Kratak vodičkroz Europske smjernice

Belarus Belgique Bǎlgariya Ceská Republika Danmark Deutschland Eesti España France Hellas Hrvatska Ireland Island Israel Italia Kazakhstan Kirgiz Respublikası Kypros Latvija Leituva Luxembourg Makedonija Magyarország Malta Moldova Monaco Nederland Norge Österreich O‘zbekiston Polska Portugal Romania Rossijshaja Federacija Sakartvelo Shqipëri Slovenija Slovensko Srbija Suisse Suomi Sverige Tocikiston Turkiye Ukraïna United Kingdom Belarus Belgique Bǎlgariya Ceská Republika Danmark Deutschland Eesti España France Hellas Hrvatska Ireland Island Israel Italia Kazakhstan Kirgiz Respublikası Kypros Latvija Leituva Luxembourg Makedonija Magyarország Malta Moldova Monaco Nederland Norge Österreich O‘zbekiston Polska Portugal Romania Rossijshaja Federacija Sakartvelo Shqipëri Slovenija Slovensko Srbija Suisse Suomi Sverige Tocikiston Turkiye Ukraïna United Kingdom Belarus Belgique Bǎlgariya Ceská Republika Danmark Deutschland Eesti España France Hellas Hrvatska Ireland Island Israel Italia Kazakhstan Kirgiz Respublikası Kypros Latvija Leituva Luxembourg Makedonija Magyarország Malta Moldova Monaco Nederland Norge Österreich O‘zbekiston Polska Portugal Romania Rossijshaja Federacija Sakartvelo Shqipëri Slovenija Slovensko Srbija Suisse Suomi Sverige Tocikiston Turkiye Ukraïna United Kingdom Belarus Belgique Bǎlgariya Ceská Republika Danmark Deutschland Eesti España France Hellas Hrvatska Ireland Island Israel Italia Kazakhstan Kirgiz Respublikası Kypros Latvija Leituva Luxembourg Makedonija Magyarország Malta Moldova Monaco Nederland Norge Österreich O‘zbekiston Polska Portugal Romania Rossijshaja Federacija Sakartvelo Shqipëri Slovenija Slovensko Srbija Suisse Suomi Sverige Tocikiston Turkiye Ukraïna United Kingdom Belarus Belgique Bǎlgariya Ceská Republika Danmark Deutschland Eesti España France

Kratak vodič kroz Europske smjernice

za osiguranje kvalitete probira i dijagnostike raka

dojke

Misija EUROPA DONNA – europska koalicija protiv raka dojke je

neovisna, neprofitna organizacija čije su članice udruge iz

zemalja diljem Europe. Koalicija radi na osvještavanju javnosti o raku dojke i pokreće

žene širom Europe da daju svoju potporu u ustrajnom traženju

bolje edukacije, odgovarajućih pregleda u svrhu ranog

otkrivanja (probira), najboljih oblika liječenja i većih ulaganja u

istraživanje raka dojke. EUROPA DONNA zastupa interese žena

Europe glede raka dojke pred lokalnim i državnim vlastima te

pred institucijama Europske unije.

Europske smjernice za osiguranje kvalitete probira i

dijagnostike raka dojke ključne su da bi se ispunio zadatak koji si je postavila EUROPA

DONNA za dobrobit svih žena u Europi. Prema smjernicama

postavljeni su standardi za mamografski probir, standardi

za dijagnostičke postupke i uvjete koje trebaju ispunjavati

specijalističke jedinice za dojku. One su temeljno sredstvo rada

zastupnicima EUROPA DONNA u državama članicama Koalicije

uključujući sve države članice EU. EUROPA DONNA uporno lobira

za primjenu tih smjernica u svim zemljama unutar

i izvan granica EU, kako bi se ženama, ma

gdje živjele, osigurala optimalna skrb za

očuvanje zdravlja dojki.

Sadržaj Zašto je potreban vodič kroz Europske smjernice? ................................... 2

Zašto su Europske smjernice tako važne? ..................................................... 3

Poglavlje 1 Epidemiologija .............................................................................. 4

Poglavlje 2 Fizički i tehnički aspekti mamografije.................................... 6

Poglavlje 3 Radiografija ..................................................................................... 8

Poglavlje 4 Radiologija ....................................................................................... 10

Poglavlje 5 Multidisciplinarni aspekti ........................................................... 12

Poglavlje 6 Patologija ......................................................................................... 14

Poglavlje 7 Kirurgija ............................................................................................ 16

Poglavlje 8 Prikupljanje podataka i praćenje ............................................. 18

Poglavlje 9 Uvjeti koje treba ispunjavati specijalistička jedinica za dojku ... 20

Poglavlje 10 Izobrazba.......................................................................................... 22

Poglavlje 11 Certifikacijski protokol za pružanje usluga probira i dijagnostike bolesti dojke ....................................................... 24

Poglavlje 12 Komunikacija u postupku probira bolesti dojke ............... 26

Prilozi ........................................................................................................................... . 28

Pojmovnik .................................................................................................................. 30

Opis postupka probira .......................................................................................... 32

Brojevi i naslovi poglavlja u ovom vodiču odgovaraju brojevima i naslovima u najnovijem, 4. izdanju Europskih smjernica.Kako nabaviti 4. izdanje, potražite na stranici 33.

Europske smjernice moraju se provoditi u cijeloj Europi kako bi kvaliteta programa mamografskog probira, dijagnostičkih postupaka, liječenja i rehabilitacije bolesnica s rakom dojke bila na najvišoj razini. Europska komisija objavila je smjernice u kojima je razradila preporuke za provedbu kvalitetnog probira, dijagnostike i ustrojstvo specijalističkih jedinica za dojku kako bi se postigao najviši mogući standard u liječenju i zdravstvenoj skrbi općenito. EUROPA DONNA osmislila je ovaj vodič kroz Europske smjernice kako bi pomogla da se taj standard postigne. U Vodiču su istaknute ključne točke iz svakog poglavlja smjernica onako kako su istaknute i u samim smjernicama. Molimo čitatelje da sve preporuke potraže u cjelovitom tekstu smjernica.

Žene, zastupnici, političari i tvorci politike trebaju znati kakvu kvalitetu mamografskog pregleda i zdravstvene zaštite za bolesti dojke treba očekivati, zahtijevati i primjenjiva-ti. EUROPA DONNA osmislila je ovaj sažet opis Europskih smjernica koji je lako uokolo dijeliti kako bi istaknula polje djelovanja i glavne točke iz toga dokumenta koji se proteže na 400 stranica. Nada se da će na taj način brojne važne preporuke i standardi iz Europskih smjer-nica biti dostupniji svakome koga bi to trebalo zanimati. To bi pak trebalo pomoći ženama, zastupnicima i političarima u zajedničkom radu da se svim ženama, ma gdje živjele, osiguraju najbolje usluge vezano uz rak dojke.

U sastavljanju smjernica sudjelovale su glavne europske organizacije koje se bave rakom i EUROPA DONNA se na njih poziva pri vrednovanju i izboru najboljih postupa-ka. Više od 200 stručnjaka i zastupnika korisnika i bolesnika iz 23 države dalo je svoj prilog četvrtom izdanju smjernica. Smjernice su usklađivane prema projektu Europske referentne organizacije za osiguranje kvalitete usluga probira i dijagnostike bolesti dojke (EUREF), koja je u sastavu Europske mreže za borbu protiv raka dojke (EBCN, sada ECN), i napucima preuzetim iz Nacionalnih smjernica iz Ujedinjene Kraljevine, od stručnjaka iz Europskog društva za ma-stologiju (EUSOMA) te zastupnika EUROPA DONNA.

Rak dojke najčešći je zloćudni tumor u žena. Od raka dojke oboljet će jedna od deset žena u Europi. Među svim sijelima raka rak dojke u žena zastupljen je s više od 26 % i uzrokom je više od 17 % svih smrti uzrokovanih rakom.

Mamografski probir pomaže ranom otkrivanju raka. Njime je moguće otkriti rak tri do četiri godine prije nego što bi žena sama uočila simptome, a time je i veća vjerojatnost da će liječenje započeti prije i biti manje invazivno. Ispitivanja su pokazala da je smrtnost od raka dojke u žena u dobi 50 – 69 godina, koje su se odazvale pozivu na pregled u svrhu ranog otkrivanja raka dojke, smanjena za oko 35 %.

Kako nabaviti najnovije, 4. izdanje Europskih smjernica i ostale važne publikacije, potražite na stranici 33.

Zašto je potreban vodič kroz Europske smjernice?

➔

➔

➔

➔

➔

2

Kvaliteta zdravstvene zaštite od raka dojke koja se danas pruža ženama u Europi razlikuje se od države do države i od regije do regije.

