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Livro - Manual PSF

Jul 19, 2015

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Temas da rea de Enfermagem Apresentao Elaborao de Materiais Instrucionais para Educao Distncia do Programa de Sade da Famlia A Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP), atravs do Ncleo de Apoio s Atividades de Cultura e Extenso: Assistncia de Enfermagem em Sade Coletiva (NACE:AENSC), estabeleceu uma profcua parceria junto ao Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS), que resultou na elaborao de material didtico para apoiar os processos de capacitao de enfermeiros que atuam no Programa de Sade da Famlia (PSF). A misso da EEUSP no projeto foi contribuir para o processo de divulgao de conhecimentos atravs da produo de textos pedaggicos de circulao nacional, voltados para o fortalecimento das prticas de enfermagem em nvel local de sade, necessrio para o efetivo avano da implementao do SUS. Apesar do entendimento de que a construo de um novo modelo assistencial no se restringe s transformaes na prtica de uma nica categoria profissional, os textos foram dirigidos aos enfermeiros, entendendo-se que em vrias situaes os mesmos podem ser utilizados pela equipe como um todo no planejamento da ateno s famlias adscritas. Esse aspecto fundamental, sobretudo na proposta do Programa de Sade da Famlia, na qual o trabalho em equipe um dos eixos fundamentais na estruturao das novas prticas. Pautou-se no entendimento do PSF como um projeto de reorganizao da ateno bsica dos servios de sade, que pode se configurar na articulao dos modelos tecno-assistenciais, que abarcam a prtica clnica informada pelo instrumental epidemiolgico; EEUSP cabe o desenvolvimento de 34 temas relacionados s intervenes de Enfermagem no PSF e aos processos de assistir e gerenciar com enfoque sobre indivduos, famlias e coletivo, resgatando-se a operacionalizao do cuidado na perspectiva da promoo da sade. Este material no esgota a complexidade da operacionalizao do cuidado no nvel local de ateno sade, porm se constitui num ponto de partida. Outro aspecto que merece destaque a possibilidade de atualizaes futuras do material ora disponibilizado e, ainda, a incluso de outras temticas no abordadas nessa primeira verso. O desenvolvimento do material contou com o envolvimento de docentes de todos os departamentos da EEUSP para sistematizar o conhecimento resultante de pesquisas nas diversas reas de conhecimentos da enfermagem, com o intuito de subsidiar a prtica dos enfermeiros na perspectiva da construo da assistncia integral em sade. Profa. Dra. Anna Maria Chiesa Profa. Dra. Elizabeth Fujimori Profa. Dra. Lislaine Aparecida Fracolli

Coordenadoras do Projeto na EEUSP

Copyright 2001 IDS - Instituto para o Desenvolvimento da Sade

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Autores:

Lislaine Aparecida Fracolli1

Maria Rita Bertolozzi1 ltima Atualizao: 9/26/2001 5:05:10 AMProfessora-Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.1

O que a sade e a doena? Vrias definies tm sido utilizadas nos meios tcnico e cientfico na atualidade. Mas, primeiramente, necessrio deixar claro que a concepo de sade-doena est diretamente atrelada forma como o ser humano, no decorrer de sua existncia, foi se apropriando da natureza para transform-la, buscando o atendimento s suas necessidades. Um outro ponto a ser destacado o fato de que a concepo de sade-doena d suporte aos projetos de interveno sobre a realidade. Em outras palavras, a prtica cotidiana de assistncia junto aos indivduos e aos grupos sociais orientada pela viso que se tem de sade, doena, vida, trabalho e assim por diante. A concepo mais integral, que diz respeito associao entre as condies sociais e a produo da sade, ganhou nova fora em meados da dcada de 70, sobretudo na Amrica Latina, palco do desenvolvimento de processos de excluso social, devido adoo de determinadas polticas de ordens econmica e social. Como resposta a essa situao, na qual a maioria das populaes exibe condies cada vez mais precrias em termos de

acesso ao consumo - uma vez que despojadas progressivamente de emprego e de salrios dignos - desenvolve-se o embrio latente da denominada Medicina Social, que permanecera mascarada pelo advento da era bacteriolgica. Fruto desse pensar, que buscava uma compreenso diferenciada dos fenmenos sociais e inclusive de sade, consolida-se o desenvolvimento da Teoria da Determinao Social do Processo Sade-Doena, que busca relacionar a forma como a sociedade est organizada s manifestaes de sade ou de doena. E o que isso quer dizer? Significa que a sade-doena compe momentos de um processo maior, que se refere vida das pessoas, que, por sua vez, est intrinsecamente ligada ao potencial que elas tm ao acesso s necessidades para viver a vida, seja a moradia, a alimentao, a educao, a sade, o lazer, etc. Ter acesso, numa sociedade como a brasileira, depende da insero no sistema de produo, ou seja, do local que a pessoa ocupa no trabalho. Assim, a depender da insero no sistema de produo, poder-se- dispor de possibilidades maiores ou menores para o consumo. Poratanto, verifica-se que a sade-doena depende em ltima instncia, do lugar que se ocupa na sociedade. Evidentemente que no se esto deixando de lado as caractersticas particulares de cada ser humano, conformadas atravs do gentipo/ fentipo. Assim, a vida humana forjada tanto na dimenso de processos que causam danos como daqueles que protegem as pessoas.

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Autores: Maria Rita Bertolozzi

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Lislaine Aparecida Fracolli1 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:29:10 AMProfessora-Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.1

O que so Perfis Epidemiolgicos Historicamente, o conhecimento epidemiolgico tem sido aplicado no controle de sade das populaes. Segundo FONSECA; BERTOLOZZI (1997), a palavra epidemiologia significa etimologicamente "...cincia do que ocorre (se abate) sobre o povo." O desenvolvimento de aes voltadas ao controle de sade do coletivo e no somente do corpo individual acompanhou a redefinio progressiva da medicina como prtica social. Um marco nessa redefinio das prticas da medicina e da epidemiologia foi a Revoluo Industrial, pois, at ento, a medicina era a prtica dominante em sade, voltada primordialmente ao atendimento do corpo individual. O Estado capitalista, instaurado para responder s exigncias do capital, passou a preocupar-se em vigiar as condies de sade das populaes, pois estava interessado no controle e na reproduo da fora de trabalho, absolutamente necessrios para garantir o processo de acumulao capitalista. importante considerar que a epidemiologia e as correntes de pensamento emergentes

nessa poca influenciaram a enfermagem. Segundo FONSECA; BERTOLOZZI (1997), Florence Nightingale teve uma importante contribuio para o redirecionamento da enfermagem, com base no conhecimento epidemiolgico da poca, e isso pode ser evidenciado quando Florence concebe a doena como "...um esforo da natureza para restaurar a sade, e a ao da enfermagem como sendo a de favorecer esse processo reparativo, mediante o uso do ar puro, da luz e do calor, da limpeza, do repouso e da dieta, com um mnimo dispndio das energias vitais do paciente, de modo a mant-lo nas melhores condies para que a natureza pudesse nele agir." (FONSECA; BERTOLOZZI apud CASTRO,1997). Essas autoras consideram ainda que Florence "...construiu a enfermagem visando a manuteno de condies timas para a recuperao da sade...", enfatizando a ateno individual, embora desde o incio de seu trabalho, na Guerra da Crimia, tenha baseado suas aes na observao do coletivo, ao estudar as condies em que viviam os soldados feridos que, segundo a mesma, "...matavam muito mais que os prprios ferimentos de combate." A viso de Florence sobre o processo sade-doena, conforme FONSECA; BERTOLOZZI (1997) constitua-se como um misto de vrias concepes e seu livro foi reconhecido por lderes da cincia mdico-sanitria como um trabalho muito importante pois, em sua essncia, revela a viso da autora sobre as necessidades de limpeza do ar, da gua, das pessoas, das roupas e dos ambientes, alm da iluminao, do silncio e da ordenao do dormitrio do doente. Tanto a Medicina Social quanto a Sade Pblica valeram-se do conhecimento epidemiolgico para realizar as aes de controle da sade do coletivo, uma vez que, desde o seu nascimento, a Epidemiologia, como disciplina bsica para a operacionalizao dos projetos de interveno, se props a estudar a distribuio e os determinantes das doenas e dos agravos que desigualmente atingem a sociedade. Os movimentos sociais de 1968, que contestavam o processo de explorao capitalista e buscavam uma forma de organizao das sociedades que promovesse a justia social, reavivaram os projetos poltico e ideolgico em que se fundamenta a Teoria da Determinao Social do Processo Sade-Doena, luz da qual, o processo sade-doena da coletividade entendido como sendo: "...o modo especfico pelo qual ocorre nos grupos o processo biolgico de desgaste e reproduo, destacando como momentos particulares a presena de um funcionamento biolgico diferente, com conseqncias para o desenvolvimento regular das atividades quotidianas, isto , o surgimento da doena." (LAURELL, 1983). Surgem, ento, os primeiros estudos que impulsionaram a constituio do novo conhecimento epidemiolgico, e que conformaram a Epidemiologia Social. Apoiado no valioso instrumental da Epidemiologia Clssica, o campo da Epidemiologia Crtica, que se associou constituio do campo da Sade Coletiva, fundamentou-se na compreenso de sade e doena, que coloca no centro da explicao dos determinantes da sade: o trabalho - a produo capitalista - e, a ele subordinado, a vida - o consumo sob o comando do processo de acumulao capitalista. Contrria explicao meramente biolgica do processo sade-doena, a Teoria da Determinao Social do Processo Sade-Doena declara que os processos construtores e destrutivos da sade (processos de fortalecimento e de desgaste), portanto, os

determinantes da sade e da doena so parte dos processos de integrao do homem no trabalho (formas de trabalhar) e na vida (formas de viver).

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Autores: Profa. Dra. Margareth Angelo1 Profa. Dra. Regina Szylit Bousso2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:29:00 AM1 2

Prof. Titular da EEUSP, Coordenadora do Grupo de Estudos de Enfermagem da Famlia. Prof. Doutor da EEUSP, Membro do Grupo de Estudos de Enfermagem da Famlia.

