OBESIDADE INFANTIL · 2021. 1. 25. · OBESIDADE INFANTIL . Obesidade corresponde ao excesso de gordura corporal, condição que apresenta forte correlação com aumento do peso cor-poral.

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PEDIATRIA

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CONTEÚDO: Julia Cheik Andrade CURADORIA: Dolores Henriques

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SUMÁRIO

OBESIDADE INFANTIL .................................................................................. 5

DEFINIÇÃO ...................................................................................................... 5

ANAMNESE ...................................................................................................... 5

FATORES GENÉTICOS ................................................................................... 7

FATORES PERINATAIS ................................................................................. 7

FATORES ALIMENTARES ............................................................................. 7

FATORES AMBIENTAIS ................................................................................ 9

OBESIDADE SECUNDÁRIA .......................................................................... 9

Hipotireoidismo .............................................................................................................. 9

Deficiência de GH (hormônio de crescimento) ..................................................... 9

Hiperinsulinismo ............................................................................................................ 9

Síndrome de Cushing ................................................................................................... 9

CLASSIFICAÇÃO DE OBESIDADE ............................................................ 10

IMC= Peso (Kg) / Altura ² (m) .................................................................................. 10

5 a 10 anos IMC X Idade .......................................................................................... 11

EXAME FÍSICO ............................................................................................... 12

CONDIÇÕES ASSOCIADAS À OBESIDADE ............................................ 13

PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR .......................................................... 13

Perfil lipídico adequado ............................................................................................ 14

Hemoglobina glicada ................................................................................................. 14

Glicemia de jejum ....................................................................................................... 14

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SÍNDROME METABÓLICA........................................................................... 15

PREVENÇÃO.................................................................................................. 15

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO ................................................. 16

TRATAMENTO CIRÚRGICO ........................................................................ 21

RESUMO DOS CONCEITOS – OBESIDADE INFANTIL .......................... 21

REFERÊNCIAS ............................................................................................... 23


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Obesidade corresponde ao excesso de gordura corporal, condição que apresenta forte correlação com aumento do peso cor-poral. A prevalência de obesidade infantil tem crescido muito, sobretudo nos adoles-centes, mas também atingindo as crianças pré-escolares e as escolares. O Brasil está passando por um processo de transição epidemiológica, em que a obesidade ga-nha espaço em relação à desnutrição ener-gético-proteica.

Cerca de 95% dos casos de obesidade trata-se de obesidade exógena, ou pri-mária, condição associada à ingestão ele-vada de calorias, marcada pelo consumo de fastfoods e produtos industrializados, e também associada à redução do gasto energético, comumente associado ao se-dentarismo e ao aumento do tempo de uso de tela por essas crianças, causando um desbalanço entre a oferta e a demanda ca-lórica. Mas há uma parcela de casos em que patologias de base levam ao desenvolvi-mento da obesidade, condição chamada de obesidade endógena, ou secundária.

DEFINIÇÃO

A obesidade é um distúrbio nutricional caracterizado por aumento do tecido adi-poso, aumento este que pode ser em nú-mero ou tamanho dos adipócitos, e que

cursa com elevação do peso corporal. É considerada uma doença genética influen-ciada por múltiplos fatores, dentre eles, os hábitos alimentares, culturais, psicossoci-ais, prática de atividade física, além da fun-ção endocrinometabólica individual.

A obesidade infantil ou juvenil difere da obesidade no adulto, uma vez que a obe-sidade na infância leva a aumento de nú-mero de adipócitos e aumento do tama-nho dessas células, enquanto que no adulto há apenas aumento do tamanho da célula gordurosa. Ao emagrecer, não é possível eliminar uma célula adiposa, sendo possível apenas reduzir o tamanho dessas células. Esta é uma das explicações para a tendência de pior resposta ao tra-tamento da obesidade na infância. Esse fato demonstra a importância da preven-ção e do diagnóstico precoce da obesi-dade, prevenindo complicações à curto prazo e ao longo da vida adulta.

Há maior vulnerabilidade de instalação da obesidade em três momentos da vida: último trimestre de vida intrauterina, pri-meiro ano de vida e no início da adoles-cência.

ANAMNESE

É importante descrever em detalhes o diá-rio alimentar da criança com sobrepeso ou obesidade, detalhando os alimentos e as quantidades ingeridas ao longo do dia e


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descrevendo os horários em que estas re-feições são realizadas. É necessário avaliar a ingesta de açúcares, como balas, doces, sucos industrializados ou sucos naturais adoçados, achocolatados. Deve-se questi-onar quando à dinâmica da refeição: local onde são realizadas, se ocorrem em famí-lia, tempo gasto durante a refeição e se ocorrem repetições, ingestão de líquidos durante as refeições e investigação da mastigação da criança.

Também é importante questionar sobre a prática de atividades físicas regulares. É comum que crianças obesas sejam seden-tárias.

A criança obesa pode apresentar história de aumento de apetite, aumento do inte-resse sexual desencadeado por puber-dade precoce e aumento da agressivi-dade. Essas crianças apresentam risco au-mentado de desenvolverem ansiedade, sendo importante a investigação de bul-lying pelos colegas.