Deklaracija o borbi protiv raka dojke u Europskoj uniji iz 2010., Rezolucija Europskog parlamenta o raku dojke u proširenoj Europskoj uniji iz 2006. te prva Rezolucija iz 2003. traže da svakoj ženi u Europi bude dostupna jednaka, kvalitetna zdravstvena zaštita od raka dojke, koja je u skladu s Europskim smjernicama. Cilj je u cijeloj Europskoj uniji smanjiti smrtnost od raka dojke te smanjiti razlike među zemljama u postotku preživljenja.

Europski parlament je prosudio da se razlike u zdravstvenoj zaštiti i smrtnosti mogu najučinkovitije smanjiti provedbom programa mamografskih probira za određene populacijske skupine i ustrojstvom specijalističkih jedinica za dojku te izobrazbom i kontrolom radi osiguranja standarda kvalitete zdravstvene skrbi.

Učinkovitost mamografskog probira ovisi o dobrom stanju opreme, vještini osobe koja njome rukuje te osobe koja tumači nalaze. Učinkoviti programi probira ujedno smanjuju pojavnost mogućih negativnih učinaka probira, primjerice tjeskobe.

Mamografski pregled, u okviru sustava javnog zdravstva, treba svake dvije godine ponuditi svim ženama u dobi 50 – 69 godina To je u skladu s preporukama Međunarodne agencije za istraživanje raka (IARC) i preporukom Europskog vijeća o probiru raka.

U Europskim smjernicama postavljeni su jasni standardi kvalitete za sve oblike probira i dijagnostike i svakoj struci koja u tom sudjeluje posvećeno je posebno poglavlje. Mada su smjernice usredotočene na mamografski probir žena koje nemaju simptome, uvrštene su također i preporuke za žene sa simptomima raka dojke.

Pridržavanjem standarda visoke kvalitete u svim sastavnicama programa probira poboljšat će se zdravstvena skrb za žene koje sudjeluju u tim programima te za sve žene kojima je potrebna skrb zbog bolesti dojke.

Zašto su Europske smjernice tako

važne?

3

Epidemiologija Poglavlje 1

■ Epidemiološke procjene potrebne su za izradu programa mamografskog probira, praćenje različitih faza programa i potvrdu njegove uspješnosti.

■ Dostupni, točni registri, poput podataka iz popisa stanovništva ili registara stanovništva, potrebni su kako bi se utvrdilo kojim ženama treba uputiti poziv za probir pa se ti registri moraju stalno ažurirati.

■ Potrebno je provoditi informacijske kampanje kako bi se žene potaknulo da sudjeluju u probiru.

■ Metode prikupljanja i objave podataka dobivenih mamografskim probirom

trebaju biti ujednačene, rabeći pritom terminologiju, definicije i klasifikacije koje se preporučuju u Europskim smjernicama.

■ Radi praćenja učinkovitosti programa probira potrebno je stalno pratiti žene koje treba obuhvatiti probirom. To bi trebalo provoditi u suradnji s nacionalnim registrima za rak.

4

Pog

lavl

je 1

Ep

idem

iolo

gija

Prepoznati problem i pogo-

đenu skupinu.

Prepoznati ciljanu populaciju

koristeći se podacima iz registra

stanovništva.

Mjeriti sustav osiguranja kvalitete u

dijagnostici i liječenju.

Unositi podatke o svim ženama obuhvaćenim

probirom u točne registre

za rak.

Mjeriti učinak probira i liječenja

na smanjenje smrtnosti od

raka dojke

Epidemiološke procjene ključni su element u cijelom procesu osiguranja kvalitete mamografskog probira.

Epidemiološki uvjeti za učinkovit program probira

■Raspoloživi i točni epidemiološki podaci o populaciji koja je obuhvaćena probirom

■Točni registri stanovništva i demografski podaci

■Raspoložive i dostupne kvalitetne usluge za dijagnostiku i liječenje raka dojke

■Promocija programa radi poticanja sudjelovanja

■Praćenje žena obuhvaćenih probirom

■Suradnja djelatnika uključenih u programe probira i registara za rak

5

■ Podaci iz registra za rak potrebni su kako bi se moglo predvidjeti hoće li program biti učinkovit u smanjenju smrtnosti od raka dojke ili neće, jer je smanjenje smrtnosti u populaciji moguće točno izračunati tek godinama poslije. Rani pokazatelj učinkovitosti je broj uznapredovalih tumora koji se otkriju u žena obuhvaćenih probirom, koji bi se trebao smanjiti prije od stope smrtnosti.

■ Rak koji se otkrije u vremenskom razmaku između dva rutinska probira (intervalni rak) treba, zajedno s podacima o veličini i stadiju tumora, evidentirati odvojeno od raka koji se otkrije na probiru.

■ Uspješnost programa ne treba prosuđivati samo prema učinku koji program ima u području javnog zdravstva, nego i prema organizaciji, provedbi, ispunjenju i prihvatljivosti programa te prema broju žena koje u njemu sudjeluju, broju žena koje su ponovno pozvane radi dodatne procjene, koliko ih je procijenjeno, a naposljetku i prema isplativosti programa.

Pog

lavlje 1 Epidem

iologija

✔

✔

✔

✔

✔

✔

U fizičkim i tehničkim smjernicama postavljeni su standardi za kontrolu kvalitete mamografske opreme i njezina ispravnoga rada.

Poglavlje 2a: Analogna (filmska) mamografija

To je standardna tehnologija koja se primjenjuje u mamografiji i u kojoj se slike razvijaju na film i gledaju na negatoskopu.

■ Prije uporabe sva mamografska oprema, kao što su oprema za rendgensko snimanje, receptori slike, oprema za razvijanje filma pa i sama oprema za kontrolu kvalitete, mora proći strogu kontrolu kvalitete, a kad je u uporabi, ta optimalna razina kvalitete mora se i dalje održavati.

■ Neka redovita mjerenja za kontrolu kvalitete može obavljati osoblje, dok ostala moraju provoditi za to posebno izučeni medicinski fizičari. Svi oni moraju pritom poštovati pisani protokol koji ispunjava zahtjeve programa za osiguranje kvalitete.

2

Fizički i tehnički aspekti mamografije Poglavlje 2

6

Redovita kontrola kvalitete jamči:

■Slike s najboljim mogućim dijagnostičkim podacima, na kojima je moguće otkriti čak i manje tumore ili nepravilnosti

■Stabilnu kvalitetu slike koja odgovara slici dobivenoj u drugim centrima u kojima se provodi mamografski probir

■Da je doza zračenja koju žena primi svedena na najmanju moguću mjeru

✔

✔

✔

Pog

lavl

je 2

Fiz

ički

i te

hnič

ki a

spek

ti m

amog

rafij

e

Poglavlje 2b: Digitalna mamografija

Ovom novijom tehnologijom slika se pohranjuje u računalo u kojem se može izoštriti,

povećati ili oblikovati za daljnju procjenu. Slika se pregledava na monitoru računala i ispiše.

■ Kontrola kvalitete digitalnih mamografskih sustava mora se provoditi na poseban, za taj sustav prilagođen način koji se razlikuje od kontrole kvalitete analognih filmskih sustava.

■ Digitalni sustavi trebaju imati ugrađen dio za automatsku kontrolu izloženosti.

■ Digitalne slike moraju se pregledavati pri blažoj svjetlosti od filmova dobivenih analognom mamografijom jer je svjetlo na monitoru za pregledavanje slabije jakosti.

S obzirom na to da je iskustvo u primjeni digitalne mamografije zasad ograničeno, novosti/promjene u uputama za primjenu digitalne mamografije objavljivat će se i biti dostupne na mrežnoj stranici EUREF-a

7

Dijelovi sustava i parametri koji se prate

■Generator rendgenskih zraka i sustav za kontrolu izloženosti

■Držač za filmsku kasetu i receptor slike

■Razvijanje filma (za analogne filmske sustave)

■Razvijanje slike (za digitalne sustave)

■Svojstva sustava (uključujući dozu zračenja)

■Monitori i pisači (za digitalne sustave)

■Uvjeti za pregledavanje slike

www.euref.org

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Pog

lavlje 2 Fizički i tehnički aspekti m

amografije

2

Radiografija Poglavlje 3

■ Inženjeri medicinske radiologije odgovorni su za izradu mamograma visoke kvalitete koja je nužna za otkrivanje nepravilnosti u dojci te za obradu i procjenu mamografske snimke. Dužni su primjenjivati i provoditi postupke za kontrolu kvalitete – pratiti rad opreme te nadzirati poslove održavanja i popravaka.

