-gated channels, RGCs) ak-kor nyílnak ki, amikor egy hormon, vagy neurotranszmitter (pl.noradrenalin) kötôdik egy receptorhoz (9.1c ábra). Ez magábanfoglalhatja a G-proteineken (GTP-kötô fehérjék) keresztüli di-rekt hatást vagy a second messenger rendszereken, mint pld. aciklikus AMP-n keresztüli indirekt hatást. A ciklikus AMP fosz-forilálja a csatorna fehérjéit, és néhány receptorfüggô csatornánkifejtett direkt kapuzástól eltekintve a csatorna mûködését is mó-dosíthatja, mint pl. a feszültségfüggô Ca2+-csatornák esetében.Néhány csatornatípust intracellularis tényezôk, mint a [Ca2+]vagy az [ATP] kapuznak.

A csatorna aktivitását szabályozhatja a membránpotenciál,csakúgy, mint ahogy az elôbbi lényeges befolyást gyakorolhatez utóbbira. Egy fontos példa a szívizom- és a vascularis sima-izomsejtek membránpotenciálja és feszültség-függô Ca2+ csator-nái közötti kapcsolat. A depolarizáció a csatornák kinyílását okoz-za, lehetôvé téve a Ca2+ belépését a sejtbe és elindítja a kontrak-ciót. A szívizomsejtekben a kezdeti depolarizációt a Na+-csator-nák kinyílása okozza.

Ionpumpák és ioncserélôk (9.1d ábra)Az ionok csatornákon keresztüli passzív mozgásával ellentét-ben, az ionpumpák energiát használnak fel azok elektrokémiaigradiens ellenében történô mozgatásához. Elsôdlegesen inkábba citoszol ionkoncentrációinak szabályozásával, mintsem a sejtjeladásával állnak kapcsolatban. Egy fontos példa a Na+-pumpa.Az ATP-t felhasználó pumpákat elsôdleges aktív transzportfolyamatoknak nevezzük. Egy másik példája a Ca2+-ATP-áz,amely a citoszolban lévô Ca2+-ot pumpálja a sejten belüli raktá-rakba (lásd 11., 12. fejezetek). Számos egyéb pumpa vagy cse-rélô a Na+ elektrokémiai gradiensét használja energiaforrásként,és másodlagos aktív transzport folyamatoknak nevezzük ôket.A Na+ kötôdik a pumpához és az elektrokémiai gradiensénekmegfelelôen belép a sejtbe, hatékonyan megcsavarva a pumpát,így a mebránon belül hozzá kötôdô ionok kikerülnek onnan, leg-inkább egy vízikerék módján. Az ilyen másodlagos transzport-folyamatokhoz tartozik a Na+-H+-cserélô, amely eltávolítja aH+-t a sejtbôl és segít a sejten belüli pH szabályozásában, vala-mint a Na+-Ca2+-cserélô, amely három Na-iont cserél ki egy Ca-ionra. A Na+-pumpa gátlószerei (pl. digoxin) a Na+-gradienscsökkentésével indirekt módon gátolják ezeket a folyamatokat.A pumpákat a nekik megfelelô ionok koncentrációja serkenti,bár a second-messenger mediálta foszforiláció módosíthatja ak-tivitásukat.

Az ionpumpák és a membránpotenciál közötti kapcsolatNéhány pumpa nem azonos mennyiségû töltést szállít a sarco-lemmán keresztül, pl. a Na+-pumpa (3 Na+ 2 K+ ellenében) és aNa+-Ca2+-cserélô (3 Na+ 1 Ca2+ ellenében). Az ilyen pumpák ki-csi, de jelentékeny ionáramot hoznak létre, amely befolyásolhat-ja a membránpotenciált, és ezért elektrogénnek nevezzük ôket.A membránpotenciál azonban befolyásolja magukat az elektro-gén pumpákat is, ez különös jelentôséggel bír a Na+-Ca2+ -csereesetében a szívizom akciós potenciálja során (lásd 10., 11. feje-zet).

27

Az akciós potenciál (AP) a sejt átmeneti depolarizációja, ame-lyet az ioncsatornák mûködése eredményez. A szív AP-ja szá-mottevôen hosszabb ideig tart, mint ahogy az az idegsejtekbenvagy a vázizomban történik (∼ 300 ms ∼ 1-3 ms ellenében). Ez aszívizom esetében meglévô platófázisnak tulajdonítható, amely200-300 msec-ig tart.

Kamraizom akciós potenciálja (10.1a ábra)Az akciós potenciál kezdeteNyugalomban a membrán leginkább a K-ionok számára átjárhatóés a nyugalmi potenciál elsôdlegesen a K+-koncentráció grádien-sétôl függ (lásd 9. fejezet). Az AP akkor kezdôdik, amikor amembrán a küszöbpotenciálig depolarizálódik (∼ –65 mV).

A kezdeti depolarizáció egy szomszédos sejtrôl adódik át az inter-calaris lemezeken keresztül. A küszöbpotenciálon a feszültség-függô Na+-csatornán keresztüli Na+-beáramlás okozta befelé irá-nyuló áram elég naggyá válik ahhoz, hogy legyôzze a K+-csatornákon keresztüli kifelé irányuló áramot, és így további de-polarizációt okoz. Ez azután még több Na+-csatornát aktivál. Adepolarizáció eképpen öngerjesztôvé válik és egy nagyon gyorskilengést eredményez (0. fázis; ∼ 500 V/s). Ennél a pontnál a nyi-tott Na+-csatornák miatt a membrán áteresztôbb a Na+, mint a K+

számára. Következésképpen a Na+-koncentráció gradiense válik amembránpotenciál legfôbb meghatározójává, és a sejt a Na+

egyensúlyi potenciálja felé tart (∼ +65 mV) (lásd 9. fejezet). Ezt apotenciált nem éri el, részben mert a fennálló K+-permeabilitás ezt

(b) Sinoatrialis csomó AP

200 ms

AP Feszülés

Atrioventricularis csomó

Küszöb

Befelé, ISICa2+-csatornákK+-csatornák Kifelé, IK

Háttéráram, IB, IF

0

0

–90

mV

mV

–45–60

–90

Befelé, ISICa2+-csatornák nyitvaK+-csatornák nyitva

Na+-csatornák nyitva

Kifelé, IK

Befelé, INa

Az AP-t néha 4 fázissal írják le; 0. fázis, gyors depolarizáció; 2. fázis, plató; 3. fázis, gyors repolarizáció és 4. fázis, alapvonal. Az 1. fázis a kezdeti gyors depolarizáció, legvilágosabban a Purkinje-rostokban látszik, lásd (d).

200 ms

200 ms

(a) Kamrai szívizom AP (c) A feszülés és az AP közötti kapcsolat

(d) AP különbözô területeken

A spontán diasz-tolés depolarizá-ció meredeksége határozza meg a szívritmust

0. fázis3. fázis

4. fázis

2. fázis

0

200 ms

Sinoatrialis csomó

Pitvar

Purkinje-rostok Kamrák200 ms

200 ms

1. fázis

–90

0

–90

0

–90

0

–90200 ms

10. A szívizom elektrofiziológiájaés a szívverés mechanizmusa

28

10.1

korlátozza, részint a Na+-csatornák gyors inaktivációja (záródása)miatt. A Na+-csatornák nem tudnak újra aktiválódni addig, amíg apotenciál nem lesz ismét ∼ -65 mV-nál negatívabb. Ezért egy má-sik AP nem váltható ki mindaddig, amíg a sejt nem repola-rizálódik legalább eddig a potenciálig (abszolút refrakter perió-dus). Egy kissé negatívabb potenciálon néhány Na+-csatorna re-aktiválódik, lehetôvé téve, hogy egy megfelelôen nagy inger AP-tváltson ki (relatív refrakter periódus). Valamennyi Na+-csator-na a sejt teljes repolarizációjával egyidôben reaktiválódik. A re-frakter periódus és az AP szívösszehúzódáshoz viszonyított hosz-sza (10.1c ábra) azt jelenti, hogy ellentétben a vázizommal, a szív-izom nem tetanizálható, azaz nem idézhetô elô szívizomgörcs.

A platófázisA kilengés végén a membrán Na+-permeabilitása visszatér anyugalmi értékre, és ez a vázizom esetében gyors repolarizációteredményez. A szívizomban azonban a membránpotenciál∼ 250 ms-on keresztül lassan csillapodik, a jóval gyorsabb repo-larizációs fázis elôtt. A lassú csillapodás idôszaka a platófázis(2. fázis) és elsôdlegesen a feszültségfüggô L-típusú Ca2+-csa-tornákon keresztül a sejtbe belépô Ca2+-nak tulajdonítható,amely csatornák viszonylag lassan aktiválódnak, amikor a memb-ránpotenciál ∼ 35 mV-nál pozitívabbá válik. A következményesCa2+-áram (lassú befelé irányuló áram vagy ISI), együttesen acsökkent kifelé irányuló K+-árammal, elegendô, hogy lassítsa adepolarizációt amíg a potenciál ∼ –20 mV-ra csökken. A platósorán belépô Ca2+ létfontosságú a kontrakcióhoz; az L-típusúCa2+-csatorna-blokkolók csökkentik az izomösszehúzódás erejét(lásd 11. fejezet).

Repolarizáció (3. fázis)A plató végén a kifelé irányuló K+-áram válik dominánssá, és amebránpotenciál visszatér nyugalmi szintjére (4. fázis). Külön-bözô típusú K+-csatornák mûködnek közre a repolarizációban.A kifelé irányuló áramot befolyásoló tényezôk hatással vannak arepolarizáció sebességére, és ennélfogva az AP hosszára.

A Na+-Ca2+-csere szerepe az akciós potenciál soránA plató korai szakaszában, amikor az a leginkább pozitív és ezérta Na+ elektrokémiai gradiense a legkisebb, a Na+-Ca2+-cserélôvisszafordulhat és hozzájárul a Ca2+ befelé irányuló mozgásá-hoz. Ahogy a plató csökken és egyre negatívabbá válik, a Na+

elektrokémiai gradiense nô és a Na+-Ca2+-cserélô visszatér aszokásos Ca2+-ot eltávolító szerepéhez. A következményes Na+-beáramlás egy befelé irányuló áramot idéz elô, amely lassíthatjaa repolarizációt és csökkentheti a plató csillapodásának sebessé-gét, ezáltal megnyújtva az AP-t.

A sinoatrialis csomó mûködése. A szívverés mechanizmusaA sinoatrialis csomó (SA-csomó, 10.1b ábra) AP-ja számosfontos szempontból különbözik a kamráétól. Az SA-csomónál afelszálló szár sokkal lassabb, mint a kamrában. Ennek az az oka,hogy nincsenek mûködô Na+-csatornák, és a depolarizációt alassan aktiválódó Ca2+-csatornákon belépô Ca2+ hozza létre.A lassabb felszálló szár lassabb sejtrôl sejtre történô vezetésteredményez (lásd 15. fejezet). Ennek különös fontossága van azatrioventricularis csomóban (AV-csomó), amelynek az SA-csomóhoz hasonló AP-ja van.

Ellentétben a kamrával, az SA-csomónak labilis nyugalmipotenciálja van, amely ∼ –60 mV-ról a ∼ –40 mV-os küszöbpo-tenciálra csökken, amikor az AP kiváltódik. A küszöbpotenciála kamráénál pozitívabb az SA-csomó AP-jának felszálló szárátlétrehozó feszültségfüggô Ca2+-csatornák miatt, amelyek kü-szöbpotenciálja pozitívabb, mint a kamra AP-jának felszállószárát létrehozó feszültségfüggô Na+-csatornáké. Az SA-csomónyugalmi potenciáljának csökkenési sebessége határozza megaz AP-k létrejöttének sebességét, és ennélfogva a szívfrekven-ciát. Következésképpen a nyugalmi potenciált általában pace-maker potenciálnak nevezik. A pacemaker potenciál az idôvellassan csillapodó K+ kifelé irányuló áramára (IK) és két viszony-lagosan stabil, leginkább a Na+ befelé irányuló mozgásának tu-lajdonítható befelé irányuló áramra épül. Ezek az Ib, amely aszív többi sejtjénél is megtalálható, és az If („funny” – „fur-csa”), amely az SA-csomóra jellemzônek tûnik. A kifelé irá-nyuló IK csökkenése lehetôvé teszi, hogy a befelé irányuló If ésIb részesedése egyre inkább meghatározóvá váljék, és a memb-rán depolarizálódik.

Ezeket az áramokat befolyásoló tényezôket, amelyek megvál-toztatják a pacemaker potenciál meredekségét és így a szívfrek-venciát, chronotrop anyagoknak nevezzük. A szimpatikusneurotranszmitter noradrenalin fokozza a pacemaker potenciálmeredekségét, amelyet az If növekedése okoz. Növeli a Ca2+ be-lépésének sebességét, és így a felszálló szár meredekségét ezál-tal csökkenti az AP idôtartamát. A paraszimpatikus neurotransz-mitter acetilkolin csökkenti a pacemaker potenciál meredekségétés kismértékû hiperpolarizációt okoz, amelyek egyaránt növelika küszöbpotenciál eléréséhez szükséges idôt és ezáltal csökken-tik a szívfrekvenciát.

Akciós potenciálok a szív egyéb területein (10.1d ábra)Az AV-csomó AP-ja az SA-csomóéra hasonlít. A pitvari izomAP-ja a kamrai izoméra hasonlít. A vezetôrendszer Purkinje-rostjainál a felszálló szár tetején egy tüske van (1. fázis). Ez anagyobb befelé irányuló Na+-árammal, valamint a meredekebbfelszálló szárral függ össze, és hozzájárul a gyorsabb vezetéshez.Az AV-csomó, a His-köteg és Purkinje-rendszer nyugalmi po-tenciálja szintén csökkenhet, és pacemakerként mûködhetnek.Normálisan azonban az SA-csomó a leggyorsabb és ez érvénye-sül. Ezt dominanciának vagy overdrive (felülvezérlô) szupp-ressziónak nevezzük.

A plazma [K+] hatásaiSzámos állapot emeli a plazma [K+]-t (pl. veseelégtelenség, szö-vetsérülés). Ha ∼ 5,5 mM fölé emelkedik (hyperkalaemia), sú-lyos következményei lehetnek, mivel a membrán depolarizáló-dik és közelebb kerül a küszöbpotenciálhoz. Ez veszélyes rit-muszavarokat, pl. kamrafibrillációt okozhat, különösen a myo-cardium betegsége esetén (lásd 45. fejezet). A hyperkalaemia aNa+-csatornák részleges inaktiválódása miatt lassítja és gyengítiaz AP felszálló szárát, és lassítja a vezetést. 8 mM felett ez a ve-zetés teljes megszûnéséhez vezet (szívmegállás). Ellenkezôleg,a hypokalaemia (< ∼ 3 mM [K+]) hiperpolarizálja a membránt,nehezebbé téve a küszöb elérését és szintén befolyásolva a veze-tést. Hypokalaemia gyakran társul szívbetegségek diuretikus te-rápiájához (pl. 44. fejezet).

29

A szívizom összehúzódik, amikor a citoszol [Ca2+]-ja körülbelül100 nM fölé emelkedik. Ez a [Ca2+]-emelkedés kapcsolja az ak-ciós potenciált (AP) a kontrakcióhoz, és az ebben résztvevô me-chanizmusokat excitáció-kontrakció kapcsolásnak nevezzük.A szívizom ereje és feszülése közötti kapcsolatot a 14. fejezet-ben tárgyaljuk. A szívizom azon képességét, hogy bármely adottrosthosszúságnál erôt képes kifejteni, kontraktilitásnak nevez-zük. Ez a citoszol [Ca2+]-jától és kisebb mértékben a kontraktilisapparátus Ca2+ érzékenységét befolyásoló tényezôktôl függ.A szívizom kontraktilitása elsôdlegesen a sejt Ca2+ kezelésénekmódjától függ.

A kontrakció kezdeteAz AP plató fázisa alatt a Ca2+ a sarcolemmában lévô (izom-sejtmembrán, 11.1a ábra) L-típusú feszültségfüggô Ca2+-csa-tornákon keresztül lép be a sejtbe. Az L-típusú csatornákat a di-hydropiridinek (pl. nifedipin) és a verapamil specifikusan gá-tolják. Azonban a sejtbe belépô Ca2+-mennyiség kevesebb, mint20%-a citoszolban megfigyelt [Ca2+] emelkedéshez szükségesmennyiségnek ([Ca2+]i). A maradék a sarcoplasmás reticulum-ból (SR) szabadul fel, ahol calsequestrinhez kötôdve tárolódik(11.1b ábra). Az akciós potenciál bejut a T-tubulusokba és aplató elsô 1-2 ms-a alatt a Ca2+ belép, mely a sarcolemma és a

junctionalis SR közötti résben egy kis [Ca2+]-emelkedést okoz.Ez aktiválja az SR Ca2+-érzékeny felszabadító csatornáit,amelyeken keresztül a tárolt Ca2+ elárasztja a cytoplasmát. Eze-ket a csatornákat néha ryanodin receptoroknak is nevezik, merta ryanodin nevû gyógyszert megkötik és egy részlegesen nyitottállapotban rögzülnek. A következô 10 ms alatt gyors [Ca2+]-emelkedés következik be, és a feszülés megkezdôdik. Ezt a fo-lyamatot kalcium-indukálta kalcium-felszabadulásnak ne-vezzük.

A felszabaduló Ca2+ mennyisége az SR-ben tárolt mennyiség-tôl és az aktiválódott felszabadító csatornák számától, azaz a sar-colemmán keresztül belépô Ca2+ mennyiségétôl függ. KülsôCa2+ hiányában nincs kontrakció. A csúcs [Ca2+]i normálisan∼ 2 µM-ig emelkedik, bár a maximális kontrakció akkor követke-zik be, amikor a [Ca2+]i 10 µM fölé emelkedik. Következéskép-pen a szívizom ereje mind az AP során belépô, mind az SR-bentárolt Ca2+ mennyiségével szabályozható.

A falfeszülés keletkezéseAz aktin és miozin filamentumok fizikai elrendezôdését a 2. fe-jezetben tárgyaltuk. Erô akkor keletkezik, amikor a vastag fila-mentumból kinyúló miozin fejek kereszthidakat kialakítvánkötôdnek az aktinon lévô helyekhez, és reteszelô módon túlhúz-

Ca2+

Na+ – Ca2+-csere

Rela

xáció

Kont

rakc

ió

Na+-pumpa

Ca2+ ATPATP

ATP

ATP

Ca2+Ca2+

Ca2+

SR

T-tubulus-lumen

Citoszol

Ca2+

Ca2+

Ca2+ Ca2+

Ca2+

Ca2+Ca2+

+–

– –+

+

Ca2+

Ca2+-ATP-áz

Ca2+3Na+

2K+

3Na+

(a) Ca2+-belépés Feszültségfüggô Ca2+-csatorna(dihydropiridin

receptor)

Tubularis SR

Junctionalis SR

FeszültségfüggôCa2+-csatornák

Extracellularis tér Intracellularis tér

Dihydropiridinek

Dihydropiridinek

Digoxin

(b) Ca2+-felszabadulás

(c) Ca2+-felvétel a SR-ba (sequestratio) és kilökés

Ca2+-felszabadító csatornák (ryanodin receptor)

Calsequestrin

T tubulus

Ryanodin

11. Excitáció-kontrakció kapcsolás a szívizomsejtekben

30

11.1

zák az aktint, a miozinhoz kötôdô ATP-t használván energiafor-rásként. Ez az izomkontrakció csúszó filamentum, vagy ke-reszthíd mechanizmusa.

A kereszthídképzôdés szabályozásaA szívizomban a [Ca2+]i szabályozza a kereszthidak kialakulásáta tropomiozin és troponin nevû szabályozó fehérjék révén.A tropomiozin egy összecsavarodott szál, amely két, vékony he-licalis filamentumot alkotó aktinlánc közti résbe fekszik bele, éselfedi az aktin miozinkötô helyeit. A miozinfejek ezért nem tud-nak kötôdni és így nincs feszülés. A troponin három kisebbgömb alakú fehérje együttese (troponin C, I, és T), amely40 nm-es szakaszonként a troponin T által kötôdik a tropomio-zinhoz. Amikor a [Ca2+]i 100 nM fölé emelkedik, a Ca2+ a tro-ponin C-hez kötôdik és egy konformációváltozás következté-ben a troponin I leválik az aktinról, lehetôvé téve a tropomiozinkimozdulását az aktinszálak közti résbôl. A kötôhelyek szabaddáválnak, a miozin kereszthidak kialakulnak, és létrejön a feszülés.A feszülés összefügg az aktív kereszthidak számával és addig erô-södik, amíg a troponin C kötôdik a Ca2+-hoz ([Ca2+]i > 10 µM).

Relaxációs mechanizmusokAmikor a [Ca2+]i a nyugalmi szint fölé emelkedik (∼ 100 nM), azATP-függô Ca2+-pumpák (Ca2+-ATP-áz) az SR tubularis részénaktiválódnak, és elkezdik a Ca2+ visszapumpálását a citoszolbólaz SR-be (11.1c ábra). Amint az AP repolarizálódik, a feszült-ség-függô Ca2+-csatornák inaktiválódnak: ez a mechanizmus to-vább csökkenti a [Ca2+]i-t a nyugalmi szintre, a Ca-ionok levál-nak a troponin C-rôl és az izom elernyed.

Ha nem volna egyéb mechanizmus a Ca2+ sejtbôl történô el-távolítására, az SR Ca2+ raktárának mérete fokozatosan növe-kedne, ahogy egyre több Ca2+ lép be minden egyes AP során.A fölösleges Ca2+-ot a sarcolemmában lévô Na+-Ca2+-cserélôszállítja ki a sejtbôl (11.1c ábra, lásd 9. fejezet). Ez a Na+ befeléható elektrokémiai gradiensét használja energiaforrásként a Ca2+

kipumpálására, és a folyamat során három Na-ion lép be a sejt-be minden egyes eltávolított Ca-ion ellenében. Ca2+-ATP-áz isvan a sarcolemmában, azonban ennek fontossága valószínûlegkisebb. Az AP végére a Ca2+ 80%-a visszakerül az SR-be, a ma-radék nagy része kikerül a sejtbôl. A visszamaradt részt a sejtlassan pumpálja ki a diasztolé során.

A szívizom feszülésének módosításaInotrop anyagokA szívizom kontraktilitását megváltoztató tényezôket inotropanyagoknak nevezzük. A pozitív inotrop anyagok növelik akontraktilitást, míg a negatívak csökkentik azt. A legtöbb ino-trop anyag a [Ca2+]i-t szabályozó mechanizmusokon keresztülhat, de néhány megváltoztathatja a Ca2+ kötôdését a troponin C-hez. Például a magas plazma [Ca2+] növeli a kontraktilitást azAP során belépô Ca2+-mennyiség növelésével.

A szimpatikus végkészülékekbôl származó noradrenalin, éskisebb mértékben a keringô adrenalin a legfontosabb fizioló-giás inotrop anyagok. A szívfrekvenciát is növelik (pozitívchronotropok; lásd 10. fejezet). A noradrenalin kötôdik a β-adrenoceptorokhoz a sarcolemmán, és így növeli a cAMP-t.A Ca2+-csatornák cAMP mediálta foszforilációja fokozza a Ca2+

belépését az AP során és emeli az [Ca2+]i-t. A noradrenalin köz-vetlenül is aktiválhatja a Ca2+-csatornákat a G-proteineken ke-resztül (lásd 9. fejezet). A noradrenalin a Ca2+ SR-be történô fel-vételének és így a relaxációnak a sebességét is növeli a Ca2+-ATP-ázhoz kapcsolódó foszfolamban cAMP mediálta foszfori-lációján keresztül.

A szívglikozidok, mint a digoxin, a Na+-pumpa specifikusgátlói és ezáltal növelik a citoszol [Na+]-ját, így csökkentve aNa+ sarcolemmán keresztüli gradiensét, amely a Na+-Ca2+-cserét hajtja. Ennek eredményeként kevesebb Ca2+ kerül ki asejtbôl és több halmozódik fel az SR-ben. Következésképpentöbb szabadulhat fel, a csúcs [Ca2+] i nô és az izomfeszülés foko-zódik. A digoxin klinikai alkalmazását a 44. fejezetben tárgyal-juk.

A szívfrekvencia befolyásaAmikor a szívfrekvencia fokozódik, a szívizom ereje ezzel ará-nyosan megnô. Ez a jelenség lépcsô-, Treppe- vagy Bowditch-hatásként ismert. Ez részben az AP-ok nagyobb frekvenciája mi-att megnôtt citoszol [Na+]-nak – mely a Na+-Ca2+-cserélô (lásdfeljebb) következményes gátlásával jár – tulajdonítható. Más-részt a diasztolé lerövidülésének – amely alatt a Ca2+ kikerülhet-ne a sejtbôl, s a Ca2+ SR-ben való felhalomozódását eredménye-zi – lehet oki szerepe. Ezen mechanizmusok viszonylagos fon-tossága nem világos.

31

A vascularis simaizomzat (VSI) összehúzódását, a szívizomhozhasonlóan az intracellularis Ca2+-koncentráció [Ca2+]i vezérli.A szívizomsejtekkel ellentétben azonban a vascularis simaizom-sejtek nélkülözik a troponint és miozinalapú rendszert használ-nak a kontrakció szabályozásában.

A kontrakció szabályozása a Ca2+ és miozin foszforilációja általA vazokonstriktor stimulusok a VSI sejtek kontrakcióját a[Ca2+]i ∼ 100 nM-os alapszintjérôl történô megemelésével vált-ják ki. A erôkifejtés arányos a [Ca2+]i emelkedésével, a maximá-lis összehúzódás ∼ 1 µM [Ca2+]i-nál következik be. A [Ca2+]iemelkedése elôsegíti a Ca2+ kötôdését a citoplazmatikus szabá-lyozó fehérjéhez, a kalmodulinhoz. Mihelyt egy kalmodulinnégy Ca-iont megkötött, aktiválni tudja a miozinkönnyûlánc-kináz (MKLK) nevû enzimet. Az MKLK sorjában két – vala-mennyi miozinmolekula „fejében” található – 20 kDa-os alegy-séget („könnyû láncok”) foszforilál. A foszforilált miozin ezután

kereszthidakat alakít ki az aktinnal, az ATP hidrolízisét használ-ván energiaforrásként a kontrakció létrehozásához. A kereszt-hídciklus során létrejövô aktin-miozin kölcsönhatások azonosakazokkal, amelyek a szív myocytáiban alakulnak is (lásd 11. feje-zet).

A miozin könnyû lánc foszforilációjának mértéke, amelymeghatározza a kereszthíd körfolyamatot, egy egyensúlyi hely-zet a MKLK aktvitása és a könnyû láncokat defoszforiláló mio-zinkönnyûlánc-foszfatáz között. Mihelyt a [Ca2+] i esik, aMKLK aktivitása csökken, és amint a könnyû lánc foszforilációvisszatér a foszfatáz által az alapszintre, bekövetkezik a relaxá-ció.

A VSI sejtek in vivo részleges kontrakciós tónust tartanak fent,amely változik a vazokonstriktor és vazodilatátor hatások inga-dozásával. A VSI sejtek nem fáradnak ki a tartós kontrakciók so-rán, mert ATP felhasználásuk 300-szor kisebb, mint a vázizom-sejteké. Ennek valószínûleg az az oka, hogy kereszthídciklusuk

Membrán-depolarizáció

G-fehérjéhez kötôdô receptorok vazokonstriktor általi aktiválása

↑ cGMP(fôleg NO-n keresztül)

HiperpolarizációDefoszforilált

miozin könnyû láncok

ZártCa2+-csatornák

Ca2+-deszenzitizáció

Ca2+-kiszorításés -elzárás

K+-csatornákkinyílnak

Aktivált MKL-foszfatáz

AktiváltCa2+-pumpák

Aktivált GqVazodilatátorok

Vazodilatáció

Ca2+-csatornafoszforilációja Ca2+-felszabadulás

aktiválta csatornákkinyílnakFeszültségfüggô Ca2+-csatornák kinyílnak

Aktivált PKG Aktivált PKA

= Serkenti

= GátoljaKereszthídciklus és kontrakció

4 Ca2+-kalmodulin komplex

Miozininaktív

ATPA viszonylag lassú kereszthídciklus korlátozza a kifáradást

ADP

Miozinaktív + aktin

↑ [Ca2+]i Ca2+ -szenzitizáció

rho-kinázonkeresztül (?)

Aktiváltfoszfolipáz C

PIP2

DAG + IP3

Ca2+-felszaba-dulás a SR-ból

Aktiváltmiozinkönnyû-

lánc-kináz

Foszforiláltmiozin könnyû lánc

Gátolt miozinkönnyû-lánc-foszfatáz

A miozinkönnyûlánc-foszfatáz a miozindefoszforilációját és relaxációt okozA Ca-szenzitizáció alatti gátlása ezért elôsegíti a kontrakciót alacsony [Ca2+]i esetén is

Ca2+ aktiváltCl–-csatornák kinyílnak

K+-csatornákzáródnak

Receptorfüggôcsatornák kinyílnak

↑ cAMP aktiválódó Gs-hezkötött receptorok által

(a) Vazokonstrikciós mechanizmusok (b) Vazodilatációs mechanizmusok

12. A vascularis simaizom excitáció-kontrakció kapcsolása

32

12.1

sokkal lassabb, mint a harántcsíkolt izmoké. A simaizom meg-rövidülése során a jelenlévô miozintípusok közti különbségekeredményeként a kereszthídciklus maximális sebessége csupán1/10-e a harántcsíkolt izoménak. Ezenkívül, ha vascularis sejtekegyszer megrövidültek, a összehúzódást alacsonyabb ATP fel-használással tudják fenntartani, mert a miozin kereszthidak to-vább kapcsolódnak az aktinhoz, így „rögzítve” a megrövidülést.

Vazokonstriktor mechanizmusokA noradrenalin és más fontos vazokonstriktorok, mint az endo-thelin, a tromboxán A2, az angiotenzin II és a vazopresszin re-ceptorokhoz kötôdése serkenti a vascularis simaizomsejtek ösz-szehúzódását az általános G-protein mediálta utakon keresztül(12.1a ábra).

Ca2+-felszabadulásA vazokonstriktorok receptorokhoz kötôdése aktiválja a G-prote-in Gq-t, amely serkenti a foszfolipáz C enzimet. A foszfolipáz Chasítja a membrán-foszfolipid foszfatidilinozitol 1,4-biszfoszfá-tot, létrehozván a second messenger inozitol 1,4,5-triszfoszfátot(IP3) és a diacilglicerolt (DAG). Az IP3 kötôdik a sarcoplasma-ticus reticulumhoz (SR) és nyitja az annak membránján lévôCa2+-csatornákat. Ez lehetôvé teszi, hogy az SR-ben nagy kon-centrációban tárolt Ca2+ elárassza a citoplazmát, gyorsan emel-vén a [Ca2+]i-t. A DAG a proteinkináz C-t (PKC) aktiválja.

Ioncsatornákra gyakorolt hatásA vazokonstriktorok számos mechanizmussal membrándepo-larizációt is okoznak. Elôször, az általuk kiváltott SR-bôl törté-nô Ca2+-felszabadulás kinyitja a sejtmembránban lévô Ca2+-ak-tiválta kloridcsatornákat. Másodszor, a vasokonstriktorokdepolarizációt okozhatnak a K+-csatornák mûködésének gátlá-sával. Harmadszor, a vasokonstriktorok egyaránt okozhatnakmembrándepolarizációt és Ca2+-belépést a VSI sejtekbe a recep-torfüggô kationcsatornák nyitása révén, amely lehetôvé teszimind a Na-, mind a Ca-ionok beáramlását.

A vazokonstriktorok által kiváltott membrán depolarizációkinyitja a feszültségfüggô Ca2+-csatornákat, ahhoz hasonlóan,ahogy az a szív myocytáiban található. Elégséges depolarizáció-val néhány érben rövid, Ca2+-csatorna által kiváltott AP-ok is ki-alakulhatnak, amelyek átmeneti kontrakciót okoznak. Az erekazonban jóval gyakrabban fokozatos depolarizációval válaszol-nak a vazokonstriktorokra, amely során az elégséges mértékûCa2+-beáramlás sokkal tartósabb összehúzódásokat okoz.

Újabb kutatási adatok szerint a vazokonstriktorok a fent em-lített utakkal összefüggô, két további mechanizmussal is elôse-gíthetik a Ca2+-beáramlást. Egyrészt az IP3-nak tulajdoníthatóSR-bôl történô Ca2+-kiáramlás kinyitja a a sejtmembránban aCa2+-felszabadulás-aktivált csatornákat, amelyek Ca2+-ot en-gednek a sejtbe. Másrészt, a G-proteinhez kötött mechanizmu-sok közvetlenül fokozzák a feszültségfüggô Ca2+-csatornák nyi-tását, valószínûleg csatornafoszforiláción keresztül.

Ezenkívül a vazokonstriktorok, emelvén a [Ca2+]i-t, egyCa2+-szenzitizációnak nevezett folyamat által is elôsegítik akontrakciót. A Ca2+-szenzitizációt a miozinfoszfatáz gátlásaokozza. Ez fokozza a miozin könnyû lánc foszforilációt, és kö-vetkezésképpen az erôkifejtést, még minimális [Ca2+]i és MKLK

aktivitás növekedés esetén is. Újabb bizonyítékok azt sugallják,hogy a foszfatáz gátlását elsôdlegesen a rhoA-kináz okozza. Eztaz enzimet a ras típusú G-protein rhoA serkenti, amelyet avazokonstriktorok aktiválnak. A PKC szintén hozzájárul a Ca2+-szenzitizációhoz.

A fent részletezett serkentô tényezôk viszonylagos fontossá-ga változik a különbözô vazokonstriktorok és az egyes érszaka-szok között. A rezisztenciaerekben valószínûleg a depolarizációés a feszültségfüggô csatornákon keresztüli Ca2+-beáramlás alegfontosabb.

Ca2+-ot eltávolító mechanizmusokSzámos mechanizmus szolgálja a Ca2+ citoplazmából történô el-távolítását. Ezek állandóan aktívak, lehetôvé téve a sejteknekmind a stimuláció utáni helyreállást, mind az alacsony [Ca2+]ifenntartását a hatalmas, a Ca2+-ot a sejtbe hajtó elektrokémiaigradiens ellenében még akkor is, ha a sejt nincs ingerületi álla-potban. A simafelszínû endoplasmaticus reticulum Ca2+-ATPáz (SERCA) a Ca2+-ot a citoplazmából SR-be pumpálja. Ezt afolyamatot Ca2+-elzárásnak nevezik. Egy hasonló plazma-membrán Ca2+-ATP áz (PMCA) a Ca2+-ot a citoplazmából asejten kívüli térbe pumpálja ki (Ca2+-kiszorítás). A sejtek a sejt-membránban elhelyezkedô, a szívizomsejtekben találhatóakhozhasonló Na/Ca-antiporteren keresztül is tudnak Ca2+-ot eltávo-lítani (lásd 11. fejezet). A Na/Ca-antiporter a plazmamembránazon részein helyezkedhet el, amelyeket szorosan megközelít azSR, lehetôvé téve, hogy egész kis, SR-ból származó Ca2+- szi-várgás esetén is azt gyorsan kilökje a sejtbôl, anélkül, hogyösszehúzódás alakuljon ki.

Vazodilatator mechanizmusokA simaizomsejteken ható vazodilatátorok többsége vagy a cikli-kus GMP (pld. nitrit-oxid, ANP) vagy a ciklikus AMP (pl.adenozin, prosztaciklin, β-receptor-agonisták) second messen-ger rendszer aktiválódása révén okoz relaxációt (12.1b ábra).Mindkét second messenger kinázokat aktivál, amelyek részbenazonos sejtfehérjék foszforilálásával hatnak. A cGMP a ciklikusGMP-dependens proteinkinázt (PKG) aktiválja. Még nem ál-lapították meg meggyôzôen azon mechanizmusokat, amelyekrévén a PKG relaxatiót okoz. Azonban azt leírták, hogy a PKG aK+-csatornák aktiválása által okoz hiperpolarizációt, és hogy azegyaránt serkenti a SERCA és PMCA általi Ca2+-elzárást és ki-szorítást.

A ciklikus AMP a ciklikus AMP-dependens proteinkinázon(proteinkináz A vagy PKA) keresztül fejti ki hatását, bár azt iskimutatták, hogy a magas cAMP-szint serkenti a PKG-t. Úgy gon-dolják, hogy a PKA a [Ca2+]i csökkentésével okoz sima-izomsejtrelaxációt. Egyértelmû, hogy ezt a SERCA serkentésével,valamint az ATP-érzékeny (KATP) és a Ca2+-aktiválta K+ (BK)-csatornák nyitásával teszi. Ez membránhiperpolarizációt okoz,amely gátolja a Ca2+-beáramlást a feszültségfüggô Ca2+-csatornákkikapcsolásával, amelyek egy része még a nyugalmi membránpo-tenciálon is nyitva van. Ezenfelül leírták, hogy a hiperpolarizációgátolja a foszfolipáz C aktivitását, ezáltal csökkentve az IP3 terme-lôdését. A PKA foszforilálhatja az MKLK-t, ily módon gátolvaannak mûködését. Élettani körülmények között azonban ezen me-chanizmusok közremûködése a relaxációban ellentmondásos.

33

A szívciklus egyetlen szívverés alatt bekövetkezô mechanikusesemények sorozata.

A diasztolé (G) végére a szív összes ürege relaxált állapotbanvan. A pitvarok és a kamrák közötti billentyûk nyitva vannak (AVbillentyûk: jobb, tricuspidalis; bal, mitralis), mert a pitvari nyo-más a kamrai nyomásnál valamivel magasabb marad, amíg a kam-rák teljesen ki nem tágulnak. A pulmonalis és aorta- (semilunaris)billentyûk zárva vannak, mert a truncus pulmonalisban és az aor-tában levô nyomás nagyobb a kamrai nyomásnál. A ciklus akkorindul, amikor a sinoatrialis csomó elindítja a szívverést.

Pitvari szisztolé (A)A pitvarok kontrakciója teszi teljessé a kamratelôdést. Nyuga-

lomban a pitvar kevesebb, mint 20%-kal járul hozzá a kamraivégtérfogathoz. A maradékban a vénás nyomás mûködik közre.A pitvari hozzájárulás növekszik a szívfrekvencia emelkedésé-vel, ahogy a diasztolé rövidül és kevesebb idô áll rendelkezésrea kamratelôdésre. A vénák és a pitvarok között nincsenek billen-tyûk, így egy kevés vér regurgitál a vénákba. A pitvari és a vé-nás nyomásgörbék „a” hulláma tükrözi a pitvari szisztolét.A telôdéssel kialakuló kamrai térfogat végdiasztolés térfogat-ként (EDV) ismert és kb. 120-140 ml. A megfelelô nyomás(végdiasztolés nyomás, EDP) kevesebb, mint 10 Hgmm, a balkamrában magasabb, mint a jobb kamrában a nagyobb izomtö-meg és ezáltal merevebb balkamrafal következtében. Az EDV akövetkezô kontrakció erôsségének fontos meghatározója (Star-

Dicroticus bevágásAorta

G A B C D E F G

Bal pitvar

Bal kamra

Aortabillentyûnyílik

Mitralis bil-lentyû záródik

Aortabillentyûzáródik

120

130

6520

0

100

Nyom

ás (H

gmm)

Vena

jugu

laris

pulzu

sKa

mrai

térfo

gat (

ml)

Aorta

áram

lás(l/

perc)

80

60

40

20

0

Mitralis bil-lentyû nyílik

G A B C D E F G

1 2 3

P T

SQ

R

EKG

(mV)

Fono

kard

iogra

msz

ívhan

gok

2. Megnövekedett kontraktilitás

Bal kamrai nyomás-térfogat hurok

3. Passzív nyomás (compliance)

1. Aktív nyomás izovolumetriás állapotban

50 150100Bal kamra térfogat (ml)

40

80

120

160

A

B

CD

E

F G

Nyom

ás (H

gmm)

Megnövekedett kontraktilitás

Megnövekedett vég-diasztolés nyomás (EDP)

Normális

0

A Pitvari szisztolé

JP

JK

BP

BK

B Izovolumetriás kontrakció

C Gyors kamrai ejekcióD Csökkent kamrai ejekció

E Izovolumetriás relaxáció

F Gyors kamrai telôdésG Csökkent kamrai telôdés

13. A szívciklus

34

13.1

ling-törvény, lásd 14. fejezet). A pitvari depolarizáció hozza lét-re az EKG P hullámát.

Kamrai szisztoléA kamrai kontrakció a kamrai nyomás gyors emelkedését okoz-za és amint ez meghaladja a pitvari nyomást, záródnak az atrio-ventricularis (AV) billentyûk. A kamrai depolarizáció az EKGQRS-komplexusával függ össze. A kamrai kontrakció kezdetifázisában a nyomás alacsonyabb a truncus pulmonalisban és azaortában uralkodó nyomásnál, ezért a kiáramlási billentyûk zár-va maradnak. Ez az izovolumetriás kontrakció (B), mivel nemváltozik a kamratérfogat. A növekvô nyomás következtében azAV billentyûk bezáródnak ami kis pitvari nyomáshullámot (c-hullám) eredményez.

EjekcióA kiáramlási billentyûk akkor nyílnak ki, amikor a kamrai nyo-más meghaladja az artériás nyomást. Megjegyzendô, hogy a pul-monalis nyomás (~15 Hgmm) lényegesen alacsonyabb az aorta-nyomásnál (~80 Hgmm). A kiáramlás az artériákba kezdetbennagyon gyors (gyors ejectiós fázis, C), de a kontrakció csökke-nésével az ejekció mérséklôdik (csökkent ejekciós fázis, D). Azaktív kontrakció az ejekció második felében abbamarad, azizomzat repolarizálódik. Ez az EKG T hullámával függ össze.A csökkent ejekciós fázis alatt a kamrai nyomás valamivel ala-csonyabb, mint az artériás nyomás, de a vér a kamrákból folya-matosan áramlik kifelé a lendület miatt. Végül az áramlás hirte-len megfordul, ezáltal a kiáramlási billentyûk záródását és azaortanyomás kis emelkedését, a dicroticus bevágást okozva.

Az egy szívverés alatt a kamra által kilökött vérmennyiség averôtérfogat, ~70 ml. Következésképpen a szisztolé végén kb.50 ml vér a bal kamrában marad (végszisztolés térfogat). AzEDV kilökött része (verôtérfogat/EDV) az ejekciós frakció.

Diasztolé-relaxáció és újratelôdésA kiáramlási billentyûk záródását követô szakaszban a kamrákgyorsan elernyednek. Azonban a kamrai nyomás még mindigmagasabb, mint a pitvari nyomás és az AV billentyûk zárva ma-radnak. Ez az izovolumetriás relaxáció (E). A szisztolé utolsókétharmada alatt a vénás telôdés eredményeként emelkedik apitvari nyomás (v-hullám). Amikor a pitvari nyomás meghalad-ja a kamrai nyomást az AV billentyûk kinyílnak, a pitvari nyo-más pedig a kamrák gyors újratelôdésének következtében esik(gyors kamrai telôdés, F). Ezt a kamrafalak rugalmas visszaug-rása segíti, lényegében beszívva a vért. Amint a kamrák teljesenelernyednek, az újratelôdés lelassul (csökkent telôdés, G) és avénás beáramlás következtében a diasztolé második kétharmadaalatt folytatódik. Nyugalomban a diasztolé kétszer olyan hosszú,mint a szisztolé, de munkavégzés alatt a szívfrekvencia emelke-désével arányosan csökken.

A nyomás-térfogat hurokA kamrai nyomás és a térfogat grafikus ábrázolása hurokvonalathoz létre (13.1. ábra). A hurokvonal alakját a kamrák kontrak-

tilitása (lásd 14. fejezet) és compliance-e, valamint a telôdéstvagy ejekciót módosítô tényezôk (pl. CVP, utóterhelés) befo-lyásolják. A hurkot határoló felsô szaggatott vonal (1 és 2) mu-tatja azt a nyomást, amely bármely térfogatnál a kiáramlási bil-lentyûk zárvamaradása esetén kialakulna (Starling-görbék, lásd14. fejezet). Az alsó vonal (3) mutatja a kamra passzív elasztikustulajdonságát (compliance). Ha a compliance egy infarktust kö-vetô fibroticus károsodás eredményeként csökken, a görbe me-redekebbé válik. A hurokvonal területe (∆ nyomás × ∆ térfogat)a szívverés alatt a szív által végzett munka mértéke, egyben aszív mûködésének egyik jelzôje. A verômunka szokványos kli-nikai becslése az artériás középnyomás és a verôtérfogat szorza-tából számolható.

Szív hallgatózása–szívhangok és zörejekAz elsô szívhang (S1) alacsony frekvenciájú („lubb”) és az AVbillentyûk záródásának következtében jön létre. Ezek normáli-san egyszerre záródnak, hasadt S1 a jobb vagy bal Tawara-szárkésleltetett elektromos vezetését tökrözi (lásd 15. fejezet).A második szívhang (S2) magasabb frekvenciájú („dup”) ésfiatal emberekben belégzés, valamint terhelés alatt gyakranhasadt, ami a jobb kamra hosszabb ejekciós idejét tükrözi.A harmadik szívhang (S3) a gyors újratelôdéssel függ össze, ésleginkább fiatal emberekben hallható. Felnôtteknél a kamra me-revségét jelezheti. A negyedik szívhang (S4) a pitvari szisztolékövetkezménye, de ritkán hallható, kivéve emelkedett EDP ese-tén. Ha az S3 és/vagy S4 jelen van, hármas, galoppozó ló patái-nak zajára hasonlító hármas hangot hoznak létre, ez a „galopp-ritmus”.

A szívzörejeket a turbulens véráramlás okozza. Az ejekciósfázis alatti zörej gyakran hallható egészséges fiatalokban, ilyen-kor jóindulatú. A zörejek azonban billentyûhibákra is utalhatnak(lásd 48, 49. fejezetek). Stenosisban a billentyû szûkül, a vér se-bessége emelkedik. Ez turbulenciát okoz és zörejt hoz létre.Szívbillentyû-elégtelenségben a billentyû zárt állapotában vértereszt át és ez a regurgitáció tompa búgásként hallható. Aorta-elégtelenség diasztolés zörejt, valamint elnyújtott, gyengült má-sodik szívhangot okoz. A surranás tiszta vibráció.

Az artériás pulzusA perifériás pulzust az artériaágakon lefelé haladó nyomáshullá-mok hozzák létre. A pulzus alakját a compliance és az artériamérete módosítja. Egy merev artéria pl. elôrehaladott életkor-ban, vagy atherosclerosisban élesebb pulzust eredményez.A pulzus az artéria méretének csökkenésével is élesebbé válik.Az artériák azon pontjairól visszaverôdô hullámok, ahol azáramlási ellenellás megnövekszik, pl. oszlások, további csúcso-kat hozhatnak létre. Alacsony, lassan emelkedô pulzust az aorta-billentyû szûkülete okozhat. Az aortabillentyû elégtelensége ke-mény, kopogó érzést kelt, amint a pulzusnyomás minden egyesütést követôen gyorsan esik. Ezt kollabáló vagy Corrigan-pul-zusnak nevezik (lásd 48. fejezet).

A vena jugularis pulzus a jobb pitvari nyomást tükrözi, meg-egyezik az a-, c- és v-hullámokkal (lásd fent).

35

A perctérfogat (CO) a szív által egy perc alatt kipumpált vér-mennyiség, azaz a verôtérfogat (SV) és a szívfrekvencia (HR)szorzata. Egy normális 70 kg súlyú emberben a perctérfogat leg-alább 5 l/perc körüli, de aktív terhelés hatására 25 l/perc-re emel-kedhet.

A perctérfogat kontrolljaHa a szívet és a tüdôt egy egységnek tekintjük, látható, hogy aperctérfogatot csak három tényezô képes közvetlenül befolyá-solni (14.1a ábra). Ezek a jobb szívfél töltônyomása (elôterhe-lés), a bal kamrai kiáramlással szembeni ellenállás (utóterhe-lés), valamint a szív funkcionális állapota. Az utóbbi magábáfoglalja a szívfrekvenciát és a kontraktilitást (lásd 11. fejezet),

melyet a szimpatikus és a paraszimpatikus idegrendszer befolyá-sol.

Töltônyomás és verôtérfogatA szisztolé kezdetén a kamrákban levô vérmennyiség (vég-diasztolés térfogat, EDV) függ a végdiasztolés nyomástól(EDP) és a kamrafal compliance-étôl, (mennyire könnyû aztfeltölteni). A jobb kamrai végdiasztolés nyomás elsôsorban acentrális vénás nyomástól (CVP) függ. Ha a végdiasztolés nyo-más (és ezáltal a végdiasztolés térfogat) emelkedett, a követke-zô kontrakció ereje és a verôtérfogat is emelkedik (14.1b ábra).Ez Frank–Starling-összefüggésként ismert. A verôtérfogat és avégdiasztolés nyomás viszonyát ábrázoló grafikon a Starling-

(c) A csúszófilamentum-elmélet

(a) A perctérfogat szabályozása (b) Starling- vagy kamrafunkciós görbék

(d) A perctérfogatra ható tényezôk összefoglalása

(e) Az áramlás Guyton-féle elemzése

Artériás kiáramlásVénás beáramlás

A jobb szívfél telôdési nyomása(elôterhelés)

Szimpatikus

Aktin MiozinZ

1,05 µm 100

01 µm 2 µm

Sarcomerhossz

A szövetek épsége(O2, pH stb.)

Szimpatikusingerlés

Vagusingerlés

Végdiasztolés nyomás

Verô

térfo

gat

Szimpatikus ingerlés

Végdiasztoléstérfogat / EDV

Végszisztoléstérfogat / ESV

Szív-frekvencia/ HRVerô-térfogat/ SV

Maxim

ális f

eszü

lés, %

Áram

lás (l

/per

c)3 µm 4 µm

a b

–40

5

12

0

Perctérfogat

Perc-tér-

fogat/ CO

Centrálisvénásnyomás/ CVP

Végdiasztolésnyomás / EDPComplianceArtériás nyomás

Kontraktilitás

Vénakonstrikció,↑vértérfogat

Szívelégtelenség

Áramlási középnyomás

Vénás visszaáramlás

Centrális vénás nyomás (Hgmm)7

c d e

Ahogy a sarcomer megnyúlik, több kereszthíd képzôdhet (a–c)

A centrális vénás nyomás hatása a perctérfogatra (Starling-görbe) és a vénás visszaáramlásra.A perctérfogatnak meg kell egyeznie a vénás visszaáramlással,így az egyensúlyi állapota metszéspontban van

1,85 µm

2,05 µm

2,25 µm

3,65 µm

Sarcomerhossz

a

b

c

d

e

Paraszimpatikus

A bal kamra kiáramlási ellenállása (utóterhelés)

Szív és tüdô

A szív–tüdô egység funkcionális állapota(kontraktilitás és frekvencia)

Új egyensúlyiállapot

Megnövekedettkontraktilitás

Csökkentkontraktilitás

Normális

Szimpatikushatásnövekedése

Elégtelenség

14. A perctérfogat szabályozása és a szív Starling törvénye

36

14.1

vagy kamrafunkciós görbe. A verômunkát (lásd 13. fejezet),mint a funkció hasznos jelzôjét gyakran ábrázolják a verôtérfo-gat helyett. A kontrakció ereje függ az izommegnyúlás mértéké-tôl és a szív Starling törvényét eképpen idézik: „A kontrakcióalatt felszabaduló energia a kezdeti rosthossztól függ”.

A hossz–feszülés összefüggéseA szívizom hossza és a kifejtett erô közötti összefüggés részbenmegmagyarázható az izommûködés csúszófilamentum-elméle-tével. Röviden, ha az izomszál megnyúlik, az aktin és a miozinközött több kereszthíd képzôdésére van lehetôség (14.1c ábra) ésaz erô növekszik. Ugyanez a folyamat figyelhetô meg a vázizom-ban, de a szívben egy járulékos mûködés az összefüggést szoro-sabbá teszi. Ez valószínûleg magában foglalja a troponin C Ca2+-érzékenységének hosszúságfüggô növekedését (lásd 11. fejezet).

Starling törvényének jelentôségeStarling törvényének legfontosabb következtetése, hogy a jobbés bal kamra verôtérfogata egymással összhangban áll. A telje-sítmény kis átmeneti eltérése mindig elôfordul, pl. belégzésalatt, vagy háton fekvésbôl felemelkedve, amikor a centrális vé-nás nyomás esik. Azonban, ha a jobb kamra teljesítménye jelen-tékeny ideig nagyobb lenne, mint a bal kamráé, a pulmonalis tér-fogat és nyomás drámaian emelkedne, mely a folyadékot a tüdô-be kényszerítené (tüdôödéma). Ez normálisan nem következikbe, mert a pulmonalis nyomás emelkedése a bal kamrai töltônyo-más és ezáltal a végdiasztolés térfogat emelkedését okozza.A bal kamrai verôtérfogat ezután Starling törvényének megfele-lôen emelkedik. Néhány ütés alatt addig nô, amíg megegyezik ajobb kamra perctérfogatával, így megelôzve a pulmonalis vénásnyomás további emelkedését, és az egyensúly helyreáll.

Hasonló okból a centrális vénás nyomás emelkedésének hatá-sára mindkét kamra verôtérfogata nô, ami a perctérfogat emelke-dését jelenti. Starling törvénye következésképpen elôsegíti a ter-helés alatti perctérfogat-növekedést, amikor a centrális vénás nyo-más emelkedhet, és az álló helyzetben észlelhetô kezdeti perctér-fogat-esést, amikor a centrális vénás nyomás esik a lábakbanösszegyûlô vérnek tulajdoníthatóan. Szívelégtelenségben Starlingtörvénye fontos kompenzáló mechanizmus (lásd 43. fejezet).

Az utóterhelés hatásaStarling törvényének másik következménye, hogy a verôtérfogategy bizonyos fokig fenntartható a vérnyomás vagy az utóterhe-lés emelkedésével szemben. Ha a vérnyomás emelkedik, a balkamrának magasabb terhelés ellen kell a vért kipumpálnia és akilökött vérmennyiség csökken. Ebbôl következik, hogy a szisz-tolé végén több vér marad a kamrákban (végszisztolés térfogat).Ez és az átmenetileg nem kiegyenlített perctérfogatok miatti kö-vetkezményes töltônyomás emelkedés (lásd fennt) elôsegíti azújratelôdést és a végdiasztolés térfogat emelkedését. Ennekeredményeképpen a verôtérfogat és a munka Starling törvényeértelmében emelkedik. Néhány ütést követôen a verôtérfogatezért visszatér eredeti értékére.

Összefoglalásként, a szívfrekvencia vagy a szívizom-kont-raktilitás változásának hiányában a centrális vénás nyomás aperctérfogat fô meghatározója (14.1d ábra).

Az autonóm idegrendszer hatásaAz autonóm idegrendszer a perctérfogat külsô szabályozó me-chanizmusát biztosítja és a vérnyomás szabályozásában köz-ponti szerepet játszik (lásd 26., 27. fejezetek). Szimpatikus in-gerhatás, vagy adrenalin alkalmazása a szívfrekvencia és akontraktilis erô emelkedését okozza, és a kamrafunkciós görbefelfelé tolódik (14.1b ábra). A szívizom erôkifejtô képességé-nek változatlan hossz melletti változását a kontraktilitás válto-zásának nevezik. A kontraktilitást megváltoztató anyagokatinotrop anyagoknak vagy inotropoknak hívják. Pozitív inot-ropok, melyek közé a szimpatikus neurotranszmitter noradrena-lin tartozik, növelik a kontraktilitást. Negatív inotropok csök-kentik az erôt, beleértve az acidózist. Fontos, hogy a paraszim-patikus neurotranszmitter, az acetilcholin nem fejt ki negatívinotrop hatást a kamrákra, azaz a paraszimpatikus ingerlés nemcsökkenti a kontraktilitást. Az autonóm idegrendszer szívfrek-venciára és kontraktilitásra gyakorolt hatását, valamint az inot-rop és chronotrop tényezôket részletesebben a 10. és 11. fejezettárgyalja.

Vénás visszaáramlás és centrális vénás nyomásA vénás visszaáramlás, azaz a szívbe visszatérô vérmennyiség,definíció szerint meg kell, hogy egyezzen a perctérfogattal, ki-véve a nagyon átmeneti zavarokat. A vénás visszaáramlás nemképes „szabályozni” a perctérfogatot, kivéve amennyire a perc-térfogat és a vénás visszaáramlás közötti átmeneti különbségmegváltoztatja a centrális vénás nyomást.

Azonban a centrális vénás nyomás emelkedése csökkentenifogja a szöveti kapillárisoktól a szív felé ható nyomásgradienst,és ezáltal gátolja az áramlást, azaz a vénás visszafolyást. Ha acentrális vénás nyomás kellôen megemelkedne, megszûnne azáramlás. Ez kihatna az áramlási középnyomásra (MCP, 14.1eábra), amely a vérmennyiségtôl függ. Egyensúlyi állapotban aperctérfogatnak meg kell egyeznie a vénás visszaáramlással, ígya centrális vénás nyomás emelkedésének látszólag ellentétes, aperctérfogatra (növeli, Starling törvénye) és a vénás visszafo-lyásra (csökkenti, nyomásgradiens) gyakorolt hatásainak egyen-súlyt kell elérnie. Ezt szemlélteti a 14.1e ábra (Az áramlásGuyton-féle értelmezése), ahol a centrális vénás nyomás perctér-fogatra és a vénás visszaáramlásra gyakorolt hatását egymáshozviszonyítva grafikusan ábrázoltuk. A két vonal metszéspontja,ahol a centrális vénás nyomás egyenlô perctérfogatot és vénásvisszaáramlást eredményez, az egyensúlyi állapot.

Egy példa ennek mûködésére: szívelégtelenségben a kamra-funkciós görbe lefelé tolódik, de az áramlási középnyomás avenokonstrikció és a folyadékretenció következtében emelke-dik. Az új metszéspont mutatja, hogy a perctérfogat mindig anormális szintre tér vissza, de a centrális vénás nyomás jelentôsemelkedésének árán (14.1e ábra).

37

Elektromos vezetés a szívizombanA szívizomsejtek az intercalaris lemezekkel kapcsolódnak ösz-sze (2. fejezet). Ezek magukban foglalják azokat a gap junctio-noknak nevezett területeket, ahol a szomszédos sejtek memb-ránja egymáshoz nagyon közel van. A gap junctionok conne-xonnak nevezett fehérjékbôl állnak, melyek a sejtek között ala-csony ellenállású kapcsolatokat létesítenek. Lehetôvé teszik kisionok szállítását és ezáltal vezetik az elektromos áramot. Mivelemiatt valamennyi sejt elektromos összeköttetésben áll egymás-sal, a szívizomzatot funkcionális (vagy elektromos) syncytium-nak nevezik. Ha egy sejtben akciós potenciál (AP) keletkezik, ahelyi áramok a gap junctionokon keresztül a szomszédos sejtetdepolarizálják, kiváltva ezzel annak saját AP-ját. A depolarizá-ciós hullám ennek következtében sejtrôl sejtre terjed a myocar-diumban. A vezetés sebessége részben a gap junction ellenállá-sától és a depolarizáló áram nagyságától függ. Ez az AP felszál-ló szárának sebességével függ össze (0. fázis). A 0. fázist lassí-tó gyógyszerek lassítják a vezetést (pl. lignocain, I. osztályúantiarrhytmiás szerek). Kóros állapotok, mint az ischaemia, nö-velhetik a gap junctionok ellenállását, lassítva vagy megszüntet-ve a vezetést. Retrográd vezetés normálisan nem következik be,mert az eredeti sejt refrakter (lásd 10. fejezet). A sinoatrialis cso-mó pacemaker jelének továbbítását és a kamrák egyidejû össze-húzódását a módosult izomsejtekbôl kialakult vezetési utak se-gítik elô.

Vezetési útvonalak a szívbenSinoatrialis csomóA szívverés normálisan a sinoatrialis csomóból (SA-csomó) in-dul ki, amely a vena cava superior jobb pitvarba torkollásánálhelyezkedik el. Az SA-csomó szívizomsejtek csoportja, melyeka sulcus terminalis mentén ~2 cm hosszúságban és ~2 mm szé-les területen helyezkednek el. A sejtek kicsik és megnyúltak, ésa normális szívizomsejteknél kevesebb harántcsíkolatuk van. AzSA-csomónak gazdag kapilláris ellátása van, és sok szimpatikusés paraszimpatikus (jobb vagus) idegvégzôdés található benne.Az SA-csomó körülbelül másodpercenként egy AP-t hoz létre.(lásd 10. fejezet).

Pitvari vezetésAz SA-csomóból az ingerület a ∼ 1 m/s sebességgel terjed a jobbés bal pitvaron keresztül. A vezetést az atrioventricularis cso-móhoz (AV-csomó) a három internodalis kötegben (Bachman(elülsô), Wenckebach (középsô), Thorel (hátulsó)) lévô nagyobbsejtek segítik elô.

Az atrioventricularis csomóA pitvarokat és a kamrákat egy elektromosan szigetelô gyûrû, azanulus fibrosus választja el. Az AV-csomó az ezen a gyûrûn ke-resztülvivô egyetlen ingerületvezetô út felsô részét jelzi. Az AV-csomó amely szerkezetében hasonló az SA-csomóhoz a pitvari

+ + ++ ++ – – –– ––

+++ ++ +––– –– –

50µmKapilláris

Sejtmag

3 Vezetés az AV-csomónkeresztül (0,05 m/sec)

5 Végül az endo-cardiumtól az epi-cardiumhoz (0,3 m/sec)

Intercalaris lemezek

Gap junction(összeköttetés)

4 Szétterjedés a His-kötegen keresztül,a jobb és bal Tawara-száron át,majd a Purkinje-rostoktól a kamrai izomtömeghez (4 m/sec)

1 Az SA-csomóban képzôdött inger

2 Vezetés a pitvar-izomzaton és az internodalis tractusokon keresztül (1 m/sec)

Aorta

Vena cava superior

Vena cava inferior

Desmosoma

Helyi áramok

Akciós potenciálok vezetôdéseaz intercalaris lemezeken át

Vezetôrendszer

Connexonok

15. A szív elektromos vezetôrendszere

38

15.1

septum és a sinus coronarius szájadéka közelében helyezkedikel. A szimpatikus idegrendszer és a bal vagus rostjai idegzik be.Kis sejtjeinek összetett elrendezôdése és az AP lassú felszállószára (lásd 10. fejezet) nagyon lassú vezetési sebességet eredmé-nyez (∼ 0,05 m/s). Ez funkcionálisan jelentôs ∼ 0,1 sec-os késéstbiztosít a pitvarok és a kamrák összehúzódása között, amelyet aP–R-intervallum tükröz az EKG-n. Szimpatikus ingerlés növe-li a vezetési sebességet és csökkenti a késést, míg a vagus inger-lése lassítja a vezetést.

