ORTODONCIA - UNICIEOunicieo.edu.co/revistaodontos/Odontos42/CAMBIOS_EN_EL_PATRON.pdf** Residente Postgrado Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Fundacion CIEO-UniCIEO Dra.María Claudia

ORTODONCIACAMBIOS EN EL PATRÓN DE CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES DE PACIENTES CON ORTODONCIA TOMANDO COMO REFERENCIA EL OVT DE RICKETTS

Recibido para publicación: 13/01/14Aceptado para publicación: 08/03/14

RESUMENObjetivo: determinar cefalométricamente si existen cambios significativos en el patrón de crecimiento de los maxilares en pacientes con ortodoncia, tomando como referencia el OVT de Ricketts, que alteren la aplicabilidad del mismo en los pacientes Colombianos que acuden a consulta ortodóncica en la Fundación CIEO. Método: la muestra estuvo constituida por un total de 208 radiografías; 104 iniciales (T1) y 104 finales (T2) las cuales fueron divididas según su clasificación esquelética. A dichas radiografías se les realizó el trazo cefalométrico ini-cial y final, posteriormente la predicción, usando el método descrito por el Dr. Ricketts según el área a estudiar; siendo en primera instancia el maxilar inferior para finalizar en el maxilar superior. El análisis estadístico se realizó utilizando las pruebas: Box Plot, análisis exploratorio de datos, prueba de Shapiro Wilk, Chi Cuadrado y Mann Whitney. Resultados: Solo en el maxilar superior de los pacientes clase III la predicción de Ricketts se cumplió cuando se comparó el porcentaje de casos que presentaron valores esperados contra la predicción del OVT, donde no se observó diferencia estadísticamente significativa. En el resto de los casos el OVT no se cumplió, siendo estos resultados estadísticamente significativos. Conclusiones: Existen cambios, estadísticamente significativos, en los pacientes Colombianos que acuden a consulta ortodoncica en la Fundación CIEO al utilizar los parámetros descritos por Ricketts en su OVT. Sin embargo, las diferencias en milímetros encontrados en los análisis pueden no ser significativas desde el punto de vista clínico. Los pacientes clase I y clase II, en el maxilar superior que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presentaron una posición del punto A más anterior al esperado luego de realizar la fase ortodóncica. El comportamiento del maxilar inferior en los pacientes clase I, II y III esquelética que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presenten una rata de crecimiento menor, en donde se observó una tendencia a que el punto PM se encuentre en una posición más posterior a lo esperado.

Palabras clases: Predicción, OVT de Ricketts, Crecimiento, Trazos, Medición.

ABSTRACTObjective: To determinate radiographically if there are significative changes in growth patterns in patients with orthodontics treatment by reference to the Ricketts´s OVT that may alter the validity of these VTO y the Colombian patients who attempt to the orthodontic clinic at CIEO. Method: The sample consisted of a total of 208 radiographs, 104 initials (T1) and 104 final (T2) which were divided by skeletal classification. Initial and intermediate cephalometric traces were made, and then the prediction using the method described by Dr. Ricketts as the area in question, being in first instance the lower maxilla and then the upper maxilla. Statistical analysis was performed using the test Box Plot, exploratory data analysis, Shapiro Wilk test, Chi Square and Mann Whitney. Results: Only in the upper maxilla of class III malocclusions patience, no statistically significant difference was observed when the percentage of cases with expected values was compared against OVT prediction, showing that in these cases the prediction was fulfilled. When analyzing the remaining of cases, statistically significant difference was observed in all cases when the percentage of cases with expected values was compared against OVT prediction, showing that in these cases the prediction was not fulfilled. Conclusions: There are changes, statistically significant, in Colombian’s patients who come to orthodontic treatment in CIEO Foundation when these are compared with that described by Ricketts in his OVT. However, the differences found in the analysis (in millimeters) does not seems to be significant from the clinical point of view. It can be expected that the behavior of the mandible in patients class I, II and III skeletal attending at CIEO with ages between 12 and 16 years, is to present lower rate of growth, where the PM point is located in a posterior position than expected.Key words: Prediction, Ricketts´s OVT, Growth, Tracing, Measurements

