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www.medscape.org/spotlight/obesity-management O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor? Esta atividade educativa é patrocinada por um subsídio educativo independente concedido pela Novo Nordisk.
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Dec 02, 2018

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?Esta atividade educativa é patrocinada por um subsídio educativo independente concedido pela Novo Nordisk.

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

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Esta atividade educativa é destinada a um público internacional de profissionais de cuidados de saúde de fora dos EUA, especificamente diabetologistas e endocrinologistas, médicos de família e cardiologistas envolvidos no diagnóstico e manejo de pacientes com obesidade.

O objetivo desta atividade é melhorar a competência dos médicos em relação ao manejo de pacientes com excesso de peso e obesidade.

Após a conclusão desta atividade, os participantes terão ampliado sua competência nos seguintes assuntos:

• A epidemiologia da obesidade e a associação do peso com patologia• A fisiologia e a patofisiologia do ganho excessivo de peso e da dificuldade de perder peso• Como incorporar novas medicações para perda de peso em um plano de manejo de peso abrangente

Informações sobre o corpo docente e declarações

A WebMD Global exige que todo indivíduo que tenha controle sobre o teor de uma das suas atividades educativas declare quaisquer relações financeiras relevantes ocorridas nos últimos 12 meses que possam criar um conflito de interesses.

Robert Kushner, MD

Professor de Medicina da Northwestern University Feinberg School of Medicine; Diretor do Center for Lifestyle Medicine Northwestern Medicine, Chicago, EUA

Robert Kushner, MD declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: Novo Nordisk; Retrofit, Inc.; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; Weight Watchers; Zafgen

• Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Aspire Bariatrics

Leigh Perreault, MD

Professora associada de Medicina, Setor de Endocrinologia, Metabolismo e Diabetes da University of Colorado Anschutz Medical Campus; Professora associada de Epidemiologia da Colorado School of Public Health, Aurora, EUA

Leigh Perreault, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Pfizer Inc.; Rhythm; Sanofi

• Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: AstraZeneca; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.

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Donna Ryan, MD

Professora emérita do Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, Louisiana, Estados Unidos

Donna Ryan, MD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: Eisai Co., Ltd; Gila Therapeutics, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; KVK Tech; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.; Real Appeal

• Atuou como palestrante ou integrante do painel de palestrantes para: Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.• Possui ações, opções de ações, ou títulos de: Gila Therapeutics, Inc.; Scientific Intake

Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD

Diretor médico da Wharton Medical Clinic; Medicina Interna - Professor adjunto da McMaster University Hamilton, Canadá

Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD, declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Novo Nordisk• Atuou como palestrante ou integrou o painel de palestrantes para: AstraZeneca; Eli Lilly and Company; Janssen

Pharmaceuticals; Novo Nordisk

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

O  MANEJO  DA  OBESIDADE:    QUE  CONCEITOS  DE  PERDA    

DE  PESO  COMPROVADOS  TEMOS  A  NOSSO  DISPOR?  

Robert  Kushner,  MD  Professor  de  Medicina    Northwestern  University  Feinberg  School  of  Medicine;  Diretor,  Center  for  Lifestyle  Medicine  Northwestern  Medicine  Chicago,  EUA    

Moderador  

Robert F. Kushner, MD: Olá. Sou o Dr. Robert Kushner da Northwestern University Feinberg School of Medicine em Chicago, Illinois. Bem-vindos a este programa, intitulado O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

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Donna  Ryan,  MD  Professora  Emérita  Pennington  Biomedical  Research  Center  Baton  Rouge,  EUA    

Sean  Wharton,  MD,  FRCPC,  PharmD  Diretor  médico  da  Wharton  Medical  Clinic;  Medicina  Interna  -­‐  Professor  adjunto  da  McMaster  University  Hamilton,  Canadá  

     

Leigh  Perreault,  MD  Professora  associada  de  Medicina,  Setor  de  Endocrinologia,  Metabolismo  e  Diabetes  University  of  Colorado  Anschutz  Medical  Campus;  Professora  associada  de  Epidemiologia  Colorado  School  of  Public  Health  Aurora,  EUA  

Corpo  Docente  

Gostaria de dar as boas-vindas aos integrantes de nosso painel: a Dra. Leigh Perreault da University of Colorado Anschutz Medical Campus; a Dra. Donna Ryan, Professora emérita do Pennington Biomedical Research Center em Nova Orleans, Louisiana; e o Dr. Sean Wharton, Diretor médico da Wharton Medical Clinic na McMaster University, Hamilton, Ontário, Canadá. Bem-vindos.

Sean Wharton, MD, FRCPC, PharmD: Obrigado.

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

Apresentação/Histórico  

•  O  excesso  de  peso/obesidade  se  encontram  mundialmente  em  proporções  epidêmicas,  e  estão  associados  a  um  aumento  no  risco  de  uma  variedade  de  transtornos  cardiometabólicos,  bem  como  osteoartrose,  câncer  e  outras  doenças.  

•  É  um  fato  conhecido  que  a  perda  de  peso,  mesmo  uma  perda  de  peso  moderada,  pode  reduzir  o  risco  de  desenvolver  estas  doenças.  

•  Existem  diversas  estratégias  para  perda  de  peso  e  farmacoterapias,  contudo,  perder  peso  é  diZcil  e  evitar  recuperar  o  peso  depois  da  perda  pode  ser  ainda  mais  diZcil.  

Dr. Kushner: Antes de iniciarmos nossa discussão sobre a obesidade, eu gostaria de preparar o ambiente. A primeira coisa sobre a qual eu gostaria de falar é a prevalência e a magnitude do problema em nível mundial.

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Monitorização  da  epidemia  mundial  da  obesidade  •  A  taxa  de  obesidade  quase  duplicou  no  mundo  desde  1980:  um  pouco  mais  de  

200  milhões  de  homens  adultos  e  um  pouco  menos  de  300  milhões  de  mulheres  adultas  têm  obesidade.[a]  

–  39%  dos  adultos  com  mais  de  18  anos  de  idade  fnham  excesso  de  peso  em  2014  e  outros  13%  fnham  obesidade.[b]  

•  As  taxas  de  obesidade  também  têm  aumentado  consistentemente  em  crianças:  em  2010,  43  milhões  de  crianças  em  idade  pré-­‐escolar  apresentavam  excesso  de  peso  ou  obesidade,  um  aumento  de  60%  desde  o  ano  de  1990.[c]  

•  Um  estudo  realizado  em  2014  sobre  excesso  de  peso  e  obesidade  em  crianças  e  adultos  entre  os  anos  de  1980  a  2013  demonstrou  que  houve  um  aumento  na  proporção  mundial  de  adultos  com  excesso  de  peso  ou  obesidade  e  houve  também  um  aumento  significafvo  na  prevalência  entre  crianças  e  adolescentes  tanto  nos  países  desenvolvidos  como  em  desenvolvimento.[b]  

a.  Finucane  MM,  et  al.  Lancet.  2011;337:557-­‐567.  b.  Ng  M,  et  al.  Lancet.  2014;  384:766-­‐781.  c.  de  Onis  M,  et  al.  Am  J  Clin  Nutr.  2010;92:1257-­‐1264.  

