[KOASS] Syaraf

KESADARAN MENURUN DAN COMA

DEFINISI Sadar : disebut sadar bila sadar akan diri dan lingkungannya Gangguan Kesadaran: Ketidakmampuan untuk berkomunikasi dengan sekitarnya Ketidakmampuan :

Ringan berat : ada derajat/ tahapan - Obtundity - Stupor - Semi Koma - Koma

Obtundity : dalam keadaan biasa ingin tidur, baru terbangun dan mengikuti perintah bila ada rangsangan

Stupor : Penderita tidur terus

Ada gerakan spontan Ada respon dengan rangsang Dengan rangsang berurutan ada waktu bebas respon

Semi koma : Hanya dengan rangsang sakit ada respon

Koma : Tak ada respon dengan rangsang nyeri

ETIOLOGI

I. Lesi Struktural a. Lesi Supratentorial :

- Radang - Trauma - SOP : Stroke, tumor, abses serebri - Status konvulsivus/epilepsi

b. Lesi Infratentorial : - Radang - Trauma - SOP : stroke, tumor, abses serebri

II. Non Struktural / Metabolik

A. Primer 1. Penyakit pada substansia grisea : Picks Disease, Alzhaimers disease 2. Penyakit pada substansia alba : Leukodistropi

B. Sekunder Hipoksia penurunan kadar dan tekanan oksigen darah : penyakit paru paru, penurunan tekanan atmosfir oksigen

Penurunan kadar oksigen darah namun tekanan normal : anemia, keracunan CO

Iskemia : Penurunan CBF karena kardiac out put menurun : cardiac arrest, aritmia kordis, Adam Stokes Syndrom, infark miokard, gagal jantung kongestif

Penurunan CBF karena tahanan perifer dalam sirkulari sistemik menurun : sinkop, ortostatik hipotensi, vasofagal refleks. Penurunan CBF karena peningkatan tahanan vaskuler : encephalopati hipertensi, sindroma hiperventilasi, polisitemia. Hipo / Hiperglikemia Defisiensi Kofaktor : defisiensi tiamin Gangguan Fungsi Ginjal Gangguan Fungsi Hati Gangguan Elektrolit : K, Na, Ca, Mg Bahan Toksik : alkohol Obat-obatan : Barbiturat, opiat Enzim Inhibitor : logam berat Toksin : meningitis, encephalitis Kelainan regulasi suhu : hipotermia

KRITERIA DIAGNOSTIK

Anamnesis / Alloanamnesis 1. Riwayat penyakit sebelumnya : hipertensi, diabetes, gagal ginjal, gangguan

fungsi hati, pengguna obat-obat narkotik 2. Keluhan sebelum terjadi gangguan kesadaran : nyeri kepala, muntah-

muntah 3. Menggunakan obat-obat sebelum terjadi gangguan kesadaran : obat diabet,

narkotik Pemeriksaan fisik umum

1. Vital Sign : tekanan darah, nadi dan respirasi 2. Pemeriksaan luka terutama luka di kepala dan leher : battle sign,

perdarahan hidung, perdarahan kelopak mata, krepitasi tulang tengkorak 3. Pemeriksaan suhu badan dan suhu rektal 4. Pemeriksaan bau nafas dan badan : fetor hepaticum, bau nafas alkohol,

bau nafas faeces 5. Pemeriksaan warna dan turgor kulit : sianosis, kepucatan, ikterik

Pemeriksaan Neurologi

1. Pemeriksaan Neurologi umum: tanda tanda rangsang meningeal, pemeriksaan motorik, pemeriksaan fungsi luhur, pemeriksaan nervi kranialis

2. Pemeriksaan Glassgow Coma Scale : pemeriksaan yang bersifat kwantitatif dan kwalitatif pada gangguan kesadaran

3. Pemeriksaan untuk mengetahui fungsi batang otak meliputi : a. Gerakan bola mata b. Refleks kornea c. Refleks mata boneka / refleks kalori : d. Reaksi pupil terhadap cahaya e. Refleks muntah / batuk

4. Pola Pernafasan : Hubungan pola pernafasan dengan letak lesi a. Eupnea : diencephalons atas b. Cheyne stokes : lesi di diencephalon bawah c. Hiperventilasi neurogenik sentral lesi di mesencephalon d. Ataxic breathing : lesi di pons e. Apneutic breathing : lesi di pons bawah / medulla oblongata f. Apnea : lesi di medulla oblongata

5. Pupil : Hubungan reaksi pupil terhadap letak lesi : a. Pupil kecil reaktif tehadap cahaya : korteks / diencephalons b. Pupil besar normal di tengah mesencephalon c. Pupil kecil di tengah pons d. Pupil sedikit melebar di tengah tectum e. Isokor :

- Pint point : lesi pons,overdosis morphin - Kecil reaktif : ensefalopati metabolik - Sedang reaktif : ensefalopati metabolik; tidak reaaktif terhadap

cahaya, lesi thalamus - Besar / Midriasis : antidepressan, ekstasi, cholinesterase inhibitor

f. Anisokor : - Besar / tidak reaktif : N.III parese - Kecil reaktif : Horner Syndrome

6. Kedudukan bola mata : Hubungan kedudukan bola mata dengan letak lesi a. Deviasi Conjugee : lesi hemispherinum serebri besar b. Strabismus konvergen dan pupil kecil : thalamus c. Pupil kecil di tengah : lesi di pons d. Pupil besar di tengah kesulitan melihat ke samping : lesi di cerebellum e. Pupil anisokor refleks cahaya (-) : herniasi tentorial

7. Refleks sephalic batang otak termasuk disini adalah :

a. Refleks pupil b. Dolls eye movement c. Oculo auditory refleks d. Oculo vestibulo refleks e. Refleks Kornea f. Refleks muntah

8. Reaksi Motorik a. Reaksi Abduksi dan fleksi terhadap rangsang nyeri , lesi pada

hemispehrium cerebri b. Reaksi Adduksi dan ekstensi terhadap rangsang nyeri, lesi pada batang otak c. Postur Dekortikasi / hiperekstensi ekstermitas bawah dan fleksi

ekstermitas atas, lesi di korteks cerebri. d. Postur Decerebrasi hiperekstensi ekstermitas atas dan bawah, lesi di

batang otak.

9. Observasi umum lainnya Ada gerakan automatisme seperti menguap, membasahi bibir, berarti fungsi batang otak masih baik. Ada gerakan miokolonik jerk berarti ada lesi hemispherium cerebri yang diffus.