A His-köteg és a Purkinje-rendszerA His-köteg az ingerületet az AV-csomótól az anulus fibrosusonkeresztül a kamrai septum kezdetéig szállítja. A tricuspidalis bil-lentyû septalis vitorlájának rögzülésénél bal és jobb Tawara-szárra oszlik. A bal szár tovább ágazik hátsó és elülsô fasciculus-ra. A szárak az endocardium alatt haladnak lefelé a septum falán,és annak alján a Purkinje-rendszer többszörös rostjaira oszla-nak. Ez osztja szét az ingerületet a kamrák falának belfelszínénkeresztül. A His-köteg és a Purkinje-rendszer sejtjei nagy átmé-rôjûek (∼ 40 µm), AP-juk felszálló szára meredek, amelynek nagyvezetési sebesség (∼ 4 m/s) a következménye. Az ingerület a Pur-kinje-sejtekrôl a kamrafalon keresztül az epicardiumig 0,3-1 m/ssebességgel terjed, ezáltal kiváltva az összehúzódást.

Vezetési zavarokAV-blokkokTeljes AV-blokk (harmadfokú) akkor alakul ki, amikor a pit-varok és kamrák közötti vezetés megszûnik. Ezt okozhatja azAV-csomó szövetének vagy a His-kötegnek az ischaemiás káro-sodása. A SA-csomóból jövô ingerület hiányában az AV-csomóés a His-köteg ∼ 40 ütés/perc szívritmust tud létrehozni. NéhányPurkinje-sejt szintén létrehozhat AP-kat, melyeknek a frekven-ciája azonban kevesebb, mint 20/min.

Az AV-csomó kórosan lassú vezetése nem teljes (elsôfokú)AV-blokkot okoz, ahol a késés a normálisnál jóval nagyobb, azEKG-n megnyúlt P–R-szakaszt eredményezvén. MásodfokúAV-blokk alakul ki akkor, amikor a pitvarokról az ingerület csakegy része vezetôdik le, s így például kamrai kontrakció csakminden második, vagy harmadik pitvarinál jön létre (2:1 vagy3:1 blokk). Wenckebach-blokk (Mobitz I) a másodfokú AV-blokk egy másik típusa, amelyben a P–R szakasz fokozatosannyúlik mindaddig, amíg a pitvar-kamrai átvezetés megszûnik ésa QRS-komplexus kimarad; a ciklus ekkor újrakezdôdik. A be-tegek elsô- vagy Mobitz I típusú másodfokú AV-blokkal gyak-ran tünetmentesek.

SzárblokkokAmikor a His-kötegbôl eredô egyik Tawara-szár nem vezet, ak-kor az általa ellátott terület a nem érintett részek felôli vezetés-sel ingerlôdik. Mivel az ingervezetés ilyen formája lassabb, azaktiváció késik és a QRS-komplexus kiszélesedik. Ezt bal vagyjobb szárblokknak nevezik.

Veleszületett járulékos vezetô pályák által okozottarrhytmiákAz AV nodalis reentry tachycardia (AVNRT) és a Wolff–Parkinson–White- (WPW) vagy preexcitációs szindrómaolyan visszatérô epizódokat eredményezô arrhytmiák (a szív-ritmus zavarai), amelyek alatt a szívritmus hirtelen 150–250ütés/percre emelkedik. AVNRT-ben szenvedô egyének kettôsAV nodalis vezetési pályával rendelkeznek. A normális AV-pálya (α-nak nevezett) gyorsan vezet és hosszú refrakter perió-dusa van, míg a másik pálya (β) lassan vezet és rövid a refrakterperiódusa. Ezekben az egyénekben AVNRT kezdôdhet akkor,amikor egy korai impulzus (lásd 45. fejezet) alakul ki a pitvar-ban. Ha az α-pálya még a megelôzô impulzus miatt refrakter, ak-kor a korait nem vezeti. Ez az ingerület azonban lassan lefelé ve-zetôdhet a β pályán (amely már nem refrakter az elôzô ingerületóta) és elérheti az α-pálya distalis végét. Most már elég idô teltel, hogy ez utóbbi ne legyen tovább refrakter, így az ingerület ké-pes az α-pályán retrográd módon visszavezetôdni a pitvarba.Innentôl a kör folytatódhat az α- és a β-pályán. Egy ingerületilyen recirkulációját reentrynek vagy körforgásnak nevezzük.A kamrák minden körben ingerültbe kerülnek, tachycardiát (sza-pora szívritmus) okozván.

A WPW-szindrómában az AV-csomó normális, de létezikegy különálló veleszületett járulékos vezetô pálya (Kent-nya-láb) a pitvarok és a kamrák között. Az ingerület a pitvarról akamrákra az AV-csomón és a Kent-nyalábon egyaránt vezetô-dik. Ez utóbbi az AV-csomónál gyorsabban vezet, így a kamra-izomzat egy része a többinél hamarabb kerül ingerületbe, szélesQRS-komplexust eredményezvén (preexcitáció). Az AVNRT αpályájához nagyon hasonlóan a Kent-nyalábnak hosszú re-frakter periódusa lehet és ilyen esetben nem képes korai impul-zusokat levezetni a pitvarból. Azonban az AV-csomó képesezeket levezetni, amelyek a kamrákat elérve a Kent-nyalábonkeresztül visszatérhetnek a pitvarba. Az ingerület ekkor kiala-kíthat egy reentry kört, amely magában foglalja az AV-csomót,a His–Purkinje-rendszert, a kamrákat, a Kent-nyalábot és a pit-vart.

39

Az extracellularis folyadékok sókat tartalmaznak, ezért vezetikaz elektromosságot. Mivel ezek a folyadékok testszerte eloszla-nak, a test úgy mûködik, mint egy térfogati vezetô. Amikor aszívizomsejtek depolarizálódnak, a depolarizált és a nyugalom-ban lévô sejtek közötti extracellularis áramok potenciálokat ala-kítanak ki, amelyek a test felszínén mérhetôek. Ezek képezik azelektrokardiogram (EKG) alapjait.

Az EKG rögzítéseAz EKG egy egyenlôszárú háromszög (Einthoven-háromszög),

melynek közepén helyezkedik el a szív, mint áramforrás. (16.1aábra). A háromszög csúcsait a jobb karhoz, bal karhoz és a ballábhoz csatlakoztatott végtagi elvezetések közelítik meg. A kételvezetés közötti potenciálkülönbség függ az áram amplitúdójá-tól, összefügg az izomtömeggel és az áram irányával. Létezikegy iránybeli összetevô, mert a potenciál a depolarizált és a nyu-galomban lévô szövet között folyó maximális áram irányában alegnagyobb. Az EKG-nak így van nagysága és iránya is, ez avektorokkal jellemezhetô (16.1b ábra).

Megállapodás szerint az EKG-t oly módon kapcsolják, hogy

500 msec

II. el

veze

tés1m

V

P–RQRSQ–T

===

~120 ms~80 ms~300 ms–440 ms(normális frek-venciánál)

SQ

R

P T

TSR

Kamraidepolarizáció

Kamraidepolarizáció

Pitvaridepolarizáció

aVLaVR

I 0°

II 60°

aVF

III 120°

V1

V2

V3

V4

V5

V6

I. elvezetés: JK–BKEinthoven-

háromszög

III. elvezetés:BK–BL

II. elvezetés:JK–BL

I

II III

QP

Eredô vektor

A depolarizációs hullám iránya

(b) Depolarizáció és az EKG(a) Einthoven-háromszög

(c) Végtagi elvezetések: példák és vektorok

(d) Precordialis (mellkasi) elvezetések

16. Az elektrokardiogram

40

16.1

a pozitív feszültség egy felfelé irányuló kilengést okoz, és a géppapírsebessége normálisan 25 vagy 50 mm/s. Fontos megje-gyezni, hogy az elvezetés EKG szerinti értelmezése egy külön-leges alakzat mérésére vonatkozik, nem a beteghez csatlakozta-tott vezetékre.

Az EKG klasszikus bipolaris elvezetései az Einthoven-háromszög oldalain keresztüli potenciálkülönbséget közelítik, éslényegében a szívbeli elektromos aktivitást három, egymástól60°-kal elválasztott irányból figyeli. Az I. elvezetés a jobb és balkar közötti potenciálkülönbséget méri; a II. elvezetés a jobb karés a bal láb közöttit; a III. elvezetés a bal kar és a bal láb közöttit.Normálisan a II. elvezetésben a legnagyobb a kilengés, mivel azfekszik legközelebb a kamrai depolarizáció irányához. A kam-rák rendelkeznek a legnagyobb izomtömeggel, ezért azok adjáka legnagyobb áramot és így a feszültséget.

Az unipolaris elvezetések egyszerû érzékelô elektródák, és afeszültséget ezek és egy becsült nulla potenciál között mérik.A gyakorlatban ez utóbbi a végtagi elvezetések ellenálláson ke-resztüli összekötésével nyerhetô. Ez az áramforrást, azaz azEinthoven-háromszög középpontjában levô szívet közelíti meg.Rendszerint kilenc unipolaris elvezetést használunk a klinikum-ban, hat mellkasi (precordialis) elvezetést, V1–V6, és a felerô-sített elvezetéseket, az aVR-t, az aVL-t és az aVF-et. A mellka-si elvezetések különálló, a mellkason elhelyezett érzékelô elekt-ródát használnak (16.1d ábra), míg a felerôsített elvezetések egyvégtagi elvezetést alkalmaznak, mint érzékelô elektródát (jobbkar, aVR; bal kar, aVL; bal láb, aVF), a fentmaradó két végtagielvezetést összekötve adván a becsült nulla potenciált. A felerô-sített elvezetések az Einthoven-háromszög egy csúcsa és a kö-zéppont között mérnek, a szívet a bipolaris elvezetésekhez vi-szonyítva 30°-kal elforgatott szögben látják. Ebbôl következik,hogy a hat végtagi elvezetés együtt a szív elektromos aktivitását30°-onként képezi le (16.1c ábra).

Az EKG általános jellemzôiAz EKG görbének három fô összetevôje van, amelyek az adottpillanat depolarizációs hullámának (vektor) amplitúdójával ésirányával állnak összefüggésben (16.1b ábra). A P-hullám a pit-vari depolarizációnak tulajdonítható kis kilengés. Ezt a QRS-komplexus követi, amely ∼ 0,08 ms idôtartamú és a kamrai de-polarizációt tükrözi. Ez a legnagyobb hullám a nagy kamraiizomtömeg miatt. Ez elfedi a pitvari repolarizációval összefüg-gô jóval kisebb kilengést. A Q-, R- és S-hullámok viszonylagosmérete változik az elvezetések között, és függ a szív elhelyezke-désétôl. A II. elvezetésben a Q-hullám egy kis negatív, a kamraiseptum balról jobbra irányuló depolarizációjával összefüggô ki-lengés. Az R-hullám egy kifejezett pozitív, a fô kamrai izomtö-meg depolarizációjának megfelelô kilengés. Az S-hullám egykis negatív kilengés a II. elvezetésben és a kamraizomzat utolsó,

a szív bázisához közeli részének depolarizációjával függ össze.A T-hullám a kamrai repolarizációnak felel meg. Mivel a veze-tôrendszer tömege (sinoatrialis és atrioventricularis csomó, His-köteg) nagyon kicsi, az ezekhez társuló áramok túl kicsik ahhoz,hogy érzékelhetô kilengéseket okozzanak az EKG-n.

A P–R- és az S–T-szakasz normálisan izoelektromos, azaznulla potenciálú. Nincs potenciál, mert nem folyik áram; a lénye-ges szövetek (pitvarok és kamrák) vagy teljesen depolarizálód-tak, vagy teljesen nyugalomban vannak. A szigetelô anulus fib-rosus megakadályozza a pitvarok és kamrák közötti áramot aP–R-szakasz alatt. A P–R-szakasz a pitvari és kamrai depolari-záció közötti késést tükrözi, és nagyrészt az atrioventriculariscsomó késésével függ össze. A P-hullám kezdetétôl a QRS-komplexus kezdetéig mérjük, és 0,12-tôl 0,20 s-ig tart. A szív-frekvencia növekedésével rövidül.

Az S–T-szakasz a kamrai szívizom akciós potenciáljának(AP) platóját közelíti meg, és ∼ 0,35 s. Amikor a szívizom meg-sérül, pl. ischaema során, néhány sejt részben depolarizálódiksértési áramokat okozván maguk és a sértetlen sejtek között. Ezegyaránt süllyesztheti vagy emelheti az EKG alapvonalat. Azon-ban az S–T-szakasz alatt valamennyi sejt teljesen depolarizáló-dott. Ez az S–T-szakasz látszólagos depresszióját vagy eleváció-ját idézi elô, bár ez valójában a megváltozott alapvonal. Ez gya-kori jele a heveny szívizomkárosodásnak, mint amilyen a myo-cardialis infarctus.

Miért pozitív a T-hullám: A QRS-komplexus a II. elveze-tésben pozitív, mert a depolarizációs hullám a szívcsúcstól a bá-zis felé halad. Mivel a T-hullám a repolarizációt tükrözi, elvár-ható lenne, hogy negatív legyen, mert polaritása megfordult.Azonban az AP tartama a csúcson hosszabb, mint a bázison. Kö-vetkezésképpen, bár a csúcs depolarizálódik elôször, utoljárarepolarizálódik, és a repolarizációs hullám a bázistól a csúcs fe-lé halad. A polaritás és az irány együttes változása semlegesítiegymást, és a T-hullám felfelé irányul. Kóros állapotokban, aholaz AP megnyúlt, vagy a vezetés a csúcstól a bázisig lassú, a re-polarizáció a bázison késhet addig, amíg a csúcson már befeje-zôdik. Ezen állapotokban a T-hullám negatívvá válik.

A szív elektromos tengelyeAz EKG-vektor szögét annak legnagyobb amplitúdójánál a szívelektromos tengelyének nevezzük. Ez megfelel a szívverés soránkialakuló legnagyobb áramnak, és ennélfogva a szív fô izomtö-megének depolarizációjának. Ez kiszámolható a három bipolariselvezetésbôl, amelyek 60°-ra vannak egymástól; normálisan a II.elvezetéshez fekszik a legközelebb. A szív helyzetének változá-sai megváltoztatják a tengelyállást, pl. légzés alatt. Az egyikkamra tömegének megnövekedése a tengelyt az adott iránybatolja el. Így a bal kamra hypertrophia bal tengelyállást, és jobbkamra hypertrophia jobb tengelyállást okoz.

41

A nyomás, az ellenállás és az áramlás közötti összefüggésekA hemodinamika a cardiovascularis rendszeren belüli nyomás,ellenállás és véráramlás közötti összefüggések tudományága.Bár az áramlás tulajdonságai rendkívül összetettek, azok jórésztlevezethetôk a folyadékok egyszerû csöveken keresztüli áramlá-sát meghatározó egyszerû fizikai törvényekbôl.

A zárt rendszeren keresztül pumpált folyadék áramlását (Q) apumpálás hatására kialakuló nyomásesés (P1–P2 vagy ∆P), va-lamint az áramlási ellenállás (R) határozza meg, Darcy törvé-nye (megegyezik Ohm törvényével) szerint:

Q = ∆P/R

vagy a cardiovascularis rendszerre mint egészre vonatkozóan:

CO = (MABP – CVP) /TPR

Ahol CO (cardiac output) a perctérfogat, MABP (mean arterialblood pressure) az artériás középnyomás, TPR (total peripheralresistance) a teljes perifériás ellenállás és CVP (central venous

pressure) a centrális vénás nyomás. Mivel CVP normálisan anullához közelít, MABP egyenlô CO × TPR.

Az áramlási ellenállást a folyadékban ható súrlódási erôkokozzák, amely függ a folyadék viszkozitásától, valamint a ve-zeték méreteitôl, amint azt Poiseuille törvénye leírja:

ellenállás = 8VL /πr4

eszerint:

áramlás = ∆Pπr4/ 8VL

Itt V (viscosity) a folyadék viszkozitása, L (length) a vezetékhossza és r a vezeték belsô sugara (= 1/2 átmérô). Mivel ebbenaz egyenletben az áramlás a vezeték sugarának negyedik hatvá-nya, a sugár kismértékû változása erôteljes hatással bír azáramlásra. Például a sugár 20%-os csökkenése az áramlást kö-rülbelül 60%-kal mérsékli.

A cardiovascularist rendszert, mint egészet tekintve, a külön-bözô típusú vagy méretû véredények (pl. artériák, arteriolák, ka-

Nyomásesés = artériás középnyomás –– centrális vénás nyomás (∆P = MAP – CVP)

teljes rendszerreÁramlás = nyomásesés / ellenállás (Darcy)

Áramlás = ∆P/R (Darcy)

Artériás középnyomás = = perctérfogat ×

× teljes perifériás ellenállás(MABP = CO × TPR)

0

Pt

r

µ

Centrálisvénás

nyomás (CVP)

JP BP

Szervek párhuzamos keringése

Különálló kis ereknél a nem-pulzatív áramlást

a Poiseuille-egyenlet írja le:

Ellenállásiállandó

Az áramlás nagy-mértékben függa kör sugarától

Falfeszülés = Pt r

(Laplace/Frank)µ

A vörösvérsejtek tengelyirányú áramlása

Lamináris áramlásAz ér közepéna leggyorsabb

Sebesség = nullaaz érfalnál

A vastag falú arteriolák konstrikciója szabályozza az érpálya perfúzióját

Kapillárisok

= Áramlás ∆P πr 4

8VL

Áram

lási s

ebes

ség

17. Hemodinamika

42

17.1

pillárisok) egymást követôen vagy sorosan rendezôdnek. Ebbenaz esetben a teljes rendszer ellenállása egyenlô az egyes típusúerek által nyújtott ellenállások összegével:

Rösszes = Rartériák+Rkapillárisok+Rvenulák+Rvénák

A különbözô méretû véredények becsült hosszait, sugarait ésszámát tekintetbe vevô számítások azt mutatják, hogy az arterio-lák, valamint kisebb mértékben a kapillárisok és a venulák fele-lôsek elsôsorban a cardiovascularis rendszer véráramlássalszembeni ellenállásáért. Más szavakkal, az Rarteriola járul hozzálegnagyobb mértékben az Rösszes-hez. Mivel Darcy törvénye sze-rint a rendszer bármely szakaszán a nyomáscsökkenés arányosugyanazon szakasz ellenállásával, a legmeredekebb nyomásesésaz arteriolákban van (lásd 17.2 ábra).

Bár a különbözô méretû véredények sorosan rendezettek, atest minden egyes szervét az aortából eredô saját nagy artériájalátja el. A különbözô szervek érpályái ezért egymással párhuza-mosan rendezettek. Hasonlóképpen, az egyes szerveken belüliérrendszerek legtöbbször párhuzamos alcsoportokba rendezôd-nek (pl. az arteriolák ellenállásai Rarteriola egymással párhuzamo-sak). „n” számú párhuzamosan futó érpálya esetén:

1/Rösszes = 1/R1+1/R2+1/R3+1/R4…1/Rn

Ennek az összefüggésnek lényeges következménye, hogy egy

konkrét szerv véráramlása megváltoztatható (a szervben levô ar-teriolák ellenállásának szabályozása révén) anélkül, hogy ez arendszer többi részén a nyomásokat és az áramlásokat lényege-sen befolyásolná. Poiseuille törvényébôl következôen mindezegy szervben vagy érpályában levô arteriolák viszonylag kisfo-kú dilatációjával vagy konstrikciójával megvalósítható.

Azért, mert nagyon sok kis ér van (pl. milliónyi arteriola, mil-liárdnyi venula, billiónyi kapilláris), az érrendszer teljes kereszt-metszeti területe a mikrocirkulációban a legnagyobb. Mivel arendszer bármely szintjén a vér sebessége egyenlô a teljes áram-lás (a perctérfogat) osztva annak a szintnek a keresztmetszeti te-rületével, a véráramlás a kapillárisokban a leglassabb (lásd 17.2ábra), kedvezvén az O2/CO2 cserének és a szövetek tápanyagfel-vételének. A kapilláris tranzitidô nyugalomban 0,5–2 másod-perc.

VérviszkozitásA magas viszkozitású folyadékok, pl. a motorolaj sokkal lassab-ban áramlanak mint az alacsony viszkozitású folyadékok, pl. avíz. A viszkozitást a folyadékon belül ható, áramlásnak ellenál-ló súrlódási erôk okozzák. Bár a plazma viszkozitása hasonlít avízéhez, a vér viszkozitása normálisan három-négyszerese a vízviszkozitásának a sejtek, fôleg a vörösvérsejtek jelenléte miatt.Anaemiában, ahol alacsony a sejtkoncentráció (hematokrit), aviszkozitás és ennek következtében az érellenállás csökken és aperctérfogat nô. Fordítva, magas hematokrit mellett, polycy-thaemiában, az érellenállás és a vérnyomás emelkedett.

Lamináris áramlásAhogy a folyadék egyenletesen áramlik egy hosszú csôben, an-nak fala súrlódási erôket fejt ki. Ezek, a folyadékon belüli tapa-dási erôkön felül egy sebességi gradienst alakítanak ki a csövönbelül (lásd 17.1 ábra), amelyben a fallal szomszédos folyadékmozdulatlan, és a folyadék sebessége a csô közepén a legna-gyobb. Ezt lamináris áramlásnak nevezik, és a mikrocirkulá-cióban fordul elô, a legkisebb kapillárisok kivételével. A lami-náris áramlás egyik következménye, hogy a vörösvérsejtek haj-lamosak az érfaltól eltávolodni és egymás mellett felsorakozniaz áramlás fôsodrában. Ez csökkenti a mikrocirkulációban a véreffektív viszkozitását (a Fahraeus–Lindqvist-effektus), segít-ve az ellenállás minimalizálását.

FalfeszülésAz erek hosszában észlelhetô nyomásgradiensen kívül léztezikegy érfalon keresztüli nyomáskülönbség. Ez a transmuralis nyo-más egyenlô az éren belüli nyomás mínusz az interstitialis nyo-más. A transmuralis nyomás egy körkörös feszülést fejt ki az ér-falra, amely igyekszik azt kinyújtani, hasonlóan ahhoz, ahogyegy ballonon belüli nagy nyomás azt kitágítja. A Laplace–Frank-törvény szerint:

falfeszülés = Pt r/µ

ahol a Pt a transmuralis nyomás, r az ér sugara, és µ a falvastag-ság. Az aortában, ahol a Pt és az r nagy, az atherosclerosis az ér-fal elvékonyodását, és kiboltosulás vagy aneurysma kialakulá-sát okozhatja (32. fejezet). Ez növeli az r-t és csökkenti a µ-t, anövekvô falfeszülés circulus vitiosusát létrehozva, amely keze-lés hiányában az ér megrepedését eredményezheti.

43

100

AO /Aorta

Nagy Kisartériák

Kis NagyVénák

ART /Arteriolák

CAP / Ka-pillárisok

VEN/Venulák

SV /Kis vénák

Venacava

80

60

Vértérfogat %-a

Keresztmetszeti terület

40

20

5

4

3

Teljes vértérfogat (%)

Sebesség (cm/s)

Átlagnyomás (Hgmm)

Keresztmetszeti terület (cm2 × 1000)

2

1

0

50

45

35

25

15

5

30

20

10

Nyomás

Sebesség

17.2

Az artériás vérnyomást szabályozó tényezôkAz artériás középnyomás egyenlô a perctérfogat (körülbelül5 l/min nyugalomban) és a teljes perifériás ellenállás (TPR, totalperipheral resistance) szorzatával. Minthogy a középnyomásesése a szisztémás keringés során körülbelül 100 Hgmm, a TPRkiszámolva 100 Hgmm/5000 ml/min, vagy 0,02 Hgmm/ml/min.A Hgmm/ml/min egységet perifériás ellenállási egységnek ne-vezik (PRU, peripheral resistance unit), így a TPR normálisankörülbelül 0,02 PRU.

A szisztolés nyomást fôleg a verôtérfogat, a bal kamrai ejek-ciós sebesség, és az aorta/artériás merevség befolyásolja, és bár-

melyik növekedésével emelkedik. Ezzel ellentétben a diasztolésnyomás a TPR növekedésével emelkedik. Az artériás nyomásfokozatosan esik a diasztolé alatt, a diasztolé tartamának a szív-frekvencia növekedésével összefüggô rövidülése szintén emeli adiasztolés nyomást.

Vérnyomás és véráramlás az artériákban A véráramlás az aortában és a nagyobb artériákban a bal kamraritmusos ürülésének következményeként pulzáló jellegû.

Amint a szisztolé alatt a vér kilökôdik a bal kamrából, nekiüt-közik a már az aorta ascendensben lévô véroszlopnak, egy nyo-

100

P (Hg

mm)

V (cm

/sec

)

Ascendens

Nyomás (fent) és átlagos sebesség (lent) az aortában és az artériás ágakban kutyákon.Látható a visszavert hullámok miatti pulzusnyomás-erôsödés.

Aorta

Az aortakifeszül

a szisztolé alatt

Szélkazánfunkció

Nyomáshullámokvisszaverôdéseaz elágazódási helyekrôl

A nyomás és áramlási hullámokfokozatosan csillapodnaka kisebb artériákban

Az aortaösszeugrik

a vért elôrehajtvána diasztolé alatt

A véráramlásés a vérnyomás

kettôs szabályozása RezisztenciaartériákVastag falúakSzabályozzák:

a teljes perifériás ellenállásta véráramlást a szövetekheza filtrációs nyomásta vénás térfogatot

Thoracica AbdominalisAorta

BK

A.femoralis A.tibialis

80

60

120

100

60

20

–20

A szimpatikus idegek konstrikciót váltanak ki a noradrenalin fel-szabadulása révén

Helyi tényezôk kontrahálják vagy dilatálják az ereket

18. Vérnyomás és véráramlás az artériákbanés az arteriolákban

44

18.1

máshullámot létrehozva az aorta vérében, amely gyorsan (4 és10 m/s közötti sebességgel) vezetôdik az arteriolák felé. Mivelez a nyomáshullám végighalad az aorta és a nagyobb artériákminden pontján, egy átmeneti nyomás gradienst alakít ki, amigyorsan továbbítja elôrefelé a vért, egy pulzáló áramlási hullá-mot okozván. A vér az artériákban következésképpen rövid ne-kilendülésekkel halad erôfelé, melyeket hosszabb megtorpaná-sok választanak el, így az átlagos sebesség az aortában körülbe-lül 0,2 m/s.

A nyomáshullám az elasztikus artériafal kiöblösödését isokozza, ilymódon tárolva valamennyit a hullám energiájából.Az artéria fala ezt követôen összeugrik, felszabadítva ennek azenergiának egy részét, elôrefelé hajtva a vért a diasztolé alatt (di-asztolés kieresztés). Az elasztikus artériák ezen pumpáló mûkö-dését szélkazán funkciónak nevezik (18.1. ábra).

A nagy artériák a nyomáshullám energiájának egy részét szin-tén elnyelik és szétoszlatják. Ez fokozatosan csillapítja az áram-lás kilengéseit, amint azt a 18.1. ábra képbeillesztésének alsóvázlata mutatja. Azonban, amint a felsô rész mutatja, a pulzus-nyomás némileg nagyobbá válik, lefelé haladván az aortán és anagyobb artériákon (pl. a. tibialis), mielôtt a kisebb artériákbanfokozatosan kialudna. Ez részben amiatt történik így, mert anyomáshullám egy része visszaverôdik a szív felé az artériás el-ágazódási pontokról. Az aortában és a nagyobb artériákban avisszavert hullám összeadódik az elôrefelé haladó pulzusnyo-más-hullámmal, növelve annak amplitúdóját. Ha azonban a véreléri a kisebb artériákat, az artériafal csillapító funkciója kerülelôtérbe, fokozatosan csökkentve az áramlás és nyomás kilengé-seit, így azok teljesen kialszanak, mire a vér eléri a mikrocirku-lációt.

Arteriolák és vascularis ellenállásAz artériás rendszerben a középnyomás fokozatosan esik. Fôlega legkisebb artériákban és arteriolákban (átmérô < 100 µm)csökken meredeken, mert az áramlással szembeni legnagyobbellenállást ezek az erek fejtik ki (17.2 ábra). Az arteriolák fala alumenátmérôhöz viszonyítva igen vastag, ennek következtébenezek az erek erôteljes összehúzódásra képesek, drámaian növel-ve az ellenállást. Mivel normálisan az arteriolák részlegesen ösz-szehúzott állapotban vannak, ellenállásuk vasodilatátor hatássalcsökkenthetô.

Az arteriolák szerepe az ellenállás szabályozásában különfé-le fontos következtetéseket von maga után:1. A test összes arteriolájának vagy nagy részének konstrikciója,illetve dilatációja kihatással van a teljes perifériás ellenállásra ésa vérnyomásra. 2. Egy szerv, vagy régió arterioláinak konstrikciója szelektíven,a régiótól elfelé tereli a véráramlást, míg dilatációjuk ellenkezôhatást vált ki.3. Egy régió arteriolás ellenállásának változásai kihatnak a „fo-lyásirányú” hidrosztatikai nyomásra a régió kapilláris rendszeré-ben és vénáiban. A kapillárisok nyomásának változása befolyá-solja a vérbôl a szövetekbe irányuló folyadékáramlást (lásd 20.fejezet). Mivel a vénák nagyon tágulékonyak, térfogatuk igenérzékeny a nyomásváltozásra (lásd 21. fejezet). Így a test egy ré-giójában az arteriolák összehúzódása elômozdítja mind a szövet-közti térbôl a csereerekbe irányuló folyadékáramlást, mind avénás térfogat csökkenését. Mindkét hatás növeli a test egyéb te-rületeinek vérellátását.

A táblázat felsorolja az arteriolák tónusára ható legfontosabbendogén anyagokat és tényezôket.

45

Vazokonstriktorok Vazodilatátorok

Neurotranszmitterek Szimpatikus Paraszimpatikus és szenzoros (korlátozott eloszlás)Noradrenalin Acetil-kolin (NO -n keresztül hat)ATP P-anyagNeuropeptid Y Kalcitonin-génhez rendelt peptid

Vazoaktív intestinalis peptid

Hormonok Adrenalin (legtöbb érben) Adrenalin (vázizomban, coronariában, arteria hepaticákban)Vazopreszin (ADH) Pitvari natriureticus peptid

Endotheliumból származó Endotelin Endotheliumból származó relaxáló faktor (NO)anyagok Endotheliumból származó konstriktor Prosztaglandin I2 (prosztaciklin)

faktor (kémiai szerkezete ismeretlen) Endotheliumból származó hiperpolarizáló faktor (kémiaiszerkezete ismeretlen)

Metabolitok és rokon Hypoxia (csak a pulmonalis artériák) Hypoxia (más erek)vegyületek Adenozin, hiperozmolaritás, H-ionok, tejsav, K-ionok, CO2

Más helyileg képzôdô Hisztamin (vénák, pulmonalis artériák) Hisztamin (arteriolák)faktorok Prosztaglandin F2α

, tromboxan A2, Prosztaglandin E25-hidroxitriptamin BradikininNövekedési faktorok (pl. PDGF)

Egyéb faktorok Nyomás (miogén válasz) Fokozott áramlásMérsékelt hideg (bôr) Meleg (bôr)

A mikrocirkuláció magában foglalja a legkisebb arteriolákatés a csereereket, beleértve a kapillárisokat és a posztkapillárisvenulákat. A keringési rendszer alapvetô funkciója gázok, víz,tápanyagok, salakanyagok és egyéb anyagok szállítása a vér és atestszövetek között a csereerek segítségével.

A mikrocirkuláció szervezôdéseA vér a kis arteriolákon – melyek falát simaizom alkotja – ke-resztül lép be a mikrocirkulációba. Ezeket az ereket a szimpati-kus rendszer sûrûn idegzi be, különösen a zsigerek és a bôr ér-rendszerében. Minden egyes kis arteriola szimpatikus hatásratörténô konstrikciója sok kapillárisban csökkenti a véráramlást.

Néhány szövetben (pl. mesenterium) a kapillárisok a kisarterioláktól a venulákig futó fôútvonali erekbôl ágazódnak le(19.1a ábra, jobbra). Az ilyen artéria proximalis (arteriolás)végét metarteriolának nevezik, melyet megszakításokkal boríta-nak a simaizomsejtek. A kapillárisok eredésénél prekapillárissphinchternek nevezett simaizomgyûrû van, de ezt követôenhiányoznak a simaizomsejtek. A prekapilláris sphinchter konst-rikciója szabályozza a kapillárisokon átfolyó vér mennyiségét.

A legtöbb szövetben azonban nincsenek metarteriolák és pre-kapilláris sphinchterek. Ehelyett a legkisebb vagy végarteriolákoszlanak el, létrehozván a kapilláris rendszert (19.1a ábra, bal-ra). A végarteriola a hozzátartozó egész kapilláriscsoport számá-ra funkcionálisan prekapilláris sphinchterként mûködik. A vég-

arterioláknak nincsen beidegzésük, tónusukat helyi metabolikusfaktorok szabályozzák (lásd 22. fejezet). Alapállapotban a vég-arteriolák periodikusan összehúzódnak és elernyednek. Ezen ér-mozgás következtében ingadozó a kapillárisokon keresztüli vér-áramlás.

A kapillárisok egyesülnek, létrehozván a posztkapilláris ve-nulákat, melyekben nincs simaizom. Ezek összeolvadva venulá-kat alkotnak, melyek simaizmokat tartalmaznak és szimpatikusbeidegzés alatt állnak.

Oldott anyagok mozgása a kapillárisfalon keresztülVíz, gázok és oldatok (pl. elektrolitok, glükóz, proteinek) fôlegdiffúzió útján lépnek át a csereerek falán. A diffúzió passzív fo-lyamat, melynek során az anyagok koncentrációgradiensüknekmegfelelôen mozognak. Az O2 és a CO2 az endothelsejtek lipidkettôsrétegén keresztül képesek diffundálni. Ezek és máslipophil anyagok (pl. általános érzéstelenítôk) ebbôl következô-en igen gyorsan átlépnek a kapillárisfalon. Azonban a lipid ket-tôs réteg átjárhatatlan elektrolitok és kis hidrophil (nem zsírol-dékony) molekulák számára, mint a glükóz, így ezek a folytonoskapillárisok falán lépnek át az O2-nél 1000–10 000-szer lassab-ban (19.1b ábra alul). A hidrophil molekulák fôleg az endothel-sejtek közötti diffúzió útján lépnek át a kapillárisfalon. Ezt a fo-lyamatot az endothelsejtek közötti tight junctionok lassítják, me-lyek késleltetik a az intercelluláris hasadékokon keresztüli diffú-

Fenesztráltkapilláris

Sinusoid vagynem folytonos

kapilláris

Egyesültbetüremkedések

Glycocalyx

Folytonos kapilláris

Kis lipophobmolekulák

Intercellulárishasadék

Tight junction (különösen az agyban átjárhatatlan = vér–agy gát)

Vörös-vérsejtekVégarteriolák

Prekapilláris sphincter

Metarteriola (néhány szövetben van jelen)

Posztkapillárisvenulák

Nyirok-kapillárisok

Kapillárisok

Venula

Kapillárisok

Nagy lipophob molekulák

Nagyon lassú diffúzió:nagy lipophob molekulák

Lassú diffúzió,kis lipophob

molekulák

Nagyon gyors diffúzió:gázok, lipophil

molekulák

Bazálmembrán

Kis arteriolák

Simaizomsejt(a) A mikrocirkuláció szerkezete (b) Kapillárisszerkezet

19. A mikrocirkuláció és a nyirokrendszer

46

19.1

ziót. A diffúziót a glycocalyx és a lamina basalis is lassítja -fibrosus makromolekulák sûrû hálózata, mely bevonja az endo-thelium lumen felôli és az azzal ellentétes oldalát, külön-külön.Ez a kanyargós diffúziós útvonal (a kis pórusú rendszer) úgymûködik, mint egy szita, amely átengedi a 10 000-nél kisebbmolekulasúlyú molekulákat.

Még a nagyméretû fehérjék (pl. albumin, molekulasúlya69 000) is átjutnak a kapillárisfalon, jóllehet igen lassan. Ez fel-veti, hogy a kapillárisfal kis számú nagy pórust is tartalmaz, bárezek sosem voltak közvetlenül láthatóak Feltételezik, hogy anagy pórusok átmenetileg vannak jelen, amikor az endothelsejtmindkét oldalán kialakuló membránbetüremkedések egyesül-nek, idôszakosan létrehozva egy csatornát, melyen keresztülnagy molekulák diffundálnak.

A fenesztrált kapillárisok endothelsejtjei (megtalálhatóak avesékben, bélben és az ízületekben) fenestráknak nevezett pó-rusokat tartalmaznak (19.1b ábra, jobbra fent). A fenesztrált ka-pillárisok a kis hidrophil molekulák számára kb. tízszer átjárha-tóbbak, mint a folytonos kapillárisok, mert azok képesek a fe-nestrákon áthaladni. Sinusoidalis vagy nem folytonos kapillári-sok (máj, csontvelô, lép) permeabilitása igen nagy, mert a szom-szédos endothelsejtek között széles rések vannak, melyeken ke-resztül fehérjék, sôt még a vörösvérsejtek is képesek átjutni(19.1b ábra, balra fent).

A vér–agy gátAz agy extracelulláris folyadék összetételének a végsôkig állan-dónak kell lennie a stabil idegmûködés biztosítása érdekében.Ezt a vér–agy gát (BBB) létezése teszi lehetôvé, mely szorosanellenôrzi az ionok és oldott anyagok mozgását az agy és a plexuschorioideus folytonos kapillárisainak falán keresztül. A vér–agygátnak két fontos tulajdonsága van. Elôször, az endothelsejtek ésa cerebralis kapillárisok közötti kapcsolat nagyon szoros (a hámzonae occludensére hasonlít), megakadályozva a hidrophil ol-dott anyagok bármilyen jelentôs mozgását. Másodszor, a cereb-ralis endothelsejtek differenciált membrántranszporterekkel ren-delkeznek, melyek lehetôvé teszik anorganikus ionok, glükóz,aminosavak és egyéb anyagok kapillárisfalon keresztüli szabá-lyozott mozgását. Így a más érrendszerekben jelen levô viszony-lag szabályozatlan oldottanyag-diffúziót az agyban számos spe-

cifikus transzportfolyamat helyettesíti. Ez gondot jelenthet a ke-zelésben, mivel így a legtöbb gyógyszer ki van zárva az agyból(pl. sok antibiotikum).

A vér–agy gát megszakad a periventricularis szervekben,az agy azon területein, melyeknek a vérben lévô faktorok befo-lyása alatt kell állniuk, vagy anyagokat kell bocsájtaniuk a vér-be. Ezekhez tartozik a hypophysis és a glandula pinealis, azeminentia mediana, az area postrema, valamint a plexus cho-rioideus. A vér-agy gát sérülhet a vérnyomás, az ozmolaritás,vagy a PCO2 nagyfokú emelkedése esetén, valamint a gyulladtagyterületeken.

A nyirokrendszerHozzávetôleg 8 liter, oldatokat és plazmafehérjéket tartalmazófolyadék filtrálódik naponta a mikrocirkulációból a szövetköztiterekbe. Ez a nyirokrendszeren keresztül jut vissza a vérbe.A test legtöbb szövete tartalmaz nyirokkapillárisokat (19.1a áb-ra). Ezek vakon végzôdô 15–75 mm átmérôjû hagyma alakú csö-vek, melyek falát egy réteg endothelsejt borítja. Az interstitialisfolyadék, a plazmafehérjék és a baktériumok a sejtek közötti ré-seken keresztül könnyen bejutnak, melyek elrendezése azonbanmegakadályozza ezen anyagok kilépését. Ezek az erek gyûjtônyirokerekké egyesülnek, melyek fala simaizomsejteket és a na-gyobb nyirokerekhez hasonlóan egyirányú billentyûket tartal-maznak. Ezen billentyûk közötti szakaszok erôsen összehúzód-nak, a nyirkot elôrefelé terelvén. A nyirkot az erek izomkontrak-ció általi összenyomatása, a testmozgás és a szövetek összenyo-módása is elôrefelé hajtja. A nyirok ezután a nagyobb nyirok-csomókba vezetô afferens nyirokerekbe lép be. Itt az idegen ré-szecskéket és a baktériumokat, melyek immunfolyamatokat in-díthatnak el, a phagocyták eltakarítják. A nyirokfolyadék nagyrésze itt a kapilláris abszorpcióval visszatér a vérbe. A megma-radó folyadék belép az efferens nyirokerekbe, melyek legna-gyobb része végül a ductus thoracicusban egyesül. Ez a vezetéka nyakon a bal vena subclaviába ürül. A mellkas, a jobb kar, va-lamint a fej és a nyak jobb oldalának nyirokerei a jobb venasubclaviába belépô ductus lymphaticus dexterben egyesülnek.A nyirokrendszer a bélbôl történô zsírfelszívódásban is fontosszerepet játszik. A bél nyirokerei felelôsek a megemésztett zsírkb. 60%-ának a vénás vérbe szállításáért.

47

A víz kapillárisfalon keresztüli mozgásaA kapillárisfal (itt a posztkapilláris venulák falát is beleértve)vízmolekulák számára nagymértékben átjárható, melyek az en-dothel sejtek plazmamembránjain mindkét irányba könnyen át-jutnak. Noha az egyes vízmolekulák szabadon mozoghatnak aplazma és a szövetterek között, a kapillárisfalon keresztüli nettóvízáramlás igen kicsi. Ezt az áramlást két, a kapillárisok falánkeresztülható erô, vagy nyomás egyensúlya határozza meg.Ezek a hidrosztatikai nyomás, mely a vizet a kapillárisból kife-lé hajtja és az ozmotikus nyomás, mely a vizet a környezô szö-vetterek felôl befelé vonzza. A kapilláris bármely pontján enneka két nyomásnak az eredôje egyenlô azzal a nettó nyomással,

mely vagy a kapillárisból kifelé, vagy abba befelé fog irányulni.A nettó vízáramlás tehát arányos a nettó nyomással. A nettóáramlás (Jv), valamint a hidrosztatikai és ozmotikus nyomás kö-zötti összefüggést a Starling-egyenlet írja le:

Jv∝[( Pc–Pi)–σ(πp–πi)]

A hidrosztatikai erô (Pc–Pi) egyenlô a kapillárisban levô vér-nyomás (Pc) és a kapilláris körüli interstitiumban ható nyomás(Pi) különbségével. Amikor a kapillárisok nyitva vannak (az áb-ra felsô része), Pc értéke kb. 40 Hgmm a kapilláris arteriola felô-li végén és kb. 15 Hgmm a venula felôli végén. Pi jellemzôen

Ha a magas Pc miattrendkívül magas,

ödémát okoz

Starling-egyenlet

J V [(PC – Pi) – σ(πp – πi)]∝

30NP

NP

20

10

0

0

–10

PC = 40 Hgmm πP = 27 Hgmm

Pi = 0πi = 10

Pi = 0πi = 10

PC = 15 Hgmm

PC = 15 Hgmm πP = 27 Hgmm PC = 6 Hgmm

VenulaArteriola

PV = 15 HgmmPO = 40 Hgmm

A folyadék belépa nyirokkapillárisokba

Prekapilláris sphincternyitva

Filtráció

Abszorpció

Prekapillárissphincter összehúzódva

A vizet hajtó nettó nyomás = NP

20. Folyadékfiltráció a mikrocirkulációban

48

20.1

nullához közeli. A kapillárison belüli nagyobb nyomás a vizet aszövetek felé hajtja.

Amint azt a 19. fejezetben leírtuk, a kapillárisfal a szabad dif-fúzió tekintetében szemipermeábilis membránként, vagy gátkéntmûködik, melyen keresztül az elektrolitok és a kis molekuláksokkal könnyebben átjutnak, mint a plazmafehérjék. A szemi-permeábilis membrán egyik oldalán levô oldott anyag hatásárakeletkezô ozmotikus nyomás a másik oldalról vizet vonz amembránon keresztül. Ez az ozmotikus nyomás arányos az ol-datban levô anyag koncentrációjával és permeábilitásának isfüggvénye. A gáton (ebben az esetben a kapillárisfalon) köny-nyen átjutó anyagok, kis ozmotikus nyomást fejtenek ki, mígazok, amelyek kevésbé könnyen, nagyobb ozmotikus nyomásthoznak létre. Emiatt a kapilláris falon keresztüli ozmotikus erôtnagyrészt a viszonylag impermeábilis plazmafehérjék, különö-sen az albumin eredményezi. A plazmafehérjék által kiváltottozmotikus nyomást onkotikus, vagy kolloidozmotikus nyo-másnak nevezik.

A kapillárisfalon keresztül ható ozmotikus nyomás egyenlô aplazma (πp) és az interstitium (πi) onkotikus nyomásának kü-lönbsége szorozva egy faktorral, a reflexiós koefficienssel (σ),mely a fehérjék kapillárisfalon keresztüli átjutásának mértéke.Azon anyagoknak, amelyek egyáltalán nem jutnak át a kapillá-risfalon 1 a reflexiós koefficiensük, míg azoknak, amelyek sza-badon átjutnak, nulla. A legtöbb plazmafehérje esetén σ értékekb. 0,8-0,95, míg (πp–πi) típusosan 17 Hgmm körüli.

Vízfiltráció és abszorpcióA legutóbbi idôkig azt gondolták, hogy a Starling-egyenlet általleírt erôegyensúly hatására a folyadék a kapilláris arteriola felölivégén filtrálódik (azaz elhagyja a kapillárist), a venula felöli vé-gen abszorbeálódik (a kapillárisba áramlik). Ma azonban úgyvélik, hogy a Starling-egyenletben meghatározott ozmotikusnyomás némileg kisebb, mint azt korábban becsülték. Követke-zésképpen a legtöbb szövetben a vérrel perfundált kapillárisokés venulák fôleg filtrálják a plazmát (20.1 ábra, felsô rész). Más-részt bizonyos helyek, mint a vesék, vagy a bélnyálkahártya avízreabszorpcióra specializálódtak. Itt nagy az ozmotikus nyo-más, mert a plazmafehérjék folyamatosan kimosódnak az inter-stitiumból, így összességében reabszorpció következik be.

A filtráció és a reabszorpció között dinamikus az egyensúly,fôleg azért, mert változó a kapillárisokon belüli hidrosztatikainyomás. Az arteriolák vazodilatációja, mely emeli a kapillárisonbelül a hidrosztatikai nyomást, növeli a filtrációt, míg az arterio-lák vazokonstrikciója a reabszorpciót támogatja. Például, az ar-

teriolák gyakran mutatnak érmozgást (azaz véletlenszerûen nyíl-nak és záródnak). Az arteriolák összehúzódásai idején esik a ka-pillárisnyomás, ez kedvez az interstitialis folyadék abszorpció-jának (20.1 ábra, alsó rész). Ez az abszorpció mégis átmeneti,mert amint folyadék áramlik a kapillárisba, esik a Pi és emelke-dik πi. Mindkét hatás fokozatosan csökkenti az abszorpciót.

Álló testhelyzetben az alsó végtagokban nô a transzkapillárishidrosztatikai nyomás, ezáltal azonnal növelve a filtrációt ebbena régióban. Azonban ezt a hatást részben ellensúlyozza a lábakarterioláinak gyors, szimpatikus hatásra bekövetkezô konstrik-ciója, mely csökkenti a véráramlást és mérsékli a kapilláris hid-rosztatikai nyomásának emelkedését ezeken a területeken.

Ugyanilyen okból a folyadék éjjel a felsô testfél és az arc szö-vettereiben hajlamos a felhalmozódásra, mivel háton fekve aszív felett emelkedik a kapilláris hidrosztatikai nyomás. Ezokozza a reggeli „puffadtságot”.

Normálisan a test egészét tekintve a filtráció az abszorpcióvalszemben csekély túlsúllyal bír. Kb. 400 liter plazma lép be a ka-pillárisokba naponta a vér recirkulációja során, a nettó filtráció8 literre tehetô. Ez a folyadék a nyirokrendszeren keresztül visz-szatér a véredényekbe.

Szisztémás ödéma és tüdôödémaA kapillárisok hidrosztatikai és ozmotikus nyomása a tüdôkerin-gésben atípusos. Mind a Pc (7 Hgmm), mind a Pi (–8 Hgmm) ala-csony, míg πi magas (14 Hgmm), mert ezek az erek nagymérték-ben átjárhatók a plazmafehérjék számára. Az erôk közötti egyen-súly némiképp a filtrációnak kedvez. Congestiv szívelégtelen-ségben mind a jobb, mind a bal kamra perctérfogata jelentôsencsökkent (43. fejezet). A bal kamra elégtelensége a bal kamravégdiasztolés nyomásának növekedését eredményezi. Ez a nyo-más áttevôdik a tüdôre, emelkedett pulmonalis vénás és kapillá-risnyomást okozva. Ez elôsegíti a filtrációt ezekben az erekben,folyadékhalmozódást okozva a tüdôben (tüdôödéma), mely drá-maian rontja a dyspnoét (légszomj), valamint az elégtelen szövetioxigénellátást, amely jellegzetes congestiv szívelégtelenségben.Hasonlóképpen, a jobb kamra elégtelensége növeli a szisztémásvénás és ezáltal a kapilláris nyomást, szisztémás ödémához ve-zetve, fôként az alsó végtagokban.

Lábszárödémát okozhat a visszértágulat, amely olyan álla-pot, melyben a vénabillentyûk képtelenek pontos mûködésre,mert a vénák megdagadnak és túlfeszülnek. A vázizompumpahatékonyságát akadályozva a billentyûelégtelenség a vénás éskapilláris nyomás emelkedéséhez vezet, mely álló helyzetbengyorsan kifejlôdô ödémát eredményez.

49

A venulák és a vénák a vért a mikrocirkulációból a szív jobb pit-varába juttatják vissza. Azonban nem csupán passzív vezeték-ként szolgálnak. Ehelyett döntô, aktív szerepük van a szívbe tör-ténô vénás visszafolyás stabilizálásában és szabályozásában.

A vénás rendszer két fontos szempontól különbözik az arté-riástól. Elôször: a vénás rendszer térfogata (és a keresztmetszetiterülete) sokkal nagyobb, mint az artériás rendszeré. Ez azért vanígy, mert sokkal több venula van, mint arteriola; a venuláknak azarterioláknál nagyobb a belsô átmérôjük. Másodszor: a vénákegészen vékonyfalúak, következésképpen amennyiben belsô

nyomásuk emelkedik nagymértékben képesek kitágulni és ezál-tal több vért befogadni.

A vénás rendszer nagy keresztmetszeti felülete miatt az artéri-ás rendszerrel összehasonlítva sokkal kisebb ellenállást képviselaz áramlással szemben. A vért a vénás rendszeren áthajtónyomásgradiens (15 Hgmm) ezáltal sokkal kisebb, mint amekko-ra nyomás szükséges ehhez az artériás rendszerben (80 Hgmm).Az átlagos nyomás a cavákban (a centrális vénás nyomás) álta-lában 0 Hgmm-hez (azaz a légköri nyomáshoz) közeli. A vérvisszafolyását a szívbe elôsegítik a karokban és különösen a lá-

Baroreceptorokfelôli jel

–10

PA (Hgmm)

PV(Hgmm)

75

0

0

Érátm

érô

50

Magasabb nyomáson a kollagén miatt a compliance nagyonalacsony

Az artériás compliancekevésbé függa nyomástól

Alacsony nyomáson a vénákkönnyedén feltelôdnek, a compliancenagyon magas

100

90

40130

180 90

A koponyán belüli vénák a negatív intracranialis nyomásmiatt nyitva maradnak

A nyak felületes vénái összeesnek

Belégzés

Rekeszizom Belégzés

Az izompumpa„megfeji" a vénákat

Összehúzódottizom

„Vis a tergo" nyomás hátulról

Elernyedtizom

Felül

etes v

éna

A zsigeri vénák szimpatikus konstrikciója elôsegíti a központimellkasi tér vérrel való telítettségének fenntartását

A láb arterioláinak szimpatikus constrictiójacsökkenti a kapilláris és a vénás nyomást

Légzési pumpa

„Vis a fronte"nyomás elölrôl

A vénabillentyûkinyílik

A vénabillentyûbezáródik

21. A vénás rendszer

50

21.1

bakban lévô egyirányú vénabillentyûk, amelyek megakadá-lyozzák a visszaáramlást.

Vénás és arteriás complianceA 21.1 ábra grafikonja (jobbra felül) a nyomás és a térfogat kap-csolatát ábrázolja egy típusos véna és artéria esetében. A tér-fogat/nyomás-görbe meredekségét compliance-nak nevezik.A compliance a tágulékonyság mértéke. A vénák compliance-ealacsony nyomáson (0–10 Hgmm) sokkal nagyobb, mint az ar-tériáké. A vénás nyomás kismértékû emelkedése ebben a tarto-mányban ezáltal nagy térfogatnövekedést okoz.

A nagy vénás compliance egyik oka, hogy a vénák vékony fa-la lehetôvé teszi azok összeesését alacsony belsô nyomás esetén.Csak kis nyomásemelkedés szükséges ahhoz, hogy az összeesettvéna vérrel újra feltelôdjön. Magasabb nyomásokon azonban avénák compliance-e drámaian csökken (lásd grafikon), mert avénafal rigid kollagénrostjainak lazasága gyorsan megszûnik.A vénák tágulékonyságának ez a határa fontos a lábak vénáibanálló helyzetben raktározódó vér mennyiségének korlátozásában.

A vénák, mint kapacitáserekA vénák/venulák nagy térfogatuk és magas compliance-ük miattsokkal nagyobb mennyiségû vért (a teljes térfogat ∼ 70%-át) fo-gadnak be, mint az artériák/arteriolák (∼ 12%). Emiatt ezeket ka-pacitásereknek nevezik, és képesek vértérfogat-raktárkéntszolgálni. Fizikai munka során és hypotensiós állapotokban (pl.vérzés során) a vénák/venulák szimpatikus idegrendszer általközvetített konsrtikciója – különösen a zsigeri (beleértve agastrointestinalis tractust és a májat) és a bôrkeringés területén –átirányítja a vért egyéb létfontosságú érterületek felé, ezzel avérnyomás fenntartását is segítvén. Ezzel egyidôben a vénás tér-fogat csökkenése növeli a vértérfogatot a központi mellkasi tér-ben (azaz a szívben és a pulmonalis keringésben), ezáltal növel-vén a perctérfogatot.

A testhelyzet hatásaiÁlló testhelyzetben a gravitációs erô az alsó végtagokon, mindaz artériákban, mind a vénákban növeli az abszolút nyomást. Azartériás és vénás átlagos vérnyomás normális, álló, nyugalom-ban levô felnôttben körülbelül 100 és 0 Hgmm a szív szintjén,míg a lábakban kb. 190 és 90 Hgmm. Azonban a gravitáció nincshatással a vérkeringést vezérlô nyomásgradiensre, mert az arté-riás és vénás nyomás különbsége mindkét szinten megegyezik(100 Hgmm). Az állás ebbôl következôen nem gátolja a vérvisszaáramlását a szívbe.

Az alsó végtagok vénáinak megnövekedett nyomása azok ki-tágulását okozza, így kb. 500 ml vér helyezôdik át azonnal a ke-ringés ezen területére. A hidrosztatikai nyomás emelkedése az al-só végtagok kapillárisaiban növeli a folyadék filtrációját, a láb-szárak és a lábak szöveteibe irányuló fokozatos plazmavolumen-vesztést okozva. A központi mellkasrész vérvesztésének eredmé-

nyeként csökken a verôtérfogat és a perctérfogat. Ezen hatásokkövetkezményeként az agyi véráramlás 10–20 %-kal esik.

A baroreceptor és a cardiopulmonalis reflexek mérséklik eze-ket a potenciálisan ártalmas hatásokat, melyre válasz a pulzus-nyomás esése (26. fejezet). Ez az alsó végtagokban a szívfrek-vencia növekedését és vazokonstrikciót okoz. Ez gátolja a köz-ponti mellkasrész vérvesztését, és mérsékelten emeli az artériásközépnyomást és a teljes perifériás ellenállást. A perctérfogatkb. 20%-kal esik. A helyi szimpatikus axonreflex szintén csök-kenti az alsó végtagokba irányuló véráramlást, csökkentve afolyadékfiltrációt.

Álló helyzetben a szív felett az intravascularis nyomás csök-kenése a felületes vénák részleges összeesését okozza, bár a mé-lyebb vénák részben nyitva maradnak, mert falukat a környezôszövetek kipányvázzák. Az álló helyzet a gerinccsatornában aközponti idegrendszert körülvevô cerebrospinalis folyadék lefe-lé irányuló elmozdulását is okozza, negatív nyomást létesítvén amerev koponyában, mely megakadályozza az agyi vénák össze-esését.

Különféle egyéb mechanizmusok is segítik a vénás visszafo-lyást, különösen terhelés alatt.

A vázizompumpaMég álló, nyugalmi helyzetben is, a láb izmait reflexhatások rit-musos összehúzódásra és elernyedésre késztetik. Kontrakcióalatt az izmokon belüli vénák összepréselôdnek, a vért a szív fe-lé hajtják, míg a vénabillentyûk megakadályozzák a retrográdáramlást. Relaxáció alatt ezek a vénák kitágulnak és az izomvé-nákkal kollaterálisok útján érintkezô venulákból és felszínes vé-nákból beszippantják a vért (21.1 ábra). Ez a vázizompumpa en-nélfogva „megfeji” a vénákat, a szív felé terelve a vért és segít-ve a vénás visszafolyást. Járás és futás során ezen vázizompum-pa nagymértékben felerôsödik, a lábakban a vénás nyomás drá-mai, 30 Hgmm szintre történô csökkenését okozva.

A légzôpumpa Belégzés alatt a rekesz lefelé irányuló mozgása eredményekéntaz intrathoracalis nyomás esik és az intraabdominális nyomásemelkedik. Ez emeli a vénás visszafolyást segítô nyomásgra-dienst és a vena cavak áramlása megnô. Kilégzés alatt ellenkezôhatás érvényesül.

A szívösszehúzódás hatásaA kamrák a pitvarok alatti elhelyezkedésük miatt a szisztolé alattazokat maguk felé húzzák és kitágítják, a vena cavákból és apulmonalis vénákból beszívva a vért. Amikor a pitvarok és kam-rák közötti arteriovenosus billentyûk a diasztolé alatt kinyílnak,a vér a kamrák kitágulásának következtében beáramlik ezekbôla vénákból, tovább segítve a vénás visszaáramlást. A vénás visz-szafolyást ezáltal nem csak az áramlással egyirányú nyomás, ha-nem (kisebb mértékben) az áramlás irányába ható szívás is segíti.

51

A szimpatikus idegrendszer mûködése gondoskodik az értónus(lásd 26., 27. fejezetek) központilag szervezett irányításáról és azállandó artériás vérnyomás fenntartását szolgálja. Vannak azon-ban kiegészítô, az értónust szabályozó mechanizmusok. A helyimechanizmusok eredhetnek akár az érpályán belülrôl, akár akörnyezô szövetbôl. Ezek a helyi mechanizmusok elôdlegesenaz áramlás szabályozásában vesznek részt. A szabályozás azok-ban a szervekben a legfontosabb, amelyeknek állandó vérellátás-ra van szükségük, vagy amelyekben az anyagcsere-szükségletekjelentôsen emelkedhetnek (agy, vesék, szív, vázizom).

A helyi mechanizmusoknak két fô feladatuk van. Elôször: alap-körülmények között a helyi érellenállást szabályozzák, hiszennagymértékû artériás nyomásváltozások ellenére (50–170 Hgmm)a különbözô érterületeken a véráramlás közel állandó szinten tar-tandó. Ezt, a különbözô nyomások mellett az állandó áramlás fenn-tartására irányuló törekvést autoregulációnak nevezik. Az autore-guláció megelôzi a kapilláris nyomás nagyobb ingadozásait, amelya folyadék ellenôrizetlen szövetekbe áramlásához vezetne.

Másodszor: amikor egy szövetnek az anyagcsere igényeimiatt több vérre van szüksége, a helyi mechanizmusok a rezisz-tenciaerek dilatációját és a véráramlás fokozódását okozzák. Ezta választ metabolikus vazodilatációnak nevezik. Az autoregu-láció fentmaradhat ilyen körülmények között is, de úgy igazo-dik, hogy az áramlást a magasabbra vagy alacsonyabbra beállí-tott szint körül tartsa fent.

