Top Banner
Laporan Kasus MANAJEMEN ANESTESI PADA LABIOSCHIZIS Oleh : Muhammad Adriwansah NIM : 70 2009 004 Pembimbing: dr. Susi Handayani, Sp. An, M.Sc KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESI DAN REANIMASI
42

LApsus Adri Anes

Apr 25, 2015

Download

Documents

ixxxx
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: LApsus Adri Anes

Laporan Kasus

MANAJEMEN ANESTESI PADA

LABIOSCHIZIS

Oleh :

Muhammad Adriwansah

NIM : 70 2009 004

Pembimbing:

dr. Susi Handayani, Sp. An, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESI DAN REANIMASI

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Page 2: LApsus Adri Anes

2013

ii

Page 3: LApsus Adri Anes

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmat-Nya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan presentasi kasus yang

berjudul ” Manajemen Anestesi pada Labioschizis“

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Susi Handayani, Sp.An, M.Sc selaku kepala bagian anestesi FKUMP / RS

Muhammadiyah Palembang dan pembimbing pada pembuatan presentasi kasus ini.

2. Seluruh staf dan paramedis yang bertugas di bagian anestesi RS Muhammadiyah

Palembang

3. Semua pihak yang telah membantu selama penulisan laporan ini.

Penyusun menyadari bahwa di dalam presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna,

karena keterbatasan pengetahuan serta pengalaman, walaupun demikian penulis telah

berusaha sebaik mungkin. Maka dari itu kritik dan saran yang membangun diharapkan guna

penyusunan dan kesempurnaannya.

Palembang, April 2013

Penyusun

Page 4: LApsus Adri Anes

DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. i

Kata Pengantar.................................................................................................. ii

Daftar Isi........................................................................................................... iii

Bab I. Pendahuluan........................................................................................... 4

Bab II. Tinjauan Pustaka................................................................................... 6

Bab III. Laporan Kasus..................................................................................... 17

Bab IV. Pembahasan......................................................................................... 21

Bab V. Kesimpulan.......................................................................................... 26

Daftar Pustaka................................................................................................... 27

4

Page 5: LApsus Adri Anes

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan

meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan,

pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan

penanggulangan nyeri menahun. Bersama-sama cabang kedokteran lain serta anggota

masyarakat ikut aktif mengelola bidang kedokteran gawat darurat.1

Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif atau darurat) harus

dipersiapkan dengan baik. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi

terdapat beberapa tahap yang herus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan

mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada

hari operasi. Tahap penatalaksanaan anestesi yang terdiri dari premedikasi, masa anestesi

dan pemeliharaan. Serta tahap pemulihan dan perawatan pasca anestesi.1,2

Labioschisis atau biasa disebut bibir sumbing adalah cacat bawaan yang menjadi

masalah tersendiri di kalangan masyarakat, terutama penduduk dengan status sosial

ekonomi yang lemah. Akibatnya operasi dilakukan terlambat dan malah dibiarkan

sampai dewasa. Fogh Andersen di Denmark melaporkan kasus bibir sumbing dan celah

langit-langit 1,47/1000 kelahiran hidup. Hasil yang hampir sama juga dilaporkan oleh

Woolf dan Broadbent di Amerika Serikat serta Wilson untuk daerah Inggris. Neel

menemukan insiden 2,1/1000 penduduk di Jepang. Insiden bibir sumbing di Indonesia

belum diketahui.5

Hidayat dan kawan-kawan di propinsi Nusa Tenggara Timur antara April 1986

sampai November 1987 melakukan operasi pada 1004 kasus bibir sumbing atau celah

langit-langit pada bayi, anak maupun dewasa di antara 3 juta penduduk. Etiologi bibir

sumbing dan celah langit-langit adalah multifaktor. Selain faktor genetik juga terdapat

faktor non genetik atau lingkungan. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya

bibir sumbing dan celah langit-langit adalah usia ibu waktu melahirkan, perkawinan antara

penderita bibir sumbing, defisiensi Zn waktu hamil dan defisiensi vitamin B6. Bayi yang

terlahir dengan labioschisis harus ditangani oleh klinisi dari multidisiplin dengan

pendekatan team-based, agar memungkinkan koordinasi efektif dari berbagai aspek

multidisiplin tersebut.5

5

Page 6: LApsus Adri Anes

Selain masalah rekonstruksi bibir yang sumbing, masih ada masalah lain yang

perlu dipertimbangkan yaitu masalah pendengaran, bicara, gigi-geligi dan psikososial.

Masalah-masalah ini sama pentingnya dengan rekonstruksi anatomis, dan pada akhirnya

hasil fungsional yang baik dari rekonstruksi yang dikerjakan juga dipengaruhi oleh

masalah-masalah tersebut. Dengan pendekatan multidisipliner, tatalaksana yang

komprehensif dapat diberikan, dan sebaiknya kontinyu sejak bayi lahir sampai remaja.

Diperlukan tenaga spesialis bidang kesehatan anak, bedah plastik, THT, gigi ortodonti,

serta terapis wicara, psikolog, ahli nutrisi dan audiolog. Kelainan ini sebaiknya secepat

mungkin diperbaiki karena akan mengganggu pada waktu menyususui dan akan

mempengaruhi pertumbuhan normal rahang serta perkembangan bicara.5

Penatalaksanaan labioschisis adalah operasi. Bibir sumbing dapat ditutup pada semua

usia, namun waktu yang paling baik adalah bila bayi berumur 10 minggu, berat badan

mencapai 10 pon, Hb > 10g%. Dengan demikian umur yang paling baik untuk operasi

sekitar 3 bulan. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Bustami dan kawan-kawan diketahui

bahwa alasan terbanyak anak penderita labioschisis terlambat (berumur antara 5-15 tahun)

untuk dioperasi adalah keadaan sosial ekonomi yang tidak memadai dan pendidikan orang tua

yang masih kurang.5

6

Page 7: LApsus Adri Anes

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan fisiologi pernafasan pada pediatrik

Anatomi pernafasan pada pediatrik :1

Ukuran lidah besar, ukuran lubang hidung, glottis dan pipa tracheobronkial relatif

sempit meningkatkan resistensi jalan nafas.