DIAGNOSIS BANDING

1. Tidur : keadaan non patologis dimana ada penurunan kesadaran yang dengan mudah dibangunkan 2. Akinetik mutisme : penderita dalam keadaan bangun, mata terbuka, tapi

sangat lamban berespon terhadap pertanyaan yang diajukan 3. Sindroma locked-in : Penderita dengan mata terbuka/sadar dengan

komunikasi terganggu, ada sedikit gerakan terutama gerakan mata melirik keatas kebawah

4. Status katatonik : sadar penuh fungsi motorik normal tapi tidak bisa berkomunikasi dengan baik

TATALAKSANA

Gangguan kesadaran sampai koma adalah keadaan darurat medis untuk itu perlu penanganan yang cepat, tepat dan akurat mulai dari ruang unit gawat darurat sampai ke ruang perawatan intensif. Penanganan terbagi atas dua bagian besar yaitu : A. Supportif Penderita kesadaran menurun dilihat / dinilai Jalan Nafas Pernafasan Tekanan Darah Cairan tubuh (asam basa, elektrolit) Posisi tubuh Pasang Naso Gastrik Tube Katheter Urine

1. Jalan Nafas Dilihat : - Agitasi : Kesan hipoksemia - Gerakan nafas : dada - Retraksi sel iga, dinding perut, sub kosta klavikula Didengar suara tambahan berupa dengkuran, kumuran, siulan : ada

sumbatan Diraba : - getaran ekspirasi - getaran di leher - fraktur mandibuler Yang menyebabkan gangguan jalan nafas : - Lidah / epiglotis - Muntahan, darah, sekret benda asing - Trauma mandibula/maksila

Alat yang dipakai - Jalan nafas orofaringeal - Jalan nafas nasofaringeal - Jalan nafas definitif

Intubasi Pembedahan

Pola pernafasan Lesi sentral : Pola nafas - Eupnea - Cheyne Stoke - Sentral Neurogenik Hiperventilasi - Apnea Lesi Perifer - Nafas interkostal - Nafas diagfragma (dinding perut) 2. Perhatikan aliran darah - Perfusi : Perifer Ginjal : produksi urin - Nadi : Ritme, Rate, Pengisian - Tekanan Darah

Diusahakan :

Hemodinamik stabil ( tidak naik turun )

Kondisi tensi normal

Dihindari : Hipertensi / meninggi, shock Jenis Shock : - Hipovolemik - Kardiogenik - Sepsis - Penimbunan vena perifer ( polling )

3. Cairan Tubuh

- Cegah hidrasi berlebihan - Cairan Hipotonik, Hipoprotein dan lama pakai ventilator mudah terjadi hidrasi - Tekanan osmotik dipertahankan dengan albumin - Hindari Hiponatremia

4. Gas darah dan Keseimbangan Asam Basa - Alat Bantu Oximeter utnuk mengetahui oksigenasi diusahakan SaO2 > 95 dan PaO2 > 80 mg (dengan analisa gas darah) - PO2 dibuat sampai 100 150 mmhg dengan cara diberi O2 - PaCO2 : 25 35 mm dengan hiperventilasi

5. Pasang Naso Gastric Tube Pengeluaran isi Lambung berguna :

- Mencegah aspirasi, intoksikasi - Nutrisi parenteral

6. Posisi - Hindari posisi Trendelemberg - Posisi kepala 30o lebih tinggi - Pada Koma yang lama hindari : * Dekubitus : sering alih posisi * Vena dalam Thrombosis : pakai stocking

7. Katheter Urine - Untuk memudahkan penghitungan balans cairan - Mencegah kebocoran urin - Berguna pada gangguan kencing

B. Therapi kausatif/Spesifik 1. Gangguan kesadaran dengan kaku kuduk dengan panas yang mulai beberapa

hari sebelumnya sangat mungkin primer infeksi ( meningitis, encefalitis ) di otak bila gangguan kesadaran tanpa kaku kuduk sangat mungkin primer infeksi bukan di otak

2. Gangguan kesadaran dengan kaku kuduk tanpa panas sangat mungkin perdarahan subarahnoid 3. Gangguan kesadaran dengan didapatkan gejala neurologis fokal (hemiparesis, heminervikranial palsy) penyebabnya lesi intrakranial 4. Gangguan kesadaran disertai tanda tanda tekanan intrakranial meninggi :

(muntah muntah proyektil, parese N.III , kaku kuduk, penglihatan kabur secepatnya diberi manitol, dexamethason, dibuat hiperventilasi

5. Gangguan kesadaran tanda disertai kaku kuduk atau/dan gejala neurologis fokal, bradikardi sangat mungkin penyebabnya metabolik

6. Gangguan kesadaran dengan tanda herniasi intrakranial ( anisokor, isokor miosis/ midrasis dengan tetraparesis ) termasuk gawat darurat secepatnya perlu tindakan

7. Gangguan kesadaran dengan penyebab yang sudah jelas, dapat diterapi spesifik untuk penyebab : - Hipoglikemi : Glukosa - Overdosis Opiat : Nalokson - Overdosis Benzodiazepin : Flumazenil - Wernicke Ensephalopaty : Thiamin

PENYULIT : - Tenaga kurang Profesional - Peralatan kurang lengkap - Ruang perawatan intensif belum memadai KONSULTASI : - Bagian bedah Saraf - Bagian Penyakit Dalam - Bagian Anestesi - Bagian Kardiologi - Bagian Pulmonologi JENIS PELAYANAN Jenis Pelayanan termasuk keadaan darurat neurologis perlu tindakan cepat,tepat dan akurat dan perlu dirawat di ruang pelayanan intensif LAMA PERAWATAN 1 5 hari

MENINGITIS Adalah salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang berat dan dapat menimbulkan gejala sisa yang permanen. Penyebab infeksi adalah bakteri, virus atau organisme yang lain. Merupakan salah satu komplikasi dari penyakit tuberkulosis, mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi dengan prognosis yang buruk. KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Gejala klasik adalah panas badan, nyeri kepala, kaku kuduk. Pada anak usia muda ( 6 500 > 6 - 1000 Predominan lekosit PMN Limfosit Limfosit Protein meningkat normal sedikitmeningkat meningkat Glukosa LCS :serum menurun Normal menurun Preparat langsung : Pewarnaan gram Tinta india Kultur Gold standar : Hasil kultur yang positif terhadap bakteri atau mikobakterium tuberkulosis. PENATALAKSANAAN : MENINGITIS BAKTERI : tergantung penyebabnya.

Medikamentosa Rekomendasi terapi antibiotika inisial pada meningitis bakterialis

Usia Penyebab tersering Terapi inisial

< 1 bulan E.coli, grup B streptokokus, L.monocytogenes

Ampisilin + sefotaksim/seftazidim atau ampisilin + aminoglikosida

1 3 bulan

E. coli, group B streptococcus, L. monosytogenes, H. influenza tipe b, S.pneumonia

Ampisilin + sefotaksim/seftriakson

3 bulan 18 tahun H. influenza, N. meningitidis, L. monosytogenes, S.pneumonia

Sefotaksim/seftriakson atau ampisilin + kloramfenikol

18 thn 50 thn S.pneumonia, N. meningitidis

Penisilin G atau ampisilin atau sefotaksim/seftriakson

> 50 tahun

S.pneumonia, N. meningitidis, L. monosytogenes, batang gram negatif enterik

Ampisilin, sefotaksim/seftriakson

Dosis antibiotika untuk meningitis bakterialis

Antibiotika Dosis (kg BB/hari) Interval (jam)

Penisilin G 250.000 unit 4 Ampisilin 200 300 mg 6 Kloramfenikol 75 100 mg 6 Sefotaksim 200 mg 6 8 Seftriakson 100 mg 12 24 Seftazidim 125 150 mg 8 Vankomisin 50 60 mg 6 Gentamisin, tobramisin 6 mg 8 Amikasin 20 30 8 Nafsilin, oksasilin 200 mg 6

Suportif - Monitoring tanda vital - Evaluasi status neurologi setiap hari - Monitoring intake dan output, elektrolit - Pengukuran lingkar kepala - Antikonvulsan bila ada kejang - Nutrisi yang baik - Deksametason diberikan pada anak usia > 2 bulan dengan dosis 0,15

mg/kgBB/kali 15 menit sebelum atau bersamaan dengan antibiotika selama 4 hari. Pemberian kortikosteroid ditunda bila terdapat tanda perdarahan atau bila kemungkinan meningitis TBC belum dapat disingkirkan.