AutoregulációA 22.1(a) ábra szemlélteti az autoreguláció jelenségét. Amikoregy rezisztenciaéren a vért áthajtó nyomás hirtelen felemelkedika kezdeti P0 szintrôl P1-re, az artéria passzívan kitágul és a vér-áramlás azonnal megnô, a Poiseuille-törvény által meghatáro-zott mértékben (1-es nyíl). A megnôtt nyomásra azonban a re-zisztenciaartéria egy percen belül aktív konstrikcióval válaszol(2-es nyíl), ezáltal visszaállítva a véráramlást a kezdeti szintre(folyamatos vonal). Hasonlóan, a nyomáscsökkenés gyors kom-penzatorikus dilatációt okoz, fenntartandó az áramlást. Az auto-

(a) (c)

(b)

A dilatatív metabolitokhelyi felhígulása

A feszülés által aktiváltcsatornák kinyílása

Megnövekedett áramlás

K+

2K+

K+

3Na+

Megnövekedettnyomás

Perfúziós nyomás

Adenozin

5'-nukleotidáz

Izomrost, szívizomsejt,neuron stb. fokozott mûködése

↑akciós potenciál frekvenciája → több

K+-csatorna nyílik

Fokozottmetabolizmus

Hiperpolarizáció

↑ cAMP Feszültségfüggô Ca2+-csatornák

↓O2 (hypoxia)Gátolja aCa2+-beáramlást

Serkenti aNa+-pumpát

AT2-receptor

KATP-csatorna kinyílik

NO

Simaizom-sejt

Endothelsejt Serkenti a NO-felszabadulást

Relaxáció

Inozin(inaktív)

Helyreállít Helyreállít

Adenozin-deamináz

Áram

lás

Alapnyomásés áramlás

Simaizomsejt-membránmegfeszült

P0 P1

A tónusos dilatatívhatások gátlása

Na+ és Ca2+-beáramlásdepolarizációt okoz

Konstrikció

FeszültségfüggôCa2+-csatornák kinyílnak

Ca2+-beáramlás

Konstrikció

12

ADP

ATP

H+ + HCO3–

↑CO2 + H2O

H2HCO3

AMP

Adenozin

↑ cGMP

22. A véráramlás helyi szabályozása

52

22.1

reguláció biztosítja, hogy alapkörülmények között az áramlásszéles nyomástartományban közel állandó, és ez különösen fon-tos a szívben, az agyban és a vesékben. Az autoreguláció két ne-gatív visszacsatolási mechanizmust foglal magában, a miogénválaszt és a vazodilatációs metabolitok hatását (22.1b ábra).

Úgy gondolják, hogy a miogén választ a simaizomsejtek plaz-mamembránjában lévô érzékelôk szabályozzák, amelyek a nyo-más és/vagy feszülés változásaira reagálnak. Ezekhez tartoznaka feszülés által aktivált csatornák, amelyek a megnôtt nyomás-ra a Na+- és a Ca2+-beáramlást lehetôvé tévô kinyílással vála-szolnak. A sejt következményes depolarizációja nyitja a feszült-ségfüggô Ca2+-csatornákat, Ca2+-beáramlást és konstrikcióteredményezve. Az ellentétes folyamat (azaz hiperpolarizáció, aCa2+-csatornák záródása) következik be a nyomás esésekor,vazodilatációt okozván.

A sejt anyagcseréje vazodilatációs metabolitok vagy fakto-rok (22.1c ábra) termelôdését eredményezi, amelyek a szövetiterekbe diffundálnak és a környezô arteriolákra hatnak. Ha a vér-áramlás nô, ezek az anyagok kimosódnak a szövetekbôl, a vazo-dilatáció gátlásához vezetvén, amely a véráramlás növekedésétközömbösíti. Ellenkezôleg, a csökkent véráramlás a metabolitokhelyi felgyülemlését okozza, homeosztatikus vazodilatációhozvezetvén.

Metabolikus és reaktív hyperaemiaAmikor fizikai munka során a szívizom és a vázizom anyagcse-réje fokozódik, a vazodilatációs metabolitok szöveti koncentrá-ciója jelentôsen emelkedik. Hasonlóan, a mentális aktivitás elté-rô típusait kísérô helyi agyi anyagcsere-változások a metaboli-tok fokozott helyi termelôdését okozzák. Ezen faktorok fokozottjelenléte az interstitiumban hatékony, metabolikus vagy funk-cionális hyperaemiának nevezett vazodilatációt okoz, lehetôvétéve a véráramlás megnôtt anyagcsere-igényeket kielégítô növe-kedését.

A vazodilatációs metabolitok felgyülemlése (pl. thrombosisokozta) áramlási elzáródás során is elôfordul. Az elzáródás meg-szûnése reaktív hyperaemiát; a véráramlás jelentôs fokozódá-sát eredményezi, amely elôsegíti a sejtek energiaraktárainakhelyreállítását. Ez a válasz átmeneti, ezen metabolitok normálisszintre csökkenéséig tart.

Metabolikus faktorokSzámos faktor járul hozzá a metabolikus vazodilatációhoz. Leg-fontosabb faktoroknak az adenozint, a K+-ionokat és a hyper-capniát (emelkedett PCO2) gondolják. Helyi hypoxia (mérsékeltPO2-csökkenés) szintén relaxálhatja a vascularis simaizmokat,

részben az ATP-érzékeny K+-csatornák nyitása révén. Az anor-ganikus foszfát, a hiperozmolaritás és a tejsav szintén meta-bolikus dilatátorként hathat, bár ez kevésbé elfogadott.

Az adenozin hatékony vazodilatátor, amely a szívbôl, a váz-izmokból és az agyból szabadul fel fokozott anyagcsere és hy-poxia során. Úgy gondolják, hogy ez hozzájárul a véráramlásmetabolikus szabályozásához ezekben a szervekben. Adenozinkeletkezik, amikor az AMP-t, amely a fokozott ATP lebomláseredményeként gyûlik fel, a sejtmembránban lévô 5’-nukleoti-dáz defoszforilálja. Ez kikerül az extracellularis térbe, dilatálvaa környezô arteriolákat, mielôtt az adenozin-deaminázinozinná bontja le. Az A2-receptorokon hatva, a vascularismyocyták cAMP szintjét emelvén okoz vazodilatációt. Egyébhatásai is vannak a szervezetben (pl. gátolja az atrioventriculariscsomó vezetését). Ezen hatások némelyike A1-receptorok általmediált (amely csökkenti a cAMP-szintet).

Az ischaemia, vagy az izmok és idegek fokozott mûködése aK-ionok sejtbôl történô felszabadulását okozza. A következmé-nyes extracellularis K+-koncentráció növekedés (10–15 mM-ig)dilatálja az arteriolákat a vázizom és az agy funkcionális hype-raemiája során, részben a Na,K-ATP-áz serkentése által. Acido-sissal társuló hypercapnia az agyban fordul elô a helyi anyag-csere fokozódása során, valamint agyi ischaemia esetén (stroke).Feltételezik, hogy ezek hatásos vazodilatációs stimulust biztosí-tanak, mind a nitrogén-oxid endothelsejtbôl történô felszabadí-tása, mind a Ca2+ simaizomsejtbe történô beáramlásának közvet-len gátlása révén.

Egyéb helyi mechanizmusokKülönbözô érterületeken speciális körülmények között, számoshelyileg ható mechanizmus létezik. Például a gyulladásos reak-ció során, fertôzés vagy sérülés különbözô autocoidok (helyihormonok) felszabadulását okozza, beleértve az arteriolákatdilatáló hisztamint, a prosztaglandin E2-t, a bradikinint és athrombocyta aktiváló faktort. Ezek növelik a helyi véráram-lást és a posztkapilláris venulák áteresztôképességét, ezáltal fo-kozva a fehérvérsejtek és antitestek hozzáférését a sérült és fer-tôzött szövetekhez. Verejtékezés során a verejtékmirigyek általtermelt bradikinin elôsegíti a bôrerek vazodilatációját. A prosz-taglandin I2 (PGI2, prosztaciklin) a vesekéregben szintetizáló-dik és onnan szabadul fel, amikor a vese véráramlása vazokonst-rikció miatt csökken. A prosztaciklinnek vazodilatációs hatásavan, amely segít fenntartani a vese véráramlását. Ellenkezôleg, avérlemezkékbôl az alvadás során felszabaduló szerotonin (5-hidroxitriptamin) és a tromboxán A2 vazospasmust okoz, amelysegít csökkenteni a vérzést.

53

A vérerek belsõ felszínét egyrétegû endothelialis sejtek bélelik,melyek döntõ szerepet játszanak a vascularis tónus szabályozá-sában. A vérben levõ anyagok, vagy a véráramlással összefüggõnyíró stressz stimuláló hatására az endothelsejtek képesek mindvazokonstriktor, mind vazodilatátor anyagok kibocsátására (23.1ábra). A fontos endothelialis vazodilatátorok közé tartozik azendotheliumból származó relaxáló faktor (EDRF, ma nitro-gén-monoxid-ként ismert, vagy egy közeli rokonságban álló,nitrozó csoportot tartalmazó vegyület), a prosztaciklin (PGI2),valamint az endotheliumból származó hiperpolarizáló faktor(EDHF). A legfõbb endothelialis vazokontriktorok az endote-lin-1, a tromboxán A2, (TXA2) és a prosztaglandin H2.

Az endothelsejtek döntõ szerepet játszanak a thrombocyta-aggregáció gátlásában és ezáltal a haemostasis szabályozásábanis (lásd 7. fejezet), és mint a kapillárisfal legfõbb alkotói, számosanyag érpermeabilitását befolyásolják (9. fejezet).

Nitrogén-monoxidA nitrogén-monoxid (kémiai képlete NO) az endothelsejtek általkibocsátott legfontosabb vazodilatátor. A NO L-arginin amino-savból és molekuláris oxigénbõl képzõdik a nitrogén-monoxid-

szintetáz (NOS) hatására. A keringési rendszer legfontosabbNOS formája az endothelialis NOS (eNOS). Ez az enzim fele-lõs az endothelsejtek (és a vérlemezkék, valamint a szív) folya-matos NO termeléséért és kibocsájtásáért. Az eNOS aktiválódik,ha nõ az endothelsejt [Ca2+]i a Ca-kalmodulin komplex emelke-déséhez vezetvén, mely stimulálja az enzimet. Ezen a módonokoz vazodilatációt a helyben felszabaduló bradikinin, adenin,adenozinnukleotidok, hisztamin, szerotonin, valamint a neuro-transzmitter P-anyag. Az acetilkolin hasonló hatással bír, bárélettani jelentõsége nem ismert. Az is nyilvánvaló, hogy az ad-renalin és egyéb β-receptor-agonisták NO-felszabadulást okoz-nak, talán a [Ca2+]i-szint emelkedéstõl független cAMP-függõmechanizmussal.

Az endothelsejtbõl felszabaduló NO, az érfalon keresztül asimaizomsejtekbe diffundál, ahol egy cytosolban lévõ enzimet,a guanil-ciklázt aktiválja. Ez emeli a sejten belül a ciklikusGMP-szintet, mely a 12. fejezetben leírt módon okoz relaxációt.A NO meglehetõsen érzékeny, ennélfogva néhány másodpercenbelül lebomlik, így hatása szigorúan helyi.

Gyulladás idején indukált NOS (iNOS) expresszálódik amacrophagokban, lymphocytákban, vascularis simaizomban és

GC GC*

GTP

↑ cGMP

↑ cAMPATP

L-arginin + O2 NO PGI2 PGH2EDHF

ACGs

PKAPKG

K+

K+-csatornák nyílnak

Ca2+-beáramlás, felszabadulásHiperpolarizáció

Megsemmisíti a NO-t

Szuperoxidanion

Endotelin

Relaxáció Kontrakció

eNOS

Vazodilatátoranyagok,

pl. bradikinin, ADP

Vazokonstriktorok,pl. angiotenzin II,

trombin

Nyíró stressz

Érlumen

Endothelsejt

Simaizomsejt

↑ [Ca2+]i

TXA2

23. Az érrendszert szabályozó endothelium

54

23.1

sok más sejttípusban. Az iNOS lényegesen nagyobb mennyisé-gû NO termelésére képes és valószínûleg közremûködik az ide-gen organizmusok immunrendszer által történõ elpusztításában.Úgy vélik, hogy szeptikus shockban a NO iNOS általi túlpro-dukciója hozzájárul az állapotot jellemzõ súlyos hypotensióhoz.

A NO-képzés kompetitíven gátolható L-arginin analógokkal,mint az L-nitro-arginin-metilészterrel (L-NAME); ezek hasznoskísérleti anyagokként szolgáltak a NO in vitro és in vivo betöl-tött szerepének felderítésében. Kiderült például, hogy emberek-ben alkalmazott L-NAME infúzió a vérnyomás és a teljes perifé-riás ellenállás hosszantartó emelkedéséhez vezet, azt sugallva,hogy a NO tónusos bazális felszabadulása a teljes perifériás el-lenállás csökkentése révén hat.

Gyógyszertani NO forrásokOrganikus nitrátok, mint a gliceril-trinitrát és az izosorbid-dinitrát a vascularis simaizomban a glutation S-transzferázonkeresztüli nitrit-ion (NO2–)-felszabadulást okoznak, mely aztánNO-vá alakulva dilatációt okoz. Ezeket a gyógyszereket, melyeka vénákat sokkal hatásosabban dilatálják, mint az artériákat, azangina pectoris kezelésében használják (lásd 39. fejezet). A nit-roprussid natrium mind az artériás, mind a vénás simaizomsej-tekben spontán NO-felszabaduláshoz vezet, és az artériákon és avénákon is erõteljes dilatátor hatása hasznos a hypertensiv krízisés az akut szívelégtelenség kezelésében (lásd 44. fejezet).

Egyéb endotheliumból származó relaxáló faktorokA prosztaciklin az endotheliumból szabadul fel számos NO-felszabadulást okozó faktor hatására. Ez a simaizomsejt cAMPszintjének emelésével támogatja a vazodilatációt, de legfonto-sabb szerepe a thrombocyták kitapadásának és aggregációjánakgátlása. Alapos bizonyíték van arra is, hogy az endothelium fel-szabadít egy anyagot, mely a vascularis simaizomsejtek K+ csa-tornáinak megnyításával hiperpolarizációt okoz, ezáltal közre-mûködik a relaxációban. Ennek az endotheliumból származóhiperpolarizáló faktornak nevezett anyagnak a kémiai termé-szete, csakúgy mint in vivo betöltött pontos szerepe ismeretlen.

Endotheliumból származó konstrikciós faktorokAz endotelin-1 egy 21 aminosavból álló peptid, mely az endo-theliumból szabadul fel számos vazokonstriktor, beleértve azangiotenzin, a vazopresszin, a trombin és az adrenalin jelenlét-

ében. Az endotelin, különösen a vénákban és az arteriolákbanhatásos vazokonstriktor, valamint stimulálja a vascularis sima-izomsejteken levõ receptor két, ETA és ETB-vel jelölt altípusát.Az endotelin a noradrenalin általi aktivációhoz hasonlóan G-proteinhez kapcsolt mechanizmussal okoz vasokonstrikciót.Endotelinreceptor-antagonisták infúziója emberben a teljes peri-fériás ellenállás tartós eséséhez vezet, azt sejtetvén, hogy a fo-lyamatos endotelinfelszabadulás hozzájárul a vérnyomás fenn-tartásához.

Az endothelsejtek képesek egyéb vazokonstriktor anyagok –beleértve prosztanoidok (tromboxán A2 és prosztaglandin H2),valamint a szuperoxid anionok – felszabadítására, ez utóbbi aNO lebontása által fokozhatja a konstrikciót. Ráadásul azendothelsejtek felszínén levõ angiotenzin-konvertáz enzim(ACE) felelõs a vazokonstriktor hatású angiotenzin II termelésé-ért, valamint a hatásos vazodilatátor, a bradikinin lebomlásáért.

Az endothelium cardiovascularis betegségekbenSzámos betegség, mely az érmûködést megzavarja, összefüg-gésben áll az endothelium rendellenességeivel. Úgy vélik, azendothelium hibás mûködése hozzájárul az atherosclerosis ko-rai szakaszaihoz, míg elõrehaladott atheroscleroticus elváltozás-ban az endothelium sérülése a thrombus képzõdés döntõ ténye-zõje (lásd 34. fejezet). Diabetes mellitusban szenvedõ betegekplazmája kórosan magas szinten tartalmaz endothelsérülésreutaló biokémiai markereket és egyértelmû, hogy mind az inzu-linfüggõ diabeteses állatmodellekben, mind az ebben szenvedõbetegekben korlátozott az endotheliumfüggõ relaxáció. Az en-dothelium mûködésének zavara úgy tûnik, hogy hozzájárul adiabetesszel szövõdõ atherosclerosis, neuropathia és hypertensiofokozott kockázatához. A diabeteshez kapcsolódó endotheldisz-funkcióhoz vezetõ mechanizmusok nem teljesen meghatározot-tak, de magában foglalhatja a glükóz és/vagy az oxidált alacsonydenzitású lipoproteinek okozta károsodást.

Az endotheldiszfunkció fontos lehet a praeeclampsia, ahypertensióval és fokozott véralvadással jellemzett terhességirendellenesség kiváltásában, mely az anyai halálozás vezetõoka. Úgy vélik, hogy az endothelium lényeges szerepet játszik aterhesség alatt normálisan elõforduló anyai vérnyomáscsökke-nésben. Ez a védõ mûködés azonban a praeeclampsiában szen-vedõ betegekben megszakadhat, talán a placentából felszabadu-ló endothelsejteket károsító anyagok miatt.

55

A test különbözô szerveit ellátó érrendszerek szerkezetileg ésmûködésileg specializálódtak, lehetôvé téve az egyedi követel-ményekhez illeszkedô optimális véráramlást.

A coronariák keringéseA bal és a jobb arteria coronaria az aortából, közvetlenül azaortabillentyû felett ered. A bal arteria coronariából ered a ra-mus circumflexus sinistrae és a ramus descendens anterior,melyek fôleg a bal kamrát és a septumot látják el. A jobb arteriacoronaria fôleg a jobb kamrát látja el. A szív vénás elvezetése fô-ként (95%-ban) a sinus coronariuson és a vena cordis ante-rioron keresztül a jobb pitvarba történik. Egy kis mennyiségûvénás vér ezenfelül valamennyi szívüregbe belép a venae mini-mae cordis (Thebesius vénák) és a venae coronariae anterio-resen keresztül.

A myocardium magas kapilláris sûrûsége (∼ 1 kapilláris perizomsejt) lehetôvé teszi, hogy az ôt ellátó vérbôl szokatlanul ma-gas (körülbelül 70%) oxigénfrakciót vonjon ki. A szívhez nyu-galomban áramló vérmennyiség viszonylag nagy, sôt aktív ter-helés alatt hozzávetôleg ötszörösére nô.

A 24.1(a) ábra a bal és a jobb koszorúér szívciklus alatti vér-áramlását mutatja, 70/min nyugalmi szívfrekvencia mellett.Szisztolé idején a bal arteria coronaria ágai, melyek a bal kamrasubendocardiumának ellátására a myocardiumfalba hatolnak, abal kamra üregében és a kamrafalban levô magas nyomás hatá-sára erôsen összenyomódnak, ennek következtében a bal coro-naria véráramlása a szisztolé alatt csaknem megszûnik, ezáltalaz áramlás 85%-a a diasztolé alatt történik. A jobb arteria coro-naria áramlása viszont a szisztolé alatt a legmagasabb, mert azáramlást hajtó aorta nyomás a szisztolé alatt jobban emelkedik(80-ról 120 Hgmm-re), mint az áramlást akadályozó jobb kam-rai nyomás (25 Hgmm-re).

70/min szívfrekvenciánál a szisztolé és a diasztolé kb. 0,3, il-letve 0,55 másodpercig tart. A szívfrekvencia terhelés vagy iz-galom hatására bekövetkezô emelkedésével azonban a diasztoléjobban rövidül, mint a szisztolé. 200/min frekvenciánál példáulmind a szisztolé, mind a diasztolé 0,15 másodpercig tart. Azért,hogy a szív jelentôsen megnövekedett oxigénigényével megbir-kózzon, mely a bal coronaria perfúziójára rendelkezésre álló idôlényeges csökkenésével egyidôben következik be, a coronaria

(a) (b)

0,3

l/min 0,2

0,1

0

Aorta nyomás

Bal kamrainyomás

Balcoronaria-áramlás

Jobbcoronaria-áramlás

Jobb kamrainyomás

Aorta nyomás

120

Hgmm

80

40

0

0,3

l/min 0,2

0,1

0

Szisztolé Diasztolé

0,3 s 0,55 s

120

Arteriacommunicans

anteriorArteria carotis interna

Arteria cerebrimedia

Arteriacommunicans

posterior

Arteria basilaris

Arteria cerebelliinferior posterior

Arteria cerebelliinferior anterior

Hgmm

80

40

0

Arteriacerebellisuperior

Arteria cerebri anterior

Arteria cerebri posterior

Rami ad pontem

Arteria labyrinthi

Arteriavertebralis

Arteriae centrales

24. A coronariák, a vázizomzat, a bôr és az agy keringése

56

24.1

artériák / arteriolák drámai mértékben dilatálnak, lehetôvé téve avéráramlás kifejezett emelkedését. A dilatációt a megnövekedettszívanyagcsere eredményeként termelôdô vazodilatátor fakto-rok – ide tartozik az adenozin, a hypoxia, és a K+ – okozzák.A szív tehát saját vérellátását egy jól fejlett metabolikus hy-paeremia útján szabályozza (lásd 22. fejezet).

A vázizom keringéseA vázizomzat a testsúly kb. 50%-át teszi ki és nyugalomban aperctérfogat 15-20%-ában részesül. Nyugalomban a tónusosszimpatikus vazokonstrikció eredményeként a vázizom arterio-lái magas alaptónussal bírnak. Ilyenkor az izom kapillárisainaktöbbsége a prekapilláris sphinchterek idôszakos konstrikciójamiatt (érmozgás) nem perfundált.

Mivel az izmok tömege igen nagy, arteriolái nagymértékbenhozzájárulnak a teljes perifériás ellenálláshoz. Arteriolás tónu-suk szimpatikusan mediált változásai következésképpen köz-ponti szerepet játszanak a teljes perifériás ellenállás és a vérnyo-más szabályozásában a baroreceptor reflex mûködése során. Azizmok így „nyomásbillentyûként” szolgálnak, melyek a vérnyo-más növelése érdekében zárulhatnak, csökkentése céljából ki-nyílhatnak.

Ritmusos terhelésnél a vérerek kontrakciós fázis alatti össze-nyomódása a véráramlás szakaszossá válását okozza. Az izmokmegnövekedett anyagcseréje azonban vazodilatátor faktoroktermelôdéséhez vezet; ezek a faktorok a relaxáció fázisában avéráramlás óriási mértékû növekedését okozzák, mely különö-sen a mozgásban résztvevô fehér vagy fázikus rostokhoz irányul.Maximális terhelésnél a vázizmok a perctérfogat 80-90%-ábanrészesülnek. A vazodilatátor faktorok közé taroznak a K-ionok,a CO2 és a hiperozmolaritás. Mûködô izmokban hatásuk telje-sen felülmúlja a szimpatikus vazokonstrikciót, míg a nemmûködö izmokban az arteriolák szimpatikus hatásra összehú-zódva maradnak, így véráramlásuk nem nô.

A vérerek statikus (izometriás) izomösszehúzódás alatti hosz-szantartó összenyomódása az áramlás elzáródását okozza, melyaz izom gyors kifáradását eredményezi.

A bôr keringéseEltekintve a bôr viszonylag kis anyagcsere igényeinek ellátásá-tól, érrendszerének fô feladata az állandó testhômérséklet fenn-tartása. A hôszabályozást az arteriovenosus anastomosisok(AVA) jelenléte segíti elô. Az AVA összetekeredett, vastag fa-lú, lezárt vérerek, amelyek megkerülik a kapillárisokat. Az AVAfôleg a kezekben, a lábakban, az ajkakban, az orrban és a fülek-ben helyezkednek el. Nyitott állapotban az AVA nagy térfogatúáramlást tesznek lehetôvé a bôr vénás plexusa (hálózat) felé,amelybôl a hô a környezet felé sugárzódhat.

A szimpatikus idegrendszer α1-receptorokon keresztül szabá-lyozza az AVA, valamint a bôr arterioláinak és vénáinak ellen-állását. A perifériás és hypothalamicus receptorok által érzékelt

hômérséklet-csökkenés hypothalamicusan mediált fokozott bôrfelé irányuló szimpatikus kiáramlást okoz. Ez az AVA és a bôrarterioláinak és vénáinak konstrikcióját eredményezi. Ez mi-nimalizálja a hôveszteséget a bôr véráramlásának kifejezettcsökkentése által, amely ilyenkor a hômérsékletileg semleges10–20 ml/min/100 g-os szint tizedére eshet.

Magasabb hômérsékleten a csökkent szimpatikus kiáramláslehetôvé teszi az AVA és a bôrerek kinyílását, a vért a bôrbe jut-tatván növelve a verejtékezést és a hôvesztést. A magas hômér-séklet szintén aktiválja a bôr ezen területeihez futó kolinergszimpatikus rostokat. Ezek serkentik a verejtékezést, a bradi-kinin helyi termelôdéséhez vezetvén, amely tovább segíti avasodilatációt. A bôr véráramlása a hômérséklet növekedésévelakár 30-szorosára emelkedhet.

A helyi bôrhômérséklet közvetlenül is befolyásolja a bôr ere-it, amelyek hôre dilatálnak, és hômérséklet csökkenése eseténösszehúzódnak. Elhúzódó hideg azonban paradox vazodilatációtokoz. A bôrerek a baroreceptor reflex által is összehúzódhatnak,segítvén a teljes perifériás ellenállás növelését és a vér életfon-tosságú szervek felé terelôdését vérzés vagy shock során.

Az agyi keringésAz agy a perctérfogat körülbelül 15%-ában részesedik. Az arte-ria basilaris és a két carotis interna a koponyába lépve egy ar-tériás gyûrût, a circulus arteriosus Willisii-t alkotja, amelybôlaz arteriae cerebri anteriores, mediae és posteriores erednek(24.1b ábra). Ez az elrendezôdés segít az agyi vérellátás megvé-désében. Az agyi vérellátás megszûnése azonnali eszméletlensé-get és perceken belül visszafordíthatatlan szövetkárosodástokoz. Az agynak, különösen a szürkeállománynak nagyon nagya kapilláris sûrûsége (∼ 3000–4000 kapilláris/mm3 ), és nagyonfejlett az arterioláris autoregulációja, mely lehetôvé teszi azagyi véráramlás fenntartását 50 és 170 Hgmm közötti vérnyo-mások esetén is. Az autoreguláció mind miogén, mind metabo-likus; a környezô agyterületek K+- és CO2-koncentrációi külö-nösen fontosak a funkcionális hyaperaemia kialakításában (lásd22. fejezet). A CO2 hatását részben az endothelsejtekbôl felsza-baduló NO okozza. A hyperventilatio, amely csökkenti az arté-riás CO2-t, kifejezett agyi vazokonstrikciót és átmeneti eszmé-letlenséget okozhat. Az agy vérellátásának szimpatikus szabá-lyozása valószínûleg csekély jelentôségû.

Az agy és a gerincvelô a merev koponyán és gerinccsatornánbelül lévô cerebrospinalis folyadékban (CSF) lebeg. Mivel akoponya merev és a tartalma összenyomhatatlan, az agyon belü-li vértérfogat nagyjából állandó, és az artériás beáramlás növe-kedését a vénás térfogat csökkenése ellensúlyozza. A növekvôszövettömeg révén az agytumorok növelik az intracerebralisnyomást és csökkentik az agyi véráramlást. A megnôtt intrace-rebralis nyomást részben ellensúlyozza a Cushing-reflex, azazaz artériás nyomás jellegzetes emelkedése, mely reflex brady-cardiával társul.

57

A tüdô kétféle keringéssel rendelkezik. A bronchialis keringésaz aortából ered, a perctérfogat kb. 1%-át alkotja és a légutakanyagcsereigényét látja el. Részben a bronchialis vénákon ke-resztül a vena cava superiorba, részben a venae pulmonalisba ve-zetôdik. A pulmonalis keringés teljes térfogatát a jobb kamrá-ból kapja. Nagy sûrûségû kapillárishálózata körülöleli a tüdôalveolusait, lehetôvé téve a pulmonalis artériákból származó,oxigénben szegény vér CO2-jának O2-re való cseréjét. A pulmo-nalis vénák jól oxigenizált vért szállítanak vissza a bal pitvarba.Hanyatt fekvô emberben a kisvérkör kb. 800 ml vért tartalmaz,mely nyugodt álló helyzetben kb. 450 ml-re esik.

A pulmonalis keringésA pulmonalis artériás középnyomás ∼ 15 Hgmm, a bal pitvarinyomás ∼ 5 Hgmm. A jobb kamra teljes perctérfogatát képes ezta csekély, 10 Hgmm-es nyomásesést kihasználva a pulmonaliskeringésen keresztülhajtani, mert a kisvérkör ellenállása a szisz-témás keringés ellenállásának csupán 10-15 %-a. Ez abból adó-dik, hogy a tüdô mikrocirkulációjának erei rövidek és belsô át-mérôjük viszonylag nagy, nyugalmi tónusuk alacsony. Igennagy számban vannak jelen, ezért teljes keresztmetszetük meg-egyezik a szisztémás keringés teljes keresztmetszetével. Mind azartériák, mind a vénák fala vékony és tágulékony, valamint vi-

(a)(b)

Foramenovale

Magzati máj

Placenta

Arteriapulmonalis

Aortaascendens

Hozz

ávetô

leges

közé

p P A

RT, P

VEN (

Hgmm

)

PALV = alveolaris nyomás ≈ extravascularis nyomás

PART = arteriás nyomásPVEN = vénás nyomás

PALV ~ 0 Hgmm

PALV > PART > PVENaz erek a diasztolé alatt összeesnek, az áramlás alacsony és szakaszos

PART > PALV > PVENaz erek folyamatosan nyitva vannak, de az áramlás korlátozott, PART – PALV-tól függ

PART > PVEN > PALVaz erek folyamatosan tágak, az áramlás nagymértékû, PART – PVEN-tôl függ

A sz

ív fe

letti

mag

assá

g (cm

)

Venaportae

Aorta

Vena cavainferior

JP

JKBK

BP

Venaumbilicalis

Arteriaeumbilicales

Vena cavasuperior

–10

0

+15

Ductusarteriosus

1

7

3

4

6

5

2

8

22/17

15/10

1/0

Ductus venosus

25. A tüdô és a magzat keringése

58

25.1

szonylag kevés simaizmot tartalmaznak. A kisvérkörön belülialacsony nyomás azt jelenti, hogy a tüdô regionális perfúziója ál-ló helyzetben nagymértékben függ a gravitációtól (lásd 25.1aábra). Az extravascularis nyomás a tüdôben mindenütt azonos azalveolaris nyomással (∼ 0 Hgmm). Azonban a szív felett lévô tü-dôcsúcsokban alacsony az intravascularis nyomás, a szív alattfekvô tüdôbázisokon pedig magas. Ezért a tüdôcsúcsokban levôpulmonalis erek a diasztolé alatt összeesnek, szakaszos áramlástokozván. Ellenkezôleg, a tüdôbázisokon levô erek a szívciklusalatt mindvégig perfundáltak és kitágultak. Terhelés alatt a pul-monalis artériás nyomás kis emelkedése elegendô a csúcsi kapil-lárisok megnyílásához, lehetôvé téve több oxigén felvételét avérbôl.

A pulmonalis kapillárisok alacsony hidrosztatikus nyomása(átlag 7-10 Hgmm) nem vezet nettó folyadékreabszorpcióhoz,mert azt az alacsony extravascularis hidrosztatikus nyomás (kö-rülbelül -4 Hgmm) és a szokatlanul magas interstitialis fehérjeonkotikus nyomás (körülbelül 18 Hgmm) ellensúlyozza. A tüdô-kapillárisok ennek következtében kis mértékû nettó nyirokáram-lást hoznak létre, melyet a kiterjedt pulmonalis nyirokhálózat ve-zet el. Balkamra-elégtelenség, vagy mitralis stenosis során azon-ban a megnövekedett bal pitvari nyomás visszahat a tüdôkerin-gésre, növelve a folyadékfiltrációt, tüdôödémához vezetve.

Sem a szimpatikus idegrendszer, sem a miogén/metabolikusautoreguláció nem játszik szerepet a tüdôk vascularis ellenállá-sában, illetve áramlásában. Ennek ellenére a tüdôk érrendszereszimpatikus idegekkel jól ellátott. Szimpatikus idegrendszeri ha-tásra csökken az erek tágulékonysága, korlátozva a tüdô vérvo-lumenét, így több vér áll a szisztémás keringés rendelkezésére.

A pulmonalis vascularis tónus szabályozásának legfontosabbmechanizmusa a hypoxiás pulmonalis vazokonstrikció (HPV),egy folyamat, amelynek során az alveolaris hypoxiára adott vá-laszként a pulmonalis erek összehúzódnak. Ez az egyedülálló fo-lyamat (szisztémás erek hypoxia hatására típusosan dilatálnak)eltereli a vért a tüdô gyengén ventilált területeirôl, ezáltal maxi-malizálja a ventilációs-perfúziós arányt. A HPV-t valószínûlegegy ismeretlen endothelialis konstrikciós faktor felszabadulásaokozza. A simaizomsejt K+-csatorna aktivitásának hypoxia me-diált gátlása, mely membrándepolarizációt eredményez, szinténszerepet játszhat.

A magzati keringésA magzati keringést a 25.1b ábrán szemléltetjük. A magzat O2-tés tápanyagokat kap az anyai keringésbôl, és CO2-t és anyagcse-re-termékeket ürít abba. Ez a csere a placentában, egy vastag,szivacsos, palacsintaformájú, a magzat és az uterusfal közöttfekvô képletben történik. A placenta anyai vért tartalmazó üre-gekbôl áll, mely faágszerûen elágazódó, magzati artériákból, ka-pillárisokból és vénákból álló magzatbolyhokkal van tele. Ezeka magzati vért a két arteria umbilicalis ágaiból kapják és a venaumbilicalison keresztül juttatják vissza a magzatba. A gáz- éstápanyagcsere a magzati boholykapillárisok és a bolyhokat kö-rülvevô anyai vér között történik.

A magzati keringés abban különbözik a felnôttekétôl, hogy ajobb és a bal kamra a vért inkább párhuzamosan, mintsem soro-san pumpálja. Ez az elrendezôdés lehetôvé teszi, hogy a szív ésa fej oxigenizáltabb vérhez jusson, és ezt három, egyedül a mag-zatra jellemzô shunt teszi lehetôvé, a ductus venosus, a fora-men ovale és a ductus arteriosus (kiemelve a 25.1b ábrán).

A placentát (1) a vena umbilicalison keresztül elhagyó vér O2telítettsége 80%-os. Ennek körülbelül a fele a magzat májába jut.A maradék a ductus venosuson (2) keresztül a vena cavainferiorba terelôdik, a magzat alsó testfelébôl visszatérô, gyen-gén oxigenizált vénás vérrel keveredvén. Amikor az így kiala-kult, oxigénben viszonylag gazdag keverék (körülbelül 67%-ostelítettség) belép a jobb pitvarba, többsége a felnôttôl eltérôennem kerül be a jobb kamrába, hanem a foramen ovalén, egy amagzati pitvarok közötti nyíláson keresztül egyenesen a bal pit-varba jut (3). A vér a bal pitvarból a bal kamrába jut és onnan azaorta ascendensbe pumpálódik, amelybôl a fejet, a szívet és a ka-rokat látja el (4). Az ezen területekrôl származó vénás vér a szív-be a vena cava superioron keresztül tér vissza. Ez a vér, most kö-rülbelül 35%-ban telítôdve O2-vel, keveredik a vena cava infe-riorból származó, a foramen ovalén át nem lépô vérrel (5), és ajobb kamrába folyik, amely azt a truncus pulmonalisba pumpál-ja. A jobb kamrát elhagyó vér körülbelül 90%-a azonban a tüdôhelyett a ductus arteriosuson keresztül az aorta descendensbeterelôdik (6). Ez azért történik így, mert a pulmonalis vazokonst-rikció és a tüdôk összeesett állapota miatt a nyomás a pulmonaliskeringésben nagyobb, mint a szisztémásban. Az aorta descen-densbe jutó vér mintegy 60%-a eztán visszafolyik a placentába,hogy oxigenizálódjék (7). A maradék, mintegy 58%-os O2-telí-tettségû vér a magzat törzsét és lábait látja el (8).

Keringési változások a születéskorA születéskor bekövetkezô két esemény következtében a magza-ti keringés egy kvázi-felnôtt jelleget vesz fel. Elôször, a légzés el-kezdôdése és a következményes pulmonalis vazodilatáció miatt apulmonalis vascularis nyomás a szisztémás nyomás alá esik.A ductus arteriosus nagyobb vér O2-telítettség okozta konstrik-ciójával együtt a pulmonalis-szisztémás nyomásgradiens ezenmegfordulása, amelyet az alacsony ellenállású placentakeringéselvesztése is elôsegít, a szülés után 30 perccel a truncus pulmo-nalisból az aortába irányuló véráramlást megszünteti.

Másodszor, a köldökzsinór lekötése megszünteti a vénás visz-szaáramlást a placentából, azonnal csökkentve a vena cava infe-rior nyomását. A pulmonalis nyomás esésével együtt ez csökken-ti a jobb pitvar nyomását, a foramen ovale néhány órán belülifunkcionális záródását eredményezvén. A ductus venosus a pla-centából származó vénás visszaáramlás megszûnése miatt szin-tén elzáródik.

Habár ezen magzati keringési shuntök a születés után hama-rosan funkcionálisan záródnak, teljes strukturális záródás csakhónapok után következik be. A felnôttek 20%-ában a foramenovale záródása inkomplett marad, bár ennek hemodinamikai kö-vetkezménye nincs.

59

A cardiovascularis rendszert központilag az autonóm reflexekszabályozzák. Ezek helyi mechanizmusok útján mûködnek (lásd22. fejezet), hogy minimálisra csökkentsék az artériás közép-nyomás (MABP) változásait és fenntartsák minden egyes szervmegfelelô perfúzióját. Az intrinsic reflexek a cardiovascularisrendszerben létrejövô ingerekre válaszolnak. Ide tartoznak abaroreceptorok, a cardiopulmonalis és kemoreceptor refle-xek, tulajdonságaikat a 26.1 ábra foglalja össze. A kevésbé fon-tos extrinsic reflexek közvetítik a máshol (pl. fájdalom, hômér-séklet-változás) kialakuló stimulusokra adott cardiovascularisválaszt.

A reflexek három alkotórészbôl állnak:1. afferens idegek érzékelik a rendszer állapotváltozását és aztközvetítik az agynak, mely2. feldolgozza ezt az információt és megfelelô választ foganato-sít, miáltal3. befolyásolja a szív és az érrendszer funkcióit szabályozóefferens idegeket, ezáltal homeosztatikus válaszokat váltva ki,melyek ellenkezô irányba fordítják az állapot változását.

Intrinsic cardiovascularis reflexekA baroreceptor reflexEz a reflex gyorsan hat, minimalizálja az MABP pillanatról pil-lanatra kialakuló változásait. A baroreceptorok a sinus caroti-cus (vékony falú tágulatok az arteria carotis internák eredésénél)és az arcus aortae falában végzôdô afferens (érzô) idegek. Ezeka mechanoreceptorok érzékelik a nyomásváltozás okozta falfe-szülés változásokat és akciós potenciáljaik frekvenciájának mó-

dosításával válaszolnak. A nyomás emelkedése növeli az impul-zusfrekvenciát; a nyomás csökkenése ellenkezô hatású.

Ha MABP csökken, a baroreceptorok impulzus frekvenciájá-nak esése következtében az agy csökkenti a sinuscsomót ellátóvagus efferensek kisülését, ezáltal okozva tachycardiát. Egyide-jûleg nô a legtöbb véreret beidegzô szimpatikus idegek aktivitá-sa, ami vazokonstrikciót okoz. A vese szimpatikus idegeinek in-gerlése növeli a reninfelszabadulást, valamint ebbôl következô-en az angiotenzin II-termelést és az aldoszteronszekréciót. A kö-vetkezményes tachycardia, vazokonstrikció és folyadékretencióegyüttes hatására emelkedik a MABP. Ellenkezô hatásokat váltki az artériás vérnyomás emelkedése. A baroreceptorok gyorsan,részlegesen adaptálódnak az új nyomásszinthez. Következés-képpen legnagyobb mértékben a nyomásváltozás idején módo-sul a frekvencia, mely mérséklôdik, ha kialakul az új egyensúlyiállapothoz tartózó nyomásszint. Ha képtelen megakadályozniMABP változását, a reflex néhány órán belül átáll, hogy a nyo-mást ezen a szinten tartsa. Emiatt a baroreceptor reflex csak kisszerepet játszik a MABP hosszútávú szabályozásában.

A baroreceptoroknak két típusa van. Az A-rostok hosszú,mielinizált axonnal rendelkeznek és alacsonyabb nyomásszintenaktiválódnak. A C-rostoknak kis, nem mielinizált axonjaik van-nak és magasabb nyomásszinten válaszolnak. Ezek együtt látjákel bemenô jellel az agyat, mely legérzékenyebb a 80–150 Hgmmközötti nyomásváltozásokra. A pulzusnyomás emelkedésekor abaroreceptorok sokkal érzékenyebben reagálnak a MABP válto-zására.

Az agy képes a baroreceptorokat úgy beállítani, hogy azok le-

Receptorok/reflex/elhelyezkedés

Intrinsic cardiovascularis reflexek

Ingerli Kiváltott válasz

Artériás baroreceptoroksinus caroticus és arcus aortae

Cardiopulmonalis receptorokpitvari mechanoreceptorok/Bainbridge-reflex

pitvari nem-mielinizált efferens vagus rostok

kamrai és coronaria nem- mielinizált efferens vagus rostok

kamrai kemoreceptorok/Bezold–Jarisch-hatás

J-receptorok/tüdô

Artériás kemoreceptoroksinus caroticus és arcus aortae

Központi idegrendszer (CNS) ischaemiás válasz/Cushing-reflex

Artériás vérnyomásváltozás, az artériafal feszülésének mértéke befolyásolja

A vérvolumen és a központi mellkasi rész nyomásának változása; a pitvarok, a kamrák és a coronaria artériák feszülésének mértéke befolyásolja

Szívischaemia, néhány gyógyszer

Jelentôs tüdôfelfúvódás, pulmonalis vérbôség

Súlyos hypotensio, hypoxia, PO2-csökke-nést okozó asphyxia, a vér emelkedett PCO2- és H+-ion szintje

Agytörzsi ischaemia

Ha csökken a nyomás: vagalis és szimpatikus tachycardia; szimpatikus vazokonstrikció; reninfelszabadulás. Ha emelkedik a nyomás: ellenkezô hatások

Nettó hatás: ha csökken a térfogat/nyomás: szimpatikus és/vagy vagalis tachycardia; vazokonstrikció; vénakonstrikció; csökkent vizeletkiválasztás ha emelkedik a térfogat/nyomás: ellenkezô hatások

Bradycardia; vazodilatáció

Tachycardia; vazodilatáció

Szimpatikus vazokonstrikció; Indirekt tachycardia; a légzés Serkentése

Szimpatikus perifériás vazokonstrikció

26. Cardiovascularis reflexek

60

26.1

hetôvé tegyék a MABP emelkedését, pl. statikus terhelés, vala-mint védekezô reakció során. Az öregedés, a hypertonia és azatherosclerosis csökkenti az arteriafal compliance-ét, csökkent-ve a baroreceptor reflex érzékenységét.

Cardiopulmonalis reflexekKülönféle cardiopulmonalis reflexek erednek a szívbôl és a tü-dôkbôl. A cardiopulmonalis reflexeket közvetítô afferens va-gusrostok átvágása szívfrekvencia-emelkedést és vazokonstrik-ciót okoz, különösen a vázizomzat, a vese és a mesenterium ér-rendszerében. A cardiopulmonalis reflexek nettó hatását ennél-fogva a szívfrekvencia és az értónus tónusos csökkentésénektartják. Ezen reflexek receptorai fôleg (de nem teljesen) a cardio-vascularis rendszer alacsony nyomású területein helyezkednekel és emiatt alkalmasak a központi mellkasi rész vértérfogatánakérzékelésére. Ezeket a reflexeket különösen a vértérfogat és azértónus szabályozásában tartják fontosnak, melyek a barorecep-torokkal együtt hatva stabilizálják a vérnyomást. Azonban eze-ket a reflexeket fôleg állatokban tanulmányozták és emberekbenbetöltött sajátos szerepe nem teljesen ismert.

A legjobban meghatározott cardiopulmonalis reflex a pitva-rok és a nagy vénák csatlakozásánál található mielinizált affe-rens vagusrostokkal rendelkezô mechanoreceptoroktól indul ki.Ezek a megnövekedett pitvari térfogatra és nyomásra reagálnak,szimpatikusan mediált tachycardiát eredményezve (Bain-bridge-reflex). Ez a reflex segíti a vértérfogat szabályozását is;aktivációja csökkenti az antidiuretikus hormon (vazopresz-szin), kortizol- és renintermelést, diuresist okozva.

Az egyéb cardiopulmonalis reflexek kevésbé pontosan meg-határozottak:1. A nem mielinizált afferens vagusrostokkal rendelkezô pitvarimechanoreceptorok a megnövekedett pitvari térfogatra/nyomás-ra reagálnak, bradycardiát, vazodilatációt okozva. A reflex élet-tani szerepét homály fedi. 2. A bal kamrában és a coronaria artériákban levô, fôleg nemmielinizált afferens vagusrostokkal rendelkezô mechanorecep-torok a megnövekedett kamrai diasztolés nyomásra és utóterhe-lésre reagálnak, vazodilatációt okoznak. 3. A kamrai kemoreceptorokat a szívizom-ischaemia alatt fel-szabaduló anyagok, mint a bradikinin és a prosztaglandinok ser-kentik. Ezek a receptorok aktiválják a coronaria kemoreflexet.Ezt a választ Bezold–Jarisch-hatásnak is nevezik, mely külön-bözô gyógyszerek iv. injectióját követôen lép fel és magábanfoglalja a kifejezett bradycardiát, valamint az általános vazodila-tációt.

Kifejezett tüdôfelfúvódás, különösen ha azt ödéma is kíséri,aktiválja a juxtapulmonalis receptorokat („J”-receptorok), ta-chycardiát és vazodilatációt okozva.

Kemoreceptor reflexekA hypoxia, hypocapnia és acidosis által aktivált kemorecepto-rok az arcus aortaeban és a sinus caroticusban helyezkednek el.Ezek a receptorok asphyxia, hypoxia és súlyos hypotensio ide-jén aktiválódnak. Az ennek eredményeként kialakuló kemore-

ceptor reflex fôleg a légzést serkenti, de cardiovascularis hatás-sal is bír. Ide tartozik a arteriolák (fôként vázizom) szimpatikuskonstrikciója, a zsigeri venokonstrikció és indirekt módon amegnövekedett tüdôfelfúvódás eredményeként kialakuló tachy-cardia. Ez fontos reflex, mert hatása segít fenntartani az agy vér-áramlását a baroreceptorok aktiválásához túl alacsony artériásnyomásnál.

A központi idegrendszer (CNS) ischaemiás válaszaAz erôteljes, általános vasokonstrikciót az agytörzsi hypoxia sti-mulálja. Ez a válasz súlyos hypotensio alatt fejlôdik ki, segítveshockban az agyba irányuló véráramlás fenntartását. Ez váltja kia Cushing-reflexet is, amikor vazokonstrikció és hypertensioalakul ki, ha a cerebrospinalis folyadék nyomásának pl. agyda-ganat miatti növekedése agytörzsi hypoxiát hoz létre.

Extrinsic reflexekA keringési rendszeren kívüli ingerek ugyancsak hatást gyako-rolnak a szívre és az érrendszerre az extrinsic reflexek útján.Mérsékelt fájdalom tachycardiát és MABP emelkedést okoz;azonban súlyos fájdalom ellenkezô hatásokkal bír. A hideg a bôrés a coronariák vazokonstrikcióját okozza, fogékony egyének-ben talán anginát kiváltva.

A cardiovascularis reflexek központi szabályozásaAz a nézet, miszerint az agytörzs az autonóm funkció cardiovas-cularis vonatkozásaiért felelôs különleges vazomotor közpon-tot tartalmaz, már elavult. Mai ismereteink szerint a cardiovas-cularis autonóm szabályozás az agytörzs, a hypothalamus, azagykéreg és a kisagy területei közötti kölcsönhatások eredmé-nyébôl fakad.

A cardiovascularis receptorok felôl impulzusokat szállítóafferens idegek a nyúltvelô nucleus tractus solitariusában(NTS) végzôdnek. Az NTS-bôl származó neuronok agytörzsi te-rületekre vetülnek, melyek aktivációs szintjüket befolyásolvamind a szimpatikus, mind a paraszimpatikus kiáramlást szabá-lyozzák. A nucleus ambiguus és a hátsó motoros mag tartal-mazzák a vagus praeganglionaris paraszimpatikus neuronjainaksejttestjeit, melyek lassítják a szívet, ha a cardiovascularis recep-torok emelkedett vérnyomásról tudósítják az NTS-t. Az NTSneuronjai a nyúltvelô ventrolateralis részére is vetülnek, az in-nen leszálló bulbospinalis rostok befolyásolják a gerincvelô in-termediolateralis (IML) columnáiban a szimpatikus praegang-lionaris rostok kisülését.

Ezek az ideghálózatok képesek az alapvetô cardiovascularisreflexeket közvetíteni. Azonban az NTS, az egyéb agytörzsiközpontok és az IML neuronjai a hypothalamusból leszálló be-menô jeleket kapnak, melyeket váltakozva befolyásolnak azagykéreg limbikus rendszerébôl eredô impulzusok. Ezek a ma-gasabb centrumokból származó bemenô jelek módosítják azagytörzsi központok mûködését, lehetôvé téve egységes vála-szok kialakítását, amelyekben a cardiovascularis rendszer ésmás szervek mûködései oly módon hangolódnak össze, hogy aváltozó állapotokra adott megfelelô válaszok levezényelhetôk.

61

Az autonóm idegrendszer (ANS) magában foglalja az efferensidegek rendszerét, mely a legtöbb szerv, beleértve a szív és az ér-rendszer akaratlan mûködését szabályozza. Az ANS cardiovas-cularis hatásai két célt szolgálnak.

Elôször, az ANS biztosítja a cardiovascularis reflexek effek-tor ágát, mely fôleg a cardiovascularis rendszer receptorainakaktiválódására válaszol (lásd 26. fejezet). E reflexek az állandóvérnyomás és a megfelelô szöveti perfúzió fenntartására szerve-zôdtek és központi szerepet játszanak a testhelyzet-változások(lásd 21. fejezet), a vérzés (lásd 30. fejezet), és a vérgázok válto-zásainak homeosztatikus kiegyenlítésében.

Másodszor, az ANS funkcióját az agyból induló jelek is sza-bályozzák, mivel az reagál a környezeti hatásokra vagy az emo-cionális stresszre. Az agy képes szelektíven módosítani, vagyhatástalanítani a cardiovascularis reflexeket, a cardiovascularisszabályozás specifikus mintáit eredményezve, melyek néha ma-gatartási reakciókkal társulnak. Ilyen típusú összetett válaszokvesznek részt a fizikai munkában (lásd 29. fejezet), a hôszabá-lyozásban (lásd 24. fejezet), a „küzdj vagy menekülj” (védelmi)reakcióban, és a „tetszhalálban”.

Az ANS szimpatikus és paraszimpatikus ágakra oszlik. AzANS mindkét ágának idegpályái két, sorbakapcsolt neuronokból

Az érrendszer szimpatikus idegek általi beidegzése: a praeganglionaris rostok a gerincvelô T1–L3 szegmentumából erednek. Ezek kapcsolatot létesítenek a postganglionaris rostokkal, a paravertebralis ganglionokban a bôr és a perifériás érhálózat ellátására, illetve a praevertebralis ganglionokban a zsigerek ellátására

Az érrendszer paraszimpatikus idegek általi beidegzése: A postganglionaris idegekbôl felszabaduló acetil-kolin korlátozott számú érrendszerben okoz vazodilatációt

A postganglionaris ideg tágulataiból felszabaduló noradrenalin fôleg α1 -receptorok útján okoz vazokonstrikciót

T1

T12

L1

Szimpatikus Paraszimpatikus

Felszabadulás: fôleg adrenalin

Noradrenalin is Nyúltvelô

Nyak

iÁg

yéki

Kere

szt-

csont

iHá

tiMellékvese

Nyálmirigyek

Vagus(X)

VII

––+

+

Coronariaartériák

SANSAN

AVNAVN

Vastagbél-nyálkahártya

Genitáliserectilisszövet

Hasnyálmirigy

Dilatálja a vázizmok arterioláit és a coronariákat

A szimpatikus idegek hatásait kiegészítô szívhatások

S2, S3, S4

27. A cardiovascularis rendszer autonóm szabályozása

62

27.1

állnak. A praeganglionaris neuronok a központi idegrendszer-ben erednek és a perifériás ganglionokban végzôdnek, ahol acélszerveket beidegzô postganglionaris neuronokkal kapcso-lódnak.

A szimpatikus rendszerA szimpatikus praeganglionaris neuronok a gerincvelô interme-diolateralis (IML) columnáiból erednek. Ezek a neuronok a ge-rincvelôbôl a T1–L2 szegmentumok ventralis gyökerén lépnekki, és vagy a paravertebralis, vagy a praevertebralis ganglio-nokban kapcsolódnak a postganglionaris rostokkal. A ganglionneurotranszmittere az acetil-kolin, mely a postganglionaris ni-kotinerg kolinerg receptorokat aktiválja. A postganglionarisrostok az effektor szervekben végzôdnek, ahol noradrenalintszabadítanak fel. A praeganglionaris szimpatikus rostok a mel-lékvesevelôt is szabályozzák, mely adrenalint és noradrenalintbocsájt a vérbe. Élettani körülmények között az idegi noradrena-linfelszabadulás hatása sokkal fontosabb, mint a mellékveseve-lô által elválasztott adrenaliné és noradrenaliné.

Az adrenalin és a noradrenalin katecholaminok, mely az ef-fektor szervekben adrenerg receptorokat aktivál. Ezek a recep-torok G-fehérjéhez kapcsoltak, három típusuk létezik: • α 1-receptorok Gq-hoz kapcsoltak, három altípusuk van, α1A,α1B és α1D. Az adrenalin és a noradrenalin egyforma erôsséggelaktiválja az α1-receptorokat. • α 2-receptorok Gi/o-hoz kapcsoltak, három altípusuk van, α2A,α2B és α2C. Az adrenalin sokkal hatásosabban aktiválja az α2-receptorokat, mint a noradrenalin. • β-receptorok Gs-hez kapcsoltak, β1, β2 és β3 altípusuk van.A noradrenalin sokkal hatásosabb, mint az adrenalin a β1- és β3-receptorokon, míg a β2-receptorokon az adrenalin hatásosabb.

Hatások a szívenA szív β1-receptorain keresztül ható katecholaminok pozitívinotrop és chronotrop hatással bírnak a 11. fejezetben leírt me-chanizmusok útján. Nyugalomban a szív szimpatikus idegei tó-nusos gyorsító hatást fejtenek ki a sinoatrialis csomóra, amitazonban elnyom a paraszimpatikus vagustonus ezzel ellentétesés domináns hatása.

Hatások az érrendszerenNyugalomban az ér szimpatikus idegei 1-2 impulzus/sec frek-venciával bocsájtanak ki impulzusokat, ezáltal az artériák, azarteriolák és a vénák tónusos vazokonstrikcióját okozva. A szim-patikus rendszer aktivitásnövekedése további vazokonstrikció-hoz vezet. A vascularis simaizomsejteken kiváltott vazokonst-

rikció fôleg α1-receptorok által közvetített. Az artériás rend-szert, különösen az arteriolákat, a szimpatikus rendszer sokkalsûrûbben idegzi be, mint a vénás rendszert. A szimpatikus vaso-konstrikció különösen a zsigerek, a vese, a bôr és a vázizom ér-rendszereiben kifejezett.

Az érrendszer is tartalmaz mind β1-, mind β2-receptorokat,melyek ingerlése különösen a vázizom és a coronariakeringésrevazodilatatív hatású. Ezek korlátozott szerepet játszhatnak ezenérrendszerek adrenalin felszabadulásra adott dilatációs válaszá-ban, pl. szellemi stressz során. Néhány fajban a szimpatikus ko-linerg rostok idegzik be a vázizmok ereit, és a védekezô reakcióalatt vazodilatációt okoznak. Emberben is feltételeztek hasonló,de kisebb szereppel bíró idegeket, de ez nem bizonyított.

Téves elképzelés, hogy a szimpatikus idegek mindig együtte-sen aktiválódnak. A valóságban, a szimpatikus vazokonstriktoraktivitás változása bizonyos területekre szorítkozhat (pl. hôsza-bályozás során a bôrre). Hasonlóképpen, a Bainbridge-reflex so-rán a szimpatikusan mediált tachycardiát nem kíséri változássem az izomösszehúzódás erejében, sem az érellenállásban (lásd26. fejezet).

A paraszimpatikus rendszer A szív szabályozásában résztvevô paraszimpatikus praeganglio-naris neuronok sejttestjei a nyúltvelôben a nucleus ambiguus-ban és a hátsó motoros magban vannak. Axonjaik a nervus va-gusban (X. agyideg) futnak és acetilkolint bocsájtanak a plexuscardiacus eredô rövid postganglionaris neuronjainak nikotinergreceptoraira. Ezek beidegzik a sinoatrialis (SAN) és az atrio-ventricularis csomót (AVN), valamint a pitvarokat.

Hatások a szívenA vagus idegvégzôdéseken a basalis acetil-kolin-felszabadulás amuszkarinerg receptorokon hatva tónusosan csökkenti a sino-atrialis csomó pacemaker aktivitását. A vagustónus emelkedésetovább csökkenti a szívfrekvenciát és az AVN keresztüli inger-vezetés sebességét, valamint csökkenti a pitvari kontrakció ere-jét is (lásd 10. fejezetet is).

Hatások az érrendszerenBár a szív vagus általi lassítása a perctérfogat csökkentésévelcsökkentheti a vérnyomást, a paraszimpatikus rendszer nincs ha-tással a teljes perifériás ellenállásra, mert csak kevés érrendszertinnervál. A kismedencei idegek paraszimpatikus rostjainak akti-válása a nemiszervek erectilis szövetében levô arteriolák vazo-dilatációja útján okoz erekciót. A paraszimpatikus idegek a has-nyálmirigyben és a nyálmirigyekben is vazodilatációt okoznak.

63

A baroreceptor-rendszer hatásosan minimalizálja az artériás vér-nyomás rövidtávú ingadozásait. Hosszabb idô elteltével azon-ban, a szervezetnek azon képessége, hogy a vérnyomást kons-tans szinten tartsa a változatlan vértérfogat fenntartásától függ.Ez a függôség azért alakul ki, mert a vértérfogat változásai befo-lyásolják a vénás visszaáramlást és ezáltal a perctérfogatot, ezutóbbi pedig az artériás vérnyomás egyik legfontosabb meghatá-rozója.

A vértérfogatra hatással vannak mind a test teljes Na+, mindvíztartalmának változása. Mindkét paramétert fôleg a vesék sza-bályozzák. Az állandó vérnyomás fenntartása következésképpenmagában foglalja azokat a mechanizmusokat, melyek úgy állít-ják be a vese nátrium- és vízkiválasztását, hogy mindkét össze-tevô változatlan maradjon.

Plazmatérfogat: a nátrium és az ozmoreguláció szerepeA test víztartalmának változása, amit pl. a folyadékbevitel válto-zásai, vagy a perspiráció okoz, a plazma ozmolalitás megválto-

zását eredményezi. Egy folyadék ozmolalitása az ozmotikusanaktív részecskék vízkilogrammonkénti teljes koncentrációjávaldefiniálható.

A plazma ozmolalitásának a normál ∼ 290 mOzmol/kg érték-tôl való bármilyen eltérését a hypothalamicus ozmoreceptorokérzékelik, melyek aktiválják a 28.1(a) ábrán szemléltetett home-osztatikus feedback rendszert. Az ozmoreceptorok mind a szom-júságot, mind a hypothalamus hátsó lebenyébôl a vese vízkivá-lasztását gátló antidiuretikus hormon (ADH, vazopresszin)felszabadulását szabályozzák. Például, a dehidráció emeli aplazma ozmolalitását, ennek eredményeként fokozódik a szom-júság és megnövekszik az ADH elválasztás is. Az ADH anephron distalis szakaszán hatva növeli a víz reabszorpcióját,ezáltal csökkentve a vizelettel történô vízvesztést. Mindkettô kö-vetkezménye, hogy a test víztartalmának helyreállításával aplazma ozmolalitás visszatér eredeti szintjére. Az ellenkezô ha-tásokat a test túlzott mennyiségû, a plazma ozmolalitását csök-kentô víztartalma serkenti.

↓ Vértérfogat↓ Vérnyomás ↓ Vér-Na+

↓ A pitvari mechano-receptorok és az artériás baroreceptorok feszülése

A vese szimpatikus idegei aktiválódtak

ACE

↑ Vér-nyomás

↑ Vér-térfogat

↑ Aldoszteron-felszabadulás

↓ Nyomásinatriuresis

Angiotenzin I

Angiotenzin II

Angiotenzinogén

↑ Plazma-renin

↓ Afferens arteriola feszülése↓ a tubularis folyadékban

ADH-felszabadulása hátsó

hypophysisbôl

Megnövekedett vízfelvétel

A hypothalamusozmoreceptorai

érzékelik

Megnövekedettplazma

ozmolalitás

Szomjúságérzetserkentése

Megnövekedett Na+-fel-vétel, vagy dehidráció

Itt indul

Itt végzôdik

Egy ellenkezô inger (pl. hipozmoláris plazma) csökkenti az ADH felszabadulást és elnyomja a szomjúságérzetet, ezáltal növeli a plazma ozmolaritását

= Ingerlés= Feedback normalizálás

↑ A szimpatikus idegrendszer ingerlése

Vazokonstrikció

↑ Szomjúság

↑ A distalis és a proxi-malis tubulusok általi Na+-reabszorpció

↑ Mirigyek általi Na+-reabszorpció

↑ Na+-reabszorpció

(b)(a)

A distalis nephron fokozott

vízreabszorpciója

28. A vértérfogat szabályozása

64

28.1

Ennek az ozmoregulációs mûködésnek fontos következmé-nye, hogy a plazmatérfogatot elsôdlegesen az extracelluláris fo-lyadék (ECF) Na+ tartalma szabályozza. A Na+ és a hozzá kap-csolódó anionok, a Cl– és a HCO3– mennyisége körülbelül 95%-a az ECF-ban jelen levô ozmotikus oldott anyagoknak. A testNa+ tartalmának bármilyen változása (pl. sós étel fogyasztásátkövetôen) gyorsan befolyásolja a plazma ozmolalitását. Ennekeredményeként az ozmoregulációs rendszer hozzáigazítja a testvíztartalmát (és ezáltal a plazmatérfogatot) a plazma ozmolalitá-sának visszaállítása érdekében. Normálállapotban ebbôl követ-kezôen a test Na+ tartalmának megváltozása a plazmatérfogatváltozásához vezet. Ebbôl következik, hogy az állandó plazma-térfogat fenntartása megköveteli az ECF Na+ tartalmának szorosszabályozását. Ezt a funkciót fôleg a vesék látják el.

