La consulta genètica i el pediatre. 2017

La Consulta de Genètica i el Pediatre

Un treball Cooperatiu

Ricard López

26 de gener de 2017

INTRODUCCIÓ

Introducció

• Consulta actual Genètica

– ARCX3171 Genètica

– Consulta 10 CEX Pediatria Edifici 1 (nens)

– Consulta 3 CEX Obstetrícia Edifici 1 (adults)

• Projecte Marató de TV3 2009-2013

Introducció

QUÈ FEM A LA CONSULTA DE GENÈTICA?

QUÈ HAURÍEM DE FER A LA CONSULTA DE GENÈTICA?

Informació de la

malaltia

Diagnòstic Confirmació

Genètica

Seguiment clínic de

portadors

Consell genètic

Tractament

QUI HO HAURIA DE FER?

• En teoria:

– Genetista Clínic

– Assessor genètic

• En la pràctica real:

– Aquell que “en sap més”

– El que té “més interès”

– El que “li toca per necessitat o proximitat”

• L’especialitat de Genètica està en vies de creació, però no sembla que es vagi a solucionar aviat.

Especialitat de Genètica Inclosa en el Tronc Comú del Laboratori i amb les àrees de actuació́ principals: • Genètica Clínica i Dismorfologia. • Consell/Assessorament Genètic • Genètica Prenatal i Reproductiva. • Citogenètica Clínica. • Genètica Molecular. • Genètica Bioquímica (malalties metabòliques hereditàries). • Cribratge poblacional de malalties genètiques i anomalies

congènites. • Altres de recent incorporació́ com la

Farmacogenètica/Farmacogenòmica, Genòmica, Bioinformàtica, etc.

Habilitats Clíniques

Genètica Clínica

Pediatria

Dismorfologia

Congènites

Obstetrícia

Genètica Reproductiva

Oncologia

Càncer hereditari i/o

Familiar

Habilitats de laboratori

Genetista Laboratori

Citogenètica

Genètica Molecular

Genètica Bioquímica

Però en el nostre medi

• Això no és possible, ja que no disposem ni dels mitjans personals ni del volum de pacients necessari per poder assolir un grau d’expertesa de les unitats

• Es fa necessari un treball cooperatiu entre tots per poder donar una bona assistència al malalts i les seves famílies.

Malalties genètiques

• Moltes són malalties rares amb una incidència <1/2000 habitants

• Són multisistèmiques i impliquen a molts especialistes diferents

• No solen tenir cura i el tractament és simptomàtic

• La situació de portador és important

• Repercussió en la família i entorn.

EL TREBALL COOPERATIU

Pacient

Familia

Pediatre

Genetista

Seguiment Clínic

Assessorament Genètic

PROVES GENÈTIQUES

Proves genètiques

• Cariotip

• FISH

• Array-CGH

• Estudis moleculars:

– Seqüenciació Sanger

– Seqüenciació Automàtica

– NGS

Cariotip

Cariotip

Avantatges

• Veiem tot el genoma

• Podem valorar les alteracions equilibrades

• Cost assumible i relativament barat

Problemes

• Alta expertesa del personal

• Necessitat de cultiu cel·lular retarda el procés diagnòstic

• Poca capacitat de resolució (>5Mb-10Mb)

• Tècnica manual, massa influït per l’ambient. Poc estandarditzable

FISH

FISH

FISH

FISH

Avantatges

• Ràpid si no fem cultiu (nucli interfàsic)

• Major capacitat de resolució, no visible en citogenètica convencional (microdelecions)

• Podem valorar les alteracions equilibrades i desequilibrades

• Cost assumible i relativament barat una sola sonda

• Dirigit contra un locus específic

Problemes • Moderada expertesa del

personal segons la tècnica utilitzada

• Només podem estudiar allò que en coneixem la seqüència

• El cost és dispara si en necessitem >3.

• Tècnica manual, més controlable que el cariotip però poc estandarditzable

• Si necessitem el cultiu cel·lular retarda el procés diagnòstic

Array-CGH

aCGH

Avantatges

• No requereix cultiu si la quantitat de DNA és suficient.

• Resultat ràpid (7-10 dies)

• Permet l’estudi global de tot el genoma

• En identifica guanys i pèrdues de material amb resolució superior al cariotip.