MENINGITIS TBC Medikamentosa

Obat Dosis harian ( mg/kgBB/hari )

Lama pengobatan

INH 10 12 bulan

Rifampisisn 5 12 bulan

Pirazinamid 15 40 2 bulan

Streptomisin 15 40 1 3 bulan

Prednison 1 2 4 8 minggu, tap off 2 4 minggu

PENYULIT Meningitis bakterialis : Oedem otak, hidrosefalus, SIADH Meningitis TBC : Oedem otak, hidrosefalus, SIADH, arteritis, penjeratan saraf otak. KONSULTASI Bedah saraf, I.K Anak JENIS PELAYANAN Rawat inap TENAGA Paramedis, perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Tergantung klinis pasien

ENSEFALITIS HERPES SIMPLEKS Merupakan infeksi pada parenkhim otak yang berat dan seringkali berakibat fatal. KRITERIA DIAGNOSIS Klinis Gejala akut, nyeri kepala, panas badan, kejang, penurunan kesadaran, defisit neurologis fokal, gangguan tingkah laku. Laboratorium Pemeriksaan lumbal pungsi: warna jernih, kadang-kadang kemerahan, sel normal atau sedikit meningkat, protein sedikit menungkat, glukosa normal. Radiologi MRI terdapat kelainan di lobus temporal EEG Abnormal di daerah temporal Gold standar PCR, IgM dan IgG HSV 1 (pada anak dan dewasa) dan HSV 2 (pada neonatus) tidak dapat dilakukan segera, karena baru + setelah minggu pertama. DIAGNOSIS BANDING Meningitis virus PENATALAKSANAAN Medikamentosa - Asiklovir 10 mg/kgBB/kali iv diberikan setiap 8 jam selama 10 hari. Diberikan sedini mungkin dan boleh diberikan bila terdapat kecurigaan terhadap ensefalitis herpes simpleks dan dihentikan bila terbukti bukan ensefalitis herpes simpleks. - Manitol bila terdapat oedem otak atau tekanan intrakranial yang meningkat - Antikonvulsan bila ada kejang - Antipiretik - Antibiotika untuk infeksi sekunder Suportif - Monitoring tanda vital - Evaluasi status neurologi setiap hari - Mengatasi gangguan nafas - Monitoring intake dan output, elektrolit - Pengukuran lingkar kepala - Nutrisi yang baik PENYULIT Oedem otak

ENSEFALITIS VIRAL ICD G 05 DEFINISI/ETIOLOGI

Suatu penyakit demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim sistem saraf pusat yang menimbulkan kejang, kesadaran menurun, atau tanda-tanda neurologis fokal.

Etiologi: Virus DNA

- Poxviridae : Poxvirus - Herpetoviridae : Virus Herpes simpleks, Varicella Zoster, virus sitomegalik

Virus RNA - Paramiksoviridae : Virus Parotitis, Virus morbili (Rubeola) - Picornaviridae : Enterovirus, Virus Poliomielitis, Echovirus - Rhabdoviridae : Virus Rabies - Togaviridae : Virus ensefalitis alpha, Flavivirus ensefalitis

jepang B, Virus demam kuning, Virus Rubi - Bunyaviridae : Virus ensefalitis California - Arenaviridae : Khoriomeningitis Limfositaria - Retroviridae : Virus HIV

KRITERIA DIAGNOSIS

Bentuk asimtomatik : Gejala ringan, kadang ada nyeri kepala ringan atau demam tanpa diketahui penyebabnya. Diplopia, vertigo, parestesi berlangsung sepintas. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal

Bentuk abortif : Nyeri kepala, demam yang tidak tinggi, kaku kuduk ringan. Umumnya terdapat infeksi saluran napas bagian atas atau gastrointestinal.

Bentuk fulminan : Berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari yang berakhir dengan kematian. Pada stadium akut demam tinggi, nyeri kepala difus yang hebat, apatis, kaku kuduk, disorientasi, sangat gelisah dan dalam waktu singkat masuk ke dalam koma dalam. Kematian biasanya terjadi dalam 2-4 hari akibat kelainan bulbar atau jantung.

Bentuk khas ensefalitis : Gejala awal nyeri kepala ringan, demam, gejala infeksi saluran napas bagian atas atau gastrointestinal selama beberapa hari. Kaku kuduk, tanda Kernig positif, gelisah, lemah, dan sukar tidur. Defisit neurologis yang timbul tergantung tempat kerusakan. Selanjutnya kesadaran menurun sampai koma, kejang fokal atau umum, hemiparesis, gangguan koordinasi, kelainan kepribadian, disorientasi, gangguan bicara, dan gangguan mental.

Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan laboratorium Pungsi lumbal (bila tak ada kontra indikasi)

- Cairan serebrospinal jernih dan tekanannya dapat normal atau meningkat

- Fase dini dapat dijumpai peningkatan sel PMN diikuti pleositosis limfositik, umumnya kurang dari 1000/ul

- Glukosa dan Klorida normal - Protein normal atau sedikit meninggi (80200 mg/dl)

Pemeriksaan darah - Lekosit : Normal atau lekopeni atau lekositosis ringan - Amilase serum sering meningkat pada parotitis - Fungsi hati abnormal dijumpai pada hepatitis virus dan mononukleosis infeksiosa - Pemeriksaan antibodi-antigen spesifik untuk HSV, cytomegalovirus, dan HIV

Pemeriksaan Radiologik - Foto Thoraks - CT scan - MRI Pemeriksaan penunjang lain Bila tersedia fasilitas virus dapat dibiakkan dari cairan serebrospinal, tinja, urin, apusan nasofaring, atau darah.

DIAGNOSIS BANDING

Infeksi bakteri, mikobakteri, jamur, protozoa

Meningitis tuberkulosa, meningitis karena jamur

Abses otak

Lues serebral

Intoksikasi timah hitam

Infiltrasi neoplasma (Lekemia, Limfoma, Karsinoma) TERAPI

Perawatan Umum

Anti udema serebri : Deksamethason dan Manitol 20%

Atasi kejang : Diazepam 10-20 mg iv perlahan-lahan dapat diulang sampai 3 kali dengan interval 15-30 menit. Bila masih kejang berikan fenitoin 100-200 mg/ 12 jam/hari dilarutkan dalam NaCl dengan kecepatan maksimal 50 mg/menit.

