NEJM Guillain-Barre Syndrome

7/23/2019 NEJM Guillain-Barre Syndrome

1/14

the NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

PERKEMBANGAN MEDIS

GUILLAIN-BARRE SYNDROMENobuhiro Yuki, M.D., Ph.D., and Hans-Peter Hartung, M.D.

Guillain-Barre Syndrome yang ditandai dengan paralisis arefleksia dengan disosiasi

sitoalbumin (kadar protein yang tinggi pada cairan serebrospinal dan hitung sel masih dalam

batas normal), mulai dipahami di tahun 1916 Se!ak poliomyelitis hampir dimusnahkan

sepenuhnya, Guillain-Barre Syndrome masih tetap men!adi salah satu penyebab acute flaccid

paralysis (paralisis flasid tipe akut) yang tersering di seluruh dunia, dan merupakan salah satu

kega"at-daruratan serius dalam bidang neurology #enyalahartian dimana beberapa

menyatakan bah"a Guillain-Barre Syndrome mempunyai prognosis yang baik $ namun lebih

dari %&' pasien tetap mengalami kelumpuhan berat dan sekitar ' pasien meninggal,

"alaupun sudah dilakukan immunotherapy iller *isher Syndrome, yang ditandai dengn

opthalmoplegia, ataksia, dan arefleksia dilaporkan di tahun 196 sebagai +ariant (bagian) dari

Guillain-Barre Syndrome, karena cairan serebrospinal pada pasien menun!ukkan adanya

disosiasi sitoalbymin Selain itu, Guillain-Barre Syndrome !uga dapat ter!adi pada pasien

dengan iller *isher SyndromeBerbagai penelitian terkait immunopatogenesis dari Guillain-Barre Syndrome

menyatakan bah"a penyakit ini merupakan kelompok dari gangguan saraf perifer, dimana

masing-masing dibedakan berdasarkan distribusi kelemahan dari anggota gerak atau otot

yang beriner+asi pada saraf cranialis dan patofisiologi yang mendasari (Gambar 1) erdapat

banyak bukti cukup yang menyatakan bah"a sindrom ini disebabkan oleh autoimmune, dan

profil auto-antibodi terbukti berguna untuk memastikan hubungan khas antara klinis dan

elektrofisiologis terkait Guillain-Barre Syndrome untuk memastikan penyakit saraf perifer

lainnya in!auan ini membahas tentang pemahaman, diagnosis, dan penanganan untuk

Guillain-Barre Syndrome

EPIDEMIOLOGI

e!adian Guillain-Barre Syndrome yang dilaporkan di negara barat berkisar antara

&.9-1.9 kasus (nilai median, 111) per 1&&&&& setiap tahunnya, "alaupun terdapat

peningkatan %&' yang terlihat setiap penambahan "aktu penghitungan 1& tahun setelah usia

REVIEW ARTICLE


2/14

satu dekade /asio pada pria dan "anita dengan ge!ala ini adalah 10. (9' confidence

inter+al, 16-%) %2 dari kasus didahului dengan infeksi saluran pernafasan atas atau

diare #enyebab infeksi yang paling sering teridentifikasi dan berhubungan dengan

perkembangan Guillain-Barre Syndrome adalah 3ampylobacter !e!uni, dan berdasarkan satu

meta-analysis &' dari penyakit infeksi rata-rata disebabkan oleh 3!e!uni, dimana

cytomegali+irus !uga teridentifikasi pada 1&' kasus lebih ingkat ke!adian Guillain-Barre

Syndrome diperkirakan dari &%-&621&&& kasus infeksi 3!e!uni, dan &6-%%21&&& kasus

disebabkan infeksi cytomegali+irus #enyebab infeksi lainnya yang sering dihubungkan

dengan Guillain-Barre Syndrome adalah 4ipstein Barr +irus, +aricella-5oster +irus, dan

ycoplasma pneumoniae #ada saat 1906 ketika dilakukan immunisasi masal terhadap

s"ine flu7 8flu babi di :merika Serikat, orang yang menerima +aksin mempunyai

peningkatan resiko untuk terkena Guillain-Barre Syndrome ;aksin influen5a musiman

lainnya tidak dihubungkan dengan peningkatan resiko untuk kasus ini 1?1) di tahun %&&9, terdapat pertimbangan terkait pemberian

