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Boletín informativo sobre avances en BiologíaBIONEWS 2015

Número 16

LEISHMANIOSIS HUMANA: LO QUE EL VETERINARIO DEBE DE SABER PARA INFORMAR AL PROPIETARIODr. Fernando Fariñas GuerreroInstituto de Inmunología Clínica y Enfermedades Infecciosas · www.inmucei.com

El perro es considerado uno de los principales reservo-rios domésticos de la infección por Leishmania infantum en el hombre. A diferencia de países como Brasil, donde se registran anualmente más de 3.500 casos de leishmanio-sis visceral humana, en Europa esta tasa de infección se reduce a unos 1000 casos anuales, habiéndose estimado una tasa de seroprevalencia de la infección en perros de unos 2,5 millones, número que se incrementa si lo que tenemos en cuenta es la positividad a la PCR.

En Medicina Humana, la leishmaniosis se considera, junto a la infección por HIV, tuberculosis y malaria, como una de las enfermedades infecciosas más importantes a

nivel mundial. Es endémica en 88 países, con tasas de pre-

valencia de 12.000.000 de personas e incidencia de 1,5-2

millones al año, siendo unas 500.000 de estas infecciones,

leishmaniosis viscerales (90% India, Nepal, Bangladesh,

Sudan y Brasil). Además de Asia, Oriente Medio, África,

Centroamérica y Sudamérica, la cuenca mediterránea es

considerada un importante foco endémico de infección.

Existen al menos 20 especies de Leishmania, y más de

17 de ellas pueden infectar al hombre, produciendo cua-

dros que van desde las formas cutáneas simples, a for-

mas mucocutáneas y viscerales. (Tabla 1).

. Especies asociadas a leishmaniosis visceral. L. donovani, L. infantum

. Especies asociadas a leishmaniosis cutánea. L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. infantum, L. mexicana, L. amazonensis,...

. Especies asociadas a leshmaniosis mucocutánea.L. braziliensis, L. panamensis, L. infantum

Tabla 1.

Como podemos apreciar, Leishmania infantum es una especie que en humanos puede producir los tres cuadros clínicos descritos, aunque la forma mucocutánea es me-nos frecuente y se han descrito sobre todo en pacientes que estaban afectados por algún tipo de inmunodepre-sión (Figura 1).

La prevalencia de infección asintomática en el sur de Europa, se estima entre el 2 y 40%, reportándose un caso clínico por cada 100 asintomáticos. En España se descri-ben tanto la forma cutánea como la visceral, con una tasa de infección anual entre los 80-120 casos (0,2-0,3 ca-sos/100.000 habitantes), sospechándose que las cifras puedan ser superiores, ya que es una enfermedad infra-diagnosticada y subdeclarada, sobre todo desde que dejó de ser una EDO (enfermedad de declaración obligatoria) en 1996. Entre 1990 y 1998 se declararon 1440 casos, de los cuales 835 se dieron en enfermos de SIDA.

Se han descrito más de 260 cepas (zimodemas o MON) de Leishmania infantum en la región Mediterránea, 22 de ellas prevalentes en España. Tanto en el perro como

en el hombre, el zimodema 1 (ZM1 o MON-1) es el más común, aislándose en el 95% de los casos de leishmaniosis canina. Este ZM 1 es responsable del 90% de formas viscerales y de un 20% de formas cutáneas en el ser humano. Otras cepas asociadas a infección en humanos inmunocompetentes son el ZM 29 y 33 relacionadas con formas cutáneas, y el ZM 28 y 80, responsables de formas viscerales. Incluso se han descrito zimodemas exclusivos de personas inmunodeprimidas y que no están presentes en perros ni personas inmunocompetentes. En España, por ejemplo, en enfermos HIV positivos se han descrito de forma exclusiva los ZM 183, 198, 199 y 253.

De estos aproximadamente 22 zimodemas descritos en España como responsables de casos humano sólo seis pertenecen al perro, por lo que podemos pensar que no todos los casos de leishmaniosis se deben a una transmisión desde éste, siendo en estos casos el propio hombre el principal reservorio.

En relación a este punto, se han realizado diversos es-tudios encaminados a determinar la posible asociación entre leishmaniosis humana y canina en una misma re-gión, para ver si la infección en el perro supone un riesgo para la infección humana. Dichos estudios concluyen que el incremento de prevalencia en la población canina reper-cute en un incremento de la prevalencia de infección en la población humana, dependiendo estas infecciones huma-nas de factores como las condiciones socio-económicas (pobreza, malnutrición, indigencia, hacinamiento, mala higiene,…) y de otros como la densidad y número de pe-rros infectados. Estos estudios se han realizado en países como Irán y Brasil.

2. Leishmaniosis cutánea clásica.1. Leishmaniosis mucocutánea.

LA PREVALENcIA DE INFEccIóN ASINTOMáTIcA EN EL SUR DE EUROPA, SE ESTIMA ENTRE EL 2 y 40%, REPORTáNDOSE UN cASO cLíNIcO POR cADA 100 ASINTOMáTIcOS.

