La Cartella Infermieristica in Nefrologia – Dialisi V. Guadagno U.O.C. di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna - ITALY Azienda Ospedaliero-Universitaria
La Cartella Infermieristica in
Nefrologia – Dialisi
V. Guadagno
U.O.C. di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione
Policlinico S.Orsola-Malpighi
Bologna - ITALY
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Da comunicare a documentare
Riferire
Registrare
Realtà: – Visibile
– Conoscibile
– Riconoscibile
– Valida
– Ufficiale
La sciare traccia
Atto dovuto
Documentazione medica
Documentazione infermieristica
La legge 42/99 ha modificato la documentazione infermieristica che ha assunto valore legale e pari dignità
Documentazione sanitaria che accompagna il cittadini nel suo percorso all’interno della struttura sanitaria
CARTELLA INTEGRATA
Documentazione Clinica
Lo strumento informativo individuale
finalizzato a rilevare tutte le informazioni
anagrafiche e cliniche significative
relative ad un paziente e ad un singolo
episodio di ricovero (Min. della sanità
1992)
Documentazione Clinica
Il chi,
il che cosa,
il perché,
il quando
e il come
Di ciò che accade al paziente
Medical record is the who, what, why,when and how of patient care during hospitalization (American Medical Records Association)
Evoluzione Legislativa
• DPR 225/74 “…registrazione …tenuta e compilazione…”
• DPR 384/90 “...adozione di una cartella di assistenza infermieristica”
• DM 739/94 “…”
• DPR 37/97 “devono essere predisposte linee guida che indichino il processo assistenziale…”
• Codice Deontologico 1999 “l’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione di strumenti informativi…”
• Legge 42 /99
• Codice Deontologico 2009 “…l’infermiere riconosce il valore dell’informazione integrata multidisciplinare…contribuisce alla realizzazione…di una efficace gestione degli strumenti informativi…”
La Cartella Infermieristica 1
E' la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri su o comunque in
relazione ad un determinato soggetto nel corso
di un dato ricovero ospedaliero; nella stessa sono inseriti anche dati di carattere
progettuale, vale a dire la pianificazione
dell’intervento assistenziale di competenza
infermieristica sul ricoverato”. Rodriguez 1994
La Cartella Infermieristica 2
Lo strumento per rendere visibile,
osservabile, misurabile ed evidente il
processo di assistenza infermieristica
Requisiti
• Veridicità
• Completezza
• Precisione
• Chiarezza
• Pertinenza
• Accuratezza
• Tracciabilità
Perché una CI specifica per la
dialisi
• Paziente cronico e complesso
(monitoraggio, valutazione QdV, …)
Professionista valorizzare le sue competenze
anche mediante l’utilizzo di strumenti ad
hoc
Organizzazione promuovere l’eccellenza
Informatizzata
• Uniformare i comportamenti riducendo la
discrezionalità
• Inserimento di dati in maniera strutturata per
ottenere schede riepilogative ad hoc
• Uniformare il linguaggio
• Monitorare il paziente nel tempo
• Valutare l’adeguatezza dialitica nel tempo
Informatizzata
• Gestire gli AAVV (controllo, monitoraggio
e sorveglianza, eventi avversi)
• Fare analisi statistiche
• Rilevare le prestazioni
• Gestire il magazzino
• Valutare i consumi
Informatizzata
• Uniformare il sistema informativo
• Facilitare l’integrazione
multiprofessionale
• Controllare la qualità del trattamento
• Garantire rapidità di accesso ai dati
– Audit interni
– Supporto alla ricerca infermieristica
Informatizzata
• Rilevare i carichi di lavoro
• Migliorare i processi decisionali
• Monitorare gli indicatori
• Ridurre la possibilità di errore (cure
sicure)
• Gestire il rischio clinico
• Produrre i dati di attività in tempo reale
Informatizzata
Motivazioni
– Professonali
– Cliniche
– Scientifiche
– Organizzative
– Economiche
– Medico - legali
Cartella infermieristica
Informatizzata
Porre le basi per:
• Comprendere i bisogni dell’assistito
• Stabilire le priorità
• Assumere le decisioni
• Pianificare e realizzare gli interventi
• Valutare gli esiti
Ma anche…
• Mantenere l’adesione agli standard
• Garantire la continuità
Presupposti
• Crescita-cultura professionale
• Modello organizzativo
• Modello concettuale
• Requisiti strutturali
• Dati essenziali (NMDS)
Gestione Medici
1. Diagnosi 2. Terapia
(prescrizione)
3. ………… 4. …………
Gestione Infermieri
1. Processo diAssistenza
2. Corretta esecuzione delle procedure diagnostico-terapeutiche
3. ……………
Gestione Amministrativo e Caposala
1 Riepiloghi 2 conteggi 3 certificati 4 magazzino 5 …………….. 6 ……..
Bozza del Progetto Iniziale anno 2008
Metodologia 1
• Costruzione gruppo di lavoro ottobre
2009
• Revisione della letteratura
• Scelta del modello
• Consulenza da parte di esperti
• Presentazione progetto ottobre 2010
• Formazione anno 2011
Metodologia 2
• Fase sperimentale
– Ottobre - dicembre 2011
(1 settore pilota)
– Gennaio – Marzo 2012
(3 settori)
• 1° Aprile 2012 partenza
prima
dopo
Dal cartaceo
all’informatizzazione
prima
dopo
Dal cartaceo
all’informatizzazione
Finalità
Raccogliere le informazioni da ogni singolo
professionista (case Manager, ref AAVV,
ref. Lesioni…) per la sua specifica
competenza , queste informazioni devono
diventare patrimonio di tutti e facilitare
la pianificazione dell’assistenza
Limiti
• Scarse competenze informatiche in alcuni
• Resistenza al cambiamento
– Scarsa adesione al modello concettuale
– Aumento dei tempi
– Aumento dei carichi
• Numerosità del gruppo
• Limiti medico legali
Opportunità
• Visione immediata e completa del paziente
• Personalizzazione dell’assistenza infermieristica
• Integrazione tra i membri dell’equipe
• Completezza delle informazioni riferite alla persona
• Valutazione degli esiti degli interventi assistenziali
• Funzioni di ricerca infermieristica
• Accesso immediato allo storico del paziente per conoscere il suo stato di salute
Il modello
Sviluppi futuri
• Realizzare quadri riepilogativi e di sintesi
• Estenderlo alle Terapie Intensive
• Utilizzo di scale di valutazione
• Utilizzo delle DI (???)
• Cartella educativa
• Teledial
Risultati
• Realizzazione di uno strumento innovativo
• Orientato al paziente
• Realizzato dagli infermieri
• Risponde a esigenze professionali e
organizzative
• Facilita il coinvolgimento l’equipe nelle scelte
cliniche
• Fortificato il senso di appartenenza
Conclusioni
La documentazione infermieristica non è
semplicemente uno “strumento”, cartaceo o
informatizzato, in quanto ciò che la
caratterizza non è tanto la sua grafica o la
sua composizione, ma l’applicazione dei
contenuti mentali che hanno portato
l’infermiere a ragionare sui fatti, a porsi un
programma, a realizzarlo e a valutarlo.
Conclusioni 2
L’informatizzazione richiede un forte
investimento iniziale, materiale e umano,
e solo successivamente si raccolgono i
frutti di tanto impegno
….molta strada resta ancora da
percorrere….
“Il successo è la vittoria della
speranza sull’esperienza”
Samuel Johnson
Grazie