LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAKDHF GRADE IIDisusun untuk
Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF
Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi JemberDisusun oleh:Chandra
PermanaNIM. 102011101066
Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBERSMF/LAB ILMU KESEHATAN
ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2015LAPORAN KASUS Nama
: Chandra PermanaNIM
: 102011101066I. IDENTITAS PASIEN Nama
: An. AD Umur
: 8 tahun Jenis kelamin
: Laki-laki Alamat
: Basuki Rahmat 3A 002/031, Kebonsari, Jember Suku
: Jawa
Agama
: Islam Tanggal MRS
: 15 Januari 2015 Tanggal Pemeriksaan: 16 Januari 2015, pukul
07.00 WIB No RM
: 061792 II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
Identitas Ayah Nama Ayah
: Tn. J Umur
: 40 tahun Alamat
: Basuki Rahmat 3A 002/031, Kebonsari, Jember
Suku
: Jawa Agama
: Islam Pendidikan
: SMA Pekerjaan
: Petani Identitas Ibu Nama Ibu: Ny. M Umur : 34 tahun Alamat :
Basuki Rahmat 3A 002/031, Kebonsari, Jember
Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : Guru TK
III. ANAMNESISHeteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien 1
hari setelah pasien MRS di Ruang Kanak-Kanak RSD. dr. Soebandi
Jember. Riwayat Penyakita) Keluhan Utama : Demam 5 hari
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
H-5 SMRS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (An. AD,
laki-laki, 8 tahun) mengalami demam secara tiba-tiba dan suhu tubuh
mendadak tinggi sebelum pasien berangkat sekolah pada pagi hari
pukul 06.30 WIB. Saat itu ibu pasien mengukur suhu tubuh pasien
dengan termometer yang diletakkan pada ketiak pasien dan terbaca
suhu pada termometer 39,8 oC. Ibu pasien memutuskan untuk mengirim
surat ijin tidak masuk sekolah dan tidak mengikuti pelajaran pada
hari itu ke sekolah pasien. Demam kemudian dirasakan sepanjang
hari, wajah pasien tampak kemerahan seperti wajah yang terpapar
sinar matahari terus-menerus, pasien juga mengeluhkan badannya
pegal-pegal terutama di sekitar siku dan lutut serta pada bagian
betis dan punggung sehingga pasien selalu minta dipijit dan
dielus-elus pada bagian yang pegal-pegal tersebut, demam tidak
disertai menggigil, pasien juga tidak kejang, pasien tidak bicara
merancau pada saat tidur, tidak mengigau, dan tidak mengalami
penurunan kesadaran. Pasien tidak mengeluhkan batuk maupun pilek,
tidak terdapat nyeri saat menelan, suara tidak serak dan pasien
tidak tampak sesak nafas. Pasien juga tidak mengeluhkan telinganya
sakit dan tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga pasien.
Buang air besar pasien normal seperti biasanya, berwarna kuning
kecoklatan dengan frekuensi 2x/hari, konsistensinya padat, tidak
berlendir dan tidak bercampur darah. Pasien juga tidak mengeluhkan
adanya gangguan dalam buang air kecil, buang air kecil normal
seperti biasanya, tidak mengeluhkan nyeri saat buang air kecil,
frekuensi 3-4 kali dalam sehari, berwarna kuning jernih, tidak
berbau menyengat, tidak berbuih dan setiap kali BAK 1 gelas aqua.
Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, pasien makan
sebanyak 3x/hari namun tidak dihabiskan (hanya porsi). Makanan
pasien berupa nasi dan lauk-pauk (tahu, tempe, ayam, sayur) sama
seperti menu anggota keluarga yang lain. Pada malam harinya pukul
21.00 WIB, pasien mengeluhkan badannya terasa lemas dan mengeluhkan
rasa tidak nyaman di perutnya. Kemudian pasien muntah sebanyak 1x,
didahului mual. Muntah sekitar 1 gelas aqua berupa nasi halus
bercampur air. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah berpergian
ke luar kota 1 bulan terakhir, mata pasien tidak kuning, pasien
tidak pucat, tidak muncul bercak kemerahan pada kulit pasien, tidak
timbul bintik-bintik merah, tidak mimisan, dan tidak terdapat gusi
berdarah. H-4 SMRS : Pada keesokan harinya, Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien masih tetap demam tinggi, demam tidak naik turun, dan
demam dirasakan sepanjang hari, tidak dipengaruhi waktu (baik pagi,
siang maupun malam, suhu tubuh pasien tetap tinggi), demam tidak
disertai menggigil. Wajah pasien masih tampak kemerahan, pasien
juga masih mengeluhkan badannya pegal-pegal. Ibu pasien mengatakan
nafsu makan pasien masih menurun, pasien mengeluhkan mual namun
tidak muntah, nyeri perut kadang-kadang masih dirasakan. Ibu pasien
mengukur kembali suhu tubuh pasien dengan termometer yang
diletakkan pada ketiak pasien dan terbaca suhu pada hari itu 39,5
oC. Dikarenakan demam pada pasien tidak juga kunjung menurun, ibu
pasien memutuskan untuk membawa pasien ke Puskesmas. Sesampainya di
Puskesmas, pasien diberikan obat pereda demam (Paracetamol) dalam
bentuk sirup yang diminum 3x sehari. Setelah minum obat tersebut,
pada malam harinya suhu tubuh pasien mulai sedikit menurun namun
masih dirasakan sumer-sumer. H-2 SMRS : Pasien kembali mengalami
demam tinggi setelah obat pereda demamnya habis. Ibu pasien
mengukur kembali suhu tubuh pasien dengan termometer yang
diletakkan pada ketiak pasien dan terbaca suhu saat itu 39oC.
Pasien juga masih mengeluhkan badannya pegal-pegal. Ibu pasien
mengatakan nafsu makan pasien masih menurun dan pasien malas makan,
pasien sudah tidak mengeluhkan mual maupun muntah. Ibu pasien
mengatakan mulai muncul bintik-bintik merah pada kulit pasien yaitu
pada bagian kaki, lengan bawah serta beberapa bagian pada wajah,
pasien tidak mimisan, dan tidak terdapat gusi berdarah. Dikarenakan
demam pada pasien kembali tinggi, ibu pasien memutuskan untuk
membawa kembali pasien ke Puskesmas. Oleh dokter Puskesmas, pasien
kembali di beri obat pereda demam.
H MRS : Demam sedikit turun saat pasien diberikan obat pereda
demam, namun beberapa jam kemudian demam naik lagi, demamnya tidak
disertai menggigil. Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien
mencapai 39,0 oC yang diukur pada pukul 06.00 WIB di hari itu.
Pasien kembali mengeluhkan mual namun tidak muntah. Pasien juga
masih mengeluhkan badannya pegal-pegal. Bintik-bintik merah pada
kulit pasien masih tampak pada bagian kaki, lengan bawah serta pada
beberapa bagian wajah, pasien tidak mimisan, tidak BAB hitam dan
tidak terdapat gusi berdarah. Karena Ibu pasien merasa keadaan
anaknya tidak membaik hanya dengan obat pereda demam dari
Puskesmas, pada siang harinya Ibu pasien memutuskan membawa anaknya
ke dokter spesialis anak. Kemudian pasien disarankan oleh dokter
spesialis anak tersebut untuk MRS di RSD dr. Soebandi Jember karena
kemungkinan pasien menderita demam berdarah. Saat di RSD dr.