Introduo A famlia como unidade de cuidado a perspectiva que d sentido ao processo de trabalho do Programa de Sade da Famlia (P.S.F.). Esta perspectiva tem as seguintes caractersticas: 1. Requer que se defina famlia. 2. A assistncia est voltada experincia da famlia ao longo do tempo, ou seja, considera a sua histria pregressa, atual e se preocupa come o futuro do grupo familiar. 3. dirigida famlia, cujos membros encontram-se tanto sadios como doentes. 4. O sistema familiar influenciado por qualquer mudana de seus membros. 5. Reconhece que a pessoa mais sintomtica (doente) da famlia pode mudar com o tempo.

6. Considera os relacionamentos entre os membros da famlia e reconhece que em algumas situaes, todos os indivduos e o grupo familiar no atingiro o mximo de sade simultaneamente. 7. Busca focalizar as foras dos membros da famlia e do grupo familiar para promover o apoio mtuo e o crescimento quando possvel. 8. Considera os contextos cultural e da comunidade do grupo familiar, na facilitao da relaes entre a famlia e a comunidade. 9. Implica no profissional interagir com a famlia. O que famlia? uma palavra que desperta diferentes imagens. Dependendo da rea (Sociologia, Biologia, Direito por exemplo) e das variveis selecionadas (ambiental, cultural, social ou religiosa, entre outras), podem-se focalizar aspectos especficos da famlia., o que resulta em uma gama muito ampla de definies possveis. No entanto, para fins operacionais de processo de trabalho e de comunicao, fundamental que uma definio seja adotada e partilhada pelos membros da equipe. Assim, pode-se considerar a famlia como um sistema ou uma unidade cujos membros podem ou no estar relacionados ou viver juntos, pode conter ou no crianas, sendo elas de um nico pai ou no. Nela existe um compromisso e um vnculo entre os seus membros e as funes de cuidado da unidade consistem em proteo, alimentao e socializao. O aspecto relevante desses atributos que eles permitem que sejam includas na definio as vrias formas de constituio familiar prevalentes na sociedade. Ainda em relao ao aspecto operacional, a definio deve tambm considerar as crenas da famlia sobre sua concepo de famlia. Assim, fundamental perguntar, quem a famlia considera ser "famlia", ainda que o P.S.F. s cadastre os componentes de famlias que residirem na rea de abrangncia.

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Autores: Profa. Dra. Regina Szylit Bousso1 Profa. Dra. Margareth Angelo2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:28:48 AM1 2

Prof. Doutor da EEUSP, Membro do Grupo de Estudos de Enfermagem da Famlia. Prof. Titular da EEUSP, Coordenadora do Grupo de Estudos de Enfermagem da Famlia.

Em nossa realidade, o atendimento a uma famlia sempre se d em funo do surgimento de uma doena em um de seus membros. Raramente olhamos a famlia como um grupo de pessoas que necessita de uma interveno, seja por dificuldades de relacionamentos surgidos, por exemplo, em funo da doena, ou, simplesmente, por estarem sofrendo com o surgimento da doena em um de seus integrantes. Na sade da famlia, deve-se olh-la de maneira a compreender o problema particular da doena numa abordagem que contemple o seu contexto. preciso perguntar: - Como a famlia est vivendo a chegada da doena? - Quais foram as mudanas na famlia desde que o indivduo ficou doente? - Quem est sofrendo mais com a doena? Assim, para trabalhar na perspectiva de famlia, necessrio acreditar que a doena uma

experincia que envolve toda a famlia. Esse pressuposto permite que os enfermeiros pensem e envolvam todos os seus membros na sua assistncia. O processo de cuidar da famlia pode ser entendido como uma metodologia de ao baseada em um referencial terico, isto , o enfermeiro tem de ser competente em acessar e intervir com as famlias num relacionamento cooperativo - profissional/famlia, tendo como base uma fundamentao terica. Para tanto, deve aliar os conhecimentos cientfico e tecnolgico s habilidades de observao, comunicao e intuio. Objetivos da Interveno O cuidado na sade da famlia tem como objetivo a promoo da sade atravs da mudana. A proposta ajudar a famlia a criar novas formas de interao para lidar com a doena, dando novos significados para a experincia de doena. Deve-se conhecer, por exemplo, o que a famlia pensa sobre o que causou a doena e as possibilidades de cura, a fim de ajudar a famlia a modificar crenas que dificultam a implementao de estratgias para lidar com o cuidado da pessoa que est doente. Estratgicas As estratgias devem ser no sentido no s de conhecer o impacto da doena sobre a famlia, mas tambm de investigar como as interaes entre os seus membros influenciam no desenvolvimento do processo de sade e doena. 1. Utilizar um modelo de avaliao e interveno importante que na prtica clnica com famlias, os enfermeiros adotem uma estrutura conceitual para basear sua avaliao de famlia. Considerando a dinmica de trabalho do Programa de Sade da Famlia, no qual o enfermeiro deve atender a mil famlias, o uso de alguma estrutura conceitual facilita a sntese dos dados da famlia, elucidando as dificuldades e as facilidades da famlia em relao experincia com a doena. O uso de estruturas conceituais facilita na organizao dos dados, direcionando o foco de interveno. O modelo de avaliao aqui sugerido composto de fundamentaes tericas de vrias disciplinas e que resultou em uma estrutura multidimensional, com trs grandes categorias relacionadas famlia: estrutural, de desenvolvimento e funcional. (CFAM, 1984). Os aspectos mais importantes da avaliao estrutural que podem ser explorados referem-se a: Avaliao Estrutural da Famlia - O que perguntar: Quem faz parte da famlia? Como se d o relacionamento entre os membros da famlia? Quem se relaciona melhor com quem dentro da famlia? Como o relacionamento da famlia com o meio (igreja, escola, centros comunitrios)?.

A avaliao estrutural da famlia importante, pois, a partir dela, estamos tambm explorando a definio que a famlia tem de "famlia" e os princpios que fundamentam sua organizao, buscando informaes a respeito do que esperado de cada um de seus membros, como: qual o papel do homem, da mulher e da criana para cada famlia e o que esperam de cada um.

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Autores: Maria Helena Trench Ciampone1 Marina Peduzzi2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:32:24 AMEnfermeira, Livre-Docente junto ao Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da USP. 2 Enfermeira, Professora Doutora junto ao Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da USP.1

Consideraes Iniciais O PSF concebido como um projeto de reorganizao da ateno bsica sade, que busca a articulao de modelos tecno-assistenciais que abarcam a prtica clnica segundo a lgica da epidemiologia social, necessita repensar os modelos de gerenciamento dos servios, bem como as ferramentas de gesto, dentre essas, o planejamento. Acredita-se que, para atingir o grau de mudanas necessrias em uma dada realidade local, conforme proposto na concepo do PSF, com base na adscrio de clientela, no reconhecimento das necessidades da populao local e na co-responsabilizao da ateno aos indivduos, s famlias, aos grupos sociais e ao ambiente, h de se desenvolver a capacidade de coordenar os recursos disponveis, setoriais ou extra-setoriais. Para tanto, sabe-se que a participao dos diferentes atores envolvidos no processo fundamental, particularmente a participao da populao, o que vai ao encontro das premissas bsicas do planejamento estratgico. Na perspectiva da sade da famlia, cabe enfermagem, como desafio bsico, redefinir sua

prtica assistencial, gerencial e de ensino, com base, principalmente, na epidemiologia crtica e no modelo de ateno integral sade. Nesse sentido, o planejamento estratgico passa a ser um instrumento precioso para a construo dessa prtica inovadora, na dupla face do trabalho da enfermagem, ou seja, tanto na dimenso do cuidado de enfermagem quanto do gerenciamento do cuidado. Afirma-se a importncia da participao de todos os atores sociais envolvidos nos problemas mapeados na realidade em nvel local, requerida na viso do planejamento estratgico, bem como a conscientizao de todos os profissionais de sade, incluindo os enfermeiros, de que o planejamento consiste em uma ferramenta de gesto fundamentalmente tico-poltica e comunicativa, no se restringindo dimenso tcnica. Estes so alguns dos pontos fundamentais que devem alavancar mudanas na capacitao profissional para a implementao de um modelo assistencial e gerencial aderente proposta do Programa de Sade da Famlia. O planejamento estratgico, condizente com a teoria da determinao social do processo sade-doena, que contemplada na atual poltica de sade, exige que a conscincia ingnua seja suplantada pela conscincia crtica da realidade, o que se daria tambm pela possibilidade de participao ampla que o planejamento estratgico requer. Por meio do processo participativo a populao "empodera-se" para tomar decises e estabelecer prioridades, buscando parcerias na resoluo de seus problemas, na perspectiva de que os avanos no setor sade ocorram articuladamente s possibilidades de transformao geral da sociedade, rumo a um projeto de emancipao de todos os cidados. BREILH (1991) refere que o territrio onde se realiza a vida e so gerados os transtornos de sade no apenas um espao esttico que opera como um imenso suporte para a vida social. Isto quer dizer que a geografia no , frente sade, um simples continente de climas, contaminaes, vetores, e equipamentos, mas sim um espao historicamente estruturado, no qual se expressam as condies benficas e destrutivas da organizao social. Segundo SANTOS (1990), o espao, enquanto suporte biolgico dos grupos humanos e das suas atividades, reconhecido pela geografia crtica como resultado da produo, sendo historicamente determinado de acordo com a sucesso de modos de produo, onde o trabalho a categoria central que explica as relaes do homem com a natureza. Portanto, a proposta de criao de Programas de Ateno Sade aplicados indistintamente em todo territrio nacional, sem levar em considerao as especificidades de demanda nos diferentes espaos e territrios geogrficos e, principalmente, sem considerar os diferentes potenciais de benefcios e riscos de cada grupo homogneo constituiu o escopo de diferentes propostas e planos de sade idealizados. Estes planos ideais so concebidos em um cenrio onde as mltiplas variveis do processo sade-doena so tomadas como equivalentes, desconsiderando a complexa dinmica existente entre os fatores envolvidos, que, como dissemos, no so equivalentes, mas sim conflitantes e contraditrios. O modelo do planejamento normativo, proposto nos anos 60, supunha que o planejador

conhecesse e controlasse todas as leis que regulam o funcionamento do objeto a ser planejado. Assim, seria possvel elaborar um nico plano, predizendo a soluo tima para os problemas mapeados, como se estes tivessem um comportamento uniforme na populao. Os resultados do plano dependeriam, nessa lgica, apenas do conhecimento tcnico daqueles que iriam operacionalizar as aes, eliminando-se do planejamento a esfera do poltico. Esse modelo de planejamento corresponde ao que MATUS chamou de "modelo determinstico".

