Top Banner
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY.SLF. DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) GR II A-B 45 % DAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL 21 S/D 25 OKTOBER 2002 DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
38

Lk Combustio Gr II Ab 45%.

Dec 05, 2014

Download

Documents

Fir Bee

erkwehriweirkwe wetjewtrewrjkwe iewr ieorhiweyrh owierho weirhwioe etwetwetwredfvrg
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY.SLF. DENGAN

LUKA BAKAR (COMBUSTIO) GR II A-B 45 % DAN CEDERA

INHALASI POST BULECTOMY

RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO

SURABAYA

PERIODE TANGGAL 21 S/D 25 OKTOBER 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK

KEPERAWATAN PROFESI

DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN

OLEH :

SUBHAN, S.KEP

Page 2: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN

SURABAYA

2002

Page 3: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY.SLF.

DENGAN LUKA BAKAR COMBUSTIO GR II A-B 45 %

DAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY

DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.

Surabaya, 25 Oktober 2002

Mahasiswa,

Subhan, S.Kep.

NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

I Made Saderu, A. Md. Kep T J u T j u k, S.KP

NIP. NIP.

Page 4: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.SLF . DENGAN COMBUSTIO GR. II A-B 45 %

DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY

DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TANGGAL 11 – 13 MARET 2002

PENGKAJIAN

A. PRA OPERASI

Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 Maret 2002 pada pukul 09.00 WIB.

1. Identitas

Nama : Ny.SLF Tgl MRS : 2 - 3 - 2002

Umur : 40 tahun Register : 10138088

Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : Combustio gr II A-B

45% dengan

Suku Bangsa : Jawa cedera inhalasi post

bulectomy.

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : swasta

Pendidikan : SMA.

Alamat :.

Keluhan utama : Luka bakar kena ledakan kompor pada wajah, badan,

punggung dan kedua tangan.

sebelumnya :

Pada tanggal 2 Maret 2002 pukul 04.00, klien mengalami ledakan

kompor minyak tanah di rumah. Ledakan mengenai wajah, leher, badan,

punggung dan kedua tangan. Pasien merasakan nyeri serta panas pada sekujur

area yang terbakar. Keluarga langsung membawa pasien ke RS swasta di Jl.

Diponegoro untuk mendapat penanganan lebih lanjut, kemudian setelah

menadpat pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo

Surabaya untuk mendapat pengobatan dan perawatan yang lebih maksimal.

Pada hari itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula

pada luka bakar, dilakukan pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter

Page 5: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

urine, pencucian luka di IRD. Kemudian pasien dirawat di unit luka bakar di

GBPT, hingga pada tanggal 7 Maret pasien dipindahkan ke Ruang Bedah G

untuk mendapat perawatan lanjutan.

II Riwayat Keperawatan

2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Dm dan riwayat HT disangkal, luka

bakar sebelumnya (-), epilepsi (-).

2.2 Riwayat penyakit sekarang : Pada saat pengkajian tanggal 11 Maret

2002 pukul 09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar baik (CM) GCS E4V5M6,

keluhan nyeri dan panas pada luka bakar, suara serak, sulit menelan (-), pasien

mengeluh haus.

Total luas luka bakar:

K/L : gr II A-B : 6%

Th ant : gr II A-B : 16%

Post : gr II A-B : 10%

Ext sup S : gr II A-B : 8%

D : gr II A-B : 5%

Total : 45%

2.3 Riwayat kesehatan keluarga : (-) .

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut pasien keadaan lingkungan

rumah cukup bersih, karena kebiasaan warga sekitar membersihkan lingkungan

rumah masing-masing setiap minggu secara teratur.

2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa

2.6 Alat bantu yang dipakai

Gigi palsu : --

Kaca mata : taa

Pendengaran :taa

Lain-lain :taa

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : sadar CM.

2. Tanda vital :S: 36,8 0C, N: 92 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, RR: 16 x/mnt,

BB: 50 kg, TB: 157 cm.

3. Body System

3.1 Pernafasan

Hidung : taa, bulu hidung terbakar.

Trachea : taa

Page 6: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

Dada :

- Bentuk : simetris, terdapat luka bakar gr II A-B 16%, punggung

terdapat luka bakar gr II A – B 10%, bula (-), luka sudah agak mengering, warna

putih pucat merah muda.

- Gerakan : simetris, nyeri dada (-), retraksi (-).

Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+, massa (-), rh -/-, wh -/-

Jenis nafas : hidung

Batuk : --

Sputum : taa

Cyanosis : taa

Frekwensi nafas : 16 x/mnt.

3.2 Kardiovaskuler

Nyeri dada : taa

Pusing : taa.

Kram kaki : --.

Sakit kepala : --

Palpitasi : --

Clubing finger :--

Suara jantung : S1 S2 tunggal.

Edema : taa

Kapilari refill : 2 dtk.

Lainnya : --

3.3 Persarafan

Kesadaran : CM

GCS : E4V5M6

Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil

isokor, reflek pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak

mengering, warna merah muda pucat, bula (-).

Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering,

mukosa bibir (+).

Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).

Reflek fisiologis : dbn

Reflek patologis : taa

Pendengaran : dbn

Page 7: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

Penciuman : dbn

Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa

sensasi pengecapan.

Penglihatan : dbn

Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila

disentuh (terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks

saraf III, IV, V, VI, VII, tidak ada kelainan.

Lainnya : --

3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine

Produksi urine : 600-800 cc per 24 jam.

Warna urine : kuning jernih

Gangguan saat kencing : taa.

. Lainnya : --

3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi

Mulut : bersih, gigi molar 1 kanan (-), mukosa bibir agak kering.

Tenggorokan : sakit menelan (-).

Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik.

Rectum : dbn

Bab : --

Obat pencahar : --

Lavement : --

Lain-lain : pasien mengatakan Bab setiap 2 hari sekali,

konsistensi lembek warna coklat.

3.6 Tulang – Otot – Integumen

Kemampuan pergerakan sendi: 555 555

555 555

Extremitas :

- Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II

A-B 5% pada tangan kanan, 8% pada tnagn kiri, luka masih basah, warna

merah kehitaman, bula (-).

- Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik.

- Tulang belakang :dbn

Kulit:

- Warna kulit :sawo matang.

- Akral :hangat, oedem (--)

- Turgor : baik

3.7 Sistem Endokrin

Page 8: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

Terapi hormon : --

Karakteristik seks sekunder: dbn

Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa

3.8 Sistem Hematopoietik

Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --

Type darah: O

3.9 Reproduksi

. Perempuan : perkembangan organ seks sekunder normal, menopause

belum, anak terkecil umur 5 bulan dari pernikahan kedua, menikah umur 20

tahun, menarche umur 15 tahun, nyeri haid (-), darah haid normal, siklus haid

kadang maju kadang mundur lebih kurang 2-3 hari.

4.0 Psikososial

Konsep diri: --

Citra diri:

- Tanggapan tentang tubuh: taa

- Bagian tubuh yang disukai: taa

- Bagian tubuh yang tidak disukai: taa

- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: pasien bertanya kemungkinan cacat

pada wajah bekas luka bakar dan kemungkinan penyembuhannya.

- Lainnya, sebutkan: (-).

Identitas:

- Status klien dalam keluarga: istri, ibu rumah tangga

- Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas

- Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas

- Lainnya, sebutkan: taa

Peran:

- tanggapan klien thd perannya: cukup puas.

- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup

melaksanakan peran.

- Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.

Ideal diri/harapan:

- harapan klien thd:

= Tubuh: supaya cepat sembuh.

= Posisi (dlm pekerjaan): taa

= Status dlm keluarga: taa

= Tugas/pekerjaan:taa.

Page 9: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

- Harapan klien thd lingkungan: taa

- Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera

disembuhkan dan kondisi fisiknya dapat kembali seperti sedia kala.

Harga diri:

- Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan

wajah dan tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada

wajah dan badan sehingga tampak seperti mummy.

- Lainnya, sebutkan: taa

Sosial/interaksi:

- Hubungan dengan klien: tante.

- Dukungan keluarga: baik

- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik

- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak

semenjak kejadian luka bakar.

- Konflik yang terjadi terhadap: taa

3.11 Spiritual:

- Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan.

- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta

dukungan keluarga.

- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah

dengan baik.

- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg

diharapkan saat ini: taa

- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa

- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi

sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.

- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.

- Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena ledakan kompor.

