La documentazione clinico - assistenziale: criteri e standard Il ...cplps2.altervista.org/phocadownload/gervasio documentazione clinico... · • La cartella infermieristica è strumento

La documentazione clinico - assistenziale:

criteri e standard

Il consenso informatoDott. F.C. Gervasio – Dott.ssa P. Giordano

S.C. ORL AUDIOLOGIA E FONIATRIA UDirettore Prof. R Albera

DefinizioneCARTELLA CLINICA

• LESSICALE

L’incartamento o documentazione riguardante la malattia di una persona ricoverata in una clinica o in un ospedale e contenente i dati relativi all’esame clinico, alle ricerche diagnostiche espletate, alla diagnosi formulata, alle cure istituite ed all’evoluzione della malattia durante il periodo di degenza (Treccani 1994).

• PROFESSIONALE

Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad unpaziente e ad un singolo episodio di ricovero (Min. Sanità 1992).

The Medical record is the who, what, why, when and how of patient care during hospitalization (Am. Hosp. Med. Record Association).

Requisiti

• Clinico-assistenziali continuità assistenziale (documentazione di PS, documentazione

infermieristica, documentazione medica)

• Legali

• Sicurezza del paziente per prevenire eventi avversi

• Usabilitàfacile, chiaro, orientato alla gestione dell'assistenza con una visione

integrata delle professionalità coinvolte

• Propedeutici all'informatizzazione nella prospettiva di una informatizzazione dello strumento si

definiscono quindi quelli che devono essere I requisiti dei quali ènecessario tenere conto nella fase di realizzazione

REQUISITI CLINICO ASSISTENZIALI

FINALITA':

-FACILITARE L'ASSISTENZA AL PAZIENTE

-FORNIRE BASE INFORMATIVA PER SCELTE RAZIONALI EDINTEGRAZIONE DI COMPETENZE POLIFUNZIONALI

-FAVORIRE IL MIGLIORAMENTO DELLE ATTIVITA' ASSISTENZIALI

-FONTE DI DATI A SCOPO DI RICERCA E DI EDUCAZIONE SANITARIA

-CONSENTIRE LA TUTELA DI INTERESSI LEGALI DEL PAZIENTE,DELL'OSPEDALE E DEGLI OPERATORI SANITARI

Requisiti clinico assistenzialiANAMNESI

• Familiare

• Fisiologica

• Patologica remota

• Patologica prossima

Requisiti clinico assistenzialiESAMI PRE-OPERATORI


• Livello di evidenza


• Grado di raccomandazione

• Ematochimici

emocromo, PT, APTT, antitrombina,

sodio, potassio, glucosio, creatinina,

ALT, AST, Bil tot, Numero di Dibucaina, CHE

• ECG

• Visita Anestesiologica

• (RX torace esclusivamente su indicazione anestesiologica nel sospetto di patologia)

• (consulenze specialistiche su indicazione anestesiologica)

Requisiti clinico assistenzialiESAMI PRE-OPERATORISC ORL AUDIOLOGIA U

Requisiti clinico assistenzialiCONSENSO INFORMATO

In Italia, qualunque trattamento sanitario, medico o infermieristico, necessita del preventivo consenso del paziente;è quindi il suo consenso informato che costituisce il fondamento della liceità dell'attività sanitaria, in assenza del quale l'attivitàstessa costituisce reato.

Il presupposto fondamentale per la validità del consenso è una adeguata informazione fornita dal medico al paziente per quanto riguarda:- natura della patologia- indicazioni e caratteristiche dell’intervento- risultati prevedibili- eventuali alternative- rischi e complicanze dei vari tipi di scelta

L’informazione deve essere: comprensibile - semplice - linguaggio accessibile - personalizzata al livello culturale - serena - veritiera ma ispirata a fiducia e speranza.

Il consenso fornito deve essere autentico: scelta personale, autonoma, libera, convinta, non condizionata, responsabile, possibilità di revoca del consenso.

Requisiti clinico assistenzialiCONSENSO INFORMATO

• E' la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri in relazione a una determinata persona, dei rilievi effettuati sulla medesima, delle informazioni raccolte, nonchè dei dati di carattere progettuale inerenti la pianificazione dell'intervento assistenziale di competenza infermieristica e delle connesse valutazioni.

• La cartella infermieristica è strumento mediante cui l’infermiere documenta il processo di assistenza infermieristica in particolare la pianificazione dell’assistenza e la sua attuazione.