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o índice de obesidade dobrou desde o ano 1980. Em 2014, mais de 1,9 milhões de adultos tinham excesso de peso; dentre eles, 600 milhões era obesos. Também sabemos que a obesidade é um dos principais fatores de contribuição para doenças não transmissíveis, que neste momento está assumindo a posição da principal causa de mortalidade mundial. Isso causará um ônus econômico e social a todos os países. Particularmente, o assunto da conversa de hoje são as implicações clínicas.

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

Câncer  de  mama,  uterino,  cervical,  de  próstata,  de  rim,  de  cólon,  de  esôfago,  de  pâncreas,  de  Zgado  

Complicações  médicas  da  obesidade  

Flebite  estase  venosa    

Doença  coronária  

Doença  pulmonar  alterações  na  função  apneia  obstrufva  do  sono  síndrome  da  hipovenflação  

Doença  biliar  

Gota  

Diabetes  

Osteoartrose  

Doença  hepáWca    gordurosa  não  alcoólica  esteatose  esteato-­‐hepafte  cirrose  

Hipertensão  arterial  Dislipidemia  

Cataratas  

Pele  

PancreaWte  

Hipertensão  intracraniana  idiopáWca  

Alterações  ginecológicas          alterações  na  menstruação          inferflidade          síndrome  do  ovário  policísfco    

AVC  

Slide  cortesia  de  Robert  Kushner,  MD.  

Entretanto, existe um ônus significativo do ponto de vista médico. O que este slide mostra é uma imagem adquirida no plano coronal de uma pessoa, mostrando a distribuição da gordura e a magnitude de todos os problemas médicos que são observados em todos os sistemas de órgãos envolvidos. Falaremos sobre tratamento mais tarde, mas o que quero destacar agora no início desta conversa é que é possível fazer algo a respeito. Quero dar enfoque, por exemplo, ao diabetes, porque aonde a obesidade vai, o diabetes vai atrás.

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Apenas como exemplo, temos um estudo muito bom, o programa de prevenção do diabetes em mais de 3.000 indivíduos que foram atribuídos aleatoriamente a grupos com controle do estilo de vida, recebendo metformina ou recebendo placebo. Já sabemos, em um período bastante curto de apenas quatro anos, que as pessoas somente com controle do estilo de vida, com perda de peso de 7%, apresentaram uma redução significativa no risco de desenvolverem diabetes, mesmo com a recuperação do peso perdido. Esses são pacientes com risco de desenvolverem diabetes. Dando um passo além, de acordo com o estudo clínico Look AHEAD, sabemos que se indivíduos com obesidade forem colocados em um programa de perda de peso, eles conseguem perder 8,6% do peso corporal no prazo de um ano em comparação aos controles, com uma redução significativa nas concentrações de hemoglobina A1C e glicose.

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

Taxas  de  redução  na  comorbidade  depois  da  cirurgia  bariátrica  

Doença  ou  sintoma  Melhora  ou  remissão  em  ≤  2  anos  

Melhora  ou  remissão  em    5  a  7  anos  

Melhora  ou  remissão  em    10  anos  

Diabetes  mellitus   72%   54%   30%  

Hipertensão  arterial   24%   66%   41%  

Hipertrigliceridemia   62%   82%   40%  

Hipercolesterolemia   22%   53%   21%  

Apneia  do  sono   94%   66%   -­‐  

Esteatose  hepáfca   84%   -­‐   -­‐  

Inconfnência  urinária  por  estresse  

resolução  em  64%,  melhora  em  92%   -­‐   -­‐  

Depressão   50%   -­‐   -­‐  

Vest  AR,  et  al.  Circula<on.  2013;127:945-­‐959.  A  tabela  acima  incorpora  os  resultados  de  diversos  estudos  clínicos  

Apenas para dar mais um passo adiante, embora ela não esteja disponível como tratamento para a epidemia de obesidade mundial, sabemos, no entanto, que a cirurgia bariátrica pode vir a ter uma eficácia profunda na redução não apenas do diabetes, como já mencionamos, como também de toda uma infinidade de outras comorbidades. Sabemos que ela é uma epidemia mundial. Também sabemos que é possível fazer algo a respeito e que ela é um ônus médico. Leigh, você pode dar continuidade? De que maneira você traduziria esse tipo de informação aos pacientes, particularmente com a ideia de que existem fundamentos biológicos relacionados ao problema?

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Peso  e  equilíbrio  energéWco:  perspecWva  histórica    

Ingestão    de  

alimentos    

Gasto  energéWco    

Peso    corporal  

Leigh Perreault, MD: Sim, é bastante informação para iniciar a conversa com os pacientes. Quando inicio as conversas com meus pacientes, a primeira coisa que eu digo a eles é que a regulação do peso corporal é algo complicado. Não é apenas uma questão de eles não terem força de vontade suficiente para conseguirem perder peso. Existem contribuições evidentes por parte da genética, além de contribuições significativas por parte do ambiente, do comportamento e da fisiologia. Penso que, historicamente, todos nós fizemos um trabalho satisfatório em tentar lidar com o ambiente imediatamente ao redor das pessoas para oferecer-lhes estratégias, ou até mesmo lidar com o comportamento delas para oferecer-lhes estratégias para perderem peso. No entanto, acredito que a área em que estamos deixando de atender às necessidades de nossos pacientes, é não lidarmos com a fisiologia.

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

20   25   30   35  

IMC,  kg/m2  

kcal/2

4  h  

2000  

2500  

3000  Gasto  energéWco  

Consumo  energéWco  

(-­‐)  Equilíbrio  energéfco  (+)  Equilíbrio  energéfco  

Weigle  DS,  et  al.  1996;18:867-­‐874.  

Peso  e  equilíbrio  energéWco:  perspecWva  atual  

Obesidade  =  desequilíbrio  da  regulação  energéWca  

A fisiologia que faz com que tenhamos estabilidade de peso em um dado momento está relacionada ao equilíbrio energético, de modo que a quantidade de calorias consumidas é igual à quantidade de calorias gasta. Evidentemente, as calorias consumidas são o que comemos; as calorias gastas são uma combinação de nossa taxa de metabolismo, com uma pequena contribuição da atividade física e uma contribuição ainda menor do efeito térmico da alimentação.

É isso que determinará o motivo para termos estabilidade de peso. O motivo de termos um determinado peso está relacionado ao ponto de referência do peso. O ponto de referência do peso é algo que não compreendemos, mas de que certamente estamos cientes. Nossos organismos defenderão nosso ponto de referência do peso corporal.

Dr. Kushner: Não é muito confuso para os pacientes se você começar a conversar sobre estabilização do peso e ponto de referência. Essa é uma mensagem importante para ser passada aos pacientes?

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Obesidade  =  desequilíbrio  da  regulação  energéWca  •  O  organismo  mantém  uma  massa  estável  de  tecido  adiposo.  –  O  organismo  conta  com  um  sistema  de  regulação  interno  que  controla  o  equilíbrio  energéfco.  

–  Não  diz  tanto  a  respeito  da  quanfdade  de  calorias  ingeridas  em  comparação  com  as  calorias  gastas.  