Pemeriksaan penunjang:

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

2- 03-

2002

Darah lengkap

Elektrolit

AGD

GDA

Hb: 17,5 g/dl

Leuko: 16,2 x 1000/UL

PLT: 486x 10 e9/L

PCV: 0,52%

BUN: 13 mg/dl

11,4-15,1

4,3-11,3

150–

350x10.e9/L

0,38 – 0,42%

Page 10: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

SC: 0,76 mg/dl

SGOT: 60 U/L

K serum: 3,71 meq/L

Na serum: 130 meq/L

GDA: 143 mg/dl

PH: 7,373

PCO2: 31,9

PO2: 91,4

HCO3: 18,1

BE: - 7,1, O2 saturasi 96,92.

10-20 mg/dl

< 1,2 mg/dl

< 38 U/L

3,8-5,5 meq/L

136-144 meq/L

< 200 mg/dl

7,35-7,45

35-45

80-104

21-25

13,3+1,2

2-3-2002 Foto thoraks Cor: bentuk dan besar normal.

Pulmo: tidak ada kelainan,

kedua sinus phrenicocostalis

tajam.

Kesimpulan: cor dan pulmo

dalam batas normal.

Normal

2-3-2002 Darah lengkap Hb: 18,8 g/dl

Leuko: 12,8 x 1000/UL

Trombo: 295x109/L

PCV: 0,55 %

11,4-15,1 g/dl

4,3-

11,3x1000/UL

150-

350x10.e9/L.

0,38-0,42%

3-3-2002 GDA

Elektrolit

Albumin

GDA: 111 gr/dl

K: 4,4 meq/L

Na: 138 meq/L

Cl: 109 meq/L

Albumin: 2,11 gr/dl

< 200 gr/dl

3,8-5,5 meq/L

136-144 meq/L

97-113 mmol/L

3,8-4,4 gr/dl

4-3-2002 Darah lengkap

Elektrolit

RFT

LFT

Albumin

GDA

Hb: 16,5 g/dl

Leuko: 7,5 x 1000/UL

Ery: 4,94 g/dl

HCT: 48,9 %

PLT: 242 x 10 e9/L

MCV: 99,0 fl

MCH: 33,4 Pg

MCHC: 33,7 g/dl

Diff:

11,4-15,1

4,3-11,3

38 – 42 %

150–

350x10.e9/L

80-93 fl

27-31 Pg

Page 11: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

eos/baso/stab/seg/lym/mono

2/-/3/75/20/-

BUN: 15 mg/dl

SC: 0,6 mg/dl

K: 5,0 meq/L

Na: 132 meq/L

GDA: 116 gr/dl

SGOT: 59 U/L

SGPT: 39 U/L

Albumin: 3,2 gr/dl

32-36 g/dl

1-2/0-1/3-5/54-

62/25-33/3-7

10-20 mg/dl

< 1,2 mg/dl

3,8-5,0 meq/L

136-144 meq/L

< 200 gr/dl

< 38 U/L

< 41 U/L

3,8-4,4 gr/dl

6-03-

2002

Darah lengkap

Elektrolit

RFT

LFT

Albumin

GDA

Hb: 12,0 g/dl

Leuko: 11,3 x 1000/UL

LED: 70 mm/jam

Ery: 3,59 gr/dl

HCT: 35,8 %

PLT: 146 x 10 e9/L

MCV: 99,7 fl

MCH: 33,4 Pg

MCHC: 33,5 g/dl

Diff:

eos/baso/stab/seg/lym/mono

-/-/-/92/8/-

BUN: 10 mg/dl

SC: 0,7 mg/dl

SGOT: 47 U/L

SGPT: 38 U/L

K serum: 3,8 meq/L

Na serum: 134 meq/L

Cl serum: 104 mmol/L

Albumin: 3,3 gr/dl

11,4-15,1

4,3-11,3

< 20

38 – 42 %

150–

350x10.e9/L

80-93 fl

27-31 Pg

32-36 g/dl

1-2/0-1/3-5/54-

62/25-33/3-7

10-20 mg/dl

< 1,2 mg/dl

< 38 U/L

< 41 U/L

3,8-5,5 meq/L

136-144 meq/L

97-113 mmol/L

3,8-4,4 gr/dl

Terapi:

Tanggal 11 Maret 2002, diet TKTP ekstra susu, Tarivid 2x400 mg, Mef Acid 3x500

mg, Sucralfat 3xCI, rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1%

untuk wajah.

Page 12: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

ANALISA DATA:

DATA ETIOLOGI PATOFISIOLOGI MASALAH

S: Pasien mengeluh

nyeri dan panas

pada area luka

bakar.