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Autores: Lcia Yasuko Izumi Nichiata1 Lislaine Aparecida Fracolli2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:32:02 AM1 2

Profa. Assistente do Depto Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP. Profa. Dra. do Depto Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP.

A evoluo histrica dos Sistemas de Informao em Sade A implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) pelo Ministrio da Sade (MS), como uma estratgia de construo de um novo modelo assistencial, que tenha por princpios a descentralizao, municipalizao, integralidade e qualidade das aes, tem como parte indissocivel a descentralizao da produo das informaes em sade. A produo das informaes em sade de forma gil, atualizada, completa e fidedigna, vem se conformando num importante instrumento de controle social do Sistema nico de Sade (SUS), na medida em que possibilita populao o acompanhamento e a avaliao das atividades dos servios de sade. Isso tambm vlido para a anlise das prioridades polticas a partir dos perfis epidemiolgicos de determinada localidade e, principalmente, para a fiscalizao da aplicao dos recursos pblicos destinados rea social, conformandose numa estratgia para a operacionalizao do SUS. O ponto de partida para a construo da informao em sade o conhecimento sobre o coletivo de famlias que residem numa dada localidade e a identificao das necessidades de

sade das mesmas. A construo de informaes em sade segue as seguintes etapas: Gerar/obter dados

Analisar dados

Produzir informaes sobre necessidades de sade

Organizar o processo de trabalho da equipe de PSF

Intervir nas necessidades de sade

Para dar conta da etapa de gerar informaes preciso dispor de: - dados demogrficos, tais como, tamanho das famlias (nmero de filhos, parentes), tipos de famlia (casal com ou sem filhos, e com ou sem parentes, pessoa sozinha, caracterizao do chefe de famlia, etc.), caractersticas dos seus membros (sexo, idade, ocupao, grau de escolaridade), condies habitacionais das famlias (disponibilidade de alimento, habitao, abastecimento de gua e rede de esgoto), insero das pessoas no mercado de trabalho, renda e patrimnio familiar e outros dados que se fizerem necessrios. - dados relativos aos agravos de sade que incidem sobre os indivduos/famlias, principalmente os perfis de morbidade e mortalidade da regio. - dados sobre a organizao dos servios de sade e os recursos sociais da regio onde o PSF se inscreve, particularmente no que diz respeito ao acesso, cobertura e efetividade dos mesmos. As principais fontes disponveis para obteno desses dados so:q

Os censos demogrficos (realizados a cada 10 anos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatstica): http://www.ibge.gov.brq Os Sistemas de Informao Nacional: Sistema de Informao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (SIPACS), Sistema de Informao de Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SAI/SUS), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS), Sistema de Informaes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (SIPACS), Sistema de Informaes de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) e o Sistema Nacional de Imunizaes (SI-PNI): http://www.datasus.gov.br.

Os relatrios de estudos realizados por instituies de pesquisa e ensino, das secretarias de governo (bem-estar social, agricultura, trabalho, etc.), de organizaes nogovernamentais e religiosas, de conselhos profissionais (COREN, COFEN, CRM, etc.), do IBGE (Pesquisa Brasileira por Amostragem de Domiclios - PNAD) e da prpria equipe de sade da famlia: http://www.seade.gov.brq

Passa-se a discutir agora a forma como o SIAB se conforma num instrumento de informao das equipes do PSF, importante sobre os pontos de vista de planejamento e avaliao do trabalho das mesmas e tambm de controle social sobre o SUS.

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Autores: Anna Maria Chiesa1 Maria De La Ramallo Verssimo2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:31:40 AM1 Enfermeira, Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP 2 Enfermeira, Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP

Introduo A prtica educativa em sade no uma proposio recente. Na Europa, desde o sculo XVIII, eram elaborados almanaques populares visando difundir cuidados "higinicos" a serem praticados por gestantes, incentivo para o cuidado com as crianas e medidas de controle das epidemias. Houve sempre uma tendncia em estruturar as aes educativas no sentido de ampliar informaes da populao em geral sobre as principais doenas, enfatizando inmeras recomendaes sobre comportamentos "certos" ou "errados" relacionados vivncia das doenas e sua preveno. Ao longo do tempo, podemos observar diversas formas de interpretar e explicar a ocorrncia das doenas, que influenciam tambm a forma de se estruturar as intervenes no mbito da educao em sade. Apesar disso, a organizao das aes educativas, ainda na atualidade, demonstra fragilidade na sua operacionalizao aliada falta de discusso mais

aprofundada sobre os referenciais tericos mais adequados para sua estruturao, nos diferentes modelos assistenciais adotados. Associado a esse aspecto, destaca-se a vigncia predominante, nos servios brasileiros de sade, de um modelo assistencial que privilegia as aes curativas e centra-se no atendimento mdico, segundo uma viso estritamente biolgica do processo sade-doena. Esse modelo condiciona a prtica educativa a aes que visam modificar prticas dos indivduos consideradas inadequadas pelos profissionais, mediante a prescrio de tratamentos, condutas e mudanas de comportamento. Nesse modelo, ainda quando se propem atividades chamadas participativas, particularmente a formao de grupos, sua organizao prev prioritariamente aulas ou palestras, praticamente inexistindo espao para outras manifestaes que no sejam dvidas pontuais a serem respondidas pelos profissionais. Em alguns trabalhos realizados junto clientela atendida nos servios pblicos de sade, constatou-se a enorme lacuna de informaes da populao atendida, acerca do seu processo patolgico, das alternativas teraputicas que haviam sido colocadas e tambm sobre as perspectivas futuras em funo do agravo vivenciado. Em muitas situaes, a falta de conhecimento por parte da clientela dos servios acarreta inmeros problemas relacionados ao abandono de tratamento, uso incorreto de medicaes e, ainda, a procura excessiva de servios. Esse panorama revela que a assistncia sade prestada nas instituies pblicas no tem um carter educativo emancipador incorporado no seu bojo, pois est mais fortemente centrada na ateno curativa e no atendimento chamado "queixa-conduta". Alm disso, nas atividades ditas educativas, como as palestras, est presente a idia de que a doena se deve, principalmente, falta de cuidado e ao desleixo da populao com a sua sade, deixando a "vtima" com sentimento de "culpa" pelo problema que apresenta. Dessa maneira, as prticas educativas servem para mediatizar a dominao exercida pelos servios de sade, j que se limitam simples passagem de informao para a populao sobre determinados procedimentos, com carter coercitivo, onde se evidencia um trao autoritrio e prescritivo, apesar da intencionalidade expressa de difuso de informaes visando a melhoria da qualidade de vida. A interao comunicativa tambm prejudicada em decorrncia das diferenas social e cultural dos profissionais universitrios e alguns segmentos da populao, encontrando-se uma prtica a partir de ordens, ao invs de conselhos argumentados. Com isso, o distanciamento torna-se ainda mais acentuado e as barreiras parecem intransponveis. Como um ltimo aspecto a ser destacado, comum os profissionais desvalorizarem os momentos educativos no seu processo de trabalho, reconhecendo como interveno somente a realizao de procedimentos complexos, que utilizam equipamentos com algum grau de sofisticao tecnolgica. Como resultado dessa prtica, dentre outros problemas, foram identificados os seguintes: baixa vinculao da populao aos servios de sade, baixa adeso aos programas e

tratamentos e frustrao dos profissionais de sade. No presente texto, no sero discutidas as razes histricas e estruturais da organizao dos servios de sade que fazem com que a realidade se apresente dessa forma, mas buscadas alternativas para superar os problemas descritos, sobretudo no que diz respeito interao profissional/cliente e estratgias educativas para o desenvolvimento de grupos.

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Autores: Renata Ferreira Takahashi1 Maria Amlia de Campos Oliveira1 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:31:02 AM1

Professor Doutor, Escola de Enfermagem da USP

Introduo A visita domiciliria (VD) um instrumento de interveno fundamental da estratgia de Sade da Famlia, utilizado pelos integrantes das equipes de sade para conhecer as condies de vida e sade das famlias sob sua responsabilidade. Para isso, devem utilizar suas habilidades e competncias no apenas para o cadastramento dessas famlias, mas, tambm, e principalmente, para a identificao de suas caractersticas sociais (condies de vida e trabalho) e epidemiolgicas, seus problemas de sade e vulnerabilidade aos agravos de sade. A caracterizao das condies de vida e trabalho dessas famlias permite compor os perfis de reproduo e produo, respectivamente, os quais, por sua vez, permitiro conhecer grupos distintos no territrio, homogneos em funo dessas caractersticas identificadas. As condies de sade, a vulnerabilidade aos agravos e as condies protetoras comporo perfis epidemiolgicos desses mesmos grupos sociais. Certamente, tal caracterizao no se esgota na visita domiciliria, pois todos os momentos

de interveno junto a essas famlias permitem aprimorar a captao desses dados. Entretanto, por se dar no domiclio, a visitao possobilita compreender parte da dinmica das relaes familiares. A visita domiciliria s se configura como parte do arsenal de intervenes de que dispem as equipes de sade da famlia, quando planejada e sistematizada. De outra forma, configura uma mera atividade social. A territorialidade proposta na estratgia de Sade da Famlia dever eliminar um dos principais impedimentos para a implantao de Programas de Visita Domiciliria em servios de sade, que a disponibilidade de um meio de transporte para o profissional realizar essa atividade. Conceito e finalidade A VD constitui uma atividade utilizada com o intuito de subsidiar a interveno no processo sade-doena de indivduos ou o planejamento de aes visando a promoo de sade da coletividade. A sua execuo ocorre no local de moradia dos usurios dos Servios de Sade e obedece uma sistematizao prvia. Ela possibilita ao profissional conhecer o contexto de vida do usurio do servio de sade e a constatao "in loco" das reais condies de habitao, bem como a identificao das relaes familiares. Alm disso, facilita o planejamento da assistncia por permitir o reconhecimento dos recursos que a famlia dispe. Pode ainda contribuir para a melhoria do vnculo entre o profissional e o usurio, pois a VD interpretada, freqentemente, como uma ateno diferenciada advinda do Servio de Sade. Objetivos Eles devem ser estabelecidos considerando o(s) motivo(s) da sua solicitao e estar em consonncia com a finalidade para a qual a atividade foi proposta. Pressupostos Os pressupostos que orientam a VD so: nem toda ida ao domiclio do usurio pode ser considerada uma VD; para ser considerada uma VD, tal atividade deve compreender um conjunto de aes sistematizadas, que se iniciam antes e continuam aps o ato de visitar o usurio no domiclio; q a sua execuo pressupe o uso das tcnicas de entrevista e de observao sistematizada; q a realizao da VD. requer um profissional habilitado e com capacitao especfica; q na elaborao dos objetivos da VD, necessrio considerar os limites e as possibilidades do saber especfico do profissional/tcnico que a executar. q a relao entre o profissional e o usurio deve estar pautada nos princpios da participao, da responsabilidade compartilhada, do respeito mtuo (crenas e valores relacionados ao processo sade-doena) e da construo conjunta da interveno noq q

processo sade-doena. q podem existir diferenas scioculturais e educacionais entre os profissionais e os usurios dos Servios de Sade, que devem ser consideradas no planejamento e na execuo da VD; q a interveno no processo sade-doena pode ou no ser uma ao integrante da VD.