Requisiti clinico assistenzialiCARTELLA CLINICA INFERMIERISTICA

Requisiti



• Legali






REQUISITI LEGALI

LA CARTELLA CLINICA E' UN ATTO PUBBLICO DI

FEDE PRIVILEGIATA

REQUISITI LEGALI

-FALSO IDEOLOGICO:ATTESTARE COSE FALSE

OMETTERE ANNOTAZIONI OBBLIGATORIE

-FALSO MATERIALE:FALSIFICAZIONE DEL CONTENUTO

DOCUMENTO NON GENUINO

-OMISSIONE O RIFIUTO DI ATTI D'UFFICIO

-RIVELAZIONE DI SEGRETO D'UFFICIO

REQUISITI LEGALI

I FATTI DEVONO ESSERE ANNOTATI

CONTESTUALMENTE AL LORO VERIFICARSI

CASSAZIONE 9423/1983

Oggi si ritiene che la documentazione infermieristica, alla luce delle ridefinizioni professionali e giuridiche avvenute in seno alla professione infermieristica, può essere definita un atto pubblico, giacché fa parte integrante della cartella clinica che da sempre è stata considerata da una parte della dottrina, anche in accordo con numerose pronunce della Corte di cassazione, un atto pubblico di fede privilegiata.

L’omesso rispetto delle relative prescrizioni per la compilazione cartella: responsabilità disciplinare, violazione dell’obbligo di diligente adempimento artt. 1218 c.c. (responsabilità del debitore) e 1176 c.c. (diligenza nell’adempimento).

Art. 328 del C.P. Omissione d’atti d’ufficio - Il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio , che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni….omissis….

Requisiti legaliCARTELLA CLINICA INFERMIERISTICA

La cartella clinica rappresenta un vero e proprio atto pubblico la cui compilazione:a) se omessa, costituisce omissione di atti di ufficio;b) se non veritiera, rappresenta un falso ideologico;c) se postuma/posteriore al ricovero, è sinonimo di falso materiale.Nelle strutture pubbliche del SSN la cartella clinica ha natura giuridica.

Requisiti legaliCARTELLA CLINICA MEDICA

Valore legale

Art. 328 del C.P. Omissione d’atti d’ufficio - Il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio , che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni….omissis….

È regolamentata da numerose Leggi e Decreti (es. DPR 761/79, Art.63; DPCM 27/06/1986; Legge 42/99) nonché dal Codice di Deontologia Medica (Art. 23). In sintesi, le regole di fondo sono cosìriassumibili.

- La cartella clinica è il diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti; i fatti debbono essere annotati contestualmente al loro verificarsi.- Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivo che si realizza nel momento stesso in cuiviene trascritta e qualsiasi successiva alterazione, apportata durante la progressiva formazione del complesso documento, costituisce falsità, ancorché il documento sia ancora nella materiale disponibilitàdel suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione Sanitaria.

Requisiti legaliCARTELLA CLINICA MEDICA

Compilazione

Requisiti



• Legali






La cartella clinica è il principale strumento per l'identificazione del rischio clinico (eventi sentinella, eventi avversi, errori)

- analisi del rischio clinico: la revisione della documentazione porta ad evidenziare la presenza di errori evitabili e danni misurabili- prevenzione eventi avversi: allergie, barriere linguistiche, fragilità- controllo del rischio clinico:

- tracciare la continuità terapeutico-assistenziale- tracciare il percorso diagnostico terapeutico- rilevare e descrivere il passaggio di informazioni- rintracciare e responsabilizzare gli operatori- verificare la chiarezza e veridicità dei contenuti- effettuare rilevazioni a scopo scientifico-statistico e

medico-legale- analizzare le cause di errore più diffuse

Sicurezza del paziente per prevenire avventi avversi

Sicurezza del pazienteSala Operatoria

• 1. Check list di sala operatoria

• 2. Tracciabilità in sala operatoria

• 3. Verbale operatorio

• 4. Gestione risveglio e post-operatorio

• 5. Documentazione anestesiologica

• Periodo di preparazione all'intervento- presenza consensi (chirurgico/anestesiologico)

- marcatura sito

- identificazione paziente

• Controlli da effettuare durante l'intervento- prima dell'induzione dell'anestesia – SIGN IN (identità pz, sito

marcato, pulsossimetro posizionato, difficoltà IOT, allergie...)

- prima dell'incisione chirurgica – TIME OUT (équipe al completo, immagini diagnostiche, profilassi antibiotica, sterilità...)

- prima che il paziente abbandoni la sala operatoria – SIGN OUT (nome della procedura registrata, conteggio garze ed aghi, etichettatura campione anatomico, profilassi tromboembolismo...)