Terapi kausal: Untuk HSV: Acyclovir

PENYULIT/KOMPLIKASI

Defisit neurologis sebagai gejala sisa

Hidrosefalus

Gangguan mental

Epilepsi

SIADH

KONSULTASI - JENIS PELAYANAN Rawat Inap, segera

TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN

Satu bulan bila tidak ada sequale neurologis

Minimal 1 (satu) Minggu PROGNOSIS Beratnya sequele tergantung pada virus penyebab

TETANUS ICD X : A 35 DEFINISI Penyakit sistem saraf yang perlangsungannya akut dengan karakteristik spasme tonik persisten dan eksaserbasi singkat. KRITERIA DIAGNOSIS

Hipertoni dan spasme otot Trismus, risus sardonikus, otot leher kaku dan nyeri, opistotonus, dinding

perut tegang, anggota gerak spastik. Lain-lain: Kesukaran menelan, asfiksia dan sianosis, nyeri pada otot-otot di

sekitar luka

Kejang tonik dengan kesadaran tidak terganggu

Umumnya ada luka/riwayat luka

Retensi urine dan hiperpireksia

Tetanus lokal Pemeriksaan Penunjang

Bila memungkinkan, periksa bakteriologik untuk menemukan C. tetani.

EKG bila ada tanda-tanda gangguan jantung.

Foto toraks bila ada tanda-tanda komplikasi paru-paru.

DIAGNOSIS BANDING Kejang karena hipokalsemia Reaksi distonia Rabies Meningitis Abses retrofaringeal, abses gigi, subluksasi mandibula Sindrom hiperventilasi/reaksi histeri Epilepsi/kejang tonik klonik umum

TATALAKSANA

IVFD dekstrose 5% : RL = 1 : 1 / 6 jam

Kausal : Antitoksin tetanus:

a. Serum antitetanus (ATS) diberikan dengan dosis 20.000 IU/hari/i.m. selama 3 5 hari. TES KULIT SEBELUMNYA. ATAU

b. Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG). Dosis 500-3.000 IU/I.M. tergantung beratnya penyakit. Diberikan SINGLE DOSE.

Antibiotik : a. Metronidazole 500 mg/8 jam drips i.v. b. Ampisilin dengan dosis 1 gr/8 jam i.v. (TES KULIT SEBELUMNYA). Bila alergi terhadap Penilisin dapat diberikan:

- Eritromisin 500 mg/6 jam/oral. ATAU - Tetrasiklin 500mg/6 jam/oral.

Penanganan luka : Dilakukan cross incision dan irigasi menggunakan H2O2.

Simtomatis dan supportif Diazepam

- Setelah masuk rumah sakit, segera diberikan diazepam dengan dosis 10 mg i.v. perlahan 23 menit. Dapat diulangi bila diperlukan. Dosis maintenance : 10 ampul = 100 mg/500 ml cairan infus (1012 mg/KgBB/hari) diberikan secara drips (syringe pump). Untuk mencegah terbentuknya kristalisasi, cairan dikocok setiap 30 menit.

- Setiap kejang diberikan bolus diazepam 1 ampul / IV perlahan selama 3 5 menit, dapat diulangi setiap 15 menit sampai maksimal 3 kali. Bila tak teratasi segera rawat di ICU.

- Bila penderita telah bebas kejang selama + 48 jam maka dosis diazepam diturunkan secara bertahap + 10% setiap 1 3 hari (tergantung keadaan). Segera setelah intake peroral memungkinkan maka diazepam diberikan peroral dengan frekuensi pemberian setiap 3 jam.

Oksigen, diberikan bila terdapat tanda-tanda hipoksia, distres pernapasan, sianosis.

Nutrisi Diberikan TKTP dalam bentuk lunak, saring, atau cair. Bila perlu, diberikan melalui pipa nasogastrik.

Menghindari tindakan/perbuatan yang bersifat merangsang, termasuk rangsangan suara dan cahaya yang intensitasnya bersifat intermitten.

Mempertahankan/membebaskan jalan nafas: pengisapan lendir oro/nasofaring secara berkala.

Posisi/letak penderita diubah-ubah secara periodik. Pemasangan kateter bila terjadi retensi urin.

PENYULIT

Asfiksia akibat depresi pernapasan, spasme jalan napas

Pneumonia aspirasi

Kardiomiopati

Fraktur kompresi KONSULTASI Dokter Gigi Dokter Ahli Bedah Dokter Ahli Kebidanan dan Kandungan Dokter Ahli THT Dokter Ahli Anestesi JENIS PELAYANAN Rawat segera, bila diperlukan, rawat di ICU

TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum/residen, dokter spesialis Saraf

LAMA PERAWATAN 2 minggu 1 bulan.

PROGNOSIS / LUARAN

Angka kematian tinggi bila : Usia tua Masa inkubasi singkat Onset periode yang singkat Demam tinggi Spasme yang tidak cepat diatasi

Sebelum KRS : Tetanus Toksoid (TT1) 0,5 ml IM. TT2 dan TT3 : diberikan masing-masing dengan interval waktu 4 6 minggu

SEREBRITIS & ABSES OTAK ICD G 06.0

DEFINISI/ETIOLOGI

Penumpukan material piogenik yang terlokalisir di dalam / di antara parenkim otak.

Etiologi: Bakteri (yang sering) : Staphylococcus aureus, streptococcus anaerob,

S.beta hemolitikus, S. alfa hemolitikus, E. coli, Bacteroides. Jamur : N. asteroids, spesies candida, aspergillus. Parasit (jarang) : E. Histolitika, cystecircosis, schistosomiasis.

Patogenesis Mikroorganisme (MO mencapai parenkim otak melalui: - Hematogen : dari suatu tempat infeksi yang jauh - Perluasan di sekitar otak : sinusitis frontalis, otitis media. - Trauma tembus kepala/operasi otak. - Komplikasi dari kardiopulmoner, meningitis piogenik. - 20% kasus tak diketahui sumber infeksinya. Lokasi : - Hematogen paling sering pada substansia alba dan grisea. - Perkontinutatum : daerah yang dekat dengan permukaan otak. Sifat : - Dapat soliter atau multiple. Yang multiple sering pada jantung bawaan

sianotik karena ada shunt kanan ke kiri. Tahap-tahap : - Awal : Reaksi radang yang difus pada jaringan otak (infiltrat leukosit, edema,

perlunakan dan kongesti) kadang disertai bintik-bintik perdarahan. - Beberapa hari-minggu : Nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga

membentuk rongga abses. Astroglia, fibroblas, makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotik sehingga terbentuk abses yang tidak berbatas tegas.

- Tahap lanjut: fibrosis yang progresif sehingga terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris.

Stadium: - Serebritis dini (hari I III) - Serebritis lanjut (hari IV IX) - Serebritis kapsul dini (hari X XIII) - Serebritis kapsul lanjut (> XIV hari) KRITERIA DIAGNOSIS

Gambaran kliniknya tidak khas, kriteria terdapat tanda infeksi + TIK Khas bila terdapat trias: gejala infeksi + TIK + tanda neurologik fokal.

Darah rutin : 50 60 % didapati leukositosis 10.000-20.000 / cm2 70 95 % LED meningkat.

LP : bila tak ada kontraindikasi untuk kultur dan tes sensifitas.

Radiologi : Foto polos kepala biasanya normal. CT-Scan kepala tanpa kontras dan pakai kontras bila abses berdiameter >

10 mm. Angiografi

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin (leukosit, LED)

LP : bila tak ada kontraindikasi untuk kultur dan tes sensitifitas.

Rontgen : Foto polos kepala, CT-Scan kepala tanpa kontras dan pakai kontras, atau angiografi.

DIAGNOSIS BANDING Space occupying lesion lainnya (metastase tumor, glioblastoma) Meningitis TATALAKSANA Prinsipnya menghilangkan fokus infeksi dan efek massa. Kausal :

Ampisillin 2 gr/6 jam iv (200-400 mg/kgBB/hari selama 2 minggu).