•  A  obesidade  resulta  de  uma  falha  dos  mecanismos  normais  de  regulação  do  peso  e  da  energia,  o  que  dá  origem  a  um  ponto  de  referência  de  gordura  corporal  elevado.  –  O  comportamento  de  ingestão  energéfca  de  um  indivíduo  é  influenciado  pelo  fato  de  o  indivíduo  estar  ou  não  acima,  abaixo  ou  no  ponto  de  referência  para  a  quanfdade  de  gordura  que  o  organismo  deseja  manter.    

Sumithran  P,  et  al.  N  Engl  J  Med.  2011;365:1597-­‐1604.  Muller  MJ,  et  al.  F1000  Medicine  Reports.  2010;2:59.  

Dra. Perreault: Sim. Acredito que sim. É muito importante passar essa mensagem precocemente, porque nossos organismos conseguem configurar esse ponto de referência para um valor mais elevado e para pesos corporais mais elevados, mas é tão difícil configurar esse ponto de referência para um valor mais baixo e para pesos corporais mais baixos devido à nossa fisiologia. A fisiologia de nossos organismos verdadeiramente conspira contra nós para aumentar o peso e retornar àquele ponto de referência. Isso provavelmente está relacionado a motivos evolucionários, porque há milhões de anos ter mais peso representava uma enorme vantagem na capacidade de suportar períodos de fome. Agora é uma desvantagem enorme não conseguir perder aquele peso e configurar um valor mais baixo para o ponto de referência do peso corporal.

Dr. Kushner: É por esse motivo que os pacientes ficam com fome quando eles perdem peso? O que causa isso?

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Dra. Perreault: Minha nossa, com certeza. O ponto de referência é um circuito neuro-hormonal. Existem órgãos em nossos organismos, incluindo tecido adiposo, o pâncreas e o intestino que fabricam hormônios importantes muito fortes e que chegam ao hipotálamo, que regulam o apetite e comportamentos de alimentação. Substâncias como a amilina, a insulina, o PYY, o GLP-1 e a leptina, por exemplo, são geradas pelo intestino. Elas têm receptores no cérebro que de fato incentivam o apetite. É possível imaginar que, se alguém tem um ponto de referência elevado e perder todo aquele peso, todos esses hormônios mais uma vez conspiram contra essa pessoa e fazem com que o peso aumente e retorne ao seu ponto de referência. Em minha opinião, nossa melhor oportunidade e o maior avanço na ciência e na medicina é que agora finalmente contamos com ferramentas que nos ajudam a lidar com a fisiologia que impede que os pacientes percam peso e depois mantenham o peso corporal perdido.

Dr. Kushner: Antes de passar a palavra para o Sean, que explicará as ferramentas e o modo de tratar os pacientes, quero fazer mais uma pergunta, relacionada com o fato de que todos trabalhamos com pacientes. Concordo totalmente quando você diz que o clínico precisa ter conhecimento sobre a complexidade da obesidade, desde o aspecto genético ao ambiente social, à dieta e à atividade física.

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Quanta  informação  o  paciente  precisa  ter  sobre  a  patofisiologia  da  obesidade?  •  Os  clínicos  precisam  entender  a  complexidade  do  equilíbrio  do  peso  e  obesidade  oriundas  de  fatores  genéfcos,  fisiológicos,  ambientais,  alterações  comportamentais,  etc.  

•  Mas  os  pacientes  precisam  compreender  tudo  isso?  •  A  resposta  é  sim.  •  Quanto  mais  eles  compreenderem,  maior  será  a  probabilidade  de  eles  serem  bem  sucedidos  em  perder  de  peso  e  manter  o  peso  perdido.  

Quanto dessas informações o paciente precisa saber? Você repassa a eles a quantidade condizente com as perguntas que eles fazem. É importante dizer ao paciente já de início que a obesidade é uma doença crônica, com fundamentos biológicos? É isto o que vai acontecer quando você ficar com fome, mas vamos seguir em frente. Como é que você lida com isso? Como ocorre essa interação entre você e eles?

Dra. Perreault: Acredito que todos estamos de acordo que a pedra fundamental do manejo da obesidade e do excesso de peso ainda é uma alimentação saudável, o aumento da atividade física e a modificação do comportamento. Isso nunca vai mudar. A maioria dos pacientes já tentou fazer isso. Isso, para eles, é uma batalha. Novamente, de maneiras distintas, não estamos ajudando esses pacientes a lidarem com a fisiologia que vai fazer com que eles recuperem o peso perdido. Acredito sim ser importante ter conversas sobre dieta, atividade e modificação do comportamento. Também penso que é importante explicar um pouco dessa fisiologia para que o paciente compreenda que ele não tem culpa. Eles compreendem o que está acontecendo com eles, o motivo de eles sentirem tanta fome o tempo todo. As pessoas terão diferentes limiares para a sensação de saciedade, ou de sentirem mais fome quando consomem certa refeição, coisas assim. Você deve tentar explicar a eles um pouco da variabilidade que existe de uma pessoa para outra. Algumas vezes, eles dizem que o parceiro está sempre bem. Que este nunca sente fome, mas que eles estão sempre famintos.

Dr. Kushner: Sim, o que há de errado comigo?

Dra. Perreault: Sim. Isso oferece a eles um pouco de estrutura para a coisa toda.

Dr. Kushner: Bem lembrado. Em relação à última coisa que você disse, gostaria de enfatizar a ideia completa de que tira o peso das costas deles, quando eles têm essa ideia de que há algo errado com eles. Será minha falta de força de vontade, minha falta de motivação e uma determinação fraca porque a biologia e a genética vão causar isso. Isso é um ponto tão importante.

Dra. Perreault: É sim.

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O  ambiente  obesogênico  

Slide  cortesia  do  Doutor  Jason  Halford,  PhD,  C.  Psychol.  (Health)  AFBPsS.  

Sabor  Doce  

Azedo  Amargo  

Salgado  Doce  

Porção  Individual  Em  grupo  Família  

Preço  Moderado  

Barato  Caro  

Receita  Como  preparar  Teor  do  alimento  Ingredientes  

EsWlo  Europeu  

Asiáfco  Ocidental  Mediterrâneo  Culinária  de  

fusão  

Prato    Acompanhamentos  

Prato  principal  Aperifvo  

Lanches  Sobremesa  A L I M E N T O  

Preço

Quantidade

Ocasião de

alimentação

Tipo de culinária

Variedade

Preparação

Companhia  Família  Desacompanhado  

Amigos  

Donna Ryan, MD: Bob, outro aspecto relacionado a isto não é apenas a dificuldade que os pacientes têm de perder o peso, como também o fato de que, depois que eles conseguem fazê-lo, uma das coisas mais difíceis de lidar é a recuperação do peso perdido que ocorre lentamente. O que ocorre é que geralmente os pacientes não sentem uma fome extrema. De fato, eles nem mesmo percebem aquela fome a mais. Eles não conseguem perceber de fato a redução em suas taxas de metabolismo que ocorre por meio de adaptação metabólica, mas ela está lá sim. Ela está causando aquela recuperação do peso perdido. A abordagem que você usa para explicar isso e conversar sobre esse assunto é absolutamente essencial à abordagem em longo prazo.