Deve-se caracterizar a idade de início da obesidade, relação do desenvolvimento da doença com fatores desencadeantes, como mudanças, tentativas anteriores de tratamento e percepção da família sobre o problema. Investigar alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso no primeiro ano de vida. História familiar de obesidade e doença cardiovascular precoce - pais,

avós, tios e tias, história de doença cardio-vascular antes dos 55 anos para os ho-mens e dos 65 anos para as mulheres.

Uso de drogas, álcool (1 g = 7 kcal) e ta-baco – no caso de adolescentes, realizar esse questionamento no momento da con-sulta particular com o paciente, na ausên-cia dos familiares (consulta em 3 tempos), a fim de criar um ambiente mais confortá-vel para coleta deste dado.

Antecedentes alimentares – tempo de aleitamento materno, qualificar e quanti-ficar as transições alimentares durante a infância. Deve-se questionar o comporta-mento com familiares e na escola, rendi-mento escolar e interação com colegas. Essas crianças podem apresentar distúr-bios psicossociais, como ansiedade, com-pulsão e depressão.

Pesquisar o tempo de tela, gasto com as-sistir televisão, videogames e computado-res e quais são as atividades físicas e lúdi-cas de preferência da criança.

Outros fatores, como uso de certas medi-cações pode estar associado ao desen-volvimento de obesidade, como anti-his-tamínicos, corticosteroides e imunossu-pressores, além de psicotrópicos. O sono inadequado, seja pelo número insuficiente de horas de sono ou por má qualidade do sono também estão associados à obesi-dade.


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FATORES GENÉTICOS

Crianças que possuem pais obesos apre-sentam risco aumentado para o desenvol-vimento de obesidade, ainda que a dieta seja adequada, devido aos fatores genéti-cos associados à obesidade. Além disso, algumas doenças genéticas podem levar à obesidade, como a Síndrome de Prader-Willi, doença que cursa com alimentação compulsiva.

FATORES PERINATAIS

FATORES ALIMENTARES

Desmame precoce e dieta rica em carboi-dratos simples e gorduras, com baixa

ingesta de água, fibras e micronutrientes são fatores associados ao desenvolvi-mento da obesidade.

Além disso, em uma parcela dessas crian-ças pode ser observada a criação de uma demanda emocional ao ato de alimentar-se. Este hábito pode ser estimulado pelos pais, que premiam as crianças com gulo-seimas para aliviar momentos de estresse, ansiedade ou tristeza ou para compensar a ausência afetiva. Essas situações são agravadas por vínculo ruim entre mãe e

filho, pois nesses casos a mãe apresenta limitações para estimular as mudanças de hábitos necessárias para o tratamento da obesidade.

Fatores de risco para obesidade infantil Fatores protetores para obesidade infantil

Sobrepeso ou obesidade materna antes da gestação

Aleitamento materno – quanto maior o tempo de aleitamento, maior é a proteção contra a obesidade

infantil; autorregulação afetiva dos lactentes

Ganho de peso excessivo ou sedentarismo du-rante a gestação

Peso de nascimento elevado

Tabagismo materno

Crescimento intrauterino restrito (CIUR)

História gestacional com relato de diabetes melli-tus, doenças cardiovasculares, dislipidemias, do-

enças hipertensivas.

Mãe que superalimenta o filho, alimentando-o in-dependentemente da demanda espontânea da

criança e na ausência de sinais de fome.


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Além disso, é bem documentado o fato que as sensações de fome e de saciedade são controladas por diversos hormônios, sendo seu desbalanço um potencial de-sencadeante para o aumento de peso.

Principais hormônios envolvidos na fisiopatologia da obesidade – fome e saciedade

Leptina Hormônio liberado pelo tecido adiposo, associado a sensação de saciedade.

Pessoas obesas apresentam maior liberação de leptina, mas podem apresen-tar menos sensibilidade aos efeitos desse hormônio.

Adiponectina Hormônio produzido pelo tecido adiposo, mas diminuído na obesidade. Asso-

ciado à função antidiabética e anti-inflamatória e antiteratogênica.

Grelina Hormônio da fome. Secretado pelo estômago, associado a liberação de neuro-

peptídio Y hipotalâmico, que leva à sensação de fome. Aumentado na Sín-drome de Prader-Willi, sendo o provável motivo da hiperfagia dessa síndrome.

Colecistoquinina (CCK)

A partir do consumo alimentar, em destaque proteínas e gorduras, a mucosa duodenal libera este hormônio, que promove a resposta de saciedade a partir de estimulação de receptores na região pilórica do estômago e envio do esti-

mulo nervoso aferente por meio do nervo vago.

Neuropeptídeo Y (NPY) Potencial anorexinérgico, liberado pelo sistema nervoso central, que também

induz a depleção do estoque de gordura corporal.