O: Pasien

mengalami luka

bakar gr II A-B

45%, luka masih

basah, pasien

meringis

kesakitan saat

luka dirawat,

skala nyeri 7-8,

N: 92 x/mnt.

Cedera luka

bakar.

Luka bakar

Terpajan sampai lapisan

dermis

Rangsang saraf nosiseptor

terputus

Rangsang nyeri ke pusat

saraf otak

Dimanifestasikan sebagai

nyeri

Nyeri.

S: Pasien mengeluh

luka bakar terasa

nyeri dan panas.

O: Area luka bakar

masih basah,

pasien

mengalami luka

bakar gr II A-B

45%, warna

merah muda

pucat, HB: 12

gr/dl, LED: 70

mm/jam,

albumin: 33,3

gr/dl.

Kehilangan

integritas kulit

yang

disebabkan

oleh luka

bakar.

Luka bakar luas

Terpajan sampai lapisan

dermis

Folikel rambut dan lapisan

epidermis terkena

Epitel pelindung tidak ada

Port de entry kuman infeksi

Resiko infeksi.

S: Pasien

mengatakan

malu dengan

luka bakar yang

mengenai wajah

Cedera luka

bakar luas

pada daerah

wajah.

Luka bakar luas

Terpajan sampai lapisan

dermis

Perubahan

harga diri.

Page 13: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

dan bertanya

apakah dapat

sembuh

maksimal dan

wajah dapat

kembali seperti

semula.

O: Pasien

mengalami luka

bakar gr II A-B

45%, luka bakar

pada wajah dan

leher 6%, bulu

mata, alis, bulu

hidung hangus.

Ketidakmampuan pasien

beradaptasi dengan kondisi

baru

Perubahan harga diri

Murung, cemas, depresi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Nyeri b/d cedera luka bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.

O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien

meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.

2. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka

bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.

O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%,

warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3

gr/dl.

3. Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah.

Data penunjang:

S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan

bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti

semula.

O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan

leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus.

Page 14: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI:

Diagnosa

Keperawatan

Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional

Nyeri b/d cedera

luka bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh

nyeri dan panas

pada area luka

bakar.

O: Pasien

mengalami luka

bakar gr II A-B

45%, luka masih

basah, pasien

meringis

kesakitan saat

luka dirawat,

skala nyeri 7-8,

N: 92 x/mnt.

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan

selama 3 hari,

pasien dapat

mendemonstrasi

kan hilang dari

ketidaknyamana

n.

Kriteria

evaluasi:

menyangkal

nyeri,

melaporkan

perasaan

nyaman,

Kaji skala nyeri.

Observasi vital sign.

Pertahankan pintu kamar

tertutup, tingkatkan suhu

ruangan dan berikan

selimut ekstra untuk

memberikan kehangatan.

Beriakn ayunan di atas

temapt tidur bila

diperlukan.

Memantau tingkat nyeri pasien

sehingga dapat diberikan

intervensi lebih lanjut.

Memantau keberhasilan serta

adanya penyimpangan atau

kemajuan dari perawatan yang

diberikan.

Panas dan air hilang melalui

jaringan luka bakar,

menyebabkan hipoetrmia.

Tindakan eksternal ini

membantu menghemat

kehilangan panas.

Menuurnkan neyri dengan

mempertahankan berat badan

jauh dari linen temapat tidur

terhadap luka dan menuurnkan

Tgl 11-3-2002

08.00 Inj Novalgin 1 amp.

08.30 Mengkaji skala

nyeri.

10.30 Memberi selimut

ekstra.

13.00 membantu posisi

duduk.

Tgl 12-3-2002

08.00 Memberi obat oral

Mef Acid 500 mg.

Alergi (-)

Skala nyeri 7-8, pasien

meringis dan menolak

dilakukan nekrotomy

pada luka di area

punggung dengan

alasan sangat nyeri.

Pasien merasa hangat.

Pasien merasa nyaman.

Obat sudah diminum.

Pasien terlihat senang.

Pasien merasa nyaman.

Page 15: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

ekspresi wajah

dan postur

tubuh rileks,

pasien dapat

istirahat tidur

dengan nyaman.

Bnatu dengan pengubahan

posisi setiap 2 jam bila

diperlukan. Dapatkan

bantuan tambahan sesuai

kebutuhan, khususnya bila

pasien tak dapat

membantu membalikkan

badan sendiri.