1. Check list per la sicurezza in sala operatoria

Requisiti di sicurezza del paziente

Identificazione del pazienteFattori che contribuiscono agli errori legati alla non corretta

identificazione del paziente riguardano:

– Casi di emergenza (19%)

– Caratteristiche particolari del paziente (16%)

– Fretta nel realizzare una procedura (13%)

– Coinvolgimento di più operatori nella gestione di un caso (13%)

– Realizzazione di più casi nella stessa seduta chirurgica

L'identificazione corretta del paziente deve avvenire mediante due controlli identificativi (es controllo nome sul braccialetoo, nome sulla lista operatoria)

• Vi si applicano le etichette provenienti dalle confezioni dei dispositivi medico-chirurgici utilizzati durante l'intervento

• Viene archiviata con la documentazione clinica del paziente

2. Scheda rintracciabilità materiale sterilizzato

• Costituisce parte integrante della cartella clinica, nella quale deve sempre essere compresa una copia completa del verbale operatorio

• La tenuta del registro operatorio, documento costituito dall’insieme numerato e progressivo dei singoli verbali degli atti operatori, èobbligatoria e al pari della cartella clinica è qualificata come atto pubblico

• I requisiti sostanziali del registro operatorio sono: la veridicità, la completezza e la chiarezza

3. Atto operatorio

• Risveglio

pronto, ritardato, dolce, agitazione, dolore, tosse, brivido

• Assistenza post-intervento

monitoraggio post-operatorio: sat%O2, FC, PAO, FR, VAS

• Profilassi tromboembolismo

• Terapia antalgica

4. Gestione risveglio e post-operatorio

Durante la visita anestesiologica pre-operatoria il medico anestesista compila la scheda anestesiologica pre operatoria.

La scheda comprende:

• Anamnesi medica/chirurgica/anestesiologica

• Valutazione difficoltà all'intubazione orotracheale

mallampati, distanza interincisiva, spazio mento-tiroideo (patil), dentatura, collo, protrusione mascellare, protesi

• EO neurologico, polmonare, cardiaco, parametri vitali (FC, SatO2%, PAO)

• Terapia in atto

• Dati rilevanti degli esami pre-operatori effettuati

5. Documentazione anestesiologica

• Scores

- ASA I-V (rischio anestesiologico)

- MET (richiesta energetica per l'attività fisica)

- NYAH (stadio di insufficienza cardiaca)

• Prescrizioni anestesiologiche, premedicazioni

• Consenso informato anestesiologicoPrima della visita anestesiologica viene consegnata al paziente una

scheda informativa nella quale vengono esaustivamente spiegate le diverse tecniche anestesioloiche, la scelta del tipo di anestesia, la preparazione pre-intervento, la gestione anestesiologica in sala operatoria (prima, durante e dopo l'intervento) e l'analgesia post-operatoria

Scheda anestesiologica

Durante l'intervento viene compilata la scheda anestesiologica operatoria

• Monitoraggio

• Postura

• Accessi

• Tecnica di anestesia

• Vie aeree

• Ventilazione

Scheda anestesiologica operatoria

Requisiti di sicurezzaPrevenzione errori di terapia

LA SCHEDA UNICA DI TERAPIA

La scheda unica di terapia (STU) è uno strumento che integra in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico del paziente ricoverato (Leape et al, 1998)- facilita i medici ad effettuare la prescrizione scritta in modo chiaro- evita passaggi di trascrizione tra la cartella medica e quella infermieristica, risparmiando tempo ed errori di trascrizione- consente di tener traccia su un unico documento dell’autore e di tutte le operazioni effettuate sul processo di ogni intervento terapeutico

Requisiti



• Legali






Requisiti di usabilitàPROGETTAZIONE DEL PROCESSO DI

LAVORO

Uno strumento può essere considerato usabile se soddisfa 4 criteri

• Facile da apprendere e memorizzare

• Efficiente

• Permette di prevenire e o recuperare errori

• Soddisfa le aspettative

Requisiti



• Legali






L’adozione di una CCE all’interno di un’organizzazione sanitaria richiede necessariamente che l’infrastruttura tecnologica consenta un’adeguata integrazione tra il sistema di CCE e il sistema informativo aziendale nelle sue componenti cliniche, amministrative e direzionali.