Hormônio estimulador da tireotrofina, hormônio es-timulador da corticotrofina

e hormônio melanócito estimulante

Produzidos no sistema nervoso central e atuam inibindo o apetite.


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FATORES AMBIENTAIS

São considerados importantes fatores am-bientais, o sedentarismo e tempo de tela extenso ao longo do dia.

OBESIDADE SECUNDÁRIA

Deve-se suspeitar de obesidade secundá-ria em certas condições como:

• Atraso no desenvolvimento neu-ropsicomotor.

• Déficits neurológicos. • Crescimento abaixo do esperado

para idade. • Aumento de peso em curto espaço

de tempo. • Achados ao exame físico sugesti-

vos, por exemplo, fácies típicas. • Polissindactilia.

São doenças associadas ao desenvolvi-mento da obesidade:

Hipotireoidismo

Ocorre devido à menor ação dos hormô-nios tireoidianos. Nessa condição a criança pode apresentar baixa estatura para idade, fadiga, constipação intestinal, intolerância ao frio, ressecamento de pele e fâneros, mixedema.

Deficiência de GH (hormônio de cresci-mento)

Nessa condição a criança pode apresentar baixa estatura, hipoglicemia neonatal, fá-cies de boneca e genitais pouco desenvol-vidos.

Hiperinsulinismo

Ocorre devido ao aumento da liberação de insulina. A criança pode apresentar episó-dios de hipoglicemias e alterações do cres-cimento. É importante investigar a pre-sença de hepatomegalia e adenoma pan-creático.

Síndrome de Cushing

Ocorre devido ao hipercortisolismo. A cri-ança pode apresentar fácies em lua cheia com obesidade predominantemente cen-tral, hirsutismo e aumento da pressão ar-terial.

Tempo de tela recomentado pela Sociedade Brasileira de Pediatria

Crianças menores de 2 anos não devem ficar expostas;

Crianças entre 2 e 5 anos: até 1 hora por dia; Crianças entre 6 e 10 anos: até 2 horas por dia; Adolescentes entre 11 e 18 anos: até 3 horas

por dia, nunca “virar a noite”; Todas as faixas etárias: nada de telas durante as

refeições e desconectar 1 a 2 horas antes de dormir.


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CLASSIFICAÇÃO DE OBESIDADE

Pela Centers for Disease Control and Pre-vention (CDC) a obesidade será classifi-cada da seguinte forma:

• Pacientes com < 2 anos devem ser classificados pelo gráfico peso x estatura.

• Pacientes ≥ 2 anos até 20 anos se-rão classificados pelo gráfico de ín-dice de massa corporal (IMC) por idade elevado.

IMC= Peso (Kg) / Altura ² (m)

Os valores encontrados devem ser inseri-dos no gráfico, atentando-se para o fato de que há as curvas para o sexo feminino e outras para o sexo masculino. É importante notar que o IMC pode estar aumentado em indivíduos com composição corporal predominantemente muscular. Apesar da possibilidade de falso positivo de diagnós-tico de obesidade pelo IMC, o uso dessa ferramenta diagnóstica é justificado pela facilidade de aplicação e alta sensibili-dade do método, o que permite classificar grande parte das crianças com aumento do tecido adiposo a partir do IMC elevado.

• Sobrepeso > p85 a p 94. • Obesidade ≥ p95 • Obesidade severa ≥ p99

Já pelo Ministério da Saúde e pela Socie-dade Brasileira de Pediatria a obesidade é classificada da seguinte forma:

• Pode utilizar-se o gráfico peso para estatura para crianças de 0 a 5 anos.

• Já o IMC pode ser utilizado de cri-anças de 0 a 19 anos. Hoje em dia, prefere-se utilizar o gráfico IMC x idade para classificação do estado nutricional de crianças.

Para compreender a importância da avali-ação das três curvas, imagine uma criança no limite superior da normalidade de peso e no limite inferior da altura esperada para idade: apesar de medidas normais nestas duas curvas, provavelmente seu IMC es-tará aumentado. Também é preciso obser-var longitudinalmente o peso e a altura, para avaliar se o ganho de estatura está adequado, avaliar ganho de peso súbito ou em um intervalo de tempo maior. Por isso é importante sempre preencher a cader-neta da criança, para que o médico e

Os gráficos de peso, altura e IMC para idade devem ser sempre preenchidos, para permitir uma avaliação longitudinal do crescimento e do desenvolvimento.

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outros profissionais tenham acesso a ava-liação do crescimento da criança longitudi-nalmente.

0 a 5 anos incompletos – IMC X Idade

• Risco de sobrepeso > p85 e ≤ p97 • Sobrepeso > p97 e ≤ p99,9 • Obesidade > p 99,9.

5 a 10 anos IMC X Idade

• Sobrepeso > p85 e ≤ p97 • Obesidade > p97 e ≤ 99.9 • Obesidade grave > 99.9

Perceba que há menor tolerância para o IMC aumentado em crianças maiores.