Sering ditemukan pembesaan kelenjar adenoid dan tonsil semakin

meningkatkan resistensi jalan nafas

Leher dan trakea pendek, berbentuk seperti corong dengan diameter tersempit

pada bagian cricoid mudah tersumbat oleh sekret dan edema

Tulang costa cenderung horizontal, otot diafragma dan intercostal relatif lemah

kemampuan dalam memelihara tekanan negative intrathorak dan volume paru

rendah sehingga memudahkan terjadinya kolaps alveolus

Pernafasan alveolus yang belum adekuat menyebabkan neonatus bernafas secara

diafragmatis menimbulkan tekanan negative dalam lambung saat inspirasi,

sehingga udara atau gas anestesi mudah masuk ke dalam lambung.

Elemen elastis paru yang lebih sedikit menyebabkan keterbatasan

pengembangan paru ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan

frekuensi nafas

7

Page 8: LApsus Adri Anes

Rasio permukaan tubuh yang relatif luas, pusat pengatur suhu di hipotalamus

yang belum terbentuk sempurna, kelenjar keringat yang belum berfungsi normal,

serta lemak subkutan yang masih tipis mengakibatkan tubuh lebih mudah

kehilangan panas meningkatkan resiko hipotermia

Kecepatan reaksi homeostasis pembuluh darah yang cenderung lambat

kehilangan darah, dehidrasi dan kelebihan volume akan sulit ditoleransi.

Otot leher bayi masih sangat lunak, leher lebih pendek, sulit menyangga atau

memposisikan kepala, dengan tulang occipital yang menonjol. Lidah neonatus

relatif besar, epiglottis berbentuk “U” dengan proyeksi lebih ke posterior dengan

sudut sekitar 450, relatif lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan

menempel pada palatum molle sehingga cenderung bernafas melalui hidung.

Akibat perbedaan anatomis epiglottis tersebut, saat intubasi kadangkala

diperlukan pengangkatan epiglottis untuk visualisasi. Sementara lubang hidung,

glottis, pipa tracheobronkial relatif sempit, sehingga dapat meningkatkan

resistensi jalan nafas, mudah sekali tersumbat oleh adanya sekret atau edema.

Trakea neonatus yang pendek, berbentuk seperti corong dengan diameter

tersempit adalah pada bagian krikoid.

Fisiologi pernafasan pada pediatrik :1

Frekuensi jantung pada bayi dan anak lebih cepat dibandingkan dewasa (100-

120x/menit), tekanan darah lebih rendah dan frekuensi nafas lebih cepat

meningkatkan laju metabolisme pediatrik dan meningkatkan kebutuhan oksigen

(2x lebih besar dibanding dewasa) sehingga desaturasi oksigen dari Hemoglobin

lebih cepat dan mudah terjadi, terutama pada premature.

Bayi dan anak memiliki relatif lebih banyak air dibandingkan dewasa, yaitu 75%

dari massa tubuh untuk neonatus dan 65% untuk anak di atas 1 tahun. Sedangkan

pada dewasa berkurang menjadi 55-60%.

Fungsi hepar dalam memetabolisme karbohidrat masih rendah sehingga

memudahkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis metabolik.

Saraf simpatis belum berkembang dengan baik sehingga parasimpatis lebih

dominan dan cenderung mengakibatkan bradikardia terutama saat bayi dalam

keadaan hipoksia, maupun bila ada stimulasi daerah nasofaring.

Pada neonatus sangkar dada lemah dan ukurannya kecil dengan iga horizontal.

Diafragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan demikian kemampuan 8

Page 9: LApsus Adri Anes

dalam memelihara tekanan negatif intratorakal dan volume paru rendah, sehingga

memudahkan terjadinya kolaps alveolus serta menyebabkan neonatus bernafas secara

diafragmatis. Kadang-kadang tekanan negatif dapat timbul dalam lambung pada waktu

proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung.

Pada bayi yang mendapat kesulitan bernafas dan perutnya kembung dipertimbangkan

pemasangan pipa lambung. Karena pada posisi terlentang dinding abdomen cenderung

mendorong diafragma ke atas serta adanya keterbatasan pengembangan paru akibat

sedikitnya elemen elastis paru, maka akan menurunkan FRC (Functional Residual

Capacity) sementara volume tidalnya relatif tetap.3

Untuk meningkatkan ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan frekuensi

nafas, karena itu neonatus mudah sekali gagal nafas. Peningkatan frekuensi nafas juga

dapat akibat dari tingkat metabolisme pada neonatus yang relatif tinggi, sehingga

kebutuhan oksigen juga tinggi, dua kali dari kebutuhan orang dewasa dan ventilasi

alveolar pun relative lebih besar dari dewasa hingga dua kalinya. Tingginya konsumsi

oksigen dapat menerangkan mengapa desaturasi O2 dari Hb terjadi lebih mudah atau

cepat, terlebih pada neonatus prematur, karena adanya stress dingin maupun sumbatan

jalan nafas.3

Perbedaan pernafasan pediatrik dan dewasa

1. Tuba Eustachius

Tuba eutachius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan

nasofaring. Fungsi tuba ini adalah untuk ventilasi, drenase sekret dan menghalangi

masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah. Bila tuba terbuka maka terasa

udara masuk ke dalam rongga telinga tengah yang menekan membran timpani ke

arah lateral. Tuba biasanya dalam keadaan tertutup dan baru terbuka apabila oksigen

diperlukan masuk ke telinga tengah atau pada saat mengunyah, menelan dan

menguap.gangguann fungsi tuba dapat terjadi oleh beberapa hal, seperti tuba terbuka

abnormal yang memungkinkan infeksius bisa masuk.3

Pada anak tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizotal dari

tuba orang dewasa. Panjang tuba orang dewasa 37,5 mm dan pada anak di bawah 9

bulan adalah 17,5 mm. Perbedaan inilah yang memungkinkan lebih cepat terjadinya

infeksi pada anak dibawah 9 bulan karena secret lebih cepat masuk ke tuba eutachius