■ Inženjeri medicinske radiologije obično su jedini zdravstveni radnici koje žena susreće u programu probira pa stoga prigodom pregleda trebaju s njom uspostaviti dobar odnos kako bi žena bila zadovoljna stečenim iskustvom.

8

■ Pitati ženu je li već prije bila na mamografiji i osjeća li sad ikakve ili otprije ima neke promjene na dojci

■ Objasniti postupak pregleda i potrebu da se svaka dojka snimi u dvije projekcije jer će se tako lakše uočiti nepravilnosti i smanjiti broj ponovnih poziva na pregled

■ Objasniti zašto je potrebno stisnuti dojku, npr. stiskanjem se postižu bolje slike, smanjuje mogućnost da slika bude mutna zbog micanja, tkivo dojke se raširi i doza zračenja je manja

■ Biti dobro upućen u stvari o kojima bi se žene mogle raspitivati i željele saznati više, a to su, primjerice, silikonski umeci ili nadomjesna hormonska terapija

■ Odgovoriti na sva pitanja koja žena bude postavila te objasniti postupak i najaviti kad će dobiti nalaz

Prije početka pregleda inženjer medicinske radiologije treba:

✔

✔

✔

✔

✔

Pog

lavl

je 3

Rad

iogr

afija

9

■ Inženjeri medicinske radiologije uključeni u programe probira moraju raditi najmanje dva dana u tjednu kako bi održavali vještine potrebne za mamografsko snimanje. Oni koji pružaju usluge ženama sa simptomima u dojci trebaju napraviti najmanje 20 mamografskih pregleda na tjedan.

■ Inženjeri medicinske radiologije moraju svladati vještine kako bi na najbolji način namjestili dojku za mamografiju. Nepravilno namještanje najčešći je problem pri procjeni mamograma.

■ U više od 97 % žena obuhvaćenih probirom pregled bi trebao biti dobar, a one zadovoljne što su sudjelovale u probiru.

■ Manje od 3 % žena trebalo bi pozvati na ponovni pregled. U tom dijelu potreban je stručan nadzor.

■ Inženjeri medicinske radiologije trebaju završiti trodnevni do jednotjedni teorijski tečaj iz mamografije i kliničku izobrazbu u trajanju od dva do šest tjedana.

■ Inženjeri medicinske radiologije trebaju sudjelovati na sastancima multidisciplinarnog tima.

Opći kriteriji za procjenu kvalitete slike dojke

■ Ispravno namještanje uređaja za automatsko eksponiranje

■ Odgovarajuće stiskanje

■ Nema kožnih nabora, dijelova koji prekrivaju dojku primjerice ramena, pokreta, ostaloga, primjerice prašine na ekranu

■ Točno prepoznavanje

■ Pravilno eksponiranje

■ Pravilan postupak za razvijanje filma

■ Simetrične slike

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Pog

lavlje 3 Radiografija

2

Radiologija Poglavlje 4

■ Radiolozi su najodgovorniji za kvalitetu mamografske snimke i tumačenje nalaza. Glavni radiolog u programu probira trebao bi, u idealnom pogledu, preuzeti ulogu ravnatelja kliničkog dijela programa.

■ Svaki mamogram trebaju, neovisno jedan od drugoga, očitati dva različita radiologa, jer se time vjerojatnost da je očitanje točno povećava za 5 – 15 %. Dvostruko očitanje se preporučuje provoditi u centraliziranim programima probira, a obvezno je u decentraliziranim programima, u kojima drugo očitanje treba na centraliziranoj razini provesti iskusan radiolog koji očitava najmanje 5000 mamograma na godinu.

■ Radiolozi moraju odbiti prihvatiti nezadovoljavajuće mamograme i zahtijevati da se oni ponove. Sve ponovljene mamograme potrebno je evidentirati.

■ Radiolog treba provesti postupak procjene za žene koje su ponovno pozvane na pregled na temelju lošeg nalaza dobivenog na probiru. U tom postupku potrebno je provesti trostruku procjenu što podrazumijeva klinički pregled, dodatno snimanje i uzimanje uzorka stanica/tkiva.

10

■Završen medicinski fakultet (doktor medicine), specijalizacija

■ Posebna izobrazba iz područja kliničke mamografije (u simptomatskih pacijentica) i mamografije kao metode probira (u asimptomatskih pacijentica)

■Sudjelovanje u programu trajne medicinske izobrazbe i vanjske provjere (kontrole) kvalitete

■Najmanje 5000 očitanih mamograma na godinu u okviru centraliziranih programa probira

Stručni uvjeti koje treba ispunjavati radiolog:

✔

✔

✔

✔

Pog

lavl

je 4

Rad

iolo

gija

11

■ Ako se na probiru otkriju neopipljive nepravilnosti, radiolog je odgovoran za određivanje sijela (lokalizaciju) na kojem je uočena promjena prije kirurškog postupka uzimanja tkiva za potrebe dijagnostike ili liječenja. U 90 % slučajeva lezije moraju biti uspješno uklonjene u prvom kirurškom zahvatu.

■ Radiolozi, u obrazovne svrhe, moraju pregledati nalaze/bolesnice u kojih se otkrije intervalni rak (rak dijagnosticiran između dva kruga probira).

■ Radiolozi moraju blisko surađivati s ostalim kolegama i biti sastavni dio multidisciplinarnog tima.

■Dvostruko očitanje filmova u decentraliziranim programima

■Sudjelovanje u unutarnjim i vanjskim provjerama

■Procjena loših nalaza otkrivenih u probiru

■Pregled nalaza/bolesnica s intervalnim rakom

Što se zahtijeva od radiologa koji sudjeluje u programu probira:

✔

✔

✔

✔

Pog

lavlje 4 Radiologija

212

Multidisciplinarni aspekti Poglavlje 5

Suvremena dijagnostika bolesti dojke podrazumijeva multidisciplinarni timski pristup osposobljenih, iskusnih stručnjaka koji u svom radu rabe specijaliziranu opremu i specijalizirane dijagnostičke postupke.

■ Među ključnim stručnim osobljem koje sudjeluje u dijagnostici raka dojke jesu kirurg ili liječnik opće prakse, radiolog, inženjer medicinske radiologije, patolog, medicinska sestra-konzultant i medicinski fizičar. Glavnu odgovornost u dijagnostici raka dojke ima liječnik, bez obzira na to je li riječ o liječniku opće prakse, kirurgu ili radiologu.

■ Sve žene sa simptomima raka dojke treba uputiti u specijalističku jedinicu za dojku, a uvjeti koje takva jedinica treba zadovoljavati navedeni su u poglavlju 9. smjernica.

■ Prikaz slučaja i nalaze svake bolesnice treba, prije i nakon kirurškog zahvata, razmotriti

na sastanku multidisciplinarnog tima.

■ U poglavlju 5. opisani su uvjeti koje trebaju ispunjavati dijagnostičke jedinice za snimanje dojke koje nude samo mamografski ili ultrazvučni pregled te dijagnostičke jedinice za procjenu dojke koje obavljaju dodatna ispitivanja za žene sa sumnjivim mamografskim ili ultrazvučnim nalazima odnosno simptomima.

■Rade najmanje 1000 mamografskih snimaka na godinu

■Posjeduju određenu opremu za dijagnostičku mamografiju i ultrazvučni pregled te odgovarajuće uvjete za pregled snimaka

■ Ispunjavaju fizičke i tehničke uvjete opisane u poglavlju 2. smjernica

■ Za stručnu provedbu mamografije nužna je posebna izobrazba iz područja radiografije, posebna za mamografiju, u trajanju od najmanje 40 sati te sudjelovanje u redovitoj izradi planova za procjenu kvalitete i tečajevima za obnavljanje znanja

■Zapošljavaju izučenog radiologa koji je prošao posebnu izobrazbu u trajanju od najmanje 60 sati i očitava najmanje 500 mamograma na godinu

■ Imaju jasno razrađen postupak za upućivanje žena koje je potrebno dodatno ispitati u jedinicu za procjenu dojke ili specijalističku jedinicu za dojku

■Vode evidenciju nalaza i broja žena upućenih na daljnju procjenu

■Radiologu iz svoje jedinice daju povratne informacije o nalazima dobivenim dodatnom procjenom

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Pog

lavl

je 5

Mul

tidis

cip

linar

ni a

spek

ti

Uvjeti koje treba ispunjavati dijagnostička jedinica za snimanje dojke*

■ Odgode/kašnjenja u bilo kojoj fazi dijagnostičkog postupka moraju se izbjegavati jer mogu izazvati tjeskobu.

■ 90 % žena sa znakovima i simptomima raka dojke treba omogućiti pregled u roku dva tjedna od datuma na uputnici.

■ 95 % žena treba u potpunosti procijeniti na temelju nalaza dobivenih na tri ili manje pregleda.

