HEMATOLOGIE GLR Globules rouges M HB Hémoglobine M HCC Hématocrite M GLB Globules blancs GB M Formule leucocytaire M PL Plaquettes M RET Réticulocytes M Hématologie spécialisée ERFO Erythrocytes fœtaux M MALA Malaria M SGHB Electrophorèse hémoglobine M G6P Enzymes érythrocytaires M TYPS Typage lymphocytaire (screening) M B27 HLA-B27 (à charge patient) M ACPT Ac. anti-plaquettes R PS Ponction médullaire (sur RDV) TYMO Typage leucocytaire de moelle M CARY Caryotype V GEMO Génétique moléculaire M IMMUNO-HEMATOLOGIE GRRH Groupe ABO et Rh M Anticorps irréguliers : CIND suivi grossesse M+BR RAI Transfusion prévue M+BR TRAN Transfusion possible M+BR AGGF Agglutinines froides 37°C M+BR CD Coombs direct M HEMOSTASE PTT Temps de Quick (PTT)/INR BL APTT Temps céphaline activée BL FIB Fibrinogène BL TT Temps de thrombine BL DDI D dimères* BL AT Antithrombine* BL PROC Protéine C* BL PROS Protéine S* BL ACLU Anticoagulant lupique* BL ACL Anticardiolipine BR APCR Résist.prot.C activée* BL CYST Homocystéine (si>54ans au patient) BL F8 Facteur VIIIc BL FvW Facteur Willebrand BL BIOCHIMIE G Glycémie (à jeun) (1) G GPP Glycémie post-prandiale G HBA1 HbA1c (si patient diabétique) M INS Insuline BR CPEP C Peptide BR U Urée V CR Créatinine+MDRD V AU Acide urique V NA Sodium V K Potassium V CL Chlore V CA Calcium V P Phosphore V MG Magnésium V LDH LDH V CK CPK V TROP Troponine I V BNP BNP à charge du patient M AST AST-SGOT V ALT ALT-SGPT V GT Y -GT V ALP Phosphatase alcaline V BILT Birirubine totale V BILD Bilirubine directe V AMYL Amylase LIPA Lipase V CRP CRP V TG Triglycérides (1) V CHOL Cholestérol (1) V HDL HDL-Cholestérol (1) V LDL LDL-Cholestérol (1) V FE Fer V TF Transferrine V FERRI Ferritine BR ACFO Acide folique BR B12 Vitamine B12 BR BCAR ß-carotène (abri lumière) AL+BR CU Cuivre R ZN Zinc R NH4 Ammonium 4°C V ACLA Lactates G RA Bicarbonates V Gaz sanguin GAZ pH, pO2, pCO2 4°C O CAIO Calcium IO O CHB Carboxyhémoglobine V MHB Méthémoglobine V Protéines PT Protéines totales BR EL Electrophorèse ou BR ALB Albumine V IF Immunofixation BR HAPT Haptoglobine BR A1AT α-1 antitrypsine BR OROS Orosomucoïde BR A2MA α-2 macroglobuline BR PREA Préalbumine BR IGA IgA BR IGM IgM BR IGG IgG BR IGG2 IgG2 BR IGG3 IgG3 BR IGG4 IgG4 (2-16ans) BR CRYO Cryoglobuline 37°C BR CT Complément total 4°C BR C3 C3 BR C4 C4 BR SCTX B-crosslaps (CTX) BR Test de tolérance au glucose (1) sur RDV Test 2 h : 0’-30’-60’-90’-120’ H2 Glycémie G INSC Insulinémie BR Test 3 h : 0’-30’-60’-90’-120’-180’ H3 Glycémie G INH3 Insulinémie BR Tests prénataux G1H Glycémie 1h ap.50g O’Sullivan G Prise de 75 gr de glucose: 0’-60’-120’ H2PN Glycémie G I2PN Insulinémie BR Epreuves fonctionnelles sur RDV LACT Test au lactose G MARQUEURS TUMORAUX BR CEA CEA (monitoring) CA199 CA 19.9 (monitoring) CA125 CA 125 (monitoring) CA153 CA15.3 (monitoring) NSE NSE (monitoring) PSAM PSA (monitoring) 2x/an PSA40 PSA >39ans si Ant.