* Docente Postgrado Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Fundacion CIEO-UniCIEO** Residente Postgrado Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Fundacion CIEO-UniCIEO

Dra.María Claudia Reyes*Dr.Fernando Zárate*

Dra.Andrea Karina Vásquez**Dr.Armando Yanez**

Ortodoncia

Cambios en el patrón de crecimiento de los maxilares de pacientes con ortodoncia tomando como referencia el OVT de Ricketts

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INTRODUCCIÓN

Uno de los factores que influyen en el éxito de un tra-tamiento de ortodoncia es tener parámetros de me-dición del crecimiento y desarrollo del paciente tanto en el maxilar superior como en el maxilar inferior. (1)

Diversos análisis ortodóncicos son enseñados para la comprensión de casos clínicos. Sin embargo, aunque se realice un análisis detallado para cada caso en particular, este no lo dirige a la determi-nación exacta de lo que se debe hacer para re-solver la problemática específica esquelética, facial y dental de cada paciente, ya que el crecimiento craneofacial reviste gran complejidad. El profesio-nal debe tener en cuenta que el paciente joven pre-sentará cambios posteriores que van a repercutir en el crecimiento, por lo tanto es esencial que se proyecte un objetivo de tratamiento basado en lo que el tratamiento ortodóncico podría contribuir al crecimiento del paciente, por esta razón dicho análisis u objetivo, se debe aplicar en fase de creci-miento del paciente.(2)

Existen en la literatura numerosas formas para pre-decir y calcular la dirección y cantidad de crecimien-to (3-7) que presentan las estructuras del complejo cráneo facial a través del tiempo, lo cual le permite al clínico tener una mejor orientación respecto al crecimiento del paciente (8), con el objetivo de poder establecer el tratamiento ideal y prevenir posibles re-cidivas producto de ese mismo crecimiento. (2-7)

Una de estas referencias es el objetivo visual de tra-tamiento de Ricketts (OVT), el cual es valiosa para el propio ortodoncista, ya que le permite establecer los objetivos clínicos por adelantado, así como también comparar la información inicial con los resultados obtenidos al finalizar el tratamiento. (2)

La cantidad y dirección de crecimiento craneofacial siempre ha sido un factor vital para determinar el

éxito o fracaso de un tratamiento de ortodoncia. Existen diversos métodos para mejorar la habilidad para predecir con precisión el crecimiento, (9-25) los cuales mejoran la eficacia del plan de tratamien-to. Es necesario para el ortodoncista realizar algún tipo de predicción antes de iniciar un tratamiento, ya que no es posible saber el lugar dónde se ubi-caran los dientes, a menos que se sepa dónde se encontrara la base ósea durante y al final de la te-rapéutica. La predicción de crecimiento no es solo importante para el plan de tratamiento, sino que es igualmente importante en la evaluación durante la fase de retención y post-retención. (2)

El OVT, se realizó en una población anglosajo-na en crecimiento según edad cronológica ob-viando métodos más específicos para determi-nar el pico de crecimiento de un paciente como el análisis de carpograma.(2) Fue basada en un patrón individual con la adición de una serie de constantes representando valores promedio que han sido obtenidos como resultado de una serie de análisis diagnósticos durante varios años, lo que crea la duda si dichos cambios y resultados obtenidos por Ricketts en sus predicciones son iguales o no, a los encontrados en nuestra po-blación Colombiana que acude a consulta en la Fundación CIEO la cual está constituida por una diversidad de mezcla de razas. Por esta razón el objetivo de esta investigación fue determinar ce-falométricamente si existen cambios en el patrón de crecimiento de los maxilares en pacientes Co-lombianos ya tratados con ortodoncia en el CIEO y comparar estos resultados con las sugerencias referidas por Ricketts en su OVT.