Kloramfenikol 1 gr/6jam iv selama 2 minggu.

Metronidazole 500 mg/8 jam iv selama 2 minggu. Antiedema : dexamethason/manitol. Operasi bila tindakan konservatif gagal atau abses berdiameter 2 cm.

PENYULIT

Herniasi

Hidrosefalus obstruktif

Koma

KONSULTASI Bedah Saraf TEMPAT PELAYANAN Perawatan di RS A atau B TENAGA STANDAR Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN Minimal 6 minggu

PROGNOSIS Sembuh, sembuh + cacat, atau meninggal Prognosis: tergantung dari : umur penderita, lokasi abses, dan sifat absesnya.

DEMENSIA ALZHEIMER ICD F.00 DEFINISI DEMENSIA: Demensia adalah suatu sindroma penurunan kemampuan intelektual progresif yang menyebabkan deteriorasi kognisi dan fungsional, sehingga mengakibatkan gangguan fungsi sosial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari.

KRITERIA DIAGNOSIS Probable Demensia Alzheimer

Demensia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinik dan tes neuropsikologi (algoritma penanganan demensia, MMSE, CDT, ADL, IADL, FAQ, CDR, NPI, Skala Depresi Geriatrik, Trial Making test A dan B terlampir)

Defisit meliputi dua atau lebih area kognisi terutama perburukan memori yang disertai gangguan kognisi lain yang progresif

Tidak terdapat gangguan kesadaran

Awitan (onset) antara usia 40-90 tahun, sering setelah usia 65 tahun

Tidak ditemukan gangguan sistemik atau penyakit otak sebagai penyebab gangguan memori dan fungsi kognisi yang progresif tersebut

Possible Demensia Alzheimer

Penyandang sindroma demensia tanpa gangguan neurologis, psikiatris dan gangguan sistemik lain yang dapat menyebabkan demensia

Awitan, presentasi atau perjalanan penyakit yang bervariasi dibanding demensia Alzheimer klasik

Pasien demensia dengan komorbiditas (gangguan sistemik/gangguan otak sekunder) tetapi bukan sebagai penyebab demensia

Dapat dipergunakan untuk keperluan penelitian bila terdapat suatu defisit kognisi berat, progresif bertahap tanpa penyebab lain yang teridentifikasi.

KLINIS

Awitan penyakit perlahan-lahan

Perburukan progresif memori (jangka pendek) disertai gangguan fungsi berbahasa (afasia), ketrampilan motorik (apraksia), dan persepsi (agnosia) dan perubahan perilaku penderita yang mengakibatkan gangguan aktivitas hidup sehari-hari (ADL)

Bisa didapatkan riwayat keluarga dengan penyakit yang serupa

Kelainan neurologis lain pada tahap lanjut berupa gangguan motorik seperti hipertonus, mioklonus, gangguan lenggang jalan (gait), atau bangkitan (seizure)

Gejala penyerta lain berupa depresi, insomnia, inkontinensia, delusi, ilusi, halusinasi, pembicaraan katastrofik, gejolak emosional atau fisikal, gangguan seksual, dan penurunan berat badan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Radioimaging:

CT sken: atrofi serebri terutama daerah temporal dan parietal

MRI : Atrofi serebri dan atrofi hipokampus

SPECT: penurunan serebral blood flow terutama di kedua kortek temporoparietal

PET: penurunan tingkat metabolisme kedua kortek temporoparietal

Laboratorium:

Urinalisis

Elektrolit serum

Kalsium

BUN

Fungsi hati

Hormon tiroid

Kadar asam Folat dan Vitamin B 12

Absorpsi antibodi treponemal flouresen neurosifilis dan pemeriksaan HIV pada pasien resiko tinggi

Pemeriksaan cairan otak untuk biomarker

EEG

Stadium awal: gambaran EEG normal atau aspesifik

Stadium lanjut: dapat ditemukan perlambatan difus dan kompleks periodik

BAKU EMAS (PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI):

Ditemukan neurofibrillary tangles dan senile plaque DIAGNOSA BANDING

Demensia Vaskuler

Demensia Lewi body

Demensia lobus frontal

Pseudodemensia (depresi) PENATALAKSANAAN Farmakologi

Simptomatik : o Penyekat Asetilkolinesterasa:

Donepezil HCl tablet 5mg, 1x1 tablet/hari

Rivastigmin tablet, interval titrasi 1 bulan, mulai dari 2x1,5 mg sampai maksimal 2x 6 mg

Galantamin tablet, interval titrasi 1 bulan mulai dari 2x 4mg sampai maksimal 2x16 mg

Gangguan perilaku:

Depresi:

Antidepresan golongan SSRI (pilihan utama): Sertraline tablet 1x 50mg , Flouxetine tablet 1x 20mg

Golongan Monoamine Oxidase (MAO) Inhibitors: Reversible MAO-A inhibitor (RIMA): Moclobemide

Delusi/halusinasi/agitasi

Neuroleptik atipikal

Risperidon tablet 1x 0,5 mg 2 mg / hari

Olanzapin

Quetiapin tablet: 2x25mg-100mg

Neuroleptik tipikal

Haloperidol tablet: 1x 0,5mg -2mg/hari Non farmakologis

Untuk mempertahankan fungsi kognisi Program adaptif dan restoratif yang dirancang individual :

Orientasi realitas

Stimulasi kognisi : memory enhancement program

Reminiscence

Olah raga Gerak Latih Otak Edukasi pengasuh

Training dan konseling Intervensi lingkungan

Keamanan dan keselamatan lingkungan rumah

Fasilitasi aktivitas

Terapi cahaya

Terapi musik

Pet therapy Penanganan gangguan perilaku

Mendorong untuk melakukan aktivitas keluarga (menyanyi, ibadah, rekreasi dll)

Menghindari tugas yang kompleks.

Bersosialisasi TINDAKAN

Tidak ada tindakan spesifik

PENYULIT

Infeksi saluran kemih dan pernafasan

Gangguan gerak dan jatuh pada tahap lanjut KONSULTASI

Bila diagnosa demensia belum tegak/ragu-ragu seperti presentasi klinik spesifik atau terdapat progresitas yang tidak khas.