Berikan anlgesik (mef

acid 3x 500 mg) yang

diresepkan prn dan

sedikitnya 30 menit

sebelum prosedur

perawatan luka. Evaluasi

keefektifannya.

pemajanan ujung saraf pada

aliran udara.

Menghilangkan tekanan pada

tonjolan tulang dependen.

Dukungan adekuat pada luka

bakar selama gerakan

membantu meinimalkan

ketidaknyamanan.

Analgesik diperlukan utnuk

memblok jaras nyeri dengan

nyeri berat.

09.00 Memberi bahan

bacaan pada pasien.

10.30 Memberi posisi semi

fowler.

13.00 Memberiakn

hiburan radio pada

pasien.

13.30 Memberi obat oral

Mef Acid 500 mg.

Tgl 13-3-2002

08.00 Memberi obat oral

Mef Acdi 500 mg.

09.00 Membantu pasien ke

kamar mandi.

11.00 Mengukur vital sign.

13.30 Memberi obat oral

Mef Acid 500 mg.

14.00 Mengkaji skala

nyeri.

Pasien ikut bernyanyi

mengikuti lagu.

Obat sudah diminum.

Obat sudah diminum,

mual (-).

Pusing (-), pasien

berjalan tanpa ragu-

ragu.

S: 36,30C, N: 80 x/mnt;

TD: 110/70 mmHg.

Obat sudah diminum.

Skala nyeri 5-6, pasien

tenang, meringis (-),

gelisah (-).

Page 16: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

Resiko infeksi b/d

Kehilangan

integritas kulit

yang disebabkan

oleh luka bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh

luka bakar terasa

nyeri dan panas.

O: Area luka bakar

masih basah,

pasien

mengalami luka

bakar gr II A-B

45%, warna

merah muda

Setelah

diberikan

asuhan

keperatan

selama 3 hari,

pasien bebas

dari infeksi.

Kriteria

evaluasi: tak

ada demam,

pembentukan

jaringan

granulasi baik.

Pantau:

- Penampilan luka

bakar (area luka bakar,

sisi donor dan status

balutan di atas sisi

tandur bial tandur kulit

dilakukan) setiap 8 jam.

- Suhu setiap 4 jam.

- Jumlah makanan

yang dikonsumsi setiap

kali makan.

Bersihakn area luka bakar

setiap 4 hari dan lepaskan

jarinagn nekrotik

(debridemen) sesuai

pesanan. Berikan mandi

Mengidentifikasi indikasi-

indikasi kemajuan atau

penyimapngan dari hasil yang

diharapkan.

Pembersihan dan pelepasan

jaringan nekrotik

meningkatkan pembentukan

granulasi.

Tgl 11-3-2002

08.30 Memandikan pasien,

merawat luka,

melakukan nekrotomy,

mencuci rambut pasien.

09.30 Merawat luka pasien

dengan SSD dan

bethadine dan

Gentamycin zalf untuk

luka pada wajah,

menuutp luka denga gas

steril.

11.00 memantau vital sign.

13.00 Membantu pasien

Luka pada ext atas

masih basah.

Serum pada luka wajah

mengerak dan sulit

dibersihkan.

Luka pada bagian tubuh

yang lain, bersih (+),

bula(-).

TD: 100/60 mmHg, N:

92 x/mnt; S: 370C.

Pasien makan ½ porsi,

minum 400 cc.

Pasien dan keluarga

Page 17: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

pucat, HB: 12

gr/dl, LED: 70

mm/jam,

albumin: 33,3

gr/dl.

kolam sesuai pesanan,

implementasikan

perawatan yang

ditentukan untuk sisi

donor, yang dapat ditutup

dengan balutan vaseline

atau op site.

Lepaskan krim lama dari

luka sebelum pemberian

krim baru. Gunakan

sarung tangan steril dan

beriakn krim antibiotika

topikal yang diresepkan

pada area luka bakar

dengan ujung jari.

Berikan krim secara

menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila

demam drainase purulen

atau bau busuk dari area

luka bakar, sisi donor atau

Antimikroba topikal

membantu mencegah infeksi.

Mengikuti prinsip aseptik

melindungi pasien dari infeksi.

Kulit yang gundul menjadi

media yang baik untuk kultur

pertumbuhan baketri.