A plazmatérfogat vesék általi szabályozásaAmint a 28.1(b) ábrán látható, az intravascularis volumen ésnyomás változása különféle mechanizmusokat aktivál. Ezek amechanizmusok a vese Na+ kiválasztásának kompenzatórikusváltozásait okozzák, amelyek eredeti szintjükre állítják visszaezeket a paramétereket. Csak a vértérfogat és nyomás csökkené-sének hatásait szemlélteti az ábra; jóllehet ezen paraméterekemelkedése ellenkezô kompenzatórikus válaszokat eredményez.

A nyomási natriuresis egy intrinsic renalis homeosztatikusfolyamat, aminek következtében a vértérfogat és nyomás csök-kenése erôsen gátolja a diuresist és a nátriumürítést, azaz a vize-letbe történô Na+-kiválasztást. Bár a nyomási natriuresis mecha-nizmusa nem teljesen tisztázott, úgy gondolják, hogy a vese per-fúziós nyomásának csökkenése a proximalis tubulust körülvevôvese interstitium hidrosztatikus nyomásának esését eredménye-zi. Ez elôsegíti a folyadék reabszorpcióját a nephronból, helyre-állítva a vértérfogatot. Ellentétes hatások térfogatnövekedés kö-vetkeztében alakulnak ki.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer az intravascula-ris volumen és nyomás csökkenésével összefüggô hatásokra vá-laszolva gátolja a Na+-kiválasztást, fokozza a szomjúságot ésvazokonstrikciót okoz. A renin egy proteolitikus enzim, melyeta vese juxtaglomerularis apparátusának granuláris sejtjei tárol-nak. A vérbe történô reninfelszabadulást fokozza:1. A baroreceptor reflex vérnyomáscsökkenés általi aktiválása,mely növeli a granuláris sejteket innerváló szimpatikus idegekkisülését. 2. A szív mechanoreceptorai által érzékelt csökkent pitvari fe-szülés/nyomás.3. A vese afferens arterioláinak csökkent feszülése, melyet a ve-se perfúziós nyomásának esése okoz. 4. A distalis tubulus elülsô szakaszának macula densa sejtjei ál-tal kibocsájtott prosztaciklin (PGI2). A macula densa sejtek, me-

lyek a juxtaglomerularis apparátus részét alkotják, a tubularis fo-lyadék NaCl tartalmának csökkenését érzékelve PGI2-t szabadí-tanak fel.

A felszabaduló renin egy plazma α2-globulint, az angiotenzi-nogént hasítja, szabaddá téve az angiotenzin I dekapeptidet. Azangiotenzin I ezután az endothelsejtek felszínén az angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) hatására aktiválódik, létrehozván azoktapeptid angiotenzin II-t. Az angiotenzin II különbözô hatá-sokkal bír, melyek növelik a vérnyomást és a vértérfogatot. Idetartozik a proximalis tubulus megnövekedett Na+ reabszorpciója,a szomjúság fokozása, az ADH felszabadulás elôsegítése, aszimpatikus idegrendszer aktivitálása és a direkt vazokonstriktorhatás. A kinináz II-nek is nevezett ACE, kiegészítô mûködése abradikinin, egy lokális vazodilatátor hormon lebontása.

Az angiotenzin II elôsegíti a mellékvesekéreg zona glome-rulosa sejtjeibôl egy szteroid hormon, az aldoszteron felszaba-dulását. Az aldoszteron növeli a Na+ retenciót, fokozva a distalisnephron fôsejtjeinek Na+ reabszorpcióját. Ezt a sejtek basolate-ralis membránján levô Na+-pumpa, valamint az apicalis memb-ránon levô Na+-csatorna szintézisének fokozásával éri el. Ráadá-sul az aldoszteron Na+-ot tart vissza, különféle típusú mirigyek,beleértve a nyál- és a verejtékmirigyek Na+ reabszorpciójánaknövelésével is. Az aldoszteronelválasztást fokozza a pitvari tér-fogat/nyomás mechanoreceptorok csökkent ingerlése is.

A pitvari natriureticus peptid (ANP), egy 28 aminosavbólálló peptid, mely a megnövekedett pitvartérfogat hatására meg-feszülô pitvari izomsejtekbôl szabadul fel. Az ANP a glomeru-lus filtrációs ráta emelésével, a renin- és az aldoszteronelvá-lasztás csökkentésével és a nephron teljes hosszában a Na+-reabszorpció mérséklésével diuresist és natriuresist egyarántokoz. Az ANP dilatálja az arteriolákat és a kapilláris permeábi-litást is növeli. Sejtszinten az ANP stimulálja a membránhoz kö-tött guanil-ciklázt, emelve a sejten belüli ciklikus GMP koncent-rációt. Az ANP részt vehet a volumenterhelésre adott homeosz-tatikus válaszban, de ennek precíz élettani szerepe ellentmondá-sos.

Az antidiuretikus hormon szerepe a térfogat szabályozásábanVészhelyzetben a plazmatérfogat fenntartása az ozmoregulációrovására történik. Például, a pitvari nyomás/feszülés receptorokáltal érzékelt intravascularis volumencsökkenés fokozott ADHfelszabadulást okoz, vesék általi vízretencióhoz vezetve. Ráadá-sul az ADH rendszer sokkal érzékenyebben reagál az intravascu-laris volumencsökkenés következtében megnôtt plazma ozmo-lalitásra, olyannyira, hogy az ADH felszabadulás még normálisplazma ozmolalitásnál is serkentett (28.1a ábra). A plazmatér-fogat emelkedése az ADH felszabadulásra ellenkezô hatást gya-korol.

65

A 29.1(a) ábra összefoglalja azokat a lényeges cardiovascularisadaptációs mechanizmusokat, amelyek dinamikus (ritmusos)munka alatt következnek be, biztosítva a mûködô izmokmegnövekedett O2 igényét. Ezek közül messze a legfontosabb aperctérfogat (CO) emelkedése, mely majdnem mindig lineárisannô az izom O2 felhasználásának mértékével, azaz a munka szint-jével. A perctérfogat növekedése fôként a szívfrekvencia, kisebbmértékben pedig a verôtérfogat emelkedésének köszönhetô.A szívfrekvencia a csökkenô vagustonus, valamint a növekvôszimpatikus idegi kisülés és a keringô katecholaminok hatásáragyorsul. A szív β-adrenerg receptorainak következményes in-gerlése a myocardium kontraktilitásának növelésével emeli a ve-rôtérfogatot, lehetôvé téve a kamrák szisztolé alatti még tökéle-tesebb kiürülését.

A 29.1 ábra mutatja, hogy a megnövekedett perctérfogat fô-leg az aktív izmokhoz valamint a szívhez jut. Az aktív vázizom-zat a perctérfogat 85%-ában is részesülhet, szemben a nyugalmi15-20%-kal. Ezt ezen szervek jelentôs arteriolaris vazodilatáció-

ja okozza. A prekapilláris sphinchterek dilatációja a kapillárisfelerôsödést idézi elô; ez a nyitott kapillárisok számának jelen-tôs emlkedését jelenti, amely lerövidíti a kapillárisok és az izom-rostok közötti diffúziós távolságot. Ez, a PCO2, a hômérséklet ésaz aciditás növekedésével együtt, elôsegíti az O2 hemoglobinróltörténô leválását, lehetôvé téve a vázizom O2 extrakciójának a25-30%-nyi alapszintrôl a legnagyobb erôkifejtés alatti 90%-ratörténô növekedését.

A megnövekedett szimpatikus idegi kisülések és az emelke-dett katecholamin szint a splanchnicus és renalis ereket, vala-mint a nem mûködô izmok arterioláit összehúzza, csökkentveezen szervek véráramlását. Kezdetben a bôr véráramlása is csök-ken. A maghômérséklet emelkedésével azonban, az autonómidegrendszer által mediált vazodilatáció bekövetkeztével a bôrvéráramlása növekszik, elôsegítve a hûtést (lásd 24. fejezet). Na-gyon intenzív munka mellett a bôr perfúziója ismét csökken,amint a vazokonstrikció a vért az izmokhoz téríti el. A megnö-vekedett perctérfogat a vénás visszaáramlás növekedését okoz-

(a)(b)

180

110

1520

200

0,0180,0140,0100,006

16002000

8000

0 300Munka (kg/m/perc)

600 900

180140100

60

105

90

Szívfrekvencia(ütés/perc)

Stimulált izom kemo-és mechanoreceptorok

Nyúltvelô

Megnövekedett vér- és O2-ellátás a mûködô izmokhoz

↓ Vagustonus

↑ Vazodilatátor anyagcseretermékek a mûködô izmokban

↑ Szimpatikuskiáramlás

↑ Izomaktivitásés anyagcsere

Központiparancs

Itt indul

+

Verôtérfogat(ml)

Perctérfogat(l/perc)

Szisztolés

Közép

Diasztolés

Artériás nyomás(Hgmm)

Teljes perifériásellenállás

(Hgmm/ml/perc)

Oxigénfogyasztás(ml/perc)

140100

60

↑ Vazodilatátoranyagcseretermé-kek felszabadulása

↑ Vázizom és légzési pumpák

↑ Vénás visszaáramlás

Lehetôvé teszi

↑ Coronariavéráramlás

A coronariákvazodilatációja

Lehetôvéteszi

Itt végzôdik

A mûködô izmok arteriolái dilatálnak

Kapilláris felerôsödés

Zsigeri, vese- nem mûködôizomarteriolák konstrikciója

+

+

+

Zsigeri vénák konstrikciója

↑ Szívmunkaés perctérfogat

↑ Szívkontraktilitás

↑ Szívfrekvencia

29. A fizikai munka cardiovascularis hatásai

66

29.1

za. A vénás visszaáramlást fokozza a vázizom és a légzési pum-pa is, valamint átmenetileg a splanchnicus vazokonstrikció iselôsegíti, amely csökkenti a vénás rendszer tárolóképességét.

A vázizom és a bôr érrendszereinek vazodilatációja csökken-ti a teljes perifériás ellenállást. Ez elégséges a megnövekedettperctérfogat diasztolés vérnyomásra gyakorolt hatásának ellen-súlyozásához, amely csak enyhén emelkedik, sôt esetleg csök-kenhet is, a vázizom vazodilatációja és a splanchnicus/renalisvazokonstrikció egyensúlyától függôen. A szisztolés és a pul-zusnyomás jelentôs emelkedését azonban a vér bal kamra általigyorsabb és erôteljesebb kilökôdése okozza, mely az artériás kö-zépnyomás mérsékelt emelkedéséhez vezet.

A munka hatása a plazmatérfogatraA vázizmok arteriolaris dilatációja emeli a kapillárisokban a hid-rosztatikai nyomást, míg a kapilláris felerôsödés szinte mérhe-tetlenül megnöveli a mikrocirkuláció folyadék kicserélôdésre al-kalmas felszínét. Ezek a hatások, társulva az anyagcsere-termé-kek izomrostokon belüli fokozott termelôdése által okozott in-terstitialis ozmolaritás növekedéssel, a Starling-mechanizmusonkeresztül az izmokba történô folyadék extravasatióhoz vezet.Számításba véve az izzadás miatti folyadékveszteséget is, inten-zív munka során a plazmatérfogat 15%-kal csökkenhet. Ezt a fo-lyadékveszteséget részben ellensúlyozza a csökkent kapillárisnyomású összehúzódott érterületeken történô fokozott reab-szorpció.

A munkához történô cardiovascularis alkalmazkodásszabályozása és összehangolásaA munkát megelôzôen, és annak kezdeti szakaszában egy köz-ponti parancsnak nevezett folyamat okozza a megnövekedetterôkifejtéshez szükséges cardiovascularis alkalmazkodást. Azagykéregbôl származó ingerek a nyúltvelôre hatnak, csökkentvea vagustonust, ezáltal növelve a szívfrekvenciát és a perctérfoga-tot. Úgy gondolják, hogy a központi parancs a baroreceptor ref-lex vérnyomás iránti érzékenységét is csökkenti. Ez fokozottszimpatikus kiáramlást eredményez, amely hozzájárul a perctér-fogat növekedéséhez és a splanchnicus, valamint a renalis kerin-gés konstrikcióját okozza. A keringô adrenalin emelkedése avázizom arterioláinak β2-receptorokon keresztüli vazodilatáció-

ját is elôidézi. Ezen megelôzô hatások nagysága a felmért erôki-fejtés fokával arányosan növekszik.

A központi parancsot meghatározónak gondolják a könnyûmunka alatt. Mérsékelt vagy intenzív munka során azonban kéttovábbi, maghatározóvá váló szabályozó rendszer aktiválódik.Ezek a következôk: (i) autonóm reflexek (29.1b ábra, balra); és(ii) a mûködô vázizomban és szívizomban helyileg termelôdômetabolitok direkt hatásai (jobbra).

Az autonóm reflexek mediálta szisztémás hatásokA mûködô izmok receptoraiból — melyek a kontrakcióra (me-chanoreceptorok), illetve a helyileg képzôdô metabolitokra ésischaemiára (kemoreceptorok) érzékenyek — származó idegiimpulzusok az afferens idegeken keresztül jutnak a központiidegrendszerbe. A központi idegrendszer autonóm szabályozóközpontjai a vagustonus csökkentésével és a szimpatikus ki-áramlás fokozatos növelésével válaszolnak. Ezek a hatások amunka aktuális mértékéhez hangolódnak. Az adrenalin és norad-renalin mellékvesekéregbôl történô fokozott felszabadulása akatecholaminok plazma koncentrációjának 10-20-szoros növe-kedését okozza. Ezeket az autonóm hatásokat a fokozott légzésáltal aktivált receptorok is elôsegítik.

A helyi metabolitok hatásai az izomra és a szívreA fent leírt autonóm reflexek felelôsek a munkához történô car-dialis és vazokonstrikciós alkalmazkodás nagyobb részéért. Azon-ban a coronariák és a vázizmok arterioláinak kifejezett vazodi-latációját csaknem teljesen a szívben és a mûködô izmokban ter-melôdô helyi metabolitok okozzák. Ez a metabolikus hyperae-mia (22. fejezet) csökkent vascularis ellenállást és fokozott vér-áramlást okoz. A kapilláris felerôsödés (lásd fent) a metabolikushyperaemia egy fontos következménye.

A statikus munka, mint az emelés és a cipelés, ízületi mozgásnélküli fenntartott izom- összehúzódással jár. Ez az izomban ér-összenyomódást és csökkent véráramlást okoz és a metabolitokfelszaporodásához vezet. Ezek aktiválják az izom kemorecepto-rait, tachycardiával, emelkedett perctérfogattal és teljes perifé-riás ellenállással járó presszor reflexet eredményezvén. A kö-vetkezményes vérnyomásemelkedés sokkal nagyobb, mint azo-nos mértékû O2-felhasználás-növekedést okozó dinamikus mun-ka során.

Az edzés hatásaiAz atlétikus edzés cardiovascularis rendszerre gyakorolt hatásaijavítják az O2-szállítást az izomsejtekhez, lehetôvé téve számuk-ra a keményebb munkát. A kamraüregek nagyobbá válnak, a ve-rôtérfogatot körülbelül 75 ml-rôl 120 ml-re növelvén. A nyugal-mi szívfrekvencia 45 ütés/perc-re csökkenhet a vagustonus nö-vekedése miatt, míg a maximális frekvencia 180 ütés/perc körülmarad. Ezek a változások lehetôvé teszik, hogy intenzív munkasorán a perctérfogat tovább növekedjék, elérve a 35 l/perc, vagymég ennél is magasabb szintet. A teljes perifériás ellenálláscsökken, részben a csökkent szimpatikus kiáramlás miatt. A váz-izom kapilláris sûrûsége növekszik, és az izomrostok többmitochondriumot tartalmaznak, elôsegítve az oxigénextrakciótés felhasználást.

67

29.1 táblázat. Perctérfogat és regionális véráramlás egy ülôfoglalkozású férfiban. (Értékek ml/perc-ben)

Nyugodt állás Munka

Perctérfogat 5900 24 000Az alábbi területek véráramlása:

Szív 250 1000Agy 750 750Aktív vázizom 650 20 850Inaktív vázizom 650 300Bôr 500 500Vese, máj, gyomor-bél-rendszer stb. 3100 600

Bár a shock elnevezést a laikusok egy pszichológiai állapot le-írására használják, klinikailag egy akut állapotot jelent, ahol aperctérfogat elégtelen a megfelelô szöveti perfúzióhoz. A betegsápadtnak, szürkének vagy cyanoticusnak tûnik, bôre hideg ésnyirkos, pulzusa gyenge és szapora, légzése kapkodó és felüle-tes. A vizeletelválasztás csökkent, és a vérnyomás általában ala-csony, bár ez lehet csupán viszonylagos, a beteg normális vér-nyomásához képest. Eszméletüknél levô betegek erôs szomjú-ságtól szenvedhetnek.

Cardiovascularis shockot okozhat a csökkent vértérfogat(hypovolaemiás shock), a profúz/jelentôs vasodilatáció (ala-csony ellenállású shock), szívbetegség következtében kialaku-ló elégtelen perctérfogat (cardiogen shock), vagy a cardiopul-monalis körforgás elzáródása (obstruktív shock).

Vérzéses shockA vérvesztés (vérzés) a hypovolaemiás shock gyakori oka és akompenzáló mechanizmusok bemutatására fogjuk használni.A teljes vértérfogat kevesebb mint 10%-ának elvesztése nemvált ki shockot, mivel a megfelelô perfúzió fenntartható. Ha avértérfogat 20-30%-a elvész, rendszerint kialakul a shock éscsökkenhet a vérnyomás, jóllehet a halál nem gyakori. A térfo-

gat 30-40%-ának elvesztése azonban a vérnyomás jelentôs csök-kenését okozza, súlyos shockkal, amely refrakter, vagy irrever-zíbilis shockhoz, illetve egyéb súlyos szövôdményekhez vezet-het. 50% feletti veszteség esetén a halál általában elkerülhetet-len.

Azonnali kompenzációA baroreceptorok érzékelik a vérnyomásesést, a szimpatikushatás fokozódik, a paraszimpatikus csökken. A szívfrekvenciaemelkedik, a vazokonstrikció növeli a zsigerek, a bôr, a vesékés a vázizmok keringésének ellenállását, növelve a teljes perifé-riás ellenállást és fenntartva a vérnyomást. Ezen szövetek per-fúziója csökken, sápadtsághoz, csökkent vizelettermelôdéshezés laktátacidosishoz vezetve. A fokozott szimpatikus kisülésverejtékezést és a bôr jellegzetes nyirkosságát okozza. A szim-patikus aktivitás, a vesében a csökkent renalis artériás nyomás-sal társulva, serkenti a renin-angiotenzin rendszert, amely egyhatékony vazokonstriktor, az angiotenzin II termelôdését ered-ményezi. Ez fontos járulékos szerepet játszik a vérnyomás kez-deti helyreállításában és serkenti az erôs szomjúságérzést. Sú-lyosabb vérvesztés esetén a szív feszülési receptorainak csök-kent kisülése fokozza a vazopresszin (antidiuretikus hormon)

Azonnal

100

Norm

ál %

-al

1 óra 1 nap 3 nap 1 hét 3 hét

80

Vértérfogat

Plazmafehérjék

Vörösvérsejt-tömeg

Vérzést követô fôbb kompenzáló mechanizmusok

Néhány shockkal járó állapot

Hypovolaemiás

VérzésÉgésSebészeti beavatkozás, vagy

traumaFolyadék- és elektrolitvesztés

a bélbôl

Alacsony ellenállás

SzepszisAnaphylaxia

Kardiogén

Szívelégtelenség Myocardialis infarctus

Obstruktív

Pneumothorax Szívtamponád

Mérsékelt (~20%-nyi) vérvesztés hatása

Azonnali (másodpercektôl percekig)

Vazokonstrikció Venokonstrikció Fokozott szívfrekvencia

Felelôs:Fokozott szimpatikus tónus Angiotenzin II Vazopresszin Adrenalin

Középtávú (órák)

Az interstitialis folyadék érpályába jutása

Felelôs:Csökkent kapilláris nyomás Interstitialis folyadék fokozott ozmolaritása (glükóz)

Hosszútávú (napok)

Folyadéktérfogat visszanyerése Plazmafehérje-szintézis Erythropoesis

Felelôs:Csökkent vizeletelválasztás Fokozott folyadékfelvétel Fehérjeszintézis a májban Erythropoetintermelôdés a vesékben

30. Shock és vérzés

68

30.1

termelôdését és a mellékvesevelô adrenalin termelése is foko-zódik, melyek mindegyike hozzájárul a vazokonstrikcióhoz.Ezen kezdeti mechanizmusok együttesen megelôzhetik a vér-nyomás mérsékelt vérvesztést követô jelentékeny mértékûcsökkenését, még ha a shock súlyos fokú is lehet.

Középtávú mechanizmusokA szimpatikus idegrendszer által mediált vazokonstrikció a ka-pilláris hidrosztatikai nyomás csökkenéséhez vezet. A plazmafe-hérjék által kifejtett onkotikus nyomás azonban megtartott, és ezaz interstitialis térbôl az érpályába irányuló folyadékáramlásteredményez (lásd 20. fejezet). Ez a „belsô transzfúzió” a vértér-fogatot ∼ 0,5 literrel növelheti. A máj fokozott glükóz termelésea plazma és az interstitialis folyadék ozmolaritásának növelésé-vel és a víz intracelluláris térbôl történô kiszívásával hozzájárul-hat ehhez a folyamathoz. Azonban ez a folyamat hemodilúciótokoz, s így csökkenti az O2-szállítást. Súlyos shockban szenve-dô betegek hematokritja gyakran alacsony.

Hosszútávú rendezôdésA folyadéktérfogat egy vagy két napon belül visszatér a nor-málishoz a fokozott folyadékfelvétel és a csökkent vizelet-ürítés miatt. A vizelet termelôdését mérsékli a szimpatikusrenalis vazokonstrikció és az aldoszterontermelés angiotenzinII általi serkentése, amely a vesékben fokozza a Na+ reabszorp-cióját, ezáltal növelve a vértérfogatot. A vazopresszin szinténnöveli a víz reabszorpcióját. A máj egy héten belül pótolja aplazmafehérjéket, a hematokrit néhány héten belül normalizá-lódik az erythropoesis fokozódásának eredményeként (lásd 6.fejezet).

Refrakter shock (dekompenzált vagy irreverzíbilis) elneve-zés használatos azon betegek állapotának leírására, ahol egy idôután a perctérfogat alacsony marad, vagy tovább csökken, még ahelyreállított vértérfogat és vazokonstriktor gyógyszerek ellené-re is. Refrakter shock gyakran következik be 30%-ot meghaladóvérveszteség esetén, valamint ha több óra telik el a vértérfogatrendezése elôtt. Refrakter shock a cardiovascularis shock vala-mennyi fajtájához társulhat.

Bár kezdetben a vérnyomás fenntartható a fenti kompenzálómechanizmusokkal, néhány óra elteltével elkezdhet csökkenni,mely végül szöveti ischaemiához vezet. Ez külön jelentôséggelbír a cardialis, cerebralis és renalis keringés esetében. A refrakterfázis vérnyomásesése a szimpatikus vazokonstrikció csökkené-sével kapcsolatos, mely vazodilatációhoz vezet és a szívfrekven-cia is csökken. A korábbi szöveti ichaemia a microvasculaturakárosodását is okozhatta, a permeabilitás következményes foko-zódásával. A vérnyomást így tovább károsíthatja a szövetekbetörténô folyadékvesztés.

Az elhúzódó shock késôi kövezkezményei magukban foglal-ják a vesekárosodást és a felnôttkori respiratiós distressszindrómát (ARDS). Az ARDS mortalitása nagyon magas, ésheveny légzési elégtelenség jellemzi. Szepszis és trauma isokozhatja.

A hypovolaemiás shock egyéb fajtáiSúlyos égés a károsodott szövetekbôl az exsudatumba történôplazmavesztést eredményez. Bár a teljes vértérfogat csökken, mi-vel a vörösvérsejtek nem vesznek el, jelentékeny hemokoncent-ráció alakul ki, amely növeli a vér viszkozitását. Ez megnehezíti aszív pumpa funkcióját. Az égésekhez társuló shock kezelése kö-vetkezésképpen inkább plazma, mintsem teljes vér adását igényli.

Traumás vagy sebészeti shock következhet be nagyobb sé-rülés vagy sebészeti beavatkozás esetén. Bár ez részben a kifelétörténô vérvesztésnek tulajdonítható, vér és plazma a szövetek-be is elveszhet és dehidráció is bekövetkezhet. Súlyos szövetsé-rülés K+, szabadgyökök és mioglobin felszabadulását eredmé-nyezheti, amelyeknek járulékos vascularis hatásaik vannak éstovábbi szövetsérülést okozhatnak. Traumás shock vesekároso-dást eredményezhet, mivel a sérült szövetekbôl származó termé-kek elzárják a tubulusokat.

Egyéb állapotok és számos betegség okozhat hypovolaemiásshockot. Súlyos hasmenés vagy hányás Na+-vesztést okoz a vér-térfogat következményes csökkenésével, még vízpótlás eseténis. Egy példa erre a kolera, ahol az elektrolitok pótlása nélkül avértérfogat csökkenése halállal végzôdô shockot okozhat.

Alacsony ellenállású shockAz alacsony ellenállású shock számos típusa az érpermeabilitástis növeli, a fehérjék és folyadék szövetekbe történô vesztésével(lásd 20. fejezet). Az állapotot következésképpen a járulékoshypovolaemia is bonyolíthatja. Ellentétben a hypovolaemiásshockal, az alacsony ellenállású shockban a bôr a nagymértékûperifériás vazodilatáció miatt meleg lehet. A súlyos esetek keze-lése vazokonstriktorok alkalmazását is igényelheti, bár ez hatás-talan lehet, ha túl nagy a szövetekbe történô folyadékvesztés.

Szeptikus shockSzepszisben a fertôzô baktériumok endotoxinokat szabadítanakfel, amelyek nagymértékû vazodilatációt okoznak, részben azindukálható nitrogén-oxid-szintetáz különbözô szövetekbentörténô aktiválása révén (lásd 23. fejezet). A kapilláris permea-bilitás és a szív funkciója szintén károsodhat, következményesszövetekbe irányuló folyadékvesztéssel és csökkent perctérfo-gattal, amelyek mindegyike hozzájárul a problémához.

Anaphylaxiás shockAz anaphylaxiás shock gyorsan kialakuló életveszélyes állapot,amelyet egy korábban szenzitizálódott egyénben az antigénmegjelenése vált ki, pl. egy egyszerû méhcsípés, ami súlyos al-lergiás reakciót eredményezhet, nagymennyiségû hisztamin fel-szabadulásával. Ez nagymértékû vazodilatációt és a microvas-culatura permeabilitásának növekedését okozza, fehérje- és fo-lyadékvesztéshez, valamint következményes ödémához vezet-ve. Általában antihisztaminok és glükokortikoidok gyors adásaszükséges, de súlyos reakció esetén adrenalin azonnali adásamentheti csak meg a beteg életét, mely elsôdlegesen generalizáltvazokonstrikció kiváltása révén hat.

69

A cardiovascularis rizikófaktorok azok az állapotok, amelyeknövelik annak a valószínûségét, hogy cardiovascularis betegség(CVD) miatti morbiditás (betegség) és/vagy mortalitás bekövet-kezzen. A rizikófaktorok a CVD okaiként vagy elôsegítôikénthatnak. Néhány esetben a már meglévô, szubklinikus (azaz mégtünetmentes) CVD indikátorai is. A 31.1 táblázat a koszorúér-betegséget befolyásoló legfontosabb rizikófaktorok Framing-ham Heart Study által meghatározott rövid összegzését mutatja.

A rizikófaktorok nem befolyásolhatók vagy befolyásolha-tók lehetnek. A nem befolyásolható rizikófaktorok közé tartozika kor, a férfi nem és a CVD családi elôfordulása. A befolyásol-ható rizikófaktorok, mint a dohányzás, a dyslipidaemia, a hyper-tonia, a diabetes mellitus, az obesitas és a fizikai inaktivitás,megszüntethetôk vagy enyhíthetôk életmódváltással és/vagygyógyszeres kezeléssel. Ez a megközelítés bizonyítottan csök-kenti a CVD elôfordulását és súlyosságát, és különösen indokolt,mert a nyilvánvaló CVD általában irreverzíbilis és végül halálos

lehet. A betegek gyakran több befolyásolható rizikófaktorralrendelkeznek, ilyenkor ezek mindegyikét egyszerre kell célbavenni.

A 31.1 ábra szemlélteti azokat a fontos mechanizmusokat,amelyek révén a fôbb rizikófaktorok elôsegítik az érkárosodástés a szívizom-ischaemiát (oxigén- és tápanyaghiány), két, aCVD túlnyomó többségének alapjául szolgáló állapotot. Ezeketa mechanizmusokat a 33., 34., 36–40., 43. és 45. fejezetek tár-gyalják részletesebben.

Befolyásolható rizikófaktorokA dyslipidaemia heterogén kórállapot, amelyre egy vagy többlipoprotein abnormális szintje jellemzô. A lipoproteinek olyanvérben lévô részecskék, amelyek koleszterint és egyéb lipideketvalamint fehérjekomponenst tartalmaznak. Az a szerepük, hogylipideket szállítsanak a bél, a máj és egyéb szervek között (lásd33. fejezet).

Érkárosodás

Aneurysma

AtherosclerosisDiabetes

Dohányzás

Endothelkárosodás

LDLoxidáció

DiabetesDohányzásHypertonia

DohányzásDiabetes

Magas apo(A)

↑ LDL(IDL, VLDL is)

Dyslipidaemiák Stroke

Veseelégtelenség

Hypertonia

↑ UtóterhelésHypertonia

↑ Thrombocyta-aggregáció

DiabetesDohányzás

↑ Thrombosis

↑ Szívmunka

Szívizom-ischaemia Instabil angina

Stabil angina

↓ Fibrinolízis

↑ Szívfrekvencia

Myocardialisinfarctus

Bal kamrahypertrophia Arrhythmiák

↓ HDL

31. Cardiovascularis betegségek rizikófaktorai

70

31.1

Az alacsony sûrûségû lipoprotein (low density lipoprotein),vagy LDL emelkedésével járó dyslipidaemiák a plazma-kolesz-terinszint emelkedésével járnak, mert az LDL tartalmazza a tel-jes plazma koleszterin 70%-át. A plazma-koleszterinszint emel-kedésével, különösen, ha az 240 mg/dl (6,2 mmól/l) feletti, azazt kísérô LDL-szint emelkedése miatt a CVD rizikója prog-resszíven emelkedik. Az LDL döntô szerepet játszik az athero-sclerosis kialakulásában, mert egy oxidált formává alakulhat,amely károsítja az érfalat (34. fejezet). A plazma-LDL (és követ-kezésképpen az oxidált LDL) szintjét csökkentô gyógyszereklassítják az atherosclerosis progresszióját és csökkentik a CVDelôfordulását. Beszámoltak arról, hogy a lipoprotein (a), egyegyedülálló fehérjét, az apo(a)-t tartalmazó LDL forma, emelke-dett szintje egy további cardiovascularis rizikó. Az apo(a) egy aplazminogénhoz nagyon hasonló szerkezeti alkotórészt tartal-maz, és a fibrinolízist azáltal gátolhatja, hogy a plazminogénnelversenyezhet az endogén aktivátorokért (lásd 7. fejezet).

Ezzel ellentétben, a CVD kockázata fordítottan függ össze anagy sûrûségû lipoprotein (high density lipoprotein, HDL)plazma koncentrációjával, valószínûleg azért, mert a HDL funk-ciója a koleszterin szövetekbôl történô eltávolítása. Ezért a teljeskoleszterin: HDL-koleszterinszint hányadosa a kockázat jobbprediktora, mint a koleszterinszint önmagában. Az alacsonyHDL általában együtt jár a magas plazma trigliceridszinttel,amely szintén összefüggésben áll a CVD-vel. Ennek valószínûoka a trigliceridben gazdag nagyon alacsony sûrûségû lipopro-tein (very low density lipoprotein, VLDL) és a közepes sûrûsé-gû lipoprotein (intermedier density lipoprotein, IDL) atheroge-nitása.

A diabetes mellitus a népesség körülbelül 5%-ában elôfordu-ló anyagcsere-betegség. Diabetesben vagy teljesen hiányzik azinzulin, vagy annak hatásával szemben rezisztencia alakul ki. Ezutóbbi állapotot, mely általában a felnôttkorban alakul ki, neminzulindependens diabetes mellitusnak (NIDDM) nevezik, és adiabetesesek 95%-át teszi ki. A diabetes sok év alatt mind amicrovasculatura, mind a nagyobb artériák fokozatos károsodá-sát okozza. A diabetesesek hozzávetôleg 75%-a végsô soronCVD-ben hal meg.

Egyértelmû, hogy a diabeteses betegeknek egyaránt van en-dothelkárosodásuk és emelkedett oxidált LDL-szintjük. Mind-két hatás az erre az állapotra jellemzô hyperglycaemiával össze-függô mechanizmusok eredménye lehet. NIDDM esetén a véralvadékonysága is fokozott lehet az emelkedett plazminogén ak-tivátor inhibitor 1 (PAI-1) és a fokozott thrombocytaaggregáció

miatt. Az NIDDM gyakran magas plazma trigliceriddel (VLDLés IDL) és alacsony HDL-lel járó atherogen dyslipidaemiávaltársul. Sok dyslipidaemiás NIDDM beteg hypertoniás is. A CVDrizikófaktorok ezen halmozódását, melyek mindegyike össze-függhet egy közös anyagcsere-eltéréssel, néha metabolikus X-szindrómának nevezik.

A dohányzás a HDL csökkentése, a véralvadékonyság foko-zása és az endothelium károsítása által, az atherosclerosist elôse-gítve okoz cardiovascularis betegséget. Ezenkívül a nikotin általkiváltott szívstimuláció és a vér oxigénszállító kapacitásánakszén-monoxid általi csökkenése szintén elôfordul. Ezek a hatá-sok, a coronaria spasmus gyakoribb jelentkezésével együtt, je-lentik a szívizom ischaemiához és a myocardialis infarctushozvezetô lépéseket. Epidemiológiai adatok azt sugallják, hogy aCVD kockázatát nem csökkentik az alacsony kátránytartalmúcigaretták.

A hypertoniának a 140/90 Hgmm-nél magasabb vérnyomástnevezzük, amely a népesség ∼ 25%-ában fordul elô. A hypertó-nia elôsegíti az atherosclerosist, valószínûleg az endothelium ká-rosítása és egyéb, a nagy artériák falára gyakorolt ártalmas hatá-sok révén. A hypertonia károsítja az agy és vesék artériáit, fo-kozva a stroke és a veseelégtelenség rizikóját. Az emelkedett ar-tériás nyomás által kikényszerített nagyobb szívmunka a balkamra falának megvastagodását is okozza. Ez a balkamra-hy-pertrophia (LVH) mind oka, mind elôjele a további súlyosabbcardiovascularis károsodásnak. Az LVH fogékonnyá teszi aszívizomzatot arrhythmiák és ischaemia iránt és döntôen járulhozzá a szívelégtelenséghez, a myocardialis infarctushoz és ahirtelen halálhoz.

A fizikai inaktivitás több mechanizmuson keresztül segítielô a CVD-t. A gyengébb kondíció alacsonyabb HDL-szinttel,magasabb vérnyomással, inzulinrezisztenciával, és obesitassaljár, ez utóbbi önmagában is cardiovascularis rizikófaktor. Tanul-mányok azt mutatják, hogy közepes, vagy nagyon jó fizikai álla-pot a CVD mortalitást felére csökkenti.

Nem befolyásolható rizikófaktorokCVD a családi anamnézisbenSzámos epidemiológiai tanulmány határozottan igazolta a CVDiránti családi hajlamot. Ez részben abból adódik, hogy sok CVDrizikófaktornak (pl. hypertónia, diabetes, dyslipidaemiák) multi-faktoriális genetikai alapja van (több kóros gén és környezetibefolyások kölcsönhatása miatt). Valószínûleg további ártalmasgenetikai hatások is közremûködnek, mert a családi hajlam ab-ban az esetben is megmarad, ha az epidemiológiai adatokat az is-mert rizikófaktorokhoz igazítják. Például, az angiotenzin-kon-vertáló enzim (ACE) gén két, egy 287 bázispárnyi DNS-szakaszintron 16-on belüli inzerciójával / deléciójával jellemezhetô for-mában létezhet. Azoknak, akik homozigóták a deléciós polimor-fizmusra nézve, magasabb a plazma ACE koncentrációjuk,amely mérsékelten emelheti a myocardialis infarctus kockázatát.

Férfi nemKözépkorú nôknek sokkal kisebb esélyük van a CVD kialakulá-sára, mint a férfiaknak. Ezt a különbséget fôleg az ösztrogénokozza, ezért a menopauza után a különbség fokozatosan csök-ken. Az ösztrogén potenciálisan jótékony hatásai közé tartozikaz antioxidánsként mûködés, az LDL csökkentése és a HDL nö-velése, a nitrogén-oxid-szintetáz expressziójának és mûködésé-nek serkentése, a vazodilatáció kiváltása és a plazminogén ter-melôdésének fokozása.

71

31.1. táblázat. Fôbb befolyásolható rizikófaktorok: az ischaemiásszívbetegség rizikójára gyakorolt hatások 35–64 év közötti férfiakbanés nôkben

Korhoz igazított viszonylagos kockázat*

Rizikófaktorok Férfiak NõkKoleszterin > 240 mg/dl 1,9 1,8Hypertonia > 140/90 Hgmm 2,0 2,2Diabetes 1,5 3,7Bal kamra hypertrophia 3,0 4,6Dohányzás 1,5 1,1

*: Egy adott rizikófaktorral rendelkezô egyén viszonylagos kockázatátmutatja az azzal nem rendelkezôvel szemben.

Általános vizsgálatokAz artériás pulzussal, az elekrokardiogrammal (EKG) és a szív-hangokkal a 13. és 16. fejezet foglalkozik.

VérnyomásA méréseket vérnyomásmérôvel végzik. Ez a felkaron az arteriabrachialis felett egy nyomásmérôvel összekötött felfújható man-dzsettából áll. A mandzsettát addig fújják, amíg nyomása nagyobbnem lesz a szisztolés nyomásnál, ezen a ponton az artériák össze-nyomódnak és eltûnik a radiális pulzus. A sztetoszkópot az artériafölé, közvetlenül a mandzsetta alá helyezik és a mandzsetta nyo-mását lassan csökkentik. Amikor a nyomás a szisztolés vérnyo-más szintjére esik, tiszta hangok válnak hallhatóvá (Korotkov-hangok). Ezek a turbulencia következtében keletkeznek, ahogy avér keresztülpréselôdik a részlegesen elzárt artérián. Amint a

mandzsetta nyomása csökken, a Korotkov-hangok hirtelen tom-pává válnak, majd teljesen eltûnnek. A mandzsettának ezt a nyo-mását általánosan a diasztolés nyomásnak tartják, mivel ezt a leg-könnyebb felismerni. Néha a hangok a szisztolés és diasztolésnyomás között eltûnnek, majd visszatérnek, vigyázni kell, hogyezeket a változásokat ne tévesszük össze végleges eltûnésükkel.

A vena jugularis nyomásaA vena jugularis interna nyomása a jobb pitvari nyomás becslé-sére szolgál (lásd 13. fejezet). A jugularis véna nyomását (JVP)30–60° szögben fektetett betegeken mérik és a manubriosterna-lis szög és a vénák összeesésének pontja közötti függôleges tá-volságot, azaz a kilégzésvégi vénás oszlop magasságát veszik.A JVP normálisan kisebb mint 3 cm, de a centrális vénás nyo-más (CVP) emelkedésével nô, pl. jobbszívfél-elégtelenségben.

A festék koncentrációjának logaritmusa a sorozatos vérmintákban az idô függvényében. A görbe egyenes szakasza az elsôdleges áthaladás becslésére az alapvonalra vetítve, mintha nem lenne recirkuláció. Ezen periódust követôen a festék átlagos koncentrációja a görbébôl becsülhetô.

Indikátor hígítási módszer a perctérfogat becslésére

Recirkuláció

Terhelés

0 4030Idô (másodpercek)

A vé

rfesté

k kon

cent

ráció

jának

logar

itmus

a a vé

rben

10

Nyugalom

Az elsôdleges áthaladás extrapolálása

Vena cavasuperior

Aorta

Truncus pulmonalis

Szív

Tüdô

Jobbpitvar

Bal fülcse

Jobbkamra

Bal kamra

Arteria pulmonalis

Arteria pulmonalis

Pulmonalis billentyû

Pulmonalis billentyû

A csúcsi ballon az artériába ékelve

Jobbpitvar

Jobbpitvar

Swan–Ganz-katéter

Tricuspidalisbillentyû

Tricuspidalisbillentyû

Hideg sóoldatitt kibocsájtva

Termisztor a csúcson

(a) A postero-anterior rtg-felvételen megkülönböztethetô fõbb struktúrák, és a cardiothoracicus arány számításához szükséges mérések (szív/tüdô x 100)

(b) A pulmonalis éknyomás mérésére szolgáló katéter elhelyezése

(d) A hôhígítással végzett perctérfogatmérésre szolgáló katéter elhelyezése(c)

32. A cardialis és vascularis funkció klinikai mérése

72

32.1

Tricuspidalis regurgitatio (szisztolé alatti visszaáramlás) na-gyon nagy pulzushullámot okoz.

Röntgenek (mellkas-röntgenfelvétel)Alapvetô diagnosztikai eszköz. A kiindulási röntgen posterior-anterior irányban készül. A 32.1 (a) ábra vázlatosan szemléltetia fôbb struktúrákat, melyekben kimutathatók a nagyobb rendel-lenességek. A szív mérete és a cardiothoracicus arány (a mell-üreghez viszonyított szívméret) is megbecsülhetô. Ez az aránynormálisan <50%, kivéve újszülöttekben, csecsemôkben és atlé-tákban.

Echokardiográfia és Doppler-ultrahangAz echokardiográfia a megnagyobbodott szívek és az abnor-mális szívmozgás kimutatására, valamint az ejekciós frakcióbecslésére használható. A mellkasfalra helyezett piezoelekt-romos adóvevô bocsátja ki és a belsô struktúrák verik vissza a∼ 2,5 Mhz-es ultrahanghullámot. Amint a hang folyadékon is-mert sebességgel halad át, az átvitel és az érzékelés közötti idô atávolság mértéke. Ez lehetôvé teszi, hogy a belsô struktúrákrólképet alkossunk. Az M-módú echokardiogramon az adó nyuga-lomban marad és a visszaverôdések idôbeli változását detektál-ják. A 2D echokardiogramnál az adó hátrafelé és elôrefelé pász-táz, így kétdimenziós kép alakul ki.

A mozgó célpontról visszaverôdô hang frekvenciaváltozástmutat, pl. ha a célpont a forrás felé mozog, a frekvencia nô. Ez aDoppler-hatás a vörösvérsejtekrôl visszaverôdô ultrahanghul-lám frekvenciaeltolódásából a véráramlás sebességének kiszá-mításához használható. A véráramlás ezután kiszámítható, ha azechokardiográfiát felhasználva az ér keresztmetszetének terüle-tét megbecsüljük.

Szívkatéterezés és angiográfiaA sugárfogó (röntgennel nem átlátszó) katétereket a szívbe vagya vérerekbe, a perifériás vénákon vagy artériákon át vezetik be.A csúcsukon kis ballonnal rendelkezô katéterek (Swan–Ganz-katéterek) segítenek a vénás oldalról történô felvezetésben, mi-vel ezt az áramlás tovasodorja. A katéter elhelyezkedését a nyo-máshullám formája vagy röntgenfelvétel tisztázhatja. A katéte-reket a nyomás, vagy a perctérfogat mérésére, angiográfiához,illetve anyagcseretermékek és PO2 értékének megállapításához,mintavételre haszn0álják. A bal pitvar nyomása közvetlenül nemmérhetô, mivel az a mitralis billentyûn keresztüli megközelítéstigényelne. Ehelyett Swan–Ganz-katétert juttatnak át a jobb szív-félen, és azt egy distalis pulmonalis artériába ékelik (32.1b áb-ra). Mivel az artérián keresztül megszûnik az áramlás, a nyomása kapillárisoktól a vénákig megegyezik. Ez a pulmonalis ék-nyomás a bal pitvari nyomás megállapítására alkalmas.

AngiográfiaA katétert sugárfogó kontrasztanyag szívüregekbe vagy coro-nariaartériákba történô bevezetésére használják. Ez lehetôvé te-szi a vér és az erek röntgennel történô megjelenítését, és hasznosa coronariakeringés elzáródásainak kimutatására.

A perctérfogat méréseA perctérfogat mérésére szolgáló összes pontos mérés invazív.Ezek a Fick-elven, vagy az indikátorhígulási módszereken ala-pulnak.

Fick-elvHa egy szerv állandó mértékben termel vagy vesz fel anyagokat,véráramlása az artériás és vénás koncentráció különbségébôl, va-lamint a termelés és a felvétel arányából kiszámítható. Ez Fick-elvként ismert. Fick közvetlen módszere a perctérfogat becslé-sére az O2-fogyasztás arányán és az artériás és a vénás vér O2-tartalmán alapul. Például, ha a beteg artériás vérének O2-tartalma190 ml O2 /liter, és vénás vérrel keveredve a tüdôkbe 130 ml/literlép be, a kettô közötti különbség (A–V különbség) kiszámítva 60ml/liter. Ennek a különbségnek a tüdôkbôl kell származnia. Ha azO2-fogyasztás 300 ml/perc, akkor a perctérfogat:

CO = = 5 l/perc

Indikátorhígulás és termodilúcióHa ismert mennyiségû (gramm) anyag van oldva ismeretlen tér-fogatú folyadékban, a térfogat az anyag végkoncentrációjából(gramm/liter) kiszámítható. A Hamilton-féle festési módszer-nél bizonyos mennyiségû, nem toxikus festéket juttatnak a véná-ba. Ez a szíven és a tüdôn áthaladva vérrel keveredik, és folyto-nos artériás vérminta vételével mérhetô az átlagkoncentráció.A 31.1(c) ábra szemlélteti az artériás koncentráció jellemzô gör-béjét az idô függvényében nyugalomban, illetve terhelés alatt.A koncentráció második emelkedését a recirkuláció okozza.A perctérfogat kiszámítása:

CO =

Ennek a módszernek egy igen pontos változatában indikátorkéntlítiumot, valamint egy ionszelektív elektródát használnak.

TermodilúcióEbben a változatban indikátorként hideg sóoldatot használnak.Ez a perctérfogat mérésének legáltalánosabban használt mód-szere. Egy módosított Swan–Ganz-katétert csúcsán egy termisz-torral, és a csúcstól néhány centiméterre a lumenbôl kivezetônyílással úgy helyezik el, hogy a csúcs a truncus pulmonalisban,a nyílás pedig a jobb pitvarban legyen (32.1d ábra). Egy kismennyiségû jéghideg sóoldatot juttatnak a jobb pitvarba, mely akamrán áthaladva vérrel keveredik. A vér hômérsékleténekcsökkenését a truncus pulmonalisba érve a termisztor méri, és azfordítottan arányos a hígult hideg oldat mennyiségével, azaz avéráramlással. A perctérfogat a beadott oldat mennyiségébôl éshômérsékletébôl, a truncus pulmonalisban mért átlagos hômér-séklet-csökkenésbôl és a hidegebb vér termisztoron való áthala-dásához szükséges idôbôl számítható ki.

a beadott festék mennyisége

átlagos festékkoncentráció × az elsô áthaladás idôtartama

O2-fogyasztás (300 ml/perc)

O2-tartalom A–V különbsége (60 ml/l)

73

Minden sejtnek szüksége van lipidekre (zsírokra) a membrán-szintetizáláshoz és az energiaellátáshoz. A lipidek szállítása avérben lipoproteinek formájában történik. Ezek a kis részecs-kék trigliceridekbôl és koleszterinészterekbôl álló magból, azazt körülvevô foszfolipidekbôl, koleszterinbôl és apolipopro-teineknek vagy apoproteineknek nevezett fehérjékbôl álló kö-penybôl állnak. Az apoproteinek stabilizálják a lipoproteinré-szecskéket és segítenek a különbözô típusú lipoproteineknek akülönféle szövetekhez való célbajutásukban. A hyperlipidae-miák a lipoproteinszintek rendellenességei, melyek elôsegítikaz atherosclerosis (34. fejezet) és az ischaemiás szívbetegség(ISZB) (coronary heart disease, CHD) (37–39. fejezet) kifejlôdé-sét.

Lipoproteinek és a lipidszállításAz ábra szemlélteti a szervezet lipid szállítási útvonalait. Azexogén út (az ábra bal oldala) az elfogyasztott lipideket szállítjaa testszövetekhez és a májhoz. A táplálékkal felvett trigliceridekés a koleszterin apoproteinekkel kapcsolódva a bélnyálkahártyá-ban chylomicronokat képeznek. A nyirokrendszeren át a vér-áramba jutva a chylomicronok az izomban és a zsírszövetben a

kapillárisendothelhez kötôdnek. Itt ezek trigliceridjeit a lipopro-tein-lipáz (LPL) enzim hidrolizálja, zsírsavakat termelve, me-lyek belépnek a szövetekbe. A fennmaradó chylomicron mara-dékokat / remnantokat a máj veszi fel. Ezek koleszterinre bom-lanak le, melyet a máj is szintetizál. A koleszterinszintézis mér-tékének határt szabó enzim a hidroximetil-glutaril-koenzim A-reduktáz (HMG-KoA-reduktáz). A máj a koleszterint epesavakés membránalkotók képzéséhez használja.

Az endogén út a lipideket a máj és a perifériás szövetek kö-zött keringeti. A máj nagyon alacsony sûrûségû lipoproteine-ket (very low density lipoproteins VLDL) képez, melyek fôlegtrigliceridekbôl és némi koleszterinbôl állnak. A VLDL triglice-rideket a LPL hidrolizálja, ellátva zsírsavakkal a szöveteket.Amint ebbôl fokozatosan elfogy a triglicerid, közepes sûrûségûlipoproteinné (intermediate density lipoprotein IDL), majd az-tán alacsony sûrûségû lipoproteinné (low density lipoproteinLDL) alakul át, a folyamat során az apo-B100 apoprotein kivé-telével az összes apoproteinjét elvesztve. Az LDL legnagyobbrészét, mely fôleg koleszterinészterekbôl áll, a máj veszi fel.A maradék LDL a perifériás szövetek koleszterinnel történô el-látására szolgál. A sejtek a koleszterinfelvételüket több LDL-

Nikotinsav

HMG-KoA-reduktáz inhibitorokEpesavkötôk

Fibrátok Probucol

Gátolja a felszabadulást

Oxidáció

Epesavak

Epevezeték

Portális keringés

CHOL

TG

VLDLChylomicron

CHOLés TG

Maradék / Remnant

HDL

LDL

HMG-KoA

Ac-KoAGátoljákMegköti

GátoljaSerkenti

Étkezési zsírok

Belek

Máj

Érfal

A megkötöttepesavak

kiválasztása

FFA

LPL

LPL

CECE Elszállítás Sejtek

által felhasznált

OXLDLés termékei

AtherogenesisCHOL

IDL

Izom és zsírszövet

Gátolja a lebomlást

33. Hyperlipidaemiák

74

33.1

receptor (melyek az LDL-t az apo-B100-zal kötik) expresszálá-sával szabályozzák, ha nô a koleszterin igényük.

A koleszterin a szövetekbôl a magas sûrûségû lipoprotein-nel (high density lipoprotein HDL) távozik, mely eleinte a plaz-mában más lipoproteinekrôl levált lipidekbôl és apoproteinekbôl(fôképpen apo-A1) áll össze. Ez összegyûjti a sejtmembránok-ból a koleszterint és azt a VLDL-hez, az IDL-hez és az LDL-hezszállítja (koleszterinészterként), melyek visszajuttatják azt amájba.

Hyperlipidaemiák: típusai és kezelésükElsôdleges hyperlipidaemiákat a lipoprotein-anyagcserébenrészt vevô apoproteineket, apoproteinreceptorokat, vagy más en-zimeket érintô genetikai rendellenességek okozzák. Másodlagoshyperlipidaemiákat a lipoprotein-anyagcserére ható állapotok,vagy gyógyszerek okozzák (pl. diabetes, vesebetegség, alkohol-abúzus, thiaziddiuretikumok). Telített zsírokban gazdag táplál-kozás is hypercholesterinaemiát okoz, talán a máj lipoproteinclearance-ének csökkentésével. A Frederickson/WHO-beosz-tás a hyperlipidaemia hat fenotípusát különbözteti meg. A IIa tí-pusba a hypercholesterinaemia tartozik emelkedett LDL-ko-leszterin, de normális trigliceridszintekkel. Az I, IV, és V típus-ba fôleg hypertrigliceridaemia tartozik, emelkedett VLDL-és/vagy chylomicronszintekkel. Hypercholesterinaemiával já-ró hypertrigliceridaemiában (IIb és III típus) mind a koleszte-rin-, mind a trigliceridszint emelkedett.

A hyperlipidaemiák kezelésének célja az LDL-koleszterinés/vagy triglicerid csökkentése és a HDL-koleszterin emelése.ISZB-ben szenvedô vagy többszörös cardiovascularis rizikófak-torral rendelkezô betegek a lipidszintek agresszív normalizálásátigénylik. A terápia csökkenti az ISZB rizikóját, valamint a márfennálló atheroscleroticus elváltozások visszafejlôdését okozhat-ja. A szérum össz- és LDL-koleszterinjének kívánatos szintje ke-vesebb mint 200 mg/dl (5,2 mmol/l) és 130 mg/dl (3,4 mmol/l),külön-külön. Az Egyesült Államokban a National CholesterolEducation Program azt ajánlja, hogy a lipidcsökkentô terápiamérlegelendô a nyilvánvaló ISZB-ben nem szenvedôkben, ha aszérum LDL-koleszterin 130 mg/dl (3,4 mmol/l) feletti és ha kétvagy több egyéb rizikófaktor van jelen, valamint ha az LDL-koleszterin-szint 160 mg/dl (4,1 mmol/l) feletti és egyidejûlegegy rizikófaktor van jelen. Az ISZB-ben szenvedô betegek szá-mára kezelés ajánlott, ha a szérum LDL-koleszterin 100 mg/dl(2,6 mmol/l) felett van. A terápia gyakran alacsony zsír- és ma-gas szénhidráttartalmú diétával indul. Ha ez 6 hónap elteltévelnem elég a hyperlipidaemia megfelelô normalizálásához, meg-fontolandó a lipidcsökkentô gyógyszeres kezelés.

HMG-KoA-reduktáz inhibitorok, vagy „statinok” közétartozik a simvastatin, a lovastatin, a pravastatin, a mevasta-tin és az atorvastatin. A West of Scotland Coronary PreventionStudy (WOSCOPS) 1995-ben beszámolt arról, hogy középkorú,magas koleszterinszinttel rendelkezô betegeknél, akik kórelôz-ményében nem szerepelt myocardialis infarctus (MI), pravasta-tinnal végzett kezelés 5 év alatt a MI, vagy a cardiovascularis ha-lálozás elôfordulását 31%-kal csökkentette. A hasonló ideig tar-tó, 1998-ban publikált AFCAPS/TexCAPS vizsgálat igazolta,hogy a lovastatin az elsô MI elôfordulását 40%-kal csökkentette

az alacsony HDL-lel, de átlagos koleszterinszinttel rendelkezôegyénekben. A statinok csökkentik a máj koleszterin szintézisét,valamint a máj apoprotein B és E receptorainak upregulációjátokozzák. Ez fokozza az LDL, IDL és VLDL kiürülését a plaz-mából. A statinok ismeretlen mechanizmussal emelik a plazmaHDL szintjét is. Ezek a gyógyszerek a legmegfelelôbbek nyil-vánvaló ISZB-ben, vagy kifejezett hypercholesterinaemiábanszenvedô betegek számára. Használatukkal összefüggô súlyosmellékhatások nagyon ritkák. Ezek közé tartozik a hepatotoxici-tás és a rhabdomyolysis (a vázizom károsodása), melyek rizikó-ja nô nikotinsav,vagy fibrátok együttes szedésekor.

Epesavkötôk: Az epesavak a májban koleszterinbôl képzôd-nek, és a máj és a bél között keringenek (enterohepaticus körfor-gás). A colestyramin és a colestipol anioncserélô gyanták, me-lyek megkötik és csapdába ejtik az epesavakat, ezáltal növelveazok bélben történô kiválasztását. Ez fokozza a máj epesav szin-tézisét és koleszterin felhasználását. Ez a máj koleszterinkészle-tének csökkenését eredményezi, mely az LDL-receptorok upre-gulációját okozza, növelve a plazmából az LDL-koleszterinclearance-ét. Az epesavkötôk szisztémás toxikus hatása csekély,mert nem szívódnak fel. Azonban nagy mennyiségük bevétele(pl. 30 g/nap) gastrointestinalis mellékhatásokat, hányingert,hasmenést és reflux oesophagitist okoz.

A nikotinsav egyfajta B-vitamin, mely nagy dózisban lipid-csökkentô hatású. Gátolja a máj VLDL szintézisét és annak fel-szabadulását. Mivel a VLDL hatással van az IDL-re és az LDL-re, ezek a lipoproteinek is csökkennek. Ellenben a HDL-kolesz-terin a csökkent lebomlás eredményeként nô. A nikotinsavnakszámos mellékhatása van, beleértve a hepatotoxicitást, a palpitá-cióérzést, a csökkent glükóztoleranciát, a hyperuricaemiát, a hy-potensiót és a látásromlást. A legtöbb beteg a nikotinsav-terápiakezdetén arcpírról panaszkodik. Ez vazodilatáció következmé-nye, melyet másodlagosan az endotheliumból történô proszta-glandinfelszabadulás okoz, és nem szteroid gyulladáscsökken-tôkkel megelôzhetô.

A fibrátokhoz a gemfibrozil, a clofibrát, a bezafibrát, aciprofibrát és a fenofibrát tartozik. Ezek serkentik a lipopro-tein-lipáz aktivitását, ezáltal csökkentve a VLDL-trigliceridekethidrolízisük fokozása révén. Az LDL összetételének változásaitis elôsegítik, ezáltal az kevésbé lesz atherogen, és fokozzák afibrinolízist. Fibrátokat fôleg a IIb és a III-as típusú hyperlipi-daemiákban használnak. A betegek 5-10%-ában enyhe gastroin-testinalis eltéréseket okoznak, és potenciálisan izomtoxicitást ésveseelégtelenséget is elôidézhetnek, amennyiben HMG-KoA-reduktáz inhibitorokkal együtt vagy túlzott alkoholfogyasztásmellett alkalmazzák.

A probucol egy antioxidáns, amely szerkezetében a BHT tar-tósítószerhez hasonló. Ismeretlen módon csökkenti mind azLDL-koleszterin-, mind a HDL-koleszterin-szintet, de az athero-sclerosis progresszióját visszatartó hatását valószínûleg az okoz-za, hogy gátolja az LDL oxidációját. Szívritmuszavarokat okoz-hat. Az ösztrogén csökkenti az LDL-koleszterin és emeli aHDL-koleszterin szintjét. Menopauza utáni nôknek adva 40-50%-kal csökkenti az ISZB kockázatát, és általában progeszte-ronnal kombinálják, ezáltal csökkenthetô az ösztrogén endomet-rium carcinoma kialakulását növelô hatása.

75

Az atherosclerosis, a nagyobb artériák betegsége, a nyugati vi-lágban végül is a mortalitás csaknem 50%-áért felelôs. Azatherosclerosis gyermekkorban a zsíros csíkkal, az artéria inti-máján belüli körülírt lipidlerakódással kezdôdik. Középkorúak-ban ezek közül néhány atheroscleroticus plakká, gócos eltéré-sekké alakul át, ahol már az artériafal makroszkóposan is kóros.A plakkok néhány centiméter átmérôjûek lehetnek. Leggyakrab-ban az aortában, a coronariákban, a carotis internákban és acirculus arteriosus Willisii-ben alakulnak ki. A jobb oldali ábraegy elôrehaladott arterioscleroticus plakk számos tulajdonságátszemlélteti.1. Az artéria fala gócosan megvastagodott az intimában lévôsimaizomsejtek proliferációja és rostos kötôszövet lerakódásamiatt, kialakítván egy kemény fibrosus sapkát. Ez bedomboro-

dik az érlumenbe, korlátozva a véráramlást, és gyakran ischae-miát okoz az artéria által ellátott szövetben. 2. Extracellularis lipidek és sejttörmelék puha halmaza gyûlikfel a fibrosus sapka alatt (az athera görög szó, zabkását jelent).Ez gyengíti az artéria falát, így a fibrosus sapka megrepedhet ésbeszakadhat. Ennek eredményeként vér jut az elváltozásba ésthrombusok (véralvadékok) képzôdnek. Ezek a thrombusok,vagy a megrepedt laesióból származó anyagok a vérárammal to-vasodródhatnak kisebb ereket embolizálva (eltömeszelve). Egynagyobb thrombus az elváltozás helyén teljesen elzárhatja az ar-tériát. Attól függôen , hogy ez egy koszorúsérben vagy agyi ar-tériában következik be myocardialis infarctust vagy stroke-otokozhat.3. Az elváltozást fedô endothelium részlegesen vagy teljesen hi-

ec károsodás

Diabetes↑ RR

Dohányzás

OXLDL

OXLDL

Kemotaxis

OXLDL

OXLDL felvétel

Habsejt

MAC

EndothelsejtMacrophagOxidált alacsony sûrûségû lipoproteinSimaizomsejt

ec =MAC =

OXLDL =SMC =

Elôsegíti az adhéziós molekulák expresszióját

Magas plazma-LDL ↑ Koleszterin a táplálékban

Keringô monocyták

Növekedési faktorok

Intima

Az endothelium elvesztésemiatt thrombus alakul ki

A sapka megrepedésekorthrombus alakul ki

MediaAdventitia

A simaizomsejtek és a kötôszövet fibrosus sapkát alakítanak ki

A habsejtek elpusztulnak, lipid szabadul ki az extracellularis térbe

A laesiót körülvevômedia degenerálódik

SMC-osztódás

Szintetizáló SMC

Aggregáció

Thrombusok

Thrombocyták

Kemotaktikus anyagok SMC-migráció

az intimába Matrixfehérjék szintézise

Kontraktilis SMC

Az ec-hez tapadnak

Az atheroscleroticus laesio kezdete

A laesio kifejlôdése

Elôrehaladott laesio

Scavenger / Utcaseprô receptor

34. Atherosclerosis

76

34.1

ányzik. Ez folyamatos thrombusképzôdéshez vezethet, idôsza-kos áramlási elzáródást okozva, mint az instabil angina esetében. 4. A media simaizom rétege az elváltozás alatt degenerálódik. Ezgyengíti az érfalat, amely kitágulhat és végül megrepedhet(aneurysma). Aneurysmák különösen gyakoriak a hasi aortán.