-familiaux 1x/an PSAPAT PSA Dépistage (à charge du patient) PSAL PSA libre (à charge du patient) AFP Alpha foetoprotéine HCG HCG (monitoring) B2MI β2 microglobuline BACTERIOLOGIE (*) HEMO Hémoculture 1ère paire Hémoculture 2ème paire HORMONOLOGIE BR TSH TSH T4L T4 libre T3L T3 libre ATSH Antirécepteur TSH (TSI) AATH Anticorps antithyroglobuline ATPO Anticorps antiperoxydase THYR Thyroglobuline PTH Parathormone VITD Vitamine D (25-OH) CACT Calcitonine 4°C CORT/A Cortisol matin soir ACTH/S ACTH matin soir 4°C M ALDP Aldostérone REN Rénine M LH LH FSH FSH E2 Oestradiol PROG Progestérone BHCG ß-HCG PROL Prolactine ANDROL Androstanediol (glucuronide) TEST Testostérone totale TESL Testostérone libre SHBG Sex Hormon Binding Globulin DHES DHEAS ANDI Androstènedione ALLERGOLOGIE BR IGE IgE totales IgE spécifiques (max. 6 tests) BR R-GX3 R-GX4 R-WX5 R-WX6 R-TX5 R-TX6 R-D1 R-D2 R-MX1 R-EX1 R-FX5 .................................. MONITORING (sans gel) R VALP Acide valproïque CARB Carbamazépine PHENO Phénobarbital AMI Amiodarone PHENY Phénytoïne THEO Théophylline DIGO Digoxine LI Lithium GENT Gentamicine AMIK Amikacine VANC Vancomycine CYCL Cyclosporine M TACR Tacrolimus M TOXICOLOGIE* (sans gel) R BARB Barbiturates (semi-quant.) BENZ Benzodiazépines (semi-quant.) TRIC Antidép.tricycliques (semi-quant.) PARA Paracétamol AAS Salicylates ALC Ethanolémie G SEROLOGIE 6tests=1BR Sérologie bactérienne 5 tests maximum ASLO Antistreptolysines(>18ans au patient) LYME Borrelia anticorps IgG+IgM BRU Brucella anticorps (2 tests) HELIG Helicobacter pylori IgG YERS Yersinia Ac. WIDA Salmonella Ac. BW T. pallidum Ac. (syphilis) Sérologie Chlamydia et Mycoplasma CHPNE Chlamydia pneumoniae IgA+IgG (2t) CHGYN Chlamydia trachomatis IgA+IgG (2t) MYPN Mycoplasma pneumoniae IgG+IgM (2t) Sérologie Virale Parasitaire 6tests=1BR 8 tests viraux maximum Hépatite A HAVG Hépatite A anticorps totaux HAVM Hépatite A IgM Hépatite B HBSAG HBs antigène HBEAG Hbe antigène HBSAC HBs anticorps HBEAC HBe anticorps HBCG HBc anticorps HBCM HBc IgM anticorps Hépatite C HCVAC Hépatite C anticorps Autres HIV HIV 1+2 antigène et anticorps TOXG Toxoplasmose IgG TOXM Toxoplasmose IgM RUBEG Rubéole IgG (femme) RUBEM Rubéole IgM CMVG Cytomégalovirus IgG CMVM Cytomégalovirus IgM HERG Herpes simplex 1-2 IgG à charge patient sauf si immunodéprimé HERM Herpes simplex 1-2 IgM à charge patient sauf si immunodéprimé VARZ Varicella-Zoster IgG+IgM B19 Parvovirus B19 IgG+IgM EBV Epstein-Barr virus IgG+IgM MOTE Mononucléose test ORGM Oreillons IgG+ IgM PARAM Parainfluenza IgM RSVM RSV IgM INFAM Influenza A IgM INFBM Influenza B IgM ADENOM Adénovirus IgM COX Coxsackie B IgA+IgM Auto-immunité & intolérance 6tests=1BR FAN FAN et ENA si positif ANCAC Anti-cytopl.neutro.