La Sindrome Compartimentale Addominale Up Date Cattedra di Chirurgia d’Urgenza I Facoltà Medica –Polo Pontino “Sapienza” Università di Roma Cattedra di.

La Sindrome

Compartimentale Addominale

Up Date

Cattedra di Chirurgia d’Urgenza

I Facoltà Medica –Polo Pontino

“Sapienza” Università di Roma

Cattedra di Chirurgia d’Urgenza

I Facoltà Medica –Polo Pontino

“Sapienza” Università di Roma

Prof. Franco Stagnitti

Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia Chirurgica

Bari 18-19 novembre 2010

ACS : Definizione

• Ipertensione addominale IAH– Aumento della pressione ( PIA > 12 mmHg - PPA < 60

mmHg) con alterazioni fisiopatologiche emodinamiche e respiratorie

• Sindrome Compartimentale Addominale ACS– PIA > 20 mmHg +- PPA < 50mmHg– Manifestazioni cliniche di deficit viscerale

ACS : Definizioni WSACS 2007

• Primaria: condizione che si sviluppa in seguito a traumi o patologie addomino-pelviche o che si instaura dopo interventi di chirurgia addominale

• Secondaria: condizione che non origina da cause addominali

• Ricorrente: condizione che si sviluppa in conseguenza del trattamento medico o chirurgico di una ACS primaria o secondaria

IAH Epidemiologia

- Il 32,1% dei paz. critici in ICU sviluppa una IAH e il 4,2% una ACS, la presenza di IAH è fattore predittivo indipendente di mortalità

-Tra i pazienti chirurgici in ICU il 50,5% sviluppa una IAH e il 8,2% una ACS-Dopo chirurgia d’ urgenza un terzo dei pazienti in ICU sviluppa una IAH e di questi un terzo sviluppa una ACS

M. Sugrue etc, World J. Surg. 2009

M..L.N.G. Malbrain etc World J Surg. 2009

IAH Incidenza

- Nei pazienti in ICU la chirurgia addominale si associa ad una IAH nel 44,7% dei casi e causa in urgenza una mortalità più che tripla rispetto all’elezione (21,9 % vs 6,8 %)

- L’età media dei ricoverati in ICU con IAH : 61,5 a. Età media dei sopravvissuti : 57,4 a. e dei deceduti : 67,1 a.

Malbrain M.L. etc. Crit. Care Med. 2005

Malbrain M..L.N.Getc Crit. Care Med. 2007

Fattori predisponenti• Alto volume di infusioni (41%) Maxwell J.Trauma 1999

• Deficit di basi > 10-12 mEq Balagh J. Trauma 2003

• Sepsi (66%) – Acidosi (51%) – Coagulopatia (48%)

Ipotermia (5,3%) Malbrain Int. Care Med. 1999

• Chiusura primaria 80% /Bogota Bag 17%

Compliance addominale Contenuto viscerale

Contenuto addominale Perdite / ReintegroConsensus 2007

• Obesità (BMI) Consensus 2007

Moore M.Arch. Surg. 2001

Fattori di rischio

• Età• Patologie croniche• Ustioni circonferenziali >40%• Grading ISS• Sepsi peritoneale• Packing (…over)• Chirurgia addominale maggiore• Chiusura fasciale primaria

Eziologia

Traumatica

Postoperatoria

Infiammatoria

Meccanica

Emorragica

Fisiopatologia IAH

Elevazione diaframma

Aumento della P.venosa Compressione parietale Compliance addominale

+ 10 mmHg riduzione flusso 58%

Stasi venosae linfatica

Aumento Pressione Capillare - Ischemia epatica eIschemia intestinale Riduzione del ritorno venoso – TVP – Edemi decliviFascite parietale – deiscenza - Valsalva retinopathySindrome Compartimentale Addominale

Escursione respiratoria

Deenichin G. P. Surg. Tod. 2008

Fatt. proinfiammatori

ACS

Compressionevascolare

Elevazionediaframma

Compressioneviscerale

Aumento

RVP

AumentoPressione

venosa

Riduzione

VCI

Diminuzione F.G.

DeficitRenale

CompressionecardiacaCompressionecardiaca

Aumento Pressione

Intratoracica

Riduzione

preload

Riduzionecontrattilità

cardiacaAumento

resistenze

vascolari

IschemiaEpatica

Intestinale

Ipertensionecerebra

le

DeficitRespiratorio

Riduzione

output

cardiaco

CardiocircDeficit

Kaplan L J ect. Crit. Car. Med. 2008

Traslocazione batterica

Compressione renale diretta

Riduzionecomplianceintracranica

GIF

Stasi venosa

encefalica

IschemiaEdemaparete

ValsalvaRethinopaty

AumentoFrazione

shunt

From ACS … to … Polycompartment Syndrome

Ruolo centrale dell’addome e della IAH nel determinismo delle disfunzioni dei vari sistemi

Pelosi P. etc. WSACS II ° Up Date 2010

Interazioni FisiopatologicheCCSCCS

CSTCST

ACSACS

ECSECS

OCS

CCS

PCS

RCSHCS

Polycompartment Syndrome M..L.N.G. Malbrain etc ICU Management. 2009

G.I.F.