+aksin >1?1 yang diduga dapat memicu Guillain-Barre Syndrome, tapi kenyataannya tidak

ter!adi

DIAGNOSIS

Ge!ala pertama yang terlihat dari Guillain-Barre Syndrome merupakan rasa kesemutan,

paresthesia, kelemahan, nyeri pada anggota gerak, atau beberapa kombinasi ge!ala lainnya

Gambaran utama dari syndrome ini adalah kelemahan simetris bilateral yang progresif pada

tungkai, dimana kelemahan ter!adi dan memburuk dalam periode 1% !am-%. hari sebelum

puncak ge!ala tercapai #asien biasanya mengalami hyporefleksia atau ri"ayat dan ge!ala

infeksi saluran pernafasan atas atau diare selama hari $ 6 minggu sebelum onset tidak selalu

tercapai


3/14

dan terdapat retensio urine, pemeriksaan magnetic resonance imaging pada bagian spinal

dapat dipertimbangkan, untuk menyingkirkan adanya lesi pada bagian tersebut

#enelitian terkait konduksi saraf membantu untuk menolong dalam memastikan bentuk,

pola, dan tingkat keparahan neuropathy #enelitian ini sangat penting untuk penelitian,

dengan adanya kriteria spesifik untuk mengkategorikan diagnosis, namun penelitian konduksi

saraf tidak merupakan hal yang menun!ang kriteria Brighton untuk penegakkan diagnosis,

yang dikembangkan untuk penggunaan pada lingkungan yang buruk Semen!ak diagnosis

dari acute peripheral neuropathy disingkirkan, Guillain-Barre Syndrome dapat ditegakkan

sebagai diagnosis pada kebanyakan pasien ?amun, dokter harus mempertimbangkan


4/14

penyebab alternatif seperti +askulitis, beriberi, porphyria, toic neurpathy, =yme disease, dan

diphtheria

#unksi lumbal biasanya dilakukan pada pasien yang dicurigai dengan Guillain-Barre

Syndrome, terutama untuk menyingkirkan penyakit infeksi lainnya, seperti =yme


5/14

keparahan kelemahan anggota gerak untuk memperkirakan adanya kemungkinan ter!adi

gangguan pernafasan edua skala yang digunakan, dan sudah di+alidasi berdasarkan

populasi pasien tertentu, dapat berguna untuk pera"atan pasien dengan Guillain-Barre

Syndrome

SUBTIPE DEMIELINISASI DAN AKSONAL

Gambaran histologis dari Guillain-Barre Syndrome mendukung klassifikasi Guillain-

Barre Syndrome termasuk subtipe demielinisasi dan aksonal $ acute inflammatory

demyelinating polyneuropathy dan acute motor aonal neuropathy lassifikasi ini

berdasarkan berdasarkan penelitian koduksi saraf (Gambar 1 di Supplementary :ppendi),

dan tidak ada perbedaan terkait distribusi geografis subtipe syndroma ini


6/14

iller *isher Syndrome tampaknya lebih sering ter!adi pada pasien dengan Guillain-

Barre Syndrome di "ialayah :sia enggara dibandingkan pasien di bagian dunia lainnya,

dimana ter!adi pada %&' di ai"an dan %' pasien di Aepang ebanyakan pasien dengan

iller *isher Syndrome mempunyai ri"ayat infeksi dalam "aktu 1- minggu sebelum

ter!adinya ophthalmoplegia atau ataksiaH pada salah , %&' pasien mengalami infeksi 3!e!uni

dan .' infeksi >aemophilus Dnfluen5ae

:danya paresthesia distal biasanya dihubungkan dengan iller *isher Syndrome

#enilaian klinis secara teliti dan pemeriksaan terpusat seperti pemeriksaan radiologi otak dan

elektrofisiologi dibutuhkan untuk menyingkirkan diagnosis lainnya, seperti stroke brain-stem