Curvas de estratificação por escore Z, recomendados pela OMS, Ministério da saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria:

Peso x idade (0 a 10 anos) IMC x idade (0 a 5 anos)

Peso adequado para a idade: escore Z en-tre -2 e +2

Atenção ao peso da criança: escore Z entre +1 e +2 Peso elevado para a idade: escore Z acima de +2

Eutrofia: escore Z entre -2 e +1 Risco de sobrepeso: escore Z entre +1 e +2

Sobrepeso: escore Z entre +2 e +3 Obesidade: escore Z acima de +3

Peso x estatura (0 a 5 anos) IMC x idade (5 a 10 anos)

Eutrofia: escore Z entre -2 e +1 Risco de sobrepeso: escore Z entre +1 e +2

Sobrepeso: escore Z entre +2 e +3 Obesidade: escore Z acima de +3

Eutrofia: escore Z entre -2 e +1 Sobrepeso: escore Z entre +1 e +2 Obesidade: escore Z entre +2 e +3

Obesidade grave: escore Z acima de +3

IMC (10 a 19 anos)

Eutrofia: escore Z entre -2 e +1 Sobrepeso: escore Z entre +1 e +2

Obesidade: escore Z entre +2 e +3 ○ Obesidade grave: escore Z acima de +3

P = percentil. p85, por exemplo, significa dizer que a criança apresenta IMC maior do que 85% das crianças de mesmo sexo, idade e estatura.

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EXAME FÍSICO

Com relação à obesidade, o paciente apre-senta aumento do panículo adiposo, po-dendo ser observado excesso de dobras, abdome flácido e estrias. Poderão ser ob-servadas alterações cutâneas como acan-tose nigricans – resistência aumentada a insulina, que pode estar associada à diabe-tes mellitus. O paciente também pode apresentar candidíase, hirsutismo, acne e furunculose. A circunferência abdominal deve ser mensurada com fita métrica inex-tensível, utilizando-se o ponto médio entre a última costela fixa (10ª costela) e a borda superior da crista ilíaca como referências para o posicionamento.

É importante avaliarmos a presença de pu-berdade precoce, por meio do estadia-mento puberal, que pode ser realizado com o uso da escala de estadiamento de Tan-ner, que avalia a apresentação de caracte-res sexuais primários e secundários:

• Meninas: avaliação do desenvolvi-mento mamário e da distribuição de pelos pubianos.

• Meninos: Avaliação do aspecto dos órgãos genitais e distribuição dos pelos pubianos.

A aferição de dobras cutâneas (prega cu-tânea tricipital e circunferência do braço) é

uma medida complementar ao IMC para estimativa de excesso de gordura corporal.

Pacientes obesos possuem indicação for-mal para aferição da pressão arterial em todas as consultas, a partir dos 3 anos de idade como screening para hipertensão arterial sistêmica.

Deve-se escolher o manguito adequado à criança. Para isso, é necessário mensurar o comprimento do braço direito, utilizando o acrômio e o olecrano como pontos de refe-rência anatômica. A partir dessa medida, deve-se definir o ponto médio do braço e medir o comprimento da circunferência do braço neste ponto. Essa medida será utilizada para a escolha do manguito:

• 40% do comprimento da circunfe-rência do braço corresponde à lar-gura mínima do manguito ade-quado.

• 80 - 100% do comprimento da cir-cunferência do braço corresponde ao tamanho do comprimento do manguito adequado.

Os valores de pressão arterial obtidos se-rão avaliados segundo peso, idade e sexo.


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Tabela Adaptada com dados de Flynn et al, 2017.

CONDIÇÕES ASSOCIADAS À OBESIDADE

• Alterações cardiovasculares: hiper-tensão arterial sistêmica e dislipide-mia.

• Alterações endócrinas: diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabó-lica.

• Alterações genitourinárias: sín-drome dos ovários policísticos,

pubarca precoce, incontinência uri-nária.

• Alterações respiratórias: apneia obstrutiva do sono e asma.

• Alterações hepáticas: esteatose he-pática não alcoólica e colelitíase.

• Alterações ortopédicas: epifisiólise da cabeça do fêmur, pé plano, genu valgum, osteocondrites.

• Alterações gastrointestinais: do-ença do refluxo gastroesofágico, constipação intestinal.

• É importante avaliar a velocidade de crescimento pelo acompanhamento longitudinal dos gráficos antropo-métricos. A obesidade secundária pode ocorrer por doenças de base que levam diminuição da velocidade do crescimento.

PROPEDÊUTICA COMPLEMEN-TAR

É importante solicitar para a avaliação ini-cial da criança obesa:

• Glicemia em jejum • Hemoglobina glicada • TGO e TGP • Colesterol total e frações • Triglicerídeos

Para a realização desses exames de san-gue o paciente deve realizar jejum de 8-12

Pressão arterial em Pediatria

1 a 13 anos > ou igual a

13 anos

Pressão arte-rial normal

PAS e PAD < p90

< 120 x 80

Pressão arte-rial elevada

≥ p90 a < p95 ou 120 x 80 a

< p95 (considere o

que for menor)

PAS 120 – 29 e PAD < 80

HAS estágio 1

≥ p95 a < p95 + 12 ou

130 x 80 a 139 x 89

(considere o que for menor)

130 x 80 a 139 x 89

HAS estágio 2

≥ p95 + 12 ou ≥ 140 x 90

(considere o que for menor)

≥ 140 x 90


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horas para avaliação adequada da glicemia de jejum.