Bila keluarga membutuhkan pendapat kedua

Bila tidak ada perbaikan dengan terapi farmokologi spesifik

JENIS PELAYANAN

Poliklinik konsultatif TENAGA

Dokter spesialis Ilmu Penyakit Saraf

LAMA PERAWATAN

Perawatan hanya dibutuhkan bila terdapat penyulit

EPILEPSI ICD G40 KRITERIA DIAGNOSIS: Klinis: Suatu keadaan neurologik yang ditandai oleh bangkitan epilepsi yang berulang, yang timbul tanpa provokasi. Sedangkan, bangkitan epilepsy sendiri adalah suatu manifestasi klinik yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang abnormal, berlebih dan sinkron, dari neuron yang (terutama) terletak pada korteks serebri. Aktivitas paroksismal abnormal ini umumnya timbul intermiten dan self-limited. Sindroma Epilepsi adalah penyakit epilepsi yang ditandai oleh sekumpulan gejala yang timbul bersamaan ( termasuk tipe bangkitan, etiologi, anatomi, faktor presipitan usia saat awitan, beratnya penyakit, siklus harian dan prognosa) Klasifikasi Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1989) I. Berhubungan dengan lokasi A. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan) 1. Benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes 2. Childhood epilepsy with occipital paroxysmal 3. Primary reading epilepsy B. Simptomatik (dengan etiologi yang spesifik atau nonspesifik) 1. Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood (Kojewnikows syndrome) 2. Syndromes characterized by seizures with specific modes of precipitation 3. Epilepsi lobus Temporal/ Frontal/ Parietal/ Ocipital C. Kriptogenik II. Umum A. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan) 1. Benign neonatal familial convulsions 2. Benign neonatal convulsions 3. Benign myoclonic epilepsy in infancy 4. Childhood absence epilepsy (pyknolepsy) 5. Juvenile absence epilepsy 6. Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal) 7. Epilepsies with grand mal (GTCS) seizures on awakening 8. Others generalized idiopathic epilepsies not defined above 9. Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation

B. Kriptogenik / Simptomatik 1. West syndrome (infantile spasms, blitz Nick-Salaam Krampfe) 2. Lennox-Gastaut syndrome 3. Epilepsy with myoclonic-astatic seizures 4. Epilepsy with myoclonic absence C. Simptomatik (dengan etiologi yang spesifik atau nonspesifik) 1. Dengan etiologi yang Nonspesifik a. Early myoclonic encephalopathy b. Early infantile epileptic encephalopathy with suppression burst c. Other symptomatic generalized epilepsies not defined above 2. Sindroma spesifik a. Bangkitan epilepsi yang disebabkan oleh penyakit lain III. Tidak dapat ditentukan apakah fokal atau umum 1. Campuran bangkitan umum dan fokal a. Neonatal seizures b. Severe myoclonic epilepsy in infancy c. Epilepsy with continuous spike wave during slow-wave sleep d. Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) e. Other undetermined epilepsies 2. Campuran bangkitan umum atau fokal (sama banyak) IV. Sindrom khusus 1. Bangkitan yang berhubungan dengan situasi a. Febrile convulsion b. Isolated seizures atau isolated status epilepticus c. Seizures occurring only when there is an acute metabolic or toxic event, due to factors such as alcohol, drugs, eclampsia, nonketotic hyperglycemia Klasifikasi Bangkitan Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1981) I. Bangkitan Parsial ( fokal)

A. Parsial sederhana 1. Disertai gejala motorik 2. Disertai gejala somato-sensorik 3. Disertai gejala psikis 4. Disertai gejala autonomik

B. Parsial kompleks 1. Disertai dengan gangguan kesadaran sejak awitan dengan atau

tanpa automatism 2. Parsial sederhana diikuti gangguan kesadaran dengan atau tanpa

automatism C. Parsial sederhana yang berkembang menjadi umum sekunder

1. Parsial sederhana menjadi umum tonik klonik 2. Parsial kompleks menjadi umum tonik klonik 3. Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi umum tonik

klonik

II. Bangkitan Umum A. Bangkitan Lena (absence) & atypical absence B. Bangkitan Mioklonik C. Bangkitan Klonik D. Bangkitan Tonik E. Bangkitan Tonik-klonik F. Bangkitan Atonik

III. Bangkitan yang tidak terklasifikasikan Laboratorium/ Pemeriksaan Penunjang:

1. EEG 2. Laboratorium: (atas indikasi)

A. Untuk penapisan dini metabolik Perlu selalu diperiksa:

1. Kadar glukosa darah 2. Pemeriksaan elektrolit termasuk kalsium dan magnesium

Atas indikasi 1. Penapisan dini racun/toksik 2. Pemeriksaan serologis 3. Kadar vitamin dan nutrient lainnya

Perlu diperiksa pada sindroma tertentu 1. Asam Amino 2. Asam Organik 3. NH3 4. Enzim Lysosomal 5. Serum laktat 6. Serum piruvat

B. Pada kecurigaan infeksi SSP akut Lumbal Pungsi

Radiologi

1. Computed Tomography (CT) Scan kepala dengan kontras 2. Magnetic Resonance Imaging kepala (MRI) 3. Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) : merupakan pilihan utama

untuk epilepsi 4. Functional Magnetic Resonance Imaging 5. Positron Emission Tomography (PET) 6. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

Gold standard

1. EEG iktal dengan subdural atau depth EEG 2. Long term video EEG monitoring

Patologi Anatomi

Hanya khas pada keadaan tertentu seperti hypocampal sclerosis dan mesial temporal sclerosis

DIAGNOSIS BANDING 1. Bangkitan Psychogenik 2. Gerak Involunter (Tics, head nodding, paroxysmal choreoathethosis/

dystonia, benign sleep myoclonus, paroxysmal torticolis, startle response, jitterness, dll.)

3. Hilangnya tonus atau kesadaran (sinkop, drop attacks, TIA, TGA, narkolepsi, attention deficit)

4. Gangguan respirasi (apnea, breath holding, hiperventilasi) 5. Gangguan perilaku (night terrors, sleepwalking, nightmares, confusion,

sindroma psikotik akut) 6. Gangguan persepsi (vertigo, nyeri kepala, nyeri abdomen) 7. Keadaan episodik dari penyakit tertentu (tetralogy speels, hydrocephalic

spells, cardiac arrhythmia, hipoglikemi, hipokalsemi, periodic paralysis, migren, dll)

PENATALAKSANAAN Medikamentosa Pemilihan obat anti epilepsi (OAE) sangat tergantung pada bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi, selain itu juga perlu dipikirkan kemudahan pemakaiannya. Penggunaan terapi tunggal dan dosis tunggal menjadi pilihan utama. Kepatuhan pasien juga ditentukan oleh harga dan efek samping OAE yang timbul

Antikonvulsan Utama 1. Fenobarbital : dosis 2-4 mg/kgBB/hari 2. Phenitoin : 5-8 mg/kgBB/hari 3. Karbamasepin : 20 mg/kgBB/hari 4. Valproate : 30-80 mg/kgBB/hari Keputusan pemberian pengobatan setelah bangkitan pertama dibagi dalam 3 kategori: 1. Definitely treat (pengobatan perlu dilakukan segera ) Bila terdapat lesi struktural, seperti :

a. Tumor otak b. AVM c. Infeksi : seperti abses, ensefalitis herpes

Tanpa lesi struktural : a. Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) b. EEG dengan gambaran epileptik yang jelas c. Riwayat bangkitan simpomatik d. Riwayat trauma kepala, stroke, infeksi SSP e. Status epilepstikus pada awitan kejang

2. Possibly treat (kemungkinan harus dilakukan pengobatan) Pada bangkitan yang tidak dicetuskan (diprovokasi) atau tanpa disertai faktor resiko diatas 3. Probably not treat (walaupun pengobatan jangka pendek mungkin diperlukan)

a. Kecanduan alkohol b. Ketergantungan obat obatan

c. Bangkitan dengan penyakit akut ( demam tinggi, dehidrasi, hipoglikemia) d. Bangkitan segera setelah benturan di kepala e. Sindroma epilepsi spesifik yang ringan , seperti kejang demam, BECT f. Bangkitan yang diprovokasi oleh kurang tidur