dari hidung sehingga kemungkinan anak untuk terkena infeksi telinga lebih besar

seperti otitis media.2,3

9

Page 10: LApsus Adri Anes

2. Laring

Ukuran laring bayi sama pada laki-laki dan perempuan. Akan tetapi lebih kecil

perbandingannya dengan ukuran tubuh daripada laring dewasa. Pada bayi, kerangka

tulang rawang laring lebih lunak, dan ligamen yang menyangganya lebih longgar,

membuat laring lebih mudah mengempis jika mendapat tekanan negatif di bagian

dalam.2

Bagian laring Anak PubertasDewasa

Pria Wanita

Pita suara

Panjang

Bag. Membran

Bag. Kartilago

Glotis

Lebar istirahat

Maksimum

Infraglotis

Sagital

Transversal

6-8 mm

3-4 mm

3-4 mm

3 mm

6 mm

5-7 mm

5-7 mm

12-15 mm

7-8 mm

5-7 mm

5 mm

12 mm

15 mm

15 mm

17-23 mm

11,5-16 mm

5,5-7 mm

8 mm

19

25 mm

24 mm

12,5-17 mm

8-11,5 mm

4,5-5,5 mm

6 mm

13 mm

18 mm

17 mm

Jaringan epithel krang padat, lebih banyak dan lebih bervaskuler pada bayi, yang

cendrung mengakumulasi cairan jaringan. Hal ini merupakan faktor penting

penyebabterjadinya obstruksi daerah infraglotik dan supraglotik akibat edem

inflamasi pada anak kecil. Beberapa struktur laring mempunyai perbedaan bentuk

pada bayi. Epiglotis cendrung berbentuk huruf omega, maka akan cendrung lebih

besar untuk menutup vestibulum bila terjadi edema. Tepi epiglotis yang berbentuk

huruf omega kurang menopang plika ariepiglotik dibandingkan tepi epiglotis yang

rata pada orang dewasa yang dapat membantumenahan plikaariepiglotik tersebut

pada posisi lateral.2

B. Labioschizis

1. Definisi

Labioschisis atau cleft lip atau bibir sumbing adalah suatu kondisi dimana

terdapatnya celah pada bibir atas diantara mulut dan hidung. Kelainan ini

10

Page 11: LApsus Adri Anes

dapat berupa takik kecil pada bahagian bibir yang berwarna samapai pada

pemisahan komplit satu atau dua sisi bibir memanjang dari bibir ke hidung.

Celah pada satu sisi disebut labioschisis unilateral, dan jika celah terdapat pada

kedua sisi disebut labioschisis bilateral.4

Labio Palato skisis merupakan suatu kelainan yang dapat terjadi pada daerah

mulut, palato skisis (subbing palatum) dan labio skisis (sumbing tulang) untuk

menyatu selama perkembangan embrio.6

Gambar 2.1. bayi dengan labioschizis5

2. Epidemiologi

Dari beberapa jenis cacat bawaan celah muka, bibir sumbing dan celah langit-

langit adalah yang paling sering dijumpai, angka kejadiannya di seluruh dunia

adalah : celah bibir saja atau dengan celah langit-langit adalah 1 : 77,5-1000

kelahiran ras Kaukasia, 1 : 1350-5000 kelahiran ras Afrika Amerika, 1 : 400-800

kelahiran ras Asia. Celah langit-langit saja 1 : 1500-3000 ras Kaukasia, 1 : 2000-

5000 ras Afrika Amerika, 1 : 1600-4000 ras Asia. Labio gnato palato schizis ini

tidak hanya menimbulkan abnormalitas bentuk wajah, namun juga menimbulkan

masalah biopsikososial bagi penderita dan keluarganya, sehingga diperlukan

suatu perawatan dan penatalaksanaan yang baik agar dapat tercapai pertumbuhan

dan perkembangan yang optimal bagi anak tersebut.4

3. Etiologi

Penyebab terjadinya labioschisis belum diketahui dengan pasti. Terdapat dua

teori :

Teori dari His dan Drusy yang menyatakan celah bibir dan langit-langit

akibat kegagalan pertemuan ujung-ujung (prominentia) di sekitar mulut saat

trimester awal kehamilan.

11

Page 12: LApsus Adri Anes

Teori dari Stark yang menyatakan bahwa sebenarnya pertemuan ujung-ujung

tersebut terjadi namun disusul dengan kegagalan karena salah satu lapisan

pembentuknya yang disebut mesoderm gagal menyatu.

Pembentukan wajah terjadi pada trimester pertama kehamilan. Tonjolan-tonjolan

yang membentuk wajah terdiri dari : prosesus frontalis, prosesus nasalis

(medialis dan lateralis), prosesus maxilaris, prosesus mandibularis. Apabila

terjadi kegagalan fusi dari prosesus-prosesus tersebut maka akan terbentuk

celah. Kegagalan penyatuan prosesus maxillaris kanan-kiri dengan prosesus

nasalis media bisa mengakibatkan cheiloschizis, cleft lips, labio gnato palato

schizis. Kebanyakan ilmuwan berpendapat bahwa labioschisis muncul sebagai

akibat dari kombinasi faktor genetik dan factor-faktor lingkungan.7

Di Amerika Serikat dan bagian barat Eropa, para peneliti melaporkan bahwa

40% orang yang mempunyai riwayat keluarga labioschisis akan mengalami

labioschisis. Kemungkinan seorang bayi dilahirkan dengan labioschisis

meningkat bila keturunan garis pertama (ibu, ayah, saudara kandung)

mempunyai riwayat labioschisis. Ibu yang mengkonsumsi alkohol dan narkotika,

kekurangan vitamin (terutama asam folat) selama trimester pertama kehamilan,

atau menderita diabetes akan lebih cenderung melahirkan bayi / anak

dengan labioschisis.7

Menurut Mansjoer dan kawan-kawan, hipotesis yang diajukan antara lain:8

Insufisiensi zat untuk tumbuh kembang organ selama masa embrional

dalam hal kuantitas (pada gangguan sirkulasi feto-maternal) dan kualitas

(defisiensi asam folat, vitamin C, dan Zn)

Penggunaan obat teratologik, termasuk jamu dan kontrasepsi hormonal

Infeksi, terutama pada infeksi toxoplasma dan klamidia.