8batang otak, EernickeIs encephalopathy, myasthenia gra+is, dan botulism #uncak penyakit

ter!adi kira-kira 1 minggu dan perbaikan dimulai pada minggu % #emulihan dari ataia dan

opthalmoplegia memhutuhkan "aktu 1- bulan Setelah 6 bulan onset dari ge!ala neurologis,

kebanyakan pasien biasanya mengalaim pemulihan ataia dan opthalmoplegia

PENELITIAN POSTMORTEM DAN HUBUNGAN PATOLOGI KLINIS

emuan patologis klasik pada acute inflammatory demyelinating polyneuropathy

merupakan infiltrat inflammasi (biasa terdiri dari sel dan akrofag) dan area dimana

ter!adinya demyelinasi segmental, sering dihubungkan dengn tanda adanya degenrasi aonal

sekunder, dimana biasanya dapat dideteksi spinal roots, serta saraf motoris dan sensoris yang

besar dan kecil Bukti adanya aktifasi komplemen, yang berbasis pengikatan antibody pada

permukaan luar sel Sch"ann dan deposisi aktifasi komponen komplemenH seperti akti+asi

komplemen yang tampaknya memulai +esikulasi myelin (Gambar %) Dn+asi makrofag

diobser+asi akan ter!adi setelah 1 minggu setelah ter!adi kerusakan myelen yang dimediasi

komplemen

:cute otor :onal ?europathy, DgG dan pengikatan aktifitas komplemen terhadap

aolemma pada serabut motoris di nodus /an+ier, diikuti dengan pembentukan membran

attack comple >asilnya ter!adi peman!angan nodal diikuti dengan degenerasi serabut motor

dengan inflammasi lymphocytic atau demielinisasi erdapat bukti auopsy yang menun!ukkan

terkait tanda neurologi pada iller *isher Syndrome yang sering disalah-artikan Guillain-

Barre Syndrome (ophthalmoplegia dan ataia pada bentuk dan kelemahan anggota gerak

lainnya), yang menun!ukkan bah"a adanya penelitian immunohistochemical dan electron-

microscopical tidak dapat secara akurat membedakan Guillain-Barre Syndrome subtipe

demielinisasi dengan subtipe aonal Gambaran patologis dari iller-*isher Syndrome


7/14

murni7 masih belum bisa di!elaskan karena hampir semua pasien mengalami pemulihan

sempurna sementara kasus yang berat tergolong !arang

ANTIGANGLIOSIDE ANTIBODI

Ganglioside, yang terdiri dari ceramide yang berikatan dengan satu atau lebih dengan

komponen gula (heoses) dan mengandung asam sialic ( asam ?-acetylneuraminic) yang

berhubungan dengan pusat oligosakarida, merupakan komponen yang penting untuk saraf

perifer 4mpat gangliosides $ G1, G


8/14

:utoantibodi DgG ke GJ1b, dengan reaksi silang G1a, biasanya berhubungan kuat

dengan iller *isher Syndrome, merupakan bentuk tidak sempurna (acute opthalmoparesis

dan acute ataic neuropathy), dan bentuk penyakit ini yang mengenai sisem saraf pusat yaitu

Bickerstaff brain-stem encephalitis, dengan ge!ala seperti opthalmoplegia akut, ataksia, dan

gangguan kesadaran seteah episode infeksi #asien dengan kelemahan di bagian pharyngeal-

cer+ical-brachial lebih sering mempunyai DgG anti-G1a antibodi, yang dapat bereaksi silang

dengan GE1BH selain itu !uga terdapat DgG anti-G


9/14

Glossopharyngeal dan +agus banyak mengandung G1a dan GJ1b, yang dapat

menyebabkan disfagia

#ada beberapa kondisi, antibodi kompleks mengandung dua ganglioside yang berbeda,

dibandingkan antibodi terhadap ganglioside tunggal, yang biasanya ter!adi pada pasien

dengan Guillain-Barre Syndrome, dan menun!ukkan adanya penanda spesifik terhadap

pembentukan epitope pada ikatan glikolipid ini (=ihat Supplementary :ppendi)