■ Vjerojatnost da je riječ o dijagnozi raka dojke ženama treba priopćiti osobno, u prisutnosti medicinske sestre zadužene za pružanje savjeta bolesnicima, a ne pismom ili putem telefona.

13

Uvjeti koje treba ispunjavati dijagnostička jedinica za procjenu dojke *

■Rade najmanje 2000 mamografskih snimaka na godinu

■ Imaju mogućnost obavljati radiografska snimanja, tjelesne preglede, ultrazvučne preglede, citološke preglede i uzimati bioptičke uzorke širokom iglom (tzv. kor-biopsija)

■Zapošljavaju izučenog radiologa s iskustvom očitavanja najmanje 1000 mamograma na godinu

■Raspolažu vanjskim uslugama patologa

■Sudjeluju u redovitim izvještajnim sastancima multidisciplinarnog tima

■Prate podatke i rezultate

■Vode službenu evidenciju o postupcima procjene i rezultatima

*Opisano u poglavlju 11. Certifikacijskog protokola za pružanje usluga probira i dijagnostike raka dojke

Vremenski razmak (izraženo u radnim danima) između raznih faza procjene i postavljanja dijagnoze

Ciljevi

Vremenski razmak od mamografije do nalaza < 5 radnih dana

Vremenski razmak od nalaza snimanja do procjene < 5 radnih dana

Vremenski razmak od procjene do objave nalaza < 5 radnih dana

Vremenski razmak od donošenja odluke o operaciji do operacije

< 15 radnih dana(idealno < 10)

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Pog

lavlje 5 Multidiscip

linarni aspekti

■ Patolozi analiziraju tkivo dojke dobiveno nekirurškim ili kirurškim postupkom i postavljaju dijagnozu koja se temelji na njihovim nalazima.

■ Patološka analiza treba biti sastavni dio trostruke procjene (klinički pregled, snimanje i uzimanje citološkog/histološkog uzorka), i koristi se pri razmatranju dijagnoze na sastanku multidisciplinarnog tima te pomaže pri određivanju terapije.

■ Točne patološke dijagnoze i podaci o tumorskim stanicama, koji su važni za prognozu bolesti, nužni su jer osiguravaju da će žena biti liječena na odgovarajući način te da se program probira ispravno prati i procjenjuje.

Poglavlje 6a: Nekirurški dijagnostički postupci

■ Programi probira trebaju nuditi nekirurške dijagnostičke postupke visoke kvalitete, koji omogućuju brzo upućivanje na liječenje. Osim toga, takvi postupci pomažu pri postavljanju konačne dijagnoze da je riječ o dobroćudnom stanju pa je moguće izbjeći kirurški postupak. Programe probira moguće je prosuđivati prema kvaliteti nekirurških dijagnostičkih usluga.

14

Patologija Poglavlje 6

Nekirurška biopsija

Patološki pregled

Uzimanje tkiva u kirurškom postupku

radi postavljanja dijagnoze ili

liječenja

Patološki pregled

Nalazi razmotreni na sastanku multi-disciplinarnog tima

Pog

lavl

je 6

Pat

olog

ija

■ Postoje tri nekirurške metode za uzimanje uzoraka sumnjivog tkiva i svaka od njih posebno je indicirana: citološka aspiracijska punkcija tankom iglom (kratica FNAC od eng. fine needle aspiration cytology), biopsija širokom iglom (kratica NCB od eng. needle core biopsy) i vakuumska biopsija širokom iglom (VANC od eng. vacuum-assisted needle core).

■ Uzimati uzorke odnosno postavljati citološku/histološku dijagnozu ili nadgledati uzimanje uzoraka odnosno postavljanje citološke/histološke dijagnoze smiju samo iskusni stručnjaci.

■ Patolozi trebaju bilježiti sve podatke koristeći se pritom standardnim obrascem za unos podataka među kojima su radiološki izgled promjene, postupak određivanja sijela (lokalizacije) promjene, vrsta uzorka, prisutnost ili nepostojanje kalcifikata. Njihovo mišljenje o dijagnozi izražava se jednom od pet glavnih kategorija u rasponu od B1 (zdravo tkivo) do B5 (zloćudno).

Pogavlje 6b: Uzorci dobiveni otvorenom biopsijom i resekcijom

■ Kirurški postupak uzimanja tkiva za patološki pregled može se obaviti za dijagno-stičke potrebe ili za potrebe liječenja iako je za postavljanje konačne dijagnoze do-broćudnih stanja nekirurškim postupkom obično moguće izbjeći kirurški postupak.

■ Patolozi moraju poznavati kirurški postupak koji je primijenjen i uzeti to u obzir pri izboru postupka za patološku analizu uzorka tkiva. U zahtjevu za patološki pregled treba navesti sva odstupanja od kirurškog protokola o kojima patolog treba biti obaviješten.

■ Zbog povećanih zahtjeva za svježe smrznutim uzorcima za potrebe bioloških istraživanja, potrebno je provesti posebne mjere opreza koje jamče da je cjelovit, nefiksirani uzorak poslan odmah u patološki laboratorij u kojem će patolog obojiti cijelu površinu uzorka kako bi utvrdio rubove reza.

■ Patolozi trebaju pregledati sve limfne čvorove koje zaprime i u svojem izvještaju navesti ukupan broj primljenih čvorova te broj onih s metastazama. Patolog i kirurg trebaju se dogovoriti o protokolima za pregled i postupanje s uzorcima dobivenim biopsijom limfnog čvora čuvara.

■ Patolozi trebaju sve nalaze unositi u standardne obrasce za histopatološke izvještaje te navesti prognostičke podatke poput veličine tumora, proširenosti bolesti, stupnja diferenciranosti tumora, histološkog tipa, zahvaćenosti krvnih žila, statusa rubova i statusa receptora.

15

Pog

lavlje 6 Patologija

Kirurgija Poglavlje 7

■ Kao član multidisciplinarnog tima kirurg sudjeluje u postavljanju dijagnoze i liječenju raka dojke. Kirurzi moraju biti specijalno educirani u području kirurgije dojke te proći tečaj komunikacije i savjetovanja. Prije operacije ženu uvijek trebaju upoznati i pregledati.

■ Za većinu žena (više od 70 %) operacija ne bi trebala biti postupak za postavljanje dijagnoze; primjena nekirurških dijagnostičkih postupaka trebala bi doprinijeti da se broj operacija u žena koje zapravo nemaju rak ograniči.

■ Kad je riječ o neopipljivim lezijama kao što su mikrokalcifikati, tijekom kirurškog postupka potrebno je napraviti radiografsku snimku uzorka kako bi se sa sigurnošću uklonila cijela lezija. Kirurzi se trebaju pobrinuti da žene budu svjesne da je poštedna operacija dojke kojom se uklanja samo zahvaćeno područje metoda izbora za većinu malih karcinoma otkrivenih probirom, i treba je primijeniti u 70 – 80 % slučajeva.

■ Mastektomiju kirurzi trebaju primijeniti u žena koje tom postupku daju prednost i u onih koje, zbog veličine tumora (> 4 cm) ili velikog rizika za povrat bolesti, primjerice, nisu dobre kandidatkinje za poštednu operaciju dojke. U vrijeme operacije ili nakon nje kirurzi trebaju ženama na izbor predložiti da razmotre mogućnost rekonstrukcije dojke.

■ Ženama s većim tumorima treba ponuditi kemoterapiju prije kirurškog zahvata (neoadjuvantno liječenje) kojom bi se pokušalo smanjiti veličinu tumora prije operacije.

■ Kirurzi trebaju ostaviti čiste rubove oko uklonjenog tumorskog tkiva, a patolog te rubove treba potkrijepiti nalazima.

■ Svi kirurzi koji rade biopsiju limfnog čvora čuvara kako bi utvrdili je li bolest zahvatila pazušne limfne čvorove, trebaju za taj postupak biti posebno educirani, a njihove procijenjene sposobnosti trebaju biti odgovarajuće za taj posao.

■ Sve žene koje su liječene zbog raka dojke trebaju najmanje jedanput godišnje obaviti kontrolni pregled na kojem će se provjeravati rezultat liječenja i povrat bolesti.

16

Pog

lavl

je 7

Kiru

rgija

■Kirurzi trebaju biti u potpunosti uključeni u procjenu raka otkrivenog probirom i između prvog ponovnog poziva žene na pregled i procjene stanja radi operacije ne smije proći više od tjedan dana.

■U 90 % slučajeva kad je dijagnoza zloćudne bolesti jasno postavljena, žena bi trebala biti podvrgnuta samo jednom kirurškom zahvatu kojim će se tumor ukloniti. Kirurg mora utvrditi da žena zna za sve njoj primjerene mogućnosti liječenja.