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Autores: Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli1 Cleide Lavieri Martins2 Paulo Antonio de Carvalho Fortes3 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:30:16 AM1 2 3

Enfermeira. Professor Assistente da Escola de Enfermagem da USP Enfermeira. Professor Doutor da Faculdade de Sade Pblica USP Mdico. Professor Livre Docente Associado da Faculdade de Sade Pblica USP

O Programa de Sade da Famlia (PSF) apresenta-se como estratgia de reorganizao da ateno sade, que se caracteriza por um modelo centrado no usurio, demandando das equipes a incorporao de discusses acerca da necessidade de humanizar a assistncia mdico-sanitria em nosso pas. Humanizar significa reconhecer as pessoas que buscam nos servios de sade a resoluo de suas necessidades de sade como sujeitos de direitos; observar cada pessoa e cada famlia, em sua singularidade, em suas necessidades especficas, com sua histria particular, com seus valores, crenas e desejos, ampliando as possibilidades para que possam exercer sua autonomia. Qualquer pessoa, independente de sua idade, tendo condies intelectuais e psicolgicas para apreciar a natureza e as conseqncias de um ato ou proposta de assistncia sua sade, deve ter oportunidade de tomar decises sobre questes relacionadas sua sade, ou seja, poder agir como pessoa autnoma.

Autonomia4 relaciona-se com tomada de deciso. Por pessoa autnoma compreende-se aquela que tem condies para deliberar, decidir entre as alternativas que lhe so apresentadas, podendo atuar conforme a escolha por ela feita. Ser autnomo no equivale a ser respeitado como agente autnomo. Para os profissionais de sade, respeitar o usurio como agente autnomo quer dizer, no mnimo, ser capaz de acatar o direito de ele ter opinies prprias, fazer escolhas e agir de acordo com seus valores e crenas, lembrando que, muitas vezes, suas opes podem discordar das indicaes tcnicas. essencial um respeito ativo, que ultrapasse os limites da nointerveno nos assuntos alheios e busque assegurar as condies necessrias para que as escolhas ocorram autonomamente, minimizando as circunstncias que dificultam ou impedem o exerccio da autonomia. Muitas aes autnomas somente so possveis com a cooperao ativa de outros a fim de se vislumbrarem as opes viveis. Por isso, considera-se que, para a modificao expressiva do modelo assistencial e a garantia da humanizao das relaes entre os componentes da equipe de Sade da Famlia, preciso que esta esteja imbuda quanto ao respeito autonomia dos usurios, que devem ser estimulados a compartilhar das decises que digam respeito sua pessoa, famlia, comunidade. As decises devem ser livres e esclarecidas, fundamentadas em adequada e compreendida informao, para que possam aceitar ou recusar ao que lhes proposto. A transformao do modelo assistencial e a humanizao do atendimento requerem que seja garantido o direito informao do usurio. A informao o elemento vital para que o usurio possa tomar decises. Todos os integrantes da equipe de Sade da Famlia, quer sejam enfermeiros, auxiliares de enfermagem, mdicos ou agentes comunitrios, devem estar conscientes da responsabilidade individual de esclarecer os usurios sobre questes que lhes so mais afeitas, assim como cabe aos gestores dos Programas criarem condies para o estabelecimento de uma cultura institucional de informao e comunicao que leve em conta as condies socioculturais de cada comunidade atendida. As informaes fornecidas no necessitam ser exaustivas ou apresentadas em linguajar tcnico-cientfico. Basta que elas sejam simples, aproximativas, inteligveis, leais, respeitosas e suficientes para garantir a autonomia dos usurios nas escolhas e nos atos. Desta forma, alm de considerar a compreenso intelectual, cultural e psicolgica do usurio, a fim de que as informaes sejam fornecidas dentro de padres acessveis, as equipes de sade de famlia devem levar em conta tambm os objetivos e o contexto especfico de cada situao. Na prtica da assistncia sade, comum a utilizao da autoridade profissional para favorecer ou perpetuar a dependncia dos usurios em lugar de promover sua autonomia. Entretanto, compreendemos que exatamente a relao de confiana existente entre os profissionais de sade e os usurios que determina a obrigatoriedade de respeitar a autonomia destes, incluindo o dever de conversar e expor-lhes a informao de maneira compreensvel. Convm lembrarmos que essa relao de confiana no Programa de Sade da Famlia reforada pelo vnculo e responsabilizao que decorrem da adscrio das famlias de determinada regio a uma equipe especfica.

4 Autonomia, do grego autos (prprio) e nomos (regra, autoridade, lei, norma), o poder da pessoa para tomar decises quanto aos assuntos que afetam sua vida, sua sade, sua integridade fsico-psquica e suas relaes sociais. Refere-se capacidade do ser humano de decidir sobre o que "bom", ou que seu "bem estar", de acordo com seus valores, suas expectativas, suas necessidades, suas prioridades e suas crenas (FORTES, 1998. p. 37).

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Autores: Moneda Oliveira Ribeiro1 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:29:40 AM1 Enfermeira. Prof. Dr. do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. E-mail: [email protected]

Introduo O tema da excluso social tem cunho histrico e geogrfico. Um grupo social est excludo segundo determinada delimitao geogrfica ou em relao estrutura e conjuntura econmica e social do pas a que pertence. No Brasil, esse tema est relacionado principalmente situao de pobreza. Cidados nessa condio constituem grupos em excluso social porque se encontram em situao de risco pessoal e social. Essa expresso empregada para referir-se s pessoas, famlias e comunidades excludas das polticas sociais bsicas ou de primeira linha (trabalho, educao, sade, habitao, alimentao), o que lhes confere a condio de subcidados ou cidados de segunda classe, (COMPANHIA 1994). Segundo as disposies gerais da Lei orgnica n8.080 de 19/09/90, art. 2: "A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. 1 O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas ou de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e

igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao." Entretanto, conforme est explicitado no referido artigo: "A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas." Assim, os determinantes sociais, que condicionam a sade dos cidados, constituem fatores de risco sua sade. Por isso, a situao de excluso a que esse texto se refere diz respeito aos indivduos cujos direitos sociais, quando violados, colocam em risco sua sade e a qualidade de vida de sua famlia. O reconhecimento da sade como um direito de cidadania, que expressa a qualidade de vida, implica mudanas nos servios de sade e na atuao do profissional de sade. Este precisa incluir, em sua rotina de trabalho, aes que estreitem a relao entre a equipe de sade e a comunidade. preciso intervir sobre os fatores de risco a que a populao est exposta. Tal empenho demanda aes em interao com os recursos que a comunidade dispe e os servios pblicos locais (Conselho Tutelar, Escola, Igreja, etc). A proposta desse texto est relacionado ao programa do "enfoque de risco" desenvolvido pela OMS desde 1978 e aplicado sade materno-infantil. Nesse enfoque, busca-se identificar grupos sociais com maior risco de adoecer e morrer, com a finalidade de controlar e eliminar os fatores de risco. Estes podem ser: biolgicos, ambientais, comportamentais, relacionados com a ateno sade, socioculturais e econmicos (VALENZUELA; BENGUIGUI, 1997). A finalidade desse texto restringir a questo de risco sade referente ao item relacionado aos fatores socioeconmicos apenas e ampliar a questo sade de toda a famlia, alm do enfoque materno-infantil. Definindo o processo de trabalho O processo do trabalho consiste em avaliar a necessidade mais urgente de grupos especficos e organizar o servio de sade conforme as prioridades identificadas. Consiste em uma espcie de pronto-socorro ou pronto-atendimento s famlias que correm risco de ter sua sade comprometida por problemas sociais, decorrente da situao de excluso. O trabalho precisa ser organizado em passos. A primeira etapa avaliar a necessidade de ateno de grupos especficos; a segunda estabelecer prioridades de sade e a terceira elaborar intervenes para promoo, proteo ou recuperao da sade. As informaes podem ser coletadas por meio de entrevista com o usurio do servio, mas recomendvel realizar visita domiciliria para obter informaes mais precisas e fidedignas. As informaes devem ser coletadas para planejar prticas de educao em sade e aprimorar a qualidade do atendimento. necessrio organizar um roteiro de entrevista e de observao para a VD, conforme as peculiaridades locais. Evidentemente, os roteiros podero ter variaes para regies distintas.

Por exemplo: indivduos da zona urbana que, no inverno, tomam nibus lotados e fechados esto sujeitos a infestaes respiratrias; por outro lado, h os da zona rural que usam transporte aberto, mas correm risco de acidente por falta de segurana do veculo. Em ambos os casos, o roteiro deve contemplar questes para identificar se os membros da famlia esto sujeitos a alguma dessas situaes de risco, ou seja, se esto submetidos a situaes de risco por aglomeraes, ou se esto sujeitos a acidentes por transporte imprprio. Seja quais forem as peculiaridades regionais, as informaes bsicas para identificar indivduos em situao de risco sade precisam ser relacionadas aos determinantes sociais para serem identificadas como famlias em situao de excluso social. Alm disso, preciso no perder de vista o objetivo dos programas de mbitos nacional (no caso, o Programa de Sade da Famlia) e internacional (metas dos Programas da OPAS e da OMS) como, por exemplo, a Declarao Mundial sobre a Sobrevivncia, a Proteo e o Desenvolvimento da Criana, bem como o Plano de Ao para esse fim no decnio de 1990. BRASIL (1996) O incentivo participao da comunidade no reconhecimento dos determinantes de risco aos indivduos possibilita maior sucesso nos resultados pretendidos porque: permite maior conscientizao sobre sua realidade; aumenta a solidariedade entre os indivduos da comunidade; busca solues alternativas; e tenta conquistar direitos violados. Qualquer proposta de interveno deve considerar hbitos e valores da regio local.