Soebandi pada pukul 16.30 WIB suhu tubuh pasien kembali diukur
dengan termometer yang di letakkan di ketiak pasien dan terbaca
suhu 36,4 oC. Kemudian pasien di ambil darah untuk pemeriksaan dan
di infus.H1 MRS : Ibu pasien mengatakan demam sudah turun sejak
kemarin sore saat diperiksa pertama kali di RSD dr. Soebandi dan
sekarang pasien tampak lebih enak-an, nafsu makan pasien mulai
membaik dan sudah tidak lagi malas makan meskipun nafsu makan tidak
sebaik ketika pasien masih sehat. Pasien sudah tidak mengeluhkan
badannya pegal-pegal. Pasien juga tidak mengeluhkan mual maupun
muntah, nyeri perut juga tidak ada. Pasien tidak mimisan, tidak BAB
hitam dan tidak terdapat gusi berdarah. Saat pemeriksaan, pasien
dalam perawatan hari pertama di RKK RSD dr. Soebandi Jember. Suhu
tubuh 36,5 oC, tampak bintik-bintik merah pada kedua lengan bawah,
kaki kanan-kiri dan pada beberapa bagian wajah pasien. Bintik merah
tidak menghilang saat ditekan/diregangkan.
PERJALANAN PENYAKITc) Riwayat Pemberian Obat : Paracetamol syr,
diminum 3x1 sendok takar/hari selama 3 hari
d) Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat demam berdarah sebelumnya
(-)
Riwayat demam thypoid sebelumnya (-)
Riwayat hepatitis sebelumnya (-)
Riwayat malaria sebelumnya (-)
e) Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat demam berdarah (-)
Riwayat demam thypoid (-)
Riwayat hepatitis (-)
Riwayat malaria (-)
f) Riwayat Lingkungan Sekitar Tempat Tinggal : Tetangga
disamping rumah pasien ada yang menderita demam berdarah
Silsilah KeluargaKesan: Tidak ada penyakit yang diturunkan dan
risiko penyakit yang ditularkan
Riwayat Pribadia) Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak
ketiga dari kehamilan ketiga. Saat ini, Ibu berusia 34 tahun dan
pada saat hamil ibu berusia 26 tahun. Tidak ada riwayat keguguran
sebelumnya (G3P2A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien
rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan
posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien
tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak
muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan
melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak
pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan
kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari,
seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.
b) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G3P2A0 secara
spontan ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala
dulu, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat
badan 3200 gram, panjang badan lahir 51 cm, tidak terdapat trauma
saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik
oleh bidan.
c) Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik
oleh bidan. ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah
dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi
tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien
ke posyandu. Kesan : Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca
persalinan baik.Riwayat Imunisasi a) Imunisasi PPI : Di berikan di
Posyandu
Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan
Polio 4x, usia : 0, 2, 4,6 bulan
BCG 1x, usia : 2 bulan
DPT 3x, usia : 2, 4, 6 bulan
Campak 1x, usia : 9 bulan b) Imunisasi non PPI : HIB: tidak
dilakukan
PCV: tidak dilakukan
Rotavirus: tidak dilakukan
Varisela: tidak dilakukan
MMR: tidak dilakukan
HPV: tidak dilakukan
Tifoid: tidak dilakukan
Hepatitis A: tidak dilakukan c) BIAS (Bulan Imunisasi Anak
Sekolah) Kelas I : CampakKesan: Imunisasi baik sesuai PPI ditambah
dengan BIAS.Riwayat Makan Minuma) 0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum
ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali.b) 6 - 12 bulan : ASI + Bubur
susu. Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan bubur susu
diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm). c) 12 - 18 bulan :
ASI + Bubur kasar. Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan
bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan
sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm). d) 18 bln -
Sekarang : Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk lengkap
(tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu
habis.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik Riwayat Tumbuh
Kembanga) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan
anaknya naik-turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran,
namun masih dalam batas normal. Kemudian seiring dengan
bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat
sesuai dengan berat badan dan tinggi badan anak seusianya. KMS
tidak pernah melewati batas garis merah.Kesan : Riwayat pertumbuhan
baik sesuai anak seusianya.b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar 1.1. Mengangkat kepala
: 3 bulan 1.2. Tengkurap/telentang sendiri
: 5 bulan 1.3. Duduk tanpa dibantu
: 8 bulan 1.4. Berdiri tanpa dibantu
: 11 bulan 1.5. Berjalan mengelilingi rumah
: 12 bulan 1.6. Naik turun tangga
: 2 tahun
1.7. Melompat dan memanjat
: 3 tahun
1.8. Berjalan sendiri mengunjungi tetangga: 4 tahun
1.9. Berlari-lari, Menari, Bersepeda
: 5 8 tahun
Motorik Halus 1. Mata mengikuti gerakan objek
: 3 bulan
2. Meraih benda di depannya
: 4 bulan
3. Menaruh benda di mulut
: 5 bulan 4. Merangkak meraih benda
: 6 bulan
5. Menggambar garis
: 18 bulan
6. Menunjuk mata dan hidung
: 20 bulan
7. Menggambar orang sederhana
: 3 tahun
8. Menghitung jari
: 4 tahun
9. Menulis halus
: 5 8 tahun Bahasa 1. Mengoceh spontan
: 3 bulan 2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4
bulan
3. Berkata-kata tanpa arti
: 6 bulan
4. Menirukan suara
: 8 bulan
5. Memahami perintah sederhana
: 11 bulan
6. Mengucapkan 5-10 kata
: 16 bulan 7. Memahami kata-kata
: 3 tahun 8. Berbicara dengan baik
: 4 tahun
9. Pandai berbicara dan bernyanyi
: 5 tahun sekarang
Sosial Kemandirian 1. Mengenal wajah ibunya
: 3 bulan
2. Mengenal wajah anggota keluarga
: 6 bulan
3. Berpartisipasi saat diajak bermain
: 11 bulan
4. Bermain dengan teman lainnya
: 2-3 tahun 5. Belajar berpakaian
: 3,5 tahun
6. Melaksanakan tugas sederhana
: 4 tahun 7. Melakukan aktivitas secara mandiri (mandi, makan,
memakai baju, berangkat sekolah)
: 6 tahun - sekarang Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai
anak seusianya.Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungana) Sosial
Ekonomi : Ayah bekerja sebagai petani dan ibu sebagai seorang guru.
Penghasilan sebulan Rp. 3.500.000 untuk menghidupi 3 orang anggota
keluarga (3 orang anak).b) Lingkungan : Pasien tinggal bersama
kedua orang tuanya, kakak perempuan dan laki-laki yang berusia 14
dan 11 tahun. Ukuran rumah 15m x 10m x 3m, terdiri dari 4 kamar
tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 10 buah jendela tanpa
dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap
genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari
sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC
di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras setiap 3 minggu sekali,
memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor
LPG. Rumah berdekatan dengan sawah dan tidak berdekatan dengan
pabrik serta sungai, tidak dekat dengan peternakan. Orangtua pasien
tidak memelihara binatang, namun sering meletakkan peralatan
pertanian di depan rumah dan bila hujan sering tergenang air.
Pasien sering bermain di sawah saat siang hari bersama
teman-temannya. Semua anggota keluarga tidak ada yang menggunakan
lotion anti-nyamuk saat akan tidur. Kesan: Riwayat sosial, ekonomi
baik dan Riwayat lingkungan tidak baik.Riwayat Perkembangana)
Sistem Serebrospinal: demam (+), kejang (-), kesadaran baik.