Perfil lipídico adequado

• Colesterol total < 150 mg/dL • LDL – c < 100 mg/dL • HDL - c ≥ 45 mg/dL • Triglicerídeos < 100 mg/ dL

Hemoglobina glicada

• Adequada: < 5,7 % • Intolerância à glicose (“Pré-diabe-

tes”): 5,7-6,4% • Diabetes: > 6,4%

Glicemia de jejum

• Adequada: < 100 mg/dL • Intolerância à glicose (“Pré-diabe-

tes”): 100 – 126 mg/dL – ampliar investigação com teste de tolerân-cia oral à glicose.

• Diabetes mellitus: > 126 mg/dL

Alanina aminotransferase (ALT) < 40 U/L.

Observação: os valores acima são de refe-rência gerais, com variação discreta entre as faixas etárias. Os valores podem variar de acordo com as diretrizes.

Quando suspeita de demais condições as-sociadas, outros exames e / ou dados clíni-cos poderão ser solicitados:

• Epifisiólise da cabeça do fêmur - paciente pode queixar de dor no quadril prolongada, dificuldade de locomoção e de rotação externa do quadril. É indicada a realização de radiografia do quadril.

• Asma – colher história clínica dos sintomas respiratórios, em crianças maiores pode ser realizado o teste de pico de fluxo expiratório.

• Esteatose hepática ou colelitíase – ultrassonografia abdominal.

• Síndrome dos ovários policísticos – ultrassonografia pélvica, dosagem de LH, FSH e testosterona livre. A paciente pode apresentar acne, alo-pecia, acantose nigricans, hirsu-tismo ao exame físico.

• Apneia obstrutiva do sono – es-tudo do sono por polissonografia quando há dúvida quanto a roncos primários ou apneia obstrutiva do sono. Deve ser suspeitado em cri-anças obesas com sonolência no-turna excessiva, policitemia, cor pulmonar, dentre outras indicações.

• Colelitíase – paciente apresentando náuseas, vômitos e icterícia devem ser submetidos à ultrassonografia abdominal.


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SÍNDROME METABÓLICA

A síndrome metabólica (SM) é uma condi-ção clínica composta de anormalidades antropométricas, fisiológicas e bioquími-cas que predispõem os indivíduos afeta-dos ao desenvolvimento de diabetes tipo 2 e maior risco de desfechos associados à doença cardiovascular. O componente clínico central é a gordura visceral, avaliada pela medida da circunferência abdominal, sendo a principal anormalidade metabólica a resistência insulínica (RI).

Para definição de síndrome metabólica na infância são utilizados os critérios abaixo:

Fonte: Zimmet P, 2007.

PREVENÇÃO

No pré-natal é importante que a gestante seja orientada quando a cessação do ta-bagismo, controle do IMC (preferencial-mente antes de engravidar, o que pode ser adequado nas consultas de planejamento familiar pré-concepcional), bom controle do índice glicêmico e realização de práticas de atividades físicas adequadas à ges-tante.

Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade. É importante orientar a família sobre o fato de que não se deve ini-ciar o uso de leite de vaca antes de 1 ano, evitando fórmulas (quando não indicadas), bebidas lácteas açucaradas, sucos natu-rais ou artificiais.

Os pais devem ser informados quanto à atenção aos sinais de saciedade do lac-tente. São reconhecidos como sinais: parar de mamar, fechar a boca, desviar a face, morder o mamilo ou dormir. É importante respeitar a saciedade da criança, sem for-çar ingestão adicional, respeitando a ca-pacidade de autorregulação da ingestão da criança. Os pais também devem ser ori-entados a reconhecer os tipos de choro, pois nem todo choro significa que o lac-tente está com fome.

Alimentação saudável: com transição acompanhada para papinhas e alimentos sólidos. Reforçando a importância de

Critérios para síndrome metabólica na criança e no adolescente

Obesidade: cintura abdominal > p90 mais pelo

menos dois dos seguintes achados:

Hipertrigliceridemia Triglicerídeos > 150 mg /

dL

Baixo HDL-colesterol < 40 mg/ dL

Hipertensão arterial Pressão sistólica > ou

igual a 130 ou diastólica > a 85 mmHg

Intolerância à glicose Glicemia de jejum > 100

mg/dL ou presença de di-abetes mellitus tipo 2


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diversificação de frutas, verduras e legu-mes e controle da quantidade e proporção dos grupos alimentares. A criança precisa ser exposta diversas vezes a um alimento para habituar seu paladar e não “estra-nhar o alimento”. Por isso, é importante

oferecer alimentos saudáveis evitados pe-las crianças ao longo de vários dias, po-dendo acrescentá-lo em receitas culinárias ou servindo-o em texturas diferentes.