MÉTODO

Investigación clínica, analítica, retrospectiva. La muestra estuvo constituida por 104 historias clí-nicas de pacientes de la clínica de ortodoncia de la Fundación CIEO donde se analizaron las

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radiografías iniciales y finales de cada paciente. Dicha muestra fue obtenida mediante la siguien-te formula estadística:

Confianza de 95%, potencia 90% y error 2%. Se trazaron 104 radiografías iniciales y 104 radio-grafías finales para un total de 208. El error de 2% correspondió a un grupo general, mientras que el error según clasificación esquelética fue de 2.6%.

Teniendo en cuenta el objetivo de esta investiga-ción se realizó una comparación entre la predic-ción obtenida de cada paciente con su respectiva radiografía final T2 para determinar coincidencias o no de los resultados con el OVT. La muestra tuvo que cumplir los siguientes criterios:

Inclusión:• Radiografías de pacientes con edades entre 12

– 16 años. • Radiografías laterales digitales de cráneo de

pacientes, iniciales y finales, con intervalo de tiempo entre una y otra de 1 año.

Exclusión:• Radiografías laterales de pacientes en mal

estado.• Pacientes comprometidos sistémicamente, con

patologías que afecten el crecimiento y desa-rrollo normal del tejido óseo.

• Radiografías de historias clínicas de paciente que hayan referido haber tenido tratamiento previo de ortopedia funcional de los maxilares u ortodoncia correctiva.

• Radiografías de historias clínicas de pacien-tes con extracciones dentales excepto terceros molares.

Para el presente trabajo de investigación se esta-blecieron las siguientes fases para la realización completa del método:

1. Obtención de la muestra2. Trazo cefalométrico3. Predicción 4. Comparación de trazos de predicción de Ric-

ketts con Rx final5. Análisis estadístico

1. OBTeNCIÓN De lA MUeSTRA

Se recolectaron 104 historias clínicas de pacien-tes con ortodoncia o que hayan sido tratados en la clínica de ortodoncia de la Fundación CIEO del archivo activo e inactivo.

2. TRAzO CefAlOMÉTRICO

Se determinó el operador con menor error y ma-yor fiabilidad (mediante la prueba de Dahlberg, coeficiente de Houston y su valor “p”) quien fue el encargado de realizar dichos trazos. Una vez determinado el operador, se procedió a realizar el calco cefalométrico de inicial (T1) y final (T2) de las radiografías seleccionadas para clasificarlos es-queléticamente según el método establecido por el Dr. Ricketts, para el maxilar superior se obtiene por la distancia en milímetros del punto “A” sobre una paralela al plano de FH al plano facial. El valor normal para los pacientes Clase I, es de 2 + 2mm, estableciendo un rango para estos pacientes entre 0-4mm. Los valores superiores corresponden para los pacientes Clase II, y valores menores correspon-den a los pacientes Clase III. (2) Se ubicaron los puntos y/o estructuras anatómicas para la forma-ción de planos que se emplearon en la predicción y medición de a las áreas a estudiar; tanto en el trazo de predicción, como en el trazo T2 correspondiente a la radiografía final del paciente. Los puntos utili-zados fueron los siguientes:

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• Basion (BA): punto más posteroinferior del foramen magnum.

• Nasion (NA): Punto en el límite anterior de la sutura nasofrontal.

• Suprapogonion (PM): Punto en el borde anterior de la sínfisis donde la curvatura cam-bia de cóncavo a convexo.

• Centro de rama (Xi): centro geométrico de la rama ascendente del maxilar inferior.

• Mentón (ME): Punto de unión entre la sínfisis del mentón y el cuerpo del maxilar inferior.

• Pogonion (PO): punto más anterior de la sínfisis del mentón.