Oligo - AnuriaFlussoMetabolismo

ACS : Classificazioni Wittmann– lieve 10-20 mmHg Compenso fisiologico – moderata 21-35 Oliguria e deficit viscerali – severa > 35 MODS

Burch– Grado I 10 – 15 mmHg segni di compensazione

fisiologica– Grado II 16 – 25 segni di ipertensione

addominale– Grado III 26 – 35 Anuria e deficit viscerali– Grado IV > 35 MODS

WSACS 2007- Grado I 12 –15 mm Hg Compenso fisiologico - Grado II 16- 20 mm Hg Oliguria e deficit respiratorio - Grado III 21- 25 mm Hg Anuria e deficit viscerali- Grado IV > 25 mm Hg MODS

PIA : Tecniche di Misurazione

• Diretta• Gastrica• Vena cava inferiore• Vescicale Kron Ann.Surg. 1984

– Paziente supino– Fine espirazione– Ripetere ogni 4-6 h– Non lesioni uretrali– Meno affidabile

• Grandi obesi• per valori < 15 mmHg• Fratture pelviche• Packing pelvico

Misurazione pressione intra-vescicale

•Kron Ann.Surg. 1984 mod. WSACS 2007

Manometro con zero sull’ascellare med.Lavaggio della vescica

Introduzione di cannula da 16 G. nel foleyClampaggo via di uscita del foley

Iniezione di 25cc dal manometro della PVC

La monitorizzazione continua “CIAP”

   Spiegelberg

ACS Segni clinici

IAH– Distensione addominale– Segni di infiltrazione e

deiscenza parietale– Tachipnea– Oliguria precoce reversibile

– Segni TC !

ACS

• Anuria• Acidosi• Ipossia

– Atelettasia basale– Diminuzione volume corrente– Pressione di picco > 40 cm H2O

• Tachicardia– Riduzione PVC– Ipotensione

• Elevata Pressione intracranica ICP

Deterioramento clinico !

Programma terapeutico

• Grado I 12 – 15 mantenere la volemia• Grado II 16 – 20 trattamento ipervolemico• Grado III 21 – 25 decompressione chirurgica/ Parachir.• Grado IV > 25 decompressione chirurgica

• Favorire la Compliance Addominale

• Evacuare il contenuto viscerale• Aspirare le raccolte addominali• Correggere l’equilibrio idrico• Mantenimento del trasporto di O2• Ev. PEEP predecompressione• Omeostasi termica !

• Favorire la Compliance Addominale

• Evacuare il contenuto viscerale• Aspirare le raccolte addominali• Correggere l’equilibrio idrico• Mantenimento del trasporto di O2• Ev. PEEP predecompressione• Omeostasi termica !

Prevenire• Triade Killer• S. da

RiperfusioneConsensus 2007

Sindrome da riperfusione

• Asistolia• Deficit respiratorio

•Riespansione vene addominali

–Diminuito precarico

•Riassorbimento K e metaboliti acidi da processi

anaerobiMantenere il precarico : Alto volume di infusioniMannitolo e bicarbonato di Na intraoperatorio

Utilità dell’ OctreotideMorris J.A. 1993 –Ivatury R.R.1997- Deenichin G.P. 2008

Decompressione chirurgica

• Indicazione – IAH > 25 mmHg e segni di

ACS

• Tecnica– Esplorazione e lavaggio

addominale– Trattamento delle lesioni

• Damage Control Surgery– Chiusura della parete

• Chiusura temporanea

SLAF : Subcutaneus linea alba fasciotomyLeppaniemi 2007

Tecniche di Open Abdomen

Chiusura della laparostomia

• Tempi (7-10 gg)– Risoluzione patologia causale – Ripristino della ossigenazione tissutale– Normalizzazione della diuresi

• Modalità– Valutazione della compliance addominale– Chiusura primaria della fascia – Impiego di reti protesiche– Skin expanders e lembi muscolo-cutanei– Component separation (Ramirez 1990)

Mortalità

• 100% senza decompressione

59% negli operati Saggi J.Trauma 1998

• 100% ACS sec. a peritonite Biffi

Am.J.Surg. 2001

• 62% su 107 traumi ISS 32

Morris Ann.Surg. 1993

• 44% su 70 Traumi ISS 22 Ivatury J.Trauma 1998

• 50% su 706 traumi ISS 18 Hong

Br.j.Surg. 2002

Mortalità media ridotta dal 90 al 40% nel corso degli ultimi 80 anni

De Weele J.J. Crit. Care 2006

Prognosi

• Tempo medio di diagnosi

3 ore nei sopravvissuti

25 ore nei deceduti Maxwel J.Trauma 1999

• Traumi gravi con ISS medio 27

Senza ACS 17% di mortalità

Con ACS primaria 64% di mortalità

Con ACS secondaria 53% di mortalità Balagh J.Trauma 2003

Opportunità di anticipare il timing della decompressione

Diagnosi Precoce di ACS !

Decompressione preventiva

• Diminuzione incidenza ACS

dal 64% al 43%

• Diminuzione mortalità

Dal 44% al 28%

Cheatham M.L J.Trauma 2000

Pazienti critici : 2 gruppi omogenei

Abdominal Compartment Syndrome

Il trend

• Anni 1990 : Dopo DCS 40% di ACS prim. • Inizio 2000 : sviluppo Open Abdomen• News fluid resuscitation Protocols • Dopo il 2003 : 14% di ACS (6% primaria) • 2007 : decremento incidenza ACS prim. e sec. • Fino alle odierne vacuum techniques

Balogh Z.J. etc. World J.Surg. 2009

Abdominal Compartment Syndrome

Il futuro

• Controllo routinario della IAP• Nuovi protocolli di resuscitazione• Migliore controllo delle emorragie• Minore ricorso al packing• Maggiore dimestichezza con l’open abdomen

Sugrue M. etc. World J.Surg. 2009