Les pneumonies acquises à l’hôpital M. Wolff Hôpital Bichat-Claude Bernard UFR Paris Diderot, Paris 7, PRESS Paris Cité Sorbonne. Janvier 2014
Les pneumonies acquises à l’hôpitalM. Wolff
Hôpital Bichat-Claude Bernard
UFR Paris Diderot, Paris 7, PRESS Paris Cité Sorbonne.
Janvier 2014
Les pneumonies nosocomiales
1. Quelques points de définition
2. Un peu d’épidémiologie et de physiopathologie
3. Les bactéries en cause
4. Les problèmes de diagnostic
5. Le traitement antibiotique
6. La prévention
Les pneumonies nosocomiales
1. Quelques points de définition
2. Un peu d’épidémiologie et de physiopathologie
3. Les bactéries en cause
4. Les problèmes de diagnostic
5. Le traitement antibiotique
6. La prévention
Plusieurs entités parfois intriquées
� Pneumonies acquises après une séjour > 48h àl’hôpital (« HAP »)
- Malades non ventilés (« non VAP »)- Malades ventilés (« VAP »)
� Pneumonies liées aux soins (« HCAP ») : FDR spécifiques : hospitalisation dans les 90 j, vie en institution, dialyse chronique, HAD avec perfusion…
Distinction avec pneumonie communautaire « CAP »pas toujours évidente
Les pneumonies nosocomiales
1. Quelques points de définition
2. Un peu d’épidémiologie et de physiopathologie
3. Les bactéries en cause
4. Les problèmes de diagnostic
5. Le traitement antibiotique
6. La prévention
VAP: attributable mortality
Author Journal/Year Attributable mortality
Safdar N CCM 2005 OR: 2.03 (IC95%, 1.16-3.56))
Melsen WG CCM 2009 OR: 1.27 (IC95%, 1.15-1.39))
Bekaert M AJRCCM 2011 5.9% (95% CI, 2.5–9.1%)
Melsen WG Lancet ID 2013 OR: 1.13 (IC95%, 0.98-1.31)
VAP increases: MV duration, ICU LOS, antibiotic exposure (1st cause) and costs
Risque de décès OR: 2,03 (IC95%, 1,16-3,56)
↑DS en réanimation 6,1 jours (IC95%, 5,32-6,87)
↑Surcoût > 10019 $
________________________________Safdar N et al. Crit Care Med 2005; 33: 2184.
Une rencontre …
• Un hôte habituellement stérile
• Une ou plusiuers bactéries
• Des facteurs favorisants
Les sources de bactéries …
• Exogènes: ±±±±– Matériel de ventilation (piège à eau,
nébuliseur, circuit de ventilation).– Fibroscope– Aspirations trachéales
• Endog ènes: +++
Les pneumonies nosocomiales
1. Quelques points de définition
2. Un peu d’épidémiologie et de physiopathologie
3. Les bactéries en cause
4. Les problèmes de diagnostic
5. Le traitement antibiotique
6. La prévention
PAVM: les bactéries
1. Entérobactéries: 35%2. P. aeruginosa: 20%3. S. aureus: 18%
Les 3 « leaders »
REA-RAISIN 2012
PAVM: 141 premiers épisodes
44%
20%
E. coli: 14%, E. cloacae: 10%, K. pneumoniae: 4%, S. marcescens: 4%
Réanimation médicale Bichat: janvier 2009-juin 2011
F. Barbier et al. 2013, Scand J Infect Dis
Pneumonies hospitalières à BGNACURASY1
VAP: SDRA
n= 98
Espagne2
HAP/VAP
n=238
ANSRPRG3
HAP/VAP
n=2554
SENTRY4
HAP/VAP
n=31436
Entérobactéries 35% 19% 23% 26%
P. aeruginosa 34% 18% 19% 22%
A. baumannii - 1% 22% 7%
S. maltophilia 5% 3% 4% 3%
1 Forel JM Crit Care 2012, 2 Ferrrer M CID 2010, 3 Chung DR AJRCCM 2011 4 Jones RN CID 2010
Les pneumonies nosocomiales
1. Quelques points de définition
2. Un peu d’épidémiologie et de physiopathologie
3. Les bactéries en cause
4. Les problèmes de diagnostic
5. Le traitement antibiotique
6. La prévention
Présomption clinique et radiologique
1. Des signes directs suggérant l’existence d’une pneumonie
- Fièvre ou hypothermie
- Aspirations trachéales purulentes (ou expectoration)
- Hyperleucocytose
- Apparition d’un infiltrat radiologique
2. Des signes traduisant le retentissement
- Sepsis sévère ou choc septique
- Altération des échanges gazeux (PaO2)
Radiographie du thorax
1. Est indispensable pour la présomption diagnostique
����
Infiltrat uni ou bilatéral, localisé ou diffus
2. Mais l’interprétation des images peut être difficile
- Qualité des clichés (au lit) variable
- Diagnostics différentiels: atélectasie, œdème, hémorragie alvéolaire, SDRA préexistant…
PAVM: pourquoi faire des prélèvements avec cultures
quantitatives ?1. Signes cliniques et radiologiques : sensibilité et
spécificité insuffisantes: risque d’abstention thérapeutique ou d’antibiothérapie excessive
2. Identification et étude de la sensibilité des micro-organismes : indispensable à la conduite de l’antibiothérapie
3. Techniques utilisées : objectif = permettre la distinction entre colonisation des voies respiratoires et infection (pneumonie)
Diagnosing VAPse
nsiti
vity
1-specificity0
100
100
AUC = 0.98
AUC = 0.5
AUC
1. Histologogy: 0.98
2. Bronchoscopy + Q cult 0.80
3. Blind sample + Q cult 0.75
4. Clinical scores (CPIS) 0.7
5. Surveillance data 0.65
Precision in diagnosis of VAP goes down from 1 to 5
Bonten MJM 2011
Quelles techniques ?