Requisiti propedeutici all'informatizzazione

LA CARTELLA CLINICA ELETTRONICA

Le funzioni principali della CCE, riprendendo gli standard di Joint Commission International sono:

- Supportare la pianificazione e la valutazione delle cure - Costituire l’evidenza documentale dell’appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard.- Essere lo strumento di comunicazione volto a facilitare l’integrazioneoperativa tra i professionisti sanitari coinvolti in uno specifico piano diagnostico-terapeutico-assistenziale al fine di garantire continuitàassistenziale.- Costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche cliniche, attività di formazione e aggiornamento degli operatori sanitari, valutazione delle attività assistenziali ed esigenze amministrativo-legali nonché rispondere a esigenze di cost-accounting.- Supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e dell’azienda sanitaria: deve cioè consentire di tracciare tutte le attività svolte per permettere di risalire (rintracciabilità) ai responsabili, alla cronologia e alle modalità di esecuzione.

VALUTAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA

REQUISITI:

-CONTENUTO

-STRUTTURA

REQUISITI DI CONTENUTO

-TRACCIABILITA'

-CHIAREZZA

-ACCURATEZZA

-VERIDICITA'

-PERTINENZA

-COMPLETEZZA

REQUISITI DI STRUTTURA

APERTURA DEL RICOVERO

PROCESSO DI CURA

CHIUSURA DEL RICOVERO

DOCUMENTI ALLEGATI

Consenso informatoIL MINORE

Dalla nascita alla maggiore età, tranne i casi di emancipazione e alcune altre situazioni specificatamente previste dalla legge, gli atti relativi al minore per i quali ènecessaria la capacità di agire vengono compiuti dai genitori in quanto titolari della potestà genitoriale (art. 316 c.c.), in comune accordo o dal tutore.

Se uno dei genitori non può esercitare la potestà a causa di lontananza, di incapacità, o di altro impedimento, la potestà è esercitata in modo esclusivo dall’altro genitore (art. 317 c.c.).


In caso di minore al medico compete la decisione clinica che va adottata solo dopo aver tenuto conto dell'opinione di entrambi igenitori e, ove possibile, la volontà del soggetto. In particolare, secondo gli attuali orientamenti :

- prima dei 6-7 anni il bambino non può esprimere un consenso autonomo

- tra i 7 e i 13 anni il bambino può essere coinvolto nel consenso, anche se è necessario e prevale quello dei genitori

- dopo i 14 anni il bambino dovrebbe essere prioritariamente coinvolto anche se il consenso compete legalmente ai genitori (art.2 cc con la maggiore età si acquisisce la capacità di compiere tutti gli atti per i quali non sia stabilita una età diversa).


• In caso di dissenso su questioni di particolare importanza ciascuno dei genitori può ricorrere al giudice (Tribunale per i Minorenni) indicando i provvedimenti che ritiene più idonei

• Se il padre e la madre rifiutano un trattamento, ma il figlio lapensa diversamente, secondo la legge l'intervento che non riveste un carattere di urgenza deve essere rimandato finche' ilminore non avrà compiuto i 18 anni

• Figli minori di genitori non coniugati

- in generale nel nostro ordinamento (art. 317 c.c.) la potestàspetta al genitore che ha riconosciuto il figlio naturale.

- tuttavia, se il riconoscimento del figlio naturale è fatto da entrambi i genitori, l’esercizio della potestà spetterà ad entrambi congiuntamente.


• Figli minori di genitori separati o divorziati

Dal 10 marzo 2006 (legge 54/2006 e in precedenza legge 149/2001)è entrata in vigore la legge sull’affidamento condiviso: la nuova normativa prevede l’affidamento esclusivo del minore ad uno solo dei genitori come ipotesi residuale ed eccezionale

- in caso di affidamento condiviso il consenso alle cure può essere validamente prestato da entrambi i genitori congiuntamente o disgiuntamente, avendo essi la piena potestà genitoriale; le decisioni di maggiore interesse per i figli, tra cui quelle riguardanti la salute, devono essere assunte di comune accordo dai genitori ed in caso di contrasto la decisione è rimessa al Giudice

- in caso di affidamento esclusivo ad uno solo dei genitori, il consenso alle cure dovrà essere prestato dal genitore affidatario, fermo restando che è opportuno coinvolgere nell’acquisizione del consenso alle cure del minore anche il genitore separato o divorziato non affidatari

• Figli di genitori deceduti o che non possono esercitare la potestà

In questo caso si apre d’ufficio la tutela: il Tribunale per i Minorenni nomina un tutore ed è a costui che deve essere richiesto il consenso alle cure da eseguirsi sul minore (art. 343 c.c.).


Grazie dell'attenzione

La documentazione clinico - assistenziale: criteri e standard Il ...cplps2.altervista.org/phocadownload/gervasio documentazione clinico... · • La cartella infermieristica è strumento

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