A ingestão de açúcares e alimentos pro-cessados e de alta densidade calórica deve ser evitada. Não é aconselhado o uso de tela durante as refeições, como celulares ou tablets, independentemente da idade da criança.

Hábitos saudáveis, com prática de ativida-des físicas e práticas de atividades de lazer devem ser incentivados.

TRATAMENTO NÃO FARMACO-LÓGICO

A orientação dietética deverá ser reali-zada a partir da avaliação do diário ali-mentar, atenção para os alimentos ricos em açúcar e de alta densidade calórica e também para os líquidos adoçados, como sucos, refrigerantes e bebidas lácteas, mas tendo o cuidado de não prescrever dietas restritivas, sobretudo para crianças que estejam em fase de crescimento. As refei-ções devem ocorrer em família, sempre que possível, sem distrativos como televi-sões.

Sempre avaliar a necessidade de encami-nhamento para nutricionista. A reeducação

alimentar é essencial para que o controle do peso seja duradouro.

De maneira geral, uma dieta diária ade-quada é composta por:

Lactentes Pré-escolares Escolares e adolescentes

Estimular a rolar, en-gatinhar, andar.

Estimular passeios ao ar li-vre, andar de bicicleta, jo-

gar bola, correr, brincar com o cachorro, pular

corda.

Incentivar recreação, esportes e atividade física pro-gramada,

Para adolescentes: atividade de força e resistência muscular: 15 a 10 com intensidade moderada, que

podem ser alternados com exercícios aeróbicos.


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• 50 a 60% de carboidratos, com dimi-nuição do consumo de açucares sim-ples.

• 30% de gorduras: com preferência para ácidos graxos monoinsaturados, presente em alimentos como azeite e abacate; ômega 6 – sardinha, salmão; ômega 3 – leite e carne. Atenção espe-cial deve ser dada ao consumo de áci-dos graxos saturados, que devem cor-responder a, no máximo, 10 % do con-sumo de gorduras ao longo do dia, en-contradas no leite e na carne. Ácidos grados trans, presentes em biscoitos recheados, salgados industrializados devem corresponder a, no máximo, 1 % do consumo diário de gordura.

• 15% a 20% de proteínas. • O uso de sal não deve ultrapassar, 5 g

por dia. • Redução de refrigerantes, bebidas ri-

cas em carboidratos e bebidas alcoó-licas.

Quanto aos adoçantes artificiais, seu uso não deve ser indiscriminado. Não são co-nhecidos os efeitos ao longo prazo de ado-çantes como ciclamato, sacarina, sucralose e aspartame. É preferível a redução do consumo de carboidratos, podendo asso-ciar-se o adoçante esteviosídeo (de origem natural), sobretudo na dieta de crianças com diabetes mellitus 2 ou resistência à in-sulina.

A reeducação deve ocorrer por etapas:

Etapa 1 – desmistificação de conceitos er-rôneos, como dietas restritivas para ema-grecer e esclarecimentos das dúvidas da criança e dos familiares, reforçando a ade-são das mudanças para tratamento ade-quado e duradouro. Explicar que nenhum alimento é proibido.

Orientar sobre os conceitos diet e light: ali-mentos diet apresentam até 0,5 g ou 0 g de um nutriente (gordura, proteína, carboi-drato ou sódio), o que não implica em baixo valor energético. Por isso, grande parte dos alimentos diet não estão indicados para o tratamento da obesidade. Já ali-mentos light apresentam redução de pelo menos 25% de certo nutriente (açucares, gorduras, colesterol, sódio) ou redução do valor energético quando comparado a ver-são convencional do alimento. Alimentos light podem auxiliar na perda de peso, principalmente aqueles com redução de gordura. No entanto, esses alimentos possuem o preço mais elevado, tornando-os inadequados para algumas famílias.

Etapa 2 – Avaliar o comportamento da cri-ança, como tempo de tela e hábitos inade-quados nas refeições, como mastigação rápida e assistindo televisão ou ausência de rotina alimentar. Essas mudanças com-portamentais devem ser realizadas gradu-almente, priorizando aquelas que forem


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vistas como mudanças mais simples pelas famílias. Até o fim desta etapa espera-se que a criança esteja realizando 6 refeições com intervalo mínimo de 3 horas entre elas.

Etapa 3 – redução gradativa da quanti-dade de alimentos ingeridos em excesso, como carboidratos simples e gorduras.

Etapa 4 – até este momento possivel-mente serão observadas mudanças no peso. Nessa fase o foco deve ser a substi-tuição dos alimentos ingeridos, com incen-tivo a alimentos saudáveis essenciais para alimentação saudável – frutas, legumes, cereais integrais.

Etapa 5: manutenção dos hábitos alimen-tares adquiridos, adaptando-se a mudan-ças na rotina diária (férias, datas comemo-rativas)

A família pode participar do tratamento, promovendo e incentivando refeições fa-miliares, em mesmo local e horário, não as-sistir televisão durante as refeições, evitar que a criança mantenha longos intervalos sem alimentação e restringir o tempo de tela, segundo recomendações da OMS.