Por el contrario, existen otros estudios realizados en el sur de Europa, donde se ha observado que en una misma zona geográfica puede existir una alta prevalencia de leishmaniosis canina con bajas tasas de prevalencia de leishmaniosis humana. Estos mismos estudios y otros han puesto de manifiesto que, en zonas igualmente endémicas de Europa, la presencia de un perro infectado en un hogar no parece incrementar el riesgo de transmisión familiar. Aunque la asociación infección canina-infección humana es un tema que se somete a continuos debates, la experiencia demuestra que la instauración de medidas preventivas de la infección en los perros (collares, pipetas, control de la exposición ambiental, etc.), tiene un impacto muy positivo en la prevención de infecciones en humanos. Otras medidas preventivas, como el uso de vacunas frente a la enfermedad canina y su relación con la disminución de la prevalencia de casos humanos, están siendo objeto de estudio en la actualidad.

Como ya se ha comentado, en Europa predominan las formas cutáneas y visceral producidas por Leishmania in-fantum. Las primeras se caracterizan por una lesión única en el punto de picadura del flebótomo, consistente en la presencia de un nódulo que conforme va evolucionando se ulcera, llegando a producir una lesión “crateriforme” de bordes sobre-elevados y superficie ulcerada costrosa (figura 2). Ésta es la lesión cutánea clásica, pero también se han descrito otras formas de presentación con pápulas rojas confluyentes (forma erisipeloide), con placas, pápu-las y pseudovesículas (forma zosteriforme) o como una erupción de base eritematosa indurada y descamación su-perficial (forma lupoide. Figura 3). Estas formas cutáneas tienen carácter autolimitante y normalmente se resuelven de forma espontánea.

En lo que se refiere a las formas viscerales, en niños lo frecuente es la presencia de fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, anemia y/o pancitopenia (Figura 4). En adultos, la fiebre no suele ser una constante. Estas formas viscerales se ceban especialmente en el paciente inmuno-deprimido (infección por HIV, quimio/radioterapia onco-lógica, enfermedades autoinmunes en tratamiento con inmunosupresores potentes, trasplantados, etc.), y en personas con un sistema inmune inmaduro (niños), o en proceso de inmunosenescencia (ancianos).

En cuanto al diagnóstico de la leishmaniosis humana éste, al igual que en el perro, se lleva a cabo teniendo en cuenta la presencia de signos y síntomas clínicos compati-bles, asociados a la presencia de alteraciones analíticas y/o pruebas confirmatorias específicas de la infección. Así, en las formas cutáneas, los tests serológicos no muestran sufi-ciente sensibilidad, ya que un porcentaje muy alto de pa-cientes afectados de leishmaniosis cutánea no muestran serologías positivas. Por lo tanto, en estas formas se re-quiere del estudio citológico y/o histopatológico de mues-tras de piel en las cuales también se pueden llevar a cabo estudios de inmunohistoquímica y PCR para la detección directa del parásito. En las formas viscerales, se utilizan tan-

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3. Erupción de base eritematosa indurada y descamación superficial (Forma lupoide). 4.Leishmaniosis visceral con hepatoesplenomegalia patente.

EN EUROPA PREDOMINAN LAS FORMAS cUTáNEAS y VIScERAL PRODUcIDAS POR

Leishmania infantum.

to las técnicas serológicas cuantitativas convencionales (IFI, ELISA y DAT), como la determinación cualitativa de la rK39 (proteína del kinetoplasto). Además, se usan técnicas de detección directa del parásito (citología e histopatología de órganos lesionados), así como técnicas de PCR. La muestra más aconsejable para el diagnóstico citológico/histológico de leishmaniosis visceral en el hombre es la mé-dula ósea, ya que las procedentes de nódulos linfáticos son mucho menos sensibles, cosa que difiere sustancialmente con la leishmaniosis canina, donde se aconseja tanto el es-tudio de muestras medulares como linfonodulares, ya que esto incrementa la sensibilidad de forma importante, sobre todo en perros clínicamente enfermos. En cuanto al uso de técnicas inmunocromatográficas para el diagnóstico de la enfermedad, advertir que los tests empleados normalmente en la clínica veterinaria no deben ser usados en ningún caso para el diagnóstico o screening de la leishmaniosis humana.

En relación al tratamiento, mientras que en perros se utilizan clásicamente los antimoniales pentavalentes (meglumina antimoniato, estibogluconato sódico…) y la miltefosina, en humanos el fármaco de primera elección en países desarrollados es la anfotericina B liposomal (y el último en los países donde la leishmaniosis afecta de forma más grave), ofreciendo una alta tasa de curación tanto clínica como parasitológica (cercano al 100%).

Una preocupación especial en Medicina Humana lo constituye el tema de las resistencias a los distintos fár-macos utilizados para el tratamiento de la leishmaniosis.

Así, en algunas zonas endémicas de la India y Sudaméri-ca se reportan tasas de resistencia a antimoniales penta-valentes que pueden llegar al 70%, habiéndose descrito otras zonas donde se han incrementado de forma im-portante las resistencias a miltefosina e incluso la apari-ción de cepas resistentes a anfotericina B. Estas resisten-cias se incrementan después de cada recaída.

Debido a esto, desde las organizaciones de salud pú-blica mundiales (OMS, OPS,…) se insta a que los trata-mientos, tanto en humana como en veterinaria, se lleven a cabo de forma racional y respetando en todo momento los protocolos y tiempos de administración de estos fár-macos, con objeto de prevenir en lo posible el desarrollo de estas temidas resistencias. Un mal tratamiento en nuestras mascotas puede convertirse en una amenaza a la salud pública futura.

Personalmente, pienso que estos datos son de interés para el veterinario clínico que diariamente se enfrenta a cuestiones planteadas por los propietarios en relación al “riesgo zoonósico” que comporta tener un animal infec-tado o enfermo en casa.

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Construyendo el futuro de la salud animal