■U 90 % slučajeva žene ne bi trebale čekati više od tjedan dana na operaciju.

■Svaki centar u kojem se provodi probir mora imenovati kirurga koji je odgovoran za evidentiranje službeno pregledanih podataka o probiru, liječenju i rezultatu liječenja, na temelju kojih će pripremati izvještaje o tim pitanjima i omogućiti uvid u godišnje rezultate.

Poglavlje 7a: Kirurško liječenje lezija otkrivenih mamografijom

■Svaka žena s invazivnim rakom u koje postoji mogućnost da joj se obavi poštedna operacija dojke, mora biti obaviještena o toj mogućnosti.

■Žene u kojih će se obaviti poštedna operacija dojke ili mastektomija trebaju se posavjetovati s radioterapijskim onkologom, jer je radioterapija dodatno lokalno liječenje.

■Kirurg ili specijalist za plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju treba žene kojima je obavljena mastektomija obavijestiti o mogućnostima rekonstrukcije dojke.

■U više od 80 % bolesnica s lokalno uznapredovalim rakom dojke treba primijeniti kombiniranu terapiju koja se sastoji od kemoterapije koja prethodi citoreduktivnom kirurškom zahvatu i radioterapije.

■O primjeni adjuvantne radioterapije treba razgovarati sa svim ženama nakon operacije duktalnog karcinoma in situ.

Poglavlje 7b: Lokoregionalno liječenje invazivnog raka dojke

17

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Pog

lavlje 7 Kirurgija

■ Sve aspekte otkrivanja raka dojke i skrbi – od probira do procjene,

postavljanja dijagnoze i liječenja – treba pratiti.

■ Multidisciplinarne jedinice za dojku trebaju biti odgovorne za unutarnji i

vanjski nadzor svojih usluga.

■ Sve jedinice za probir i dijagnostiku trebaju zadužiti člana iz svog tima koji je odgovoran za koordinaciju prikupljanja podataka i izvještavanje.

■ Radi lakše usporedbe potrebno je rabiti opće priznatu klasifikaciju i način šifriranja.

■ Sve podatke treba unositi u standardne izvještajne obrasce koji se inače rabe u svakodnevnom radu.

■ U sve izvještaje potrebno je uvrstiti i kriterije za osiguranje kvalitete kako bi se izbjegao dvostruki posao. Svi podaci o kvaliteti trebaju biti ponovno mjerljivi i jasno navedeni, a troškovi praćenja prihvatljivi.

■ Svi prikupljeni podaci i rezultati praćenja trebaju biti dostupni pacijentima i organizacijama koje ih zastupaju.

■ Za izračun većine pokazatelja kvalitete postupka mogu se koristiti računalni sustavi za praćenje i nadzor. Za praćenje podataka dobivenih u programima probira dostupna je Europska baza podataka za procjenu probira (SEED) i Sustav za praćenje i nadzor kvalitete dijagnostike i liječenja raka dojke (QT).

Prikupljanje podataka i praćenjePoglavlje 8

18

Pog

lavl

je 8

Prik

uplja

nje

pod

atak

a i p

raće

nje

19

■Ujednačen način izvještavanja i terminologije

■Konzistentne metode izračuna za mjerenje rezultata

■jednostavna izrada standardnih izvještaja u jedinici za probir ili dojku

Prednosti sustava nadzora:

✔

✔

✔

■ Periodično ažuriranje podataka potrebno je provoditi nakon što se odrede ciljevi koji se žele postići u kvaliteti, definiraju stavke i kliničke klasifikacije

■Radi dobivanja suglasnosti za primjenu, sustav je potrebno povezati sa stručnim i znanstvenim organizacijama

■Sustav mora biti jednostavan za uporabu

Uvjeti za primjenu sustava nadzora:

✔

✔

✔

Pog

lavlje 8 Prikupljanje p

odataka i praćenje

Unutar jedne specijalističke jedinice za dojku, u kojoj skrb i praćenje pruža isti osnovni tim specijalista, ženama mora biti ponuđena kvalitetna skrb u svim stadijima bolesti dojke, od najranijih stadija otkrivenih na probiru do najuznapredovalijih stadija raka.

Uvjeti koje treba ispunjavati specijalistička jedinica za dojku

Poglavlje 9

Svaka jedinica mora imati osnovni multidisciplinarni tim

■ jedinica mora imati ravnatelja kliničke službe za bolesti dojke.

■ Svi članovi multidisciplinarnog tima mora-ju biti posebno osposobljeni u području raka dojke u nekoj priznatoj jedinici za izobrazbu u kojoj su proveli godinu dana.

■ Svi članovi multidisciplinarnog tima moraju sudjelovati na sastanku multidisciplinarnog tima koji se održava najmanje jedanput na tjedan i na ko-jem se razmatraju dijagnoze, patološki nalazi nakon operacije te procjenjuju mogućnosti liječenja. Odjeljak 9.5.2 Osnovni tim jedinice za dojku.

20

Minimalne kvote su jamstvo za stručnost jedinice i osoblja koje u njoj radi

■Na svakih 250 000 do 300 000 stanovnika mora postojati jedna specijalistička jedinica za dojku.

■jedinica mora biti dovoljno velika da se u njoj godišnje otkrije najmanje 150 novih slučajeva raka dojke.

■Kirurzi u jedinici za dojku moraju godišnje napraviti kirurški zahvat na najmanje 50 novootkrivenih slučajeva raka dojke i najmanje jedanput na tjedan sudjelovati u dijagnostičkoj obradi.

■ Radiolozi moraju očitati najmanje 1000 mamograma na godinu odnosno 5000 oni koji rade u programima probira. U svakoj jedinici moraju raditi najmanje dva kvalificirana radiologa.

✔

✔

✔

✔

Pogl

avlje

9 U

vjet

i koj

e tr

eba

ispu

njav

ati s

peci

jalis

tička

jedi

nica

za

dojk

u

Ravnatelj kliničke službe za bolesti dojke

Kirurzi koji se bave

bolestima dojke

Inženjerimedicinske

radiologije zadijagnostiku

dojke

Patolozi koji sebave bolestima

dojke

Onkolozi koji sebave bolestima

dojke

Radiolozi koji sebave

bolestimadojke

Djelatnici za vođenje obrade

podataka

Osoblje za potporu

bolesnicima

Oprema i usluge

■ jedinica mora imati odgovarajuću opremu za snimanje dojke, koja osigurava cjelovitu i pravu dijagnozu.

■ Radioterapija i citotoksična kemoterapija mogu se provoditi u jedinici za dojku ili u zasebnoj ambulanti odnosno bolnici. Međutim, terapija koju žena prima mora biti pod nadzorom jedinice za dojku i sve odluke o liječenju mora donositi multidisciplinarni tim iz jedinice za dojku.

■ jedanput svaka dva tjedna u jedinici za dojku mora raditi ambulanta za uznapredovali rak dojke u kojoj je klinički ili internistički onkolog, a kirurg mora biti dostupan za konzultacije.

■ jedinica za dojku treba organizirati vanjske ambulante u manjim bolnicama ako su one udaljene od jedinice za dojku. Provoditi programe izvan osnovne jedinice bolje je nego formirati male jedinice za dojku u slabo naseljenim područjima jer ti programi ženama osiguravaju stručnu skrb za bolesti dojke. U vanjskim ambulantama pregledi bi se trebali obavljati najmanje jedanput mjesečno.

Posebne usluge

■ Žene trebaju dobiti praktične upute, potporu i savjete od medicinske sestre specijalizirane za bolesti dojke ili člana osnovnog tima sa stručnom psihološkom izobrazbom. Sve jedinice trebaju imati najmanje dva djelatnika za tu dužnost.

■ Ostali stručnjaci koji nisu članovi osnovnog tima svoje bi usluge trebali pružati kao pridruženi članovi, a to su: psihijatri za dodatnu psihološku pomoć, plastični kirurzi za rekonstrukciju dojke, fizijatri i fizioterapeuti za onkološku rehabilitaciju (primarno limfoterapeuti), klinički genetičari za procjenu rizika, stručnjaci za palijativnu skrb i stručnjaci za rehabilitacijska pomagala.

Osiguranje kvalitete

■ jedinica mora bilježiti podatke o dijagnozi, patologiji, primarnom liječenju i kliničkim rezultatima, a ti podaci moraju biti dostupni za provjeru.

■ Brojčani podaci o radnom učinku i službenim provjerama moraju se predočiti jedanput godišnje i moraju se usporediti s utvrđenim ciljevima postizanja visoke kvalitete i mjerilima učinka.

