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LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Nightingale F.: Avvertiva le infermiere di non pronunziarsi quando mancano le informazioni; esprimeva cautela contro la raccolta di informazioni superflue o di fatti “curiosi”; sottolineava l’importanza di non arricchire con l’immaginazione quello che esse effettivamente osservavano. D.ssa Lidia Stella
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LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA

Nov 03, 2021

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PowerPoint Presentation Nightingale F.: Avvertiva le infermiere di
non pronunziarsi quando mancano le informazioni;
esprimeva cautela contro la raccolta di informazioni superflue o di fatti “curiosi”;
sottolineava l’importanza di non arricchire con l’immaginazione quello che esse effettivamente osservavano.
D.ssa Lidia Stella
PROTOCOLLO
PROCEDURA
REGISTRARE
Se si vuole assistere un paziente in modo professionale non ci si può esimere dal disporre di informazioni che riguardano la capacità di soddisfare in modo autonomo i suoi bisogni,le sue abitudini,le sue convinzioni,le sue aspettative,i suoi parametri vitali,le sue condizioni cliniche,le sue difficoltà,gli elementi che aumentano il suo benessere;è inoltre fondamentale conoscere l’evoluzione di ciascuna singola situazione individuale.E’ di conseguenza evidente l’utilità e la necessità di disporre di un sistema informativo efficace,che consenta di prendere le decisioni più idonee per la persona assistita.
Documentare….
La cartella infermieristica può essere definita come lo strumento informativo che raggruppa in sé tutta una serie di informazioni relative all’assistenza infermieristica destinata alla singola persona assistita;essa è caratterizzata dalla presenza della pianificazione assistenziale.
Scopi della cartella infermieristica
• Rappresentare uno strumento informativo di tipo orizzontale a sostegno dell’integrazione fra professionisti;
• Documentare l’ass.za fornita dagli infermieri alle persone prese in carico;
• Accorciare i tempi delle consegne,poiché la documentazione è continuamente aggiornata;
• Costituire uno strumento per la valutazione del carico di lavoro infermieristico,almeno di quello diretto all’utenza;
• Fornire una traccia delle attività assistenziali,che può rappresentare una “ banca dati” per ricerche sull’ass.za infer.ca;
• Evidenziare la specificità operativa e gli ambiti di responsabilità degli infermieri;
• Risultare a supporto dell’evidenza nelle controversie legali.
Elementi costitutivi
• dati relativi all’identificazione della persona assistita e alla modalità della presa in carico
• pianificazione assistenziale(raccolta dati,identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica/problemi/ diagnosi I.,obiettivi, interventi e valutazione)
• osservazioni e trasmissioni (diario inf.co)
• schede per procedure diagnostiche e terapeutiche
• Schede di dimissione/collegamento.
completezza
concisione
precisione
leggibilità
sistematicità nella compilazione
conservazione e archiviazione.
che utilizziamo attualmente?
SERIE DI FASI SCIENTIFICHE CHE AIUTANO L’INFERMIERA A USARE
LE CONOSCENZE TECNICHE PER DIAGNOSTICARE
I BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA DELLA PERSONA
E PER REALIZZARE AZIONI TERAPEUTICHE ALLO SCOPO DI RAGGIUNGERE, MANTENERE E
PROMUOVERE IL MIGLIOR FUNZIONAMENTO POSSIBILE
BIO-PSICO-SOCIALE
• ALLA MESSA IN ATTO DELL’ASSISTENZA.

3. ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI
C) INTERVENTI INFERMIERISTICI
E) DIMISSIONE e TRASFERIMENTO
Le Diagnosi Infermieristiche Le diagnosi Infermieristiche descrivono i
fenomeni relativi alla salute che l’infermiere riconosce e gestisce in maniera sostanzialmente autonoma.
