XI Curso Nacional de Atualização em Pneumologia SBPT/2010 – Rio de Janeiro Mesa – DPOC I DISPOSITIVOS NA DPOC GRAVE Dr Luiz Fernando Ferreira Pereira [email protected]H. Clínicas da UFMG H. Biocor e H. Lifecenter Dispositivos inalatórios Uma questão de conhecer, saber escolher, ensinar e checar a técnica! Dispositivos inalatórios Temos de mudar a realidade absurda! * Muitos profissionais não conhecem e não sabem usar * Redução progressiva das orientações de uso nas nas diretrizes e livros ASMA SBPT 2006 1 página, 1 quadro técnica de uso ASMA BTS 2008 4 p - comentários, evidência e técnica GINA 2008 3 parágrafos – 8 referências GOLD 2008 2 parágrafos – 4 referências
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Mesa – DPOC I - bkpsbpt.org.brbkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/atz2010_d15_LuisPereira.pdf · sintomas, q. de vida, função pulmonar, curva de dose resposta Pereira LFF. Anais Sítio
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XI Curso Nacional de Atualização em PneumologiaSBPT/2010 – Rio de Janeiro
INALADORES DE PÓcápsula, multidose, marcador de dose
INALADOR DE NÉVOA SUAVE (Soft mist-inhaler – SMI)
respimat
1892
UM PASSADO NÃO MUITO DISTANTE!
1892
Um passado não muito distante!
1907
Um passado não muito distante!
Compressor elétrico1930
Um passado não muito distante!
Década 60 SpinhalerDécada 70Rotahaler
A ERA MODERNA DOS DISPOSITIVOS
Década de 50
1956
Décadas de 80 e 90
Década de 90
Dispositivos introduzidos no Brasil nos últimos 10 anos
2009
2HFA
Estudos: 394 controlados e 59 analisados
Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines.
ACCP/ACAAI. Myrna B. Dolovich et al..CHEST 2005
Várias metanálises: Não há diferenças significativas entre os dispositivos
quando são usados corretamente.
Bases para seleção dos dispositivos:• disponibilidade dispositivo/medicamento• dispositivo mais adequado a idade/gravidade• habilidade para usar corretamente• custo-efetivo ou disponível no sistema saúde• mais de um medicamento – usar mesmo tipo dispositivo• durabilidade, portabilidade, uso domicílio/hospital• prefer ência de m édico e paciente
Dispositivos ideal.Vamos respeitar a opinião dos pacientes!
USO DE DISPOSITIVOS EM ASMA E DPOC
HC Ribeirão Preto. N = 60 asma e 60 DPOC. Maioria aerolizer. 94% ≥ 1 erro de técnica
Souza M. JBP 2009
Asma DPOC p
Você saber usar o dispositivo que foi prescrito?
100% 98% 1
Seu médico ensinou o uso correto?90% 75% 0,05
Seu médico já viu você usando o dispositivo?
67% 27% < 0,0001
Seu médico reavalia o uso em toda consulta?
41% 17% 0,01
Como avaliar a eficácia dos dispositivos ?
DEPOSIÇÃO AEROSSOL MARCADOimpactadores, gástrica x pulmonar, central x periféricaFARMACODINÂMICOcarvão ativado, biodisponibilidade sistêmica x pulmonarCLÍNICO-FUNCIONALsintomas, q. de vida, função pulmonar, curva de dose resposta
• técnica de uso adequada• carga eletrostática de espaçadores• padrão respiratório• amostra adequada - N, grau de obstrução
MÉTODO DE AVALIAÇÃO• função pulmonar, sintomas, q. de vida, eixo adrenal
MAGNITUDE DO EFEITO• significante (estatístico) x significativo (valor clínico)
Comparação clínico-funcional
Borgstron L. AJRCCM 1996. DC, Cru, N 13. Terbutalina.
Turbuhaler deposita dobro do AD.Mellén A. AJRCCM 1999. Dc, Cru, N 20. Salbutamol.
Curva dose resposta turbuhaler = AD
Agertoft L. AJRCCM 2003. DISKUS X TURBUHALER. N 15.
Turbuhaler deposita 4 vezes mais do que diskusArvidsson P. Respir Med 2000. DISKUS X TURBUHALER. Asma. CRU.
Efeito salbutamol diskus = turbuhaler (d 1,8%)
Estudos: In vitro X In vivonem sempre maior deposição significa maior efeito!
NEBULIZADORES DE JATOeficazes mas ultrapassados!
• PRINCÍPIO – efeito Bernouille
• INDICAÇÕES DE USO DECRESCENTES• PADRONIZAÇÃO DÉBITO• FLUXO AR OU O2: 6 a 8 l/m • DILUENTE: 3 a 4 ml• PADRÃO DE RESPIRAÇÃO• USO DE MÁSCARA? • USO DE MISTURAS EM VOLUME CORRENTE • BARULHO, CUSTO, MANUTENÇÃO E LIMPEZAA nebulização não deve durar mais de 10 min
Droga, propelente, surfactante • 2 gerações: CFC e HFA
Surfactante, lubrificantes
Pressão 4 vezes a atmosférica
Após disparo aerossol• 40 µ e 30 m/s (CFC)
Dois grandes problemas• técnica de uso• número de doses restantes
Exalado 1%Aparelho 9%
Pulmões 10% (CFC)Orofaringe 80%
GASES CFC
Uma molécula cloro destrói 100.000 de ozônioMeia vida 100 anos na estratrosfera (20 a 25 km da terra)Buraco ozônio - 1985 1o relato, 1997 tamanho da Europa
Protocolo Montreal ratificado por 193 países em 2002Brasil (31/12/2010) – limite produção medicamentos CFC
HFA TÉCNICA DE USO MAIS FÁCILMenor necessidade coordenação, pausa e uso espaçador
Jato CI CFC
Maior temperatura congelamentoMenor velocidade do jatoMenor partícula - solução• beclometasona, flunisolida e ciclesonidePartícula mais homogênia Menor meia vida na estratrosferaNão lesa camada ozônio
– tanto maior quanto pior a técnica de uso do AD DESVANTAGENS• dificuldade de transporte• manutenção e limpeza • deposição depende combinação AD/droga/técnica• custo de aquisição
Dean RHRespiratory Care
2008
ESPAÇADORES MAIS FÁCEIS DE USAR MAS COM TÉCNICA ADEQUADA!