Az atheroscleroticus artériákon spasmus és csökkent vazodi-latáció is kimutatható. Ez súlyosbítja a véráramlás csökkenésétés elôsegíti a thrombus képzôdését (37–39. fejezetek).

Az atherosclerosis patogeneziseAz atherosclerosis kialakulásának kockázata részben genetiku-san meghatározott. Az atherosclerosis klinikai következményei-nek, mint például az ischaemiás szívbetegségnek az incidenciájaa korral nô, különösen 40 éves életkor fölött. Az atherosclerosisférfiakban sokkal gyakoribb, mint nôkben. Ez a különbség való-színûleg az ösztrogén védô hatásának tulajdonítható, és fokoza-tosan eltûnik a menopauza után. A fontos, atherosclerosist elô-segítô rizikófaktorok közé tartozik a dohányzás, a hypertonia, adiabetes és a magas szérum-koleszterinszint.

Az atherosclerosis patogenezisének legszélesebb körben elfo-gadott hipotézise azt tételezi fel, hogy a folyamat az endothelsé-rülés vagy diszfunkció miatt indul el. A plakkok hajlamosak kü-lönbözô hemodinamikai nyíró erôknek kitett területeken kiala-kulni (pl. artériás elágazódásoknál és bifurcatióknál). Az endo-thelium különösen sérülékeny ezeken a helyeken, amit az endo-thelsejtek fokozott turnovere és permeabilitása bizonyít. Az en-dotheldiszfunkció elôsegíti a monocyták kitapadását – ezek fe-hérvérsejtek, amelyek az endothelsejtek rétege alá bejutva mac-rophagokká alakulnak. A macrophagok normálisan fontos sze-repet játszanak a gyulladásban, a test sérülésre és fertôzésreadott válaszában. Részben utcaseprô sejtekként mûködve eltá-volítják az elpusztult sejteket és idegen anyagokat, részben cito-kineket és növekedési faktorokat felszabadítva elôsegítik a gyó-gyulást. Azonban a macrophagok az artéria falában abnormáli-san aktiválódhatnak, egy lassú típusú gyulladásos reakciót okoz-ván, amely végül is elôrehaladott és klinikailag veszélyes plak-kokat eredményezhet.

Oxidált alacsony sûrûségû lipoprotein, macrophagokés atherogenesisA lipoproteinek szállítják a koleszterint és egyéb lipideket avérben (lásd 33. fejezet). Az egyik fajta lipoprotein, az alacsonysûrûségû lipoprotein (LDL) emelkedett szintje kapcsolatban vanaz atherosclerosissal. A natív LDL nem atherogen. Azonban azLDL macrophagokból, endothelsejtekbôl és simaizomsejtekbôlszármazó oxidánsok hatására az érfalon belül nagymértékbenatherogen oxidált LDL képzôdéséhez vezethet.

Úgy vélik, hogy az oxidált LDL számos módon segíti elô azatherogenesist (lásd a 34.1 ábra felsô részét). Az oxidált LDLkemotaktikus hatással van a keringô monocytákra (azaz vonzzaazokat), és fokozza az endothelsejt adhéziós molekulák expresz-szióját, amelyekhez a monocyták kitapadnak. Ezután a monocytákáthatolnak az endothelsejtek rétegén, megtelepednek alatta és

macrophagokká érnek. Normális körülmények között a natív LDLsejtekbe történô felvétele nagymértékben szabályozott. Azonbanbizonyos sejtek, beleértve a macrophagokat, nem képesek ellen-ôrizni az oxidált LDL felvételét, amely az utcaseprô/scavengerreceptorokon keresztül történik. Emiatt az érfalon belül a macro-phagok nagymennyiségû oxidált LDL-t halmoznak fel, végül ko-leszterintároló habsejtekké válva kialakítják a zsíros csíkot.

Amint azt az ábra bal alsó része mutatja, a macrophagok ésendothelsejtek oxidált LDL általi stimulációja citokinek felsza-badulását okozza ezekbôl a sejtekbôl. A T-lymphocyták szinténbeléphetnek az érfalba és citokineket szabadíthatnak fel. Továb-bi cytokinek származnak az endothelium oxidált LDL és a habossejtekbôl származó egyéb toxikus anyagok által károsított része-ire aggregálódó thrombocytákból. A citokinek hatnak a mediavascularis simaizomsejtjeire, azok intimába történô migrációját,proliferációját és abnormális mennyiségû kollagén és egyéb kö-tôszöveti fehérjék szekrécióját okozván. Idôvel a simaizomsejtekés a kötôszövet intimán belüli felszaporodása létrehozza az arté-ria belsô falán a fibrosus sapkát. Ez alatt a habsejtek folyamatosképzôdése és pusztulása egy extracellularis lipidbôl (fôleg ko-leszterinbôl és koleszterinészterbôl) és sejttörmelékbôl álló réte-get alakít ki. A még életképes habsejtek gyakran az elváltozásszélénél vagy pereménél helyezkednek el. A lipid alatt a mediasimaizomsejt rétege meggyengül és atrofizál.

Az elôrehaladott atherosclerosis klinikai következményeiAz atheroscleroticus laesiók legtöbb klinikai következménnyelakkor bírnak, ha azok a coronaria artériákban fordulnak elô.Amint a fibrosus sapka megvastagszik, az érlumen stenosisát,vagy szûkületét okozhatja. Ha a stenosis már 70% körüli, a vér-áramlás eléggé lecsökken ahhoz, hogy a szívizom megnöveke-dett oxigénigénye esetén ischaemiát okozzon. Ez stabil vagyeffort anginához vezet (lásd 37. fejezet). Az elôrehaladott plak-koknak gyakran nagy endothelfosztott területei vannak, amelyekthrombus kialakulásához kedvezô helyként szolgálnak. Ezenkí-vül, a lipidekben és habsejtekben gazdag elváltozások különöseninstabilak és hajlamosak beszakadva megnyílni. A repedések ki-alakulása lehetôvé teszi a vér bejutását a laesióba, thrombuskialkulását eredményezvén az elváltozás felszínén és/vagy bel-sejében. Ez az alábbi következményekhez vezethet:1. A laesio növekedésével fokozódó stenosis.2. Távolabbi kis erek a laesióból leszakadó thrombusok általi el-tömeszelôdése. 3. Az artéria thrombus általi részleges vagy teljes elzáródása azelváltozás helyén.

Az elzáródott artéria elhelyezkedésétôl és méretétôl függôeninstabil angina (lásd 38. fejezet) vagy myocardialis infarctus(lásd 40. fejezet) alakulhat ki. A nem végzetes krónikus throm-busokat fokozatosan kötôszövet válthatja fel és beolvadhatnak alaesióba, ezt a folyamatot szervülésnek nevezik.

Az agyi erek atherosclerosisa a stroke (agyi infarctus) fô oka.A veseartériák atherosclerosisa okozza a renovascularis hyper-tonia eseteinek körülbelül kétharmadát.

77

A cardiovascularis betegség kialakulásának rizikója párhuzamo-san nô mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomásértékek-kel. A hypertonia hivatalos meghatározása: az a vérnyomás-szint, amely felett terápiás beavatkozásra a kockázat csökkenésekimutatható. A 35.1 táblázat mutatja az Egyesült Államokban1994-ben a Joint National Committe on Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure (JNC-V) ötödik beszá-molója által ajánlott vérnyomás beosztási rendszert. A vérnyo-másmérések jelentôsen változhatnak, szükségessé téve mind-egyik megerôsítését, de súlyos hypertóniát legalább két függet-len alkalommal végzett ismételt méréssel kell igazolni.

Amint azt a 35.1 táblázat mutatja, akár a diasztolés, akár aszisztolés vérnyomás emelkedése hypertóniát jelent. Az izoláltszisztolés hypertonia (ISH) káros hatásait mindinkább felisme-rik.

A hypertonia terápiájaEpidemiológiai tanulmányok alapján a diasztolés vérnyomás(DBP) hosszútávú 5-6 Hgmm-s csökkenése külön-külön 40% és25%-kal mérsékli a stroke és az ISZB elôfordulását. Klinikaivizsgálatok (fôleg β-blokkolók és diuretikumok használatával)mutatják, hogy a DBP ilyen mértékû gyógyszeres csökkentése 5év alatt a stroke elôfordulást a várt arányban, míg az ISZB-t csak15-20%-kal mérsékelte. Ezen tanulmányok bizonyítják, hogy azantihypertensiv terápia nagymértékben csökkenti a cardiovascu-laris halálozást, de sejtetik, hogy a terápia további javítása lehet-séges.

Ezzel szemben létezik olyan vérnyomásérték, amelynél agyógyszeres kezelés haszna túlzott költségekkel és mellékhatá-sokkal jár. A World Health Organization (WHO) legfrissebb je-lentése gyógyszeres kezelést javasol, ha a DBP több, mint 6 hó-napon keresztül 95 és 105 Hgmm között marad, vagy ha a DBP90 és 95 Hgmm között marad és bizonyos cardiovascularis rizi-kófaktorok jelen vannak. A lényeges rizikófaktorok közé tarto-zik a nyilvánvaló cardiovascularis megbetegedés, a diabetes, azobesitas, a dyslipidaemia, cardiovascularis betegség elôfordulá-sa a családban, vagy a hypertonia által sebezhetô célszervek be-tegsége (pl. vesék és agy). Az enyhe hypertonia akkor kezelen-dô, ha a beteg cardiovascularis történésének általános kockázata(pl. MI) a Framingham-tanulmányból (lásd 31. fejezet) szár-mazó rizikótáblázatok alkalmazásával becsülve meghaladja a2%/évet. Az antihypertensiv terápia célja a vérnyomásérték140/90 Hgmm alá csökkentése.

Bôséges bizonyítékok állnak rendelkezésre, hogy az élet-

mód-változtatások, mint a súlycsökkentés, a rendszeres dinami-kus terhelés és a táplálék sótartalmának, valamint az alkoholbe-vitelnek a csökkentése enyhe hypertoniásokban gyakran képesnormalizálni a vérnyomást. Ezek súlyosabb betegségekben ishasznos kiegészítôi a gyógyszeres kezelésnek, emellett különelônyük, hogy az általános cardiovascularis rizikót is csökken-tik.

Az antihypertenzívumok csökkentik a perctérfogatot és/vagya teljes perifériás ellenállást. A vérnyomáscsökkentô gyógysze-rek fô csoportjai közé a β-adrenerg blokkolók, a diuretiku-mok, az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI), aCa2+-csatorna antagonisták, és az α1-receptor-blokkolók tar-toznak (35.2 táblázat). A kezelést általában az egyik ilyen cso-portba tartozó gyógyszerrel kezdik. Jelenleg komplikációmenteshypertóniában kezdô gyógyszerként a β-adrenerg-blokkolókatés a diuretikumokat javasolják, mert ezek klinikai vizsgálatok-ban a halálozás csökkentését mutatták. Azonban egyéb típusúantihypertensiv gyógyszerek gyakran jótékony hatást gyakorol-nak az egyidejûleg fennálló állapotokra (pl. ACEI szívelégtelen-ségben), ezek a gyógyszerek sok beteg számára alkalmasabbaklehetnek (35.2 táblázat). Az elsô kipróbált gyógyszerre adott ina-dekvát válasz, vagy mellékhatások jelentkezése egy másik cso-portból származó szerrel való helyettesítést tesz szükségessé.Néhány esetben két vagy három gyógyszer kombinálása szüksé-ges.

A diuretikumok alkalmazhatók vazodilatátorokkal, ilyenkora diuretikumok megszüntethetik a RAA rendszer aktiválódásamiatti volumenexpanziót és az ödémát. A diuretikumok a gyûj-tôcsatornákban a Na+/K+-csere serkentésével hypokalaemiátokoznak (lásd 44. fejezet). Ez megelôzhetô K+-spóroló diureti-kum adásával is (pl. amilorid), mely a gyûjtôcsatornában a Na+-csatornák gátlásával csökkenti a Na+-reabszorpciót.

A szelektív α1-receptor-blokkolók használatát elônyben ré-szesítik a nem szelektív α-antagonistákkal szemben annak érde-kében, hogy megelôzzék a fokozott noradrenalinfelszabadulást aszimpatikus idegvégzôdésekbôl, amely bekövetkezne, ha apreszinaptikus α2-receptorok is blokkolva lennének.

Mostanában felvetették, hogy a Ca2+-csatorna-antagonis-ták, különösen a rövid hatásúak növelhetik a mortalitást a pro-ischaemiás és egyéb hatások révén. Ellenben a Sys-Eur Vizsgá-lat 1997-ben beszámolt arról, hogy a hosszúhatású nitrendipinidôsebb ISH-ban szenvedô betegekben csökkentette a strokeelôfordulását. Jelenleg nem javasolt a rövidhatású dihydropiridi-nek rendelése, bár más Ca2+-antagonisták használhatóak, ha ja-valltak. A Ca2+-antagonisták biztonságosságának és hatásossá-gának tanulmányozására kiterjedt vizsgálatok vannak folyamat-ban.

Számos egyéb hatásos vérnyomáscsökkentô gyógyszer léte-zik, de ezek kevésbé széles körben alkalmazottak. A régebbi,központilag ható gyógyszerek, a clonidin, a guanabenz, és aguanfacin a nyúltvelô α2-receptorainak ingerlésével gátolják aszimpatikus kiáramlást. Az α-methyldopa hasonló hatású, miu-tán az agyban α-metil-noradrenalinná alakul, és krónikus hyper-toniás terhesek terápiájában ez a választandó gyógyszer. Ezek aszerek szedatív hatásúak. Az újabb szerek, mint a rilmenidin ésmoxonidin a centrális imidazol (I1)-receptorok aktiválásávalcsökkentik a szimpatikus kiáramlást; ezek csökkentik a vérnyo-

35. A hypertonia diagnosztikája és terápiája

78

35.1. táblázat. A felnôtt vérnyomás JNC-V beosztása

Beosztás Szisztolés Diasztolés(Hgmm) (Hgmm)

Normális <130 és/vagy <85Magas normális 130–139 és/vagy 85–891. Stádium (enyhe) HT 140–159 és/vagy 90–992. Stádium(mérsékelt) HT 160–179 és/vagy 100–1093. Stádium (súlyos) HT 180–209 és/vagy 110–1194. Stádium (nagyon súlyos) HT 210 és/vagy 120

mást, talán az α2-agonistáknál kevésbé okoznak szedációt.A minoxidil refrakter hypertoniában használt hatékony vazo-dilatátor. Ez az erek simaizmaiban az ATP-függô K+-csatornáknyitásával hiperpolarizációt okoz, mely zárja a Ca2+-csatornákat.Mellékhatása lehet az ödéma és a tachycardia, amely egy β-blokkoló és diuretikum együttes adásával mérsékelhetô. Az an-giotenzin II-receptor-antagonistákat, mint a losartant és valsar-

tant szintén mostanában vezették be. Ezek azoknál a betegeknélhasználhatók, akik a tartós köhögés miatt nem tûrik az ACEI-kat.

Azokban az esetekben, ahol a hypertonia ismert állapot vagyfaktor másodlagos következménye (pl. arteria renalis szûkület,orális fogamzásgátlók), ezen okok megszüntetése gyakran elég-séges a vérnyomás normalizálásához.

79

35.2. táblázat. A vérnyomáscsökkentô gyógyszerek fô csoportjai

Csoport Gyógyszerek Mellékhatások Indikációk (I)/Kontraindikációk (K)

Mechanizmusok

Thiazid-diuretikumok

Thiazidszerûdiuretikumok

BendroflumathiazidBenzthiazidChlorothiazidHydrochlorothiazidHydroflumethiazidChlorthalidonIndapamidXipamidMetolazon

Hypokalaemia,plazma-inzulin-,glükóz-, koleszterin-emelkedés,hiperszenzitívreakciók, impotencia

(I): idôs kor, feketerassz, kongesztívszívelégtelenség(K): dyslipidaemia

A vesék Na+ kiválasztásának kezdeti emelkedésea vérnyomás és a perctérfogat csökkenésétokozza. Ezt a distalis nephron Na+/Cl– seretransz-port gátlása okozza. Késôbb a vértérfogat rende-zôdik, de a teljes perifériás ellenállás ismeretlenmechanizmussal csökken (talán a vascularis sima-izomsejtek ATP-függô K+-csatornáinak nyitá-sával)

β-receptor-blokkolók

NS = β1 és β2-t blok-kolják

S = β1-szelektív

PβA = részleges β-receptor-agonisták

α = az α-receptorokatis blokkolják

Propranolol (NS)Nadolol (NS)Timolol (NS)Pindolol (NS, PβA)Atenolol (S)Metoprolol (S)Acebutolol (S, PβA)Celiprolol (S, PβA)Labetalol (α)Bucindolol (α)Carvidelol (α)

Bronchospasmus, fá-radtság, negatívinotrop hatás, ritkánCNS izgalom (pl. li-dérces álom), a hypo-glycaemia rosszab-bodása és tüneteinekelfedése, dyslipidaemia(PβA-nál kevésbé)

(I): angina, myocar-dialis infarctust köve-tôen(K): asthma, diabetes,perifériás érbetegség,dyslipidaemia

Csökkentik a perctérfogatot negatív inotrop éschronotrop hatáson keresztül. Ezt a szív szimpa-tikus idegrendszere által ingerelt β-receptorainak(fôleg β1) blokkolása szabályozza. Ugyancsakgátolt a reninfel-szabadulás a juxtaglomerularisgranularis sejtek β-receptorainak gátlása révén.A teljes perifériás ellenállás kezdetben emelkedik,majd ismeretlen mecha-nizmuson keresztül vissza-tér a gyógyszerszedés elôtti szintre.

α-receptor-blokkolók PrazosinTerazosinDoxazosin

Posturalis hypotonia,fôleg az elsô adagnál,ödéma (diuretikum-mal együtt adandó).Ugyancsak, kevésbégyakran: fáradtság,szédülés, vizeletin-kontinencia

(I): diabetes, dyslipi-daemia, benignusprostata-hypertrophia

Csökkentik a teljes perifériás ellenállást a vascu-laris α1-receptorok szimpatikus aktiválásának gát-lása révén. Dilatálja az artériákat és vénákat, mely-nek a perctérfogatra gyakorolt hatása csekély.Növelheti az inzulin-érzékenységet és javíthatja alipid-profilt

Ca2+-csatorna-blokkolók

NifedipinAmlodipinNicardipinIsradipinFelodipinLacidipinDiltiazemVerapamil

Fejfájás, kipirulás, fá-radtság, tachycardia,perifériás ödéma. Bra-dycardia, negatív inot-rop hatás, Verapamil-lal és DiltiazemmelSA és AV csomószintjén kialakulóvezetési zavar

(I): angina, veseelég-telenség, cerebrovas-cularis kórképek(K): congestiv szív-elégtelenség, fáradt-ság, terhesség. β-blok-kolókkal való kombi-nálása kerülendô

A rezisztencia artériák dilatációjával csökkentik ateljes perifériás ellenállást. A gyógyszerek elôse-gítik a vascularis simaizomsejtek feszültségfüggôCa2+-csatornáinak inaktiválálódását; ez gátolja aCa2+-beáramlást és ezáltal az erôkifejtést. A Vera-pamilnak és a Diltiazemnek jelentékeny hatásavan a szív Ca2+-csatornáira is.

ACE-gátlók CaptoprilEnalaprilLisinoprilBenazeprilFosinoprilRamiprilQuinaprilPerindoprilTrandolapril

Elsô adagnál postu-ralis hypotonia. Köhö-gés, akut veseelég-telenség, fáradtság,fejfájás, szédülés,allergiás reakciók

(I): congestiv szív-elégtelenség, myocar-dialis infarctust kö-vetôen, diabetes(K): terhesség, reno-vascularis megbetege-dés.

Blokkolják az angiotenzin I- angiotenzin II átala-kulást. Ez csökkenti a teljes perifériás ellenállást,mert az angiotenzin II központilag ingerli a szim-patikus rendszert, elôsegíti a szimpatikus idegek-bôl a noradrenalin felszabadulását, valamint direktvazokonstriktor hatású. Elôsegíti a diuresist /nat-riuresist is.

Az esetek >90%-ában a hypertoniának nincs nyilvánvaló oka, éselsôdleges vagy esszenciális hypertoniának nevezik. Az elsôd-leges hypertonia multifaktoriális genetikai rendellenesség,melyben számos abnormális gén öröklése hajlamosítja az egyénta magas vérnyomásra, különösen ha megfelelô környezeti ha-tások (pl. magas sótartalmú étrend, pszichoszociális stressz) isjelen vannak. A résztvevô gének azonosítása jelenleg megoldat-lan, és az oki mûködések meghatározására irányuló próbálkozá-sok fôleg a hypertoniával összefüggô funkcionális rendellenes-ségek feltárására irányultak. Ez a megközelítés a hypertoniávalterhelt állatok, úgymint a spontán hypertoniás patkány (SHR) ésa Milan hypertoniás patkány szelektív tenyésztési programjai-nak kifejlesztésével történt. Remélhetôleg a hypertoniát okozómechanizmusok közül néhány kellôképpen megegyezik a fajokközött ahhoz, hogy helyes értelmezésük lényeges támpontot nyújt-son az emberi megbetegedéshez.

A cardiovascularis mûködéseket több éve nyomon követô ta-nulmányok mutatják, hogy az ember korai hypertoniája gyak-ran összefügg az emelkedett perctérfogattal (CO) és szívfrek-venciával, de a teljes perifériás ellenállás (TPR) normális. Évekmúltán a CO szubnormális szintre esik, míg a TPR fokozatosanemelkedik, fenntartva ezáltal a hypertoniát (felidézve, hogy avérnyomás = CO ↔ TPR). Ez és más tanulmányok egyik fon-tos következtetése, hogy az emelkedett vérnyomást fenntartófaktorok az idô múlásával változhatnak. Sok szaktekintély ezértúgy érzi, hogy a magas vérnyomást számos tényezô elindíthat-ja (pl. az elégtelen Na+-kiválasztás, szimpatikus túlmûködés),de ezeket a nyomás kezdeti emelkedése következtében kialaku-ló másodlagos mechanizmusok, úgymint a vesekárosodás és azerek szerkezetének átalakulása erôsítik fel és tartják fent. Az el-

sôdleges hypertonia ezen egyesített hipotézisét szemlélteti a36.1a ábra.

A vese és a nátrium a hypertoniábanAmint azt a 28. fejezetben leírtuk, a vese szabályozza a hosszú-távú vérnyomást a szervezet Na+ tartalmának kontrollálásával.Feltételezték, hogy az elsôdleges hypertoniát a vese rendellenes-ségei okozzák, amelyek károsodott vagy inadekvát Na+-kivá-lasztást okoznak (36.1a ábra). E modell szerint a bekövetkezôNa+-retenció emeli a vérnyomást és a CO-t. Ezek a változásokazután elôsegítik a Na+ kiválasztását nyomási natriuresist okoz-va (lásd 28. fejezet). A folyadékegyensúly visszaáll, de ez a vér-nyomásemelkedés terhére történik.

Hosszútávon a vérnyomás vagy áramlás emelkedése beindí-taná a vazokonstrikciót és/vagy az erek szerkezetének remo-dellingjét eredményezô autoregulációs folyamatokat. Ez anormális szintre csökkentené a vértérfogatot, de az emelkedôTPR fenntartaná a Na+-egyensúlyhoz szükséges magas vérnyo-mást.

Átfogó bizonyítékok sugallják, hogy primer hypertoniában avese ezen mûködése számos egyénben fontos lehet. Például amagas sótartalmú étrend, mely súlyosbítja a vese Na+-kiválasz-tásának elégtelenségét, sok betegben rontja a hypertoniát, né-hány normotóniásnál pedig emeli a vérnyomást. Ráadásul kimu-tatták, hogyha normotoniások veséjét hypertoniás betegekbe ül-tetik át, a vérnyomás csökken. Legújabban közvetlenül a Na+-ki-választás károsodását bizonyították Liddle-szindrómában, azemberi hypertonia ritka formájában, melyben a mineralokorti-koid szenzitív Na+-csatorna mutációja okozza a folyamatos túl-mûködését.

(a) (b)

Vascularis remodelling és autoregulációsvazokonstrikció

↑ Vese általi Na+-kiválasztás

Vesén keresztüli inadek-vát Na+-kiválasztás

Nyomási natriuresis

Vascularisremodelling

Szívischaemia

Vese-károsodás

Erôsíti és fenntartja

= Okok= Módosítások

InadekvátNa+-kiválasztás

Szimpatikustúlmûködés

↑ Veseperfúziós nyomás

↑ A szövetekhez irányuló véráramlás

↑ Natriureticus faktor(ok)

Vazokonstrikció

↑ Na+-felszabadulás

↑ Vértérfogat

↑ RR

↑ TPR

Na+-retenció

Magas sótartalmú étrend

? Egyéb faktorok

↑ Angiotenzin II

Natriureticus faktor

Genetikai hajlam

A vérnyomásemelkedése

36. Az esszenciális (elsôdleges) hypertonia mechanizmusai

80

36.1

A natriureticusfaktor-hipotézisA vesehipotézis kiterjesztése (36.1a ábra jobb oldala) felveti,hogy a vese inadekvát sókiválasztására a szervezet egy vagy többnatriureticus faktor (nem összekeverendô a pitvari natriureticuspeptiddel, lásd 28. fejezet) termelésével válaszol, ami elôsegíti asókiválasztást a nephron Na+-pumpáinak gátlásával. A Na+-pumpák indirekt módon befolyásolják az intracelluláris Ca2+-szint csökkenését is, mind a simaizomsejtek és a neuronokmembránpotenciáljának, mind Na+/Ca2+ cseréjének szabályozá-sával. A natriureticus faktorok ezáltal kiegészítô válaszokat ered-ményeznének, úgymint a vasokonstrikció, az emelkedett nor-adrenalinfelszabadulás és a vérnyomás emelésében részt vevôagyi centrumok esetleges ingerlése. Ezek a hatások emelnék aTPR-t, hosszantartó hypertoniát okozva. Ezen hipotézissel egyet-értésben a Na+-pumpát gátló számos endogén anyagot emelke-dett mennyiségben találtak hypertoniások plazmájában. Egyikükszerkezete majdnem teljesen megegyezik a ouabainéval.

A renin-angiotenzin-aldoszteron (RAA)-rendszera hypertoniábanBár az emelkedett vérnyomás nagymértékben gátolja a reninfel-szabadulást, sok hypertoniásnak normális vagy éppen emelke-dett a plazmarenin aktivitása. Feltételezték, hogy ezt az abnor-mális reninfelszabadulás okozza, mely az angiotenzin II általmediált vazokonstrikcióhoz és az aldoszteron útján Na+-reten-cióhoz vezet, mindkét mechanizmussal hypertoniát okozva. Azangiotenzin II a szimpatikus idegrendszernek is hatásos stimulá-tora. Néhány egyénben az elsôdleges hypertonia az angiotenzi-nogén-gén mutációjához kapcsolódik, mely képes elôsegíteni azangiotenzin II fokozott termelését.

Neurogén hypertoniaA hypertonia neurogén modellje azt sugallja, hogy a vérnyomásemelkedését elsôdlegesen a vérnyomás hibás neurohumorálisszabályozása indítja be. Ezen elmélet támogatói hangsúlyozzák,hogy a központi idegrendszer végül is a vérnyomás végsô meg-határozója, mert hosszútávon képes befolyást gyakorolni a vese-mûködésre (pl. véráramlás), a vasoaktív anyagok termelésére, azérrendszer, valamint a szív szerkezetére. A neurogén modellt tá-mogatja, hogy a fiatal határérték hypertoniások szimpatikus akti-vitása bizonyítottan emelkedett, valamint az a felfedezés, hogy azSHR tartósan „kezelhetô” ha a (túlmûködô) szimpatikus ideg-rendszerüket röviddel születésüket követôen hatástalanítják. Ezmegmagyarázhatja azokat a tanulmányokat, melyekben „stressz”kapcsolódott a hypertoniához. Egy újabb beszámoló azt sugallja,hogy hypertoniásokban a vénás keringés szokatlanul érzékeny azendotheliumból származó vazokonstriktor, az endotelin iránt.

Vascularis remodellingA rögzült hypertonia összefügg a kis artériák és a nagyobb arte-riolák szerkezeti átalakulásával. A remodellingnek nevezett fo-

lyamat eredményezi ezen erek szûkületét, valamint az érfal vas-tagságának a lumen sugarához viszonyított arányának emelke-dését. Úgy gondolják, hogy ezek a változások a vérnyomásemel-kedésre adott adaptációs válaszok, melyek védik a mikrocirku-lációt az emelkedett vérnyomással szemben. A remodelling aRAA és a szimpatikus idegrendszer aktivációjának hatására isfokozódhat, melyek ismerten segítik a simaizomsejt növekedé-sét.

A remodelling növeli a bazális TPR-t, ugyanakkor a vazo-konstrikció általi TPR emelkedést tovább erôsíti. Ez arra utal,hogy a remodelling erôsítené az egyéb tényezôk által okozottvérnyomásemelkedést és ezáltal a 36.1a ábrán szemléltetettcirculus vitiosushoz vezet. Ráadásul, a hypertonia eredménye-ként a coronaria artériák remodellingje növelheti a myocar-dialis infarctus kockázatát, mivel korlátozza ezen erek ischae-mia alatti, a szív vérellátását fokozó képességét. Megjegyzen-dô azonban, hogy a remodelling szerepe a hypertoniában, mintezen terület kutatásában annyi más is, folyamatos, intenzív vi-ta tárgya.

Másodlagos hypertoniaAz esetek <10%-ában figyelhetô meg hypertoniát okozó primerbetegség vagy állapot. Az ilyen másodlagos hypertonia általá-nos okai közé tartoznak:1. A renalis parenchymás és renovascularis megbetegedések,melyek gyengítik a térfogatszabályozást és/vagy aktiválják a re-nin-angiotenzin-aldoszteron-rendszert. 2. Endokrin zavarok, melyek gyakran mellékvese eredetûek ésaz aldoszteron, kortizol vagy a katecholaminok túlprodukciójá-val kapcsolatosak. 3. Orális fogamzásgátlók, melyek a RAA aktiválása és hyperin-sulinaemia útján emelhetik a vérnyomást.

Malignus vagy akcerelált hypertonia ritka állapot, melygyorsan fejlôdik ki, a nyomás nagymértékû emelkedésével jár,gyakran másodlagosan társul egyéb állapotokhoz, igen hamarkárosítja a veséket, a retinát, az agyat és kezeletlen esetekben1-2 éven belül halált okoz.

A hypertonia következményeiA krónikus hypertonia az artériák öregedéshez hasonló válto-zását okozza. Ezek közé tartozik az endothelkárosodás és azatherosclerosis, az artéria falának elvékonyodása és kötôszö-vet tartalmának növekedése, mely az artériás compliancecsökkenését okozza. Ezek az érszerkezetet érintô hatások azemelkedett artériás nyomással együtt elôsegítik az atheroscle-rosis, az ischaemiás szívbetegség (ISZB), a balkamra hyper-trophia és a vesekárosodás kialakulását. A hypertonia ezáltal amyocardialis infarctus (MI), a congestiv szívelégtelenség, astroke és a veseelégtelenség fontos rizikófaktora. Csaknemminden kezeletlen hypertoniás halálát ezen állapotok egyikeokozza.

81

Az angina pectoris fájdalom, vagy nyomó/szorító érzés a mell-kasban, melyet a myocardium reverzíbilis ischaemiája okoz.A diszkomfortérzés a nyakba, állkapocsba, karokba (fôleg a bal-ba), valamint sokkal ritkábban a hátba sugározhat. Gyakran lég-szomj, hasi fájdalom, szédülés kíséri. Syncope (collapsus) ritkánfordul elô. Az ischaemia létrehozhat klasszikus anginát, de telje-sen tünetmentes, azaz néma (silent) is lehet. A néma angina kli-nikai kilátásai megegyeznek a tünetes angináéval.

Az angina három formája ismert. A stabilt és a variánst azalábbiakban tárgyaljuk, az instabil anginát pedig a 38. fejezet-ben írjuk le.

KórélettanAz ábra szemlélteti a myocardialis O2-kínálatot és keresletetmeghatározó tényezôket. Az O2-keresletet a szívfrekvencia, abal kamra kontraktilitása és a szisztolés falfeszülés határozzameg, ennélfogva terhelésre, hypertoniában és balkamra-dila-tációban emelkedik (pl. krónikus szívelégtelenségben). A myo-cardium O2-kínálatát elsôsorban a coronariák véráramlása ésvascularis rezisztenciája határozza meg, melyet fôleg az intra-

muralis arteriolák határoznak meg. Terhelésre a coronariák vér-áramlása az alapérték négy-hatszorosára emelkedhet, mely nor-málisan a coronariaáramlás tartaléka (lásd 24. fejezet).

Stabil vagy effort/típusos angina akkor alakul ki, amikor egyvagy több coronaria artéria áramlási tartaléka atheroscleroticuskoszorúér-betegség eredményeként kialakuló jelentôs strukturá-lis szûkület miatt korlátozott (>70%). A szûkület típusosan az ar-tériák epicardialis szakaszán, az aortától számított 6 cm-en belülalakul ki. Nyugalomban a szív O2 igénye elég alacsony ahhoz,hogy azt még a csökkent coronariaáramlás is kielégíti. Ha azon-ban terhelésre vagy emocionális stressz hatására emelkedik amyocardialis O2-igény, az artériák egészséges területeinek dila-tációja képtelen emelni a szív vérellátását, mert a stenosis egyrögzült, nem táguló szûkületet jelent. A myocardialis O2-kínálatés kereslet egyensúlyának következményes hiánya myocardialisischaemiát okoz. Az ischaemia fôleg subendocardialisan, amyocardium falának belsô részén alakul ki. Amint a 24. fejezet-ben leírtuk, a vér áramlása a bal kamra falában fôleg a diasztolealatt történik, az arteriolák szisztolé alatti összenyomódásánakeredményeként. A subendocardiumban levô arteriolák jobban

CoronariaáramlásLVEDP

A vér O2-szállító kapacitása

SzívfrekvenciaMyocardium kontraktilitása Myocardium falfeszülése

Tünetek

Szorító érzés a mellkasbanvagy a környezô területeken

terheléssel összefüggônyugalomban vagy nitroglicerin hatására enyhül

A myocardium O2 kínálata normálisan egyensúlyban van annak O2 igényével

Anginában az O2-kínálat átmenetileg elégtelen az O2-igény kielégítésére, myocardialis ischaemiához és mellkasi fájdalomhoz/diszkomfortérzéshez vezetve.

Kínálat Kereslet

A vazospazmuscsökkentheti a kínálatot

A terhelés növeli az O2-igényt

Vazospazmus csökkenti az O2-kínálatot

Stabil angina Variáns angina

Diagnózis

Lehetnek nyugalmi EKG-változások

terheléses stressz-teszt alatt:ST-szakasz eleváció vagy depresszióarrhythmiákRR-csökkenésaz ischaemiás myocardium tallium-201-el, vagy MIBI leképezéssel történô kimutatása

az angiográfia coronariabetegséget jelez

Tünetek

nyugalomban anginás fájdalomaz angina a terheléstôl függetlengyakran alakul ki kora reggela dohányzás súlyosbítja

A variáns angina, melyben a vazospazmus a coronariaelégtelenség elsôdleges oka, sokkal kevésbé gyakori, mint a stabil angina. Azonban gyakran a vazospazmus járulékos tényezô mind a stabil, mind az instabil anginában.

Diagnózis

a fájdalom alatt ST-szakasz-elevációergonovin anginát provokál az angiográfia ép coronariákat mutathata terheléses stressz-teszt csekély értékû

A stenosis

akadályozza

a kínálat

emelkedését

37. A stabil és a variáns angina

82

37.1

összenyomottak, mint a középsô vagy a subepicardialis rétegbenlevôk, így a subendocardium az O2 viszonylagos hiánya miatt alegsérülékenyebb.

A fájdalom kiváltásán kívül az ischaemia a myocardium sejt-jeiben a nagy energiájú foszfátok (kreatinfoszfát és ATP) csök-kenéséhez vezet. Végeredményben az érintett artéria területénmind a kamra kontraktilitása, mind a disztolés relaxáció károso-dik. Ezen események következményei közé tartozhat a perctér-fogat csökkenése, a pulmonalis pangás tünetei, és a szimpatikusidegrendszer aktivációja. A stabil angina majdnem mindig 5-10perc alatt megszûnik pihenésre, vagy nitroglicerin hatására,mely csökkenti a szív O2-igényét.

Néhány stabil anginában szenvedô beteg kitûnôen tûri a ter-helést az egyik napon, míg másnap minimális aktivitásra is kifej-lôdhet angina. A változó küszöbû angina jelenségéhez hozzájá-rul a dinamikus endothelialis diszfunkció, amely gyakori coro-nariabetegségben. Az endothelium a terhelés során normálisan anitrogén-oxid révén dilatálja a coronaria artériákat. Ha ez azendotheliumfüggô vazodilatáció idôszakosan károsodott, a ter-helés paradox vasokonstrikciót eredményezhet a coronaria α-receptorain ható, ellensúlyozatlan szimpatikus idegrendszerivazokonstriktor hatásra.

A variáns angina, melyet vazospasztikusnak vagy Prinz-metal-anginának is neveznek, ritka állapot, melyben a myocar-dialis ischaemiát és a fájdalmat egy vagy több coronaria artériasúlyos, átmeneti okkluzív spazmusa okozza. A variáns anginanyugalomban lép fel (típusosan a kora reggeli órákban) és rend-kívül fájdalmas lehet. A dohányzás súlyosbíthatja, kiválthatja akokain használata. Ezen betegek kb. 30%-ának nincsenek nyil-vánvaló atheroscleroticus coronaria elváltozásai. Úgy gondol-ják, hogy a vazokonstrikció azért alakul ki, mert az artéria egyszakasza a vazokonstriktor anyagokra (pl. noradrenalin, szero-tonin) rendellenesen, túlzott mértékben reagál.

DiagnózisAz ischaemiás szívbetegség és a stabil angina a jellegzetes angi-nás tünetek és a különféle típusú diagnosztikus vizsgálatok alap-ján elkülöníthetô egyéb mellkasi fájdalmat okozó betegségektôl(pl. neuromuscularis elváltozások, gastrooesophagealis reflux).Bár a nyugalmi ST/T-hullám-eltérések jelzik a háttérben álló sú-lyos coronariabetegséget, a nyugalmi EKG gyakran normális.Ebben az esetben az ischaemiás szívbetegség a terhelésesstressz-teszttel leleplezhetô, amelynek során a beteg fokozato-san emelkedô szintû munkát végez egy helyben álló biciklinvagy futószalagon. A cardialis ischaemia kialakulását a mellka-si fájdalom, az EKG-elváltozások, beleértve az S-T-szakasz de-presszióját vagy elevációját, az arrhythmiák, vagy a kamraikontraktilitás csökkenése következtében csökkenô vérnyomásjelzi. Az a terhelési fokozat, melynél ezek a jelek megjelennek,jelzi az ischaemia súlyosságát.

A terheléses stressz-teszt kevésbé hasznos az ischaemiafüggôEKG-eltérések felfedezésében, ha bizonyos tényezôk, mint a balTawara-szár-blokk eredményeként már az alap-EKG is kóros.Ilyen betegeknél az ischaemiás myocardium leképezése társítha-tó a stressz-teszttel, fokozva annak specificitását. A tallium-201egy izotóp, melyet a normális myocardium felvesz, de az ischae-miás, illetve a korábban infarctuson átesett myocardium nem.A talliumot a stressz-teszt alatt intravénásan beadják, majd el-oszlását gamma-kamera segítségével mind közvetlenül a beadásután, mind késöbb, az ischaemia csillapodásakor megjelenítik.A terhelésre kialakult ischaemia területén a terhelés alatt egy„hideg folt” látható, de azt követôen már nem, mert az ischaemiamegszûntével felveszi a tallium-201-et. A 99mTc-metoxi-izobu-til-izonitrát (MIBI) is használható erre a célra. A koronarográ-fiát (lásd 32. fejezet) használják a coronariabetegség kiterjedé-sének és súlyosságának radiológiai megjelenítésére, lehetôvé té-ve a kockázat megbecslését.

A variáns angina jele az EKG-n az S-T-szakasz elevációja.A variáns angina által okozott szívischaemia kamrai arrhythmiá-kat, syncopét és elhúzódó rohamok alatt még MI-t is kiválthat.A variáns angina a vazokonstriktor ergonovin intravénás beadá-sával provokálható, mely az alapját képezi ezen állapot kórházivizsgálatának.

PrognózisStabil anginaHalálozása évi 2-4%, ha csak egy coronaria artéria beteg, deemelkedik a megbetegedett artériák számával, kiváltképp, ha je-lentôs szûkület van a bal arteria coronaria fôtörzsén. A csökkentbalkamra-funkcióval rendelkezô betegek kockázata magas.

Variáns anginaA jelentôs coronariabetegséggel nem rendelkezô betegek prog-nózisa jó; egy friss tanulmány szerint az ebbe a csoportba tarto-zó betegeknek csak 4%-a halt meg szíveredetû okból az átlago-san 7 éves utánkövetés során. Azonban azoknak a betegeknek,akiknek súlyos coronariamegbetegedésük is van, vagy akiknél avazospasztikus idôszakok alatt súlyos arrhythmia alakul ki, sok-kal nagyobb a rizikójuk.

KezelésAz angina kezelésének célja a tünetek leküzdése, a háttérben ál-ló rizikófaktorok csökkentése és a prónózis javítása. A gyógy-szeres terápia felhasználja a nitrovazodilatátorokat, a β-adre-nerg-receptor-blokkolókat, a Ca2+-csatorna-antagonistákat és athrombocytaaggregációt és a thrombosist gátló gyógyszereket(lásd 39, 42. fejezet). A rizikófaktorok (lásd 31. fejezet) mini-málisra csökkentése a kezelés létfontosságú része. A stabil angi-na a 38. fejezetben leírt revascularisatiós technikák alkalmazá-sával is kezelhetô.

83

Az instabil angina veszélyes állapot, mely gyakran elôre jelzi aközelgô myocardialis infarctust (MI). Az instabil anginának kü-lönféle megjelenési formái vannak, ezek:1. Crescendo angina, ahol a rohamok fokozatosan súlyosbodnak,elhúzódóbbak és gyakoribbak. 2. Minimális erôkifejtés által elôidézett újabb anginás roham(néhány hét). 3. Nyugalomban/minimális erôkifejtésre, vagy alvás alatt kiala-kuló angina.4. Post-MI angina (ischaemiás fájdalom a MI-t követôen 24órával–2 héttel).

Tünetei hasonlítanak a stabil angina tüneteire, de gyakransokkal intenzívebbek és ismétlôdnek, nemritkán 30 percig tarta-nak. A fájdalom gyakran rezisztens a nitroglicerinre.

KórélettanTanulmányok kimutatták, hogy az instabil anginás epizódokatmegelôzi a coronariavéráramlás csökkenése. Ezt a periodikusankifejlôdô coronariathrombosis és vazokonstrikció eredményé-nek tartják, melyet a coronaria artéria betegsége vált ki.

A thrombosist elôsegíti az atheroscleroticus plakkal össze-függô endothelsérülés és turbulens véráramlás. A stabil anginaelváltozásaival összehasonlítva, az instabil anginás betegekbentalált plakkok vékony fibriosus sapkával és egy nagyobb lipid-maggal rendelkeznek és általában sokkal kiterjedtebbek és sú-lyosabbak. A szûkület instabil anginában gyakran excentrikus; aplakk nem veszi körbe az artéria belsô kerületét. Az ilyen elvál-tozások különösen sérülékenyek, hemodinamikai stressz hatásá-ra megrepednek. Ez szabaddá teszi a plakk belsejét, mely haté-

Katéter

Vér-áramlás

1

2

3

4

5

1

3

2

5 5

4

5

A plakk ruptúrája elindítja a thrombocyták aggregációját és a thrombosist

Plakkon belüli thrombus: megnöveli az elváltozást, elzárhatja az artériát

Intraluminalis thrombus: az artéria részleges és/vagy átmeneti elzáródása

A vazokonstriktor faktorok felszabadulása összefügg a thrombocytaaggregációval, hozzájárul az elzáródáshoz

A plakkal összefüggô endothelkárosodás elômozdítja a vazokonstrikciót

Kórélettan

Kezelés

Gyógyszeres: β-blokkolók, Ca2+ -csatorna-blokkolók, nitrátok, aspirin, heparin, vagyRevascularisatio:

PTCA

Aorta

Plakk

Ballon

LAD

Vezetô drót

CABG

Vena saphenagraft

Arteria mammaria interna eltérítve

LAD

RCA

Tünetek

Vizsgálatok

1 Crescendo angina2 Angina minimális erôkifejtésre, vagy nyugalomban 3 Angina friss MI-t követôen

1 EKG: ST-szakasz eltérések, vagy T-hullám-inverzió; myocardialis ischaemia jelzôje

2 Gyulladás markereinek emelkedett szérumszintje3 A stressz-teszt és cardialis diszfunkció

vagy szívelégtelenség mértéke által jelzett további események kockázata

Akut coronaria szindrómák (lásd 40. fejezetet is)

Coronariathrombosis és -vazokonstrikció által okozott akut szívizomischaemiaInstabil angina: szívizomnecrosis okozásához elégtelen idôtar-tamú és/vagy kiterjedésû coronariaelzáródásNon-Q-hullámú MI: a coronariaelzáródás elegendô fôleg subendocardialis necrosis okozásáhozQ-hullámú MI: a coronariaelzáródás transmuralis szívizomnecrosist okoz

38. Az instabil angina és a revascularisatio

84

38.1

konyan stimulálja a thrombocytaaggregációt és a thrombosist.A thrombus kifelé terjed a coronarialumenbe, részlegesen elzár-va az artériát. A ruptura vérzést is okozhat magában a plakkban,azt a lumenbe domborítva súlyosbíthatja a szûkületet.

Az instabil anginát komplikálhatja a plakkal összefüggôendothelsérülés következtében létrejövô endothelfüggô relaxálófaktorok helyi felszabadulása miatt kialakuló csökkent coronariavazodilatáció és a vazospazmus. A thrombocytaaggregáció és athrombosis is a vazokonstriktor tromboxán A2 és a szerotoninhelyi termelôdését okozzák.

Instabil anginaA súlyosság szerint növekvô sorba rendezve az instabil angina,a non-Q hullámú MI és a Q-hullámú MI (40. fejezet) képviselikaz akut coronaria szindróma spektrumát, azaz a coronariabe-tegség okozta, myocardialis ischaemiát eredményezô, életet fe-nyegetô eseményeket. Az instabil angina kórélettana hasonlít azakut MI-hoz, de kevésbé súlyos. Ellentétben az akut Q-hullámúMI-ben szenvedô betegekkel, az instabil anginás betegekneknincs teljes coronariaelzáródásuk, következésképpen instabil an-ginában a myocardialis ischaemia nem elég az infarctus (szö-vetelhalás) okozásához. A koronaroszkópia során (a coronarialumenének száloptikás katéteres képalkotó eljárás használatávaltörténô megjelenítése) az instabil anginás thrombus általábanszürkésfehér, mutatva, hogy vérlemezkékben gazdagabb, mint aMI vörös thrombusa.

Diagnózis és prognózisÁtmeneti S–T-szakasz eltérések, vagy T-hullám-inverzió gyak-ran fordul elô az EKG-n. Ezeket inkább akkor látjuk, ha az EKG-t folyamatosan ellenôrizzük. A gyulladásos mediátorok, így a C-reaktív protein és az amyloid-A szérumszintje emelkedhet. Meg-felelô terápiával tünetmentessé tett betegen terheléses stressz-teszttel (lásd 37. fejezet) egy késôbbi akut coronaria esemény,ill. a mortalitás kockázata mérhetô fel. Fokozott rizikót jósol atüdôödéma jelenléte, a hypotonia, a mitralis regurgitáció, azEKG-n látható kiterjedt ST-depresszió vagy bal Tawara-szár-blokk, és a troponin-T, a myocardium károsodását legérzéke-nyebben jelzô marker szérumszintjének emelkedése is. Az insta-bil anginával jelentkezô betegek többségénél 1 éven belül ked-vezôtlen esemény következik be, beleértve egy újabb akut coro-naria szindrómát vagy angiográfiával igazolt teljes coronariael-záródást és kb. 10%-uk meghal. A postinfarctusos anginás bete-gek képezik a legnagyobb rizikójú csoportot, a 6 hónapon belü-li halálozás (11%) és a reinfarctus tekintetében (20%).

KezelésAz instabil angina sürgôsségi állapot. Típusosan a kezelés agg-resszív gyógyszeres terápiával indul (lásd 39. fejezet) a tünetekmegszüntetésének és a késôbbi akut történések megelôzésénekérdekében. Sürgôs revascularisatio magas rizikójú vagy na-gyon súlyos coronariabetegségben szenvedô páciensek eseténjön szóba.

RevascularisatioA percutan transcoronariás angioplastica (PTCA) és a coro-naria artéria bypass grafting (CABG) mind a stabil, mind azinstabil angina kezelésére használt revascularisatiós módszerek,melyeket akkor alkalmaznak ha a tünetek nem reagálnak agyógyszeres (farmakológiai) terápiára. A PTCA sokkal kevésbéinvazív beavatkozás és akkor részesítik elônyben, ha egy vagykét artéria beteg, illetve ha az elváltozások erre alkalmasak.A CABG-t akkor használják ha mind a három fô coronaria arté-ria beteg (háromérbetegség), ha a bal coronaria fôtörzsén vanegy jelentôs szûkület, ha az elváltozás PTCA-val nem közelíthe-tô meg és ha rossz a balkamra-funkció.

A CABG egy sebészeti beavatkozás (38.1 ábra, jobbra lent).Egészséges, nélkülözhetô érszakaszokat illesztenek az aorta ésstenosistól disztálisan a coronaria közé. Ez a szûkületet megke-rülve lehetôvé teszi a szív vérellátását. A CABG-hez általábanhasznált vezetékek közé tartoznak a vena saphena lábból kiope-rált szakaszai. Ezeknek azonban hosszútávon korlátozott az át-járhatóságuk a korai posztoperatív thrombosis, az elsô év soránkialakuló, simaizom-proliferációval járó intima hyperplasia, éskb. 5-7 év elteltével az atherosclerosis kifejlôdése miatt. Ezenokból az artériás graftok, úgymint az arteria mammaria inter-na sinistra (LIMA) napjainkban nagyobb népszerûségnek ör-vend. Ebben az esetben a LIMA-t nem választják el „szülô” ar-tériájától (a.subclavia), hanem distalisan átvágják és a coronariaartériához illesztik. Az arteria descendens anterior sinistráhozbeültetett LIMA-grafttal rendelkezô betegek hosszútávú túlélésejobb, mint a vena saphena graftot kapott betegeké. Az arteriamammaria interna dextra, az arteria gastroepiploica és a radialisartériák is használhatók az átültetéshez.

A PTCA során a vezetôdrótot a coronaria artéria lumenén ve-zetik le. Egy ballonkatétert vezetnek le ezen a dróton, amit a szû-kület helyén a lumen átmérôjének növelése érdekében felfújnak(38.1 ábra, alul középen). A betegek 1-2%-a a beavatkozás utá-ni akut érelzáródás miatt sürgôsségi CABG-t igényel. A PTCAhelyén kialakuló restenosis a beavatkozást követô 6 hónaponbelül a betegek 30%-ában alakul ki az erek azonnali rugalmasvisszaugrása és az intimaproliferáció miatt. Napjainkban a sten-tek használata lényegesen javította a rövidtávú eredményességetés csökkentette a restenosisok arányát. A stentek hengeres fém-hálózatos csövek, melyeket az angioplasticát követôen a ballo-nos tágítás helyére ültetnek be az artériába. A coronariastentekhatása a hosszútávú túlélésre jelenleg ismeretlen.

A revascularisatio hasznaA gyógyszeres terápiával összehasonlítva a CABG javítja a súlyos,háromérbetegségben szenvedô, vagy a bal fôtörzsön több, mint50%-os szûkülettel rendelkezô betegek túlélését, különösen akkor,ha a balkamra-funkció csökkent. A gyógyszeres terápiával össze-hasonlítva a PTCA nem növeli a túlélést. Azonban a PTCA jelen-tôsen javítja az anginás tüneteket, a terhelhetôséget, és a gyógysze-res kezelés igényét is csökkenti. A revascularisatiót PTCA után,összehasonlítva a CABG-vel, gyakrabban kell ismételni.

85

Az anginás tüneteket a myocardialis O2-igény és -kínálat egyen-súlyának helyreállítása megszünteti. Stabil anginában a beszû-kült coronarián keresztüli véráramlás korlátozott, a terápia fôlegaz O2-igény csökkentését célozza vazodilatátorokkal és β-blokkolókkal. Ezeket a gyógyszereket instabil anginában ishasználják, aszpirin és heparin hozzáadásával, hogy gátolják athrombocytaaggregációt és a trombosist. A variáns angina terá-piája elsôdlegesen a coronaria vazospazmus megszüntetéséreirányul.

Nitrát vazodilatátorokA nitrát vazodilatátorok közé tartozik a nitroglycerin (glicerin-trinitrát), az isosorbid mononitrat, az isosorbid dinitrat, azerythrol-tetranitrát és a pentaerythrol-tetranitrát. A gyorshatású készítményeket az akut anginás roham megszüntetésérehasználják, és ha más gyógyszerekkel kombinálják, a megelô-zésre is alkalmasak.

A nitrát vazodilatátorok „farmakológiai endothelként” hat-nak. Az ér simaizomsejtjeiben a celluláris tiolokkal (–SH cso-portok) reagálnak, ezáltal nitritionokat (NO2-) szabadítanak fel.

Ezek aztán nitrogén/oxiddá redukálódnak, és a guanilciklázt ser-kentve emelik cGMP-t, ezáltal vazodilatációt okoznak (lásd 23.fejezet). Terápiás dózisban a nitrát vazodilatátorok elsôdlegesena vénákat dilatálják, ez csökkenti a centrális vénás nyomást (elô-terhelés) és a végdiasztolés kamratérfogatot. Ez mérsékli a myo-cardium kontrakcióját, falfeszülését és O2-igényét. Valamilyenmértékû artériadilatáció is bekövetkezik, csökkentve a teljes pe-rifériás ellenállást (utóterhelést). Ez lehetôvé teszi, hogy a balkamra kisebb verôtérfogattal tartsa fent a perctérfogatot, ezzelcsökkentve az O2-igényt.

A nitrát vazodilatátorok számos mechanizmusal képesek nö-velni az ischaemiás myocardium perfúzióját is. Dilatálják a co-ronariák kollaterális ereit (lásd 3. fejezet). A kollaterálisok szá-ma jelentôs szûkület esetén növekszik, az ischaemiás területekalternatív perfúzióját biztosítva. A nitrát vazodilatátorok a coro-nariák vazospazmusát is enyhítik, és a thrombocyta cGMP eme-lésével segítenek a plakkhoz társuló vérlemezke-aggregáció ésthrombosis csökkentésében.

A nitroglycerin és az isosorbid dinitrát sublingualisan alkal-mazva perceken belül mérsékli az anginát; ez a beadási mód ki-

↑ O2- igény

↑ Vérnyomás Tachycardia

↑ Szimpatikus izgalom

FájdalomIschaemia

PTCA/CABG

Instabil anginaKisebb, lipidekben gazdag

szûkület + thrombocytaaggregáció(és gyakran vazospazmus)Variáns angina

Elsôdlegesen vazospazmuscoronariaszûkülettel

vagy anélkül

Stabil anginaNagy, rögzült szûkület

(vasospazmus)

Vazospazmust oldják

↑ Ischaemia

Akinézis

↑ LVEDP

Dilatálják a kollateralisokat

Fôleg az elô-terhelést csökkentik

–

– –

––

Fôleg az utóterheléstcsökkentik Variáns anginában nem használják

β-blokkolókNitrátok

Ha eredménytelen a gyógy-szeres terápia, vagy nagy a

myocardialis infarctus kockázata

Ca-antagonisták

Lipidmag

Aspirinheparin

ticlodipin Fibrosus sapka

39. Az angina gyógyszeres kezelése

86

39.1

kerüli az ezen gyógyszerek oralis beadásával összefüggô kifeje-zett first-pass metabolizmust. Ezek és más nitrát vazodilatátoroklassan felszívódó orális, transdermalis és buccalis formában isadhatók az elhúzódó hatás érdekében. A nitrovazodilatátorok fo-lyamatos szedése toleranciához vezet, melyet részben a szövetitiolok kimerülése eredményezhet. A toleranciának a rövid hatá-sú nitrovazodilatátorok esetén nincs következménye. Hosszú ha-tású készítményeknél a tolerancia olyan adagolási móddal csök-kenthetô, mely lehetôvé teszi az éjszakai alacsony vérszintet.A nitrát vazodilatátorok legfontosabb mellékhatása a fejfájás.Reflexes tachycardia és orthostaticus hypotonia is elôfordulhat.

Ca2+-csatorna-blokkolók (Ca2+-antagonisták)Ezek a gyógyszerek blokkolják a feszültség függô Ca2+-csator-nákat, ami lehetôvé teszi a depolarizációfüggô Ca2+-beáramlásta simaizomsejtekbe és a szívizomsejtekbe is (lásd 11.,12. feje-zet). Ez a kölcsönhatás legjobban a dihydropiridineknél ismert,melyek közé a nifedipin, az amlodipin és a felodipin tartozik.A dihydropiridinek csatorna iránti affinitása jelentôs mértékbenmegnô, ha a csatorna inaktivált állapotú (lásd 10. fejezet). A csa-torna inaktiválásának a kevésbé negatív membránpotenciál ked-vez (Em). A dihydropiridinek következésképpen az ér izmain(Em ∼ –50) viszonylag szelektív hatásúak, összehasonlítva aszívizommal (Em ∼ –80). Ez a szelektivitás tovább fokozódik,mert a dihydropiridin által kiváltott vazodilatáció stimulálja abaroreceptor reflexet, legyôzve a közvetlen negatív inotrop ha-tásokat.

A fenilalkilamin verapamil elsôsorban a nyitott állapotbanlevô csatornákhoz kötôdik. A verapamil kötôdése ennélfogvakevésbé függ a membránpotenciáltól; és mind a szív, mind azerek Ca2+ -csatornáit blokkolja. A verapamil következésképpennegatív inotrop hatású és rontja az AV csomó átvezetését.A benzothiazepin diltiazem közbülsô tulajdonságú; terápiásadagban vazodilatátor hatású, de az AV átvezetést is csökkenti,valamint negatív inotrop/chronotrop hatású is.

A Ca2+-csatorna-blokkolók fôleg arteriás vazodilatációval ésaz utóterhelés csökkentésével elôzik meg az anginát. A corona-riák vazospazmusát is megelôzik, ami különösen hasznossá teszialkalmazásukat variáns anginában. A verapamil és a diltiazemnegatív inotrop és chronotrop hatásai is hozzájárulnak hatékony-ságukhoz, mivel csökkentik a myocardium O2 igényét.

A Ca2+-csatorna-blokkolók által okozott vasodilatáció hypo-tensiót, fejfájást és perifériás ödémát (fôleg a dihydropiridinek)is okozhat. Másrészrôl szívhatásai túlzott cardiodepressziót ésAV átvezetési blokkot válthatnak ki (fôleg a verapamil és a dil-tiazem). Ezek a gyógyszerek szívelégtelenségben ellenjavalltak,különösen β-blokkolók használata esetén.

β-adrenerg-receptor-blokkolókAmint azt az ábra szemlélteti, a myocardium ischaemiájacirculus vitiosust hoz létre a szimpatikus rendszer ingerlése és akamrai végdiasztolés nyomás emelése által; mindkét hatás to-vább súlyosbítja az ischaemiát és az anginás fájdalmat. A β-blokkolók, melyeket az angina megelôzésére használnak, gátol-ják ezt a körfolyamatot, ezáltal csökkentve az O2-igényt. A myo-cardium kontraktilitásának és falfeszülésének csökkentésével

tovább mérséklik az O2-igényt. Csökken a nyugalmi és a terhe-lés alatti szívfrekvencia is. Ez megnöveli a szív diasztoléban töl-tött idôtartamát, ez fokozza a bal kamra perfúzióját, ami túlnyo-mórészt a diasztolé alatt következik be. A β-blokkolók tulajdon-ságait a 35. fejezetben írtuk le.

GyógyszerkombinációkA terápia típusosan a rohamok megszüntetésére alkalmazott rö-vid hatású nitrát vazodilatátorral indul. Ha elégtelen a hatás,Ca2+-antagonisták és β-blokkolók is adhatók megelôzésként. Haszükséges, ez kiegészíthetô hosszú hatású nitrát vazodilatátorok-kal. Végül mindezen gyógyszerek együttesen is alkalmazhatók.β-blokkolókat kell adni minden instabil anginában szenvedô be-tegnek – hacsak nem kontraindikált – mivel csökkentik a myo-cardialis infarctus rizikóját. β-blokkolót ne adjunk variáns angi-nában, mert súlyosbíthatják a coronariák vazospazmusát.