1. Techniques requérant la fibroscopie
- Brosse télescopique protégée (BTP) : n’est plus effectuée
- Lavage broncho-alvéolaire (LBA)
� Avantage: permettent de prélever au site de l’infection (pus, radiologie)
� Inconvénients: opérateur entrainé et disponible, quelques risques (faibles), coût, examen direct difficile avec la BTP
Le prélèvement « Roi »: le LBA
� Nécessite une fibroscopie
� Patient sédaté, voire curarisé brièvement, en 02 pur
� Injection d’au moins 120 ml de soluté salé (en 3-6 aliquotes): volume de recueil suffisant
� Acheminer le prélèvement au laboratoire dans les 30 minutes
� Examen direct: Gram ou Giemsa (Diff-Quick)
� Calcul du pourcentage de cellules infectées
�< 1% pas de pneumonie histologique, > 5%: Risque de PAVM > 90%
� Cultures quantitatives
Quelles techniques ?
2. Techniques ne requérant pas la fibroscopie
- Cathéter distal protégé (Combicath®) (seuil 103 ufc/ml)
- Aspirations trachéales quantitatives (seuil 106 ufc/ml)
� Avantage: à toute heure (pas de fibroscopie)
� Inconvénients:
- Prélèvements à l’aveugle
- Moins bien évalués- AT: colonisation/infection ???
Evolution of microbial isolates grown in significant concentrations during the first 72 h of antibiotic treatment in 35 pts with VAP
66
34
23
920
20
40
60
80
PSB10 h
PSB212 h
PSB324 h
PSB448 h
PSB572 h
Prats et al. Eur Respir J 2002
No. of isolates recovered in significant concentrations
Immediate sampling of distal airwaysby bronchoscopy with BAL/PSBOr blind endotracheal aspirates
Clinical featuresSuggesting VAP?
Direct specimenexamination
Bacteriapresent
Start antibiotics immediately using
direct specimenexamination results
and local epidemiology
Start antibiotics immediately using
ATS/IDSA guidelines
Observe;look for another
infection(s)
YES
Start antibiotics based on
culture results
Observe, look for another
infection(s)
NONO
NO
YES
YESYES
Signs of severe sepsis
The “Quantitative”Strategy
Positive quantitative cultures
Jean Chastre DURPI 2005
Les pneumonies nosocomiales
1. Quelques points de définition
2. Un peu d’épidémiologie et de physiopathologie
3. Les bactéries en cause
4. Les problèmes de diagnostic
5. Le traitement antibiotique
6. La prévention
5 principes généraux(niveaux de preuve variables)
1. Traitement initial efficace et rapide
2. Association d’antibiotiques (si grave)
3. Utilisation optimale des antibiotiques (posologies, mode d’administration)
4. Réévaluation à J2-J3
5. Durée la plus courte possible
- 8 jours chez les patients non ID (sauf P. aerauginosa?)
- Ou selon PCT
- Pour les aminosides: 1 dose unique (� 3 jours, voire 7 j pour P. aeruginosa)
Décisions et modalités de traitement
1. Circonstances favorisantes
2. Durée d’exposition au risque
3. Antibiothérapie préalable
4. Colonisation trachéale ou digestive connue avec
bactérie BMR/HMR
5. Examen direct du prélèvement (avec toutes les
incertitudes….)
16,7
8,2
26
52,4
29
57,1
0
10
20
30
40
50
60
Imipenem Ceftazidime Ciprofloxacin
No prior exposure
Prior exposure
Crude Risk of Resistance to an Antibiotic after Exposure to that same Antibiotic in 135 Episodes of P. aeruginosa VAP
Trouillet et al. CID 2002S
trai
n re
sist
ance
, % *
*
*P<0.003
New procedures/techniques may
improve antibiotic therapy
Direct antimicrobial susceptibility testing
PCR - to detect pathogens- to detect resistance
Maldi-Tof: earlier identificationBiochemichal tests to detect resistance: NP for carbapenamases
Quelle antibiothérapie en pratique ?
PAVM précoce sans antibiothérapie préalable
Antibiothérapie « simple » ciblée sur des bactéries « sensibles »
- Céfotaxime ou ceftriaxone: 1 g x 3 ou 4/j
- Amoxicilline-acide clavulanique: 1 g x 3 ou 4/j
+/- une dose d’aminoside
Quelle antibiothérapie en pratique ?