Faktor genetik

Kelainan ini terjadi pada trimester pertama kehamilan, prosesnya karena

tidak terbentuknya mesoderm pada daerah tersebut sehingga bagian yang

telah menyatu (prosesus nasalis dan maksilaris) pecah kembali.8

Faktor risiko yang menyebabkan terjadinya labio palato schizis antara lain :

1. Herediter / genetik

Bila orangtua normal dan anak pertama sumbing, persentase

kemungkinan anak berikutnya sumbing 4%.

12

Page 13: LApsus Adri Anes

Bila salah satu orangtua sumbing dan anak pertama sumbing, persentase

kemungkinan anak berikutnya sumbing 17 %.

Bila kedua orangtua sumbing, maka persentase kemungkinan anaknya

sumbing 60%

2. Gangguan nutrisi : defisiensi asam folat, defisiensi Zn

3. Hipoksia : gangguan sirkulasi fetomaternal

4. Obat-obatan : anti kancer kemoterapi, kortikosteroid berlebihan, kontrasepsi

saat hamil

5. Radiasi

6. Infeksi saat hamil, seperti infeksi Rubella, Toxoplasmosis, Klamidia, Sifilis.

4. Klasifikasi

Labioschisis diklasifikasikan berdasarkan lengkap / tidaknya celah yang

terbentuk :8,9

Komplit

Inkomplit

Dan berdasarkan lokasi / jumlah kelainan :10

Unilateral

Bilateral

Gambar 2.2. Klasifikasi Labioschisis.10

Berdasarkan organ yang terlibat diklasifikasikan menjadi :10

Celah di bibir (labioschizis)

Celah di gusi (gnatoschizis)

Celah di langit (palatoschizis)

Celah dapat terjadi lebih dari satu organ, misalnya terjadi di bibir dan langit-

langit (labiopalatoschizis)

13

Page 14: LApsus Adri Anes

Berdasarkan lengkap / tidaknya celah terbentuk, bibir sumbing terbagi menjadi :9

Unilateral Incomplete. Jika celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir

dan tidak memanjang hingga ke hidung.

Unilateral Complete. Jika celah sumbing yang terjadi hanya disalah satu sisi

bibir dan memanjang hingga ke hidung.

Bilateral Complete. Jika celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir dan

memanjang hingga ke hidung

Bilateral Incomplete. Jika celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir dan tidak

memanjang hingga ke hidung

5. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis dari kelainan labioschisis antara lain :

Masalah asupan makanan

Merupakan masalah pertama yang terjadi pada bayi penderita labioschisis.

Adanya labioschisis memberikan kesulitan pada bayi untuk melakukan

hisapan pada payudara ibu atau dot. Tekanan lembut pada pipi bayi

dengan labioschisis mungkin dapat meningkatkan kemampuan hisapan oral.

Keadaan tambahan yang ditemukan adalah reflex hisap dan reflek

menelan pada bayi dengan labioschisis tidak sebaik bayi normal, dan bayi

dapat menghisap lebih banyak udara pada saat menyusu. Memegang bayi

dengan posisi tegak lurus mungkin dapat membantu proses menyusu bayi.

Menepuk-nepuk punggung bayi secara berkala juga daapt membantu. Bayi

yang hanya menderita labioschisis atau dengan celah kecil pada palatum

biasanya dapat menyusui, namun pada bayi dengan labioplatoschisis

biasanya membutuhkan penggunaan dot khusus. Dot khusus (cairan

dalam dot ini dapat keluar dengan tenaga hisapan kecil) ini dibuat untuk bayi

dengan labio-palatoschisis dan bayi dengan masalah pemberian makan /

asupan makanan tertentu.4,6

Masalah Dental

Anak yang lahir dengan labioschisis mungkin mempunyai masalah

tertentu yang berhubungan dengan kehilangan, malformasi, dan malposisi

dari gigi geligi pada arean dari celah bibir yang terbentuk.4,6

Infeksi telinga

Anak dengan labio-palatoschisis lebih mudah untuk menderita infeksi

14

Page 15: LApsus Adri Anes

telinga karena terdapatnya abnormalitas perkembangan dari otot-otot yang

mengontrol pembukaan dan penutupan tuba eustachius.4,6

Gangguan berbicara

Pada bayi dengan labio-palatoschisis biasanya juga memiliki abnormalitas

pada perkembangan otot-otot yang mengurus palatum mole. Saat

palatum mole tidak dapat menutup ruang/ rongga nasal pada saat

bicara, maka didapatkan suara dengan kualitas nada yang lebih tinggi

(hypernasal quality of speech). Meskipun telah dilakukan reparasi

palatum, kemampuan otot-otot tersebut diatas untuk menutup ruang/

rongga nasal pada saat bicara mungkin tidak dapat kembali sepenuhnya

normal. Anak mungkin mempunyai kesulitan untuk menproduksi suara/ kata

"p, b, d, t, h, k, g, s, sh, and ch", and terapi bicara (speech therapy) biasanya

sangat membantu.4,6

6. Penatalaksanaan

Idealnya, anak dengan labioschisis ditatalaksana oleh “team

labiopalatoschisis” yang terdiri dari spesialistik bedah, maksilofasial, terapis

bicara dan bahasa, dokter gigi, ortodonsi, psikoloog, dan perawat spesialis.

Perawatan dan dukungan pada bayi dan keluarganya diberikan sejak bayi

tersebut lahir sampai berhenti tumbuh pada usia kira-kira 18 tahun.