(ANCA) ESTAC Anti-cellules pariétales Ac. LKMAC Anti LKM anticorps MITAC Anti-mitochondries anticorps MULIAC Anti muscle lisse anticorps RAT RA test (fact.rhumatoïde) WR Waaler-Rose CITAC Anti-citrulline (CCP) GLIAA Anti gliadine IgA GLIAG Anti gliadine IgG TTGA Anti t-Transglutaminase IgA G-F77 Anti betalactoglobuline IgG G-F14 Anti soja IgG G-D1 Anti DPT IgG ASCA Anti Saccharomyces IgA+IgG G-M5 Anti Candida albicans IgG ASPAC Précipitines aspergillaires AVAC Précipitines aviaires G- IgG précipitines (préciser allergènes) .................................. .................................. Divers VS Vitesse de sédimentation N CRPU CRP ultrasensible V OSMO Osmolalité V .................................. .................................. Médecin prescripteur Cachet, code INAMI et signature Date: Les lettres et les chiffres à droite renvoient aux instructions de la page de garde. Renseignements cliniques indispensable * renseignements cliniques indispensables (1) à jeun Etiquette d’identification NOM DE NAISSANCE .................................................................................................................................... PRENOM ..................................................................................................................................................................... Chambre : ........................................... Lit: ................... Urgent : .................................................................................... A prélever le : .................................................... à ..................... h jour mois année Numéro de patient Date de naissance O Pré-op O Arthrite réactionnelle O Thrombo-embolie O Immunodépression O Grossesse O Sepsis O AVK / Héparine / DOAC O Intoxication O Diabète O Insuffisance Hépatique O Chimiothérapie O . . . . . . . . . . . . . . . . Max.1 Max.1 MAX1+CRP ou MAX2 (à charge du patient) Ex.:1500 12-2016 ENCCSE 006 3029878-1-1-EB-Binnen.indd 1 21/11/16 15:22
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HEMATOLOGIE
GLR Globules rouges MHB Hémoglobine MHCC Hématocrite MGLB Globules blancs
GB M
Formule leucocytaire MPL Plaquettes MRET Réticulocytes M
Hématologie spécialisée
ERFO Erythrocytes fœtaux MMALA Malaria MSGHB Electrophorèse hémoglobine MG6P Enzymes érythrocytaires MTYPS Typage lymphocytaire (screening) MB27 HLA-B27 (à charge patient) MACPT Ac. anti-plaquettes RPS Ponction médullaire (sur RDV)TYMO Typage leucocytaire de moelle MCARY Caryotype VGEMO Génétique moléculaire M
IMMUNO-HEMATOLOGIE
GRRH Groupe ABO et Rh MAnticorps irréguliers :
CIND suivi grossesse M+BR
RAI Transfusion prévue M+BR
TRAN Transfusion possible M+BR
AGGF Agglutinines froides 37°C M+BR
CD Coombs direct M
HEMOSTASE