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Autores: Sonia Maria Junqueira Vasconcellos de Oliveira1 Emlia Saito1 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:34:34 AM1

Enfermeira, Prof. Dr. da Escola de Enfermagem, USP

Objetivos Subsidiar a assistncia de enfermagem gestante e identificar riscos materno e fetal durante a gravidez. A gravidez e o parto constituem-se em eventos essencialmente fisiolgicos na vida da mulher. No entanto, caracterizam-se por provocar variadas e profundas alteraes fsicas e emocionais na mulher, o que requer um acompanhamento contnuo por parte da famlia e dos profissionais de sade. A avaliao de risco no uma medida a ser utilizada uma nica vez, mas um procedimento continuado ao longo da gestao e do trabalho de parto. A qualquer momento complicaes precoces podem tornar-se aparentes, induzindo a deciso de encaminhar a me a um nvel mais complexo de assistncia. Assistncia pr-natal

competncia da equipe de sade acolher a gestante e a famlia desde o primeiro contato na unidade de sade ou na prpria comunidade. O termo acolhimento deve ser considerado na abordagem da grvida como o significado que a gestao tem para ela e sua famlia, uma vez que nessa fase que se inicia o desenvolvimento do vnculo afetivo com o novo ser. Nesse sentido, devem ser valorizadas as emoes, os sentimentos e as histrias relatadas pela mulher e seu parceiro de forma a individualizar e a contextualizar a assistncia prnatal. Para tanto, recomenda-se utilizar estratgias, como a escuta aberta, sem julgamentos e sem preconceitos, e o dilogo franco, permitindo mulher falar de sua intimidade com segurana, expressar sua dvidas e necessidades, possibilitando, assim, o estabelecimento e o fortalecimento do vnculo profissional-cliente. Diagnstico da gravidez O Ministrio da Sade preconiza o diagnstico da gravidez por meio dos seguintes passos:

O diagnstico da gravidez presumido por meio de queixas, tais como: nuseas e vmitos,

sensibilidade mamria, polaciria e constipao e, mais tardiamente, pelo aumento do volume abdominal. O exame vaginal tambm possibilita a deteco da gravidez mediante o achado de alteraes quanto a consistncia do colo uterino, que se torna bastante amolecido, lembrando consistncia de lbios ao invs de cartilagem. Aps a 8a semana, observa-se colorao arroxeada do vestbulo e da parede anterior da vagina devido congesto venosa local. O diagnstico laboratorial da gravidez baseado no encontro do hormnio gonadototrfico corinico na urina ou no sangue materno, sendo que o exame do sangue da mulher permite o diagnstico precoce da gravidez, pois esta pode ser confirmada 10 dias aps a sua fecundao, ou seja, quatro dias antes da falha menstrual. Em geral, nas unidades bsicas realizado o exame de urina aps duas a trs semanas do atraso menstrual.

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Autor: Neide de Souza Praa1 ltima Atualizao: 10/25/2001 5:32:06 AM1 Enfermeira Obsttrica. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

As infeces do trato reprodutivo feminino originam-se nos genitais externos, vagina e colo do tero, podendo ascender at o tero, trompas e ovrios. A maior parte das infeces que acometem estas reas transmitida por relaes sexuais e caracteriza as Doenas Sexualmente Transmissveis (DST). As quais, por sua vez, so um dos importantes fatores de risco para a infeco pelo HIV. As infeces do trato reprodutivo envolvem leses ou ferimentos abertos, ulceraes ou irritaes localizadas na pele e mucosas que facilitam a penetrao do HIV nos tecidos e, em seguida, na corrente sangunea. Instalando-se nesta regio, o vrus da AIDS pode viver nas clulas e se replicar, aumentando, assim, a quantidade de HIV presente no aparelho reprodutivo feminino, bem como aumentar o risco de sua transmisso para o parceiro. As vrias infeces do trato reprodutivo podem interagir com o HIV e desta interao resulta a potencializao mtua, pois:q

A presena de infeco do trato reprodutivo aumenta a chance da mulher adquirir e

transmitir HIV sexualmente; q A presena de HIV aumenta a chance de a mulher adquirir e transmitir algumas infeces do trato reprodutivo; bem como faz com que algumas infeces a localizadas tornem-se mais srias e difceis de tratar; e q O HIV pode progredir mais rapidamente caso certas infeces do trato reprodutivo estiverem presentes. necessrio, portanto, se considerar a relao entre a infeco pelo HIV e por outros agentes causadores de DST. Estas so altamente prevalentes em nosso meio e podem acarretar srios danos sade da mulher. Eis algumas razes pelas quais as infeces do trato reprodutivo facilitam a penetrao do HIV pela relao sexual desprotegida com um parceiro infectado: lceras - quando presentes levam perda da proteo tegumentar local; Verrugas - causam friabilidade da mucosa, levando formao de microfissuras nesse tecido; Ectrpios e mnimas leses traumticas da mucosa vaginal - formam uma soluo de continuidade entre o ambiente vaginal e a circulao sangunea; A mulher climatrica, por deficincia hormonal, apresenta o epitlio vaginal mais delgado e, por conseqncia, mais suscetvel s infeces do trato reprodutivo. A seguir, sero apresentadas as principais Doenas Sexualmente Transmissveis. As manifestaes prprias de cada condio e a assistncia de enfermagem especfica tambm constaro dessa apresentao. Cabe destacar que, na seqncia, sero elencados os procedimentos que devero ser adotados para todos os casos. DOENAS ULCEROSAS So DST que causam lceras ou feridas nas reas genital, anal e vaginal. H amplas evidncias de que sua presena facilita grandemente a transmisso do HIV. As leses que provocam afetam a funo imunolgica e so mais graves e difceis de tratar em indivduos com HIV. Cabe destaque para a sfilis, doena ulcerosa, cuja mdia de prevalncia entre as mulheres grvidas, no Brasil, estimada pelo Ministrio da Sade entre 3,5% a 4%. Outro dado a se considerar o ndice de mortalidade por sfilis congnita no perodo de 1979 a 1990, que variou de 70 a 100 por milho de nascidos vivos, sendo maior o nmero de casos nas regies Norte e Nordeste. QUADRO I Doena: Herpes Genital Agente Causador Herpes vrus (HSV1 ou HSV2)

Forma de Contgio

q Contato cutneo-mucoso com paciente portador de leso, na presena de soluo de continuidade q Contato com fluidos q Secreo cervical, uretral e/ou salivar de indivduos assintomticos

Sinais e Sintomas

Cachos de vesculas na rea genital febre, cefalia, dor muscular e/ou dor localizada, ardncia e/ou dor ao urinar, parestesias, adenopatias regionais dolorosas (nguas) q evoluo para eroso dos cachos de vesculas q possvel sobre-infeco das leses q mucosa crvico-vaginal com aspecto eritematoso, com edema e com eroses dolorosas q Podem ocorrer recidivas com cacho nico de vesculas que involui espontaneamente em 4 a 7 diasq q q limpeza local das leses com soluo fisiolgica ou gua boricada a 3% (p/ alvio) q fazer seguimento da mulher a cada 3 dias at a involuo completa das leses

Assistncia de Enfermagem

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Autores: Islia Aparecida Silva1 Amlia Fumiko Kimura2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:33:48 AM1 2

Enfermeira. Prof. Associado Escola de Enfermagem USP Enfermeira. Prof. Dr. Escola de Enfermagem USP

Assistncia mulher no perodo puerperal Conceito: O puerprio considerado o perodo do ciclo grvido-puerperal em que o organismo materno retorna a suas condies pr-gravdicas e caracterizado pelas regresses das modificaes locais e sistmicas que foram provocadas pela gravidez. O seu incio se d logo aps a expulso total da placenta e das membranas e tem a durao de cerca de seis semanas. Puerprio imediato: inicia logo aps a sada da placenta e dura aproximadamente duas horas. Puerprio mediato: desde o puerprio imediato at o 10o dia, em que ocorre a regresso das modificaes nos rgos genitais, ocasio em que deve ocorrer a Visita Domiciliar da enfermeira.

Por volta do 100 dia o tero j regrediu em seu tamanho e se encontra na cavidade plvica. A loquiao (produto originrio principalmente da ferida placentria, descamao e sangue), apresenta-se em quantidade moderada para escassa e amarelada. A partir desse perodo instala-se o puerprio tardio, que se estende do 110 dia at o reincio dos ciclos menstruais em mulheres que no esto lactando. Para aquelas que mantm a lactao, o perodo pode variar de seis a oito semanas, perodo no qual, a loquiao se torna progressivamente serosa ou branca. Exame fsico da purpera: A assistncia de qualidade purpera no deve prescindir do exame fsico geral e especfico cuidadoso e coleta de informaes para o planejamento das aes da equipe. Exame fsico geral Sinais vitais Pulso: no perodo mediato, o pulso deve estar na freqncia normal, anotar freqncia e caractersticas do pulso ( cheio, fino, rtmico, arrtmico)3. Temperatura: deve manter-se em nveis normais. Caso a purpera apresente temperatura acima de 37o C, observar fatores ambientais, tais como agasalho em demasia, ambientes no-ventilados. Descartando-se esses fatores, investigar condies de mamas que podem estar cheias ou ingurgitadas, ou ento infeco que na purpera mais freqentemente se instala em tero, mamas, trato urinrio e respiratrio. Presso arterial: Verificar a presso arterial em decbito lateral D. Deve estar em nveis normais at o 5o dia ps-parto. Exame fsico especfico: Exame das mamas: Mamilos verificar: a) o tipo (protruso, plano, umbilicado) em casos de mamilos no protrusos observar como est ocorrendo a amamentao e indicar exerccios de protruso mamilar3 e, b) observar as condies de mamilo como presena de leses, feridas, escoriaes, bolhas e sangramento, a suco do RN e as condies de amamentao descritas a seguir. Sinais de ingurgitamento: palpar as mamas e verificar pontos ou regies endurecidas que podem estar doloridas ou no. Nesses casos, se houver dificuldade de drenagem do leite, deve-se massagear com as pontas dos dedos em um movimento de vibrao sobre as regies afetadas e ento ordenhar a mama, de preferncia manualmente, at o ponto em que a mulher referir alvio dos sintomas. Verificao da involuo uterina: no perodo at por volta de 10 dias ps-parto, o tero apresenta-se localizado na regio intra-plvica, sendo possvel palpar o fundo uterino, que deve estar contrado. Verificao das condies de cicatrizao da ferida cirrgica4. [Episiorrafia ou inciso abdominal]