Tindakan pembedahan dapat dilakukan pada saat usia anak 3 bulan.11

Ada tiga tahap penatalaksanaan labioschisis yaitu :12

Tahap sebelum operasi

Pada tahap sebelum operasi yang dipersiapkan adalah ketahanan tubuh

bayi menerima tindakan operasi, asupan gizi yang cukup dilihat dari

keseimbangan berat badan yang dicapai dan usia yang memadai. Patokan

yang biasa dipakai adalah rule of ten meliputi berat badan lebih dari 10

pounds atau sekitar 4-5 kg , Hb lebih dari 10 gr % dan usia lebih dari 10

minggu, jika bayi belum mencapai rule of ten ada beberapa nasehat yang

harus diberikan pada orang tua agar kelainan dan komplikasi yang

terjadi tidak bertambah parah. Misalnya memberi minum harus dengan dot

khusus dimana ketika dot dibalik susu dapat memancar keluar sendiri dengan

jumlah yang optimal artinya tidak terlalu besar sehingga membuat bayi

15

Page 16: LApsus Adri Anes

tersedak atau terlalu kecil sehingga membuat asupan gizi menjadi tidak

cukup, jika dot dengan besar lubang khusus ini tidak tersedia bayi

cukup diberi minum dengan bantuan sendok secara perlahan dalam

posisi setengah duduk atau tegak untuk menghindari masuknya susu

melewati langit-langit yang terbelah.12

Selain itu celah pada bibir harus direkatkan dengan menggunakan

plester khusus non alergenik untuk menjaga agar celah pada bibir

menjadi tidak terlalu jauh akibat proses tumbuh kembang yang

menyebabkan menonjolnya gusi kearah depan (protrusio pre maxilla)

akibat dorongan lidah pada prolabium , karena jika hal ini terjadi tindakan

koreksi pada saat operasi akan menjadi sulit dan secara kosmetika hasil

akhir yang didapat tidak sempurna. Plester non alergenik tadi harus tetap

direkatkan sampai waktu operasi tiba.12

Tahap sewaktu operasi

Tahapan selanjutnya adalah tahapan operasi, pada saat ini yang

diperhatikan adalah soal kesiapan tubuh si bayi menerima perlakuan

operasi, hal ini hanya bisa diputuskan oleh seorang ahli bedah Usia

optimal untuk operasi bibir sumbing (labioplasty) adalah usia 3 bulan

Usia ini dipilih mengingat pengucapan bahasa bibir dimulai pada usia 5-6

bulan sehingga jika koreksi pada bibir lebih dari usia tersebut maka

pengucapan huruf bibir sudah terlanjur salah sehingga kalau dilakukan

operasi pengucapan huruf bibir tetap menjadi kurang sempurna.11

Gambar 2.3. Reparasi labioschisis (labioplasti). (A and B) pemotongan sudut

celah pada bibir dan hidung. (C) bagian bawah nostril disatukan dengan

sutura. (D) bagian atas bibir disatukan, dan (E) jahitan memanjang sampai

kebawah untuk menutup celah secara keseluruhan.8

Operasi untuk langit-langit (palatoplasty) optimal pada usia 18 - 20 bulan

mengingat anak aktif bicara usia 2 tahun dan sebelum anak masuk

sekolah. Operasi yang dilakukan sesudah usia 2 tahun harus diikuti

dengan tindakan speech teraphy karena jika tidak, setelah operasi suara

sengau pada saat bicara tetap terjadi karena anak sudah terbiasa 16

Page 17: LApsus Adri Anes

melafalkan suara yang salah, sudah ada mekanisme kompensasi

memposisikan lidah pada posisi yang salah. Bilagusi juga terbelah

(gnatoschizis) kelainannya menjadi labiognatopalatoschizis, koreksi untuk

gusi dilakukan pada saat usia 8–9 tahun bekerja sama dengan dokter

gigi ahli ortodonsi.12

Tahap setelah operasi.

Tahap selanjutnya adalah tahap setelah operasi, penatalaksanaanya

tergantung dari tiap-tiap jenis operasi yang dilakukan, biasanya dokter

bedah yang menangani akan memberikan instruksi pada orang tua pasien

misalnya setelah operasi bibir sumbing luka bekas operasi dibiarkan

terbuka dan tetap menggunakan sendok atau dot khusus untuk

memberikan minum bayi. Banyaknya penderita bibir sumbing yang

datang ketika usia sudah melebihi batas usia optimal untuk operasi

membuat operasi hanya untuk keperluan kosmetika saja sedangkan

secara fisiologis tidak tercapai, fungsi bicara tetap terganggu seperti

sengau dan lafalisasi beberapa huruf tetap tidak sempurna, tindakan

speech therapy pun tidak banyak bermanfaat.12

Gambar 2.4. Sebelum dan sesudah tindakan operasi.11

7. Prognosis

Kelainan labioschisis merupakan kelainan bawaan yang dapat dimodifikasi /

disembuhkan. Kebanyakan anak yang lahir dengan kondisi ini melakukan

operasi saat usia masih dini, dan hal ini sangat memperbaiki penampilan

wajah secara signifikan. Dengan adanya teknik pembedahan yang makin

berkembang, 80% anak dengan labioschisis yang telah ditatalaksana

mempunyai perkembangan kemampuan bicara yang baik. Terapi bicara

yang berkesinambungan menunjukkan hasil peningkatan yang baik pada

masalah-masalah berbicara pada anak labioschisis.8

BAB III

LAPORAN KASUS

17

Page 18: LApsus Adri Anes

A. Identitas penderita

Nama : Dina

Umur : 6 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa pengajaran

Diagnosis Pre Operasi : Labioschizis

Macam operasi : Labioplasty

Macam anestesi : General Anestesi

Tanggal masuk : 28 Maret 2013

Tanggal operasi : 29 Maret 2013

No RM : 148139

No Reg : 1001195

B. Pemeriksaan Pra Anestesi

1. Anamnesis (allow anamnesis)

a. Keluhan utama : Bibir sumbing sejak lahir

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dikeluhkan bibir sumbing pada bagian kiri sejak lahir. Delapan bulan

yang lalu (SMRS), pasien dilahirkan dari seorang ibu yang berumur 26 tahun. Ibu

pasien mengatakan bahwa kelainan pada bibir pasien tidak mengganggu asupan

ASI yang diberikan. Makan, dan minum lancar. Keluhan demam (-), batuk (-) sesak

napas (-), susah makan (+). BAB (+), konsistensi kenyal, warna kekuningan, darah

(-), 3-4 kali per hari. BAK (+), konsistensi cair, berwarna putih kekuningan, 5-6

kali per hari

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi Obat/Makanan : disangkal

Riwayat penyakit kuning : disangkal

d. Riwayat persalinan

Ibu pasien mengatakan bahwa proses persalinan dibantu bidan. Pasien lahir per

vaginam, cukup bulan dengan kelainan bawaan bibir sumbing (+), kelainan lain (-).18