• Punto A: Punto más profundo del contorno anterior del maxilar superior.

• Centro de cóndilo (DC): centro del cóndilo donde lo cruza el plano basion-nasion.

• Porion (P): punto más superior del conducto auditivo externo.

• Orbitale (Or): punto más inferior del contor-no del piso de la órbita.

Identificados los puntos se procedió a construir los planos que son:

• Base de cráneo: unión de los puntos BA y NA.• Frankfort: unión de los puntos P y Or.• Plano facial: conformado por NA-PO.• Eje condilar: unión de DC y Xi.• Eje del cuerpo: unión de Xi y PM.

3. PReDICCIÓN

A pesar que en el presente trabajo de investiga-ción, las áreas a analizar fueron maxilar inferior y maxilar superior, se realizó la predicción de la base del cráneo para tener una referencia al mo-mento de realizar la predicción de los maxilares. Los trazos se realizaron utilizando un marcador

punta fina (Sharpie) y siguiendo paso a paso el método descrito por Ricketts, (2) obteniendo la siguiente figura correspondiente a cada área de predicción. (Figura 1).

4. COMPARACIÓN De TRAzOS De PReDICCIÓN De RICkeTTS CON Rx fINAl

Tanto el calco de predicción como el calco final T2 del paciente, fueron medidos en forma lineal en “mm”, tanto para el maxilar inferior y maxilar superior. Se cuantificó la variación en “mm” entre lo esperado (predicción) y el final (T2 del paciente) para cada área de medición.

Maxilar inferior, en el trazo de la predicción y en el trazo T2 del paciente; se obtuvo midiendo la distancia desde el punto Xi a PM. En el maxilar superior se realizó midiendo la distancia del pun-to A al plano facial, sobre una paralela al plano de FH.

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5. ANálISIS eSTADíSTICO

Se aplicaron las pruebas de Boxplot para deter-minar datos atípicos. Análisis exploratorio de los datos para determinar porcentaje de casos que presentaban valores iguales al esperado, menor al esperado y mayor al esperado con respecto a la predicción. Shapiro-Wilk para observar si los datos eran paramétricos o no. Chi Cuadra-do para comparar el porcentaje de casos que presentaron valores iguales al esperado contra lo descrito en el OVT de Ricketts. Mann Whit-ney para determinar si las diferencias encontra-das entre los valores igual al esperado, contra los valores mayores y menores al esperado, eran estadísticamente significativas.

ReSUlTADOS

Luego de aplicar la prueba de Boxplot se observó que no existieron datos atípicos en la muestra. Cla-sificación de la muestra: un primer grupo general (constituido por pacientes masculinos, femeninos, clase I, II y III), y un segundo grupo según clasifica-ción esquelética (pacientes masculinos y femeninos clase I, pacientes masculinos y femeninos clase II y pacientes masculinos y femeninos clase III). En cada grupo de estudio se analizó el comportamiento de ambos maxilares.

ReSUlTADO GeNeRAl

En el maxilar superior solo el 49% de los casos cum-plió con la predicción al final del tratamiento, sien-do altamente significativo (p= 2.4E-16) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 51% restante (43% valores menores al esperado y el 8% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (-1mm) con la media de los valores mayores al esperado (-3.5mm)

p=0.001, y entre la media esperada (-1mm) con la media de los valores menores al esperado (2mm) p=6.9 e-17. En el maxilar inferior solo el 34% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.05) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 66% de los casos restantes (51% valores menores al esperado y el 15% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (2mm) con la media de los valores mayores al esperado (5mm) p=5.9 e-12, y entre la media esperada (2mm) con la media de los valores menores al esperado (1mm) p=6.5 e-17. (Figura 2).