Verificao do aspecto e quantidade da loquiao. Considera-se aspectos quanto cor, odor e quantidade, segundo j caractersticas j descritas.3 4

Exerccios indicados no pr-natal Segundo parmetros de rotina de exame de ferida cirrgica, tanto para abdominal como para perineal

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Autores: Emlia Saito1 Sonia Maria Junqueira Vasconcellos de Oliveira1 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:35:30 AM1

Enfermeira, Prof. Dr. Escola de Enfermagem, USP

Objetivos Subsidiar a assistncia de enfermagem parturiente e ao recm-nascido na primeira hora de vida, identificar riscos maternos e fetais durante o trabalho de parto e o parto; e executar o parto sem distcia em situaes de emergncia. A Organizao Mundial da Sade (OMS) define como parto normal aquele de incio espontneo, baixo risco no incio do trabalho de parto, permanecendo assim durante todo o processo at o nascimento. O recm-nascido, geralmente em posio ceflica, tem entre 37 e 42 semanas completas de gestao. Segundo a OMS, o parto normal um processo natural e, consequentemente, no deve sofrer interferncia no seu curso. No Brasil, a grande maioria dos partos ocorre nos hospitais, mas a mortalidade materna representa, ainda, um problema na medida em que a taxa de cerca de 6% dos bitos de mulheres de 10 a 49 anos. De acordo com a legislao do Exerccio Profissional do Enfermeiro (LEI no. 7.498 de 25 de

junho de 1986), compete a esse profissional, como integrante da equipe de sade, "a execuo de assistncia obsttrica em situao de emergncia e execuo do parto sem distrcia". Sinais e sintomas do trabalho de parto

1. Perodo premonitrio (antecede o verdadeiro trabalho de parto)Caracterstica mais ntido nas primparas q ocorre entre a 38a e 40a semana q descida do fundo uterino, o que melhora a sensao de plenitude gstrica aps as refeies q aumenta a compresso do baixo ventre, causando sensao de peso q polaciria q disria q dores lombares q eliminao de muco cervical mesclado de sangueq

Conduta q repouso q idade gestacional (IG) > ou = a 37 semanas, aguardar o franco trabalho de parto q IG < que 37 semanas, encaminhar para o servio, pois a mulher poder entrar em trabalho de parto prematuro

2. Perodo de dilatao (trabalho de parto)Caracterstica q incio: presena de, no mnimo, duas contraes uterinas (dor de parto) em 10 minutos q trmino: ao exame fsico, percebe-se no toque vaginal, o colo uterino completamente dilatado (10cm) q aumento gradativo da intensidade, durao e nmero das contraes uterinas em 10 minutos q formao da "bolsa das guas" ou h perda de lquido amnitico q dilatao e esvaecimento do colo uterino q progresso do feto pela pelve q durao menor em multpara (mdia, 6 horas) em relao s primparas (12 horas) Conduta q encaminhar a parturiente a uma casa de parto ou maternidade referncia, considerando a dilatao cervical, evoluo do trabalho de parto, meio de

transporte disponvel, distncia at a maternidade para determinar a urgncia q IG < que 37 semanas, encaminhar com urgncia ao hospital devido ao risco de nascimento prematuro q IG > ou = a 37 semanas e se no houver possibilidade de encaminhamento a servios de sade, adotar as condutas descritas a seguir

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Autores: Roselena Bazilli Bergamasco1 Amlia Fumiko Kimura1 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:35:04 AMEnfermeira. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo1

Objetivo Subsidiar o desenvolvimento das aes de enfermagem na promoo e recuperao da sade da mulher. A ateno integral sade da mulher compreende a assistncia em todas as fases do curso da vida. O cuidado de enfermagem mulher baseado na habilidade da enfermeira em definir os sintomas e compreender o seu significado no processo sade-doena. O aumento da expectativa de vida da mulher e as modificaes de hbitos de vida, as necessidades de sade da mulher por mudanas do padro demogrfico apontam para a necessidade de uma adequada capacitao dos profissionais de sade para responder s necessidades de sade da populao. Estruturar a prtica de enfermagem na sade da mulher baseia-se em trs premissas:

1. Os problemas apresentados por um determinado grupo populacional feminino esto intrinsicamente relacionados s suas experincias pessoais e expectativas futuras, bem como aos estilos de vida, que, por sua vez, so condicionados pelos aspectos sociais e culturais em que este grupo se insere. 2. A funo primria da enfermagem manter e cuidar da mulher nos episdios em que ela necessita de ateno sade. 3. As mulheres tm direito ao acesso aos servios de sade que, por sua vez, necessitam responder de forma eficiente e efetiva s demandas de sade. Para efetivar o processo de assistir em enfermagem necessrio o cumprimento de fases distintas: Fases 1. Avaliao da clientela Aes Coletar dados relativos a: q problemas individuais da mulher, q os problemas de sade emergentes ou potenciais sob a perspectiva da prpria cliente Considerar: q os dados do diagnstico de territorializao q problemas trazidos pelos agentes de sade em suas visitas q os motivos que levaram as mulheres a procurarem atendimento fora dos programas q as demandas de outras instituies que atuam na rea de abrangncia da Unidade de Sade da Famlia Utilizar as seguintes estratgias para a obteno dos dados: q a entrevista (anamnese) q o exame fsico q a observao do contexto familiar e das relaes sociais. Ateno: A enfermeira examina os dados obtidos e compartilha suas impresses do diagnstico de enfermagem com a mulher, ajudando-a a analisar estas informaes, considerando tambm a percepo da mulher para o estabelecimento do diagnstico.

2. Interveno de enfermagem

A enfermeira a facilitadora e colaboradora para que a mulher desenvolva habilidades para desempenhar o autocuidado, no somente para ajustar-se, mas para transformar a sua condio de sade. O atendimento deve ser baseado na adequao das aes sistematizadas atravs de protocolos para o grupo populacional. A interveno pode ser estruturada a partir de: consulta de enfermagem, q visitas domicilires, q grupos educativos e q aes na comunidadeq

3. Anlise da interveno de enfermagem

As interaes entre o cliente e o enfermeiro so processos dinmicos e demandam uma capacitao e o desenvolvimento de habilidades que instrumentalizam o profissional para uma adequada assistncia de enfermagem. Estas habilidades referem-se a: comunicao, q avaliao dos valores pessoais que afetam o seu desempenho como enfermeiro, q a tomada de decises, q a ajuda prestada ao cliente para que o mesmo tome suas decises q ser capaz de estabeler um relacionamento de confiana com o cliente, q manter relao emptica e q desenvolver metas teraputicas mutuamente aceitveis.q

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Autores: Magda Andrade Rezende1 Elizabeth Fujimori2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:38:58 AMProfessora Doutora do Depto de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP 2 Professora Associada do Depto de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP1

Este texto destina-se a apresentar situaes prticas encontradas no cotidiano ao serem estimuladas a amamentao e alimentao infantil. Sabe-se que a transmisso de informaes do profissional de sade para a pessoa que cuida da criana (me ou outro familiar) no acontece de modo uniforme e nem fcil. O uso da informao, por sua vez, no acontece automaticamente: a pessoa que as recebe precisa atribuir-lhes um significado a fim de efetivamente incorpor-las e, assim, mudar seu comportamento. Deste modo, as aes de promoo sade tornam-se importante ferramenta de trabalho para o enfermeiro. Aleitamento Materno O beb deve ser alimentado com leite humano durante os primeiros seis meses de vida, na medida do possvel. Para tanto, necessrio trabalhar junto me desde a fase do pr-

natal no sentido de apoi-la na futura amamentao. As aes de apoio devem continuar durante os meses seguintes. importante lembrar que a amamentao mediada pela psiqu e que eventos mediados pelo psiquismo no podem ser prescritos, pois no dependem da vontade do indivduo. O que se pode fazer, ento, criar situaes de apoio me para que amamente. Assim, no podemos faz-la sentir-se sobrecarregada emocionalmente, pois isso diminui as chances que ela tem de amamentar. "Por exemplo, quando se diz que basta que a me se esforce e tenha interesse para que a amamentao acontea, estamos ignorando uma srie de problemas que ela enfrenta: a dificuldade de adaptao nos primeiros dias aps o parto, a poca em que retorna ao servio, o momento em que a criana comea a ingerir outros alimentos, o surgimento dos primeiros dentes da criana, entre outros." (REZENDE; FOGLIANO, 1999). Segundo a Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), em seu art. 396, a nutriz tem direito a amamentar seu beb durante sua jornada de trabalho. Para tanto, deve ter dois intervalos de 30 minutos cada um, at que o beb complete 6 seis meses. Quando a sade do beb exigir, este perodo de seis meses pode ser dilatado, a critrio da autoridade de sade competente. Tradicionalmente, o servio mdico do INSS que vem tendo a competncia de conceder autorizaes. Quando h berrio no local de trabalho, o tempo de amamentao aumenta (REZENDE, 1992). Preparo da me para a amamentao durante o perodo de gestao importante que o profissional de sade no julgue a me em nenhuma fase do processo de ajud-la a amamentar. Assim, a relao entre gestante e enfermeiro deve compreender: 1. Explorao das expectativas, crenas e experincias anteriores da gestante a respeito de amamentao. Por exemplo: a me pode ser de uma famlia em que poucas ou nenhuma mulher conseguiu amamentar. Assim, ela pode acreditar que de uma famlia na qual as "mulheres no produzem leite". 2. Informaes sobre preparo das mamas para amamentao, a tcnica de amamentao propriamente dita, reconhecimento da apojadura e do ingurgitamento e condutas frente a estes. 3. Disponibilidade para eliminar dvidas a respeito de amamentao, mesmo que paream muito simples e banais. Por exemplo, ela pode acreditar que comer determinados alimentos vai causar mal ao beb. Uma crena destas deve ser respeitada caso o contato com a gestante ainda seja recente: caso dissssemos a ela que isto no tem fundamento ela possivelmente no acreditaria, pois ainda somos estranhos para ela. Nosso conhecimento no vai ser aceito por ela devido ao fato de ser cientificamente testado, mas sim, porque ela acredita em ns. E para que a confiana se estabelea, necessrio um certo tempo. Ao se transmitir estas informaes, preciso ter sempre em mente que a transmisso de informaes a ltima etapa de um processo estabelecido entre a me e o enfermeiro. Antes de transmitir as informaes, o enfermeiro tem de se mostrar como uma pessoa que est ali para ajudar, e no julgar. Esta a base de um vnculo de confiana entre ambos,

indispensvel para que as aes de educao em sade tenham efeito.