AspirinAmint azt a 38 és 40. fejezetben leírtuk, az akut coronaria szind-róma kialakulásában a thrombocytaaggregáció és a thrombosiskritikus szerepet játszik. Klinikai vizsgálatok megerôsítették,hogy a hosszú távú aspirinkezelés, mely gátolja a vérlemezke-aggregációt, lényegesen csökkenti a myocardialis infarctus és ahalálozás kockázatát mind stabil, mind instabil anginás betegek-ben.

Az aspirin blokkolja a ciklooxigenázt, a prosztanoidokat,beleértve a tromboxán A2 (TXA2) és a prosztaciklin képzôdé-séhez vezetô, elágazó reakciósor elsô enzimét. A thrombocytákáltal termelt TXA2 elôsegíti a thrombocytaaggregációt. A vérle-mezkék aggregációját gátló prosztaciklint az endothelsejtek ter-melik.

Bár az aspirin mindkét prosztanoid képzôdését közvetlenülblokkolja, túlnyomó részben, a TXA2-re hat. Ez a szelektivitásabból ered, hogy az aspirin irreverzíbilisen gátolja a ciklooxige-názt. Aspirin adását követôen mind a prosztaciklin, mind a trom-boxán szintje csökken, és csak akkor áll helyre, ha géntransz-kripció és -transzláció útján új ciklooxigenáz képzôdik. Ez a vér-lemezkékben nem lehetséges, mert nincs sejtmagjuk (lásd 5. fe-jezet). A TXA2 termelése ezért néhány napig, az új thrombocy-ták képzôdéséig elnyomva marad. Ellenben az endothelsejteknéhány órán belül képesek új ciklooxigenáz elôállítására, lehetô-vé téve a prosztaciklintermelés gyors helyreállását. A helyreál-lási sebesség különbözôségének következtében az aspirinterápiaa prosztaciklin/TXA2 arány hosszantartó emelkedését eredmé-nyezi, ezáltal gátolva a thrombocytaaggregációt. Klinikai vizs-gálatok is kimutatták, hogy az instabil angina intravénás hepa-rinnal történô kezelése csökkenti a myocardialis infarctus rövidtávú rizikóját. A heparin és az aspirin kombinálása elônyösebbmint bármelyikük egyedüli alkalmazása, és segít a heparin elha-gyását követôen kialakuló túlzott alvadékonyság és a reboundangina csökkentésében is. A ticlopidin, melyrôl azt gondolják,hogy a thrombocyta ADP-vel történô aktivációját gátolja, hasz-nálható az aspirinre mellékhatásokkal reagáló betegeknél. Ez agyógyszer különösen alkalmas az újonan beültetett coronaria-stenteken való thrombusképzôdés megelôzésére is (lásd 38. fe-jezet).

87

Az infarctus az ischaemia okozta szövethalál. Akut myocardia-lis infarctus (MI) akkor alakul ki, ha a lokalizált myocardialisischaemia egy meghatározott terület necrosisát okozza (sejtha-lál, következményes gyulladással és hegképzôdéssel). A MI-tleggyakrabban a coronaria artéria atheroscleroticus elváltozásá-nak megrepedése okozza. Ez az artériát eltömítô thrombus kép-zôdéséhez vezet, meggátolva, hogy az ellássa vérrel a szívnekazt a területét, amelynek vérellátásáért felelôs.

A thrombosis szerepe a MI-banDeWood és munkatársainak döntô fontosságú tanulmányai ki-mutatták, hogy a coronariathrombosis a MI-t eredményezôkritikus esemény. Azoknál a betegeknél, akiknél a tünetekmegjelenését követô 4 órán belül – a transmuralis MI-t EKG-

val bizonyították – a koronarográfia 87%-ban mutatta azinfarctusnak megfelelô artéria teljes thromboticus elzáródását.A teljes elzáródás gyakorisága a tünetek megjelenését követô12–24 órán belül a spontán fibrinolízis következtében 65%-racsökkent. MI-ban elhunyt betegekben friss thrombust is kimu-tattak az infarctusnak megfelelô artériában, a megrepedt plakkfelszínén.

A plakk megrepedésének mechanizmusa és következményeiA megrepedésre hajlamos coronariaplakkok típusosan kicsik ésnem obstruktívak, nagy, lipidben gazdag maggal és az azt borítófibrosus sapkával rendelkeznek. Úgy gondolják, hogy a plakk-ruptura helyén aktivált macrophagok és T-lymphocyták me-talloproteázokat és citokineket szabadítanak fel, melyek a fibro-

Endocardium

Fibrosus sapka

Lipidmag

Macrophagok és T-lymphocyták

0 h

A trombotizált artéria általellátott kamrafal keresztmetszete

A thrombus elzárjaa coronaria artériát

és tovaterjed

Plakkruptura,thrombocytaaggregáció

Subendocardialis nekrotizált zónaA sejtkárosodás halad elôre, de reperfúzióval

még részben reverzíbilis

Transmuralis nekrotizált zónaAz infarctus sápadtnak tûnik,

a legtöbb sejt elhalt, neutrophilek vannak jelen–coagulatiós necrosis

Fôleg elhalt szívizomsejtek és neutrophilek

Vékony,tömör,szürkeheg

Granulációs szövet kúszik befelé és az elhalt szövetet hegszövettel helyettesíti

Itt végzôdik

Itt indul

Élô és elhalt szívizomsejtek keveréke; a reentry-arrhythmiák szubsztrátja

Kábult / stunned myocardium

2 h

24 h

5–7 nap

> 3 nap

40. Az akut myocardialis infarctus kórélettana

88

40.1

sus sapkát gyengítve a véráramlás nyíró erôinek következtébenkialakuló beszakadásnak és erodálásnak teszik ki azt.

A plakk megrepedésével felszínre kerül a subendothelialiskollagén, amely a thrombocytaadhézió, aktiváció, és aggregációhelyszínéül szolgál. Ez a következôket eredményezi:1. A vérlemezke-aggregációt tovább segítô tromboxán A2 (TXA2),fibrinogén, 5-hidroxi-triptamin (5-HT), thrombocyta aktiválófaktor és ADP felszabadulását.2. A véralvadási kaszkád aktiválását, mely fibrinképzôdéshez,valamint az elzáró thrombus terjedéséhez és stabilizálódásáhozvezet.

Az endothelium gyakran károsodott a beteg coronaria artériakörüli területeken. Az antitrombotikus faktorok, mint a trombo-modulin és a prosztaciklin következményes hiánya fokozza athrombusképzôdést. Ráadásul, számos thrombocyta eredetû fak-tor (pld. TXA2, 5-HT) vazokonstrikciót okozó hajlama fokozó-dik az endothelium eredetû relaxáló faktorok hiányában. Ez elô-segítheti a helyi vazospazmus kifejlôdését, mely tovább súlyos-bítja a coronaria elzáródást.

A hirtelen halál és az akut coronaria szindróma kezdetecirkadián váltakozást (napi ciklus) mutat, reggel 9 óra körül te-tôzik és a mélypontja este 11 óra körül van. A katecholaminokszintjének csúcsa reggel a felkelést követôen kb. egy órával van,maximális szintû thrombocytaaggregabilitást, értónust, szív-frekvenciát, és vérnyomást eredményezve, amelyek plakkrup-turát és thrombosist válthatnak ki. A fokozott fizikai és a szelle-mi stressz is okozhat MI-t és hirtelen halált, támogatva a kate-cholaminszintek növekedésének szerepét a MI kórélettanában.A krónikus β-adrenerg-receptor blokád megszünteti a MI diur-nális ritmusát.

Közúti balesetben elhunyt fiatal emberek boncolása során afogékony artériákban gyakran láthatók kis plakkrupturák, azt su-gallva, hogy a plakkrepedés nem mindig jár patológiai következ-ményekkel. A plakkruptura okozta coronaria elzáródás és myo-cardiumsérülés foka valószínûleg a szisztémás katecholaminokszintjétôl függ, csakúgy mint helyi tényezôktôl, úgymint a plakkelhelyezkedésétôl és morfológiájától, a ruptura mélységétôl, éskiterjedésétôl, és a coronaria vazokonstrikció kiterjedésétôl. Azinfarctus mérete olyan tényezôktôl függ, mint az elzáródás kiter-jedése és idôtartama, az elzáródás coronariarendszeren belüli el-helyezkedése, a meglévô kollaterális keringés mértéke és a myo-cardium érintett területének O2 igénye.

Súlyos és elhúzódó ischaemia a myocardiumfal teljes vastag-ságára kiterjedô necrosist hoz létre. Az ilyen transmuralis in-farctus legtöbbször az EKG-n az ST-szakasz elevációját majdpatológiás Q-hullám kialakulását okozza, melyet Q-hullámúMI-nak (lásd 40.1 ábra) neveznek. Kevésbé súlyos és elhúzódóischaemia keletkezhet ha:1. A coronária elzáródását spontán reperfúzió követi.2. Az infarctussal kapcsolatban álló artéria nem záródott el telje-sen.3. Az elzáródás teljes, de egy meglévô kollaterális vérellátásmegelôzi a teljes ischaemiát. Ez olyan necrotikus zónát eredmé-nyez, mely fôleg a subendocardiumra szorítkozik, típusosan nonQ-hullámú (nem transmuralis) MI-t okozva, azaz az infark-tust Q-hullám kialakulása nem kiséri. Az EKG-n rendszerint azST-szakasz depressziója figyelhetô meg.

Az infarctus evolúciójaA myocardiumnak mind az infarctuson átesett, mind az érintet-len területei a coronaria thrombosist követô órák, napok, hetekalatt fokozatos változáson mennek keresztül. Ez a postinfarctu-sos myocardialis evolúciós folyamat jellegzetes komplikációk-hoz vezet, a kezdeti eseményt követô, elôre megjósolható idô-pontokban (lásd 41. fejezet).

Az ischaemia az érintett myocardium kontraktilitásánakazonnali elvesztését okozza. A necrosis az ischaemiára legin-kább hajlamos subendocardiumban kezdôdik (lásd 37. fejezet),kb. 15-30 perccel a coronaria elzáródását követôen. A necrotikusterület az elkövetkezô 3-6 órában kifelé, az epicardium felé nö-vekszik, végül az egész kamrafalra kiterjed. Néhány területen(általában az infarctus szélén) a myocardium kábult (reverzíbi-lis károsodás), mely végül is a vérellátás helyreállásakor magá-hoz tér. A megmaradt életképes myocardium kontraktilitása nö-vekszik, a folyamatot hyperkinesisnek nevezik.

Az infarctuson belül a sejtek szövettani és makroszkópos vál-tozásokon mennek keresztül. Bár az infarcerálódott szövet mak-roszkópos változásai a sejthalált követôen még legalább 6 óránbelül nem láthatók, a sejtbiokémia és az ultrastruktúra 20 percenbelül már kezd rendellenességeket mutatni. A sejtkárosodásprogresszív, kb. 12 óra elteltével mindinkább visszafordíthatat-lanná válik. Ez az idôszak ennélfogva az alkalmas idôablakotbiztosítja, mialatt a trombolízis és a reperfúzió megmentheti azinfarctus egy részét (lásd 41. fejezet).

A sejthalált követô 4–12 óra között kezdôdik az infarctustszenvedett myocardium coagulatiós necrosisa, melyet a sejt-duzzadás, az organellumok lebomlása és fehérjedenaturáció jel-lemez. Kb. 18 óra múlva neutrophilek (phagocyta leukocyták)lépnek az infarctus területére. Kb. 5 nap múlva számuk eléri acsúcsot, majd hanyatlik. 3-4 nap múlva granulációs szövet jele-nik meg az infarctus területének szélén. Ez macrophagokból,fibroblastokból áll, amelyek a heg és az új kapillárisok alapjá-ul szolgálnak. Az infarctuson átesett myocardium a 4.–7. nap kö-zött különösen lágy, ezért maximálisan hajlamos a megrepedés-re. Ez rendszerint fatális, az elsô két hétben bármikor bekövet-kezhet, és a MI halálozás kb. 10%-áért felelôs. Amint a granulá-ciós szövet több hét alatt befelé, az infarctus centruma felé ter-jed, a necroticus szövetet elárasztják és megemésztik a macro-phagok. Ezt követôen a kötôszövet (heg) növekedésével és a ka-pillárisok csökkenésével a granulációs szövet fokozatosan érik.2-3 hónap múlva ez a folyamat lezárul, hátrahagyva a kamrafalnem kontraktilis területét, mely elvékonyodott, tömött és sápadt-szürkés.

Az infarctus expanziója, az infarcerálódott fal megnyúlásaés elvékonyodása már a MI-t követô elsô napon belül is bekövet-kezhet. Néhány hónap alatt nemcsak az infarctus területe, hanemaz egészséges myocardium is fokozatosan kitágul. A kamrairemodelling folyamatát a végdiasztolés falfeszülés növekedéseokozza. Az infarctus expanziója a betegeket a kongesztív szív-elégtelenség, kamrai arrhythmiák és a szabadfali ruptura valódiveszélyének teszi ki. Az infarctus expanzióját elôsegítô ténye-zôk közé tartozik a transmuralis infarctus, az anterior lokalizá-ció, az infarcerálódott terület artériájának 100%-os elzáródása ésa nagykiterjedésû szívinfarctus.

89

Tünetek és jelekA betegek szorító, retrosternalis mellkasi fájdalommal jelent-keznek, mely kisugározhat a karokba, az állkapocsba vagy anyakba. A fájdalom > 30 percig tart és nitroglycerinre nem szû-nik. A beteg gyakran verejtékezik, bôre hideg és nyirkos. Gya-kori a hányinger vagy a hányás, a nyugtalanság, szorongás. Né-hány egyénben atípusosan jelentkezik, tünetek nélkül (némainfarctus, leggyakrabban cukorbetegekben), vagy szokatlan el-helyezkedésû fájdalommal, syncopéval vagy perifériás emboli-satióval. A pulzus tahcycardnak vagy bradycardnak mutatkoz-hat. A vérnyomás általában normális. A hypotonia (szisztolésnyomás <90 Hgmm), és a szervek nyilvánvaló hipoperfúziójaelôre jelezheti a cardiogen shockot (lásd 30. fejezet). A cardio-vascularis rendszer egyéb vizsgálati eredményei meglepôen nor-málisak lehetnek, de hallgatózással harmadik vagy negyedikhang, ill. szisztolés zörej hallható.

SzövôdményekNagy infarctusoknál (a bal kamra (BK) >20-25%-a) a pumpa-funkció gyengülése szívelégtelenséget okozhat. A BK > 40%-átérintô infarctus cardiogen shockot okoz. A BK szabad falánakrupturája (lásd 40. fejezet) majdnem mindig fatális. A kamrai

septum megrepedése a két kamra között shuntöt okoz. A papil-láris izom rupturája súlyos mitralis regurgitációt okoz. Az akutszakban megjelenô arrhythmiák közé tartoznak az ectopiáskamrai ütések, a kamrai tachycardia és a kamrafibrilláció. A sup-raventricularis arrhythmiák közé a pitvari ectopiák, a pitvariflutter és a pitvarfibrilláció tartozik. Bradyarrhythmiák is gyako-riak, beleértve a sinus-bradycardiát, valamint az elsô-, másod- ésharmadfokú AV-blokkot. Veszélyes szövôdmény az infarctusexpanziója (lásd 40. fejezet).

VizsgálatokAz akut MI-sal összefüggô EKG-elváltozások az infarctus helyét,kiterjedését és vastagságát (Q-hullámú vagy non-Q-hullámú) jel-zik. Transmuralis MI-ban típusosan kialakul az ST-elevatio, a pa-tológiás Q-hullám és a T-hullám inverziója, amint azt a 41.1 ábraszemlélteti. Bizonyos szívizomsejt-eredetû enzimek plazmakon-centrációjának több, mint kétszeres emelkedése jelzi a bekövetke-zett myocardialis necrosist. Ezek közé tartozik a kreatin-kinázMB (CK-MB) és a laktát-dehidrogenáz-1 (LDH1). Legszenzití-vebb a szíveredetû troponin T és I. A CK–MB szintjének emel-kedése 4–8 órán belül megkezdôdik, csúcsa 24 óránál van és 2-3nap alatt normalizálódik. Az LDH1 szintjének emelkedése 24–48

Opiátok (fájdalomcsillapítás)Nitrát vazodilatátorok (csökkentik a szív munkáját, enyhítik a fájdalmat)Aspirin és heparin (kivédik a további thrombosist)Trombolitikumok (a reperfúzió korlátozza az infarctus méretét)β-blokkolók (korlátozzák az infarctus méretét, csökkentik az arrhythmiákat)Amiodaron, lidocain, vagy más I. osztályba tartozó antiarrhythmiás gyógyszer

Azonnal Hosszú távú

A beteg akut coronaria szindrómára utalótünetekkel jelentkezik

MI tünetei •  szorító mellkasi fájdalom •  a karokba, nyakba, állkapocsba sugárzik •  verejtékezés, nyugtalanság, nyirkos bôr •  gyakran csekély hatás a vérnyomásra, szívfrekvenciára

A myocardialis infarctus cellularis enzimeket szabadít fel a plazmában:

kreatin-kináz MB laktát-dehidrogenáz-1 szívtroponinek

Ha nem elevált az ST-szakasz, vagy a myocardialis enzimek nem emelkedettek

linstabil angina, vagy nem szíveredetû állapot valószínûsíthetô

Ha ST-szakasz-eleváció, és/vagymyocardialis enzimek figyelhetôk meg,

akut MI-ként kezelendô

Kórelôzmény, fizikális vizsgálat, EKG,szívenzimek

1–8 órával a MI után: ST-szakasz-eleváció

8 óra–2 nap: Megnövekedett Q-hullám

Normális

> 2 nap: T-hullám-inverzió

P TR

SQ

Terápia

Típusos EKG elváltozások kialakulása MI-ben A myocardialis infarctus kezelése

β-blokkolókAspirinACE-gátlókCardiovasculans rizikófaktorok csökkentéseRevascularizáció, amennyiben a további események kockázata nagy

A komplikációk és a késôbbi akut coronaria szindróma rizikóját csökkentik

41. Az akut myocardialis infarctus klinikuma

90

41.1

óránál kezdôdik, csúcsát a 3–6. napon éri el, a normális szintre8–14 nap alatt tér vissza. A szíveredetû troponinok 4–8 órán belülemelkednek, és 4–7 napig emelkedett szinten maradnak.

KezelésAzonnali terápiaMI-ra gyanús betegek felvételekor 12 elvezetéses EKG-t kell ké-szíteni, majd rövid, célzott kórelôzmény-felvétel és fizikálisvizsgálat mellett ágynyugalmat és oxigént kell biztosítani. Min-den MI-ra gyanús betegnek aspirint kell kapnia a továbbithrombocytaaggregáció megakadályozása érdekében. Opiátokáltalánosan használatosak fájdalomcsillapításra. A nitrát vazo-dilatátorok segíthetnek a szív munkájának csökkentésében és afájdalom enyhítésében. β-blokkolók alkalmazandók, hacsaknem kontraindikáltak. Két egymással összefüggô elvezetésbentöbb, mint 1 mm-es ST-elevációval (Q-hullámú MI-t jelez),vagy új bal Tawara-szár-blokkal rendelkezô betegeknél trom-bolízist kell végezni.

Késôbbi terápiaAz aspirinnal, β-blokkolókkal és ACE-inhibitorokkal végzetthosszútávú kezelés csökkenti mind a MI szövôdményeit, mindaz reinfarctus rizikóját. Létfontosságú a dohányzás elhagyása, ahypertonia és a diabetes kezelése, valamint a lipidcsökkentésHMG-KoA-reduktáz gátlók (33. fejezet) alkalmazásával. A post-infarctusos anginás betegekben nagy a késôbbi cardialis esemé-nyek kockázata, ezért korai revascularisatio szükséges. A kór-házból való elbocsájtás elôtt a betegeknek át kell esniük a terhe-léses stressz-teszt vizsgálaton. Ha ez a további események nagykockázatát jelzi angiográfia és revascularizáció szükséges.

Trombolitikus szerekA trombolízis az infarctussal összefüggô coronaria artériát elzá-ró véralvadék feloldása. Ez az infarcerálódott terület reperfúzió-jához vezet. A reperfúzió korlátozza az infarctus méretét éscsökkenti a késôbbi szövôdményeket, úgymint az infarctus ex-panzióját, az arrhythmiákat és a szívelégtelenséget. Klinikaivizsgálatok kimutatták, hogy a trombolitikus szerek kb. 25%-kalcsökkentik a halálozást MI-ban, ha az EKG-n ST eleváció vagybal Tawara-szár-blokkot látszik. Azonban az ST-eleváció nélkü-li betegeknek (non-Q-hullámú MI-t jelez) nem származik elô-nyük a trombolízisbôl. Kritikus, hogy a trombolízis a lehetô leg-gyorsabban kezdôdjék el. Bár szignifikánsan csökken a rövidtá-vú mortalitás, ha a trombolízist a nyilvánvaló tünetek megjele-nését követô 12 órán belül elvégzik, a legnagyobb hasznot a 3órán belül elindított terápia eredményezi. A trombolízis legfôbbrizikója a vérzés, különösen az agyvérzés (stroke). A tromboliti-kus terápia kontraindikációi közé tartozik a korábbi stroke, azaktív, vérzô ulcus és a friss mûtét.

A trombolitikus (fibrinolitikus) szerek a fibrinolízis, a véral-vadékot összetartó fibrinszálak feloldásának (fragmentációjá-nak) elôidézésével hatnak. A fibrinolízis normálisan akkor kö-vetkezik be, ha az inaktív elôenzim, a plazminogén, az endogénendothelium eredetû szöveti plazminogénaktivátor (t-PA) ha-tására, aktív fibrinolitikus enzimmé, plazminná alakul át. Aplazmin a fibrinogént, valamint az V. és VIII. koagulációs fak-tort is inaktiválja.

A sztreptokináz (SK) egy bakteriális fehérje, mely mindad-dig inaktív, míg meg nem köt egy plazminogénmolekulát. Ez akomplex azután más plazminogéneket hasít, ezáltal plazmint ter-mel. Az SK plazma clearance ideje 15–25 perc. Ez mind a plaz-ma, mind az alvadék plazminogénjét aktiválja, így vérzést okoz-hat. A sztreptokináz csak egyszer alkalmazható, mert antitest-termelôdést válthat ki, amely jelentôs allergiás reakciót okozhat.A t-PA-t (altepláz) nagyüzemileg rekombináns DNS-techniká-val állítják elô. A t-PA a fibrinhez kötôdik, így nagyobb hatástfejt ki az alvadékhoz kapcsolódó plazminogénre, mint a plazmaplazminogénjére. A t-PA 4–8 percen belül kiürül a plazmából, ésnincs antigén hatása. Az u-PA (urokináz) egy másik endogénplazminogén aktivátor, melynek tulajdonságai hasonlítanak at-PA tulajdonságaira. Az anisztrepláz (APSAC) az emberi plaz-minogén és a SK által alkotott komplex, melyet a sztreptokináz-hoz adott anisoil csoporttal inaktiválnak. Ez a csoport a plazmá-ban lassan eltûnik, ezáltal szabaddá téve a SK-t a plazminogénaktiválásához. A SK-hoz hasonlóan az APSAC is antigénkéntviselkedik és allergiás reakciót okozhat. Az APSAC-nak hosszú,50–90 perc a plazma clearance ideje.

A myocardialis infarctusban használt egyéb gyógyszerekThrombocytagátló és antikoaguláns terápiát alkalmaznak aMI-t követôen a további thrombocytaaggregáció és az infarc-tussal összefüggô artéria rethrombosisának megelôzésére. Azaspirin gátolja a thrombocytaaggregációt (lásd 39. fejezet).A randomizált Infarct Survival (ISIS-II) vizsgálat a placebóvalszemben a napi 160 mg aspirint szedô betegeknél a 35 napos ha-lálozás 23%-os csökkenését mutatta ki. A SK-zal kombináltaspirin a placebóval összehasonlítva szinergikus haszonnal bír(42%-os csökkenés). Minden betegnek napi 160–325 mgaspirint kell adni az érelzáródás és az infarctus megelôzésére.Mivel a t-PA fibrinspecificitása nagyobb, ugyanakkor félélet-ideje rövidebb, mint a SK-nak, e szer használatakor 48–72 óránkeresztül intravénás heparint kell adni. Minden infarctuson át-esett betegnek, hacsak nem kontraindikált, subcutan, kisdózisúheparint kell adni a mélyvénás thrombosis és a tüdôemboliamegelôzésére.

A β-blokkolók több szempontból is hasznosak MI-ban.A szívfrekvencia csökkentésével mérséklik az oxigénigényt éscsökkentik a kamrai falfeszülést. A β-blokkolók ezáltal akutanadva mérséklik az ischaemiát és az infarctus méretét. A vissza-térô ischaemiát, a szabad fal rupturájának esélyét is csökkentikés elnyomják az arrhythmiákat (lásd 39., 46. fejezet). A hosszútávú, oralis β-blokád kb. 25%-kal csökkenti a halálozást, avisszatérô MI-t és a hirtelen halált.

Az ACE- gátlók mérséklik az utóterhelést és a kamrai falfe-szülést, valamint javítják az ejekciós frakciót. Az ACE gátlásanöveli a bradikininszintet, ami javíthatja az endothelium mûkö-dését és korlátozza a coronariaspasmust. Az ACE-gátlók a kam-rai remodellinget és az infarctus expanzióját is korlátozzák(lásd 40. fejezet), ezáltal csökkentve a halálozást, valamint akongesztív szívelégtelenség és a visszatérô infarctusok inciden-ciáját. Kontraindikáció hiányában az ACE-gátló-kezelést azelsô 24 órán belül belül szükséges elkezdeni. Csökkent bal-kamra-funkció esetén nem 6 hetes, hanem hosszú távú kezelésszükséges.

91

Az akut coronaria szindrómákat, úgymint az instabil anginát ésa non-Q-hullámú infarctust típusosan a thrombocyták aktiváló-dásával és thrombosissal járó plakkruptura okozza (lásd 38., 40.fejezet). Kimutatták, hogy az aspirinterápia csökkenti a visszaté-rô MI rizikóját és a halálozást az akut coronaria szindrómábanszenvedô betegekben. Az aspirin mindamellett egy viszonylaggyenge thrombocytaaggregációt gátló szer. Jóllehet blokkolja aciklooxigenáz-függô thrombocytaaggregációt, de nem gátolja azegyéb mediátorok, mint az ADP, a kollagén és az alacsony trom-binkoncentráció által kiváltott thrombocytaaggregációt. Az aspi-rintôl és a heparintól eltérôen a konvencionális fibrinolitikumokcsekély értékûnek mutatkoznak instabil anginában. Például aThrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIb tanulmányaúgy találta, hogy az aspirin és heparin trombolitikus terápiával

történô kiegészítése nem csökkenti a rövid távú mortalitást ésnöveli a MI elszenvedésének kockázatát instabil anginás bete-gekben. A megnövekedett rizikót a terápia okozta thrombocyta-aktiválás magyarázhatja. Következésképpen újabb, egyéb anti-trombotikus mechanizmusokat célzó anyagok értékelése jelen-leg is folyamatban van.

Glikoprotein IIb/IIIa-inhibitorokA thrombocytaaggregáció végsô közös útja a fibrinogén kötôdé-se az aktivált thrombocytareceptorhoz, a glikoprotein (GP)IIb/IIIa-hoz. Ebbôl a receptorból van a legtöbb a thrombocytákfelszínén, és ha aktiválódik, mohón köti a fibrinogént, ami ke-resztkötéseket létesít a thrombocyták között, aggregációhoz ve-zetve. Hatékony thrombocytagátlókat fejlesztettek ki, melyek

Szöveti faktorfelszabadulása

Thrombocyták tapadnaka kollagénhez

A kollagén felszínrekerül

Növekedési faktorokbefecskendezése

Thrombocyta-aggregáció

Elzáróthrombus

Thrombocytaaktiválás,TXA2 és ADP

felszabadulása

LMW-heparinok,heparin

Turbulencia miatta vér helyi pangása

A koagulációskaszkád aktiválása

Thrombus

MI

?

Revascularisatio

AspirinTiclopidin Antitrombin III

Lézerterápia

Trombin Protrombin

Hirudin

Plakkruptura

Okoz

Gátol vagy megelôz

AktiválGyakori/krónikus inkomplett elzáródás → krónikus ischaemia miatti instabil

angina/non-Q-hullámú MI

Alvadékoldása

Fibrinolitikumok

A fibrinogént fibrinnékonvertálja

GPIIb/IIIainhibitors

Stabilthrombocyta-

keresztkötések

Thrombocytákatkeresztköti a GPIIb/IIIa-

receptor útjánFibrinogén

42. A koszorúér-betegség kezelésének modern szemlélete

92

42.1

vagy kompetitív módon gátolják a GPIIb/IIIa-receptorokat, vagymonoklonális antitestként kötôdnek a receptorhoz és megelôzika thrombocytaaggregációt.

Újabb klinikai vizsgálatok értékelték a GPIIb/IIIa-antagonis-tákat, melyek közé a tirofiban, az eptifibatid és az abciximabtartozik. Instabil angina vagy friss MI miatt szükségessé váló,magas rizikójú angioplasticán átesett betegeknél az aspirin ésheparin mellé adott GPIIb/IIIa-blokád jelentôsen csökkentette arövidtávú halálozás, a MI és a makacs tünetek miatt sürgôssé vá-ló revascularisatio rizikóját. Ezek a szerek jól tolerálhatók, és aplacébóval kezelt betegekkel összehasonlítva nem emelkedettszignifikánsan a nagyobb vérzés rizikója. Ennek az általánosanelfogadott terápiának egyik korlátja, hogy csak intravénás infú-zió formájában alkalmazható. Folyamatban levô vizsgálatok ér-tékelik az akut coronaria szindrómás betegek oralis GPIIb/IIIa-gátlókkal végzett hosszabb idôtartamú kezelését.

A trombin gátlásának új megközelítése:felülmúlható-e a heparin?Az akut coronaria szindrómás betegeknél gyakran mutatható kihiperkoagulabilitás (lásd 7. fejezet). Az intravénás heparinnalvégzett antikoaguláns terápia bizonyítottan csökkenti a MI ki-alakulásának veszélyét instabil anginában szenvedô betegekben.A hagyományos, nem frakcionált heparin 3 és 40 kDa közöttimolekulasúlyú mukopoliszacharid-molekulák keveréke. A he-parin az antitrombin III, a trombint és a Xa, IXa, XIa, és XIIa al-vadási faktorokat inaktiváló, természetesen elôforduló plazma-fehérje aktiválásával gátolja az alvadást. A heparinnak azonbanantikoagulánskét különféle hátrányai vannak. Elôször, nem hataz alvadékhoz kötôdô trombin, vagy Xa-faktor aktivitására. Má-sodszor, instabil anginás betegek körében végzett tanulmányokkimutatták, hogy a heparin adásának felfüggesztését követôenrebound klinikai események, mint MI és refrakter angina jelent-keztek. Ez valószínûleg a hiperkoagulabilitás visszatérésénektulajdonítható. Harmadszor, a nem frakcionált heparint a throm-bocytafaktor-4 inaktiválja. Fehérjekötôdése változó, mely a he-parin adagolásának nagy változékonyságát eredményezi mind abetegben, mind a betegek között. Végül, a heparinnal kezelt be-tegek 5–15%-ában thrombocytopenia alakul ki.

Az alacsony molekulasúlyú heparinok (LMWH) közé tar-tozik az enoxaparin, a dalteparin, a nadroparin, a reviparin,a tinzaparin és az ardeparin. A LMWH molekulasúlya csakegyharmada a standard, nem frakcionált heparinénak, és az ere-deti molekulához képest különféle elônyös hatásokkal rendel-keznek. Ezek az anyagok minimális mértékben kötôdnek plaz-mafehérjékhez, a thrombocytafaktor-4 nem inaktiválja ôket, ésplazma féléletidejük hosszabb. Ezen tulajdonságok elôreláthatódózis–válasz összefüggést eredményeznek. A LMWH nagyobbfokban gátolják a Xa-faktort, mint a trombint. Ennek az az elô-nye, hogy lehetôvé teszi az antikoagulációt az aktivált parciálistromboplasztin idô (aPTI) megnyújtása nélkül. Az aPTI az anti-koaguláció egyik mutatója, melyet növel a heparin. Mivel a he-parinkészítmények heterogének, a heparindózis beállítása min-den egyes betegnél az aPTI mérésével történik. Ez nem szüksé-ges LMWH alkalmazása esetén. Ezeket a gyógyszereket subcu-

tan fecskendezik be, és potenciálisan ambuláns kezelésre is al-kalmasak. Végül, a LMWH alkalmazása esetén, a heparinnalösszevetve, kisebb a thrombocytopenia rizikója.

Az Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events vizsgálat az instabil angina, vagy non-Q-hullámú MI miatt kórházba utalt betegeknél összehasonlítot-ta az enoxaparint a nem frakcionált heparinnal. Minden betegkapott aspirint. A halálozás, a MI és a visszatérô angina, mintközös elsôdleges végpont a 14. napon szignifikánsan, 16%-kalcsökkent az enoxaparinra randomizált betegekben. Folyamatbanlevô vizsgálatok határozzák meg a hosszú távú LMWH terápiatolerálhatóságát és további elônyeit.

A hirudin egy 65 aminosavból álló fehérje, melyet eredetilegaz orvosi piócában, a Hirudo medicinalisban fedeztek fel, denapjainkban már rekombináns DNS-technikával állítanak elô.A heparintól eltérôen a hirudin közvetlenül gátolja a trombint.Az alvadékhoz kötött trombinra hat, és kiegyensúlyozott anti-koagulációt eredményez. A Global Use of Strategies to OpenOccluded Arteries (GUSTO) IIb vizsgálat összehasonlította amellkasi fájdalommal és akut coronaria szindrómával 12 óránbelül kórházba kerülô betegek 72 órás heparin- vagy hirudinke-zelését. Minden beteg kapott aspirint is. A tanulmány elsôdlegesvégpontja, hogy a heparinnal kezelt betegek 9,8%-ában, míg ahirudinnal kezelt betegek 8,9%-ában következett be 30 naponbelül halálozás vagy nem fatális MI. Ez az eredmény a statiszti-kai szignifikancia határán volt, és további hasonló vizsgálatrasarkallt, mely jelenleg is folyamatban van.

A revascularisatio új megközelítéseiA transmyocardialis lézeres revascularisatio a lézer fehaszná-lásával az ischaemiás myocardiumfalon, 20–40 vékony csatornakifúrását jelenti. A csatornák epicardialis végükön gyógyulnak,egyébként nyitva maradnak. Ezt a kísérleti technikát a hagyomá-nyos revascularisatiora alkalmatlan, visszatérô anginában szen-vedô betegeken alkalmazták, és a legtöbb esetben a tünetek eny-hülését észlelték. A hatásmechanizmus pontosan nem ismert, ta-lán az új vérerek növekedését (angiogenezis) stimulálja. Az an-giogenikus génterápia az angiogenezis elôidézésének újszerûmegközelítése. Kutatók kritikus alsó végtagi ischaemiában szen-vedô betegeket (akiknél a lábszárak ischaemiája nyugalmi fáj-dalmat és/vagy ulcerációt eredményezett) kezeltek bakteriálisplazmid-DNS intramuscularis befecskendezésével, amelybe azemberi vascularis endothelialis növekedési faktor génjét il-lesztették be. Ez az endothelsejtekre mitogén (növekedést ser-kentô) hatású, és ezekben a betegekben az alsó végtag perfúzió-jának javulását eredményezte. Egy friss beszámolóban a kutatóka betegek coronaria artéria bypass mûtéte alatt az ischaemiásmyocardiumba befecskendezett humán bázikus fibroblastnö-vekedési faktorral idéztek elô érújdonképzôdést. Az utánköve-tô angiogramok az injekció helye körül új erek növekedését mu-tatták. Ez a feltûnéstkeltô munka, azaz angiogenezis elôidézéseaz ischaemiás myocardiumban, számos új, jelenleg folyamatbanlévô, súlyos koszorúérbetegségben szenvedô betegek körébenvégzett vizsgálatot eredményezett.

93

2. oszlop:Szívizom

1. oszlop: Szív Baroreceptorok útján

+

–

–

+

+

↑ Erô (Starling)

Hypertrophia ↑ erô

JK-nyomástúlterhelés

Myocardialis diszfunkció↓ BK-kontraktilitás ↓ BK-compliance BK-elégtelenség

Itt indul

↑ Erô (Starling)

↑ Jobb kamrai EDP

JK-elégtelenség

↑ Bal kamrai végdiasztolés nyomás (EDP)

↑ Szimpatikus ingerlés

4. oszlop:Vese

3. oszlop:Idegrendszer

Vazokonstrikció↑ TPR

RR fenntartása

↑ Angiotenzin II

↑ Kontraktilitás ↑ Szívfrekvencia

Perc-térfogat

↓ Myocardialis mûködés,lásd (c)

↓ RR

AldoszteronNa+ – +vízretenció

Csökkent vizeletürítés

↑ Vértérfogat

Normálérték terheléskor

Verô

térfo

gat

Normálérték nyugalomban

Normális

1

2

3

Enyhe fokúszívelégtelenség

Súlyos

Nyugalom

Nyugalom

Terhelés

Terhelés

Elégte

lensé

g

↑CVPPerifériás ödéma, ascites, hepatomegalia stb.

↑ Utóterhelés

Pulmonalis vérbôségDyspnoe

Tüdôödéma

Ischaemiásszívbetegség

(b) A congestiv szívelégtelenség kifejlôdése ISZB-ben

(a) Bal kamra funkciós görbe

A csökkent kontraktilitás hatása szívelégtelenségben

Végdiasztolés nyomás (feszülés)

(c) Az alkalmazkodó mechanizmusok krónikus hatásai

A szívelégtelenség alapjául szolgáló okok

Elsôdleges hiba

Myocardialis diszfunkció

Térfogat-túlterhelés

Nyomás-túlterhelés

Csökkent telôdés

Arrhythmiák

Magas perctérfogat

Példák

ISZBTerhesség, congenitalis cardiomyopathiák, myocardialis betegségek, pl. amyloidosis

Aorta-, vagy mitralis billentyû-regurgitáció

Aortastenosis, hypertonia

Konstriktív pericarditis: reumás szívbetegségSzívtamponád: túlzott folyadék-nyomás a pericardialis térben

Pitvarfibrilláció

Thyreotoxicosis, arteriovenosus söntök, anaemia

Norm

ális

Súlyo

selé

gtelen

ség

A szabályozófehérjék

módosulásaiCa2+-túlterhelés

?

↓Ca2+-csatornák↓SR-funkció

↑Na+–Ca2+-csere

MitochondriumkárosodásSejtnecrosis

↓ Compliance

↑ Energia-hiány

↑ Ca2+ ↑ Munka

Szívizom-hypertrophia

↑ Utóterhelésû ↑ Kontraktilitás

Myocardiumfunkció ↓

↑ Szimpatikus vezérlés ↑ Angiotenzin II

43. A krónikus szívelégtelenség

94

43.1

Szívelégtelenségben a szív képtelen a szöveti perfúziónak meg-felelô perctérfogat biztosítására, vagy azt csak emelkedett töltô-nyomással képes biztosítani. Kezdetben az alkalmazkodási me-chanizmusok kompenzálhatnak és így fenntarthatják a nyugalmiperctérfogatot, azonban terhelés alatt nem elégségesek a perctér-fogat kellô emeléséhez. A kompenzáló mechanizmusok ellenérea szívmûködés végül csökken és súlyos szívelégtelenség alakulki (dekompenzált szívelégtelenség). A szívelégtelenséget másakut betegség vagy stressz is kiválthatja.

A szisztolés szívelégtelenség a szisztolés mûködés ejekciótgyengítô zavara, míg a diasztolés elégtelenség a kamratelôdészavara. A szisztolés és a diasztolés elégtelenség gyakran együt-tesen áll fenn, fôleg ischaemiás szívbetegségben.

A szívelégtelenség klinikai megjelenési formáiA betegek általában dyspnoésak (nehézlégzés), mely kezdetbencsak terhelés alatt jelentkezik, gyengeségtôl, fáradtságtól és pe-rifériás ödémától (folyadékretenció a szövetekben, lásd 20. fe-jezet) szenvednek. A szív és a máj megnagyobbodott, az emel-kedett vénás nyomás miatt a jugularis vénák tágak. Az ejekciósfrakció (az EDV egy szívverés alatt kibocsájtott része) a szív-elégtelenség kifejlôdésének korai szakaszában már csökken.

A krónikus szívelégtelenség kórélettanaSokféle állapot vezethet szívelégtelenséghez (lásd 43.1 ábra,jobbra lent). A leggyakoribb ok az ischaemiás szívbetegség mi-atti szívizom- (myocardium) diszfunkció. A myocardium igé-nyének nem megfelelô coronariás véráramlás és oxigénszállításmûködési zavarhoz vezet. A feszülés bármely fokán kifejlôdôerô csökkent (kontraktilitás, lásd 14. fejezet) és a kamra- funk-ciós görbe süllyed (43.1a ábra). A megfelelô nyugalmi perctér-fogat csak megnôtt végdiasztolés nyomással (EDP) tartható fenn(1). Terhelés alatt a mûködési görbe sosem éri el a kívánt perc-térfogatot (2); a kontraktilitás növekedése csekély mértékû, merta szimpatikus tónus már eleve magas (lásd lejjebb). Súlyosabbszívelégtelenségben a normális nyugalmi perctérfogat még azEDP tekintélyes emelésével sem érhetô el (3).

Balszívfél-elégtelenségAz ischaemiás szívbetegség leggyakrabban a bal kamrát érinti.Balszívfél-elégtelenségben a csökkent perctérfogat megnöveke-dett bal kamrai EDP-hez és pulmonalis vénás nyomásfokozó-dáshoz vezet (43.1b ábra, 1. oszlop). Ez pulmonalis vérbôséget,a tüdô interstitiumában és a pleuraûrökben folyadékfelhalmozó-dást (pleuralis effúzió), és így dyspnoét eredményez. A dysp-noe kialakulhat fekvéskor (orthopnoe), vagy éjszaka (paroxys-malis dyspnoe), amikor a testfolyadékok újraeloszlása lehetôvéteszi a tüdôben történô folyadék felhalmozódást. Ha a pangás sú-lyos, a folyadék belép az alveolusokba (tüdôödéma), ez kifeje-zett dyspnoét okoz, és a gázcsere csökkentésével „vízbe fojthat-ja” a beteget. Tüdôödémában a betegnek mindig súlyos nehéz-légzése van és hypoxaemiás, valamint ritkán rózsaszín hab jele-nik meg az ajkain.

Jobbszívfél-elégtelenségA jobbszívfél-elégtelenség krónikus tüdôbetegségekben (corpulmonale), tüdôemboliában vagy a jobb szívfél billentyûinekmegbetegedésekor alakul ki. A centrális vénás nyomás (CVP)jelentôsen megnövekedett, melynek a jugularis vénák kitágu-lása, a szív megnagyobbodása, perifériás ödéma, folyadékfel-halmozódás a peritoneumban (ascites), nyomásérzékeny, meg-nagyobbodott máj (hepatomegalia) a következménye. Fennjá-

ró betegeken a bokák ujjbenyomatot megtartó ödémája látha-tó (ujjal történô benyomást követôen ottmarad a mélyedés),mely fekvésre mérséklôdik.

Congestiv szívelégtelenség (43.1b ábra, 1. oszlop)A balszívfél-elégtelenség következményes jobbszívfél-elégte-lenséget okozhat a pulmonalis nyomás jelentôs növelése által. Ajobb kamra kezdetben az emelkedett utóterhelés ellenében hy-pertrofizál, de végül a nyomásterhelés hatására elégtelenné vá-lik. Ez congestiv szívelégtelenségként ismert.

Kompenzáló mechanizmusok: „a jó, a rossz és a csúf”Az alkalmazkodási mechanizmusok kezdetben kompenzálhat-ják a csökkent funkciót, de ha tartósan fentmaradnak, általábankárosak. Mindegyik növeli a szív munkáját és ezáltal az oxigén-igényt, mely ischaemiás szívbetegségben természetesen ártal-mas.

Starling törvényeA myocardium erejének csökkenése, vagy az utóterhelés növe-kedése az ejekciós frakció csökkenését eredményezi. Ezáltal aszisztolé végén több vér marad a kamrában, az EDV növekedé-séhez vezetve. A kamrafunkciós görbe jobbra tolódik, és az erôStarling törvényének megfelelôen nô (43.1a ábra; 43.1b ábra,2. oszlop; lásd 14. fejezet).

SzívdilatációA jelentôsen megnövekedett EDV szívdilatációt okoz. Csök-kent funkcióval társulva dilatatív cardiomyopathiának neve-zik. Laplace törvényét alkalmazva, a dilatáció csökkenti a szívteljesítményét. Ennek alapján a nyomás arányos a falfeszülés(azaz izomerô) és a lumen sugarának hányadosával. A nagymér-tékben kitágult szívnek a normális nyomás kifejtéséhez erôseb-ben kell összehúzódnia.

Neurohumoralis rendszerekAz alacsony vérnyomás kiváltja a baroreceptor reflexet, és sti-mulálja a szimpatikus idegrendszert (43.1b ábra, 3. oszlop; lásd27. fejezet). Ez növeli a szívfrekvenciát (tachycardia) és akontraktilitást, valamint javítja a perctérfogatot (lásd 11., 14. fe-jezet). A szimpatikus aktiváció vazokonstrikciót is okoz, emel-ve a teljes perifériás ellenállást (TPR) és segítve a vérnyomásfenntartását. Ez azonban növeli az utóterhelést, és a vázizom,valamint a zsigeri keringés átrendezôdése izomgyengeséghez,fáradtsághoz, csökkent vesemûködéshez és súlyos esetben ve-senecrosishoz vezet. Ezek a hatások a betegség késôbbi szaka-szában korlátozottak lehetnek, mert csökken a β-adrenerg-re-ceptorok sûrûsége, és mérséklôdik a noradrenalin iránti érzé-kenység.

A veseartériák vazokonstrikciója (43.1b ábra, 4 oszlop)Ez csökkenti a filtrációt és a vizelettermelést, valamint reninfel-szabadulást okoz. A renin hatására keletkezik a még inaktívangiotenzin I, ami a tüdôben angiotenzin II-vé, egy hatékonyvazokonstriktorrá alakul, mely a szimpatikus aktivitást is fokoz-za. Az angiotenzin II növeli a mellékvesék aldoszteron elvá-lasztását, mely fokozza a vese Na+-reabszorpcióját. A következ-ményes folyadékretenció emeli a vértérfogatot és a CVP-t.Emelkedett a vazopresszin (antidiuretikus hormon) is, ez továb-bi vízretencióhoz vezet. A megnövekedett CVP a szívelégtelen-ség sok tünetének alapját képezi (pl. perifériás ödéma és dysp-noe).

95

MyocardiumhypertrophiaA kamrafal feszülésének hosszantartó emelkedése a szívizom-sejtek megnagyobbodását, és az izomtömeg növekedését (myo-cardiumhypertrophia) okozza. Bár a hypertrophia növeli akamra erejét, a compliance-t (rugalmasság) azonban csökkenti,amit a megnövekedett kollagéntartalom tovább csökkent. A kam-rák ezáltal az EDP emelkedésekor kevésbé tágulnak, így csök-kentik Starling törvényének hatékonyságát. A hypertrophiáhoztársul a szabályozó fehérjék (troponin, tropomiozin, miozin-könnyûlánc) magzati izotípusok irányába történô eltolódása,mely csökkentheti az összehúzódás sebességét és a kontraktili-tást (43.1c ábra).

A hypertrophia csökkenti a kapillárissûrûséget, mely a coro-nariatartalék elvesztésével (maximum – bazális áramlás) és a

terhelés alatt csökkent perfúzióval jár. Ezt súlyosbítja a tachy-cardia, mivel a diasztolés intervallum és ezáltal a coronariák vér-áramlása csökken. Nagymértékû hypertrophia hibás billentyû-mûködést is okozhat.

A szívelégtelenség által okozott myocardialis diszfunkcióA teljes szívelégtelenséghez vezetô átmenet egy lényeges alko-tója a myocardialis mûködés fokozatos csökkenése. Ez részbena kompenzáló mechanizmusok által okozott energiahiánnyal ésCa2+-túlterheléssel függ össze (43.1c ábra). A sarcoplasmásreticulum Ca2+ kezelésének változása felelôs talán a néha szív-elégtelenségben látható Treppe-hatás (lásd 11. fejezet) érvény-telenítéséért, amikor az emelkedett szívfrekvencia csökkenti afeszülést. A Ca2+-túlterhelés arrhythmiákhoz is vezethet.

96

A krónikus szívelégtelenség (CHF) terápiájának célja: (i) azéletminôség javítása a tünetek csökkentésével; (ii) a túlélés meg-hosszabbítása; és (iii) a szív állapotromlásának lassítása. A CHF-nek típusosan kiváltó oka van, mint például az ischaemiás szív-betegség, és súlyosbíthatják jellegzetes kiváltó tényezôk, mint afertôzés, vagy az arrhythmiák, csakúgy, mint a CHF elôrehalad-tával kialakuló myocardialis rendellenességek (pl. a kamradila-táció okozta billentyûdiszfunkció). Magának a CHF tüneteinekkezelésén kívül, ha lehetséges, mind az alapbetegség, mind a ki-váltó tényezôk kezelendôk. A csökkent pumpafunkcióra adottválaszként a szimpatikus és a renin-angiotenzin-aldoszteronrendszer aktiválása kezdetben segít fenntartani a perctérfogatot(az ábra felsô része), de a szív állapotromlásának progressziójátis ösztönzi (az ábra alsó része; lásd 43. fejezetet is). A kezelés-nek mindinkább részévé válik ezeknek a rendszereknek a gát-lása.

A tünetmentes/enyhe CHF-t fôleg az angiotenzinkonvertálóenzim gátlókkal (ACEI) kezelik, melyek lassítják a CHF kifej-

lôdését, növelik a túlélési idôt, és javítják a hemodinamikai pa-ramétereket. Az aktivitás korlátozása és az étel sótartalmánakcsökkentése segít a szív munkaterhelésének és a folyadékreten-ciónak a mérséklésében.

A tünetes/mérsékelt CHF-ben az ACEI mellett diuretiku-mok adhatók. A digoxint gyakran használják a szívmûködés tá-mogatására és a tünetek csökkentésére. A β-blokkoló carvedi-lolt egyre inkább használják az enyhe–mérsékelt CHF-ben.

Súlyos vagy refrakter CHF-ben, vagy ha az alkalmazott terá-pia nem csökkenti megfelelôen a tüneteket, vazodilatátorok, úgymint hydralazin és isosorbid dinitrát adhatók. Pozitív inotrópszerek, úgy mint a dobutamin, dopamin vagy a milrinon átme-netileg használhatók ha dekompenzáció alakul ki.

ACEI és más vazodilatátorokACEI gátolja az angiotenzin I angiotenzin II-vé alakulását (lásd28. fejezet). Az angiotenzin II vazokonstrikciót okoz: (i) stimu-lálva a szimpatikus idegrendszert, (ii) növelve a szimpatikus ide-

97

Foszfodiészteráz-gátlókés dobutamin

↑ Erô

↑ Utóterhelés

↑Preload↑ Elôterhelés ↑ Kamrafalfeszülés

ACE-gátlók

↓ A myocardium perfúziója

Rendellenes kamradilatáció és sejtbiokémia Myocardialisischaemia

A szívmûködés romlása, dekompenzáció, ↑ morbiditás és mortalitás

↑ Bal kamrai EDP

Tachycardia↓ Perctérfogat Fáradtság,

terheléses intolerancia

A szimpatikus rendszerstimulációja

Okoz vagy serkent

Gátol

A RAA rendszerstimulálása

Vazokonstrikció

α-antagonista

Vazokonstrikció

Segít kompenzálni

↑ Vér- térfogat

és és

SzívglikozidokDiuretikumok

Szisztémás ödéma

Vazodilatátorok

Tüdôödéma

β-blokkolók

β-szelektív

Carvedilol

44.1

44. A krónikus szívelégtelenség kezelése

gek noradrenalin felszabadítását; (iii) közvetlenül kontrahálva avascularis simaizomzatot. Az angiotenzin II elôsegíti a folyadék-retenciót és az ödémát is közvetlenül fokozva a renalis Na+-abszorpciót és az aldoszeron felszabadulását serkentve. AzACEI-k következésképpen dilatálják az artériákat és vénákat,valamint csökkentik a vértérfogatot és az ödémát. Az artériásvasodilatáció csökkenti az utóterhelést és a szívmunkát, és javít-ja a szöveti perfúziót a verôtérfogat és a perctérfogat növelésé-vel. A vénás dilatáció és a folyadékretenció mérséklése csökken-ti a pulmonalis pangást, az ödémát és a centrális vénás nyomást(CVP) (elôterhelés). Az elôterhelés csökkenése mérsékli a kam-rai töltônyomást, ezáltal csökkentve a falfeszülést, a munkater-helést és az ischaemiát. Az ACEI-k késleltetik a szívizom hyper-trophiát és fibrosist, amelyeket a feltételezések szerint elôsegítaz angiotenzin II.

Egyéb vazodilatátorok alkalmazhatók azoknál a betegeknél,akik képtelenek az ACEI-k leggyakoribb mellékhatásaként je-lentkezô köhögést elviselni. Az ELITE trial 1997-ben azt jelen-tette, hogy az angiotenzin AT1-receptor antagonista losartannem okozott köhögést és ugyanolyan hatásos volt az idôsebbszívelégtelen betegek mortalitásának csökkentésében, mint acaptopril. A nitrátvazodilatátor isosorbid dinitrát (lásd 39. feje-zet) és a hydralazin kombinációja megnyújtja a túlélést, bár nemannyira hatékonyan, mint az ACEI-k. A hydralazin fôleg artériásvazodilatációt okoz, valószínûleg a sarcoplasmás reticulumbóltörténô Ca2+-felszabadulás gátlása révén. Heveny szívelégtelen-ségben a nitroprussid mérsékli az elô- és utóterhelést.

SzívglikozidokA szívglikozidok közé a ouabain, a digitoxin és a legszélesebbkörben használt digoxin tartozik. A digoxin gátolja a Na+-pum-pát a szívizomban, ezáltal közvetve gátolva a Na+–Ca2+-cserélôt,így növelve az intracellularis Ca2+-ot (lásd 11. fejezet). A Ca2+

növekedése:1. Fokozza a kontraktilitást.2. Rövidíti az akciós potenciál tartamát és a refrakter periódust apitvari és kamrai izomsejtekben a K+-csatornák stimulálása ré-vén. 3. CHF-ben gyakran a baroreceptor reflex gyakran tompul szim-patikus aktivációt okozva. A digoxinról kimutatták, hogy fokoz-za a baroreceptor válaszkészséget, ezáltal csökkentve a szimpa-tikus tónust.

A digoxin a vagustoónus fokozásával szintén hat az idegrend-szerre. Ez lassítja a SA-csomó aktivitását és az AV-csomó veze-tését, és hasznos lehet a pitvari arrhythmiák kezelésében (lásd47. fejezet).

A digoxin javítja a CHF tüneteit, de nem hosszabítja meg azéletet. Fôleg azoknál a betegeknél használják, akiknek CHF-jétpitvarfibrilláció kíséri.

Digoxintoxicitás Csak az optimális terápiás koncentrációnál kétszer magasabbdigoxinszint okoz arrhythmiákat:1. A [Ca2+]i túlzott növekedése a membránpotenciál akciós po-tenciál utáni oszcillációját okozza. Ezek a késôi utódepolarizá-ciók ectopiás ütéseket válthatnak ki, és magasabb dózisokbankamrai tachycardiát. 2. A Na+-pumpa gátlása az intracellularis K+-ot is csökkenti, de-polarizációt okozva és elôsegítve az arrhythmiákat.3. A túlzott vagustonus blokkolhatja az AV-csomó vezetését.4. Toxikus dózisok mellett a szimpatikus tónus fokozódása is-mét kedvez az arrhythmiáknak.

A digoxin toxicitását a hypokalaemia fokozza, mert a K+

csökkenti a digoxin Na+-csatornák iránti affinitását. A digoxintúladagolása gastrointestinalis mellékhatásokat okoz, ezek közéaz étvágytalanság, a hányinger és a hányás tartozik. Ritkábbanlátási zavarok, fejfájás és delírium is elôfordul. Az akut toxici-tást intravénás K+-mal, antiarrhythmiás szerekkel (pl. lidocain)és digoxinspecifikus antitestekkel lehet kezelni.

Egyéb pozitív inotropokSzámos pozitív inotrop szer használatos intravénásan, rövidideig adva a refrakter vagy dekompenzált szívelégtelenség ke-zelésében. Ezek a gyógyszerek arrhythmogének, növelik a szív-izom oxigénigényét, és hosszútávú használatuk nem elônyös. Adobutamin β1-agonistaként és α-antagonistaként hat, követke-zésképpen fokozza a myocardium kontraktilitását és csökkentiaz utóterhelést. A dopamin szintén β1-agonista és ezenfelüldiuresist okoz a vese arterioláinak dilatációjával. A milrinon ésaz enoximon fokozza a szív kontraktilitását és vazodilatációtokoz a III-as típusú foszfodiészteráz blokkolása révén, az intra-cellularis cAMP-szint növekedését okozva (lásd 11., 12. fejeze-tek).

DiuretikumokA diuretikumok csökkentik a folyadék felgyülemlését a vesesó- és vízkiválasztásának fokozása révén. Az elôterhelés, a tüdô-pangás és a szisztémás ödéma ezáltal mérséklôdik. A kacsdiu-retikumok gátolják a Henle-kacs vastag felszálló száránakNa+/K+/2Cl– symportját. A Na+- és Cl–-reabszorpció ezáltal gá-tolt, és ezeknek az ionoknak tubulusban való maradása elôsegítia vizelettel történô folyadékvesztést. A diuretikumokat gyakranhasználják CHF-ben, idetartozik a furosemid, a bumetanid, apiretanid, a toresamid és az etakrinsav. A thiazidvázas és thia-zidszerû diuretikumok (35. fejezet) szintén használatosak a szív-elégtelenség kezelésében.

Mind a kacs-, mind a thiazid-diuretikumok okozhatnak hypo-kalaemiát és metabolikus alkalózist, mert a tubularis folyadék-ban visszamaradt nagyobb mennyiségû Na+ részben K+-ra és H+-racserélôdik a disztális nephronban. Ezt a folyamatot az aldoszte-ron serkenti (lásd 28. fejezet), és a diuretikum kiváltotta hypoka-laemiát ACEI és/vagy a spironolacton, egy aldoszteron antago-nista gátolhatja. A hypokalaemiát K+-pótlással vagy K+-spórolódiuretikumokkal, (amilorid vagy triamteren) is lehet kezelni.Ezek gátolják a Na+-reabszorpciót a gyûjtôcsatornában. A kacs-diuretikumok hosszútávú használata hypovolaemiát, csökkentplazma Mg2+, Ca2+ és Na+-ot, hyperuricaemiát, valamint hyper-glycaemiát okozhat. Ezek sokkal gyakoribbak idôseknél, akik adiuretikumrezisztencia miatt diuretikumok nagyobb dózisaitigényelhetik.

β-receptor-blokkolókAz 1993-as MDC tanulmány azt jelentette, hogy a β1-szelektívantagonista metoprolol csökkentette a mortalitást, ha az eny-he–középsúlyos CHF konvencionális terápiáját egészítették kivele. A standard terápia (ACEI és diuretikumok) metoprolollalvaló kiegészítésének elônyeit megerôsítette az 1999-es MERIT-HF tanulmány, amely azt mutatta, hogy ez a gyógyszer az eny-he–súlyos CHF-ben szenvedô betegek 1 éves mortalitását 34%-kal mérsékelte. A bisoprololról, egy másik β1-szelektív antago-nistáról az 1999-es CIBIS-II trial hasonló mortalitáscsökkentéstmutatott ki. A carvedilolról, egy nem szelektív β-blokkolóról,amely egyben α-antagonista és antioxidáns is, azt találták, hogya konvencionális terápiát kiegészítve megnyújtja a túlélést.

98

A β-blokkolókkal végzett hosszú távú kezelésrôl kimutatták,hogy növelik az ejekciós frakciót, csökkentik szisztolés és diasz-tolés térfogatot és a balkamra-hypertrophia regresszióját okoz-zák. A CHF-ben adott β-blokkolók egyéb jótékony hatásaihoztartozik a csökkent ischaemia, a myocardium perfúzióját javítócsökkent szívfrekvencia és a növekedett katecholaminszint szív-izom szerkezetére és anyagcseréjére kifejtett káros hatásainakgátlása. A β-blokkolók különösen hatékonynak tûnnek a CHF-ben szenvedôk hirtelen szívhalál incidenciájának csökkentésé-

ben, azt sugallva, hogy a kamrafibrilláció megelôzése hatásukegy fontos része.

A β-blokkolók negatív inotrop hatása potenciálisan kocká-zatos lehet néhány CHF-ben szenvedô beteg esetében, mivel acardialis funkció már eleve károsodott. A kezelést következés-képpen kis dózisokkal kell kezdeni, amely óvatosan emelhetôtöbb hét, vagy hónap alatt. A jelenleg is folyó klinikai tanulmá-nyoknak kell a β-blokkolók CHF-ban való optimális alkalma-zását megállapítani.

99

Az arrhythmiák a szívfrekvencia vagy a szívritmus rendellenes-ségei, amelyeket az ingerület kialakulásának (kóros automácia,triggerelt aktivitás) vagy vezetésének rendellenességei okoznak.

Kóros automáciaAz ingervezetô rendszer valamennyi része spontán 4. fázisú de-polarizációt mutat, és így potenciális vagy látens pacemaker.Mivel a sinoatrialis csomó (SA-csomó) képezi a legnagyobbfrekvenciával az ingerületet (70–80 ütés/perc), az atrioventricu-laris csomó (AV-csomó) (50–60 ütés/perc) vagy a Purkinje-ros-tok (30–40 ütés/perc) ingerképzésének overdrive (felülvezérlô)szuppresszióját okozza. Azonban ischaemia, hypokalaemia,rostfeszülés vagy helyi katecholaminfelszabadulás fokozhatja azautomáciát ezekben a latens pacemakerekben, és az így kialaku-ló arrhythmiák (45.1a ábra) elnyomhatják a SA-csomó ingerkép-zését.