PEMILIHAN OAE BERDASARKAN TIPE BANGKITAN EPILEPSI Tipe Bangkitan OAE lini pertama OAE lini kedua Bangkitan parsial (sederhana atau kompleks)

Bangkitan umum sekunder

Bangkitan umum tonik klonik Bangkitan lena Bangkitan mioklonik

Fenitoin, karbamasepin (terutama untuk CPS), asam valproat

Karbamasepin, phenitoin, asam valproat Karbamazepin, phenytoin, asam valproat, phenobarbital

Asam valproat, ethosuximide ( tidak tersedia di Indonesia)

Asam valproat

Acetazolamide, clobazam, clonazepam, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabin, topiramate, vigabatrin, phenobarbital, pirimidone Idem diatas Acetazolamide, clobazam, clonazepam, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabin, topiramate, vigabatrin, pirimidone Acetazolamide, clobazam, clonazepam, lamotrigine, phenobarbital, pirimidone Clobazam, clonazepam, ethosuximide, lamotrigine, phenobarbital, pirimidone, piracetam

Penghentian OAE: dilakukan secara bertahap setelah 2-5 tahun pasien bebas kejang, tergantung dari bentuk bangkitan dan sindroma epilepsi yang diderita pasien (Dam,1997). Penghentian OAE dilakukan secara perlahan dalam beberapa bulan

STATUS EPILEPTIKUS (ICD G 41.0) (Epilepsy Foundation of Americas Working Group on Status Epilepticus)

Adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit atau dua atau lebih bangkitan, dimana diantara dua bangkitan tidak terdapat pemulihan kesadaran. Penanganan kejang harus dimulai dalam 10 menit setelah awitan suatu kejang. PENANGANAN STATUS EPILEPTIKUS

Stadium Penatalaksanaan

Stadium I (0-10 menit) Stadium II (0-60 menit) Stadium III (0-60 90 menit) Stadium IV (30-90 menit)

Memperbaiki fungsi kardio-respiratorik Memperbaiki jalan nafas, pemberian oksigen, resusitasi Memasang infus pada pembuluh darah besar Mengambil 50-100 cc darah untuk pemeriksaan lab Pemberian OAE emergensi : Diazepam 10-20 mg iv (kecepatan pemberian < 2-5 mg/menit atau rectal dapat diulang 15 menit kemudian . Memasukan 50 cc glukosa 40% dengan atau tanpa thiamin 250 mg intravena Menangani asidosis Menentukan etiologi Bila kejang berlangsung terus 30 menit setelah pemberian diazepam pertama, beri phenytoin iv 15-18 mg/kgBB dengan kecepatan 50 mg/menit Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukan Mengoreksi komplikasi Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit, transfer pasien ke ICU, beri Propofol (2mg/kgBB bolus iv, diulang bila perlu) atau Thiopentone (100-250 mg bolus iv pemberian dalam 20 menit , dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), dilanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG terakhir, lalu dilakukan tapering off. Memonitor bangkitan dan EEG, tekanan intracranial, memulai pemberian OAE dosis maintenance

Tindakan: 1. Operasi

Indikasi operasi :

a. Fokal epilesi yang intraktabel terhadap obat obatan b. Sindroma Epilepsi fokal dan simptomatik

Kontraindikasi: Kontraindikasi absolut a. Penyakit neurologik yang progresif (baik metabolik maupun degeneratif) b. Sindroma epilepsi yang benigna, dimana diharapkan terjadi remisi

dikemudian hari Kontraindikasi relatif: a. Ketidak patuhan terhadap pengobatan b. Psikosis interiktal c. Mental retardasi

Jenis jenis operasi: a. Operasi reseksi; pada mesial temporal lobe, neokortikal b. Diskoneksi : korpus kalosotomi, multiple supial transection c. Hemispherektomi

2. Stimulasi Nervus vagus PENYULIT

Prognosis pengobatan pada kasus kasus baru pada umumnya baik, pada 7080% kasus bangkitan kejang akan berhenti dalam beberapa tahun pertama. Setelah bangkitan epilepsi berhenti, kemungkinan rekurensinya rendah, dan pasien dapat menghentikan OAE.

Prognosis epilepsi akan menjadi lebih buruk bila terdapat hal-hal sebagai berikut:

a. Terdapat lesi struktural otak b. Bangkitan epilepsi parsial c. Sindroma epilepsi berat d. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga e. Frekuensi bangkitan tonik-klonik yang tinggi sebelum dimulainya

pengobatan f. Terdapat kelainan neurologis maupun psikiatris

KONSULTASI Konsultasi: (atas indikasi) 1. Bagian Psikiatri 2. Bagian Interna 3. Bagian Anak 4. Bagian Bedah Saraf 5. Bagian Anestesi ( bila pasien masuk ICU) JENIS PELAYANAN 1. Rawat jalan 2. Rawat inap Indikasi rawat : 1. Status Epileptikus

2. Bangkitan berulang 3. Kasus Bangkitan Pertama 4. Epilepsi intraktabel

TENAGA: 1. Spesialis saraf 2. Epileptologist 3. Electro encephalographer 4. Psychologist 5. Teknisi EEG LAMA PERAWATAN 1. Pada kasus bukan status epileptikus: pasien dirawat sampai diagnosis dapat

ditegakkan 2. Pada status epileptikus: pasien dirawat sampai kejang dapat diatasi dan

pasien kembali ke keadaan sebelum status

S T R O K E Definisi : Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan). Pembagian Stroke 1. Etiologis : 1.1. Infark : aterotrombotik, kardioembolik, lakunar 1.2. Perdarahan : Perdarahan Intra Serebral, Perdarahan Subarahnoid, Perdarahan Intrakranial et causa AVM 2. Lokasi : 2.1. Sistem Karotis 2.2. Sistem Vertebrobasiler Dasar Diagnosis : 1. Anamnesa dari pasien, keluarga atau pembawa pasien. 2. Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum, kesadaran (Glasgow Coma Scale/kwantitas/kwalitas ), tanda vital, status generalis, status neurologis.

3. Alat Bantu scoring (skala) : Siriraj Stroke Score ( SSS ), Algoritme Stroke Gajah Mada ( ASGM ).

4. Pemeriksaan penunjang : Pungsi lumbal (bila neuroimejing tidak tersedia). Neuroimejing : CT Scan, MRI, MRA, Angiografi, DSA.

KRITERIA DIAGNOSIS Klinis :

Anamnesis: Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba, saat aktifitas/istirahat, kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, riwayat hipertensi (faktor risiko strok lainnya), lamanya (onset),serangan pertama/ulang.

Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Umum) : Ada defisit neurologis, hipertensi/hipotensi/normotensi.

Pemeriksaan penunjang Tergantung gejala dan tanda, usia, kondisi pre dan paska stroke, resiko pemeriksaan, biaya, kenyamanan pemeriksaan penunjang. Tujuan : Membantu menentukan diagnosa, diagnosa banding, faktor risiko, komplikasi, prognosa dan pengobatan.