Temuan-temuan ini

mennadakan infeksi. Kultur

membantu mengidentifikasi

patogen penyebab sehingga

terapi antibiotika yang tepat

dapat diresepkan. Karena

makan.

13.30. Memberi penjelasan

pada pasien dan

penunggu tentang:

- pentingnya pasien

menghabiskna makan

yang diberikan.

- Pentingnya minum

banyak 2-3 liter

perhari.

- Pentingnya pasien

makan protein tinggi

(puith telur, daging,

tahu, tempe, ikan, hati)

dan buah-buahan yang

mengandung vit A,C

dan E.

Tgl 12-3-2002

08.00 Membantu pasien

makan pagi.

mengatakan mengerti

dengan penjelasan yang

idberikan dan berjanji

akan mentaati petunjuk

yang diberikan.

Pasien makan 1 porsi

habis, minum 400 cc.

Obat oral sudah

diminum.

Page 18: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

balutan sisi tandur.

Dapatkan kultur luka dan

berikan antibiotika IV

sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada

ruangan khusus dan

lakukan kewaspadaan

untuk luka bakar luas

yang mengenai area luas

tubuh. Gunakan linen

tempat tidur steril, handuk

dan skort untuk pasien.

Gunakan skort steril,

sarung tangan dan

penutup kepala dengan

masker bila memberikan

perawatan pada pasien.

Tempatkan radio atau

televisis pada ruangan

balutan siis tandur hanya

diganti setiap 5-10 hari, sisi ini

memberiakn media kultur

untuk pertumbuhan bakteri.

Kulit adalah lapisan pertama

tubuh untuk pertahanan

terhadap infeksi. Teknik steril

dan tindakan perawatan

perlindungan lainmelindungi

pasien terhadap infeksi.

Kurangnya berbagai rangsang

ekstrenal dan kebebasan

bergerak mencetuskan pasien

pada kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.

08.30 Memberi obat oral:

Tarivid 400 mg dan

Zegavit 1 tab.

09.00 Membersihkan tt

dan menggnati linen

penderita.

09.30 Merawat luka pada

wajah denagn zalf

gentamycin.

Memberi kompres PZ

pada luka wajah.

10.00 Memberi ekstra

susu.

13.00 memantau makan

siang pasien.

13.30 Memberi kompres

PZ.

Tgl 13-3-2002

08.00 Membantu pasien

Linen bersih, tt rapi.

Luka terdapat serum

yang mengerak, sulit

dibersihkan.

Kompres PZ sudah

dipasang.

Susu 200 cc diminum

habis.

Pasien makan 1 porsi

habis, minum 400 cc.

Pasien mengatakan

nyaman.

Pasien makan ½ porsi

habis, minum 400 cc.

Obat oral sudah

diminum.

Serum yang mnegerak

Page 19: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

pasien untuk

menghilangkan

kebosanan.

Bial riwayat imunisasi tak

adekuat, berikan globulin

imun tetanus manusia

(hyper-tet) sesuai

pesanan.

Muali rujukan pada ahli

diet, beriakn protein

tinggi, diet tinggi kalori.

Berikan suplemen nutrisi

seperti ensure atau

sustacal dengan atau

antara makan bila

masukan makanan kurang

dari 50%. Anjurkan NPT

atau makanan enteral bial

pasien tak dapat makan

per oral.

Ahli diet adalah spesialis

nutrisi yang dapat

mengevaluasi paling baik

status nutrisi pasien dan

merencanakan diet untuk

emmenuhi kebuuthan nutrisi

penderita. Nutrisi adekuat

memabntu penyembuhan luka

dan memenuhi kebutuhan

energi.

makan pagi

08.30 Memberi obat oral:

Traivid 400 mg, Zegavit

1 tab, Mef Acid 500

mg.

09.00 Merawat luka wajah

dengan Genatamycin

zalf 1%.

Memberi kompres PZ

pada wajah.

10.30 Memberi ekstra

susu.

11.00 Memantau vital

sign.

12.00 Memberi posisi

duduk.

13.00 Membantu makan

siang.

pada bagian pipi sudah

terkelupas, luka kering

dan bersih.

Susu 200 cc sudah

diminum.

TD: 100/70 mmHg, N:

100 x/mnt; S: 37,40C.

Pasien merasa nyaman.

Pasien makan 1 porsi

habis, minum 400 cc.

Obat oral sudah

diminum.

Page 20: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

13.30 Memebri obat oral:

Mef Acid.