• Procediment automatitzable i reproduïble

Problemes • Interpretació complexa i

laboriosa. Expertesa • Troballa de variants no

classificables • No identifica alteracions

equilibrades • No identifica la posició de les

alteracions. • Cost moderat. • Cal validar els resultats per un

altre mètode. • Si necessitem el cultiu cel·lular

retarda el procés diagnòstic

Bioscience Horizons (2010) 3 (1): 85-95. DOI: https://doi.org/10.1093/biohorizons/hzq009

Seqüenciació

• Mecanisme per a obtenir la seqüencia del DNA.

• Evolució de la seqüenciació:

– Seqüenciació Sanger

– Seqüenciació Automàtica

– Next Generation Sequencing NGS

Seqüenciació Sanger

Seqüenciació Automàtica

Next Generation Sequencing NGS

• Els nous sistemes de seqüenciació presenten un alt rendiment

• Podem fer panells de gens

• Seqüenciar l’exoma (regió codificant)

• Seqüenciar tot el genoma (exoma i regions intròniques)

Seqüenciació

Avantatges

• No requereix cultiu si la quantitat de DNA és suficient.

• Molta informació genètica

• Permet des de l’estudi d’un gen, panells de gens i fins a tot el genoma

• Trobem mutacions puntuals i variants.

• Procediment automatitzable i reproduïble.

Problemes

• Interpretació molt complexa i laboriosa. Expertesa

• Troballa de variants no classificables. Molta informació.

• No identifica grans delecions.

• Cost elevat.

• Cal validar els resultats per un altre mètode.

• L’informe final pot trigar mesos.

Conclusió de les proves

• Una bona indicació clínica aporta una alta taxa de diagnòstic.

• Cada prova està indicada per una sèrie d’alteracions, i habitualment no són excloents.

• Cal saber que es busca per poder trobar.

El treball cooperatiu

• Ha de ser un treball en grup, on tenim una sospita clínica i cal valorar les proves més útils pel diagnòstic.

• Com més ben dirigit estigui el cas més possibilitats tenim d’un resultat positiu de les proves... Eficiència econòmica

• Instrucció de la Generalitat en Genètica Clínica

Com ho fem nosaltres... Hemoglobinopaties

Estudi inicial

Antecedents Familiars

Sospita Clínica

Troballa Casual

Diagnòstic Estudi Familiar

Consell genètic

TESTS GENÈTICS PER MENORS ASIMPTOMÀTICS

Recomanacions de la Societat Europea de Genètica Humana (ESHG)

Consideracions Generals – La principal raó per fer un estudi genètic en una persona

sense capacitat de consentir és oferir un benefici directe. – Cal tenir en compte l’opinió del menor en funció de la seva

maduresa i ell ha de donar el seu consentiment. – Els pares han de participar tot el possible en el procés de

presa de decisions, buscant la cura de l’infant – Els pares han de donar suport al menor que és capaç

d’entendre els estudis a realitzar i les implicacions del resultat, sense permetre la pressió externa

– Els pares són els responsables d’informar als menors, adaptant la informació a la seva edat.

– Sempre cal realitzar consell genètic per donar suport a la família i el menor en els dubtes que puguin tenir

European Journal of Human Genetics (2009) 17, 720–721

– L’estudi en menors només és permès si les accions preventives es poden iniciar abans de l’adultesa

– En el cas que les manifestacions apareguin en la infantesa i es poden tractar i previndre, és una bona raó per realitzar el test

– En el cas que la manifestacions apareguin en la infantesa però no tinguem un tractament ni prevenció precoç, cal valorar risc i benefici de les accions, però tenint en compte el benefici psicològic o social per l’infant i la seva família de la realització del test genètic.

Estudi genètic presimptomàtic i predictiu

• Test en possibles portadors – No s’indica l’estudi de portadors en un menor fins que

no sigui capaç d’entendre o tenir la maduresa per entendre, i pugui donar el consentiment.

– En alguns casos, es pot buscar portadors si en la mateixa família hi han altres nens portadors o malalts, trobats de forma casual.

• Troballa casual de possibles portadors – Cal haver parlat amb la família la possibilitat de trobar

aquesta situació abans de realitzar l’estudi i si volen conèixer el resultat

Portadors

MOLTES GRÀCIES