Dra. Perreault: Sim, concordo. O que dizem é que apenas 10 a 20 calorias a mais por dia são responsáveis pela maior parte do ganho de peso relacionado à idade. Isso não é muito. Não conseguimos discernir uma quantidade tão pequena de calorias em uma refeição qualquer. Sei que eu mesma não consigo.

Dr. Kushner: Acredito que a biologia é como o segredo oculto, porque parece que a sociedade está ficando maior. Todo mundo está ficando maior. Estou comendo excessivamente e eles realmente não conseguem compreender. Esses são os pontos essenciais.

Vamos então prosseguir. Sean, é com você que quero falar. A Leigh estava dizendo que agora contamos com algumas novas ferramentas e novas maneiras de ajudar, tendo em mente a biologia. O que devemos fazer? Como devemos tratar nossos pacientes? O que temos à nossa disposição?

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Modificações  comportamentais  

Farmacoterapia    

Dieta  AWvidades  jsicas  

Cirurgia  bariátrica  

Farmacoterapia  e  cirurgia  além  de  dieta  e  modificações  no  esWlo  de  vida  

Aumento  no  número  de  pacientes  que  estão  apresentando  resposta  ao  controle  do  esWlo  de  vida      

Aumento  da  magnitude  da  resposta  

Aumento  da  duração  da  resposta  

Slide  cortesia  de  Sean  Wharton,  MD,  FRCPC,  PharmD.  

Dr. Wharton: Excelente. Essa é uma ótima pergunta. De fato, temos boas notícias. Acredito que temos mais opções disponíveis agora do que nos anos anteriores. Sabemos que a base é a mudança no estilo de vida; assim, as intervenções de dieta e exercício precisam estar presentes. Infelizmente, como foi várias vezes demonstrado por meio de muita pesquisa e muitos estudos clínicos, é que a perda de peso de longo prazo obtida apenas com o controle do estilo de vida é mínima. O que ocorre com frequência é que eles perdem o peso durante a primeira parte da intervenção precocemente, mas depois recuperam o peso em longo prazo, talvez no prazo de seis meses ou um ano. De fato, eles acabam até mesmo pesando mais que no início.

Continuamos a saber que essa é a base, mas sabemos que ela tem suas limitações. O que podemos fazer além disso? Não é algo separado, mas além da modificação do estilo de vida podemos examinar a possibilidade de incluir farmacoterapia ou cirurgia.

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

Sucesso  do  tratamento  da  obesidade:    porcentagem  de  peso  corporal  perdido  

Lau  DCW,  et  al.  Can  Med  Assoc  J.  2007;176:S1-­‐S13.  

EV  +  Farmacoterapia    ~  5%  a  15%  (em  média)  

EV  +  Cirurgia  ~  20%  a  40%  (em  média)  

EV  ~  1%  a  5%    (em  média)  

0  

Perd

a  de

 pes

o  em

 %  

Anos  1   2  

A farmacoterapia ou cirurgia precisa realizar algumas coisas. Ela precisa aumentar o número de pacientes que estão apresentando resposta ao controle do estilo de vida. Se tivéssemos apenas 3% de pessoas apresentando resposta ao controle do estilo de vida e sem recuperarem o peso perdido, porque sabemos que isso de fato ocorre com algumas pessoas, é possível que a farmacoterapia e a cirurgia aumentem esse número para 10, 20 ou 30%. Ela também precisa aumentar a magnitude da resposta ao controle do estilo de vida. Se a perda de peso foi de 3%, seria possível alcançar uma perda de peso de 10%, 20% ou 30%? A última coisa que ela precisa fazer é prolongar a duração da resposta ao controle do estilo de vida. Se você consegue manter o peso perdido por três meses ou seis meses, pois sabemos que muitas pessoas conseguem, seria possível prolongar isso e fazer com que elas conseguissem manter o peso perdido por dois, cinco ou dez anos? É isso que estamos examinando neste momento.

Dr. Kushner: É o prolongamento da recuperação do peso perdido que de fato estávamos discutindo há pouco.

Dr. Wharton: Exatamente O que vemos aqui é que temos três preceitos. Temos a modificação do estilo de vida, a farmacoterapia e a cirurgia bariátrica. A cirurgia bariátrica é a mais eficaz em termos de redução do peso. Infelizmente, o que vemos é que a cirurgia bariátrica não é algo que pode ser usado em grande escala. Ela não pode ser feita em todos os pacientes. Temos milhões de pacientes que sofrem deste problema médico. A cirurgia bariátrica é o melhor tratamento, mas não é um tratamento que estará disponível para todos.

Dr. Kushner: Entretanto, para aqueles com obesidade grave, ela será muito útil.

Dr. Wharton: Exatamente.

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Agentes  para  perda  de  peso  disponíveis  •  Orlistate    •  Liraglufda    •  Naltrexona/bupropiona    •  Lorcaserina?  •  Fentermina/topiramato?  

Dr. Kushner: Continue. Você iria nos contar sobre os novos agentes farmacológicos que lidam com a biologia que a Leigh acabou de mencionar. O que está a nosso dispor? Que novos medicamentos estão disponíveis?

Dr. Wharton: Exatamente. Ótimo. Em termos de novos medicamentos em nível mundial, sou do Canadá, e não temos atualmente à disposição no Canadá tantos medicamentos como nos Estados Unidos. Quando examinamos o que temos à disposição em nível mundial, acredito que o número de medicações é menor, mas mesmo assim estamos satisfeitos com o que temos. O primeiro medicamento é o orlistate. O orlistate está disponível há algum tempo. O segundo na lista no Canadá é a liraglutida. Em pouco tempo teremos também, tomara, a naltrexona-bupropiona na forma de medicação combinada.

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

Sjöström  L,  et  al.  Lancet.  1998;352:167-­‐172.  

Perda  de  peso  induzida  por  orlistate  e  manutenção  depois  de  um  ano  

Perd

a  de

 pes

o  méd

ia  (%

 ±  EPM

)   0  

-­‐2  

-­‐4  

-­‐6  

-­‐8  

-­‐10  

-­‐12  -­‐4   0   10   20   30   40   52  

Semanas  

-­‐6,1%  

-­‐10,2%*  

Placebo  +  dieta  (n  =  340)  Orlistate  +  dieta  (n  =  343)      *  P  <  0,001  

Se examinarmos os mecanismos de ação destes medicamentos, sabemos que o modo de ação do orlistate é reduzir a absorção de gorduras. Ele causa uma redução de 30% na absorção de gordura. Assim, se examinarmos o resultado de um estudo clínico de um ano, podemos ver que a perda de peso de fato ocorre, e com isso alcançamos uma perda de peso de 10% em comparação a uma perda de peso de aproximadamente 6% no grupo placebo. O desafio aqui é que o perfil de efeitos colaterais não é favorável. Ele causa fezes soltas e as pessoas não conseguem continuar o tratamento com essa medicação por muito tempo. Acabamos de conversar sobre o quão crônico este problema médico é, por isso, se você não consegue continuar o tratamento com essa medicação por muito tempo, então ela não vai funcionar bem.