Perubahan harga

diri b/d Cedera luka

bakar luas pada

daerah wajah.

Data penunjang:

S: Pasien

mengatakan malu

dengan luka

bakar yang

mengenai wajah

dan bertanya

apakah dapat

sembuh

maksimal dan

wajah dapat

kembali seperti

semula.

O: Pasien

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan

selama 3 hari,

pasien

menunjukkan

perubahan

harga diri yang

adaptif.

Kriteria hasil:

Pasien tidak

murung lagi,

mau bercakap-

cakap dengan

petugas dan

pasien lain,

kooperatif

Sediakan waktu untuk

pasien dan orang terdekat

untuk mengekspresikan

perasaannya. Beriakn

informasi pada pasien

tentang regimen

pengobatan dan perawatan

yang dilakukan.

Hindari pemberian

informasi bertubi-tubi

pada pasien selama fase

awal proses berduka.

Jawab pertanyaan dengan

jelas. Masukkan informasi

dan instruksi tambahan

jika pasien menunjukkan

kesiapan mempelajari

Mengekspresikan perasaan

membantu memudahkan

koping. Pengetahuan akurat

tentang hasil yang diharapkan

membantu memudahkan

transisi melalui proses

berduka.

Interaksi terapi dapat

membantu perubahan individu

untuk menerima. Informasi

yang berlebihan dapat

menambah ansietas yang

menyebabkan frustasi dan

depresi.

Tgl 11-3-2002

08.00 Menemani pasien

makan pagi.

10.00 Memberikan

hiburan radio pada

pasien.

11.00 Menemani pasien

bercakap-cakap tenatng

perasaanya setelah

kejadian luka bakar.

12.00 menganjurakn

apsien untuk aktif

latihan ROM.

Melatih pasien latihan

ROM secraa sederhana.

Pasien tampak senang

karena ditemani makan.

Pasien ikut bernyanyi

dengan gembira.

Pasien mengatakan

senang bila ditemani

oleh perawat bercakap-

cakap dan

mengemukakan

keinginannya untuk

dapat sembuh seperti

sedia kala tanpa cacat

pada wajah.

Pasien mengatakan mau

berlatih secara kontinu.

Pasien mau mengikuti

contoh gerakan yang

Page 21: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

mengalami luka

bakar gr II A-B

45%, luka bakar

pada wajah dan

leher 6%, bulu

mata, alis, bulu

hidung hangus.

dalam

pengobatan dan

perawatan yang

diberikan,

pasien dapat

menerima

adaptasi situasi

baru terhadap

perubahan pada

wajahnya.

tindakan perawatan diri.

Bila pasien menyangkal,

terima tanpa menguatkan

penyangkalan. Hindari

berdebat dnegan pasien

dan membebani pasien

dnegan realita.

Beriakn penghargaan

untuk emngekspresikan

perasaan. Arahkan pasien

pada kelompok

pendukung sesuai indikasi

bila ada.

Pertahankan keluarga

mendapat informasi

tentang kemajuan pasien.

Libatkan keluarga dalam

perawatan pasien.

Pendekatan ini menunjukkan

penerimaan pasien dan

membuka pintu untuk pasien

merasakan nyaman dalam

ekspresi perasaan jujur.

Dukungan kontinu penting

untuk meningkatkan kemajuan

ke arah penerimaan.

Membantu pasien menyatukan

kembali harga diri yang baru.

Tgl 12-3-2002

09.00 Melatih pasien

ROM.

10.00 melibatkan keluarga

dalam memberiakn

kompres PZ pada luka

wajah pasien.

Menerangkan pada

keluarga perlunya

memberikan

kesempatan pada pasien

utnuk melakukan AKS

seperti makan, minum,

ke kamar mandi secara

mandiri.

Tgl 13-3-2002

08.00 menemani pasien

makan.

diajarkan oleh perawat.

Pasien aktif berlatih

sesuai petunjuk yang

diberikan.

Keluarga mau

mengikuti petunjuk

yang diberikan.

Pasien makan sambil

mengobrol tentang

anak-anaknya.

Page 22: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

Anjurkan latihan rentang

gerak sendi aktif setiap 2

jam. Posisikan bagian

yang luka bakar pada

kesejajaran tubuh

fungsional. Denagn

cedera luka bakar luas

pada ekstremitas, rujuk

pada terapis fisik untuk

evaluasi terhadap

kebutuhan dengan splint,

alat atau traksi yang

dibutuhkan.