PAVM tardive ou avec antibiothérapie préalable
Antibiothérapie ciblée sur des bactéries « résistantes »
- Carbapénème
-ou pipéracilline-tazobactam
-ou ceftazidime ou céfépime
+/- vancomycine ou linézolide
+ amikacine (1-3 doses) ou
ciprofloxacine
Colistine inhalée
ICM 2010
Efficacité démontrée chez le porcelet
Prospectif, observationnel60 pts avec coli inhalée+ ATB IV chez 57 pts
Guérison 83 %Respir Med 2009
CMI 2010
Rétrospectif- 78 pts coli IV + inhalée- 43 pts coli IV seuleColi inhalée : Facteurindépendant de guérisonPas ≠ de mortalité
JAC 2010; 65: 2645
Etude randomisée ouverte,
•100 PAVM à BGN•ATB IV variable
Aérosol/12 h : NaCl vs 2,5 MUI CMS
Bronchospasme : aérosol coli 8 % vs placebo 0
BGN-NF (n=127)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Récidive Rechute Surinfection
8 jours15 jours
15,2 (3,9-26,6) 7,6 (1,1-14,2) 13,8 (7,8-19,7) = IC90% (diff. de risque)
%40,6
32,8
25,4
19 20,3
12,7
8 jours 15 jours OR IC95%
Guérison J21 99/116 (85) 92/109 (84) 0,929 -8,4-10,3
Mortalité J21 10/116 (8,6) 9/109 (8,3)
Rechutes 6 2
2013
The PCT-assisted strategy: the paradigm
Optimal duration of ATB may differ acording to
� Comorbidities
� Immune status
� The pathogen (virulence, resistance)
� Source control
� Complications of infection
Clearance rate of the infectious process not the same for all
Les pneumonies liées aux soins
1. Quelques points de définition
2. Un peu d’épidémiologie et de physiopathologie
3. Les bactéries en cause
4. Les problèmes de diagnostic
5. Le traitement antibiotique
6. La prévention
Interventions for preventing VAP (1)
1) National and institutionnal (long term)
- Optimal nurse/patient ratio
- Surveillance of VAP rates and feed-back
Interventions for preventing VAP (2)
2) General strategies requiring specific protocols
- NPPV
- Reduction of self extubation rates
- Daily interruption of sedation (effect on outcome)
- Weaning protocols (effect on outcome)
- Reduction of intrahospital transport
- Control of glycemia
- Anti-ulcer prophylaxis
Interventions for preventing VAP (3)
3) Prevention of oropharyngeal and gastric microaspiration
- Bed head elevation
- Prone position
- Kinetic beds
- Close endotracheal suction systems
- Continous subglottic aspiration
- Continuous control of tracheal cuff pressure
- Manipulation of biofilm
Interventions for preventing VAP (4)
VAP reduction Mortality reduction
Oral care with
chlorexidine*
12 RCT: � 24% ND
SOD** ND 1 RCT, 13 ICU
� 11%
SDD Numerous RCT with
�
** � 13%
Probiotics**** 3 RCT +, 5 RCT - No effect
Modulation of bacterial colonization
* Labeau et al. 2010, ** De Smet et al. 2009, ** De Smet et al. 2009, Schultz et al 2011
A « bundle » ?� A combination of key measures
The bundle > each measure
� Optimal number of measures: 3-5 ?
� Objectives: helping medical and non medical
staff to adopt and adhere to the measures
68
80
5
40
52
20
47
41
65
84
43 43
95
6467
70
65
74
44 44
89
66
87 88
68
81
55
82
96
70
9391
67
82
58
89
96
68
9092
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Per
form
ance
, %
Hand-hygieneadherencea
Glove-&-gownadherencea
Backrest-elevationmaintenanceb
Correct tracheal
cuff-pressure maintenanceb
Orogastric tube
useb
Gastric
overdistentionavoidanceb
Good oral hygieneb
Elimination of non-essential
tracheal suctionb
Baseline, 791/1155 47/59 15/279 112/279 145/279 56/279 132/279 115/279
After 1 month 620/955 42/50 148/345 148/345 328/345 222/345 231/345 241/345
After 6 months 542/830 46/62 119/271 119/271 241/271 178/271 138/271 238/271
After 12 months 676/1001 65/80 207/376 308/376 362/376 263/376 351/376 341/376
After 24 months 686/1030 75/92 219/378 337/378 363/378 258/378 339/378 347/378
p c .70 .80 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001
A
B
Baselinen = 279 ventilator-days
After 1 monthn = 345 ventilator-days
After 6 monthsn = 271 ventilator-days
After 24 monthsn = 378 ventilator-days
After 12 monthsn = 376 ventilator-days
Conclusions: les pneumonies nosocomiales
1.L’infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation et non rare hors de la réanimation
2.Des conséquences majeures: morbi et mortalité, consommation d’antibiotiques
3.Un diagnostic souvent non aisé chez les malades sous ventilation mécanique
4.Une antibiothérapie devant prendre en compte de multiples paramètres
5.Une prévention qui progresse mais qui requiert de nombreux efforts