b) Sistem Kardiovaskular: tidak berdebar-debarc) Sistem
Respirasi
: batuk (-), pilek (-), sesak (-)d) Sistem Gastrointestinal: BAB
(+) normal 2x/hari, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi padat,
tidak bercampur darah, tidak BAB hitam, tidak berlendir, mual (+),
muntah (+), nyeri telan (-), nafsu makan menurun, rasa tidak nyaman
di perut (+) e) Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot dan sendi (+)f)
Sistem Urogenital
: BAK (+) normal 3-4x/hari, volumenya 1 gelas aqua, tidak nyeri,
berwarna kuning jernih, tidak berbuih, tidak berbau menyengat.g)
Sistem Integumentum: tidak kuning, wajah pasien tampak kemerahan
seperti wajah yang terpapar sinar matahari terus-menerus,
bintik-bintik merah (+) sedikit menonjol dari permukaan kulit pada
kedua tungkai bawah, lengan bawah dan sekitar wajah, tidak mimisan
& gusi berdarah.IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum a)
Keadaan umum: Cukup b) Kesadaran
: Kualitatif
: Kompos mentis
Kuantitatif
: PCS 4-5-6 c) Tanda-Tanda Vital: Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi
: 90 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan: 20 x/menit, reguler, tipe thorakal
Suhu
: 36,5 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler: < 2 detik d) Status Gizi : Umur
: 8 tahun BB Sekarang
: 27 kg
TB
: 130 cm
BB Ideal CDC
: 28 kg Status gizi
: Baik e) Kulit: Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak
ikterik, petekia (+) f) Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening g) Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan
tanda-tanda peradangan h) Tulang : Tidak ada deformitas dan
tanda-tanda peradangani) Sendi : Tidak ada deformitas dan
tanda-tanda peradanganKesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran
baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, status gizi baik,
terdapat petekia pada kedua kaki, lengan bawah dan sekitar wajah
yang tidak menghilang ketika ditekan/diregangkan.Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Bentuk: Normocephal Rambut: Lurus warna hitam, tidak mudah
dicabut
Muka : Petekia (+)
Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada
edema palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong, perdarahan
subkonjungtiva -/- Hidung: Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak
hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga: Sekret -/-,
darah -/-
Mulut: Sianosis (-), didapatkan perdarahan gusi minimal, mukosa
tidak edema, bibir tidak kering, lidah tidak kotor
Faring: Tidak hiperemi
Tonsil: Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),
pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-) b) Thorax Bentuk normal,
simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi.
Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi
: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri. Auskultasi:
S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan.
Paru-ParuDepanKananKiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe
(-)
BelakangInsp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi
(-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe
(-)
Tanda efusi pleura (-) c) Abdomen
Inspeksi
: permukaan dinding perut datar Auskultasi
: bising usus positif normal (10x/menit) Perkusi
: timpani Palpasi
: soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-), nyeri
ketok costovertebra (-), terdapat pembesaran hati (2 cm dibawah
arc. costa), tidak ada pembesaran lien, tidak ada tanda ascites
(undulation, shifting dullness, puddle sign).
d) Anggota gerak Atas: akral hangat +/+, edema -/-, petekia (+),
sianosis (-), atrofi (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, petekia (+), sianosis (-),
atrofi (-)
e) Anus dan Kelamin Anus: dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin: jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada
kelainan fimosis (-), parafimosis (-), hipospadia (-), testis sudah
turun.