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Autores: Maria De La Ramallo Verssimo1 Ceclia Helena de Siqueira Sigaud2 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:38:38 AM1 Enfermeira. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. 2 Enfermeira. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

Esse texto aborda os cuidados de enfermagem que podem ser prescritos pela enfermeira para o atendimento da criana com agravo respiratrio agudo, no domiclio. As aes aqui descritas respondem s necessidades da maior parte das crianas que apresentam algum problema respiratrio, promovendo seu bem-estar e evitando a piora do quadro. Agravos respiratrios na infncia Aproximadamente metade das crianas que demandam os servios de sade apresentam algum sintoma respiratrio, como: tosse, coriza, dificuldade para respirar, "chiado no peito", dor de garganta ou ouvido, associados ou no a mal-estar geral, febre e inapetncia. Portanto, os profissionais de sade precisam estar aptos para avali-las, de forma a detectar agravos precocemente e instituir os tratamentos apropriados, evitando piora do quadro, com seqelas e, at, morte.

Assim, todas as crianas que demandam o servio de sade, ainda que no seja por uma queixa respiratria, devem ser avaliadas quanto presena de tosse ou dificuldade para respirar, conforme preconizado na estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI). Para tanto, possvel que seja necessrio reorganizar o servio de sade de tal forma que todos os atendimentos contemplem aes de manejo de casos, bem como de preveno e promoo sade. Magnitude dos agravos respiratrios na infncia Dentre os agravos respiratrios na infncia, destacam-se as infeces, geralmente divididas em dois grandes grupos: 1) aquelas que acometem o trato respiratrio superior (rinofaringite viral, amigdalite, otite e sinusite); 2) as do trato respiratrio inferior (pneumonia, bronquiolite). Ao lado das infeces respiratrias, encontram-se tambm as doenas chiadoras (asma, bronquite). As doenas respiratrias causam a morte de mais de dois milhes de crianas por ano em todo o mundo, na sua maioria menores de um ano, vivendo em regies pobres. No Brasil, os problemas respiratrios, principalmente a pneumonia, causam 22,3% das mortes de crianas de 1 a 4 anos, ocupando o primeiro lugar entre as causas de morte, e compreendem mais de 50% das causas de internao hospitalar, nesta faixa etria. Nos prontos-socorros e postos de sade, entre 30% e 50% das crianas atendidas apresentam algum sintoma respiratrio. De cada quatro com problemas respiratrios, trs tm apenas resfriados que, embora de menor gravidade, causam mal-estar, pois provocam febre, tosse, dor ou dificuldade para respirar, e inapetncia. Outro problema associado o uso freqente de medicamentos desnecessrios e, at, prejudiciais. Aes de enfermagem para o cuidado da criana com IRA A estratgia AIDPI prope o manejo padro dos casos de crianas com tosse ou dificuldade para respirar, que envolve a avaliao e classificao do problema, bem como as condutas teraputicas correspondentes. As enfermeiras capacitadas para a aplicao da estratgia esto habilitadas a implementar todas as aes preconizadas, inclusive as terapias medicamentosas, uma vez que se trata de um protocolo de ateno de casos. No conjunto das aes, so enfatizadas as prticas de cuidados domiciliares que visam a preveno do agravamento dos quadros e que devem ser observadas de forma a atender todas as crianas que apresentam algum sintoma respiratrio. A seguir, expomos esse contedo, acrescido de outros cuidados que tambm contribuem para a recuperao da criana. De forma a prestar um melhor cuidado criana, deve-se ter como uma das principais preocupaes identificar a compreenso da me ou cuidador em relao situao de sade da criana, incluindo o que o agravo, o porqu dos sintomas, os fatores que podem t-lo desencadeado e agravado, bem como suas idias relativas ao enfrentamento do problema. A partir da, importante reforar o conhecimento correto e esclarecer questes equivocadas e suas dvidas. Com base neste conhecimento compartilhado, profissional e cuidador podem estabelecer quais aes so necessrias e possveis para a realizao do cuidado da criana.

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Autores: Ceclia Helena de Siqueira Sigaud1 Magda Andrade Rezende2 ltima Atualizao: 11/7/2001 10:56:36 AMProfessor Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP (So Paulo, capital) 2 Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP (So Paulo, capital)1

Atravs deste documento, pretende-se apresentar informaes sobre o cuidado da criana com diarria aguda e desidratao, entendido como as aes voltadas para o manejo dos casos, alm das medidas de promoo sade e preveno do problema. Define-se diarria aguda enquanto "uma doena caracterizada pela perda de gua e eletrlitos, que resulta no aumento do volume e da freqncia das evacuaes e diminuio da consistncia das fezes, apresentando algumas vezes muco e sangue (disenteria). A maioria dos episdios de diarria aguda provocada por um agente infeccioso e dura menos de 2 semanas". um processo autolimitado, que, em geral, no necessita tratamento medicamentoso. As complicaes mais freqentemente associadas s doenas diarricas so as septicemias e meningites. Magnitude do Problema

No panorama nacional, as doenas diarricas ocupam o terceiro lugar entre as causas de mortalidade em crianas de 1 a 4 anos, passando segunda posio na faixa etria de menores de 1 ano. Entretanto, h diferenas considerveis entre as diversas regies do pas. Assim, na Regio Nordeste, o risco de morte por diarria chega a ser de 4 a 5 vezes maior que na Regio Sul, representando cerca de 30% do total de mortes no primeiro ano de vida. A situao da diarria em crianas continua grave em algumas localidades de nosso pas. Assim, um levantamento epidemiolgico recente, realizado em Fortaleza (CE), detectou um ndice de 55% de causa de mortalidade por diarria em um grupo de crianas entre 7 dias e 23 meses. As doenas diarricas, juntamente com as infeces respiratrias agudas (IRA) e a desnutrio, constituem-se nas principais causas de morbidade e mortalidade infantis na regio das Amricas, seja isoladamente ou em conjunto com outras molstias infecciosas, tais como: tuberculose, malria, dengue e outras prevenveis por imunizao. Dada a importncia que tais doenas assumem no perfil de morbi-mortalidade infantil, em 1996, a Organizao Mundial da Sade (OMS), juntamente com a Organizao PanAmericana da Sade (OPAS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), propuseram a estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), visando o seu controle atravs do "manejo padro de casos". Valendo-se de critrios padronizados de avaliao, classificao e tratamento, esta proposta permite que seja utilizada por profissionais mdicos e no-mdicos, o que fortalece a capacidade resolutiva do nvel primrio de sade. A estratgia AIDPI tem como objetivos especficos a reduo da mortalidade por doenas prevalentes em menores de 5 anos, a reduo da incidncia e gravidade dos casos e a melhoria da qualidade de atendimento criana nos servios. Preconiza uma avaliao global das crianas, possibilitando a deteco de problemas que no tenham motivado a sua ida ao servio. Inclui ainda aes de vigilncia e de promoo sade, que incrementam a integralidade de ateno sade infantil. Finalmente, ao colocar ao alcance da populao tecnologias de diagnstico e tratamento, alcana maior eqidade no acesso ateno de sade (BENGUIGUI, 1997; MINISTRIO DA SADE, 1999; ORGANI. ZACIN...,2000). Cabe destacar que as crianas oriundas de famlias que vivem em condies socioeconmicas desfavorveis (em situao de pobreza e misria) esto sujeitas a um maior risco de adoecimento e morte por diarria. Isto ocorre porque esta situao de vida, em geral, rene vrios dos fatores que expem a criana e a tornam vulnervel, tais como menor grau de escolarizao materna, piores condies de moradia, precrio saneamento bsico do meio, menor acesso aos servios de sade, elevado nmero de crianas menores de 5 anos na casa, entre outros.

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Autores: Elizabeth Fujimori2

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Magda Andrade Rezende ltima Atualizao: 9/26/2001 7:40:14 AMProfessora Associada do Depto de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP. Professora Doutora do Depto de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP2 1

Introduo Considerando que a alimentao e a nutrio constituem requisitos bsicos para a promoo, proteo e recuperao da sade, o controle das principais deficincias nutricionais uma forma de conhecer e vigiar o estado geral de sade. Embora sejam inmeros os problemas inerentes alimentao e nutrio, especialmente nos pases onde as condies ambientais so desfavorveis, como o caso de nosso pas, em termos de sade coletiva, algumas deficincias nutricionais como a desnutrio energtico-protica e as anemias assumem configurao de importncia epidemiolgica na infncia, em funo da velocidade do processo de crescimento e desenvolvimento e sua associao com o processo sade/doena. Ainda que a erradicao completa das deficincias nutricionais dependa da prpria erradicao dos grandes contrastes econmicos e sociais gerados e mantidos pelo processo