KEMIRIPAN DALAM MOLEKUL (MOLECULAR MIMICRY)

Beberapa penelitian mendukung bah"a ter!adinya molecular mimicry (kemiripan

dalam hal molekul) antara ganglioside dan agen infeksi sebelumnya pada pasien dengan

Guillain-Barre Syndrome dan iller *isher Syndrome =opooligosaccharide merupakan

komponen mayor pada membran luar 3!e!uni #enelitian menun!ukkan bah"a hasil kultur

bakteri dari pasien dengan Guillain-Barre Syndrome !uga mempunyai G1-like atau Ginfluen5a yang teridentifikasi pada pasien dengan iller *isher

Syndrome !uga mempunyai GJ1b mimicking =ipooligosaccharide

MODEL HEWAN

4ksperimen untuk autoimmune neuritis, yang dapat dicetuskan dengan pemberian

immunisasi protein di saraf perifer atau dipindahkan kepada he"an dengan sel yang

memiliki sensitifitas untuk protein tersebut, dapat memberikan gambaran klinis dan patologis

untuk Guillain-Barre Syndrome ?amun, bukti dari penelitian yang mendukung konsep

terkait auto-reaktifasi sel atau respon autoantibodi yang ter!adi pada pasien dengan !umlah

cukup masih tergolong kurang, yang menyatakan bah"a penelitian eksperimental untuk

autoimmune neuritis tidak dapat di!adikan model yang tepat untuk penelitian Guillain-Barre

Syndrome

#ada model yang menggunakan kelinci untuk meneliti aonal Guillain-Barre Syndrome

yang dibuat dengan cara sensitasi G1 atau G1-like lipooligosaccharides dari 3 !e!uni

yang diambil dari pasien dengan gangguan tersebut dapat menggambarkan peran molecular

mimicry dalam patogenesis Guillain-Barre Syndrome #ada model kelinci, anti-G1 antibodi

akan berikatan dengan nodus dan komploemen akan teraktifasi, yang akan menyebabkan

pembentukan membrane attack comple pada bagian anterior di saraf spinal, diikuti dengan

hilangnya kanal ion natrium (Gambar dalam Supplementary :ppendi) :danya gangguan

ini dapat menyebaka kegagalan konduksi saraf dan kelemahan otot


10/14

#ada model murine, perpindahan pasif dari anti-G1 atau anti-G


11/14

PENANGANAN UMUM


12/14

Ganggual autonomik yang serius dan fatal seperti aritmia dan hiper2hipotensi ekstrim

dapat ter!adi pada %&' pasien dengan Guillain-Barre Syndrome Bradikardia berat dapat

ter!adi dengn memperkirakan "ide s"ings7 (melebihi . mm>g) pada tekanan darah sistole

dari sehari-hari Bradikardia !uga dapat menyebabkan asistole, sehingga terkadang

membutuhkan penggunaan pacemaker !antung

etika pasien dengan Guillain-Barre Syndrome tidak dira"at, pemberian profilaksis

untuk deep-+ein thrombosis (trombosis +ena dalam 8


13/14

penggantian sebanya +olume plasma Salah satu penelitian menun!ukkan bah"a pasien

yang dapat ber!alan dengan2tanpa bantuan namun tidak bisa berlari, menun!ukkan perbaikan

setelah pemberian % plasma echange dengan 1 +olume plasma, namun pasien dengan

ge!ala yang lebih berat setidaknya membutuhkan F plasma echange

#engobatan dengan menggunakan immunoglobulin intra+ena yang dimulai dalam

"aktu % minggu setelah onset penyakit dilaporkan mempunyai tingkat efektifitas yang sama

dengan plasma echange pada pasien Guillain-Barre Syndrome yang tidak dapat ber!alan