21

Poglavlje 9 Uvjeti koje treba ispunjavati specijalistička jedinica za dojku

■ Medicinsko osoblje koje sudjeluje u programu probira raka dojke mora se posebno educirati o teorijskim i kliničkim aspektima probira, kao što su epidemiologija, filozofija probira, terminologija koja se u probiru rabi, procjene i suvremeni postupci probira.

■ Prije uključivanja u ijedan program osoblje treba proći izobrazbu u nekom za to ovlaštenom centru za izobrazbu.

■ S obzirom na to da je dokazano da su multidisciplinarne usluge najučinkovitije, specijalistima valja ponuditi izobrazbu i u jednodisciplinarnim i u multidisciplinarnim sredinama u kojima usto mogu naučiti o važnosti komunikacije s kolegama koji se bave drugim disciplinama.

■ Budući da su tehnologija, postupci i protokoli podložni promjenama, specijalisti moraju pohađati tečajeve trajne izobrazbe i tečajeve za obnavljanje znanja i za to dobiti potvrdu.

■ Osoblje koje pohađa tečajeve izobrazbe treba dobiti potvrdu o pohađanju tečaja,

koja se izdaje na temelju sposobnosti i postignutih rezultata.

■ jedinice za dojku i ambulante trebaju voditi evidenciju o sudjelovanju u tečajevima/izobrazbi i prikazati to u izvještaju kao jedan od pokazatelja kvalitete jedinice.

Izobrazba Poglavlje 10

22

Pog

lavl

je 1

0 Iz

obra

zba

10.3 Epidemiolog

10.4 Fizičar

10.5 Inženjer medicinske radiologije koji se bavi bolestima dojke

10.6 Radiolog koji se bavi bolestima dojke

10.7 Patolog koji se bavi bolestima dojke

10.8 Kirurg koji se bavi bolestima dojke

10.9 Medicinska sestra koja sudjeluje u liječenju bolesnica s bolestima dojke

10.10 Internistički onkolog/radioterapeut

Odjeljci o izobrazbi za pojedine struke u poglavlju 10.:

23

Neke bitne teme za teorijske tečajeve:

■Filozofija probira

■Terminologija koja se rabi u probiru raka dojke

■Sastavljanje programa za probir raka dojke

■Snimanje dojke: mamografija, ultrazvuk, magnetska rezonancija (MRI), postupci određivanja sijela (lokalizacije)

■Radiološka i patološka sličnost dobroćudnih i zloćudnih lezija

■Klasifikacija i liječenje invazivnog raka dojke i raka dojke in situ

■Klasifikacija i liječenje dobroćudnih bolesti dojke

■liječenje bolesti dojke otkrivene na probiru

■Rekonstrukcija dojke

■Radioterapija raka dojke

■Kemoterapija i hormonska terapija radi prijeoperacijskog i adjuvantnog liječenja raka dojke

■Psihološka procjena, komunikacija i savjetovanje

■Nasljedni rak dojke i genetsko savjetovanje

■Epidemiologija i načela probira raka dojke

■Sastanak multidisciplinarnog tima radi prijeoperacijskog i poslijeoperacijskog liječenja

■Načela i praksa u postupcima nadzora

■Klinička ispitivanja i statistika

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

Pog

lavlje 10 Izobrazb

a

■ U certifikacijskom protokolu iznesenom u Europskim smjernicama navode se minimalni zahtjevi za certifikaciju dijagnostičkih jedinica i jedinica za probir. O toj će temi biti više riječi u sljedećem izdanju Europskih smjernica, a certifikacijsko tijelo koje je odobrila Europska komisija tek se treba oformiti.

■ Certifikacijom se dobiva dokument koji potvrđuje da su standardi zadani u Europskim smjernicama za probir i dijagnostiku bolesti dojke postignuti. Certifikacija se može opozvati ako se ti standardi ne održavaju.

■ Certifikaciji će se pristupati dobrovoljno sve dok Europska komisija ili druga nadležna tijela taj postupak ne proglase obveznim.

■ Certifikaciju treba obnavljati (recertifikacija) svakih 5 godina kako bi se osiguralo da se kvaliteta usluga održava na istoj razini.

■ Certifikacija se može dodijeliti na temelju specijaliziranih pregleda mjesta na kojemu se provodi probir: savjetodavni pregled u prvoj godini provedbe programa probira radi procjene pridržavaju li se na tom mjestu Europskih smjernica; i predcertifikacijski pregled tijekom drugog kruga probira kako bi se upozorilo na nedostatke, i koji bi od njih mogli spriječiti uspješnu certifikaciju, te ponudio odgovarajući savjet i pomoć da se potrebna poboljšanja lakše postignu.

■ S obzirom na to da pružatelji usluga dijagnostičkih snimanja dojke i programa probira bolesti dojke – uz širu organizacijsku i epidemiološku potporu – imaju različite potrebe i opremu, certifikacija je podijeljena u dvije kategorije pa se izdaju: certifikati za dijagnostička snimanja dojke za dijagnostičke jedinice, i certifikati za probir/rano otkrivanje bolesti dojke, za organizirane programe probira za određenu populaciju.

Certifikacijski protokol za pružanje usluga probira i dijagnostike bolesti dojke

Poglavlje 11

24

Pogl

avlje

11

Cer

tifika

cijs

ki p

roto

kol z

a pr

užan

je u

sluga

pro

bira

i di

jagn

ostik

e bo

lest

i doj

ke

25

Osn

ovni

krit

eriji

za

cert

ifika

ciju

je

dini

ca za

di

jagn

ostič

ka

snim

anja

doj

ke

i jed

inic

a za

pr

obir:

Vrs

ta je

din

ice

Broj

m

amog

ram

a u

godi

ni d

ana

Pop

ulac

ijaIz

obra

zba

u p

odru

čju

mam

ogra

fije

za in

žen

jere

m

edic

insk

e ra

dio

logi

je

Izob

razb

a u

pod

ručj

u m

amog

rafij

e za

ra

dio

log

e

Broj

m

amog

ram

a ko

je ra

diol

og

očita

u g

odin

i da

na

Jed

inic

a za

d

ijagn

osti

čko

snim

anje

d

ojke

≥ 1

000

—≥

40

sati

≥ 6

0 sa

ti≥

500

Jed

inic

a za

d

ijag

no

stič

ku

pro

cjen

u

do

jke

≥ 2

000

—≥

40

sati

≥ 6

0 sa

ti≥

100

0

Loko

regi

onal

ni

pro

gram

p

rob

ira

≥ 5

000

≥ 2

0 00

0 že

na≥

40

sati

≥ 6

0 sa

ti≥

500

0

Euro

psk

i re

fere

ntni

ce

ntar

za

pro

bir

bol

esti

do

jke

≥ 1

0 00

0≥

20

000

žena

≥ 4

0 sa

ti≥

60

sati

≥ 5

000

Poglavlje 11 Certifikacijski protokol za pružanje usluga probira i dijagnostike bolesti dojke

■ S obzirom na to da probir podrazumijeva pozivanje naizgled zdravih žena na mamografski pregled, žene trebaju znati sve razloge za i protiv sudjelovanja u programu probira kako bi posve upućene mogle donijeti odluku hoće li se odazvati pozivu ili ne.

■ Svi aspekti probira, i prednosti i nedostaci, moraju se jasno i nepristrano objasniti, kako bi se ublažio osjećaj tjeskobe koji žena može imati prije, tijekom i nakon sudjelovanja.

■ Informacije koje se daju moraju biti otvorene, prikladne, utemeljene, dostupne, nepristrane, uljudne i prilagođene potrebama svake žene.

■ Svi zdravstveni djelatnici koji sudjeluju u probiru moraju biti svjesni kulturnih, jezičnih, vjerskih, obrazovnih, društvenih i imovinskih čimbenika.

■ Pozivno pismo i letak trebaju sadržavati informacije o svrsi probira, populaciji koja je obuhvaćena probirom, koliko će se često probir provoditi, prednostima i nedostacima, je li pregled besplatan ili nije, kako se prijaviti na pregled ili promijeniti termin, kako saznati i protumačiti rezultate, mogućnosti i osobinama eventualnih dodatnih testiranja te kako saznati više o probiru i raku dojke.