La loro conoscenza e il loro utilizzo sono più che mai opportuni in un momento nel quale gli infermieri italiani dispongono di un profilo professionale (D.M. 739/94) che attribuisce loro la responsabilità dell’assistenza generale infermieristica, con particolare riferimento all’identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica della persona e della comunità
Le Diagnosi Infermieristiche
Le diagnosi infermieristiche descrivono problemi di salute nella persona, nella famiglia o nella comunità.
Inoltre si aggiungono numerose diagnosi di rischio, che esigono dall’infermiere la capacità di riconoscere le situazioni di vulnerabilità che espongono a problemi possibili ma evitabili, e di intervenire a scopo preventivo.
La Diagnosi Infermieristica
La diagnosi infermieristica è un giudizio clinico riguardo ad un individuo, famiglia o comunità prodotto con un intenzionale, sistematico processo di raccolta e analisi di dati.
Esso fornisce le basi per la preparazione finale della terapia della quale l’infermiere è responsabile.
E’ espresso in forma sintetica e comprende, quando conosciuta, l’etiologia della condizione.
Diagnosi Infermieristica
La diagnosi infermieristica deve integrarsi e non opporsi a quella medica.
Quasi sempre l’evoluzione dei problemi di competenza infermieristica è collegata all’evoluzione della patologia che li ha provocati.
Diagnosi Infermieristica
Diagnosi medica : es.”Neoplasia esofagea con anemizzazione e calo ponderale”
Relative affermazioni diagnostiche di tipo infermieristico che sono potenzialmente possibili:
“Incapacità a deglutire a causa dell’ostruzione esofagea”
“Mobilizzazione ridotta a causa dell’astenia e anemia”
“Incapacità a provvedere in modo autonomo alla propria igiene a causa dell’astenia”
Diagnosi Infermieristica NANDA
La NANDA si costituisce formalmente nel 1982
Le diagnosi della NANDA, indicano una visione olistica dell’essere umano e della sua salute.
Diagnosi Infermieristica NANDA
1. Titolo
2. Definizione
NOC
La tassonomia (edizione del 2008) riporta 385 risultati , elencati in ordine alfabetico.
Ognuno è accompagnato da:
Un numero di codifica
Una definizione
Una serie di indicatori utili alla valutazione dello status del paziente relativamente a uno specifico risultato
Una scala di Likert a cinque livelli
Una breve bibliografia a sostegno dei contenuti del risultato considerato
NIC
Il sistema NIC è stato sviluppato da un gruppo di ricercatori del
Centro di classificazione dell’Università dell’ Iowa (1987)
La Nursing Interventions Classification contiene 540 interventi
infermieristici (versione del 2008)
Ogni intervento è accompagnato
Una definizione
l’infermiere fa per attuare l’intervento.
Ci sono interventi sia di assistenza diretta ( es. gestione delle vie
aeree ) che indiretta (es. case management)
La cartella infermieristica
“Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici (operatori sanitari) e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche”
PROTOCOLLI E PROCEDURE ASSISTENZIALI
PROTOCOLLI ASSISTENZIALI
FINALITA’ Migliorare l’assistenza infermieristica e sanitaria
Assicurare alle persone assistite interventi basati sulla più recente evidenza scientifica
Integrare e uniformare i comportamenti assistenziali
Favorire il coinvolgimento/confronto/motivazione degli operatori
Definire e valutare la pratica assistenziale oggetto del protocollo
Documentare la responsabilità degli infermieri e degli altri operatori
Tutelare il personale,attraverso la dichiarazione di come si intende svolgere la data attività
Semplificare le registrazioni
Presidiare l’elevata variabilità nell’esecuzione delle procedure e l’elevata interdipendenza professionale che talune richiedono
VANTAGGI La definizione e l’applicazione dei protocolli
facilita: L’attuazione di manovre assistenziali di natura
tecnica e organizzativa comuni a più pazienti inseriti nella stessa unità operativa o coinvolti nella tessa situazione assistenziale
La gestione di situazioni assistenziali complesse o rare
L’inserimento di nuovi infermieri o di studenti infermieri
La valutazione delle pratiche assistenziali.