Estimular prática de atividades físicas de 30 a 45 minutos, no mínimo duas a três ve-zes na semana, evitar o uso de elevadores e realizar caminhadas durante desloca-mentos no dia a dia. A prática de esportes

é indicada pois além de tratar a obesidade promove interação social, desenvolvi-mento de habilidades motoras, emocio-nais, cognitivas e afetivas.

A atividade física e a mudança dos hábitos alimentares costumam ser suficientes para o tratamento da obesidade e são a pri-meira escolha de tratamento.

As escolas são importantes aliadas no tra-tamento da obesidade infantil. A restrição de venda de doces e alimentos gordurosos nas cantinas escolares é uma estratégia muito utilizada pelos governos. A escola deve oferecer bebedouros de fácil acesso e promover prática de atividades físicas 2 a 3 vezes por semana, de 30 a 45 minutos.

Medicações podem ser adicionadas nos casos de falha terapêutica inicial, ainda as-sociadas à incentivo de mudanças de hábi-tos de vida e hábitos alimentares.

A meta para o tratamento de obesidade in-fantil em crianças pequenas consiste ape-nas na interrupção de ganho de peso (não ganho ponderal). Como estão em fase de crescimento e desenvolvimento, a dimi-nuição do IMC ocorrerá gradualmente, pelo ganho de estatura ao longo da infân-cia. É importante lembrar que crianças pré-puberes passarão pela fase de estirão pu-beral. Portanto, a obesidade é tolerada nesse grupo, considerando a provável di-minuição do IMC no futuro próximo. O


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estirão puberal em meninas ocorre em torno dos 11 anos de idade e nos meninos em torno dos 13 anos.

Crianças de 2 a 7 anos com obesidade apresentam indicação para redução do peso quando apresentarem comorbida-des. Acima de 7 anos, a redução de peso está indicada nos casos de sobrepeso com comorbidades ou quando obesi-dade, com ou sem comorbidades associ-adas.

Adolescentes ou crianças maiores que já passaram pelo estirão puberal podem se beneficiar de perda de peso, mantendo uma perda de peso corporal inferior a

500g por semana. Após perda de 10 % do peso inicial, o novo alvo deverá ser definido após 6 meses.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Indicados para o tratamento de situações associadas a condições de agravo à saúde, com influência direta no ganho de peso ou quando é preciso substituir medicações que apresentam ganho de peso como efeito colateral. Podem ser indicados após falha na tentativa do tratamento não-far-macológico durante 6 meses:


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O monitoramento do tratamento deve ser realizado por meio de avaliação de parâ-metros clínicos e laboratoriais. Exames la-boratoriais normais poderão ser reavalia-dos anualmente e nos casos de obesidade com comorbidade, os exames devem ser repedidos de 3 em 3 meses. Piora dos

parâmetros pode indicar mudança do es-quema terapêutico ou encaminhamento para o especialista, caso o pediatra não se sinta apto a prosseguir com o acompanha-mento.

O monitoramento do tratamento deve ser realizado por meio de avaliação de

Sibutramina Atua diminuindo a recaptação de noradrenalina, serotonina e dopamina no sistema nervoso central.

Promove indução da saciedade e eleva discretamente o meta-bolismo basal. Reações adversas: boca seca e constipação intestinal.

Posologia: 10 a 15 mg/dia - Adolescentes > 16 anos

Orlistat

Mecanismo de ação: inibição da li-pase pancreática, reduzindo a ab-sorção de cerca de 30% das gordu-ras ingeridas na dieta.

Reações adversas: flatulência, diar-reia e hipovitaminoses de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).

Já utilizada no tratamento de crian-ças > 12 anos em outros países. No Brasil, pode ser utilizada apenas na população adulta.

Fluoxetina e sertralina

Mecanismo de ação: inibem a recap-tação seletiva de serotonina

Efeitos: perda de peso apenas no início do tratamento. Deve ser utili-zado no tratamento de depressão e TOC.

> 6 anos (sertralina) > 8 anos (fluoxetina)

Topiramato

Mecanismo de ação para o trata-mento de obesidade não elucidado. É uma droga antiepilética com po-tente efeito anorexígeno, liberada no Brasil apenas como medica-mento anticonvulsivante.

Metformina

Usada para o tratamento da sín-drome metabólica, com efeito sobre perda de peso. Algumas pesquisas demonstram benefício do uso de 2 doses diárias de 500mg em adoles-centes obesos com hiperinsuli-nismo, reduzindo glicemia e o ganho de peso e retardando o desenvolvi-mento de diabetes mellitus tipo 2. Também foi associada a melhora de doença gordurosa hepática não-alcóolica.