Page 19: LApsus Adri Anes

2. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda vital :

RR : 26 X/menit

N : 130 X/menit

b.Keadaan umum : baik, compos mentis

1. Kepala – Leher

- Kepala : Normochepali

- Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterus -/-, refleks pupil (+/+)

- THT :

o Telinga: bentuk telinga kanan/kiri normal

o Hidung : deformitas os nasal (-)

- Mulut : labium superior sinistra tampak celah sepanjang 3 cm kearah nares

nasi sinistra

- Leher : massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB

2. Thoraks – Kardiovaskuler

- Inspeksi : tampak pergerakan dinding thoraks simetris, retraksi (-), iktus

kordis tidak tampak.

- Palpasi : Teraba pergerakan dinding thorak simetris,

- Perkusi :

Paru : sonor pada daerah dinding thorak sinistra dan dekstra

Jantung : pekak dengan batas kanan atas ICS II parasternalis dekstra, batas

kiri atas pada ICS II parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS V

midclavicular line.

- Auskultasi :

Jantung : murmur -/-, gallop -/-.

Paru : Suara napas terdengar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

3. Abdomen

- Inspeksi : kulit tampak normal, dinding abdomen tidak tampak distensi,

tidak tampak massa.

- Auskultasi : terdengar bising usus pada semua lapang abdomen

19

Page 20: LApsus Adri Anes

- Perkusi : timpani pada semua lapang abdomen

- Palpasi : nyeri tekan (-) pada seluruh area abdomen

4. Urogenital

Suprapubis : massa (-), nyeri tekan (-)

Genitalia : kelainan bawaan (-)

5. Anal – perianal

Anus (+)

6. Ekstremitas atas – Axilla

- Inspeksi : Edema -/-, deformitas -/-

- Palpasi : nyeri tekan (-) motorik dan sensibilitas baik, Pembesaran KGB -/-

-

7. Ekstremitas bawah

- Inspeksi : Edema -/-, deformitas -/-

- Palpasi : nyeri tekan (-) motorik baik

3. Pemeriksaan Penunjang

Pre operasi

a. Bleeding Time, Cloting Time

b. Rontgen Thorax AP

4. Diagnosa

Labioschizis

5. Terapi

Anestesi

Persiapan Operasi

- Persetujuan tertulis (+)

- Puasa 6 jam

- BB : 10 kg

Jenis Anestesi : General Anestesi

20

Page 21: LApsus Adri Anes

Teknik Anestesi : Semi closed dengan Endotracheal Tube no.2,5

Premedikasi : Dexamethason 5 mg, Athropin 5 mg

Pelumpuh otot : Atrakurium 5 mg

Induksi : O2, N2O, Sevoflurance

Pemeliharaan : O2, N2O, Sevoflurance

Monitoring : Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman

anestesi, perdarahan

Perawatan pasca anestesi di ruang RR

Pembedahan

Labioplasty

6. Status ASA : 1

Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society

Anesthesiology) :2

ASA I : Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali,

biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%.

ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang

sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka

mortalitas 16%.

ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian

terbatas. Angka mortalitas 38%.

ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak

selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ,

angina menetap. Angka mortalitas 68%.

ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir

tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi

/ dengan operasi. Angka mortalitas 98%.

ASA VI : Pasien mati otak yang organ tubuhnya akan diambil (didonorkan)

Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri dari kegawatan

otak, jantung, paru, ibu dan anak.

BAB IV

PEMBAHASAN

21

Page 22: LApsus Adri Anes

Perempuan, dengan umur 6 bulan, di diagnosis Labioschizis. Status fisik ASA 1

Direncana operasi : Labioplasty dan rencana anestesi General Anestesi. Dari hasil

anamnesis (allow anamnesis) didapatkan keluhan utama bibir sumbing sejak lahir pada

bagian kiri sejak lahir. Delapan bulan yang lalu (SMRS), pasien dilahirkan dari seorang

ibu yang berumur 26 tahun. Ibu pasien mengatakan bahwa kelainan pada bibir pasien

tidak mengganggu asupan ASI yang diberikan. Makan, dan minum lancar. Keluhan

demam (-), batuk (-) sesak napas (-), susah makan (+). BAB (+), konsistensi kenyal,

warna kekuningan, darah (-), 3-4 kali per hari. BAK (+), konsistensi cair, berwarna putih

kekuningan, 5-6 kali per hari. Riwayat asma, alergi obat/makanan, penyakit kuning

disangkal. Riwayat persalinan ibu pasien mengatakan bahwa proses persalinan dibantu

bidan. Pasien lahir per vaginam, cukup bulan dengan kelainan bawaan bibir sumbing (+),

kelainan lain (-). Pemeriksaan fisik umum yaitu tanda vital ; RR : 26 X/menit, N : 130

X/menit.