Anjurkan pasien untuk

melakukan AKS. Bnatu

sesuai kebutuhan.

Mencegah pengencangan

jarinagn parut progresif dan

kontraktur. Terapis fisik

adalah spaesialis rehabilitatif

yang dapat mengevaluasi

potensial pemulihan pasien

dan merencanakan program

latihan untuk memaksimalkan

pemulihan pasien. Latihan

aktif membantu

mempertahankan fleksibilitas

sendi dan tonus otot dan

meningkatkan sirkulasi.

Melakukan AKS memberikan

latihan aktif, memudahkan

pemeliharaan fleksibilitas

sendi dan tonus otot, juga

meningkatkan sirkulasi

sehingga terjadi penyembuhan

luka.

09.00 Mengajarkan

keluarga melatih pasien

ROM.

11.30 Menjelaskan pada

keluarga pentingnya

dukungan keluarga

terutama suami dalam

meningkatkan harga diri

pasien sehingga pasien

dapat lebih nyaman dan

tenang.

Keluarga mengatakan

paham dnegan petunjuk

yang diberikan perawat.

Suami pasien

mengatakan akan

berusaha sesering

mungkin meluangkan

waktu untuk

menunggui pasien di

RS.

Page 23: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

CATATAN PERKEMBANGAN:

Tanggal /

jam

Diagnosa Keperawatan Evaluasi

13-3-2002

12.00 WIB

Nyeri b/d cedera luka bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh nyeri dan

panas pada area luka bakar.

O: Pasien mengalami luka bakar

gr II A-B 45%, luka masih

basah, pasien meringis

kesakitan saat luka dirawat,

skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.

S: Pasien mengatakan rasa nyeri

dan perih pada luka bakar

terutama pada daerah wajah

sudah jauh berkurang, nyeri

masih dirasakan pada daerah

lengan kanan atas. Pasien

mengatakan malam hari dapat

istirahat dnegan nyenyak.

O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak

meringis kesakitan lagi saat

diobati, luka pada wajah sudah

mengering, luka pada ext atas

maish basah N: 100 x/mnt.

A: Masalah belum teratasi.

P: lanjutkan planning seluruhnya.

13-3-2002

12.00 WIB

Resiko infeksi b/d Kehilangan

integritas kulit yang disebabkan

oleh luka bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh luka bakar

terasa nyeri dan panas.

O: Area luka bakar masih basah,

pasien mengalami luka bakar

gr II A-B 45%, warna merah

muda pucat, HB: 12 gr/dl,

LED: 70 mm/jam, albumin:

33,3 gr/dl.

S: Pasien mengatakan rasa nyeri

dan apans pada luka sudah agak

berkurang.

O: Area luka bakar pada wajah

sudah kering, luka bakar masih

basah pada area ext atas kanan,

pasien rencaa dialkukan

pemeriksaan ulang: DL, RFT, LFT,

FH, SE, albumni pada tanggal 14-

3-2002.

A: Masalah tidak terjadi.

P: Lanjutkan planning sampai luka

bakar kering.

13-3-2002

12.00 WIB

Perubahan harga diri b/d Cedera

luka bakar luas pada daerah

wajah.

Data penunjang:

S: Pasien mengatakan malu

S: Pasien mengatakan sudah pasrah

dnegan keadaan luka pada

wajah dan tubuhnya, pasien

berjanji akan mentaati semua

petunjuk yang diberikan demi

Page 24: Lk Combustio Gr II Ab 45%.

dengan luka bakar yang

mengenai wajah dan bertanya

apakah dapat sembuh

maksimal dan wajah dapat

kembali seperti semula.

O: Pasien mengalami luka bakar

gr II A-B 45%, luka bakar

pada wajah dan leher 6%,

bulu mata, alis, bulu hidung

hangus.

kesembuhan lukanya.

O: Luka bakar pada area wajah

sudah kering, luka bersih,

pasien mau diajak bercakap-

cakap, pasien tidak menujukkan

gejala murung, menarik diri,

pasien kooperatif terhadap

semua perawatn yang

dilakukan, pasien mau

melakuakn AKS (mandi,

makan, minum, ke kamar

mandi) secara mandiri.

A: Masalah tidak terjadi.

P: Pertahankan keberhasilan yang

dicapai.