de produo e distribuio de bens e servios, algumas intervenes prprias do setor sade podem contribuir para a melhoria do quadro dessas deficincias. Assim sendo, a finalidade deste texto abordar esses dois problemas nutricionais comuns na infncia, bem como suas causas bsicas e cuidados pertinentes para seu controle, de forma a motivar e capacitar os enfermeiros em conceitos e tcnicas atuais para que possam efetivamente incorporar essas aes na prtica diria da ateno primria. Atuao da Enfermagem na Desnutrio Energtico-Protica (DEP) A DEP como problema de sade coletiva Estimativas do Fundo das Naes Unidas (Unicef, 1998) indicam que a desnutrio est envolvida com mais de 50% dos casos de morte de crianas em todo o mundo, proporo essa jamais alcanada por qualquer outra doena infecciosa desde a Peste Negra. No Brasil, no h como se obter tal estimativa com exatido, dada a cobertura desigual dos servios de sade e da das estatsticas, alm da tendncia dos prprios servios e profissionais de sade "no verem" a desnutrio como causa de doena e morte, provavelmente em decorrncia do seu forte componente social (BITTENCOURT e MAGALHES, 1995). Mesmo assim, os dados sistematizados por esses autores revelam que no Brasil, em 1989, morreu-se por desnutrio no primeiro ano de vida 134 vezes mais que nos EUA. Quanto prevalncia da desnutrio, no perodo de quinze anos, que separa os dois nicos levantamentos nacionais que permitiram dimensionar o problema em nosso meio (ENDEF, 1974/75 e PNSN, 1989), verificou-se reduo na taxa global de desnutrio em menores de cinco anos, passando de 18,4% para 7,1%, com 15,4% de desnutrio crnica (altura/ idade) e 2% de desnutrio aguda (peso/altura) (MONTEIRO et al., 1992). A reduo, no entanto, ocorreu de forma diferenciada entre as regies brasileiras, e as regies Norte e Nordeste, apesar da reduo significativa na prevalncia da desnutrio, ainda apresentam quadros semelhantes aos de alguns pases da frica (BITTENCOURT e MAGALHES, 1995). Principais causas determinantes da desnutrio Numa populao normal existem indivduos naturalmente magros ou baixos devido constituio gentica, porm a proporo desses indivduos em uma populao sadia muito pequena, isto , cerca de 2,5%. Portanto, quando o nmero de crianas baixas e/ou magras elevado, certamente existem fatores que esto impedindo o pleno desenvolvimento do potencial gentico. Basicamente, os fatores determinantes da desnutrio so de ordem nutricional, relacionados falta de alimentos ou desconhecimento de prticas alimentares adequadas e/ ou de morbidade, principalmente as infeces repetidas, que diminuem o apetite e aumentam a demanda energtica. A falta de alimentao adequada pode alterar o crescimento de forma reversvel ou irreversvel. Se a restrio nutricional ocorrer por pouco tempo, os dficits de peso e altura sero menos acentuados, podendo ser corrigidos pela alimentao adequada, com recuperao da defasagem e retorno curva de crescimento normal. Por outro lado, se a

inadequao alimentar for grave e prolongada, incidindo desde a fase intra-uterina, os retardos no crescimento so mais acentuados e dificilmente recuperados, mesmo com uma suplementao alimentar adequada. O captulo "Promoo do aleitamento materno e da alimentao da criana" apresenta os grupos de alimentos, bem como a forma que os alimentos devem ser introduzidos e oferecidos criana. A recorrncia de doenas infecciosas, por sua vez, pode provocar desnutrio e atraso no crescimento, independentemente da disponibilidade de alimento, atravs da anorexia, acelerao do metabolismo e/ou aumento das perdas de nutrientes. Pode tambm, agravar um quadro de desnutrio em crianas j nutricionalmente deficientes, o que, por sua vez, aumenta a incidncia, a gravidade e a durao dos processos infecciosos, prolongando o tempo de internao e podendo resultar em seqelas para o desenvolvimento mental. Este crculo vicioso culmina no efeito adverso mais devastador que a morte. Como a desnutrio pode se manifestar atravs do baixo peso ao nascer (menos de 2500g) e do dficit do crescimento nos primeiros anos de vida (inadequao dos ndices altura/ idade, peso/idade e peso/altura), destacam-se no quadro abaixo passos importantes para sua deteco precoce e manejo adequado: Preveno do baixo peso ao nascer Deve ser feito mediante cuidados pr-natais adequados, j assinalados em captulo especfico. Tem como objetivo detectar precocemente a desnutrio, podendo ser diagnosticada facilmente atravs da verificao do peso e altura e avaliao da adequao do ganho de peso gestacional.Fonte: Baseado em EUCLYDES (1997)

Monitorizao do crescimento O acompanhamento constante do crescimento fsico, deve ser feito atravs da antropometria. Tem por fim conhecer o estado nutricional e detectar precocemente eventuais desvios, possibilitando vigiar o estado geral de sade da criana.

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Autores: Elaine Buchhorn Cintra Damio1 Lisabelle Mariano RossatoAbde1 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:41:24 AM1 Profa. Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP. rea de Enfermagem Peditrica. Membro do GEENF - Grupo de Estudos em Enfermagem da Famlia.

As doenas crnicas afetam a criana, como pessoa, e a sua famlia como sistema, de maneira intensa e sem retorno, j que a doena no um evento transitrio. Torna-se necessrio esclarecer como as vrias doenas crnicas se manifestam ao longo do curso da enfermidade e como isto afeta o ciclo de vida da criana e da famlia, a fim de que se possa avaliar e compreender como a famlia vivencia a situao de doena crnica da criana e propor uma interveno de enfermagem baseada nas necessidades da criana e da famlia. Primeiramente, pode-se classificar a doena crnica em quatro grandes grupos e quais as reaes mais comuns da famlia (Quadro 1): Quadro 1: Classificao das doenas crnicas e reaes da famlia. DESCRIO REAES DA FAMLIA

Incio abrupto: doena de aparecimento clnico sbito, diabetes juvenil.

As doenas de incio agudo exigem da famlia uma rpida mobilizao e capacidade de administrar a crise. Este tipo de doena permite que a famlia tenha mais tempo para lidar com as mudanas trazidas pela doena, tendo um perodo maior de ajustamento. Aqui, alm dos perodos de alvio serem mnimos, novas demandas de cuidado so continuamente acrescidas rotina familiar, podendo lev-la exausto. Aps a fase inicial de choque e desorientao da famlia, ela tende a adaptarse situao de doena, criando estratgias que melhor se adeqem sua dinmica familiar. Muitas vezes, a famlia consegue manter uma rotina "normal". O seu sofrimento est relacionado freqncia das fases de crise e no-crise, bem como incerteza de no poder prever quando ser a prxima crise.

INCIO

Incio gradual: doena que apresenta incio insidioso, so exemplos, asma e artrite reumatide juvenil, fibrose cstica do pncreas. Progressiva: torna-se mais grave com o correr do tempo, a incapacidade desenvolve-se de modo gradual e progressivo. Ex.: cncer, diabetes juvenil, artrite reumatide juvenil. Constante: o evento inicial acomete a pessoa com posterior estabilizao. A fase crnica caracterizada por alguma seqela, tornando a mudana semipermanente. Ex.: trauma com paralisia. Reincidente ou Episdica: alternncia entre perodos de pouca sintomatologia, com outros de exacerbao. Ex.: cncer em remisso; asma.

CURSO

No encurtam a vida: so as doenas que geralmente no afetam o nmero de anos de vida da criana. Ex.: a artrite reumatide.

Intermedirio: so doenas imprevisveis. Ex.: diabetes juvenil e asma severa. CONSEQNCIAS Encurtam a vida: so doenas progressivas e fatais. Ex.: cncer metasttico, fibrose cstica do pncreas.

A extenso com que a doena crnica pode encurtar a vida da criana ou mesmo lev-la morte uma das grandes preocupaes da famlia. Nas situaes em que as doenas no ameaam a vida da criana de forma iminente, como asma, diabetes juvenil e artrite reumatide juvenil, as famlias podem tornar-se superprotetoras e as crianas acabam obtendo grandes ganhos secundrios, em termos de ateno, privilgios e afeto. Nas situaes em que a doena ameaa a vida, a famlia pode apresentar uma tendncia tristeza e perda antecipada.

Danos de movimento: a doena causa dificuldades de motricidade e mobilidade da criana. Ex: artrite reumatide juvenil. INCAPACITAO Danos produo de energia: asma, diabetes juvenil, cncer, fibrose cstica do pncreas.

A famlia ajusta-se s situaes limitantes dependendo do grau da incapacidade e quo repentinamente ela acorreu. Na artrite reumatide juvenil, por ex., a famlia possui mais tempo para adaptar-se e criar estratgias para conviver com as deficincias da criana doente.

Uma outra dimenso da doena crnica refere-se s suas trs fases temporais: fase de crise, fase crnica e fase terminal.

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Autores: Maria De La Ramallo Verssimo1 ltima Atualizao: 9/26/2001 7:41:04 AMEnfermeira. Professora-assistente do Departamento de Enfermagem Materno-infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP. E-mail: [email protected]

Muitos problemas de sade no podem ser resolvidos no interior do sistema de sade, exigindo, cada vez mais, aes intersetoriais. A violncia urbana, por exemplo, a causa de mortalidade que mais cresce, consumindo volume importante dos recursos do sistema de sade, sendo que esse setor tem limitadas condies de agir sobre suas causas. Por essa razo, a tica da promoo da sade na concepo dos sistemas de vigilncia prope o reconhecimento dos determinantes da sade e dos caminhos de ao possveis, os quais, geralmente, demandam o envolvimento de outros setores governamentais e da sociedade. Os profissionais da rea da sade podem atuar e influenciar todos os campos de ao da promoo da sade, que so: desenvolver polticas pblicas saudveis, criar ambientes saudveis, fortalecer a ao comunitria, desenvolver habilidades pessoais e reorientar os servios de sade. Para tanto, o volume de aes a serem discutidas imenso. Nesse texto, foi feito um recorte e optou-se por apresentar algumas aes referentes aos dois ltimos campos, que podem ser realizadas individualmente pela enfermeira, em seus contatos com crianas e famlias, para a promoo da sade infantil, sem perder de vista que tais aes so complementares e devem ser aliadas a intervenes nas demais esferas. As aes propostas podem tambm ser encaminhadas junto a outras

instituies que cuidam de crianas, como as creches e pr-escolas. Aes de enfermagem para a promoo da sade infantil As aes de enfermagem devem delinear-se com base nos perfis epidemiolgicos da populao infantil no territrio abrangido pela unidade de sade e na identificao de riscos potenciais. Tm como objetivo influir no processo sade-doena infantil, fortalecendo as aes dos usurios/famlias que concorrem para a sade da criana, e superar os riscos potenciais. Na busca de seu objetivo, a priorizao do atendimento s crianas expostas aos maiores riscos, identificadas pelo instrumental do modelo epidemiolgico, garante a eqidade da ateno. No Brasil, a diarria, as infeces respiratrias agudas, a desnutrio e anemia, as doenas imunoprev