Figura 2. Distribución de resultados grupo general para el maxilar superior e inferior

ReSUlTADO SeGúN ClASIfICACIÓN eSqUelÉTICA

Clase I

Para el maxilar superior solo el 35% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo altamente significativo (p= 0.003) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 65% res-tante (65% valores menores al esperado) no creció

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según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferen-cia estadísticamente significativa entre la media esperada (0.5mm) con la media de los valores menores al esperado (2.5mm) p=2.2 e-07. En el maxilar inferior solo el 30% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.002) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 70% de los casos restantes (70% valores menores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (2mm) con la media de los valores menores al esperado (1mm) p=9.4 e-08 (Figura 3).

Figura 3. Distribución de resultados para clase I en el maxilar superior e inferior

Clase II

En el maxilar superior solo el 29% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamien-to, siendo altamente significativo (p= 0.002) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 71% restante (56% valores menores al esperado y el 15% presento valores mayor al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la

prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (-3mm) con la media de los va-lores menores al esperado (-2mm) p=1.8 e-05, y entre la media esperada (-3mm) con la me-dia de los valores mayores al esperado (-5mm) p=0.0004. En el maxilar inferior solo el 38% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.003) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 62% de los casos restantes (44% valores menores al esperado y 18% valores mayor al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media es-perada (2mm) con la media de los valores me-nores al esperado (1mm) p=1.0 e-06, y entre la media esperada (2mm) con la media de los va-lores mayores al esperado (5.5mm) p=2.5 e-05. (Figura 4).

Figura 4. Distribución de resultados para clase II en el maxilar superior e inferior

Clase III

En el maxilar superior el 90% de los casos cum-plió con la predicción al final del tratamiento, no

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siendo altamente significativo (p= 0.99) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 10% restante (10% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (0mm) con la media de los va-lores mayores al esperado (3mm) p=0.003. En el maxilar inferior el 33% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.003) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 67% de los casos restantes (47% valores menores al esperado y el 20% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamen-te significativa entre la media esperada (2mm) con la media de los valores mayores al espera-do (3mm) p=0.0001, y entre la media esperada (2mm) con la media de los valores menores al esperado (1mm) p=1 e-05. (Figura 5).

Figura 5. Distribución de resultados para clase III en el maxilar inferior

DISCUSIÓN

Estudios previos relacionados al OVT de Ricketts fueron hechos en pacientes con un crecimiento

libre y metodología distinta a la usada en esta in-vestigación.(3,12) Actualmente no existe evidencia clínica reportada donde se haya validado el OVT de Ricketts en pacientes con edades comprendi-das entre 12 y 16 años, utilizando aparatología ortodóncica durante su fase de crecimiento.

A pesar de los esfuerzos realizados para seleccio-nar la muestra con métodos más eficaces para determinar el pico de crecimiento de un paciente, tales como el análisis de carpograma y el análisis de maduración vertebral, estos registros no se pu-dieron obtener ya que al ser este un estudio retros-pectivo no se pudo obtener las radiografías car-pales y las historias clínicas no contaban con esta información. Adicionalmente, en muchas de las radiografías laterales de cráneo, no se pudo ob-servar bien la vértebra C3 y C4, lo que trajo como consecuencia que la muestra obtenida, usando estos métodos de selección, era poco significativa para realizar el estudio. Por tal motivo, la muestra del presente trabajo de investigación estuvo con-formada por pacientes en crecimiento según edad cronológica igual a la usada por Ricketts en 1983, lo que constituye una limitación para el presente trabajo de investigación.