secara mandiri Dmmunoglobulin diperkirakan beker!a denganc ara menetralisir antibodi

patogen dan menghambat aktifasi autoantibody-mediated complement, yang akan

menyebabkan pengurangan kerusakan saraf serta perbaikan klinis yang lebih cepat, !ika

dibandingkan dengan pasien yang tidak diberikan pengobatan, "alaupun penelitian

komparatif terkait hal ini !uga sudah dilakukan #ada umumnya, immunoglobulin intra+ea

dapat menggantikan plasma echange untuk pilihan pengobatan di berbagai pusat kesehatan

karena tingkat ketersediaan dan kenyamanan pasien yang lebih baik

Berdasarkan regimen pengobatan standar, immunoglobulin diberikan dengan dosis %

g2kgBB selama periode hari *armakokinetik dari immunoglublin cukup beragam diantara

pasien, dan beberapa pasien mengalami peningkatan ringan dari serum DgG setelah pemberian

Dmmunoglobulin #asien seperti ini biasanya mempunyai outcome yang lebih buruk dan

beberapa tidak bisa ber!alan tanpa bantuan pada bulan keenam setelah pemberian

immunoglobulin #emberian seri kedu immunoglobulin pada pasien yang tidak menun!ukkan

respon a"al dilaporkan menguntungkan berdasarkan salah satu penelitian yang ada ?amun,

obser+asi ini masih akan dinilai dalam penelitian internasional oleh Dnflammatory

?europathy 3onsortium ombinasi pemberian plasma echange diikuti serial pemberian

immunoglobulin intra+ena tidak terbukti lebih baik dibandingkan pemberian plasma

echange atau immunoglobulin sa!a #rednisolone atau methylprednisolone dapat

mempercepat tingkat pemulihan atau berpengauh terhadap efek !angka pan!ang pada pasien

dengan Guillain-Barre Syndrome Satu penelitian menyatakan bah"a pemberian kombinasi

immunoglublin dan methylprednisolone tidak lebih efektif dibandingkan pemberian

immunoglobulin sa!a, "alaupun analisis ini diperbaiki karena faktor prognosis yang

disarankan adalah untuk !angka pendek

idak terdapat penelitian randomisasi terkait pengobatan pasien dengan iler-*isher

Syndrome #ada analisa retrospektif, pemberian immunoglobulin, namun bukan

plasmapheresis, dapat menyebabkan tingkat pemulihan opthalmoplegia atau ataksia yang


14/14

lebih cepat pada pasien dengan iller *isher Syndrome, "alaupun "aktu yang dibutuhkan

untuk sembuh masih tetap

Guillain-Barre Syndrome, yang merupakan acute immunomediated neuropathy

(neuropati akut yang dimediasi oleh immunitas) masih dinyatakan mempunyai prognosis

yang buruk Syndrome ini bermanifestasi sebagai bagian dari gangguan saraf perifer dengan

beberapa bentuk klinis yang ditandai dengan distribusi kelemahan pada anggota gerak dan

otot yang berin+er+asi di saraf cranialis, yang didasari oleh gangguan patologis dan

dihubungkan dengan autoantibodi

Dnfeksi yang paling sering mendahului syndrome ini adalah infeksi 3!e!uni, yang

dikaitkan ter!adi pada &' kasus Guillain-Barre Syndrome dan %&' pada kasus iller *isherSyndrome olecular mimicry antara bakteri dan komponen saraf perifer tampaknya akan

mencetuskan perkembangan subtipe aonal Guillain Barre Syndrome atau iller *isher

Syndrome setelah enteritis akibat 3!e!uni 4culi5umab, erythropoeitin, dan fasudil, yang

digunakan untuk pengobatan penyakit lain menun!ukkan hasil yang men!an!ikan untuk

pengobatan pada model he"an dengan Guillain-Barre Syndrome, namun penelitian klinis

terkait hal ini masih sangat kurang

NEJM Guillain-Barre Syndrome

Documents