PTT Temps de Quick (PTT)/INR BLAPTT Temps céphaline activée BLFIB Fibrinogène BLTT Temps de thrombine BLDDI D dimères* BLAT Antithrombine* BLPROC Protéine C* BLPROS Protéine S* BLACLU Anticoagulant lupique* BLACL Anticardiolipine BRAPCR Résist.prot.C activée* BLCYST Homocystéine (si>54ans au patient) BLF8 Facteur VIIIc BLFvW Facteur Willebrand BL
BIOCHIMIE
G Glycémie (à jeun) (1) GGPP Glycémie post-prandiale GHBA1 HbA1c (si patient diabétique) MINS Insuline BRCPEP C Peptide BRU Urée VCR Créatinine+MDRD VAU Acide urique VNA Sodium VK Potassium VCL Chlore VCA Calcium VP Phosphore VMG Magnésium VLDH LDH VCK CPK VTROP Troponine I VBNP BNP à charge du patient MAST AST-SGOT VALT ALT-SGPT VGT Y-GT VALP Phosphatase alcaline VBILT Birirubine totale VBILD Bilirubine directe VAMYL Amylase LIPA Lipase VCRP CRP VTG Triglycérides (1) VCHOL Cholestérol (1) V
HDL HDL-Cholestérol (1) VLDL LDL-Cholestérol (1) V
FE Fer VTF Transferrine VFERRI Ferritine BRACFO Acide folique BRB12 Vitamine B12 BRBCAR ß-carotène (abri lumière) AL+BR
CU Cuivre RZN Zinc RNH4 Ammonium 4°C VACLA Lactates GRA Bicarbonates V
Gaz sanguin
GAZ pH, pO2, pCO2 4°C OCAIO Calcium IO OCHB Carboxyhémoglobine VMHB Méthémoglobine V
Protéines
PT Protéines totales BREL Electrophorèse ou BRALB Albumine VIF Immunofixation BRHAPT Haptoglobine BRA1AT α-1 antitrypsine BROROS Orosomucoïde BRA2MA α-2 macroglobuline BRPREA Préalbumine BRIGA IgA BRIGM IgM BRIGG IgG BRIGG2 IgG2 BRIGG3 IgG3 BRIGG4 IgG4 (2-16ans) BRCRYO Cryoglobuline 37°C BRCT Complément total 4°C BRC3 C3 BRC4 C4 BRSCTX B-crosslaps (CTX) BR
Test de tolérance au glucose (1) sur RDV
Test 2 h : 0’-30’-60’-90’-120’
H2 Glycémie G INSC Insulinémie BRTest 3 h : 0’-30’-60’-90’-120’-180’
H3 Glycémie GINH3 Insulinémie BR Tests prénataux
G1H Glycémie 1h ap.50g O’Sullivan GPrise de 75 gr de glucose: 0’-60’-120’
H2PN Glycémie GI2PN Insulinémie BR
Epreuves fonctionnelles sur RDV
LACT Test au lactose G
MARQUEURS TUMORAUX BR
CEA CEA (monitoring) CA199 CA 19.9 (monitoring) CA125 CA 125 (monitoring) CA153 CA15.3 (monitoring) NSE NSE (monitoring) PSAM PSA (monitoring) 2x/an PSA40 PSA >39ans si Ant.-familiaux 1x/an PSAPAT PSA Dépistage (à charge du patient)
PSAL PSA libre (à charge du patient)
AFP Alpha foetoprotéine HCG HCG (monitoring)
B2MI β2 microglobuline
BACTERIOLOGIE (*)
HEMO Hémoculture 1ère paire Hémoculture 2ème paire
HORMONOLOGIE BR
TSH TSHT4L T4 libreT3L T3 libreATSH Antirécepteur TSH (TSI)
AATH Anticorps antithyroglobuline
ATPO Anticorps antiperoxydase
THYR ThyroglobulinePTH ParathormoneVITD Vitamine D (25-OH)CACT Calcitonine 4°CCORT/A Cortisol matin soirACTH/S ACTH matin soir 4°C MALDP AldostéroneREN Rénine MLH LHFSH FSHE2 OestradiolPROG ProgestéroneBHCG ß-HCGPROL ProlactineANDROL Androstanediol (glucuronide)
TEST Testostérone totaleTESL Testostérone libreSHBG Sex Hormon Binding GlobulinDHES DHEASANDI Androstènedione
ALLERGOLOGIE BR
IGE IgE totales
IgE spécifiques (max. 6 tests) BR
R-GX3 R-GX4 R-WX5 R-WX6
R-TX5 R-TX6 R-D1 R-D2
R-MX1 R-EX1 R-FX5
..................................