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parâmetros clínicos e laboratoriais. Exa-mes laboratoriais normais poderão ser re-avaliados anualmente e nos casos de obe-sidade com comorbidade, os exames de-vem ser repedidos de 3 em 3 meses. Piora dos parâmetros pode indicar mudança do esquema terapêutico ou encaminhamento para o especialista, caso o pediatra não se sinta apto a prosseguir com o acompanha-mento.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Cirurgia bariátrica é o procedimento defi-nitivo para redução de absorção dos nutri-entes. É um procedimento de indicação restrita na pediatria, direcionada à casos de obesidade grave refratários ao trata-mento. Dentre as condições pós operató-rias, o paciente pode apresentar deficiên-cia de ferro, deficiência de B12 e folato, de-ficiência de tiamina, deficiência de vitamina D e cálcio.

A sociedade Brasileira de Cirurgia Bariá-trica, define que a indicação para < 16 anos justifica-se para pacientes com síndromes genéticas, como síndrome de Prader-Willi e outras síndromes genéticas e em adoles-centes de 16 a 18 anos pode ser conside-rada após avaliação da equipe multidisci-plinar. Estes grupos podem ter indicação cirúrgica nas seguintes indicações:

• IMC > 40, independente da pre-sença de comorbidades;

• IMC entre 35 e 40 e presença de comorbidades;

• IMC entre 30 e 35 na presença de comorbidades graves e constata-ção de intratabilidade clínica da obesidade.

RESUMO DOS CONCEITOS – OBE-SIDADE INFANTIL

A obesidade infantil é diagnosticada pelo IMC, que deve ser definido em todas as consultas pediátricas. O IMC pode ser alto em pacientes com massa magra elevada, levando à um diagnóstico inadequado de obesidade. O IMC será classificado no grá-fico IMC x idade, podendo utilizar curvas de escore Z ou de percentil para a estrati-ficação.

Na anamnese é importante avaliar a histó-ria neonatal, comorbidades ou doenças gestacionais, aleitamento materno nos primeiros meses de vida. Deve-se avaliar o vínculo familiar e realizar investigação detalhada sobre o diário alimentar da cri-ança.

A criança obesa apresenta maior risco de desenvolvimento de comorbidades e de doenças, dentre elas, destaca-se a sín-drome metabólica, alterações ósseas, es-teatose hepática, apneia obstrutiva do sono e alterações cutâneas como acantose nigricans (por resistência insulínica),


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estrias e dobras de tecido adiposo. Essas condições precisam ser investigadas du-rante a anamnese e o exame físico, pois podem prejudicar o desenvolvimento ade-quado da criança. A pressão arterial deve ser aferida em todas as consultas de pa-cientes obesos, a partir dos três anos de idade.

A propedêutica complementar inicial da criança obesa é feita pela dosagem de gli-cemia em jejum, hemoglobina glicada, tri-glicerídeos, colesterol total e frações e marcadores de lesão hepática.

O tratamento deve ser baseado nas mu-danças de hábitos de vida, com destaque para prática de atividades físicas e ali-mentação balanceada e saudável. A indi-cação de perda de peso é restrita para pa-cientes de 2 a 7 anos com obesidade asso-ciada a comorbidades ou crianças acima de 7 anos com obesidade, associada ou não à comorbidades ou sobrepeso com co-morbidades.


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REFERÊNCIAS

Especialidades Clínicas e cirúrgicas – Especialidades clínicas - Pediatria – Nutrologia Pediátrica - Obesidade infantil - (Professora Kelly Monteso). Jaleko Acadêmicos. Disponível em < http://www.jaleko.com.br >.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nutrologia. Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação. 2ª. Ed. – São Paulo: SBP. 2012. 142 p.

Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, Carroll AE, Daniels SR, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Grupo de Trabalho Saúde na Era Digital Sociedade Brasileira de Pediatria (2019-2021). #MENOS TELAS #MAIS SAÚDE.

Tanner JM. Growth at adolescence. 2. ed. Oxford: Blackwell Scientific Pu-blications. 1962.

Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz Brasileira sobre Dislipide-mias e Prevenção de Aterosclerose, 2007.

Tabelas de referência do CDC. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Disponível em https://www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts.html, últimas alterações em 16 de junho de 2007, acesso em 27 de outubro de 2020.

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OBESIDADE INFANTILDEFINIÇÃOANAMNESEFATORES GENÉTICOSFATORES PERINATAISFATORES ALIMENTARESFATORES AMBIENTAISOBESIDADE SECUNDÁRIACLASSIFICAÇÃO DE OBESIDADEIMC= Peso (Kg) / Altura ² (m)5 a 10 anos IMC X Idade

EXAME FÍSICOCONDIÇÕES ASSOCIADAS À OBESIDADEPROPEDÊUTICA COMPLEMENTARPerfil lipídico adequadoHemoglobina glicadaGlicemia de jejum

SÍNDROME METABÓLICAPREVENÇÃOTRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICOTRATAMENTO CIRÚRGICORESUMO DOS CONCEITOS – OBESIDADE INFANTILReferências

OBESIDADE INFANTIL · 2021. 1. 25. · OBESIDADE INFANTIL . Obesidade corresponde ao excesso de gordura corporal, condição que apresenta forte correlação com aumento do peso cor-poral.

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