A pitvari vagy kamrai izomsejtek normálisan nem mutatnakspontán aktivitást. Azonban még ezek a sejtek is kialakíthatnakismételt ingerületeket és arrhythmiát okozhatnak, ha a memb-ránpotenciáljuk kellôképpen depolarizálódott. A membránpoten-ciál csökkenése rendszerint az alapul szolgáló szívbetegség, leg-

gyakrabban ischaemia eredménye. Az a küszöb, amelynél az ilyendepolarizáció-indukált automácia kialakul, változó. Az auto-mácián alapuló ritmuszavarok a „felmelegedés” és a „lehûlés”jelenségét mutathatják, amikor a frekvencia fokozatosan gyorsulegy állandó szintig, majd az arrhythmia megszûnése elôtt lelassul.

Triggerelt aktivitásA triggerelt aktivitást az utódepolarizációk okozzák. A memb-ránpotenciál ilyen oszcillációi a repolarizáció alatt (korai utó-depolarizációk) vagy annak befejezôdése után (késôi utódepo-larizációk) fordulnak elô. A küszöböt elérô nagy oszcillációkkorai akciós potenciálokat indíthatnak el. Ez ismételten bekövet-kezhet, tartós arrhythmiát kiváltva (45.1b ábra). Az utódepolari-záció ampiltúdóját befolyásolják a szívfrekvencia változásai, akatecholaminok és a paraszimpatikus tónus csökkenése.

A korai utódepolarizáció (EAD) az akciós potenciál termi-nális platója vagy a repolarizációs fázis alatt következik be. Ezsokkal könnyebben alakul ki a Purkinje-rostokban, mint a kam-rai vagy pitvari izomsejtekben. Az EAD elôidézhetô olyan anya-gokkal, amelyek megnyújtják az akciós potenciál idôtartamát ésnövelik a befelé irányuló áramot (pl. az akonitin, egy a boglárka

Abnormális automácia: a katecholaminok, ischaemia, hypokalaemia miatt csökkent maximális diasztolés potenciál 1 és/vagy nagyobb 4. fázisú meredekség 2 a látens pacemakerek akcelerációját okozzák.

Triggerelt aktivitás. A membránpotenciál repolarizációs fázis alatti (korai utódepolarizációk – EAD-ok) vagy a repolarizáció befejezôdése utáni (késôi utódepolarizációk – DAD-ok) oszcillációi elérik a küszöböt egy új impulzust kiváltva.

EADDAD

(i)

(ii)

(iii)

Küszöbpotenciál

Unidirekcionális blokk

Akciós potenciál váltódik ki,ha az EAD vagy DAD eléri a küszöböt.

Ingerelhetetlen vagy refrakter terület

Ez a terület a továbbiakban már nem refrakter

Az impulzus újra belép a már korábban ingerelt myocardiumba és újra ingerli azt

A lelassultvezetészónája

(a)(c)

(b)

21

45. Az arrhythmiák mechanizmusai

100

45.1

nevû növénybôl származó toxin, amely megakadályozza a Na+-csatornák inaktivációját). A K+-áramok blokádja szintén okoz-hat EAD-okat és triggerelt aktivitást az akciós potenciál idôtar-tamának növelésével és a repolarozáció késleltetésével. Az ilyenhatású gyógyszerek közé tartozik a sotalol, az n-acetil-procaina-mid (egy procainamid metabolit) és a kinidin. Ezek leginkábbhypokalaemia vagy lassú szívfrekvencia esetén okoznak EAD-okat. Az EAD-okat okozó gyógyszerek által kiváltott kamrai rit-muszavar a torsade de pointes-nak nevezett arrhythmia.

A késôi utódepolarizáció (DAD) a szívizomsejtek [Ca2+]i-jának túlzott növekedése okozza. A klasszikus DAD-indukáltaarrhythmia digitálisz intoxikációban fordul elô, amely a [Ca2+]i-ta 44. fejezetben leírt mechanizmussal növeli. DAD-ok kiváltha-tók katecholaminokkal is, amelyek növelik az L-típusú Ca2+-csa-tornákon keresztüli Ca2+-beáramlást. A membránpotenciál [Ca2+]i

növekedését követô oszcillációjáért felelôs átmeneti befelé irá-nyuló áramot úgy tûnik a Na+ belépése okozza. A DAD-ok elô-fordulását és nagyságát, valamint annak a valószínûségét, hogyarrhythmiát okozzanak, az átmeneti befelé irányuló áramot fo-kozó állapotok növelik. Ezek közé tartozik a hosszabb akcióspotenciál, amely nagyobb [Ca2+]i-növekedést okoz. Következés-képpen azok a gyógyszerek, amelyek megnyújtják az akciós po-tenciál idôtartamát, kiválthatnak DAD-okat, míg az akciós po-tenciált rövidítô gyógyszerek ellentétes hatásúak. Az átmenetibefelé irányuló áram nagyságát a nyugalmi membránpotenciál isbefolyásolja, és az elôbbi akkor maximális, ha ez utóbbi megkö-zelítôen –60 mV.

Kóros ingerületvezetés – reentryReentry fordul elô, amikor az ingerület a szív egy adott terüle-tét körforgáson keresztül több mint egy alkalommal újra ingerli(45.1c ábra). A reentry-arrhythmiák kialakulásához szükséges areentry-pálya, a lassú ingerületvezetés a reentry-pályán és az inge-rületvezetés egyirányú blokkja (unidirekcionális blokk). A reent-ry-arrhythmiákat két csoportba oszthatjuk, az alapján, hogy: ana-tómiai, ill. funkcionális reentry-pályával rendelkeznek.

Például reentry fordulhat elô, amikor egy ingerület hegszövet-tel kerül szembe, és annak egyik oldalán lassan vezetôdik, míg amásikon unidirekcionálisan blokkolt (45.1c(i) ábra). A lelassultingerület megkerülheti az ingerelhetetlen zónát és retrográdirányban áthaladhat az unidirekcionális blokk területén. Ha azingerület megfelelôen késett, a myocardium az elôbbi oldalon atovábbiakban már nem refrakter és az ingerület újra beléphet aszívizom ezen területére és újra ingerelheti azt (45.1c(ii) ábra).Ez az ingerület folytathatja a körforgást. Ameddig ez a reentry-kör fennmarad (egyetlen szívciklustól akár korlátlan ideig), in-

gerületeket bocsájthat ki, amelyek a szív többi részéhez vezetôd-ve ritmuszavart okoznak (45.1c(iii) ábra).

Lelassult vezetés fordul elô, amikor a depolarizáció 0. fázi-sának amplitúdója és meredeksége csökkent. Csökkent gyors vá-lasz fordul elô, amikor az ingerületek olyan körülmények közöttkeletkeznek, ahol sok (de nem az összes) Na+-csatorna inaktiváltés emiatt képtelen kinyílni. Ez akkor történhet meg, ha egy inge-rület a relatív refrakter periódus alatt korán keletkezik, valamintha a nyugalmi potenciál alacsony (–60 tól –70 mV-ig), ilyenesetben az akciós potenciálokat követôen sok csatorna abnormá-lisan hosszú ideig marad inaktivált állapotban. A -60 mV-nál po-zitívabb membránpotenciáloknál a Na+-csatornák teljesen inak-tiváltak, de az L-típusú Ca2+-csatornák még nyitottak, lassan kiala-kuló, lassú válasznak nevezett akciós potenciált eredményezve.

Unidirekcionális blokk a refrakter periódusok idôtartambeliregionális különbségeinek következtében alakulhat ki. Például,korai impulzusok blokkolódni fognak a leghosszabb refrakterperiódusú területeken, de egyebütt vezetôdnek. Ezt a mechaniz-must a 15. fejezetben írtuk le a Wolff–Parkinson–White vagypreexcitációs szindrómával kapcsolatban. Ez egy olyan állapot,amelyben a szívben egy veleszületett járulékos nyaláb van a pit-var és a kamra között, amely tovább marad refrakter, mint a nor-mális, AV-csomón keresztül vezetô útvonal.

Korai ingerületek unidirekcionális blokkja olyan területekenis létrejöhet, ahol a vezetés ischaemiás károsodás miatt csök-kent. Ez a legvalószínûbb mechanizmusa a myocardialis infarc-tus alatti és utáni kamrai tachycardiáknak. Ezek a reentry-körökgyakran a transmuralis infarctus szélénél erednek, ahol a rostokfasciculusokba (kötegekbe) rendezôdnek. Az ingerületátvitel akötegekkel párhuzamosan gyors, míg keresztirányban lassú ésez blokkot okozhat.

ProarrhythmiaA proarrhythmia az antiarrhythmiás szerek ritmuszavart oko-zó hajlamára vonatkozik. Proarrhythmia valamennyi antiarryht-miás szer esetében elôfordulhat, de különösen problematikus azIC osztályú gyógyszereknél, amelyek letalis kamrai ritmuszava-rok kiváltásával növelhetik a mortalitást. A proarrhythmiát fôlegkét mechanizmus okozza. Elôször, az IA és a III osztályú gyógy-szerek növelik az akciós potenciál idôtartamát (APD, Q–T-nyúlás). Ezek elôsegítik a korai és késôi utódepolarizációk elô-fordulását, triggerelt aktivitást kiváltva (lásd 45. fejezet). Ebbôlveszélyes kamrai arrhythmia, a torsades de pointes is származ-hat. Másodszor, a vezetés kifejezett, különösen az IC osztályúszerek által okozott csökkenése unidirekcionális vezetési blok-kal rendelkezô területeket kialakítva reentry mechanizmusú rit-muszavarokat okozhat.

101

Az ábra összegzi a gyakori ritmuszavarok mechanizmusait éskezelésüket. Ezek mindegyike (a kamarfibrilláció kivételével)tachycardiát okoz; a bradyarrhythmiákat a 15. fejezet írja le.

Supraventricularis tachycardiák (SVT)A supraventricularis tachycardiák a depolarizáció összehangolá-sának és egymásutániságának rendellenességei, amelyek az at-rioventricularis csomó szintjén vagy afelett erednek, és > 100ütés/perc szívfrekvenciát eredményeznek. Ezek rendszerint in-kább nyugtalanítók, mint életveszélyesek. Gyakori tünetek közétartozik a szédülés, a palpitáció és a légszomj. Ritkán hirtelenhalál is bekövetkezhet.

Sinus-tachycardia (100–200 ütés/perc), a leggyakoribb SVTakkor fordul elô, amikor élettani (munka) vagy kóros (phaeoch-romocytoma, kongesztív szívelégtelenség, thyreotoxicosis) sti-mulusok növelik a szimpatikus tónust, és felgyorsítják a SA-cso-mó ingerképzését. A sinus-tachycardia általában fokozatosankezdôdik és fejezôdik be. A kezeléshez tartozik a kiváltó ok meg-szüntetése.

A pitvari tachycardiát gyakran egy abnormális (ectopiás)pacemaker okozza, és mindkét pitvarban elôfordulhat. Néhánypitari tachycardia reentry természetû, gyakran a pitvar bemet-szésével járó sebészeti bevatkozásokat követôen jelentkezik.

A tachycardia kezdete és megszûnése lehet hirtelen vagy foko-zatos.

A pitvari flutternt pitvari reentry eredményezi (általában ajobb pitvarban), egy a vena cava inferior beszájadzásának köze-lében lévô lassult vezetésû területtel, de a kör az egész pitvartmagában foglalja. A pitvari frekvencia típusosan 300 ütés/perc,az AV-átvezetéstôl függô kamrai frekvenciával (az AV-átveze-tésre legtöbbször a 2:1-es blokkarány jellemzô). Mind a pitvarifluttern, mind a pitvarfibrilláció típusosan cardialis alapbeteg-ségben szenvedô betegekben látható és gyakran társul a pitvarokdilatációjához. Gyakoriak idôs hypertoniásokban, és okozhatjaakut tüdôemboólia vagy thyreotoxicosis is. Azonban mindkét ál-lapot kialakulhat paroxysmalisan, alapul szolgáló szívbetegségnélkül is. A pitvari fluttern cardioversiójára (a sinusritmus vissza-állítása) IA osztályú gyógyszerekkel tett kísérletek 1:1 arányúAV (nodalis) átvezetés létesítésével keringésösszeomláshoz ve-zethetnek. Ez azért következik be, mert ezek a gyógyszerekcsökkentik a vagus kisülését, ezáltal javítva az AV-csomó átve-zetését. A veszély elkerülhetô az AV-átvezetést csökkentô gyógy-szerek (pl. β-blokkolók, digoxin) elôzetes adásával.

A pitvarfibrilláció egy 350–600 ütés/perc pitvari frekvenciátés hatékony pitvari kontrakciók hiányát eredményezô kaotikuspitvari ritmus. A kamrafrekvencia típusosan 200 ütés/percnél ki-

JP

AV-csomó

SA-csomó

JK

BP

BK

Pitvarfibrilláció (supraventricularis)

Mechanizmus: többszörös reentry-körök miatti kaotikus pitvari ritmus, rendszerint alapul szolgáló szívbetegséggel és kitágult bal pitvarral Kezelés: gyógyszeres kezelés, mint a pitvari fluttern esetén. A cardioversio elôtt, a stroke megelôzése céljából antikoaguláns kezelés szükséges

Wolff–Parkinson–White-szindróma (supraventricularis)

Mechanizmus: reentry az AV-csomón és a Kent-nyalábon keresztülKezelés: radiokatéteres abláció, IA, C, III, IV osztály, adenozin

Kamrai tachycardia (ventricular)

Mechanizmus: legtöbbször reentry, mely rendszerint ischaemiához és MI-hoz társul Kezelés: gyógyszeres kezelés, DC cardioversio, implantálható defibrillátor A visszatérés megelôzésére II., III. osztályú szerek adandók

Pitvari tachycardia (supraventricularis)

Mechanizmus: abnormális automáciaKezelés: gyógyszerekkel nehéz kezelni,

radiokatéteres abláció javasolt

Sinus-tachycardia (supraventricularis)

Mechanizmus: fokozott szimpatikus tónusKezelés: kiváltó ok megszüntetése

Pitvari fluttern (supraventricularis)

Mechanizmus: reentry, rendszerint a jobb pitvarban

Kezelés: radiokatéteres abláció, IA, IC, II, III, IV osztály, digitoxin

AVNRT (supraventricularis)

Mechanizmus: reentry kettôs AV nodalis vezetési útvonalakon keresztül

Kezelés: radiokatéteres abláció, II, IV osztály, adenozin

Kamrafibrilláció (ventricularis)

Mechanizmus: kaotikus kamrai ritmus, rendszerint súlyos szívbetegséghez társul Kezelés: beültethetô defibrillátor, II., III. osztály Lásd a 46.1 táblázatot és a 47. fejezetet a gyógyszeres antiarrhythmiás kezelés részleteit illetôen

46. A különbözô arrhythmiák

102

46.1

sebb, mert az AV-csomó képtelen a ráható pitvari ingerületektöbbségének átvezetésére. Tanulmányok azt sugallják, hogy eztaz arrhythmiát öt-hét instabil, nagyon rövid ciklushosszú ran-dom reentry-kör okozza, amelyek körben haladnak a pitvarban,idôszakosan eltûnve és azután újra kialakulva. Palpitáció, dysp-noe, presyncope vagy syncope fordulhat elô a magas kamrafrek-vencia vagy a pitvari kontrakció hiánya miatt. A pitvar üregébenvagy a fülcsében thrombusok alakulnak ki, mert az összehangoltpitvari kontrakciók hiánya a vér pangásához vezet. A thrombu-sokból embolisatio történhet a szisztémás keringésbe, különösenaz agyba és a végtagokba.

Kamrai arrhythmiákEzek a ritmuszavarok a kamrákra lokalizálódnak. Az EKG gyors,széles komplexû ritmust mutat bizarr QRS-komplexussal. A pit-vari aktivitás gyakran független a kamrai ritmustól. A betegekrendszerint a ritmuszavar alapjául szolgáló strukturális szívbe-tegségben szenvednek, prognózisuk rossz, a 2 éven belüli mor-talitás magas.

A „sustained” / tartós kamrai tachycardia (VT) MI-hoz, car-diomyopathiához, valvularis vagy veleszületett szívbetegségheztársul. A VT-t rendszerint az infarcerált szövet széli zónájábanelôforduló micro-reentry körök eredményezik, bár a tachycar-diát kóros automácia vagy triggerelt aktivitás okozta kamrai ek-tópiás ütések is kiválthatják. A VT haemodinamikai összeomlástokozhat, vagy kamrafibrillációvá fajulhat. A VT szerkezetilegnormális szívben ritka, de különleges változatait is felismerték,beleértve a jobb kamrai kiáramlási pályából kiinduló tachycar-diát és a fascicularis tachycardiát.

A kamrafibrilláció (VF) egy kaotikus kamrai ritmus, amelya perctérfogat azonnali elvesztését és halált okoz, hacsak nemélesztik újra a beteget. A VF hátterében általában súlyos szívbe-tegség található, beleértve az ischaemiás szívbetegséget és acardiomyopathiákat, de néha elôfordul egészséges szívben is(idiopathiás VF). A VF követheti a VT epizódjait vagy az akutischaemiát, és gyakran okoz hirtelen halált a MI során. Egy ese-ményt követôen magas a visszatérési arány.

Az arrhythmiák nem gyógyszeres kezeléseEgyenáramú (DC) cardioversio lehetôvé teszi a VF és a hemo-dinamikailag instabil SVT és VT gyors megszüntetését. Az el-altatott betegnek 50–360 J-nyi elektromos energiát adnak le,legeredményesebben antero-posterior irányban elhelyezett elek-tródalapokon keresztül.

A radiofrekvenciás katéter abláció során a járulékos nyalá-bokat vagy a bizonyos tachyarrhythmiákat okozó fokális auto-máciát mutató szívizomzatot egy katéteren keresztül leadott he-lyi felmelegítéssel ablálják, azaz roncsolják. A katétert vénánkeresztül vezetik fel és csúcsát az eltérés helyénél, az endo-cardium felszínéhez helyezik. A katéteres roncsolás céljáraalkalmazott radiofrekvencia nagyfrekvenciájú váltóáram, melyaz elektródkatéter csúcsa és egy nagyfelületü, rendszerint a hát-ra rakott fémelektróda között terjed. A katétercsúcs hômérsék-letét 60–65 °C-ra állítják be, mely max. 8-10 mm átmérôjû éshasonló mélységû léziót eredményez. Ez a különösen bizton-ságos és jól szabályozható technika az esetek > 90%-ában ku-ratív.

Az implantálható defibrillátorok egy generátorból és a hoz-zá csatlakoztatott, vénán keresztül a szívbe vezetett elektródák-ból állnak. Az érzékelô kör észleli az arrhythmiákat, amelyeketa frekvencia alapján tachycardiaként vagy fibrillációként osztá-lyoz. A terápiás algoritmus jelentheti a burst (sorozat) ingerlést,amely nagy valószínûséggel megszüntetheti a VT-t, vagy max.40 J energiáig terjedô elektromos shock leadását, mely kar-diovertálhatja a VT-t és a VF-t. A generátort a hagyományospacemakerekhez hasonlóan a pectoralis régióba ültetik, ami azegyik aktív pólust képezi a másik, vénán keresztül a jobb kamracsúcsába vezetett elektródával szemben. Az észlelés finomításalehetôvé teszi a supraventricularis és ventricularis arrhythmiákelkülönítését, így számos, fokozatosan egyre aggresszívabb terá-piás sorozat vihetô véghez. Az AVID tanulmány 1997-ben aztjelentette, hogy malignus kamrai ritmuszavarokban szenvedôbetegek esetében ez a megközelítés, összehasonlítva az an-tiarrhythmiás kezeléssel (fôleg amiodaron), a túlélést 3 év alatt31%-kal javította.

103

46.1 táblázat: Az antiarrhythmiás gyógyszerek Vaughan Williams and Singh szerinti osztályozása

A pitvari és kamrai myocar- A nodalis szövetre gyakoroltOsztály/Mechanizmus diumra gyakorolt fôbb hatások fôbb hatások Alkalmazás

IA: Na+-csatornák gátlása Lassítja/csökkenti a vezetést SV és V tachycardiák(disszoc. ~5 s) ↑ APD és ERP

IB: Na+-csatornák gátlása Enyhe ↓ APD és ERP normális V tachycardiák, különösen (disszoc. ~500 ms) szövetben, de nagymértékben AMI-hoz társult

lassítja/csökkenti a vezetést és ≠ERP depolarizált/gyorsan kisülô szövetben.

IC: Na+-csatornák gátlása Erôsen lassítja/csökkenti a veze- Fôleg supraventricularis (disszoc. 10–20 s) tést. Csekély hatás az APD-re ritmuszavarok, emellett

és ERP-re, ↓ kontraktilitás idiopathias V tachycardiák

II: β-receptorok gátlása Megszünteti a fokozott szimpati- Gátolják a SA csomó automáciá- V és SV tachycardiák, kü-kus tónus által okozott abnormá- ját és ↑ERP az AV-csomóban lönösen AMI alatt és utánlis automáciát, ↓ kontraktilitás

III: Megnôtt APD és ERP, Nagymértékben ↑ APD és ERP Gátolják a SA csomó automáciáját V és SV tachycardiákgátolják a K+-csatornákat és ↑ ERP az AV-csomóban

IV: Ca2+-csatornák gátlása ↓ kontraktilitás és APD ↓ vezetési sebesség és ↑ ERP az AV- SV tachycardiákcsomóban ↓ normális és abnormálisautomácia a SA- és AV-csomóban

A legtöbb antiarrhythmiás gyógyszer kétféle hasznos hatás révénteszi lehetôvé a kóros elektromos aktivitás csökkentését mialattelfogadhatóan kis hatást gyakorolnak a normális szívizomra: 1. Jobban elnyomják az abnormális (ectopiás) pacemakereket,mint a sinoatrialis csomó (SAN) ingerképzését.2. Növelik az effektív refrakter periódus és az akciós potenciálidôtartamának arányát: ERP/APD.

Az antiarrhythmiás gyógyszerek Vaughan Williams and Singhszerinti osztályozását (lásd 46.1. táblázat) azért használják, mertaz viszonylag egyszerû. Azonban ez kizár számos hasznos gyógy-szert, és nem nagyon hasznos a különbözô típusú arrhythmiákbanalkalmazott specifikus gyógyszerek kiválasztásához. Ezenkívüla legtöbb antiarrhythmiás gyógyszernek több mint egy osztály-hoz tartozó tulajdonsága van. Ez gyakran abból adódik, hogy agyógyszerek sztereoizomérjeinek 50/50 arányú keverékeinekhatásai nem azonosak, vagy abból, hogy a gyógyszermetaboli-toknak saját külön antiarrhythmiás hatásaik vannak.

Az 1991-ben javasolt Sicilian gambit egy olyan program,amelyet azért alakítottak ki, hogy elôsegítse az antiarrhythmiásgyógyszerek különféle ritmuszavarokhoz történô rendelését.A ritmuszavar legkönnyebben megszüntethetô jellemzôjénekazonosításán alapul, azután annak a gyógyszernek a kiválasztá-sán, amely hatásainak kombinációja legvalószínûbben veszi cél-ba ezt a jellegzetességet.

I. osztályba tartozó gyógyszerek (lásd a 46.1. táblázatot is)Az I. osztályba tartozó gyógyszerek elsôdlegesen a Na+-csa-tornák gátlása révén hatnak. Bár az I. osztály alcsoportjainaknémileg különbözô hatásaik vannak, valamennyi csökkenti éslassítja a vezetést, különösen az ischaemiás myocardiumban.A vezetés csökkentése megszakíthatja a reentry útvonalakat, hi-szen amikor az arrhythmia anatómiai szubsztrátuma unidirek-cionális blokkot mutat, a vezetést rontó szer bidirekcionalisblokkot létrehozva megszüntetheti a reentryt. Az I. osztályba tar-

↑ Triggerelt aktivitás

Megnövekedett ERP:reentryt csökkenti

↑ Latens pacemakerekautomáciája

↓ Reentry

Lassítja és csökkentia vezetést

↑ az ingerület kiváltásához szükséges küszöb

↓ Depolarizáció 0. fázisának meredeksége Repolarizáció lassult

↑ DAD-ok ↑ Depolarizáció 4. fázisának meredeksége

A kamrákban negatívinotropiát okoz

Az impulzusok nem képesek a küszöböt elérni. A kóros automácia

és a triggerelt aktivitás csökkent.

A Ca2+-áramgátlása

↑ [Ca2+]i IV. osztály: Ca2+-csatorna-blokkolók

I. osztály: Na+-csatorna-blokkolók III. osztály: K+-csatorna-blokkolók

II. osztály:β-blokkolók

Az AV-csomóban ↑ ERP és ↓ vezetés. Ez csökkenti:1. reentry-arrtyhmiákat, amelyekben a kör magában foglalja az AV-csomót2. pitvari arrhythmiák vezetôdését a kamrákra

↑ Ca2+-áram ↑ Katecholaminok

Csökkenti

↑ Szimpatikus izgalom MI, stressz,ischaemia

47. Antiarrhythmiás gyógyszerek

104

47.1

tozó gyógyszerek elfojtják az automáciát is (47.1 ábra, balrafent).

A Na+-csatornák zártak a diasztolé alatt és nyitottak, majdinaktivált állapotúak a szívizom akciós potenciálja során (lásd10. fejezet). Az I. osztályba tartozó gyógyszereknek nagyobb azaffinitása a nyitott és/vagy inaktivált Na+-csatornákhoz, mint azárt csatornákhoz. Következésképpen, valamennyi akciós po-tenciál során kötôdnek a Na+-csatornákhoz, majd fokozatosandisszociálnak azokról a repolarizációt követôen. A csatorna gát-lása ennélfogva használatfüggô, mert a csatornákhoz kötôdôgyógyszer felgyülemlik, ha a kinyílás („használat”) gyakori.

Az IB osztályba tartozó gyógyszerek (lidocain, tocainid, me-xilitin) csekély hatást gyakorolnak a normális myocardiumra,mert gyorsan (< 500 ms) disszociálnak és ennélfogva csaknemteljesen az akciós potenciálok közé esnek. Azonban, olyan szö-vetben, amely depolarizálódott, vagy nagy frekvenciával bocsájtki ingerületet, az impulzusok közötti disszociáció nem teljes, ígya csatorna gátlása bekövetkezik. A lidocain következésképpenhasznos a MI-hoz társuló kamrai tachyarrhythmiák kezelésében,amelyek fôleg az ischaemia által depolarizált myocardiumbólerednek. A lidocaint intravénásan adják, mert first pass metabo-lizmusa jelentôs. A tocainid és mexilitin szerkezetükben és hatá-sukban a lidocainhoz hasonlóak, de szájon keresztül adhatók.

Az IC osztályba tartozó gyógyszerek (flecainid és propafenon)használatfüggô hatásuk kisebb, mert disszociációs sebességükolyan lassú (10-20 s), hogy a csatornához kötötten maradnak azegyik akciós potenciáltól a másikig, még alacsony frekvenciájúingerlésnél is. Erôsen csökkentik a vezetést mind a normális,mind a depolarizált myocardiumban. Ez hasznos a reentry útvo-nalak blokkolásában, amikor a vezetés már amúgy is gyenge, decsökkenti a kontraktiltást is. Ezeket a gyógyszereket supravent-ricularis ritmuszavarokban, különösen Wolff–Parkinson–White-szindrómában használják, valamint akut kamrai tachycardiák meg-szüntetésére. A morizicin egy kevert IB/IC osztályba tartozó szer.

Az IA osztályba tartozó gyógyszerek (kinidin, procainamidés disopyramid) a Na+-csatornákról köztes sebességgel disszo-ciálnak (< 5 s), ezáltal megnyújtva az ERP-t. III. osztályba tartozóhatásuk is van, amely meghosszabbítja az APD-t. Ezek a gyógy-szerek mind a vezetést, mind az abnormális pacemaker-aktivitástcsökkentik, következésképpen sokféle kamrai és supraventricu-laris ritmuszavart elfojtanak. A kinidinnek és a disopyramidnakantimuszkarinerg hatásuk van, és gyakorta okoznak hányingert,hányást és hasmenést. A kinidin kininmérgezést is okozhat (fül-zúgás, szédülés, fejfájás). A disopyramid csökkenti a kontrakti-litást, amely veszélyes lehet, ha bal kamrai diszfunkció áll fent.A procainamidnak enyhébb antimuszkarinerg és gastrointestina-lis hatásai vannak, de krónikus használata lupus-szerû szindró-mát okozhat, különösen azokban, akik lassan metabolizálják.

II. osztályba tartozó gyógyszerekA II. osztályba a β-blokkolók tartoznak. A MI-hoz és a szívelég-telenséghez társuló katecholaminemelkedés serkenti a szív β-re-ceptorait, különbözô mechanizmusokon keresztül okozva ritmus-zavarokat (47.1. ábra, jobbra lent). A depolarizáció 4. fázisánaknövekedése sinus-tachycardiát okozhat. Egyéb, normálisan latenspacemakerek aktiválódhatnak. A [Ca2+]i fokozott Ca2+-csatornaaktiválódás miatti növekedése elôsegíti a késôi utódepolarizá-ciókat. Ezeket a hatásokat semlegesítik a β-blokkolók, beleértve apropranololt, a metoprololt, az atenololt és a timololt. Magasabbkoncentrációban a β-blokkolók gátolják a Na+-csatornákat, de va-lószínûtlen, hogy ez jelentôsen hozzájárulna a terápiás hatásukhoz.

III. osztályba tartozó gyógyszerekA III. osztályba tartozó gyógyszerek növelik az APD-t, ennél-fogva megnyújtják az ERP-t. Reentry fordul elô, ha a reentryegyik szárán blokkolódott impulzus a másikon le tud vezetôdni,de a lassú ingerületvezetés következtében csak addigra ér az ante-rográd blokkolt területre, mikor annak refrakteritása már lehetôvéteszi a retrográd vezetést (lásd 45. fejezet). Az ERP-t megnyújtógyógyszerek megelôzik ezt az újra ingerlést, mert a szomszédosmyocardium még refrakter (ingerelhetetlen) akkor, amikor a el-késett impulzus azt eléri. A III. osztályba tartozó szerek, mint azamiodaron, a sotalol és a bretylium növelik az APD-t a K+-csatornák gátlása révén és lassítják a repolarizációt. Azonbanezeknek a szereknek további hatásaik is vannak, amelyek hasz-nosak lehetnek.

Az amiodaron hatásos sok supraventricularis és kamrai rit-muszavar ellen, valószínûleg azért, mert IA, II. és IV. osztálybatartozó hatásai is vannak (és az α-receptorokat is gátolja!). Kli-nikai tanulmányok azt mutatták, hogy az amiodaron mérsékeltencsökkenti a mortalitást MI után és szívelégtelenségben. Azonbanhosszú távú alkalmazása csak akkor javasolt, ha egyéb antiarr-hythmiás szerek hatástalanok, mivel sok kumulatív mellékhatá-sa van, és a betegek körülbelül egyharmadában adását meg kellszakítani. A veszélyekhez tartozik a tüdôfibrosis, a hypo- éshyperthyreosis, a májkárosodás, a fotoszenzitivitás és a periféri-ás neuropathia. Az amiodaronnak nagyon megjósolhatatlan éshosszú (4–15 hét) plazma felezési ideje is van, amely bonyolítjaszájon keresztüli adagolását. A sotalol egy kevert II. és III. osz-tályba tartozó, kamrai és supraventricularis ritmuszavarokbanegyaránt használt gyógyszer. Habár sokkal kevesebb mellékha-tása van mint az amiodaronnak, jóval gyakrabban okoz torsadesde pointes-t.

IV. osztályba tartozó gyógyszerekA IV. osztályba tartozó gyógyszerek (verapamil és diltiazem)antiarrhythmiás hatásukat az atrioventricularis csomón (AV-csomó) fejtik ki, a nodalis akciós potenciált közvetítô / mediálóL-típusú Ca2+-csatornák inaktiválásával. Az AV-csomó elektro-mos aktivitására gyakorolt hatásokhoz tartozik a depolarizációlassítása, a megnövekedett refrakter periódus és az AV-átveze-tés lassítása. A Ca2+-csatorna gátlása használatfüggô, és az AV-blokkot felerôsíti a sejt depolarizációja és a magas frekvenciájúkisülés. Ezeket a gyógyszereket fôleg a supraventricularis tachy-cardiák kezelésére használják. Elfojtják az AV nodalis reentryritmuszavarokat a vezetés csökkentése révén. Lassítják a kamra-frekvenciát pitvari fluttern és pitvarfibrilláció esetén a pitvari in-gerületek egy részének AV-csomón keresztüli átvezetésénekmegelôzése révén. Negatív inotropia fordulhat elô az L-típusúcsatornák gátlása miatt, különösen, ha a balkamra-funkció káro-sodott. A negatív inotrop és chronotrop hatásokat súlyosbítja aβ-blokkolók együttes adása.

Az adenozin, egy endogén nukleozid (22., 24. fejezetek)mely a szívizom A1-receptorain hat, csökkentve a Ca2+-áramotés fokozva a K+-áramokat. Ezek a hatások csökkentik az AV-át-vezetést. Az adenozin a választandó gyógyszer sok supracvent-ricularis tachycardia gyors megszüntetéséhez. Gyakorta okoz át-meneti kipirulást és légszomjat. A digoxin a vagus serkentéserévén lassítja az AV-átvezetést, és a pitvarfibrilláció lassítására,valamint egyéb supraventricularis tachycardiákban használják,különösen szívelégtelenségben szenvedô betegek esetében (lásd44. fejezet).

105

Az aortabillentyû normálisan tricuspidalis, és elválasztja a balkamrát (BK) az aortától. Az aortabillentyû nyitásának károsodá-sa (aortastenosis, AS) akadályozza a vér kiáramlását és a BKnyomásterhelését okozza. Elégtelen billentyûzáródás (aortaregurgitáció, AR, elégtelenség) lehetôvé teszi a vér visszaáram-lását az aortából, és a BK térfogatterhelését okozza.

AortastenosisOkokA szerzett meszes aortastenosis a leggyakoribb ok. A kalcium-depozítumok a vitorlák alapjain fordulnak elô, nem érintik a co-missurákat. Ez valószínûleg a hosszan tartó mechanikai stresszelfügg össze, és sokkal gyakoribb a veleszületett bicuspidalis bil-lentyûvel rendelkezô emberekben. A 70 év alatti, szignifikánsaortastenosisban szenvedô betegek kb. 50%-ának bicuspidalis

billentyûi vannak, míg a legtöbb idôs AS-os beteg billentyûi tri-cuspidalisak. Reumás: a reumás szívbetegség eredményekéntkialakuló AS-t kísérheti a mitralis billentyû reumás betegsége.A férfi nem, a diabetes és a hypercholesterinaemia is rizikófak-tor az AS szempontjából.

CongenitalisAz unicuspidalis aortabillentyû általában a születést követôegy éven belül fatális. A bicuspidalis aortabillentyû-eredetû AStünetei általában 40 év felett jelentkeznek. Lipidrendellenességkövetkeztében atheroscleroticus gyermekekben koszorúér-be-tegséggel (CAD) párosulva fejlôdhet ki AS.

KórélettanAz aortabillentyû területének lassú csökkenése a bal kamra hy-

Szisztolésejekciós zörej

200

100

S1 Ec S2

S1 S2

0

Aorta

LV

(a) Aortastenosis (b) Aortaregurgitáció

Jelek

Alacsony térfogat, lassan emelkedô pulzus

Emelô szívcsúcslökés

Szisztolés ejekciós zörej

Nyom

ás (H

gmm)

Kórélettan

Szûkülô aortabillentyû

BK-nyomás túlterhelése

BK-hypertrophia

A vér aortabillentyûnkeresztüli turbulens kiáramlása

Jelek

Peckelô pulzus

Emelô, kifelé helyezett szívcsúcslökés

Diasztolés zörej

Kórélettan

Áteresztô aortabillentyû

Kamramegnagyobbodás (a regurgitáló vér okozta volumenterhelés miatt)

Kamrahypertrophia

A vér a diasztolé alatt az aortából visszaáramlik.

A visszalövellô jet a mitralis billentyû elülsô vitorlájának vibrációját okozhatjaAustin–Flint-zörej + a mitralis billentyû korai záródása

Szisztolés zörej az aortabillentyûn keresz-tüli megnövekedett véráramlás hatására

Korai diasztolés regurgitációs zörej

BK-nyomás

Aorta-nyomás

Gradiens

Az aortabillentyû-stenosis okai

CongenitalisReumás szívbetegség A billentyû életkorral járó meszesedése

és fibrosisa

Az aortabillentyû regurgitációjának okai

Reumás szívbetegségInfektív endocarditisCongenitalisGyulladásos betegségek:

szisztémás lupus erythematodesrheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica

Aortagyök-dilatáció:életkorral járó degenerációMarfan-szindrómaAortadissectio

Szisztémás betegségek:SyphilisColitis ulcerosaBehçet-kórÓriássejtes arteritis

48. Az aortabillentyû betegségei

106

48.1

pertrophiáját, valamint myocardiumdiszfunkciót, arrhythmiá-kat, és balszívfél elégtelenséget okoz (lásd 43. fejezet). „Sú-lyos” az AS ha a billentyû területe 1 cm2-nél kisebb, valamint hanormál perctérfogat mellett az aorta és a BK szisztolés nyomásaközötti > 50 Hgmm átlagos gradiens alakul ki, míg kritikus ha agradiens 80 Hgmm-nél nagyobb. Az AS súlyosbodásával terhe-lés során a perctérfogat nem képes megfelelôen emelkedni, ésvégül nyugalomban is elégtelenné válik. Ezen a ponton a BKdilatál, és a bal kamrai EDP emelkedése eléri azt a szintet,amelynél a nyilvánvaló BK-elégtelenség bekövetkezik.

Klinikai jellegzetességekA betegek általában 50–70 éves kor között jelentkeznek, leg-gyakrabban anginával (50%-uknak egyidejû CAD-e van). Azanginát a hipertrofizált BK megnövekedett oxigénigénye és aterhelés alatti elégtelen perctérfogat okozza. Csökkent a terhelé-si tolerancia, és ha elégtelen az agy véráramlása, terheléshezkapcsolódó syncope fejlôdhet ki. Ha egyszer az AS-os betegek-ben angina, syncope, vagy BK-elégtelenség fejlôdik ki, átlagostúlélésük < 3 év.

Az enyhe AS-ban szenvedô betegek vérnyomása és pulzusanormális. A mérsékelttôl a súlyos fokú AS-ig lassan emelkedô,alacsony térfogatú pulzus észlelhetô, a pulzusnyomás csökken-het. mely surranást (vibrációt) és csökkent pulzusnyomástmutathat. Hallgatózással normális S1 és az aortakomponens hiá-nyában egykomponensû S2, valamint S4 és durva, késleltetett,ejekciós klikk (Ec) által bevezetett szisztolés zörej észlelhetô(lásd 48.1a ábra és 13. fejezet), mely legjobban a jobb oldalon amásodik bordaközben hallható, és a carotisok, valamint — fôlegidôseken – a csúcs felé vezetôdik. Surranás (vibráció) kísérheti.Ez guggolva hangosabb, míg állás, vagy a Valsalva-manôver(zárt glottis melletti erôltetett kilégzés) alatt halkabb. Az AS sú-lyosbodásakor, valamint a perctérfogat esésével a zörejek hal-kabbá válhatnak (csendes AS).

VizsgálatokAz EKG BK-hypertrophiát mutat terhelési jelekkel (ST-depresszió, T-hullám-inverzió), és bal pitvari késést. Ha romlika BK mûködése gyakran látható pitvarfibrilláció és kamraiarrhythmia. Az echokardiográfia ábrázolja a billentyû csökkentnyitódását, a vitorlák meszesedését. A 2D és a Doppler-leképe-zés lehetôvé teszi az aorta és a BK közötti nyomásgradiens vala-mint a billentyû területének kiszámítását.

KezelésFontos, hogy elkerüljük a szisztémás hypotóniát. Ha egyszer atünetek kifejlôdtek, a billentyûcserét megelôzôen el kell végez-ni a koronarográfiát, ha pedig jelentôs CAD észlelhetô arteriacoronaria bypasst is kell végezni. Különféle típusú mechanikusbillentyûk állnak rendelkezésre, melyek beültetése mindig anti-koaguláns terápiát igényel. Billentyûk disznókból, vagy embe-ri cadaverekbôl is nyerhetôk, ezek elônye, hogy rendszerint nemigényelnek antikoaguláns terápiát. Ballonos valvuloplastica vé-

gezhetô nem meszes billentyûkkel rendelkezô gyermekekben,de felnôttekben csekély értékû.

AortaregurgitációOkokAz aortaregurgitáció (AR) okai közé tartozik a reumás beteg-ség, ahol a billentyû vitorláinak fibrosus zsugorodása miatt leszelégtelen a záródás, a billentyûkárosodást okozó infektív endo-carditis, és a congenitalis malformációk (pl. bicuspidalis bil-lentyû) (lásd 48.1 ábra, jobbra).

KórélettanAz AR a BK térfogatterhelését okozza a vér kamrába történô visz-szaáramlása révén. Akut AR (trauma, infektív endocarditis, aor-tadissectio) általában katasztrofális. Itt a BK nem tud alkalmaz-kodni a térfogat és a LVEDP akut emelkedéséhez. A LVEDPkorai emelkedése a mitralis billentyû idô elôtti záródásához, ésnem kielégítô BK-telôdéshez vezet, cardiovascularis collapsustés heveny nehézlégzést, tüdôödémát eredményezve.

Krónikus AR-ban a térfogatterhelés és a LVEDP fokoza-tosan emelkedik, és a BK megnagyobbodása lehetôvé teszi amegfelelô perctérfogat fenntartását. Mivel az aortabillentyûsoha sincs tökéletesen zárva, hiányzik a BK izovolumetriás rela-xációs fázisa (lásd 13. fejezet) és nagy a pulzusnyomás. A perc-térfogatot az utóterhelés baroreceptor-mediált csökkenése istámogatja.

Klinikai jellegzetességekA betegeknek a BK-elégtelenség kialakulásáig rendszerint nin-csenek tüneteik. A jelek közé tartozik a nagy pulzusnyomás (anagyobb verôvolumen és a diasztolés nyomás csökkenése okoz-za) és a peckelô pulzus (lásd 13. fejezet). Ez néha látható kö-römágy pulzációt és lüktetô fejbiccentést okoz. A BK csúcsalateral felé helyezett és a szívcsúcslökés emelô. A hallgatózássala sternum bal széle mentén magas frekvenciájú protodiasztolészörej és az aortán keresztüli szisztolés áramlási zörej észlel-hetô. Az aortából visszaáramló vér gátolhatja a mellsô mitrálisvitorla nyílását, ezért a csúcson mitrális stenosist utánzó mély-frekvenciás diasztolés zörej lehet hallható (Austin–Flint-zörej).

VizsgálatokAz echokardiográfia alkalmas az AR eredetének és a súlyossá-gának meghatározására.

KezelésAz akut, súlyos AR azonnali billentyûcserét igényel. A krónikusAR-ban szenvedô betegeket sorozatban végzett echokardiográ-fiával kell követni. Billentyûcsere mérlegelendô a tünetek meg-jelenésekor vagy tünetmentes, de romló BK méretû vagy BKfunkciójú betegek esetében. A billentyûcsere megegyezik azaortastenosisban végzettel, kivéve, hogy az aortagyöknek, ill. azaorta ascendens súlyos tágulatával rendelkezô betegekben anu-loplasticára, ill. graft beültetésre lehet szükség.

107

A mitralis (bicuspidalis) billentyû a bal pitvart (BP) és a balkamrát (BK) választja el. A billentyû szûkülhet (mitralis steno-sis), vagy áteresztôvé válhat (mitralis regurgitáció).

Mitralis stenosisOkokA mitralis stenosis (MS) általában korábbi akut reumás lázas epi-zódok következménye. Ez a mitralis commissurák, vitorlák vagyínhúrok megvastagodását és fúzióját okozza, ezáltal a vitorlák me-revebbé válnak és a nyílás beszûkül. A MS tünetei általában > 10évvel a reumás lázat követôen fejlôdnek ki, amelyre a betegek sok-szor nem is emlékeznek. Normálisan a mitralis billentyû területe6 cm2; súlyos MS akkor áll elô, ha ez a terület 1 cm2-nél kisebb.

KórélettanA mitralis stenosis gátolja a vér BP-ból a BK-ba történô szabadáramlását és lassítja a kamra diasztolé alatti telôdését. A perctér-

fogat fenntartására érdekében emelkedik a bal pitvar nyomása, apitvar hipertrofizál és dilatál. Az emelkedett bal pitvari nyomáspulmonalis vérbôséget, pulmonalis hypertoniát és ödémát okoz,valamint jobbszívfél-elégtelenséget eredményezhet (lásd 43. fe-jezet). MS-ban szenvedô betegek kamratelôdésében a pitvari szisz-tolénak fontos szerepe van, emiatt pitvarfibrilláció (melyet apitvar megnagyobbodása okoz) jelentôsen csökkenti a perctérfo-gatot. A fibrilláló pitvar hajlamosít thrombusok kialakulására,melyekbôl leszakadó vérrögök perifériás emboliát, stroke-otokozhatnak. A BK MS-ban rendszerint normális.

Klinikai jellegzetességekA betegek 20-as 30-as éveikben terhelésre, vagy a perctérfoga-tot emelô állapot hatására (pl. láz, terhesség) kialakuló dyspnoé-val jelentkeznek. Ez a pulmonalis vérbôség eredménye, mely atüdô merevebbé válását okozza. A betegek jelentkezhetnek hae-mophthisissel (vérköpés), palpitáció érzéssel, vagy stroke-kal

(b) Mitralis regurgitáció

Jelek Kórélettan

Kis pulzustérfogat (irreguláris)

Áthelyezett szívcsúcslökés

Balkamra-hypertrophia

Holoszisztolés zörej

Tüdôcrepitatio

Tüdôödéma

Emelkedett pulmonalis vénás nyomás

A BP térfogat- és nyomás-terhelése (→ pitvarfibrilláció)

Áteresztô mitralis billentyû

Aorta

BK

BP

(a) Mitralis stenosis

Jelek Kórélettan

Alacsony pulzustérfogat (irreguláris pulzus)

Dobbanó elsô szívhang, nem balra helyezett szívcsúcslökés

Csúcsi diasztolés zörej

Tüdôpitatio

Tüdôödéma

A pulmonalis vénás nyomás emelkedik

A bal pitvar nyomása és térfogata emelkedik (→ pitvarfibrilláció)

Mitralis billentyû szûkül

Aorta

BK

S1 S2 S3S1 S2

Preszisztolésanfelerôsödô zörej

Diasztolés zörej

A mitralis regurgitáció okai

Reumás szívbetegség

Myxoma

Billentyûprolapsus–ínhúr, papillárisizom-ruptura

Balkamra-dilatáció vagy hypertrophia

Bakteriális endocarditis

A mitralis stenosis okai

Reumás szívbetegség (gyakori)

Congenitalis (ritka)

A billentyû, vagy az ínhúrok korral járó

meszesedése és fibrosisa

Nyitási kattanás

hangos

Holoszisztolés zörej

BP

49. A mitralis billentyû betegségei

108

49.1

(BP-i thrombusból származó okozta embolia). A tüneteket pit-varfibrilláció is kiválthatja. Hallgatózással, röviddel az S2 után,legjobban a csúcson hallható nyitási kattanás (OS, openingsnap), és dobbanó S1-hez vezetô morajló diasztolés zörej ész-lelhetô. A zörej idôtartama a MS súlyosságától függ. Enyhe MS-ban rövid, míg súlyos MS-ban a diasztolé teljes ideje alatthallható. Sinusritmusban levô betegekben a zörej preszisztolésfelerôsödése észlelhetô a pitvari kontrakció miatt (lásd 13. feje-zet). Ha a mitralis billentyû teljesen mozgásképtelen, eltûnhet azOS és a dobbanó S1. A MS súlyosbodásával az artériás pulzusgyengül, a tüdô felett crepitatio hallható (az alveolusokban lé-vô folyadék miatti finom pattogás), és emelkedik a jugularis vé-nás nyomás.

Az EKG mutathatja a pitvar megnagyobbodását, sok betegazonban pitvarfibrillál. A mellkas-röntgenfelvételen a bal pitvarmegnagyobbodása és normális méretû bal kamra figyelhetô meg,de a MS súlyosságának fokozódásával pulmonalis vérbôség,megvastagodott pulmonalis artériák és a jobb kamra megnagyob-bodása is ábrázolódik.

KezelésEnyhe MS minimális kezelést igényelhet, azonban a terápiánakki kell védenie a tachyarrhythmiákat, mert ez szívelégtelensé-get válthat ki (lásd 43. fejezet). Invazív beavatkozások elôtt, en-docarditis profilaxisaként antibiotikum adandó, és a pitvarfib-rilláló betegeket antikoagulálni kell a stroke elôfordulásánakcsökkentése érdekében. MS-os betegeknek évekig csekély tü-neteik lehetnek, de ha egyszer a tünetek súlyosbodni kezdenek,gyorsan leromlanak. Ezért mechanikus billentyûvel végzett bil-lentyûcsere, valvulotomia (a comissurák sebészi szétválasztá-sa), vagy ballonos valvuloplasztika (a vitorlák ballonkatéterreltörténô kinyitása) alkalmazandó a mérsékelt tünetekkel rendel-kezô betegekben, akik mitralis billentyûjének területe < 1,5 cm2.

Mitralis regurgitációOkokAz akut mitralis regurgitáció (MR) rendszerint bakteriális en-docarditis, ínhúrszakadás, vagy ischaemiás papillárisizom-ruptura eredménye. A krónikus MR jelenleg sokkal inkább amitralis vitorlák myxomás degenerációjának, vagy billentyû-prolapsus (beboltosulás a pitvarba) eredménye. A krónikus MRkülönbözô BK-dilatációval járó betegségekben is kifejlôdhet.A BK dilatációja gátolhatja a mitralis vitorlák egymáshoz illesz-kedését. A MR ischaemia okozta papillárisizom-diszfunkció kö-vetkeztében is kialakulhat.

KórélettanAkut MR-ban a BK vért lök visszafelé a BP-ba, ez a szisztoléalatt hirtelen térfogatterhelést okoz. A bal pitvar nyomása rögtönemelkedik, ezt gyorsan követi a pulmonalis vénás nyomás és akapilláris nyomás növekedése. A tüdôödéma a pulmonalis ér-rendszert érintô hemodinamikai változások eredménye.

A krónikus MR elég lassú ahhoz, hogy lehetôvé tegye a BKkompenzatorikus dilatációját és hypertrophiáját, és a BP dilatá-cióját. Ez utóbbi megvédi a tüdôkeringést a regurgitáló térfogathatásaitól. A MR diasztolés térfogatterhelést ró a BK-ra, amelydilatációt okoz, mert minden egyes szisztolés verôtérfogat egy,az aortába távozó részbôl (verôtérfogat) és egy a BP-ba vissza-kerülô (BK regurgitáló térfogata) részbôl áll, mely azután a vé-nás beáramláshoz hozzáadódik. Ez a regurgitáló térfogat a BKürülésének károsodása esetén növekszik, így például aortasteno-sis vagy hypertonia esetén.

Klinikai jellegzetességekEnyhe, krónikus MR-ban szenvedô betegek rendszerint tünet-mentesek. A MR romlásával a betegeknél fáradtság, terhelésidyspnoe, orthopnoe és tüdôödéma alakul ki az elôrehaladó BK-elégtelenség és a pulmonalis kapilláris nyomás emelekedésénekeredményeként (lásd 43. fejezet). A BP dilatációja miatt gyakranalakul ki PF. A krónikus MR holoszisztolés zörejjel jár, amelylegjobban a szívcsúcson hallható és az axilla felé vezetôdik. Az S1halk és az S2 szélesen hasadt egy korai aortakomponens miatt.Echokardiográfia prolabáló vagy reumás billentyût mutathat, ésmeghatározhatja a BK méretét és funkcióját. A regurgitáló jetDoppler-leképezése megbecsülheti a MR súlyosságát.

KezelésA kezelés a BK aortába ürülésének elôsegítésére összpontosít.Az utóterhelés csökkentése ACE-inhibitorokkal jótékony hatá-sú (lásd 44. fejezet). A pitvrafibrilláló betegnek a stroke megelô-zéseként antikoagulálásra van szükségük. A prolabáló billen-tyû néha plasztikázható. A mitralisbillentyû-gyûrû dilatációjaegy mesterséges gyûrû beültetésével korrigálható. A reumás bil-lentyûket és az endocarditis által roncsoltakat gyakran mûbillen-tyûvel kell helyettesíteni. A billentyûcserét legjobb a BK-disz-funkció vagy a krónikus pulmonalis hypertonia kifejlôdése elôttvégrehajtani, és mindig el kell végezni a kezelés ellenére is tüne-tes MR-ban szenvedô betegeknél. A mûtéti kockázat magasabbakut MR esetén; azonban a billentyûcsere elvégzendô kezelhe-tetlen szívelégtelenségben akkor is, ha azt heveny endocarditisokozta.

109

MeghatározásA veleszületett szívbetegségek (CHD) a terhesség 3–8. hete kö-zött bekövetkezô rendellenes szvfejlôdés következményei.

IncidenciaA CHD incidenciája az élveszületettek között ∼ 1%, mely nemtartalmazza a veleszületett billentyûbetegségeket, úgy mint amitralis prolapsust, vagy a bicuspidalis aortabillentyût. Sok spon-tán abortatumnak, vagy halvaszülöttnek van szívfejlôdési rend-ellenessége, vagy strukturális szívhibával összefüggô kromoszó-ma rendellenessége. Anyai tényezôk, úgy mint a rubeolafertôzés,az alkoholabúzus és néhány gyógyszer, a CHD-val összefüggnek.

ÉlettanA normális magzati vérkeringésben (lásd 25. fejezet) a vér a fo-ramen ovalen át jut a jobb pitvarból a bal pitvarba. A jobb kam-ra által kibocsájtott vér többsége a ductus arteriosuson keresztüljut az aortába, mert a pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR)magasabb mint a szisztémás vascularis rezisztencia (SVR). Szü-letést követôen a PVR az SVR egytizedére esik, lehetôvé téve,hogy a jobb kamrából a tüdôbe jusson a vér. A foramen ovale ésa ductus arteriosus záródása kialakítja a felnôtt vérkeringés sor-rendjét.

Klinikai jellegzetességekA VSZB az újszülöttben kongesztív szívelégtelenség vagycentrális cyanosis képében jelentkezik. Az újszülött kongesztívszívelégtelensége általában bal-jobb-shunt, úgy mint kamraiseptumdefektus vagy ductus arteriosus persistens (PDA) kö-

vetkezménye, illetve coarctatio aortae, vagy aortastenosis ered-ménye. A kongesztív szívelégtelenségben szenvedô újszülöttekelmaradnak a fejlôdésben, és ugyanolyan tüneteket mutatnak,mint a felnôttek (lásd 43. fejezet). A centrális cyanosis, a törzsés a nyálkahártyák kék elszínezôdése az artériás keringésben lévô> 3–5 g/dl deoxigenált hemoglobinnak tulajdonítható. A centrá-lis cyanosis különféle tüdôbetegségek, valamint intrapulmonalisjobb-bal-shunt (arteriovenosus malformációk), vagy extrapulmo-nalis jobb-bal-shunt eredménye lehet. Ez a nagyér-transzpozí-cióra és a Fallot-tetralógiára jellemzô.

Kamrai septumdefektusEz a leggyakoribb CHD, és magában vagy más rendellenességek-kel együtt fordul elô. A defektuson keresztüli véráramlást a tüdôés a szisztémás keringés rezisztenciájának különbsége határozzameg. Az anyaméhben, amikor a PVR > SVR, a vér legnagyobbrésze az aortán keresztül hagyja el a bal kamrát. Azonban a meg-születést követôen PVR < SVR, és a vér a bal kamrából a jobbkamra és a truncus pulmonalis felé söntölôdik (50.1a ábra).A shunt nagysága a defektus nagyságától, csakúgy mint a PVRés SVR viszonylagos mértékétôl függ.

Klinikai jellegzetességekKamrai septumdefektusra (VSD-k) olyan csecsemônél kell gya-nakodni, akinek súlynövekedése elmarad, és gyakran van légzé-si nehézsége vagy fertôzése. A VSD a bal sternumszél menténhallható hangos szisztolés zörej alapján diagnosztizálható. Fiatalgyermekekben a mérsékelt VSD korlátozott terhelhetôséget vagyfáradtságot, szívmegnagyobbodást, és mindkét kamra hypertro-

99%

80%

99%

99%80%

75%

83%

70%

99%

83%70%

70%

84%

99%

84%

70% 70%

70%

Bal kamra

Bal pitvar

Jobb pitvar

Kamrai septumdefektus

Truncus pulmonalis

Jobb kamra

Aorta

A bal-jobb-shunt nagysága a pulmonalis vascularis rezisztenciától függ, amit a szisztémás áramlásnál nagyobb pulmonalis áramlás eredményezhet. A bal-jobb-shuntben nincs cyanosis.

(a számok a %-os O2-szaturációt mutatják)

(a) (a) VSD normális (alacsony) pulmonalis vascularis rezisztenciával (PVR)

Kamrai septumdefektus

Kamrai septumdefektus

Lovaglóaorta

Infundibularis pulmonalis

stenosis

Jobbkamra-hypertrophia

A krónikus, fokozott áramlás következtében növekszik a PVR, mely a pulmonalis érrendszer átalakulásához vezet. Végül a PVR meghaladja a szisztémás vascularis rezisztenciát és kifejlôdik a jobb-bal-shunt és a cyanosis (Eisenmenger-szindróma).

A Fallot-tetralógia négy jellemzôje. A pulmonalis stenosis mértéke határozza meg a jobb-bal-shunt súlyosságát, és így azt, amikor a baba cyanoticus lesz.

(b) VSD magas PVR-val (c) Fallot-tetralógia

50. A veleszületett szívbetegségek

110

50.1

phiáját okozhatja. A Doppler-echokardiográfia lehetôvé teszi aVSD méretének és elhelyezkedésének megbecslését. A vér a balkamrából a pulmonalis keringésbe söntölôdve pulmonalis hyper-toniához vezet, mely ha tartós irreverzíbilis pulmonalis vascu-laris átalakulást okoz. Ha egyszer a PVR meghaladja a SVR-tmegváltozik a shunt iránya, kialakul a cyanosis (50.1b. ábra;Eisenmenger-szindróma). Ezen a ponton már lehetetlen a sebé-szi korrekció, ebbôl következôen a jelentôs VSD-sal rendelkezôújszülöttek számára elônyös a korai sebészi beavatkozás. KisebbVSD-os esetek 50%-a 3-4 éven belül spontán záródik. A VSD-os gyerekek endocarditis rizikója fokozott, ezért fogászati vagymás bakteriaemiával járó beavatkozások elôtt profilaktikus anti-biotikumterápiában kell részesülniük.

Nagyér-transzpozícióA nagyér-transzpozíció akkor alakul ki, ha a bal kamra a trun-cus pulmonalisba, a jobb kamra pedig az aortába ürül. Ez társul-hat VSD-sal, pitvari septumdefektussal (ASD), vagy PDA-sal.A transzpozíció két párhuzamos keringést eredményez, ahol adeoxigenált, szisztémás vénás vér a testbe, míg az oxigenált pul-monalis vénás vér a tüdôbe tér vissza. Ez súlyos centrális cyano-sist okoz. Hacsak nem korrigálják a defektust, az az esetek egy-harmadában 2 héten belül, 90%-ában egy éven belül halálhozvezet. A sebészi korrekció magában foglal egy artériás elterelést,ahol a nagyereket átvágják és a megfelelô kamrához csatlakoz-tatják. A sebészi beavatkozást megelôzôen az újszülött állapotaegy katéterrel létrehozott ASD segítségével stabilizálható, melylehetôvé teszi a pitvarokban a vér keveredését és a szisztémásvér oxigenálását. PGE1 alkalmazása késlelteti a ductus arteriosuszáródását, és lehetôvé teszi további oxigenált vér átjutását a szisz-témás keringésbe.

Fallot-tetralógiaEz az elsô életévüket megélô gyermekekben a leggyakrabbanelôforduló, cyanosissal járó CHD (50.1c ábra). VSD, pulmonalis

stenosis, lovaglóaorta (az aorta a VSD fölé helyezett), és jobb-kamra-hypertrophia alkotja. Ezek magas jobb kamrai nyomás-hoz és jobb-bal-shunthöz vezetnek. A cyanosis foka a pulmona-lis stenosistól függ, mely általában infundibularis, néha ehheztársuló valvularis szûkület.

Klinikai jellegzetességekA Fallot-tetralógiás újszülöttek lassan fejlôdnek, dyspnoét, fáradt-ságot, hypoxiás tüneteket – melyeket hirtelen mélyülô cyanosis,fokozódó gyengeség, stroke és eszméletvesztés jellemez – (Fal-lot-, vagy tetralógiás rohamok) mutathatnak. A második szív-hangnak nincs pulmonalis összetevôje, a szisztolés ejekciós zö-rej pedig fordítottan arányos a pulmonalis stenosis fokával.A VSD és a kamrai obstrukció újszülöttekben elvégzett sebészikorrekciójának halálozása < 5%.

Pitvari septumdefektusEzek a defektusok a felnôttkor elôtt általában nem kerülnek fel-ismerésre. Általában magukban foglalják az ostium secundum-ban levô középsô septumot, és elkülönülnek a nyitott foramenovalétól. A bal-jobb-shunt emeli a pulmonalis véráramlást, melyha fennmarad, felnôttkorra a pulmonalis keringés átalakulásáhozés irreverzíbilis pulmonalis hypertoniához vezethet. ASD-benszenvedô felnôttek pitvari arrhythmiákkal is jelentkezhetnek. Haegyszer súlyos pulmonalis hypertonia fejlôdik ki megfordulhat abal-jobb-shunt ami cyanosist okoz.