Pemeriksaan Neurologisa) Kesadaran : Kualitatif
: Kompos mentis
Kuantitatif
: PCS 4-5-6b) Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk : (-)
Kernig
: (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Lasegue
: (-)c) Nervus Kranialis : N. III
: Isokor, 4/4 mm, Refleks cahaya +/+
N. VII
: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra
N. XII
: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra d) Motorik : Kekuatan
Otot:
Tonus Otot : Ref. Fisiologis: Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee
+/+ N,
Achilles +/+ N
Ref. Patologis: Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-,
Chaddock -/-, Openheim -/-, Schafer -/-, Gonda -/-e) Sensorik :
dalam batas normalf) Otonom : BAK dan BAB dalam batas normalg)
Kolumna Vertebra : dalam batas normal V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI. RESUMEAnamnesis a) RPS : An. AD, laki-laki, usia 9 tahun,
datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu, demam secara
tiba-tiba dan suhu tubuh mendadak tinggi, demam tinggi sepanjang
hari, demam tidak disertai menggigil, demam tidak naik turun dan
tidak dipengaruhi waktu (baik pagi, siang maupun malam, suhu tubuh
pasien tetap tinggi), demam sedikit menurun bila diberi obat pereda
demam, namun demam tinggi kembali bila obat habis, wajah tampak
kemerahan, badan pegal-pegal terutama di siku, lutut, betis dan
punggung, badan terasa lemas, nafsu makan menurun, rasa tidak
nyaman di perut, muntah 1x yang didahului oleh rasa mual, timbul
bintik-bintik merah pada kulit.Tidak kejang, tidak bicara meracau,
tidak mengigau, tidak mengalami penurunan kesadaran, tidak
mengeluhkan batuk maupun pilek, tidak terdapat nyeri saat menelan,
suara tidak serak, tidak sesak nafas, tidak mengeluhkan telinga
sakit, tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga, tidak
mengeluhkan gangguan BAB dan BAK, tidak pernah berpergian ke luar
kota 1 bulan terakhir, mata tidak kuning, tidak pucat, tidak
mimisan, dan tidak terdapat gusi berdarah.b) RPO : Paracetamol syr,
diminum 3x1 sendok takar/hari selama 3 hari.c) RPD : Tidak ada
riwayat penyakit dahulu yang menjadi kausa, kekambuhan maupun
komplikasi pada penyakit sekarang.d) RPK : Tidak ada riwayat
penyakit keluarga yang ditularkan dan diturunkan.e) Riwayat
Lingkungan Sekitar Tempat Tinggal : Tetangga disamping rumah pasien
ada yang menderita demam berdarah.Pemeriksaan Fisika) Keadaan umum:
Cukup b) Kesadaran
: Kompos mentis, PCS 4-5-6 c) Tanda-tanda vital: Tanda syok (-),
febris(-)d) Status gizi
: Baik e) Kepala/leher
: Petekia (+) yang tidak menghilang saat ditekan/diregangkan,
perdarahan gusi minimalf) Thorax
: dalam batas normal, tanda efusi pleura (-) g) Abdomen
: dalam batas normal, hepatomegali (+), spenomegali (-), tanda
ascites (-)
h) Anggota gerak
: Akral hangat di keempat ekstremitas, petekia (+) yang tidak
menghilang saat ditekan/diregangkan i) Anus dan kelamin
: dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan DL pada 15/01/2015 :
Leukopenia, Hct , Trombositopeniab) Pemeriksaan DL pada 16/01/2015
: Leukositosis, Trombositopenia, Hct 20% setelah terapi cairan c)
Pemeriksaan Dengue Blood tanggal 16/01/2015 : IgM (-) dan IgG (+)
VII. DIAGNOSIS KERJA
DHF grade II
VIII. TATALAKSANAa) Cairan :Kebutuhan Cairan = 1640 cc/hari
Infus Asering = 20 tpm (makro)
Minum 2 x 200 ccb) Nutrisi :Kebutuhan Kalori (RDA) : 1890
kkal/hari
Kebutuhan Protein (RDA) : 27 gr/hari
Gizi seimbang
: Nasi Lengkap (TKTP)
IX. RENCANA Diagnosis : Foto Thorax, USG Abdomen (atas indikasi)
Monitoring : Kesadaran, keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda
syok, respon terapi, efek samping, komplikasi, DL serial Edukasi :
Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita
pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis,
komplikasi, serta usaha pencegahan dan penularan.
Menjelaskan kepada orangtua bahwa penyakit demam berdarah dapat
ditularkan melalui perantara nyamuk, sehingga segera melapor kepada
RT agar dapat dilakukan usaha pencegahan bersama seperti fogging,
abatisasi, dan kerja bakti bersih lingkungan (mengubur sampah di
dekat rumah yang bisa menjadi sarang nyamuk, menutup sumber-sumber
kubangan air, menguras bak penampungan air minimal 1 minggu sekali,
menjaga kebersihan lingkungan rumah, jangan menggantung pakaian di
rumah).X. PROGNOSISBonam