Dr. Kushner: Mesmo assim, existem pacientes que você particularmente direcionaria para o uso do orlistate?

Dr. Wharton: A constipação crônica é provavelmente uma das coisas que de fato fazem com que um paciente continue o tratamento com essa medicação, e é uma situação em que ela funcionaria bem.

Dra. Ryan: Sean, eu tenho pacientes que estão em tratamento de longo prazo com orlistate porque ele verdadeiramente reforça a dieta pobre em gorduras. Esta é uma boa abordagem de manutenção porque ela ajuda os pacientes a verdadeiramente aderir àquela abordagem de dieta pobre em gorduras.

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Medicina  mais  inteligente  

•  Segue  os  princípios  biológicos  da  regulação  do  peso.  

•  Os  medicamentos  para  obesidade  precisam  agir  no  hipotálamo  para  poderem  ter    um  efeito  de  longo  prazo.  

Slide  cortesia  de  Sean  Wharton,  MD,  FRCPC,  PharmD.  

Dr. Wharton: Excelente. Talvez seja aqui onde poderemos ver as medicações combinadas funcionando para os pacientes que precisam disso. Isso é algo positivo. Agora estamos indo um pouco mais em direção àquilo que a Leigh estava falando, apenas falando sobre o fato de que uma grande parte do controle do peso cabe ao cérebro. Ele ocorre no hipotálamo. O que estamos vendo agora são medicamentos um pouco mais inteligentes, que chegam até o cérebro e ajudam a lidar com aquele ponto de referência que estávamos discutindo, a regulação. O fato de que quando ocorre uma redução do peso começamos a sentir fome, mas não conseguimos reconhecer isso.

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

Múltiplos sinais hormonais interpretados pelo apetite de influência do sistema nervoso central[a,b]

a. Woods SC, et al. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26:S8-S10. b. Badman MK, et al. Science. 2005;307:1909-1914.

Tecido adiposo

Leptina Adiponectina

Resistina

Trato gastrointestinal

GLP-1 Grelina

OXM PYY CCK

Pâncreas

Amilina Insulina

PP

Sinais hormonais

Órgão

Acredito que algumas dessas novas medicações irão de fato examinar isso. O GLP-1 é um deles. A liraglutida é um análogo do GLP-1, e demonstrou ser muito eficaz no manejo do peso.

Temos um estudo clínico. Ele é um dos únicos estudos clínicos em que ocorre de fato uma comparação entre duas medicações para manejo do peso. Temos a liraglutida em doses diferentes, de 2,4 e 3 miligramas. Vocês podem ver que existe uma diferença significativa aqui entre a liraglutida e o orlistate.

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Estudo  SCALE:  alterações  no  peso  corporal  (%),  liragluWda  x  placebo  

*A  análise  estaÉsfca  é  a  ANCOVA.  

Alte

raçã

o  no

 pes

o  em

 %  

Peso  basal:  106  kg  

Pi-­‐Sunyer  X,  et  al.  NEJM.  2015;373:11-­‐22.  

-­‐12  

-­‐10  

-­‐8  

-­‐6  

-­‐4  

-­‐2  

0  0   2   4   8   16   20   28   40   50   56  

Tempo  em  semanas  56  

LOCF  média  observada  Liraglufda  3,0  mg   Placebo  LOCF  média  observada   P  <0,0001*  

-­‐8,0%  

-­‐2,6%  

Precisamos examinar o estudo clínico SCALE. Ele é dos maiores estudos clínicos, com liraglutida na dose de 3,0 miligramas. Vocês podem ver que houve uma perda de peso de aproximadamente 8% no prazo de um ano. Estamos obtendo um prolongamento no tempo durante o qual a pessoa continua a manter o peso perdido, e penso que isso certamente é algo positivo.

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-­‐12,0  

-­‐10,0  

-­‐8,0  

-­‐6,0  

-­‐4,0  

-­‐2,0  

0,0  0   8   16   24   32   40   48   56  

Alte

raçã

o  no

 pes

o  co

rpor

al  em  %

 

Placebo  +  MODC   NB32  +  MODC  

-­‐5,1%  

-­‐9,3%*  

Tempo  em  semanas  

ITT-­‐LOCF  modificado   Indivíduos  que  

concluíram  

56  

-­‐7,3%  

-­‐11,5%*  

Porcentagem  de  perda  de  peso  a  parWr  do  valor  basal  na  população  ITT-­‐LOCF  modificada  e  na  população  que  concluiu:  naltrexona  +  bupropiona  em  comparação  com  placebo  

Wadden  TA,  et  al.  Obesity.  2011;19:110-­‐120.    *P  <0,001    

Se examinarmos a naltrexona e a bupropiona, estas duas medicações são usadas na medicina para o tratamento de dependência, usadas para tratar o alcoolismo ou o tabagismo. Se tivermos um paciente que é tabagista ou um paciente em que a depressão é um fator, penso que esta medicação acabará por funcionar bem. Primeiro, podemos ver que existe uma perda de peso no prazo de um ano e você pode também ter esses outros benefícios.

Dr. Kushner: É ótimo que uma quantidade cada vez maior de medicamentos está vindo. Penso que, como clínico, você quer ter a competência para usá-los para o paciente certo no momento certo. Você mencionou a utilização da naltrexona-bupropiona para um paciente que talvez seja fumante ou alguém com depressão. A liraglutida é para o diabetes, assim essa seria a possibilidade natural para essa situação. Donna, Leigh, temos outro medicamento disponível nos Estados Unidos, que é a fentermina-topiramato e a lorcaserina. Vocês querem falar um pouco sobre eles?

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Lorcaserina  e  fentermina-­‐topiramato:  mecanismos  de  ação  •  O  sistema  5-­‐HT  (serotonina)  central  representa  um  componente  

fundamental  do  controle  da  homeostasia  energéfca  pelo  cérebro.[a]  

•  A  lorcaserina,  um  agonista  do  receptor  5-­‐HT2C,  demonstrou  ter  eficácia  no  tratamento  da  obesidade.[b]  

–  A  lorcaserina  recebeu  autorização  normafva  nos  Estados  Unidos,  mas  não  na  União  Europeia.[c]  

•  Fentermina-­‐topiramato:  a  fentermina,  um  esfmulador  não  selefvo  de  liberação  sinápfca  da  noradrenalina,  da  dopamina  e  da  serotonina,  tem  sido  usada  como  um  supressor  do  apefte  de  curto  prazo  desde  os  anos  1960.  O  topiramato,  um  anfconvulsivo,  parece  induzir  a  perda  de  peso  a  parfr  de  um  aumento  no  gasto  energéfco,  uma  redução  da  eficiência  energéfca  e  uma  redução  da  ingestão  calórica  oriunda  da  supressão  do  apefte.[d]  

–  A  fentermina-­‐topiramato  recebeu  autorização  nos  Estados  Unidos,  mas  não  na  União  Europeia.[d]    

a.  Burke  LK,  et  al.  J  Neuroendocrinol.  2015;27:389-­‐398;  b.  Smith  SR,  et  al.  Obesity.  2008;17:494-­‐503;    c.  Kelly  EM,  et  al.  J  Manag  Care  Pharm.  2013;19:642-­‐654;  d.  Manning  S,  et  al.  Ther  Adv  Chronic  Dis.  2014;5:135-­‐148.  