Newman SP. Clin Pharmacokinet 2004
% de partículas < 5 µg que são liberadas
Detcas
DPOC grave Qual a melhor técnica de uso dos espaçadores?
N = 20. Vef1 41%, Id- 65 anosR, DC, cruzado. Terbutalina 1,5 mg (6j) + ipratrópio 120 mcg (6j)Técnica – 6 v. corrente X 2 inspirações profundas com pausa 10 s
Eiser N et al. Respir Med 2001.
Todos os pacientes preferiram a inalação em volume corrente
N = 163, graves 62 com Vef1 < 30%Pico de fluxo inspiratório gerado com dispositivo:
Treino reduz problemas em leves, mas não nos moderados/graves
Al –Showair. Respir Med 2007
DPOC IDOSOS USO DE INALADORES DE PÓ
Janssens W et al. Eur Respir J 2008
40 sujeitos com idade variando de 70 a 89 anos14 controles Vef1 91 ± 11% X 26 DPOC Vef1 49 ± 20%
Em idososPFI:
controles = DPOCcom
qualquer resistência do in-check dial
12% < 30 l/min25% < 60 l/min
Novos dispositivos facilitarão o uso da via inalatória em pacientes mais graves
Rau J. Respir Care 2005
SPIROS - menor dependência fluxo
SPIROS
BECHFA
RESPIMAT
SMIAD IPO
Aerossol mais lento (4-10 x), com maior duração e menor tamanho
A nova geração de dispositivo SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE.
Dalby R. Intern J Pharm 2004
Aerossol gerado pela liberação
da força de uma mola
Aerossol mais lento (4-10 x)
A nova geração de dispositivoSEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE
Dalby R. Intern J Pharm 2004
Aerossol com e menor tamanhoDose liberada bastante homogênea e reprodutível
A nova geração de dispositivoSEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE
Dalby R. Intern J Pharm 2004
Tiotrópio em DPOC. Handihaler X Soft Mist-Inhaler
van Noord JA. Respir Med 2009N = 207 DPOC. R, DC, DD.
Diretrizes não valorizam o uso correto dispositivosGOLD 2009 médicos - 110 pgs, 2 parágrafos na pág. 51 e 4 ref.
• É essencial treinar e checar a técnica de uso• Bases escolha - disponibilidade, custo e habilidade para usar• DPOC mais problemas com AD. • Boas opções: auto-disparados, espaçadores • IPO mais convenientes, maior deposição – faltam estudos• Em geral deposição mais central - obstrução fixa e menor fluxo• NJ não são recomendados – mais caros e manutenção
GOLD pacientes - 20 p, nenhum texto ou figura dos dispositiyos
SBPT 2004 – duas linhas na pág. S12
• A via de administração preferencial é a inalatória, pela ação direta nas vias aéreas e menor incidência de efeitos colaterais.
Disponível várias drogas
Custo-efetivo
Proteção umidade
Fácil aprender
e usar
Doseacurada
Bases para escolha: • Conhecer cada dispositivo• Escolha individualizada, equilibrada e dinâmica
• gravidade , idade , preferência, vantagens/desvantagens• Instrução adequada da técnica• Evitar o uso de mais de um tipo de dispositivo
O melhor dispositivo para DPOC grave é aquele que o paciente usa com técnica adequada, melhora o
controle da doença e pode ser comprado regularmente.
TODOS DISPOSITIVOS SÃO BONS QUANDO USADOS CORRETAMENTE!
Contador de dose
Amigável
OPÇÕES DE INALADORES EM DPOC
Uso correto
pMDI Auto pMDIIPO
Respimat
NebulizadorEspaçador
Fácil prepararDifícil inalar
Difícil preparar Fácil inalar
Newman S. Eur Respir Rev 2005
• Faltam estudos comparando eficácia dos dispositivos• Diretrizes são omissas quanto ao uso dos dispositivos• DPOC grave
• menor Pimáx –hiperinsuflação, fraqueza muscular
• em geral idosos e com mais déficits cognitivos• co-morbidades
• Maior dificuldade - AD e uso otimizadode IPO• Melhores opções – AD+espaçadores e respimat• Treinar, checar o uso e avaliar melhora clínica em toda
consulta
ConclusõesUso de dispositivos em DPOC grave
DISPOSITIVOS DPOC GRAVE – MUNDO REAL
Turbuhaler :Trab. rural. Caminha 5 Km. Vef1 27%, PFI 60 /min.Sedentário - Não melhora a dispnéia - Vef1 40%, PFI 20 lmin.Levou o espaçador no 3 o retorno - Não melhorei! Flumax branco (falta de limpeza) e sem válvula. Técnica uso incorreta.AD – Grave sem melhora com CT/B2la. Técnica incorreta.Aerolizer – “Gostei da bombinha por quê eu consigo ver o pósumir depois de 2 ou 3 tentativas”Após a troca de handihaler por respimat – Ficou mais fácil tomar banho e andar dentro de casa.