Rencana Anestesi

Persiapan Operasi

- Persetujuan tertulis (+)

- Puasa 6 jam

- BB : 10 kg

Jenis Anestesi : General Anestesi

Teknik Anestesi : Semi closed dengan Endotracheal Tube no.2,5

Premedikasi : Dexamethason 5 mg, Athropin 5 mg

Pelumpuh otot : Atrakurium 5 mg

Induksi : O2, N2O, Sevoflurance

Pemeliharaan : O2, N2O, Sevoflurance

Monitoring : Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman

anestesi, perdarahan

Perawatan pasca anestesi di ruang RR

Premedikasi merupakan pemberian tindakan premedikasi pada pediatrik dilakukan untuk

mengkondisikan pasien dalam keadaan yang tenang dan kooperatif sehingga dapat

dipisahkan dari orang tuanya dan mudah menuruti instruksi dari tenaga medis. Keamanan

obat, onset, reaksi disforik seperti mual dan muntah harus dipertimbangkan sebelum

melakukan premedikasi. Premedikasi yang ideal diberikan dengan administrasi yang baik,

onset dan panjang durasi yang dapat diperkirakan, dan komplikasi yang minimal. Sulfas

22

Page 23: LApsus Adri Anes

Atropine Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran. Dosis

atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan maksimal 0,5 mg. lebih digemari secara

intravena dengan pengenceran. Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan

umumnya jelek. Penenang Tidak dianjurkan, karena susunan syaraf pusat belum

berkembang, mudah terjadi depresi, kecuali pasca anestesi dirawat diruang perawatan

intensif.8

Induksi anestesia pada bayi dan anak sebaiknya dilakukan dengan meminimalisasi trauma.

Induksi dapat dikerjakan secara inhalasi atau intravena.

Induksi inhalasi

Dikerjakan pada bayi dan anak yang tidak kooperatif sehingga sulit dilakukan injeksi

obat secara intravena. Dapat diberikan halotan dengan oksigen atau campuran N20

dalam oksigen 50%. Konsentrasi halotan mula-mula rendah 1 vol% kemudian

dinaikkan setiap beberapa kali bernafas 0,5 vol % sampai tidur. Sungkup muka mula-

mula jaraknya beberapa sentimeter dari mulut dan hidung, kemudian dirapatkan ke

wajah penderita setelah tertidur.9

Induksi intravena.

Dikerjakan pada anak yang kooperatif untuk dilakukan injeksi atau pada anak yang

sudah terpasang infus. Induksi intravena biasanya dengan tiopenton (pentotal) 2~4

mg/kg pada neonatus dan 4-7 mg/kg pada anak. Atau dengan ketamin (ketalar) 1-

2mg/kg.LV. Kadang-kadang ketalar dapat diberikan secara intra muskular.8,9

Intubasi

Pada pediatrik, intubasi harus dipertimbangkan sematang mungkin, karena dapat

meningkatkan resiko pembengkakan mukosa pada saluran pernapasan kecil akibat irtitasi

laring oleh pipa, peralatan atau uap. Jika penggunaan masker anestesi sudah cukup,

sebaiknya tindakan intubasi dihindari. Intubasi dapat dicapai dengan atau tanpa bantuan

relaksan otot. Jika pelumpuh otot tidak digunakan, bayi atau anak dapat ditidurkan dalam

kemudian diberikan analgesia topikal dan intubasi dapat dilakukan. Sedangkan jika

menggunakan pelumpuh otot, suksinil-kolin dosis 2 mg/kgBB secara intravena dapat

diberikan setelah pasien tertidur.5

Jika terdapat kelainan saluran pernapasan, paling aman untuk memperdalam anestesi

sampai pipa dapat disisipkan sementara pernapasan spontan berlangsung. Jika nafas

spontan sulit dicapai, ventilasi pada paru menggunakan kantong, dan masker dapat

dilakukan sebelum membuat penderita menjadi lumpuh dengan relaksan otot. Laringoskopi

pada bayi dan anak tidak membutuhkan bantal kepala. Kepala bayi terutama neonatus 23

Page 24: LApsus Adri Anes

oksiputnya menonjol. Dengan adanya perbedaan anatomis padajalan nafas bagian atas,

lebih mudah menggunakan laringoskop dengan bilah lurus pada bayi. Intubasi dalam

keadaan sadar dikerjakan pada keadaan gawat atau diperkirakan akan menjumpai

kesulitan. Harus diwaspadai adanya resiko hipertensi dan peningkatan tekanan intrakranial

yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial akibat laringoskopi dan intubasi.7

Pemeliharaan / maintenance anestesi.

Anestesia neonatus sangat dianjurkan dengan intubasi dan nafas kendali. Pada tindakan

bedah yang tidak memerlukan waktu lama, sungkup muka dengan nafas spontan dapat

dilakukan. Sedangkan pada tindakan bedah yang membutuhkan waktu lama, intubasi dan

nafas kendali (CR/Controlled Respiration) lebih dianjurkan, gas anestetika yang umum

digunakan untuk maintenance anestesi adalah N20 dan O2 dengan perbandingan (0-65%)

dan (35-100%). Walapun N20 mempunyai sifat analgesia kuat, tetapi sifat anestetikanya

sangat lemah sehingga dapat dicampur dengan halotan, enfluran atau isofluran.6

Pengakhiran anestesia

Setelah pembedahan selesai, obat anestetika dihentikan pemberiannya, kemudian rongga

hidung dan mulut dibersihkan dari lendir. Jika pelumpuh otot digunakan, dan efek

pelumpuh otot belum hilang setelah tindakan bedah selesai dilakukan, gunakan

antagonisnya seperti prostigmin (0,04 mg/kg) dan atropin (0,02 mg/kg). Depresi nafas oleh

narkotika-analgetika dapat dinetralkan dengan naloksin 0,2-0,4mg secara titrasi.8

Ekstubasi pada bayi dapat dikerjakan saat bayi sudah sadar penuh, dalam keadaan

anestesia ringan, maupun saat masih teranestesi dalam. Ekstubasi dalam keadaan anestesia

ringan kurang dianjurkan karena akan menyebab kan batuk-batuk, spasme laring atau

bronkus. Sementara ekstubasi dalam keadaan anestesia dalam lebih sering dilakukan

karena mengurangi resiko trauma, tetapi pengawasan intensif harus dilakukan. Sebelum

memindahkan pasien ke ruangan, sebaikya keadaan pasien dinilai terlebih dahulu.