Dra. Ryan: Sim, eu considero esses medicamentos na sua categoria de abordagens mais inteligentes. Temos sorte nos EUA, porque temos mais dois à disposição. Esses quatro medicamentos mais inteligentes, a liraglutida, a lorcaserina, a naltrexona-bupropiona e a fentermina-topiramato, foram disponibilizados há apenas três anos. Eles são relativamente novos no mercado e os médicos estão apenas agora aprendendo como lidar com eles. A lorcaserina é muito interessante. Ela tem como alvo o receptor 5-HT2C. Ele é o receptor da serotonina no cérebro, no hipotálamo, que é importante para regulação da alimentação e da dieta. O que ela faz é ajudar os pacientes a aderir melhor ao programa de controle de estilo de vida que você receitou para eles.

A outra medicação é uma combinação de topiramato e fentermina. Essa combinação precisa ser administrada mediante um escalonamento da dose. Depois de aproximadamente quatro semanas, a dose é de 7,5 miligramas de fentermina e 42 miligramas de topiramato. Doses mais baixas foram receitadas quando esses agentes eram usados para o manejo agudo do peso ou para profilaxia da enxaqueca ou para controle da epilepsia. Elas são doses mais baixas e acredito que a tolerância a elas é melhor. Todas essas medicações atenderam aos critérios de aprovação de nossas agências normativas, que é uma perda de peso de aproximadamente 5% a mais que o placebo quando elas são administradas com um programa de estilo de vida.

Dr. Kushner: Temos um a dois anos de dados até o momento.

Dra. Ryan: Neste momento, temos três anos de dados para a liraglutida, e para o orlistate temos de fato quatro anos de dados relacionados ao uso desse medicamento.

Dr. Kushner: É esse o período de tempo em que estamos trabalhando. Leigh, voltando a falar dos fundamentos biológicos, a impressão que tive é que essa é uma discussão realmente natural quando você está falando com os pacientes. Você está ficando com fome devido a uma causa biológica, não é de fato um problema seu, e temos medicamentos que trabalham internamente no âmbito biológico para controlar isso. É assim que você o faz?

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

A  conversa:  Por  que  você  come?  EstraWficação  de  pacientes  para  o  uso  de  agentes  para  perda  de  peso  

•  Os  clínicos  que  estão  tratando  os  pacientes  com  problemas  de  controle  de  peso  precisam  de  aprofundar  mais  para  saber  as  mofvações,  senfmentos  -­‐-­‐  por  que  o  paciente  come?  

•  A  liraglufda  seria  uma  opção  excelente  para  os  pacientes  que  comem  porque  sentem  fome  o  tempo  todo  ou  aqueles  que  têm  diabetes  concomitante.  

•  A  fentermina-­‐topiramato  pode  ser  úfl  para  os  pacientes  que  comem  para  senfrem-­‐se  esfmulados.  

•  A  naltrexona  +  bupropiona  seria  uma  opção  para  os  pacientes  que  comem  compulsivamente  ou  que  têm  vícios  alimentares.  

•  O  orlistate  pode  ser  úfl  para  pacientes  com  consfpação  crônica.  

Dr. Perreault: Absolutamente sim. Mais uma vez, penso que este representa um dos maiores avanços naquilo que podemos oferecer aos pacientes, pois você pode de fato conversar com eles sobre o motivo que os faz comer. Eles estão comendo porque sentem fome o tempo todo? A liraglutida é excelente para as pessoas que comem muito, porque elas sentem muita fome. Algumas pessoas precisam apenas se sentir mais estimuladas, um pouco mais ocupadas. A combinação da fentermina isolada ou combinada com o topiramato é boa para essas pessoas. Por sua vez, a combinação de naltrexona e bupropiona é particularmente boa para as pessoas que comem compulsivamente ou que têm vícios alimentares. A conversa pode se aprofundar ainda mais. As terapias podem ser personalizadas muito mais em relação aos motivos que fazem com que as pessoas comam e àquilo que elas acreditam será útil para elas.

Dr. Wharton: Acredito que precisamos reconhecer que nossos pacientes estão fazendo o máximo esforço possível. Eles estão trabalhando duro e se esforçando bastante. O que de fato queremos fazer é dar a eles aquela ajuda a mais para que eles continuem a se sair bem. É aí que reside o desafio, quando as pessoas não pensam que a farmacoterapia faz parte disto mas, de fato, o que ela é, é uma ajuda à motivação, ela os ajuda a permanecer no caminho certo com todo o trabalho duro que eles estão fazendo. Nós aplaudimos o que eles estão fazendo e também os ajudamos a prosseguir.

Dra. Perreault: Também penso que é importante mencionar que estas medicações não apenas ajudam nossos pacientes a perder peso, mas também a manter o peso perdido. Isso é tão importante. Eu nunca pensaria em iniciar um paciente com tratamento para controle da pressão arterial e interromper o medicamento assim que a pressão arterial estivesse perfeita. Eu nunca faria isso. Estes medicamentos finalmente estão oferecendo aos pacientes as ferramentas de que eles precisam para serem bem sucedidos.

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Aceitação  da  farmacoterapia  para  perda  de  peso?  •  Alguns  obstáculos  que  reduzem  a  velocidade  de  aceitação  das  farmacoterapias  para  perda  de  peso  e  manutenção  do  peso  perdido  incluem:  –  os  efeitos  colaterais;  –  os  clínicos  não  encaram  a  obesidade  como  uma  doença  ou  uma  doença  crônica;  

–  uma  relutância  em  tratar  a  obesidade  porque  os  pacientes  não  melhoram;  

–  uma  conscienfzação  imperfeita  da  nova  ciência  envolvendo  a  obesidade  (p.  ex.,  uma  defesa  fisiológica  dos  pontos  de  referência  de  peso  corporal);  

–  custo/cobertura  pela  empresa  de  seguro  saúde.  

•  É  preciso  lidar  com  esses  obstáculos.  

Dr. Kushner: Gostaria de fazer uma pergunta aos integrantes do painel, pelo menos em relação aos Estados Unidos e ao redor do mundo onde isso possa ser igual, ou até mesmo diferente, é a aceitação desses medicamentos. Ela é verdadeiramente baixa. Penso que estamos oferecendo argumentos convincentes de que esses medicamentos têm boa fundamentação biológica. Eles fazem sentido. Eles ajudam as pessoas a lidar com as dificuldades que elas têm com a fome e a luta contra a regulação metabólica, mas mesmo assim a aceitação é baixa. O que você vê em sua própria prática Sean, falando do Canadá?