Komunikacija u postupku probira bolesti dojkePoglavlje 12

26

Pog

lavl

je 1

2 K

omun

ikac

ija u

pos

tupk

u pr

obira

bol

esti

dojk

e

Mogući pokazatelji kvalitete komunikacije u programu probira:

Da Ne

Telefonska služba za pružanje informacija ženama koje su pozvane na probir

■ ■

Informacije o probiru dostupne na različite načine ■ ■

Pisane informacije čija je prihvatljivost i razumljivost provjerena na ciljanoj populaciji

■ ■

Materijali s informacijama za različite etničke skupine ili skupine s posebnim društvenim potrebama

■ ■

Nemedicinske organizacije uključene u širenju informacija ■ ■

Savjetodavni protokoli koji se primjenjuju ■

Mogućnost dobivanja informacija u izravnom kontaktu na zahtjev ■ ■

Tečajevi komunikacije organizirani za pružatelje usluga probira ■ ■

Sudjelovanje žena u izradi i procjeni materijala ■ ■

Upitnici o stupnju zadovoljstva podijeljeni ciljanoj populaciji ■ ■

Dostupnost informacija na mrežnoj stranici ■ ■

27

Poglavlje 12 Komunikacija u postupku probira bolesti dojke

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

U prilozima smjernicama nalaze se tri dokumenta koja je Europska unija objavila o probiru i koja su prenesena u cijelosti: Preporuka Vijeća o probiru raka od 2. prosinca 2003., Rezolucija Europskog parlamenta o raku dojke u Europskoj uniji i Preporuka Vijeća ministara državama članicama o testovima probira u službi preventivne medicine. To su ključni dokumenti kojima se valja poslužiti nastojeći se izboriti za kvalitetne programe probira i skrbi za bolesti dojke na cijelom području Europske unije.

Preporuka Vijeća o probiru rakaDokument sadržava preporuke državama članicama da provedu programe probira raka usmjerene prema određenim populacijskim skupinama uz osiguranje kvalitete na svim razinama. Poziva da se programi provedu u skladu s Europskim smjernicama. Svatko tko sudjeluje u probiru mora dobiti sve informacije o dobrobitima i rizicima probira. Cijeli raspon dijagnostičkih postupaka, liječenja, psihološke pomoći i rehabilitacije mora biti dostupan svima kojima je nalaz pregleda u sklopu probira pozitivan. Za odgovarajuću organizaciju probira i kontrolu kvalitete potrebno je, također, osigurati odgovarajuće ljudske i financijske izvore.

Rezolucija Europskog parlamenta o raku dojke Rezolucija Europskog parlamenta o raku dojke donesena u lipnju 2003. postavlja zahtjeve ispunjenjem kojih bi svaka žena u Europskoj uniji, bez obzira na prebivalište, društveni položaj, zanimanje ili obrazovanje, imala mogućnost za visokokvalitetni pregled u svrhu ranog otkrivanja raka dojke, liječenje raka dojke i rehabilitaciju. Rezolucijom se poziva Komisija da borbu protiv raka dojke svrsta među zdravstvene prioritete te uvede učinkovite strategije kojima će se postići da kvaliteta probira, dijagnostike i rehabilitacije bude na najvišoj razini. Od država članica traži se da do 2008. godine stvore uvjete kako bi se prosječna stopa smrtnosti od raka dojke u Europskoj uniji smanjila za 25 %, a razlika u stopi petogodišnjeg preživljenja među državama članicama (EU-15) za 5 %. U Rezoluciji se također ističe nužnost osnivanja učinkovitih multidisciplinarnih jedinica za bolesti dojke.

Napomena: U listopadu 2006. Europski je parlament donio drugu rezoluciju – Rezoluciju Europskog parlamenta o raku dojke u proširenoj Europskoj uniji – kojom zahtjeve iz prve rezolucije postavlja proširenoj Europskoj uniji. Poziva države članice da do 2016. u skladu s Europskim smjernicama ustroje specijalističke jedinice za bolesti dojke dostupne na cijelom svojem području.

28

PriloziPr

ilozi

Godine 2010. Europski parlament donio je pisanu deklaraciju o borbi protiv raka dojke u Europskoj uniji (0071/2009) kao podsjetnik da je potrebno provoditi odredbe rezolucija Europskog parlamenta o raku dojke. Deklaracija zahtijeva donošenje mjera koje bi osigurale provedbu nacionalnih programa mamografskog probira u skladu s Europskim smjernicama. Između ostalog zahtijeva da se do 2016., u skladu s Europskim smjernicama, osnuju multidisciplinarne, specijalističke jedinice za bolesti dojke te izradi certifikacijski protokol za takve jedinice; prikažu stvarni, pouzdani statistički podaci o raku dojke i uspostave nacionalni registri za rak; provedu istraživanja o pro-širenju preporučenih dobnih granica, sada u rasponu 50 – 69, za žene kojima se upućuje poziv za sudjelovanje u programima probira; te redovito podnose izvještaji o napretku provedbe programa probira.

Pisana deklaracija o borbi protiv raka dojke u Europskoj uniji:

Preporuka Vijeća ministara Vijeće ministara donijelo je brojne preporuke za programe probira i skrenulo pozornost na moguće pozitivne i negativne učinke tih programa. Upozorava na pravna i etička pitanja, primjerice pitanja informiranog pristanka za sudjelovanje u probiru i pitanja zaštite osobnih podataka i privatnosti. Ističe važnost stalnog osiguranja kvalitete, tijekom i nakon provedbe nekog programa probira, te nužnost suradnje između programa probira i liječenja.

Ostale informacije o dokumentima Europske unije, aktivnoj potpori i raku dojke općenito, dostupne su na mrežnim stranicama:

■ EUROPA DONNA – Europska koalicija protiv raka dojke

■ Dan zdravih dojki

■ Europska komisija

www.europadonna.org

www.breasthealthday.org

29

Prilozi

ec.europa.eu

http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?reference=P7_TA(2010)0146&language=EN

Akreditacija: postupak kojim ovlašteno tijelo službeno potvrđuje stručnost drugog tijela za obavljanje određenih poslova.

Biopsija širokom iglom (kor-biopsija): uzimanje uzorka tkiva u obliku cilindra ili uklanjanje dijela kvržice širokom, šupljom iglom. Tkivo se potom analizira pod mikroskopom.

Certifikacija: postupak kojim akreditirano tijelo daje pisano jamstvo da su proizvod, postupak ili usluga u skladu s traženim normama.

Ciljana populacija: skupina za koju je epidemiološkim ispitivanjima utvrđeno da ima značajke koje upućuju da je poziv na probir opravdan.

Citološka aspiracijska punkcija tankom iglom: postupak izdvajanja stanica ili tekućine iz tkiva iglom i praznom štrcaljkom. Izdvojene stanice ili tekućina se potom analiziraju pod mikroskopom.

Citoreduktivna operacija: kirurški zahvat pri kojem se uklanja dio tumora koji se ne može u cijelosti ukloniti, a provodi se da bi učinak kemoterapije ili radioterapije bio bolji.

Duktalni i lobularni tumori: dvije najčešće vrste tumora.

Epidemiologija: znanost o pojavnosti i rasprostranjenosti bolesti i ostalih čimbenika vezanih uz zdravlje.

Infiltrirajući tumor: prodor promijenjenih stanica u tkivo koje okružuje područje iz kojeg potječe tumor.

Intervalni rak: tumor koji se dijagnosticira u razdoblju između rutinskih probira.

Mamografski probir: mamografsko snimanje koje se provodi u naizgled zdravih žena kako bi se što ranije utvrdilo imaju li rak dojke ili nemaju.

Mamogram: rendgenska snimka cijele ili dijela dojke.

Mastektomija: kirurški zahvat pri kojem se uklanja cijela dojka.

Mikrokalcifikat: male nakupine kalcija uočene na mamografiji, koje mogu upućivati na prisutnost raka dojke.

Multidisciplinarni tim: skupina zdravstvenih djelatnika raznih medicinskih specijalnosti koji surađuju u postavljanju dijagnoze i liječenju bolesnika.

Neinvazivni tumor (in situ): promijenjene stanice ograničene su na mjesto iz kojeg potječu i ne zahvaćaju okolno tkivo.

Neoadjuvantno: liječenje, primjerice kemoterapija ili radioterapija, koje se provodi prije glavne terapije.

Pojm

ovni

k

30

31

Pojmovnik

Patologija: znanost i prepoznavanje strukturnih i funkcionalnih promjena u stanicama, tkivima i organima koji upućuju na neku bolest.

Populacijske skupine: prepoznavanje ciljane skupine koristeći se podacima iz registara stanovništva.

Postupak određivanja limfnog čvora čuvara: vrsta biopsije kojom se ubrizgavanjem plave boje i radioaktivne tvari utvrđuje jesu li se stanice raka proširile u limfne čvorove.

Poštedna operacija dojke: kirurški zahvat pri kojem se rak dojke ukloni, a pritom se preostali zdravi dio dojke sačuva.

Radiografija: primjena zračenja, posebice rendgenskih zraka (X-zraka), kako bi se na filmu ili računalu dobila slika unutrašnje građe tijela.