Penilaian keadaan pasien dapat dilakukan dengan perhitungan Alderette skor.5

No. Kriteria Skor

1 Aktivitas

motorik

Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas atas

perintah atau secara sadar.

Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas perintah

atau secara sadar.

Tidak mampu menggerakkan ekstremitas atas

2

1

0

24

Page 25: LApsus Adri Anes

perintah atau secara sadar.

2 Respirasi Nafas adekuat dan dapat batuk

Nafas kurang adekuat/distress/hipoventilasi

Apneu/tidak bernafas

2

1

0

3 Sirkulasi Tekanan darah berbeda ± 20% dari semula

Tekanan darah berbeda ± 20-50% dari semula

Tekanan darah berbeda >50% dari semula

2

1

0

4 Kesadaran Sadar penuh

Bangun jika dipanggil

Tidak ada respon atau belum sadar

2

1

0

5 Warna kulit Kemerahan atau seperti semula

Pucat

Sianosis

2

1

0

Aldrete score ≥ 8, tanpa nilai 0, maka dapat dipindah ke ruang perawatan.5

Respon Farmakologi Pediatrik

Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada pediatrik akan

sedikit berbeda dibanding dengan dewasa. Hal ini disebabkan oleh :12

Perbandingan volume cairan intravaskuler dan cairan ekstravaskuler yang berbeda

dengan orang dewasa beberapa obat seperti sucsinil cholin dapat diberikan dalam

dosis yang lebih tinggi karena ruang ekstravaskular pediatrik lebih besar dibanding

dewasa.

Laju filtrasi glomerulus masih rendah sehingga fungsi ekskresi ginjal belum sempurna

Laju metabolisme yang tinggi

Kemampuan obat dalam berikatan dengan protein masih rendah

Hepar yang belum berfungsi dengan baik akan mempengaruhi proses biotransformasi

obat.

Aliran darah ke organ vital relatif lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver dan

ginjal)

Neuromuscular junction yang belm terbentuk sempurna mengakibatkan kenaikan

sensitifitas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non depolarizing.

Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan permeabilitas blood brain barrier dapat

menyebabkan akumulasi obat-obatan tertentu seperti barbiturat dan narkotik, sehingga

memperpanjang aksi kerja dan meningkatkan resiko depresi pada periode pasca

anestesi.

25

Page 26: LApsus Adri Anes

Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan zat anestesi yang diberikan

secara intravena dapat menyebabkan kelelahan otot-otot pernafasan, depresi

pernafasan dan apnea pada periode pasca anestesi.

BAB V

KESIMPULAN

1. Penatalaksanaan anestesi pada pediatrik harus mempertimbangkan perbedaan anatomi,

fisiologi dan respon farmakologi pediatrik yang berbeda dengan dewasa.26

Page 27: LApsus Adri Anes

2. Pemberian tindakan premedikasi pada pediatrik dilakukan untuk mengkondisikan

pasien dalam keadaan yang tenang dan kooperatif sehingga dapat dipisahkan dari

orang tuanya dan mudah menuruti instruksi dari tenaga medis.

3. Induksi anestesia pada bayi dan anak sebaiknya dilakukan dengan meminimalisasi

trauma. Induksi dapat dikerjakan secara inhalasi atau intravena.

4. Anestesia neonatus dianjurkan dilakukan dengan intubasi dan nafas kendali, terutama

untuk yang memerlukan waktu lama.

5. Keamanan obat, onset, reaksi disforik seperti mual dan muntah harus

dipertimbangkan. Pemberian terapi yang ideal diberikan dengan administrasi yang

baik, onset dan panjang durasi yang dapat diperkirakan, dan komplikasi yang minimal.

6. Penilaian keadaan pasien dapat dilakukan dengan perhitungan Alderette skor

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonimus, Pediatric Anesthesiolgy:The Basics. http://www.anesthesia.wisc.edu/

med3/ Peds/ pedshandout.html. Diakses pada tanggal 3 April 2013

27

Page 28: LApsus Adri Anes

2. Guyton, A.C. & Hall, J.E., 2005. Textbook of Medical Physiology 11th ed.,

Philadelphia: Saunders.

3. Seeley, Stephens,Tate, 2004, Anatomy and Physiology,Sixth Edition, The

McGraw−Hill Companies, available in server.fkunram.edu/anatomy fisiologi.

4. Webmaster. Cleft Lip. Disitasi dari : http://www.allianceforsmiles.org /?

q=content/what-cleft-lip-cleft-palate.html. Diakses pada tanggal 3 April 2013

5. Converse JM, hogan VM, McCarthy JG. Cleft Lip And Palate, Introduction.

Dalam: Reconstructive Plastic Surgery, ed. 11, vol. 4. Philadelphia: WB

Saunders.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Cleft Lip and Cleft Palate.

Disitasi dari : http://cdc.gov/ncbddd/bd/cleft.html. Diakses pada tanggal 3 April 2013

7. Webmaster. Cleft Lip and Palate. Disitasi dari : http://www.healthofchild

ren.com/C/Cleft-Lip-and-Palate.html?Comments[do]=mod&Comments[id] =4.html.

Diakses pada tanggal 3 April 2013

8. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, et al. Sumbing Bibir dan Langitan. Dalam : Kapita

Selekta. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius – FK UI. 2005.

9. Webmaster. Cleft Lip and Cleft Palate. Disitasi dari :

http://www.wrongdiagnosis.com/c/cleft_palate/book-diseases-7a.html. Diakses

pada tanggal 3 April 2013

10. Webmaster. Cleft Lip. Disitasi dari : http://www.allianceforsmiles.org /?

q=content/what-cleft-lip-cleft-palate.html. Diakses pada tanggal 3 April 2013

11. Cleft Lip and Palate Association (CLAPA). Case study : Facts About Cleft Lip

and Palate Surgey. Disitasi dari : http://www.opsa-charity.org/case-study.html.

Diakses pada tanggal 3 April 2013.

12. Kaneshiro NK. Cleft Lip Repair – Series. Disitasi dari :

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100010_4.html .

28