Dr. Wharton: Acredito que é um pouco diferente no Canadá em comparação ao que talvez seja em outras partes do mundo ou talvez nos Estados Unidos. Em certa medida, os pacientes, quando têm várias escolhas, quando têm muitas opções diferentes à disposição, eles têm muitas opções disponíveis quando podem ver uma propaganda na TV e ver que as pessoas estão perdendo muito peso. Em alguns outros países, no Canadá, temos a tendência de minimizar isso. Se você vai ao médico e o médico diz que existe uma medicação eficaz, a aceitação pode vir a aumentar. Percebemos que a aceitação no Canadá é, de fato, bastante boa. Eles estão prestando mesmo atenção ao que estamos dizendo. Eles estão procurando uma medicação. Eles não estão pulando para outros tipos de opções terapêuticas que oferecem uma perda de peso rápida mas depois eles acabam por recuperar o peso perdido. Penso que precisamos trabalhar com o próprio setor e informar as pessoas que estas outras dietas da moda não são dietas eficazes. Esses pacientes precisam trabalhar conosco, que somos os médicos deles, para receber o melhor tratamento possível.

Dr. Kushner: Isso retorna à questão da longa duração que a Leigh estava discutindo.

Dra. Ryan: Bob, não acredito que os médicos estejam de fato cientes da biologia e fisiologia que a Leigh estava discutindo, assim como os pacientes também não estão. Este tipo de conhecimento surgiu apenas nos últimos vinte anos. Os médicos podem nem estar cientes do que está acontecendo.

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

Dra. Perreault: Ele de fato explodiu nos últimos dois ou talvez três anos.

Dra. Ryan: Acredito que a aceitação está aumentando. Penso que neste momento temos médicos bem informados no campo do manejo do peso e eles estão começando a afetar a prática. Quanto maior o número de médicos especializados em obesidade tivermos, maior será a ocorrência de um bom manejo médico do peso para melhorar a saúde.

Dr. Kushner: Quando converso com os médicos, eu digo a eles é que sempre estão surgindo novos tratamentos para todos os tipos de patologias e doenças. Não se mantenha ignorante. Aprenda sobre o assunto e comece a tratar seus pacientes adequadamente. Eu considero esta uma doença crônica, como toda doença que você precisou estudar; você não deve ficar no banco de reservas e sim fazer parte da solução.

Princípios  da  obesidade    •  Heterogeneidade  das  pessoas  !  heterogeneidade  da  doença  – Causas  variáveis  – Respostas  variáveis  à  prevenção    – Respostas  variáveis  ao  tratamento  

•  Um  tratamento  eficaz  faz  com  que  o  ponto  de  referência  de  peso  corporal  regresse  ao  normal  – com  alterações  consequentes  na  fisiologia  e  no  comportamento  para  conseguir  obter  um  novo  ponto  de  referência.  

•  Resposta  terapêufca:  curto  prazo  ≠  longo  prazo    Slide  cortesia  de  Donna  Ryan,  MD.  

Donna, vamos voltar ao assunto. Gostaria de ouvir você agora, porque quero desenvolver o que Sean acabou de mencionar sobre as ferramentas que temos à disposição. Você poderia especificamente falar sobre a variabilidade na resposta e retornando à questão daquilo que a Leigh vem falando, a recuperação do peso perdido. Qual o grau de confiança que podemos ter em relação a esses dois aspectos?

Dra. Ryan: O Sean apresentou e falou sobre quanto peso é perdido com o uso de certos medicamentos. Ele estava falando sobre a perda de peso média. Uma das coisas ocultas é a quantidade inacreditável de variação que existe na resposta de perda de peso. Alguns pacientes terão um resultado muito bom e irão perder muito peso. Alguns pacientes terão um resultado razoável e eles alcançarão uma perda de peso suficiente para originar benefícios à saúde. Mas sempre temos aqueles que não apresentam resposta. Acredito que o motivo que faz com que tenhamos pessoas que não apresentam resposta é porque não temos de fato a capacidade de fazer o que Leigh estava dizendo, que seria classificar os pacientes por fenótipo, de acordo com o que causa a obesidade deles.

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Resposta  precoce  ao  tratamento  e  regras  para  interrupção  •  A  resposta  precoce  ao  tratamento  (a  quanfdade  de  peso  perdido  desde  o  ponto  basal  até  um  ponto  pré-­‐determinado)  é  um  fator  de  previsão  da  perda  de  peso  no  tratamento  conÉnuo  para  obesidade.  

•  Assim  como  ocorre  com  outras  doenças  crônicas  -­‐-­‐  diabetes,  hipertensão,  asma  -­‐-­‐  uma  resposta  subófma  à  terapia  deve  dar  origem  a  uma  reavaliação  clínica.  

•  E,  assim  como  ocorre  com  outras  doenças  crônicas,  alcançar  meta  ou  estabilizar  o  paciente  não  significa  interromper  a  terapia-­‐-­‐  muito  pelo  contrário,  o  reverso  deve  ocorrer.  

Stotland  SC,  et  al.  Br  J  Health  Psychol.  2005;10:601-­‐614.  

A escolha dos medicamentos não se baseia em um padrão específico naquele paciente. Ainda não temos esse tipo de conhecimento. Ele está vindo, mas ainda não chegou. É muito importante tomar a mensagem do Sean e entender que a maneira que abordamos medicar um paciente é receitar o medicamento, depois observar seu efeito, porque a melhor maneira de prever uma boa perda de peso em longo prazo é por meio daquela perda de peso inicial. Quase todos estes medicamentos têm uma regra para interrupção. Receitamos a medicação para o paciente e depois eles são avaliados geralmente depois de 12 semanas, 12 a 16 semanas. Queremos ver uma perda de peso de aproximadamente 5%. Se os pacientes conseguem alcançar isso, eles apresentarão uma perda de peso de mais de 10% no final do primeiro ano. Essa perda é geralmente suficiente para realmente trazer com ela alguns benefícios de saúde significativos.

É a ideia de receitar, avaliar e, se as coisas estiverem indo bem, continuar a medicação. Se as coisas não estiverem indo bem, vamos trocar o paciente para outra coisa. Vamos tentar usar um medicamento diferente. Vamos intensificar outras abordagens, mas não vamos continuar o tratamento com um medicamento se ele não estiver funcionando.

Dr. Kushner: Quero apenas enfatizar, ao ouvir o que você acabou de dizer, é que me dei conta que essa é exatamente a mesma maneira que tratamos diabetes, hipertensão, asma e todas as outras coisas que tratamos.

Dra. Perreault: Eu estava pensando na mesma coisa.

Dr. Kushner: Se não estiver funcionando, mude. Acredito que precisamos usar a base de práticas que os clínicos normalmente já usam e pensar nela como qualquer outra doença crônica. É exatamente o que você estava descrevendo.

Dra. Perreault: Sim, absolutamente.

Dr. Kushner: E quanto à recuperação do peso perdido?

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O manejo da obesidade: que conceitos de perda de peso comprovados temos a nosso dispor?

É  dijcil  perder  peso,  como  também  evitar  a  recuperação  do  peso  do  peso  perdido  •  Em  estudos  clínicos  avaliando  o  orlistate,  a  lorcaserina,  a  naltrexona/bupropiona,  a  liraglufda,  e  a  fentermina/topiramato,  uma  faixa  entre  56%  a  25%  dos  pacientes  não  conseguiu  alcançar  uma  perda  de  peso  de  5%.[a]  

•  Uma  meta-­‐análise  dos  estudos  clínicos  para  perda  de  peso  com  um  acompanhamento  de  pelo  menos  três  anos  e  no  mínimo  50  parfcipantes  informou  uma  perda  de  peso  média  de  3,5%  depois  de  três  anos.    –  A  recuperação  do  peso  perdido  foi  observada  na  maioria  dos  indivíduos  em  todos  os  estudos.[b]  

a.  Khera  R,  et  al.  JAMA.  2016;315:2424-­‐2434;  b.  Langeveld  M,  et  al.  Obesity.  2015;23:1529-­‐1538.  