SVANTAGGI
STESURA DI UN PROTOCOLLO
La revisione della letteratura è stata ampia
La stessa è sottoposto a valutazione critica
Le indicazioni presenti periodicamente vengono rivalutate,alla luce delle più aggiornate acquisizioni sull’argomento.
ELEMENTI COSTITUTIVI DEL PROTOCOLLO TITOLO
OBIETTIVO DEL PROTOCOLLO
ATTRIBUZIONE DELLE FUNZIONI(NUMERO E TIPO DI OPERATORI COINVOLTI)
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE/OPERATORI/AMBIENTE
AZIONI DA EFFETTUARE(SEQUENZA,MOTIVAZIONI)
SMALTIMENTO DEL MATERIALE
INDICAZIONI DI COLORO CHE HANNO STESO IL PROTOCOLLO
FIRMA PER VALIDAZIONE FORMALE DEI RESPONSABILI DEL SERVIZIO(CAPOSALA,PRIMARIO)
Criteri di valutazione di un protocollo La valutazione di un protocollo può tener conto di alcuni
dei seguenti aspetti: validità,applicabilità,flessibilità,chiarezza,concisione contestualizzazione,fondatezza,accessibilità.
Alcune domande possono fare da guida nella valutazione di un protocollo:
Tiene conto delle recenti acquisizioni sull’argomento? È corretto e completo nella stesura? Sono presenti tutti gli elementi costitutivi del
protocollo? È applicabile? Se è applicabile,è applicato sistematicamente? È condiviso dagli infermieri che lo applicano,o che
dovrebbero applicarlo?
PROCEDURE ASSISTENZIALI
Le procedure sono strumenti di integrazione utili nelle situazioni a complessità medio-bassa,o bassa,che si presentano come azioni descritte in sequenze dettagliate e logiche di atti.
FINALITA’
Le procedure sono strumenti destinati a uniformare alcune azioni,al fine di garantire la qualità dei risultati delle azioni medesime e di chiarire all’operatore destinatario della procedura scritta cosa ci si aspetta da lui,e quindi come deve agire.
VANTAGGI
Le procedure permettono di uniformare e semplificare l’esecuzione di talune attività e di diminuire la discrezionalità decisoria su alcune pratiche effettuate in modo difforme e/o improprio.
La procedura,focalizzando l’attenzione su un aspetto pratico specifico,è facilmente esaustiva.
SVANTAGGI Le procedure si presentano spesso come
sequenze rigide degli atti che compongono un’azione infermieristica. L’adesione alla procedura risente del grado di consapevolezza degli operatori dell’importanza di rispettarla;la linea gerarchica,che definisce come fare,può non essere efficace per un effettivo rispetto delle indicazioni contenute nella procedura.Il rispetto della procedura risente anche del grado di divulgazione della medesima.
MODALITA’ DI STESURA La procedura rappresenta uno strumento
informativo di natura verticale e può essere,pertanto, stesa da un solo operatore. Le procedure possono essere orientative o rigide.Quelle orientative si riferiscono a situazioni complesse e interdipendenti,con operatori a elevato grado di autonomia,con chiarezza di obiettivi e risultati,con il coinvolgimento attivo della persona;quelle rigide sono invece relative a situazioni semplici,con operatori esecutivi o a bassa autonomia,con scarsa chiarezza di obiettivi e di risultati,con una situazione di prescrizione.
ELEMENTI COSTITUTIVI DELLA PROCEDURA Definizione della procedura
Scopo della procedura
Materiale usato
CRITERI DI VALUTAZIONE Alcune domande possono fare da guida nella
valutazione di una procedura:
La procedura è idonea al contesto organizzativo in cui deve essere applicata?
E’ eccessivamente rigida?
E’ corretta e completa nella stesura?