Klinikai jellegzetességekNormálisan pulmonalis ejekciós zörej, szélesen, fixen hasadt S2,és emelkedett jugularis vénás nyomás észlelhetô. A pulmonalishypertonia súlyosbodásával a zörej lágyabbá, az S2 hangosabbáválik. Korai felfedezés esetén az irreverzíbilis pulmonalis hyper-tonia kifejlôdésének megelôzése érdekében helyre kell állítani ajelentôs bal-jobb-shunttel járó ASD-t. Ha már kialakult a jobb-bal-shunt, az ASD sebészi korrekciója nem hajtható végre.

111

DefinícióEgy agyhalott donor szívének kivétele és annak egy végstádiu-mú szívbetegségben szenvedô betegbe történô beültetése. A szív-transzplantáció manapság egy megvalósítható választás válogatott,súlyos, irreverzíbilis szívbetegségben szenvedô betegek részére.Már több, mint 30 000 szívátültetést hajtottak végre a világon.

IndikációkA jelölteknek súlyos, gyógyszeres, vagy sebészi kezelésre ref-rakter szívbetegségben kell szenvedniük. A legtöbb beteg alap-diagnózisa koszorúér-betegség vagy idiopathiás cardiomyopa-thia.

KontraindikációkEgyidejû irreverzíbilis elsôdleges vagy másodlagos (pl. diabe-tes) máj-, vese- vagy tüdôbetegség, szignifikáns perifériás vagyagyi érbetegség, újkeletû daganat, az orvossal való csekély együtt-mûködés vagy súlyos mozgásképtelenség. A pulmonalis hyper-toniában szenvedô betegek magasabb kockázatúak a posztopera-tív jobbszívfél-elégtelenség szempontjából, esetükben a szív-tüdôtranszplantáció jöhet szóba. Az alkalmasság felsô korhatára el-lentmondásos. A legtöbb központ 60–70 éves felsô korhatárt al-

kalmaz, némi, a beteg általános egészségén, alapbetegségén ésegyidejû betegségein alapuló változékonysággal.

RecipiensekA donorhiány miatt a szívtranszplantációra váró betegek ∼ 25%-a nem éri meg a mûtétet. Hosszantartó kórházi tartózkodást éspozitív inotrop szerekkel történô kezelést igényelhetnek (lásd14. fejezet). A szívtranszplantációig mintegy hídként, bal kamramûködését támogató eszközök és mûszív használható.

DonorokA potenciális szívdonoroknak agyhalottaknak, normotermiá-soknak kell lenniük. Az anamnézisben nem lehet jelentôs szív-betegség, vagy daganatos betegség. A donorok szempontjábólnincs rögzített felsô korhatár, bár a szignifikáns koszorúér-be-tegség hiányát megállapítandó idôsebb donorok esetében gyak-ran végeznek angiográfiát. A donornak negatív HIV szerológiávalkell rendelkeznie. A donorszívet cardioplegiás oldattal és külsôhûtéssel tartósítják. A max. 6 óráig tartó ischaemiás idô rendsze-rint nem jár együtt jelentôs poszt-transzplantációs mûködési za-varral. A donorszív recipienssel való megfeleltetését az ABO-vércsoport meghatározásával és a méret figyelembevételével

Recipiens Donor

Recipiens struktúrák

Donor-szív

Jobb pitvar Bal

pitvar

Aorta

Aorta Truncus pulmonalis

Arteria pulmonalis

51. A szívtranszplantáció

112

51.1

végzik. A szöveti megfeleltetés idôigényes és csak abban azesetben alkamazzák, ha a recipiens széruma a szívátültetés elôt-ti kivizsgáláskor antigénstimulusra magas reaktivitást mutat.

SebészetA donor szívét aorta, pulmonalis artéria és pulmonalis vénaanastomosisokkal ültetik be. A vénás visszaáramlást a recipiensjobb pitvarának maradványa és a donorszív közötti egyszerûanastomosis biztosítja. A beavatkozás alatt gyakran alkalmaz-nak methylprednisolont a hiperakut kilökôdés megelôzésére.

Közvetlenül mûtét után az akut rejekció visszaszorítására ag-resszív immunszupresszív terápiát kezdenek, általában ciklos-porin A-val vagy tacrolimusszal valamint prednisolonnal ésazathioprinnal. CD3-pozitív lymphocyták elleni monoklonálisantitestek is alkalmazhatók az akut kilökôdés megelôzésére.

Posztoperatív követésAz élethosszig tartó immunszupresszív terápia általában ciklos-porin A-ból vagy tacrolimusból, azathioprinból, valamint pred-nisolonból áll. A kilökôdés megelôzésének egyensúlyban kelllennie a krónikus immunszupresszív terápia fertôzéses szövôd-ményeivel. Az akut rejekciót, mely a transzplantációt követô el-sô 3–6 hónapban a leggyakoribb, transvenosus endomyocardia-lis biopsziával követik nyomon. A biopsziákat a jobb kamraiseptumból veszik a vena jugularison át a szívbe juttatott biop-sziás eszközzel.

Az endomyocardialis biopsziát a beteg élete során szabályosidôszakonként, illetve akkor végzik el, ha a tünetek megváltozá-sa azt indokolttá teszi. A biopsziákat az akut rejekció súlyossá-ga szerint a lymphocytás infiltráció, a szívizomsejt-károsodás,vagy a necrosis mértéke alapján osztályozzák.

Az akut rejekciókat általában emelt dózisú kortikoszteroiddalkezelik, bár a refrakter, vagy súlyos esetekben szükség lehet di-rekt lymphocytaellenes terápiára. Az immunszupresszív szerekújabb generációinak, úgy mint mycophenolat vagy rapamycinakut rejekcióra gyakorolt hatásának vizsgálata még várat magára.

A legtöbb transzplantált beteg legalább egy fertôzésen esik átaz elsô évben. A transzplantációt követô elsô hónapban a fertô-zések többségét baktériumok okozzák, melyek nosocomialis(kórházban szerzett) infekciók, melyek pneumonia, sebfertô-zés, vagy katéterrel összefüggô sepsis formájában jelentkeznek.Ezt követôen az opportunista fertôzések válnak gyakoribbá, leg-inkább a cytomegalovirus (CMV) fordul elô, melynek kockázataaz immunszupresszív terápia fokával függ össze. CMV szeropo-zitív szívet kapó CMV szeronegatív betegek kockázata a legna-gyobb a CMV pneumonia, viraemia, hepatitis, gastritis, oeso-phagitis, vagy retinitis kialakulásának szempontjából. Azonban

a CMV pozitív recipiensek is veszélyeztetettek. A CMV fertôzé-sek közül leginkább a pneumonia halálos, melynek mortalitásagancyclovir, vagy foscarnet kezelés ellenére is 10–20%. CMVhiperimmunglobulin egyidejû alkalmazása javíthatja a kime-netelt. A CMV antigénre újonnan kifejlesztett PCR vizsgálatsegítette a vírus korai kimutatását és hasznos lehet a legveszé-lyeztetettebb betegek elôrejelzésében. A legtöbb centrum CMVprofilaxisra gancyclovirt vagy hiperimmunglobulint alkalmaz atranszplantációt megelôzôen szeropozitív, vagy szeropozitív szí-vet kapó betegeknél.

Az elsô év során gyakran elôforduló egyéb késôi opportunis-ta fertôzések közé a pneumocystis, a gombák, beleértve a can-didát, az aspergillust, a nocardia, a toxoplasmosis és a herpessimplex vírus tartoznak. A profilaktikus gyógyszeres therápiarutinszerû alkalmazása csökkentette a Pneumocystis cariniipneumonia és a toxoplasmosis elôfordulását.

Késôi szövôdményekAz elsô évet követôen az opportunista fertôzések kevésbé gya-korivá válnak, és a gyógyszeres terápia vagy a graftatheroscle-rosis eredményeként kialakuló szövôdmények a morbiditás ésmortalitás leggyakoribb okai. A gyógyszerek gyakori mellékha-tásai közé tartozik a ciklosporin A vagy a tacrolimus okoztavesetoxicitás, és a kortikoszteroidok nagydózisú, krónikus adá-sából származó problémák. Ezek közé tartozik az osteoporosis,a diabetes, a cataracta, a bôrelváltozások, a lipidrendellenessé-gek és a pszichiátriai tünetek.

A graftatherosclerosis a szívtranszplantáció rettegett, degyakori szövôdménye, mely eltér a típusos atherosclerosistól.Ezt a graft érrendszerének jelentôs meszesedés nélküli intima hy-perplasiája és a simaizom-hypertrophiája jellemzi, mely CMVfertôzésben szenvedô betegekben nagyobb gyakorisággal fejlô-dik ki. A graftatherosclerosist általában diffúz elváltozások jel-lemzik, melyek érplasztikára vagy bypass mûtétre nem alkalma-sak. Súlyos betegségben szenvedô betegeket retranszplantálnakannak ellenére, hogy a második transzplantáció prognózisa nemolyan kedvezô, mint az elsôé.

PrognózisA szívtranszplantáció összesített, 1 éves túlélése > 80%, és 5éves túlélése 60%. A túlélôk > 85%-ának élete az életminôségéttekintve jelentôsen javul. A betegek kb. 50%-a visszatér a mun-kájához. A retranszplantáción átesett betegek (rendszerint grafta-therosclerosis, vagy súlyos akut rejekció miatt) egyéves túlélésecsak 50–60%, a különbség valószínûleg az elsô transzplantációtkövetôen kialakuló társbetegségekkel függ össze.

113

Egy 62 éves férfit, aki 5 napja esett át egy kiterjedt myocardialisinfarctuson, beszállítanak az Ön kórházába visszatérô mellkasifájdalom és dyspnoe miatt. Érkezése napján mellkasi fájdalmanincs, de légzése mérsékelten nehezített. Ön mellkas-röntgenfel-vételt készíttet, mely fokozottan tágult pulmonalis érrendszert,kirajzolt interlobaris réseket, és megnagyobbodott szívet igazol.Az echokardiogram megnagyobbodott szívet, 30%-os ejekciósfrakciót mutat, a szív elülsô és csúcsi része szisztolé alatt csakminimálisan mozog. A beteg sinusritmusban van, szívfrekvenciá-ja 110/min. Az artériás vérnyomás 98/68 Hgmm, a légzésszám25/min. A szív hallgatása során Ön S3, S4 galoppot, normális S1-,S2-ôt, valamint a csúcson a teljes szisztolé alatt (holoszisztolés)a bal hónalj felé sugárzó, halk zörejt észlel. Finom, belégzésvé-gi ropogás (crepitatio) hallható mindkét tüdômezô alsó egyhar-mada felett. Az artériás vérgázértékek: Pao2 60 Hgmm, Paco230 Hgmm, és a pH 7,37.

Kérdések1. Mekkora lehet a beteg bal kamrai végdiasztolés nyomása ésmiért?2. Mi a jelentôsége az S3 és S4 galopphangoknak?3. Valószínûleg miért növekedett a szívfrekvencia?4. Az artériás nyomások alacsonyak. Mekkora a perifériásvascularis rezisztencia ebben az esetben? Mekkora lehet az elô-terhelési térfogat? Ehhez hasonló elô- és utóterhelés normálisszív esetén hogyan hatna az artériás vérnyomásra?5. A hemodinamikai paraméterek pontos megítélése érdeké-ben Ön katétert vezet a jobb szívfélbe, és azt találja, hogy a perc-térfogat 3,0 l/perc, és a jobb pitvar nyomásának átlagértéke

10 Hgmm. Mekkora a szisztémás vascularis rezisztencia? Eznormális?6. Milyen szerepet játszik a kontraktilitás rendellenessége, azelô- és utóterhelés a beteg jelenlegi panaszaiban?7. Mi történhet a perctérfogattal és vérnyomással, ha ennek abetegnek artériás vazodilatátort adnak?8. Hasznos lenne-e ez a kontraktilitás módosításában? Milyenirányban? Mi lehetne a kontraktilitás növekedésének potenciálishátránya ennél a konkrét betegnél?9. Tételezzük fel, hogy az artériás perfúziós nyomás diasztoléalatt növekszik, míg ezzel egyidôben a szisztolé alatt csökken.Hasznos lenne-e ez a beavatkozás? Miért?

Válaszok 1. A bal kamra diasztolés nyomása valószínûleg emelkedett.A friss myocardialis infarctus csökkentette a bal kamra pumpa-kapacitását, ennek kompenzálására a szív nagyobb diasztoléstérfogattal telôdik, a perctérfogat és az artériás nyomás részlegeshelyreállítása érdekében. A szív emelkedett töltônyomása a pul-monalis vénás nyomásban tükrözôdik, ez pedig hozzájárul a tü-dôödémához. A szívmegnagyobbodás a mellkas-röntgenfelvéte-len, a szív méretbeni növekedéseként egyértelmû. A crepitatioösszhangban van a tüdô megnövekedett interstitialis és alveola-ris ödémájával. 2. Az S3 galopp a korai diasztolés telôdéssel függ össze, és akamrák fokozott merevségének jelzôje. Az S4 galopp a pitvar-kontrakcióval – a késôi diasztolés telôdéssel – és a végdiasztolésnyomás emelkedésével áll összefüggésben. Mindkét hang ha-sonlít egy feszesre húzott dobbôr ütögetésére. Normálisan nagy

Perctérfogat ↑ Kontraktilitás ↑ Szívfrekvencia

↑ Szimpatikus stimuláció

Vasokonstrikció↑ TPR

Angiotenzin II

–

–

–

–

+

+

+

–

Rendellenesszívmûködés

↓ BK-kontraktilitás↓ BK-compliance

BK-elégtelenség

↓ RR

↑ Bal EDP

S3/S4 gallopSzívmegnagyobbodás Tüdôödéma Dyspnoe Tüdôcrepitatio Na+/víz-retenció

↑ Vértérfogat ↑ CVP

↑ Elôterhelés

↑ erô (Starling)

Renalismechanizmusok

Diuretikumok

↑ Utóterhelés

Myocardialis infarctus

Aldoszteron

Baroreceptorok útján

Nitrátok

52. Esetismertetés: szívelégtelenség

114

52.1

a diasztolés compliance, a kamrák compliance-e pedig a telôdésnövekedésével csökken. Ha emelkedett a végdisztolés nyomás,a feszíthetôség csökken és a telôdéshez kapcsolódóan egy ala-csony hangmagasságú hang hallható. 3. A szívfrekvencia valószínûleg az infarctus miatti csökkentpumpamûködés kompenzálása érdekében emelkedett. Ezt a szim-patikus izgalom és a vagus hatásának háttérbe szorulása eredmé-nyezi. 4. A perifériás rezisztencia valószínûleg magas, annak ellenére,hogy alacsony az artériás nyomás. Emlékezzünk, hogy az arté-riás nyomás a szív és az érrendszer kölcsönhatásának eredménye,és nem önmagában az artériás tónus tükrözôdése. Ebben az eset-ben a csökkent perctérfogat sokkal alacsonyabb artériás nyomásteredményezne, ha a szisztémás artériák nem lennének kontrahá-lódva. Az elôterhelési térfogat emelkedett, amint azt az 1. válasz-ban kifejtettük. Ha normális szívben növekedne az elôterhelésitérfogat és a perifériás ellenállás, nagyon megnône az artériásnyomás. Ez a nyomás-térfogat hurokgörbékkel ábrázolható (lásd13. fejezet).5. A szisztémás vascularis rezisztencia (SVR) = (artériás közép-nyomás (MAP) – jobb pitvari nyomás (RAP)) / perctérfogat(CO). A megadott számok alapján, MAP = 82, RAP = 10 ésCO = 3,0. Így, SVR = (82 – 10) / 3 = 24. Az egységek ittHgmm/l/perc-ben vannak megadva, ez egy klinikai egység,azonban típusosan nem ezeket használják az ellenállás kifejezé-sére. A sokkal gyakrabban használt egység a din/s/cm-5. Az át-számításhoz szorozza meg a 24-et 80-nal = 1920. A normális el-lenállás 1200 körüli. 6. A kamramûködés a friss szívizomsérülés (infarctus) miattcsökkent. A szívinfarctuson átesett szív igen heterogén, nagy-mértékben károsodott, elhalt területekkel, valamint a kiesett mû-ködést kompenzálni próbáló épen maradt területekkel. A nettóhatás azonban a teljes kontraktilis mûködést tekinve mégis csök-

ken. Amint jeleztük, az elôterhelés megnövekedett, és emelke-dett a perifériás rezisztencia, azaz az utóterhelés. A perctérfogattovábbi javítása és a tüdôödéma csökkentése érdekében venodi-latátorokkal és diuretikumokkal az elôterhelést, artériás vazodi-latátorokkal pedig az utóterhelést kell csökkenteni. 7. A perctérfogat nagy valószínûséggel növekedne, és az arté-riás nyomás nem nagyon változna. Túlzott vazodilatáció elôidé-zésével azonban csökkenni fog a nyomás. Óvatos titrálással azon-ban gyakran elérhetô a pumpateljesítmény és a coronariák per-fúziójának növelése. Ha a perctérfogat jobban növekszik, mintamennyit a perifériás rezisztencia csökken, a vérnyomás akáremelkedhet is. 8. A szív kontraktilitásának növelése az utolsó segédeszköz.A szívinfarctuson átesett betegek terápiájában az inotrop szerekhasználata különös körültekintést igényel, mert a szívmunka nö-vekedhet és a sérült terület kiterjedése ronthatja az állapotot.Ezeknek a betegeknek gyakran van koszorúérbetegsége más,nem a szívinfarctusért közvetlenül felelôs területeken. 9. A myocardialis áramlás elsôsorban a diasztolé alatt zajlik,amikor az arteriolákat körülvevô myocardialis nyomás alacsonyés emelkedett marad az artériás perfúziós nyomás (a szisztémásvascularis compliance-nek és a hullám visszaverôdéseknek kö-szönhetôen). A szisztolé alatt a myocardiumon keresztüli áram-lást a kamraizomzat kontrakciója gátolja. Így, ha van egy mód-szer, amivel emelhetô a diasztolés artériás nyomás, míg ezzelpárhuzamosan csökkenthetô a szisztolés nyomás, javul a szívperfúziója és csökken az ejekció alatti kamraterhelés. Ez az int-raaortikus ballonpumpának nevezett eszköz. Az aorta descen-dens proximalis szakaszába helyezett ballon diasztolé alatti gyorsfelfújásával, és szisztolé alatti leengedésével növelhetô a szív di-asztolés perfúziója, mialatt a perctérfogat emelkedik. Az ischae-miás szívbetegségben szenvedô és csökkent artériás nyomásúbetegekben ez az eszköz valóban nagyon hasznos.

115

Önt felkérik, egy 65 éves férfi terheléses stressz tesztjének fel-ügyeletére, aki a mult héten járt. orvosánál terhelésre jelentkezômellkasi fájdalom és dyspnoe miatt. Már egy éve van mellkasidiszkomfort érzése, de az egyre gyakoribbá váló angina ösztö-nözte arra, hogy orvosát felkeresse. Mellkasi fájdalma jelentke-zik, ha több mint egy háztömböt gyalogol, és ha tovább folytat-ja, légszomja is lesz. Nyugalomban sosincs mellkasi fájdalma,vagy dyspnoéja. Nincs bokaödémája, orthopnoéja vagy paroxys-malis nocturnalis dyspnoéja. Amikor Ön a stressz-teszt elôtt meg-vizsgálja, vérnyomása 120/86 Hgmm, szívfrekvenciája 82/min,reguláris, jugularis vénás nyomása 5 H2Ocm és a tüdeje tiszta.Szívcsúcslökése a medioclavicularis vonaltól kissé lateralisanhelyezkedik el és mérsékelten emelô. Normális S1-je és egykom-ponensû S2-je van. S4 galopp észlelhetô. Halk crescendo-decres-cendo szisztolés zöreje van, mely legjobban a sternum szélénekfelsô részén hallható, a carotisok és a csúcs felé vezetôdik. A ca-rotispulzus alacsony és elhúzódó.

Ön felhívja a beutaló orvost, megbeszélik a tüneteket és a je-leket, majd a stressz-teszt helyett echokardiogramot végez.

Kérdések1. Mi a valószínû diagnózis a fizikális vizsgálat alapján? Milyenkórélettani mechanizmusok állnak ezeknek a tüneteknek hátteré-ben?2. Csak halk szisztolés zörej hallható. Ha Ön tudja, hogy a zörejaz elmúlt évben hangosabb, és élesebb intenzitású volt, meg-nyugtatja-e ez Önt? Mi baj történhetne, ha elvégezné a terhelé-ses stressz-tesztet?

3. Mi volt valószínûleg megfigyelhetô az echokardiogramon ésmiért?

Katéterezési adatok: A beteget hivatalosan Önhöz irányítottákés Ön billentyûcserét javasolt. A beteg átesik a szívkatéterezé-sen, a hemodinamikai adatokat az 53.1 ábra mutatja. A perctér-fogat 5,2 l/perc, és a szívfrekvencia 77/min. Nincs jelentôs ko-szorúérbetegség.

4. Az aortabillentyû területe egy egyszerûsített képlettel megbe-csülhetô:

Billentyûterület = perctérfogat / √ nyomásgradiens

A megadott adatok alapján mekkora a billentyû becsült területe?5. A beteg a sebészetre megérkezve mellkasi fájdalomról pa-naszkodik. A belgyógyász sublingualis nitroglycerint rendelszámára. Miért rossz ez a gondolat? Mi okozza a mellkasi fájdal-mat? Milyen terápiás lehetôségek állnak rendelkezésre az elnyúj-tott mellkasi fájdalom ellen ebben az esetben?

Válaszok1. A betegnek valószínüleg súlyos aortastenosisa van. A cres-cendo-decrescendo típusú szisztolés zörej általában vagy az aor-ta, vagy a pulmonalis billentyû szûkületébôl ered. A szûk billen-tyû az ejekció alatt zörejt okozó turbulenciát hoz létre. A zörej azejekció idején az áramlás növekedésével hangosabbá válik, majdannak csökkenésével mérséklôdik. A zörej a kibocsájtott vér nagy

Csúcsgradiens Átlaggradiens

94 H

gmm

70 Hgmm

Szisztolés ejekciós idô (s)

0.34

250

200

150

100

50

00 1

Idô (s)

Nyom

ás (H

gmm)

2 3

Aorta

EKG

BK

53. Esetismertetés: szívbillentyû-betegség

116

53.1

sebessége miatt a carotis artériák felé vezetôdik. A csúcs feletthallható zörejt valószínûleg az aortabillentyû-ejekció alatti ma-gasfrekvenciájú vibrálása okozza, mely néha hangosabb lehet astrenum szélénél hallható zörejnél.

Az aortastenosis bal kamra hypertrophiát okoz, mely a szív-csúcslökést lateral felé helyezi. A szívcsúcslökés emelô jellegû.A carotispulzus vonala az aortabillentyûn keresztüli áramlásttükrözi. Mivel aortastenosisban az ejekciós csúcsáramlás késlel-tetett és csökkent, a carotispulzus alacsony és elhúzódó.2. A zörej hangossága a billentyûn keresztülhaladó áramlástólfügg; ezáltal nem tükrözi a billentyûstenosis súlyosságát. Aorta-stenosisban a fizikális vizsgálat egyéb paraméterei sokkal job-ban jelzik a billentyûszûkület súlyosságát. A billentyû területé-nek csökkenésével, a szisztolé alatt késôbb jelentkezik a zörejhangosságának csúcsa. Ezt feltételezhetôen a billentyû nyitásá-nak nehézsége okozza. Súlyos aortastenosisban csökken a balkamra verôtérfogata. Ez alacsony amplitudójú, késleltetett csú-csú (parvus et tardus pulzus) carotispulzációban nyilvánul meg.

Normálisan az aortabillentyû a pulmonalis billentyût meg-elôzve záródik, hasadt S2-ôt okozva. Belégzés alatt nagyobb vér-térfogat jut vissza a jobb szívfélbe, és a pulmonalis billentyûmég késôbb záródik. Az S2 belégzés alatt kifejezettebbé váló ha-sadtságát fiziológiás kettôzöttségnek nevezik. Súlyos aortaste-nosisban az ejekciós idô megnô, és késôbb záródik az aortabil-lentyû. Ez eltüntetheti az S2 kettôzöttségét (egykomponensû S2),vagy paradox kettôzöttséget válthat ki.

Ha a zörej korábban hangosabb volt, az azt sugallja, hogy abillentyûn keresztüli áramlás a stenosis súlyosbodása, ill. a bal-kamra-elégtelenség miatti alacsonyabb perctérfogat miatt csök-kent. Ez nem megnyugtató.

Terhelés alatt a véredények dilatálnak és csökken a perifériásellenállás. Amikor csökken a perifériás ellenállás, esni kezd avérnyomás. Egészséges egyének a verôtérfogat és a szívfrekven-cia emelésével kompenzálnak. Ez a beteg azonban a szûk aorta-billentyû miatt nem képes növelni verôtérfogatát. Amikor a vér-nyomás esik, csökken a coronariák perfúziója, és a hipertrofizáltbal kamra subendocardialis területe nem megfelelôen perfun-dált. A szívfrekvencia- és az oxigénigény növekedésével az ellá-tás és az igény összhangja romolhat és ez ischaemiát okoz. Ha amyocardium jelentôs területe érintett, eshet a perctérfogat, a co-ronariaperfúzió további csökkenését és az ischaemia továbbiromlását okozva. Ez a circulus vitiosus mindaddig folytatódik,

amíg a beteg holtan esik össze; és ez az esemény Önre is rosszfényt vetne. 3. Az echokardiogram egyenletes balkamra-hypertrophiát mu-tatott. Bal kamrai ejekciós frakcióját 45%-osnak becsülték, és azaortabillentyû meszesnek, a vitorlák mozgása csökkentnek tûnt.A Doppler-vizsgálat alapján az aortabillentyûn keresztüli pil-lanatnyi csúcsgradiens 98 Hgmm volt, 68 Hgmm-es átlaggra-dienssel. Az aortabillentyû területét 0,6 cm2-nek becsülték.

Ebben a korcsoportban az aortastenosis leggyakoribb oka azaorta vitorláinak meszes degenerációja. A billentyûbetegség bal-kamra-hypertrophiához, nyomásgradienshez és a kamrák csök-kent ürüléséhez vezet, ezek mindegyike ábrázolódott az echo-kardiogramon. 4. A képletet használva a billentyû becsült területe 0,62 cm2. Eza képlet a Gorlin-képlet egyszerûsített változata, aminek alapjána billentyû területe arányos a perctérfogattal és fordítottan ará-nyos az átlag nyomásgradienssel, a szisztolés ejekciós idôtar-tammal és a nehézségi gyorsulási állandóval. A legtöbb esetbena szisztémás ejekciós idôtartam a gyorsulási állandóval szoroz-va 1 körüli, ezért ezt nem használják a képletben. 5. A beteg bal kamrájának (BK) minden segítségre szükségevan ahhoz, hogy a tûhegy méretû aortabillentyûn keresztül meg-felelô vérmennyiséget tudjon kilökni. A nitroglycerin elsôsor-ban venodilatátor, mely a vért a vénákban fogja tárolni. Ez mér-sékelni fogja a szívbe visszatérô vérmennyiséget és csökkenti azelôterhelést. Annak ellenére, hogy ejekciós frakciója csak 45%,vastag bal kamrájának kontraktilitása még mindig nagy és avégszisztolés nyomás—térfogat viszonya pedig túlzott. Ez aztjelenti, hogy nagyon érzékeny az elôterhelés változásaira, és azelôterhelési térfogat diszkrét csökkenése jelentôsen mérsékelhe-ti a vérnyomást, ami csökkenteni fogja a coronariaperfúziót, sú-lyosbítja a subendocardialis ischaemiát, csökkenti a szisztolésfunkciót, a vérnyomást és így tovább. Ezért a nitrát rossz gondo-lat. β-adrenerg-blokkolók és Ca2+-csatorna-gátlók sem jók, mertcsökkenthetik a kontraktilitást. A calcium-csatorna-blokkolók aperifériás arteriolákat is dilatálják, ezáltal tovább csökkentik avérnyomást.

Mit tehet Ön? Aktuálisan adhat némi folyadékot az elôterhe-lés és a perctérfogat emelése céljából. A másik terápiás eljárás,ha a billentyûcsere azonnal nem kivitelezhetô, az intraaortikusballonpumpa felhelyezése növelheti a coronariaperfúziót és eny-híti a subendocardialis ischaemiát.

117

Egy 53 éves nô jelentkezik elhúzódó mellkasi diszkomfortérzés-sel. A kellemetlenség retrosternalis szorító érzés, mely a bal kar-ba és az állkapocsba sugárzik. Ez megszakításokkal 3 hónapjajelentkezik. Általában akkor alakul ki, ha két lépcsôsort felmegy,de nyugalomban sosem jelentkezik. Ma este a kellemetlen érzésakkor kezdôdött, amikor cigarettát ment vásárolni, és 40 percigtartott. Nincs ismert egészségügyi problémája, és több mint 20éve nem látott orvost. Utolsó menstruációja 4 éve volt. Gyógy-szert nem szed. Családi anamnézisébôl kiemelendô, hogy apja74 éves korában szívinfarctusban halt meg.

A vizsgálat során jó állapotúnak tûnik, akut baja nincs. Magas-sága 1,68 m, súlya 55 kg. Vérnyomása 132/84 Hgmm és szívfrek-venciája 74/min. Nincs jugularis vénatágulata, tüdeje hallgatózás-sal tiszta. A szív vizsgálata normális. Hasa negatív, ödémája nincs.Pulzusa telt, egyenletes. Az EKG-n normális sinus ritmus látható.

Kérdések1. Ez angina pectoris?2. A beteg milyen rizikófaktorokkal rendelkezik az ischaemiásszívbetegség (ISZB) szempontjából? Milyen egyéb kockázati té-nyezôi lehetnek? Lehetett-e ez myocardialis infarctus (MI)?

Felvételre került kivizsgálás céljából. Szérum enzimértékei nor-málisak, és az EKG 18 óra elteltével is normális maradt. Éhgyom-ri vércukra 9,2, éhgyomri lipid profilja: összkoleszterin 198,HDL 36, LDL 137, és triglicerid 126 mg/dl. Átesett egy 12 per-ces, fokozatos terheléses teszten, és az 54.1(b) ábrán szemlélte-tett EKG eltérésekkel járó mellkasi diszkomfortérzése jelentke-zett. Vérnyomása a csúcsterheléskor 124/78 Hgmm-rôl 180/76

Hgmm-re emelkedett. Szívfrekvenciája 78/min-rôl 143/min-renôtt. A mellkasi diszkomfort a terhelés abbahagyását követôen 5perccel elmúlt, és az EKG normálissá vált. Koronarográfia a jobbcoronaria artéria lokális, 70%-os szûkületét, valamint az arteriadescendens anterior sinistra (LAD) lokális, 30%-os szûkületétmutatta. Ischaemia elleni gyógyszerekkel kezelik, alacsony ko-leszterintartalmú diétát és aerobic tornát ajánlottak, megtanítot-ták a sublingualis nitroglycerin használatára, aspirin és atenololterápiát kezdtek és hazaengedték. Beleegyezett, hogy abbahagy-ja a dohányzást. Utánkövetésként 7 nap múlva jön vissza egymásik terheléses tesztre.

3. Milyen szérumenzimek hasznosak a myocardialis károsodásdiagnosztizálásában?4. Miért nem végeznek érplasztikát a coronariaelváltozásokon?5. Koleszterin szintje nem magas. Miért hát az alacsony kolesz-terin tartalmú diéta? Ha csökkenne vérének koleszterin szintje,ez segítene a meglévô koszorúérbetegségén? 6. Miért végeznek el egy második terheléses tesztet?

Második jelentkezés: A beteg szedte a gyógyszereket és felha-gyott a dohányzással. Még erôteljes terheléskor sem volt mellka-si fájdalma. Azonban a héten ugyanaz a mellkasi diszkomfort-érzés ébresztette fel álmából. Mivel a nitroglycerin nem hatott,kórházba vitték. EGK-ját az 54.2 ábra mutatja. Oxigént, aspirint,intravénás nitroglycerint, heparint kapott, mellkasi diszkomfortérzése ezután csökkent. Ez 35 percig tartott. Mivel a kórházbanvisszatérôen jelentkezett a kellemetlen érzés, ismételt korona-rográfiát végeztek. Ez a jobb artéria coronarián ugyanazt a 70%-

(a) Elsô jelentkezés (b) Elsô jelentkezés

aVR V1 V4

aVL V2 V5

aVF

I

II

III V3 V6

Csúcsterhelés

aVR V1 V4

aVL V2 V5

aVF

I

II

III V3 V6

Nyugalomban

54. Esetismertetés: ischaemiás szívbetegség

118

54.1

os szûkületet mutatta, de a LAD 30%-os szûkülete 99%-ossávált. A szívenzimek még mindíg negatívak.

7. Mit mutat az új EKG? Mi az Ön diagnózisa? Miben tér el ajelenlegi mellkasi diszkomfortérzés kórélettana a korábbi effortangináétól? 8. Korrelálnak-e az EKG-elváltozások a coronaria angiogram-mal? Melyik a „bûnös“ elváltozás? Hogyan tudott a LAD elvál-tozása ilyen gyorsan progrediálni? Miért használtak aspirint ésheparint? Hogyan vélekedik a trombolitikus szerekrôl?

Válaszok1. Ez anginának tûnik. A diszkomfort érzés elhelyezkedése, ki-sugárzása, típusa egybevág az ischaemiás szívfájdalommal. 2. Rizikófaktora a dohányzás és a posztmenopauzális állapot.Családi anamnézise korai koszorúérbetegségre nézve nem pozi-tív, mert apja 74 éves korában kapott infarctust. Õ nem hyperto-niás. Jelenleg még nem tudjuk a koleszterin szintjét, illetve azt,hogy van-e diabetese.

Az „angina” és a lehetséges szívinfarctus közötti tradicionálisválasztóvonal a 30 percig tartó diszkomfortérzés. Mivel nálatovább tartott mint 30 perc, lehetséges, hogy a normális EKG el-lenére MI-n esett át. Annak meghatározására, hogy vajon kiala-

kult-e MI, keressük az egyértelmû myocardiumkárosodás bizo-nyítékait, mint a szívspecifikus szérumenzimeket.3. A leggyakrabban használt enzim a kreatinkináz. A szívspeci-fikus (MB) izoenzim szintjének emelkedése myocardium-sérü-lésben észlelhetô. A szívtroponinek is nagyon hasznosak a myo-cardialis sérülés bizonyításában. 4. Ezen a ponton nem volt instabil anginája, terhelhetôsége mér-sékelt. Az ilyen betegek jó prognózisúak gyógyszeres kezelésvagy az egyetlen eret érintô angioplastica esetén egyaránt. Egyfriss tanulmány azt mutatta, hogy az egy eret érintô koszorúérbe-tegségben az angioplastica nem volt jobb a gyógyszerszedésnél. 5. Koleszterin szintje nem volt magas, de a jelenlegi tanulmá-nyok szerint az LDL-koleszterin szintjének ∼ 110 mg/dl alá csök-kentése stabilizálhatja a coronariaelváltozásokat és a koszorúér-betegség visszafejlôdését okozhatja. Kifejezettebb hatást észleltekaz instabil angina, vagy a MI incidenciájának csökkentésében.Ez talán a plakk lipiddús területének, valamint a megrepedésrevaló fogékonyságának csökkentése által jön létre.

A leglényegesebb, hogy abbahagyta a dohányzást. Egyéb ri-zikófaktor az ösztrogénhiány. A koszorúérbetegségben szenvedô,menopauza utáni asszonyok számára hasznos lehet a hormon-pótló terápia. 6. A terheléses tesztek indoka: diagnózis, prognózis, és a terá-pia hatásosságának vizsgálata. Itt azt akartuk tudni, hogy az an-tianginás kezelés megfelelô-e.7. Az EKG a mellkasi (V1–V6) és a lateralis (I és aVL) elveze-tésekben kifejezett ST-depressziót mutatott. Instabil angina, vagyMI által kiváltott szívischaemiája van. A mellkasi diszkom-fortérzés alvás alatt jelentkezett, tehát ez instabil angina. De MI-a is lehet, mivel MI-ban nem mindig jelentkezik ST-eleváció.

Szívischaemia akkor alakul ki, ha az oxigénigény meghaladjaa kínálatot. Ez koszorúérbetegségben típusosan erôkifejtéskor je-lentkezik, mert nyugalomban általában kielégítô a szûkületen át-áramló vérmennyiség. Nyugalmi ischaemia, instabil angina akkoralakul ki, ha az oxigénellátás még a myocardium alapanyagcse-réjének igényét sem fedezi. Ez nagyobb szûkületet okozó laesió-ra utal. Úgy tartják, hogy az instabil angina plakkrupturával kez-dôdik, mely thrombocytaaggregációt és fibrinlerakódást okoz.Ez nem csak szûkületet, hanem vazospazmust is eredményezhet. 8. Az angiogram azt sugallja, hogy a LAD elváltozás a „bûnös“.Ez szûkebb és kellôen stenoticus ahhoz, hogy nyugalmi anginátokozzon. Az EKG-elváltozások megfelelnek a LAD által ellátottischaemiás területnek. Az instabil anginában a thrombocyták és avéralvadási kaszkád is szerephez jutnak. Ez adja értelmét a throm-bocytagátlók (aspirin) és az antikoagulánsok (heparin) használatá-nak. Az alvadék képzôdése és feloldódása dinamikus folyamat,és jóllehet az aspirin és a heparin nem képes közvetlenül felosz-latni az alvadékot, felszívódását elôsegíthetik. A trombolitikumok-nak elméleti értelmük van, de a vizsgálatok alapján nem javítottákaz instabil angina kimenetelét, és magasabb volt a morbiditás.

119

V1 V4

V2 V5

I

II

III V3 V6

Második jelentkezés

Nyugalomban

aVR

aVL

aVF

54.2

Elsô esetElsô jelentkezés: A 64 éves férfi kórelôzményében régóta fenn-álló hypertonia és diabetes szerepel, légszomjról és gyengeség-rôl panaszkodik. Orthopnoés, de nincs mellkasi fájdalma. Fi-zikális vizsgálatakor szívfrekvenciája 150/min, vérnyomása100/70 Hgmm, légzésszáma 24/min. A tüdômezôk alsó egyhar-mada felett mindkét oldalon crepitatio hallatszott, emellett halkelsô szívhang és szummációs galopp. EKG-ját az 55.1(a) ábraszemlélteti. A carotissinus-masszázs eredményeként az 55.1(b)ábrán látható ritmusa alakult ki.

Kérdések1. Mennyi az 55.1(a) ábrán a kamrafrekvencia? Ez egy kamraivagy egy supraventricularis arrhythmia?2. A carotissinus-masszázs hatására alapozva mi a diagnózis?Hogyan hat a carotissinus-masszázs a kamrai válaszra?3. Milyen gyógyszerek használhatók a kamrai válasz lassítá-sára?

A terápia eredményei: A beteget kórházba utalták és digitáliszt,valamint amiodaront kapott. Másnap reggel jobban érezte ma-gát, de pulzusa szabálytalan volt, 110-es szív felett hallható frek-venciával és 70-es radialis pulzussal. EKG-ját az 55.2 ábraszemlélteti. 4. Milyen most a ritmusa? Gyakori ez a váltás?5. Helyes-e a jelenlegi antiarrhythmiás kezelés?6. Milyen egyéb terápiát lehetne javasolni? Miért?

Válaszok1. A kamrafrekvencia 150/min. A keskeny QRS-komplexusokarra utalnak, hogy a tachycardia az AV-csomón (AVN) keresz-tül vezetôdik, és ebbôl következôen supraventricularis. Ezentachycardia differenciáldiagnózisához tartozik többek között azAV-csomó reentry-tachycardia, a pitvari fluttern, vagy a sinus-

tachycardia. A pitvarfibrilláció valószínûtlen, mivel a ritmusszabályos. 2. A carotissinus-masszázs különösen az inferior (II, III, aVF)elvezetésekben mutatja meg a fûrészfog, vagy fluttern mintát. Ezbizonyítja, hogy a kezdeti ritmuszavar pitvari fluttern volt 2:1-esátvezetéssel (azaz csak minden második fluttern hullám vezetô-dött át a kamrákra az AV-csomón keresztül). Mivel a fluttern hul-lámok frekvenciája 300/perc közeli, a kamrafrekvencia 150/perc.A carotissinus-masszázs növeli a vagustonust, lassítja az AV-csomón keresztüli átvezetést és növeli az AV-blokkot. 3. A b-blokkolók, a digoxin, a Ca2+-csatorna-blokkolók és azadenozin csökkentik az AV-csomón keresztüli átvezetést. Ezlassítja a kamrafrekvenciát, elegendô idôt biztosítva a bal kamratelôdésnek és megszünteti a balkamra-elégtelenség tüneteit (lég-szomj, gyengeség, orthopnoe). 4. Ez pitvarfibrilláció; megfigyelhetô a teljesen szabálytalankamrafrekvencia. A pitvari fluttern gyakran megy át pitvarfibril-lációba.5. Igen. Az amiodaront és a digoxint gyakran használják a pit-vari arrhythmiák kezelésében. A digoxin az AV-csomóban a va-gustonus növelésével segít lassítani a kamrafrekvenciát. Az ami-odaron hasonlóan segít a kamrai válasz lassításában. Az amioda-ront a pitvari arrhythmiákban szenvedô betegek cardioversiójáraés/vagy az elektromos cardioversiót követôen a sinusritmusfenntartására használják. 6. Az paroxysmalisan, vagy tartósan pitvarfibrilláló betegeketantikoaguláns terápiában kell részesíteni a stroke-rizikó miatt.Ennél a betegnél, aki úgy tûnik, hogy elôször pitvarfibrillál, ak-kor kell az elektromos cardioversiót megkísérelni, ha az amioda-ron nem állítja helyre a sinusritmust.

Második esetElsô jelentkezés: Egy 55 éves férfi jelentkezik 24 órája tartó lég-szomj és palpitációérzés miatt. Enyhén szédül és verejtékezik.Nem számol be korábbi MI-ról, de régóta hypertoniás és do-hányzik. Vérnyomása 80/52 Hgmm, szívfrekvenciája 186/min,reguláris, légzésszáma 26/min. Kétoldali crepitatiója van, a ju-gularis vénás nyomás (JVP) emelkedett és 3/6-os holoszisztolészörej hallható a csúcson, mely a hónaljba igen, de a nyakba nemsugárzik. EKG-ját az 55.3 ábra szemlélteti.

(a)

(b)

55. Esetismertetés: arrhythmiák

120

aVLII

55.1. ábra: (a) II elvezetés. Pitvari fluttern 2 : 1-es átvezetéssel. A szív-frekvencia 150/min.; (b) II elvezetés. Pitvari fluttern carotissinus-masz-százst követôen. Megfigyelhetô a fluttern hullámainak jellegzetes fû-részfog mintája és az AV-átvezetés 4:1-tôl 6:1 -ig terjed.

55.2. ábra: II és aVL elvezetés. A pitvari fluttern pitvarfibrillációbament át. Figyelje meg az irreguláris kamrafrekvenciát, melyet a QRS-komplexusok közötti változó intervallumok jeleznek.

Kérdések1. Mit jelez a 3/6-os holoszisztolés zörej?2. Mi a valószínûbb: ez a tachycardia inkább supraventricularisvagy ventricularis? Miért? Milyen a tengelyállás és a QRS-mor-fológia?3. Miért van a betegnek légszomja és hypotoniája? Miért magasa JVP?4. Mi a megfelelô terápia?

A terápia eredményei: A beteg lidocaint kapott. Ennek hatásáranem állt helyre a sinusritmus ezért elektromos cardioversiót vé-geztek. Az ennek eredményeként kialakult EKG-t az 55.4 ábraszemlélteti.

5. Milyen most a ritmus?6. Mi a valószínû oka a beteg akut jelentkezésének?7. Mi lenne a megfelelô értékelése ezzel az információval?

Válaszok1. Ez a mitralis regurgitáció okozta közepes erôsségû zörejt jel-zi (lásd 49. fejezet).2. Ez a ritmuszavar valószínûleg kamrai eredetû. Ha egy beteg-nek széles QRS-û tachycardiája van, a differenciáldiagnóziskamrai tachycardia (VT) az aberráns vezetésû, azaz szárblokkalvagy járulékos nyalábon vezetôdô supraventricularis tachycar-diával szemben. A klinikai és EKG-kritériumok széles választékasegít különbséget tenni a két lehetôség között. A leglényegesebbklinikai kritérium, hogy a beteg kórelôzményében szerepel-eszívbetegség (lásd lejjebb). Ha errôl van szó, és különösen ha akórelôzményben MI szerepel, a tachycardia legvalószínûbbenkamrai eredetû, mert egy infarctus a reentry szubsztrátját képe-zi. A kamrai eredetre utaló EKG-kritériumok közé tartozik: (i)nagyon széles QRS-komplexum; (ii) extrém tengelyállás; (iii) apitvarkamrai disszociáció bizonyítéka; (iv) bizonyos speciálisQRS-morfológia. Ennek a betegnek a QRS-morfológiája jobb-szárblokkos jellegû. Figyelje meg V6-ban a terminalis S-hullá-mot és V1-ben az R-t. Az extrém tengelyállás, valamint a QRSigen széles tartama és morfológiája (V6-ban R/S < 1 és a nagyelsô R V1-ben) azt sugallja, hogy a ritmuszavar kamrai.

3. Légszomja van és hypotoniás, részben mert a kamrai tachy-cardia nem biztosít elég idôt a kamratelôdésre. Ezáltal az alacsonyperctérfogat hypotoniát okoz és magas a bal pitvari nyomás.A magas bal pitvari nyomás áttevôdik pulmonalis kapillárisok-ra, tüdôödémát és légszomjat okozva. Emelkedett JVP-jét a meg-növekedett centralis vénás nyomás okozza, amely a nem megfe-lelô jobbkamra-funkció jelzôje. Arrhythmiája ennélfogva con-gestiv szívelégtelenséget eredményez. 4. A sinusritmus megfelelô gyógyszerekkel (lidocain, procaina-mid, vagy amiodaron), vagy elektromos cardiversio útján törté-nô helyreállítására van szükség. Mivel a beteg tünetei jelzik, hogyarrhythmiája okozza szívelégtelenségét, sinus ritmusának azon-nali helyreállítása kötelezô. Ezért ebben az esetben az elektro-mos cardioversio részesítendô elônyben. 5. 95/min frekvenciájú sinus ritmusa van. 6. EKG-ján alsófali MI bizonyítéka látható (figyelje meg a cse-kély ST-elevációval kísért Q-hullámot a II, III, aVF elvezetések-ben). Kamrai tachycardiáját valószínûleg a fel nem ismert MIkövetkeztében a bal kamrában kialakult reentry okozta 7. További stabilizáció, megfelelô terápia, mely tartalmazza aBK-funkció és a coronaria anatómia megállapítását is.

Ebben az esetben a betegnek súlyos, inoperabilis coronaria-betegsége és rossz BK-funkciója volt. Mivel az alacsony ejek-ciós frakció a visszatérô VT és a hirtelen halálozás magas rizikó-ját jelzi, a beteget elekrtofiziológiai vizsgálatnak vetették alá ésrögtön kiváltható volt a hypotoniával járó VT. Ezt jelezte: (i)esetében az ismételten kialakuló spontán VT-nak nagy volt akockázata; (ii) tachycardiája elég szapora volt perctérfogatánakveszélyes csökkentéséhez. Már amúgy is rossz bal kamra funk-ciója jelezte, hogy nem volna képes tolerálni a tachycardiát.Emiatt késôbb sikeres cardioverter defibrillátor beültetésen esettát és állapota azóta stabil.

121

V6V1

aVRIII

II

(b)

(a)

55.4. ábra: (a), (b) II, III, aVR elvezetések. A cardioversio eredménye-ként a beteg sinus ritmusa visszaállt. A szívfrekvencia 95/min. Figyeljemeg a mély Q-hullámokat melyek régi inferior infarctust jeleznek.

55.3. ábra: V1 és V6 elvezetések. Kamrai tachycardia. A szívfrekven-cia 186/min. A QRS-komplexum abnormálisan széles. A V1-elvezetés-ben az elsô hullám nagy R, V6-ban túlméretezett S-hullám < 1 R/Sarányhoz vezet.

A

AB0-rendszer 24ACE 65ACE-gátlók 78, 97 ADH 64agglutináció 24agyi keringés 57aktin 13akut coronaria szindróma 85alacsony molekulasúlyú heparinok 93alacsony sûrûségû lipoprotein, LDL 71aldoszteron 65alfa 1-receptor-blokkolók 78alvadási idô 23alvadási kaszkád 23anaemia

– anaemia perniciosa 21– aplasticus anaemia 21– familiaris 21– Fanconi- anaemia 21– haemoliticus anaemia 21– megaloblastos 21– normochrom normocyter 21– újszülöttkori 21– vashiányos 21

anaphylaxiás shock 69angina pectoris

– gyógyszerei 86– instabil 84– stabil 82– variáns 82

angiogenikus génterápia 93angiográfia 73angiotenzin-konvertáló enzim, ACE 65angiotenzin I 65angiotenzin II 65, 68angiotenziogén 65ANP 65antidiuretikus hormon, ADH 64antihypertenzivumok

– ACE-gátlók 78– alfa 1-receptor-blokkolók 78– béta-blokkolók 78– calciumcsatorna-antagonisták 78– diuretikumok 78

antikoagulánsok– heparin 23– kelátképzô anyagok 23– K-vitamin antagonisták 23– Warfarin 23

aorta 14aortabillentyû-stenosis

– congenitalis 106– kezelés 107– klinikum 107– kórélettana 106– reumás 106– szerzett meszes 106– vizsgálatok 107

aortaív 14aortaregurgitáció

– kezelés 107– klinikum 107– kórélettana 107– vizsgálata 107

aplasticus anaemia 21arrhythmiák

– proarrhythmia 101– reentry 101– torsades de pointes 101

arrhythmiás gyógyszerek 104arteria coronaria dextra 13 arteria coronaria sinistra 13artériák 11, 14

– izmos artériák 11– nagy artériák 11

artériás pulzus 35arteriolák 11, 15aspirin 87atherosclerosis

– következményei 77– macrophagok 77– oxidált LDL 77– patogenenezise 77

atherosclerosis következményei– effort angina 77– instabil angina 77– myocardialis infarktus77– renovascularis hypertonia 77– stenosis 77– stroke 77

atrioventricularis csomó 13, 29, 38automácia, kóros 100autonóm idegrendszer (ANS)

– paraszimpatikus ágak 62,63– szimpatikus ágak 62,63

AV-blokk 39

B

Bainbridge-reflexek 61balkamra-hypertrophia 71balszívfél-elégtelenség 95baroreceptor reflexek 60

123

Tárgymutató

béta-blokkolók 78bôrkeringés 57bronchialis keringés 15

C

calciumcsatorna-antagonisták 78cardiopulmonalis reflexek 61cardiovascularis

– alacsony ellenállású shock 68, 69 – betegségek, CVD 70– cardiogen shock 68– hypovolaemiás shock 68– obstruktív shock 68– refrakter shock 68– rendszer 11– reflexek 60– rizikófaktorok 70 – szeptikus shock 68

chordae tendinae 12ciklooxigenáz 87comissura 12compliance 51connexon 13coronaria artéria bypass grafting 85coronariakeringés 13, 56Cushing-reflexek 61csereerek 11, 17

D

Darcy-törvény 42dekompenzált shock 69desmosomák 13diabetes mellitus 71diasztolé-relaxáció és újratelôdés 35diasztolés nyomás 11digoxintoxicitás 98diuretikumok 78dohányzás 70donorok, általános 24Doppler-ultrahang 73dyslipidaemia 70

E

echokardiográfia 73edzés hatásai 67effort angina 77egyenáramú cardioversio 103Einthoven-háromszög 40Eisenmenger-szindróma 111elasztin 17elektrokardiogram 40

– általános jellemzôi 41– rögzítése 40

elektromos vezetés, szívizom 38– atrioventricularis csomó 38– His-köteg és Purkinje-rendszer 38– pitvari vezetés 38– sinoatrialis csomó 38

embolisatio 23endocardium 12endothelium

– cardiovaszkuláris betegségekben 55– konstrikciós faktorok 55– nitrogén-monoxid 54– relaxáló faktorok 55

endotoxinok 69epesavkötôk

– colestipol 75– colestyramin 75

eritropoetin 20erythropoesis

– eritropoetin 20– hemoglobin 21

erythroblastosis foetalis 25excitáció–kontrakció kapcsolás, szívizomban

– falfeszülés kezdete 30– kereszthídképzôdés 31– kontrakció kezdete 30– relaxációs mechanizmusok 31

excitáció–kontrakció kapcsolás, vasculáris simaizomban 32extrinsic reflexek

– fájdalom 61– hideghatás 61

F

falfeszülés 43Fallot-tetralógia 111Fanconi-anaemia 21feszültségfüggô csatornák 27fibrátok

– bezafibrát 75– clofibrát 75– ciprofibrát 75– fenofibrát 75– gemfibrozil 75

fibrinlerakódás 22fibrinolízis 91Fick-elv 73folyadékfiltráció 48

– abszorpció 49Frank-Starling-törvény 36

– hossz-feszülés összefüggése 37– idegrendszeri hatások 37– Starling törvénye 37– utóterhelés hatása 37– vénás visszaáramlás 37

124

Frederickson-beosztás– hypercholesterinaemia 75– hypertrigliceridaemia 75

funkcionális syncycium 13

G

gap junction 13, 17

H

haemoglobinopathiák– sarlósejtes anaemia 21– thalassaemia 21

haemostasis– hibái 22– kezdeti válasz 22

Hamilton-féle módszer 73hemodinamika

– falfeszülés 43– lamináris áramlás 43– vérviszkozitás 43

hemoglobin 21heparin 23, 87hiperkoagulabilitás

– Leiden-mutáció 23– thrombocytosis 23

His-köteg és Purkinje-rendszer 38hossz-feszülés összefüggése 37humán bázikus fibroblasztnövekedési faktor 93hydrops foetalis 21hyperlipidaemiák

– elsôdleges 75– másodlagos 75

hypertonia 71,– esszenciális 80– következményei 81 – másodlagos 81– meghatározása 78– neurogén 81– terápiája 78

hypokalaemia 29, 98hypothalamicus ozmoreceptorok 64hypovolaemiás shock

– égés okozta 69– sebészi shock 69– traumás shock 69– vérzéses shock 69

hyperkalaemia 29

I

implantálható defibrillátor 103instabil angina 77

intercalaris lemezek 13intermedier filamentum 17intrinsic reflexek 60

– baroreceptor reflexek 60– cardiopulmonalis reflexek 61– kemoreceptor reflexek 61

ioncsatornák 27– feszültségfüggô 27– receptorfüggô 27

ioncserélô gyanták 75ioncserélôk 27ionpumpák 26, 27irreverzíbilis shock 69

J

jobbszívfél-elégtelenség 72, 95

K

kacsdiuretikumok 98kalmodulin 32kamrafibrilláció 103kamrai szeptumdefektus 110kamrai szisztolé 34kamrai tachycardia 103kamraizom akciós potenciálja 28

– küszöbpotenciál 28– nyugalmi potenciál 28– platófázis 28, 29– repolarizáció 29

kapillárisok 11, 17kelátképzô anyagok 23kemoreceptor reflexek 61Kent-nyaláb 39kereszthídképzôdés 31kinináz II 65kollagén 17konstrikciós faktorok 55koronaroszkópia 85Korotkov-hangok 72közepes sûrûségû lipoprotein, IDL 71, 75küszöbpotenciál 28K-vitamin antagonisták 23

L

lamináris áramlás 43Leiden-mutáció 23lézeres revaszkularizáció 93Liddle-szindróma 80

125

M

magzati keringés 59másodlagos hypertonia 81mellkas-röntgenfelvétel 73membránpotenciál, nyugalmi 26metabolikus, hyperaemia 67

– X-szindróma 71mikrocirkuláció 14

– oldott anyagai 46– szervezôdése 46– víz mozgása 48

miozin 13mitralis regurgitáció

– kezelés 109– klinikum 109– kórélettana 109

mitralis stenosis– kezelés 108– klinikum 108– kórélettana 108– okai 108

myocardialis infarctus, akut– evoluciója 89– expanziója 89– kamrai remodelling 89– késôbbi terápia 91– klinikuma 90– Q-hullám 89– szövôdmények 90– thrombosis szerepe 88– vizsgálatok 90

myocardium 12myocardiumhypertrophia 96

N

nagy sûrûségû lipoprotein, HDL 71, 75nagyér-transzpozíció 111nagyon alacsony sûrûségû, VLDL 71, 75natriureticusfaktor-hipotézis 81Nernst-egyenlet 26neurogén hypertonia 81nitrogén-monoxid 54nitrogén-oxid-szintetáz 69nyirokcsomók 15nyirokerek 15nyirokrendszer 15, 47nyomás–térfogat hurok 35nyomási natriuresis 65nyugalmi potenciál 28

O

okkluzív spazmus 83ozmoregulációs mûködés 65

Ö

ödéma, szisztémás 49

P

perctérfogat 11– szabályozása 36– töltônyomás 36– verôtérfogat 36

percutan transcoronáriás angioplastica, PTCA 85pericardialis rés 13pericardium 13perinatalis keringés 59pitvarfibrilláció 102pitvari fluttern 102pitvari natriureticus peptid, ANP 65pitvari szeptumdefektus 111pitvari szisztolé 34platófázis 28, 29Poiseuille-törvény 42presszor reflex 67Prinzmetal-angina 83proarrhythmia 101prosztaciklin 87prosztanoidok 87protrombinidô 23PTCA 85pulmonalis keringés 15, 57pulmonalis nyomás 73pulzusnyomás 11

R

radiofrekvenciás katéter abláció 103receptorfüggô csatornák 27recipiensek, általános 24reentry 101reentry tachycardia, nodalis 39relatív hyperaemia 53relaxáló faktorok 55renin 65renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer 65, 68, 81repolarizáció 29reticulocyta 20

126

revascularisatio– CABG 85– hossza 85– PTCA 85– új megközelítései 93

rezisztenciaartériák 11, 15Rh-csoportok

– erythroblastosis foetalis 25– öröklôdése 25

rizikófaktorok, befolyásolható– diabetes mellitus 70– dohányzás 70– dyslipidaemia 70– fizikai inaktivitás 70– hypertonia 70– obesitas 70

rizikófaktorok, nem befolyásolható– CVD családi elôfordulása 70– férfi nem 70– kor 70

S

sarcoplazmás reticulum 17sarlósejtes anaemia 21scavenger receptor 77shock 68Sicilian gambit 104sinoatrialis csomó 29, 38sinus coronarius 13sinuscsomó 13sinus-tachycardia 102splanchnicus keringés15Starling törvénye 37statinok

– atorvastatin 75– lovastatin 75– mevastatin 75– provastatin 75– simvastatin 75

subendocardialis ischaemia 82supraventricularis

– pitvarfibrilláció 102– pitvari fluttern 102– sinus-tachycardia 102

Swan-Ganz-katéter 73szárblokk 39szisztémás keringés 14szisztolés nyomás 11szív hallgatózása

– szívhangok 35– zörejek 35

szívciklus– ejekció 35– diasztolé-relaxáció és újratelôdés 35– kamrai szisztolé 34– pitvari szisztolé 34

szívelégtelenség, bázikus– congestiv 95– dekompenzált 95– diasztolés 95– ischaemiában 95– kezelése 95– kórélettana 95– szisztolés 95

szívglikozidok 98szívhangok 35szívkatéterezés 73szívmegállás 29szívtranszplantáció

– definíció 112– donorok 112– indikáció 112– kontraindikáció 112– posztoperatív követés 113– prognózis 113– recipiensek 112– sebészet 113– szövödmények 113

szívverés– atrioventricularis csomó 29– szinoatrialis csomó 29

T

tachycardia– gyogyszeres kezelés 104– kamrafibrilláció 103– kamrai tachycardia 103– nem gyógyszeres kezelés 103– supraventricularis 102

terheléses stressz-teszt 83termodilúció 73thalassaemia 21throbocytaaggregáció 22thrombocytosis 23thrombosis 23ticlopidin 87torsades de pointes 101töltônyomás 36transzfúzió, inkompatibilis 25Treppe-hatás 96tricuspidalis regurgitáció 73triglicerid 71

127

trombolitikus szerek 91trombin 23trombin aktiválódás 22tüdôkeringés 58tüdôödéma 49

U

utcaseprô receptor 777utódepolarizáció

– késôi 101– korai 100

utóterhelés hatása 37

V

Valsalva-manôver 107vascularis edothelialis növekedési faktor 93vasculáris histologia 15vasculáris remodelling 81vasculáris simaizomsejt 16,17vaszkuláris ellenállás 45vázizomkeringés 57vázizompumpa 51vazoconstrictor mechanizmusok 33vazodilatator mechanizmusok 33 vazodilatátorok 45vazokonstiktorok 45vazopresszin 64,65vazospastikus angina 83veleszületett szívbetegségek

– életkor 110– incidencia 110– klinikum 110– meghatározás 110

vena cava inferior 11vena cava superior 11vena jugularis-nyomás 72venae cardiacae 13vénák 14vénák, mint kapacitáserek 51vénás rendszer

– compliance 51– légzôpumpa 51– testhelyzet hatásai 51– vázizompumpa 51– vénák, mint kapacitáserek 51

vénás visszaáramlás 37venulák 11,15vér

– fehérjék 19– ionösszetétel 19– plazma 18– vérsejtek 18

vér-agy gát 47véralvadék-képzôdés

– fibrinlerakódás 22– trombin aktiválódás 22

véráramlás – autoreguláció 52– egyéb helyi mechanizmusok 53– metabolikus 53– relatív hyperaemia 53– szabályozása 52

vércsoportok– AB0-rendszer 24– Rh-csoportok 25

vérnyomás 45verôtérfogat 36vérsejtek

– erythrocyták 19– leukocyták 19– thrombocyták 19

vértárolás 25vérviszkozitás 43vérzés 11vezetési zavarok 39

– AV-blokk 39– szárblokk 39

Virchow-triász 23

W

Warfarin 23

Z

zörejek 35

128