Dra. Ryan: Sim, sua outra pergunta era sobre a recuperação do peso perdido. Os médicos precisam ter dois conjuntos de capacidades, e um deles é a capacidade de gerar uma perda de peso. Isso é muito importante, mas depois ocorre uma mudança. Ocorre uma mudança para a manutenção do peso perdido. A Leigh falou sobre todos os fatores que causam a recuperação do peso perdido. Ambos se encontram no âmbito do gasto energético, que é menor, e no âmbito do consumo de alimentos, onde ocorre um aumento do apetite e da suscetibilidade à alimentação recompensadora. Existem diversas estratégias que podem ser usadas mas, em minha opinião, a maior vantagem desses medicamentos é a capacidade que eles têm de sustentar a perda de peso, desde que o medicamento continue a ser tomado.

A outra técnica que penso que os médicos precisam saber é que contamos agora com diversas ferramentas para ajudar os pacientes a conseguirem perder peso. Os médicos precisam ficar sabendo dessas ferramentas porque elas podem verdadeiramente ajudar os pacientes a maximizar a perda de peso. Quanto maior a perda de peso que conseguirmos alcançar, maior será a melhora no diabetes, maior será a melhora na apneia do sono e na redução da gordura hepática. Melhoras na maneira em que os pacientes se sentem quanto à sua funcionalidade, seu humor, na incontinência urinária por estresse e na função sexual.

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Manutenção  no  estudo  SCALE:  proporção  de  pacientes  que  manWveram  o  peso  perdido  no  período  de  pré-­‐tratamento  ou  que  recuperaram    ≥5%  entre  a  randomização  e  a  semana  56  

ManWveram  o  peso  perdido    no  período  de  pré-­‐tratamento  

Recuperaram  ≥5%  do  peso  de  randomização  

Conjunto  de  análise  total;  LOCF  na  semana  56.  *P  <0,0001  Wadden  T,  et  al.  Int  J  Obes  (Lond).  2013;37:1443-­‐1451.  

81,4  

48,9  

0  

20  

40  

60  

80  

100  

LiragluWda  3,0  mg   Placebo  

Prop

orçã

o  de

 pac

ient

es  em  %

  *  

1,9  

17,5  

0  

20  

40  

60  

80  

100  

LiragluWda  3,0  mg   Placebo  

Prop

orçã

o  de

 pac

ient

es  em  %

 

*  

Algumas dessas estratégias poderiam de fato ser ilustradas naquele estudo chamado SCALE Maintenance. Naquele estudo, os pacientes deviam seguir uma dieta altamente estruturada durante seis a dez semanas. Eles alcançaram uma perda de peso de 6%. Aqueles pacientes que alcançaram esse marco, ou seja, essa perda de peso de 6%, foram atribuídos aleatoriamente a um grupo recebendo placebo e continuidade do aconselhamento ou liraglutida 3 miligramas e continuidade do aconselhamento. Isso foi feito por um ano e, no final de um ano de terapia no total, a perda de peso no grupo recebendo liraglutida foi de mais de 12%. Esta é uma maneira de maximizar a perda de peso, ao combinar a abordagem dietética especial, recomendações dietéticas mais intensivas e depois usar a medicação para avançar a perda de peso e ajudar a manter aquela perda de peso difícil.

Perder peso é muito difícil. Assim que os pacientes tiverem sido bem sucedidos, precisamos ter um conjunto de capacidades para ajudá-los a manter o peso perdido. Em minha opinião, a base desse conjunto de capacidades para os médicos é incentivar o uso da medicação em longo prazo.

Dr. Kushner: Preparar o ambiente faz parte disso, quando você inicia o tratamento do paciente com uma medicação, de modo que você tem essa expectativa de deixar claro desde o início que este não é apenas uma iniciação rápida para os pacientes. Ao contrário, estamos falando de utilização de longo prazo e fazer com que essa conversa esteja ocorrendo continuamente.

Dra. Perreault: Definitivamente com os pacientes e com nossos colegas.

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Resumo  e  conclusões    •  A  obesidade  é  uma  epidemia  mundial  e  um  dos  principais  fatores  de  contribuição  para  doenças  não  transmissíveis,  –  parfcularmente  as  doenças  cardiometabólicas.  

•  A  fisiologia  e  a  patofisiologia  do  consumo  de  energia  e  o  aumento  de  peso  patogênico  são  extremamente  complexas,  mas  todo  dia  estamos  compreendendo  cada  vez  mais.  

•  Existem  diversas  novas  modalidades  de  tratamento  à  disposição  neste  momento  que  propiciam  não  apenas  a  perda  de  peso,  como  também  a  manutenção  do  peso  perdido.  

•  É  essencial  reconhecer  a  variabilidade  da  resposta  do  paciente  a  qualquer  tratamento  em  parfcular  e  lembrar  que  a  obesidade  é  uma  doença  crônica  de  longo  prazo.  

Dr. Kushner: Vou agora resumir os tópicos de nossa conversa. Eu apresentei o conceito de uma epidemia mundial que afeta vários países, a ideia de que ela é um dos principais fatores de contribuição para doenças não transmissíveis, que é a causa principal dos problemas neste momento. Falamos um pouco sobre os problemas médicos, mas a maior parte tratou dos fundamentos biológicos, que você explicou tão bem, sobre o apetite, o aumento da fome e o fato de que temos uma taxa de reincidência, e assim por diante.

O Sean falou sobre os tipos de tratamento ativo disponíveis, a base do manejo do estilo de vida, que você mencionou, e depois o acréscimo de um tratamento farmacoterápico mais intensivo se necessário, seguido de cirurgia bariátrica para os poucos pacientes restantes. Donna, você, é claro, falou sobre a variabilidade que será vista com o uso em longo prazo.

Quero agradecer a todos vocês por sua contribuição, foi um ótimo trabalho. Agradeço também a todos vocês por sua atenção hoje.

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Abreviaturas

5-HT = 5-hidroxitriptamina

ANCOVA = análise da covariância

CCK = colecistocinina

DM2 = diabetes mellitus tipo 2

EMA = Agência Europeia de Medicamentos

EPM = erro padrão da média

EV = estilo de vida

FDA = Food and Drug Administration [Administração de Alimentos e Medicamentos]

GI = gastrointestinal

GLP-1 = peptídeo semelhante ao glucagon 1

GLP-1 RA = agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1

HbA1c = hemoglobina glicada

IMC = índice de massa corporal

ITT = intenção de tratamento

LOCF = last observation carried forward [última observação avançada]

MODC = modificação de comportamento

NB32 = naltrexona/bupropiona 32 mg

OMS = Organização Mundial da Saúde

OXM = oxintomodulina

PA = pressão arterial

PP = polipeptídeo pancreático

PYY = polipeptídeo YY

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