En el grupo general se observó que para ambos casos existió diferencia estadísticamente significa-tiva, Este comportamiento de los maxilares pudo ser debido a que el crecimiento máximo en estos pacientes no fue entre los 12 y 16 años, o las me-cánicas ortodóncicas utilizadas durante el trata-miento disminuyeron el crecimiento de estos maxi-lares. Adicionalmente, y específicamente para el maxilar inferior, estos resultados pudieron ser de-bido a que los pacientes pudieron presentar una categoría de crecimiento 1 o 2 según Petrovic, el cual describe que es en estas categorías cuando los pacientes presentan un menor potencial de crecimiento en el maxilar inferior.(25)

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En los pacientes clase I, y luego de analizar los resultados, se observó diferencia estadística-mente significativa para cada maxilar. En estos pacientes se observó que el maxilar superior no continuo su línea de crecimiento esperado, que-dando el punto A en una posición mucho más anterior con respecto al plano facial. Este hallaz-go encontrado pudo ser debido a una perdida en el torque de los incisivos que proyecte el punto A más anterior, o un sobre estimulo en el creci-miento ocasionado por la aparatología fija, ó, porque los rangos establecidos por Ricketts en su OVT no aplican para las edades usadas en esta investigación. En el maxilar inferior, se evidenció que luego de utilizar aparatología fija, la ten-dencia de crecimiento de este maxilar disminu-yo; quedando el punto PM en una posición más posterior a la esperada, lo que hace pensar, que la etapa de crecimiento de los pacientes, no co-rresponde a las edades utilizadas en esta inves-tigación ó porque el uso de aparatología inhibe su crecimiento.

En los pacientes clase II se observó diferencia estadísticamente significativa para cada maxilar. Al analizar estos resultados se encontró que el punto A presento un posición más anterior con respecto al plano facial; mientras que en el maxi-lar inferior, el crecimiento fue menor al esperado, ubicando el punto PM en una posición más pos-terior. A pesar que estos resultados no fueron los deseados, hay que tener en cuenta que existieron variables que pudieron modificar los mismos, ta-les como uso equivocado por parte del paciente de la mecánica elástica clase II, que es la esta-blecida por Ricketts para la corrección de esta maloclusión, falta de colaboración por parte del paciente con el uso de los mismos, perdida en el torque de los incisivos que proyecte el punto A más anterior, inhibición del crecimiento de los maxilares por el uso de aparatología durante el crecimiento ó los pacientes no se encontraban en

un periodo de crecimiento activo al momento de aplicar la terapéutica.

Aunque actualmente no se cuenta con reportes de literatura que analicen el crecimiento del maxilar superior e inferior en pacientes clase III utilizando aparatología fija; en este estudio se observó que no existió diferencia estadísticamente significativa para el maxilar superior, donde el 90% de los casos presentaron gran mejoría durante la fase de ortodoncia, quedando el punto A en una posi-ción más favorable para el paciente con respecto al plano facial, cumpliéndose el OVT de Ricketts. En el maxilar inferior si existió diferencia estadís-ticamente significativa, mostrando una tendencia en el maxilar inferior a disminuir su crecimiento, quedando el punto PM en una posición más pos-terior. Así mismo, hay que tener en cuenta que a pesar que estos resultados no fueron los desea-dos, existieron variables que pudieron modificar los mismo, tales como uso equivocado por parte del paciente de la mecánica elástica clase III, que es la establecida por Ricketts para la corrección de esta maloclusión, falta de colaboración por parte del paciente con el uso de los mismos, inhi-bición del crecimiento del maxilar inferior por el uso de aparatología o mecánica elástica durante el crecimiento.

CONClUSIONeS

Existen cambios estadísticamente significativos en los pacientes Colombianos que acuden a consul-ta ortodóncica en la Fundación CIEO al utilizar los parámetros descritos por Ricketts en su OVT. Sin embargo, las diferencias en milímetros en-contrados en los análisis pueden no ser significa-tivas desde el punto de vista clínico.

Los pacientes clase I y clase II, en el maxilar supe-rior que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presentaron

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una posición del punto A más anterior al esperado luego de realizar la fase ortodóncica.

El comportamiento del maxilar inferior en los pa-cientes clase I, II y III esquelética que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presentan una rata de crecimien-to menor al esperado, en donde se observó una tendencia a que el punto PM se encuentre en una posición más posterior a lo esperado.

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