MONITORING (sans gel) R
VALP Acide valproïqueCARB CarbamazépinePHENO PhénobarbitalAMI AmiodaronePHENY PhénytoïneTHEO ThéophyllineDIGO DigoxineLI LithiumGENT GentamicineAMIK AmikacineVANC VancomycineCYCL Cyclosporine MTACR Tacrolimus M
TOXICOLOGIE* (sans gel) R
BARB Barbiturates (semi-quant.) BENZ Benzodiazépines (semi-quant.) TRIC Antidép.tricycliques (semi-quant.) PARA Paracétamol AAS Salicylates ALC Ethanolémie G
SEROLOGIE 6tests=1BRSérologie bactérienne
5 tests maximum
ASLO Antistreptolysines(>18ans au patient)
LYME Borrelia anticorps IgG+IgMBRU Brucella anticorps (2 tests)HELIG Helicobacter pylori IgGYERS Yersinia Ac.WIDA Salmonella Ac.BW T. pallidum Ac. (syphilis)
Sérologie Chlamydia et Mycoplasma
CHPNE Chlamydia pneumoniae IgA+IgG (2t)
CHGYN Chlamydia trachomatis IgA+IgG (2t)
MYPN Mycoplasma pneumoniae IgG+IgM (2t)
Sérologie Virale Parasitaire 6tests=1BR
8 tests viraux maximum Hépatite AHAVG Hépatite A anticorps totauxHAVM Hépatite A IgM Hépatite B
HBSAG HBs antigèneHBEAG Hbe antigèneHBSAC HBs anticorpsHBEAC HBe anticorpsHBCG HBc anticorpsHBCM HBc IgM anticorps Hépatite CHCVAC Hépatite C anticorps AutresHIV HIV 1+2 antigène et anticorpsTOXG Toxoplasmose IgGTOXM Toxoplasmose IgMRUBEG Rubéole IgG (femme)RUBEM Rubéole IgMCMVG Cytomégalovirus IgGCMVM Cytomégalovirus IgMHERG Herpes simplex 1-2 IgG
à charge patient sauf si immunodéprimé
HERM Herpes simplex 1-2 IgMà charge patient sauf si immunodéprimé
VARZ Varicella-Zoster IgG+IgMB19 Parvovirus B19 IgG+IgM
EBV Epstein-Barr virus IgG+IgMMOTE Mononucléose testORGM Oreillons IgG+ IgMPARAM Parainfluenza IgMRSVM RSV IgMINFAM Influenza A IgMINFBM Influenza B IgMADENOM Adénovirus IgMCOX Coxsackie B IgA+IgM
Auto-immunité & intolérance 6tests=1BR
FAN FAN et ENA si positifANCAC Anti-cytopl.neutro.(ANCA)ESTAC Anti-cellules pariétales Ac.LKMAC Anti LKM anticorpsMITAC Anti-mitochondries anticorpsMULIAC Anti muscle lisse anticorpsRAT RA test (fact.rhumatoïde)WR Waaler-RoseCITAC Anti-citrulline (CCP) GLIAA Anti gliadine IgAGLIAG Anti gliadine IgGTTGA Anti t-Transglutaminase IgAG-F77 Anti betalactoglobuline IgGG-F14 Anti soja IgGG-D1 Anti DPT IgGASCA Anti Saccharomyces IgA+IgGG-M5 Anti Candida albicans IgGASPAC Précipitines aspergillairesAVAC Précipitines aviairesG- IgG précipitines (préciser allergènes) .................................. ..................................
Divers
VS Vitesse de sédimentation NCRPU CRP ultrasensible VOSMO Osmolalité V .................................. ..................................
Médecin prescripteur
Cachet, code INAMI et signature
Date:
Les lettres et les chiffres à droite renvoient aux instructions de la page de garde.
Renseignements cliniques indispensable
* renseignements cliniques indispensables (1) à jeun
Etiquette d’identification
NOM DE NAISSANCE ....................................................................................................................................
PRENOM .....................................................................................................................................................................
Chambre : ........................................... Lit: ...................
Urgent : .................................................................................... A prélever le : .................................................... à ..................... h
jour mois année Numéro de patient
Date de naissanceO Pré-op O Arthrite réactionnelle O Thrombo-embolie O ImmunodépressionO Grossesse O Sepsis O AVK / Héparine / DOAC O IntoxicationO Diabète O Insuffisance Hépatique O Chimiothérapie O . . . . . . . . . . . . . . . .
Max.1
Max.1
MAX1+CRP
ou
MAX2
(à chargedu
patient)
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500
12-
2016
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SE
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