Radiologija: znanost koja proučava medicinsku primjenu zračenja, posebice rendgenskih zraka (X-zraka), u svrhu dijagnosticiranja bolesti.

Radioterapija: primjena kontroliranih količina zračenja, koje se provodi rendgenskim zrakama (X-zrakama), gama-zrakama ili neutronima, kako bi se uništile stanice raka.

Simptomatski: žene s vidljivim znakovima ili simptomima raka dojke, primjerice s kvržicom u dojci.

Status receptora: stanje koje pokazuje jesu li estrogenski, progesteronski i HER2 receptori u tumorskim stanicama pozitivni ili negativni.

Status rubova: stanje koje pokazuje ima li ili nema ostatka tumora u cijelom području oko kirurški uklonjenog tkiva.

Stupanj diferenciranosti tumora: određivanje stupnja promjene zloćudnih stanica u tumoru, stupnjuju se od I do III, a stupanj III označava one najagresivnije.

Trostruka procjena: klinički pregled, snimanje i uzimanje uzoraka stanica ili tkiva radi postavljanja dijagnoze.

Uzimanje citoloških uzoraka: uzimanje i mikroskopski pregled uzorka stanica.

Uzimanje histoloških uzoraka: pregled građe staničnog tkiva pod mikroskopom.

Vakuumska biopsija širokom iglom: odstranjenje uzoraka tkiva metodom usisavanja. Tkivo se nakon toga mikroskopski analizira.

Vaskularna invazija: prodor tumorskih stanica raka u krvne ili limfne žile.

Vrsta tumora: klasifikacija tumora kao neinvazivni (in situ), invazivni, lobularni ili duktalni.

Opi

s po

stup

ka p

robi

ra

32

Opis postupka probira

prepoznati/informirati/osobno pozvati sve žene u populaciji za

koju je probir namijenjen

slikati i dva puta očitati mamograme

trostruka procjena (klinički pregled, snimanje i, ako je

potrebno, uzimanje citoloških/histoloških uzoraka)

sumnjivo

sumnjivo

sastanak multidisciplinarnog tima (prije zahvata)

dijagnoza/jako sumnjivo

kirurški zahvat/patološka analiza

Ukloniti i analizirati leziju

sastanak multidisciplinarnog tima nakon zahvata

dijagnoza

dodatni kirurški zahvat i/ili druga terapija

rehabilitacija

pozvati na probir za 2 godine

pozvati na probir za 2 godine

pozvati na probir za 2 godine

pozvati na probir za 2 godine

nije

sumnjivo

nije

sumnjivo

nije

sumnjivo

nije

sumnjivo

Države članice organizacije EUROPA DONNA:

Zahvale

Zahvaljujemo Europskoj uniji koja je u okviru Programa javnog zdravstva dala novčanu potporu (ugovori o dodjeli sredstava br. 2004309, br. 2006322 i br. 20123102) za tiskanje „Kratkog vodiča kroz Europske smjernice za osiguranje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke“.

Stajališta iznesena u ovoj knjižici stajališta su autora; Europska komisija i Izvršna agencija za program javnog zdravstva nisu odgovorne ni za kakvo korištenje informacija iz ove knjižice.

EUROPA DONNA ujedno želi zahvaliti urednicima Europskih smjernica za osiguranje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke, Međunarodnoj agenciji za istraživanje raka (IARC) sa sjedištem u lyonu (Francuska) i svima ostalima koji su sudjelovali u recenziji ove knjižice.

Najnovije, 4. izdanje Europskih smjernica za osiguranje kvalitete probira i dijagnostike raka dojke može se nabaviti u knjižari Europske komisije dostupnoj na mrežnoj stranici:

Sažetak Europskih smjernica također je dostupan na mrežnoj stranici

Izvorno izdanje na engleskom jeziku. ©2007 EUROPA DONNA, The European Breast Cancer Coalition. Sva prava pridržana. Prijevod na hrvatski jezik. ©2013 EUROPA DONNA, Europska koalicija protiv raka dojke. Sva prava pridržana.

http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2002/cancer/fp_cancer_2002_ext_guid_01.pdf

http://bookshop.europa.eu

AlbanijaTel: +355 69 35 71 071 [email protected] Austrija Tel: +43 699 [email protected]: +32 2 779 52 21 [email protected] Tel: +375 29 [email protected]: +359 888 [email protected] CiparTel: +357 22 490 849 [email protected] Češka Republika Tel: +420 222 733 [email protected] DanskaTel: +45 [email protected] Tel: +372 6172 341 [email protected] FinskaTel: +358 40 536 [email protected] : +33 1 44 30 07 66 [email protected]čka Tel. +30 [email protected]

GruzijaTel: +995 32 377 [email protected] HrvatskaTel: +385 1 3783 575 [email protected] IrskaTel: +353 86 [email protected]: +35 4 849 [email protected]: +39 02 [email protected]: +972 3 571 9584 [email protected] KazahstanTel: +73 27 295 29 32 [email protected] KirgistanTel: +996 312 979 [email protected] LatvijaTel: +371 [email protected]: +37068686985 [email protected] LuksemburgTel: +352 691 95 92 [email protected]đarskaTel: +36 1 [email protected]

MakedonijaTel: +389 2 [email protected]: +356 9999 [email protected] MoldavijaTel: + 373 22 73 53 32 [email protected] MonakoTel: +377 9205 28 [email protected] NizozemskaTel: +31 30 2917222 [email protected] NorveškaTel: +47 [email protected]čkaTBCPoljskaTel: +48 76 862 7499 [email protected]: +351 217 221 [email protected]: +40 21 212 0212 [email protected] RusijaTel: +7 812 510 2739 [email protected] Slovačka+421 2 [email protected]

SlovenijaTel: +386 1 231 21 [email protected]: +381 11 233 4313 [email protected] ŠpanjolskaTel: +34 [email protected] ŠvedskaTel: +46 8 546 40 532 elizabeth.bergsten- [email protected]ŠvicarskaTel: +41 41 480 47 [email protected] TadžikistanTel: +992 37 [email protected] TurskaTel: + 90 212 [email protected] Ujedinjena Kraljevina Tel: +44 (0) 20 8676 [email protected] UkrajinaTel: + 38 044 596 50 [email protected]: +998 71 239 [email protected]

Belarus Belgique Bǎlgariya Ceská Republika Danmark Deutschland Eesti España France Hellas Hrvatska Ireland Island Israel Italia Kazakhstan Kirgiz Respublikası Kypros Latvija Leituva Luxembourg Makedonija Magyarország Malta Moldova Monaco Nederland Norge Österreich O‘zbekiston Polska Portugal Romania Rossijshaja Federacija Sakartvelo Shqipëri Slovenija Slovensko Srbija Suisse Suomi Sverige Tocikiston Turkiye Ukraïna United Kingdom Belarus Belgique Bǎlgariya Ceská Republika Danmark Deutschland Eesti España France Hellas Hrvatska Ireland Island Israel Italia Kazakhstan Kirgiz Respublikası Kypros Latvija Leituva Luxembourg Makedonija Magyarország Malta Moldova Monaco Nederland Norge Österreich O‘zbekiston Polska Portugal Romania Rossijshaja Federacija Sakartvelo Shqipëri Slovenija Slovensko Srbija Suisse Suomi Sverige Tocikiston Turkiye Ukraïna United Kingdom Belarus Belgique Bǎlgariya Ceská Republika Danmark Deutschland Eesti España France Hellas Hrvatska Ireland Island Israel Italia Kazakhstan Kirgiz Respublikası Kypros Latvija Leituva Luxembourg Makedonija Magyarország Malta Moldova Monaco Nederland Norge Österreich O‘zbekiston Polska Portugal Romania Rossijshaja Federacija Sakartvelo Shqipëri Slovenija Slovensko Srbija Suisse Suomi Sverige Tocikiston Turkiye Ukraïna United Kingdom Belarus Belgique Bǎlgariya Ceská Republika Danmark Deutschland Eesti España France Hellas Hrvatska Ireland Island Israel Italia Kazakhstan Kirgiz Respublikası Kypros Latvija Leituva Luxembourg Makedonija Magyarország Malta Moldova Monaco Nederland Norge Österreich O‘zbekiston Polska Portugal Romania Rossijshaja Federacija Sakartvelo Shqipëri Slovenija Slovensko Srbija Suisse Suomi Sverige Tocikiston Turkiye Ukraïna United Kingdom Belarus Belgique Bǎlgariya Ceská Republika Danmark Deutschland

Piazza Amendola, 320149 Milano, Italija

Tel: +39 02 3659 2280Fax: +39 02 3659 2284

Email: [email protected]

listopad 2007. – 1. izdanjelistopad 2013. – prijevod na hrvatski jezik