Laboratorium Dilakukan pemeriksaan Darah Perifer Lengkap (DPL), Gula Darah Sewaktu (GDS), Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin dan Asam Urat), Fungsi Hati (SGOT dan SGPT),Protein darah (Albumin, Globulin), Hemostasis, Profil Lipid (Kolesterol, Trigliserida, HDL, LDL), Homosistein, Analisa Gas Darah dan Elektrolit. Jika perlu pemeriksaan cairan serebrospinal. Radiologis

Pemeriksaan Rontgen dada untuk melihat ada tidaknya infeksi paru maupun kelainan jantung

Brain CT-Scan tanpa kontras (Golden Standard)

MRI kepala Pemeriksaan Penunjang Lain :

EKG

Echocardiography (TTE dan atau TEE)

Carotid Doppler (USG Carotis)

Transcranial Doppler (TCD) Golden Standard / Baku Emas CT-Scan kepala tanpa kontras DIAGNOSIS BANDING 1. Ensefalopati toksik atau metabolik 2. Kelainan non neurologis / fungsional ( contoh : kelainan jiwa ) 3. Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todds 4. Migren hemiplegik. 5. Lesi struktural intrakranial ( hematoma subdural, tumor otak, AVM ). 6. Infeksi ensefalitis, abses otak. 7. Trauma kepala. 8. Ensefalopati hipertensif. 9. Sklerosis multipel PENATALAKSANAAN / TERAPI Penatalaksanaan Umum 1. Umum : Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan, gizi, higiene. 2. Khusus Pencegahan dan pengobatan komplikasi Rehabilitasi Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan sekunder

Penatalaksanaan khusus 1. Stroke iskemik / infark : - Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol - Trombolitik : rt-PA (harus memenuhi kriteria inklusi) - Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli) (Guidelines stroke 2004) - Neuroprotektan 2. Perdarahan subarakhnoid : - Antivasospasme : Nimodipin - Neuroprotektan 3. Perdarahan intraserebral: Konservatif:

- Memperbaiki faal hemostasis (bila ada gangguan faal hemostasis) - Mencegah/mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan : Nimodipine - Neuroprotektan

Operatif: Dilakukan pada kasus yang indikatif/memungkinkan: - Volume perdarahan lebih dari 30 cc atau diameter > 3 cm pada fossa posterior. - Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian TIK akut dan ancaman herniasi otak - Perdarahan serebellum - Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebellum - GCS > 7

Terapi komplikasi : - Antiedema : larutan Manitol 20% - Antibiotika, Antidepresan, Antikonvulsan : atas indikasi - Anti trombosis vena dalam dan emboli paru. Penatalaksanaan faktor risiko : - Antihipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004) - Antidiabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu (Guidelines stroke 2004) - Antidislipidemia : atas indikasi Terapi Nonfarmaka - Operatif - Phlebotomi - Neurorestorasi (dalam fase akut) dan Rehabilitasi medik - Edukasi

KOMPLIKASI / PENYULIT Fase akut : - Neurologis : Stroke susulan Edema otak Infark berdarah Hidrosefalus - Non Neurologis : Hipertensi / hiperglikemia reaktif Edema paru Gangguan jantung Infeksi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Fase lanjut : - Neurologis : gangguan fungsi luhur - Non Neurologis : Kontraktur Dekubitus Infeksi Depresi

KONSULTASI - Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Ginjal/Hipertensi, Endokrin), Kardiologi bila

ada kelainan organ terkait. - Dokter Spesialis Bedah Saraf untuk kasus hemorhagis yang perlu dioperasi

(aneurisma, SVM, evakuasi hematom) - Gizi - Rehabilitasi medik (setelah dilakukan prosedur Neurorestorasi dalam 3 bulan

pertama pasca onset) JENIS PELAYANAN

Rawat inap : Stroke Corner, Stroke Unit atau Neurologic High Care Unit pada fase akut

Rawat jalan pasca fase akut TENAGA STANDAR Dokter Spesialis Saraf, Dokter Umum, Perawat, Terapis LAMA PERAWATAN

Stroke perdarahan: rata-rata 34 minggu (tergantung keadaan umum penderita)

Stroke iskemik : 2 minggu bila tidak ada penyulit / penyakit lain.

PROGNOSIS Ad vitam Tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul. Ad Functionam Penilaian dengan parameter : - Activity Daily Living ( Barthel Index ) - NIH Stroke Scale ( NIHSS ) Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik / kognitif setelah 1 tahun : 20 30 %

MIGREN KRITERIA DIAGNOSIS

Klinis : Migren tanpa aura (G43.0) :

a. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan berlangsung 4-72 jam, yang mempunyai sedikitnya 2 karakteristik berikut: unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik.

b. Selama nyeri kepala disertai salah satu berikut : nausea dan atau muntah, fotofobia dan fonofobia.

c. Serangan nyeri kepala tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Migren dengan aura (G43.1) : a. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan nyeri kepala berulang yang

didahului gejala neurologi fokal yang reversibel secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.

b. Terdapat sedikitnya satu aura berikut ini yang reversibel seperti: gangguan visual, gangguan sensoris, gangguan bicara disfasia.

c. Paling sedikit dua dari karakteristik berikut: 1. gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral.

2. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5 menit

dan/atau jenis aura yang lainnya 5 menit.

3. tiap gejala berlangsung 5 menit dan 60 menit d. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Status Migrenosus (G43.2): a. Serangan migren dengan intensitas berat yang berlangsung 72 jam

(tidak hilang dalam 72 jam). b. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.

Laboratorium : darah rutin, elektrolit, kadar gula darah, dll (atas indikasi, untuk menyingkirkan penyebab sekunder).

Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder).

Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri Kepala Kelompok Studi Nyeri Kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society)

Patologi Anatomik : -

DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri kepala penyakit lain: THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi,

toksik, gangguan metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati. 2. SOL (space-occupying lesion) misal : subdural hematom, neoplasma, dll 3. Temporal arteritis 4. Medication-related headache 5. Trigeminal neuralgia

TATALAKSANA 1) Hindari faktor pencetus 2) Terapi abortif :

- Nonspesifik : analgetik / NSAIDs, Narkotik analgetik, adjunctive therapy (mis : metoklopramide)

- Obat spesifik : Triptans, DHE, obat kombinasi (mis: aspirin dengan asetaminophen dan kafein), obat gol.ergotamin.

- Bila tidak respon : Opiat dan analgetik yang mengandung butalbital.

Algoritme Penanganan Status Migren

Status Migren

Jk obat bebas gagal/tdk terobati jk obat anti migren gagal/ Jk muntah shg dehidrasi

Muntah (-) Muntah (+) MRS

Tx dg po,nasal,rektal,SC kontrol, inj metoklopramide/ Rehidrasi, kontrol DHE inj/intranasal(jk tx rektal/inj phenothiazine + muntah dg inj.phe- Abortif Kontra indks dg po,rektal inj nasal/rektal triptan atau nothiazine/metoklo Atau inj phenothiazine/ inj narkotik jk di atas gagal pramide metoklopramide

Penggunaan triptan parenteral DHE 8-12 jam Bisa diberikan tanpa ergot dl sesudah dosis 24 jam. Diulang 3xper 24 jam terakhir dari Jk diperlukan dan tdk hilang triptan

PENYULIT adanya penyakit penyerta misalnya stroke, infark miokard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik). KONSULTASI tergantung kasus: interna, THT, mata, gigi mulut, psikiatri. JENIS PELAYANAN Rawat jalan, kalau perlu rawat inap TENAGA Dokter Spesialis Saraf, Dokter Umum, Perawat. LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis (lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta dan respon terhadap pengobatan).

TENSION-TYPE HEADACHE (TTH) ICD : G44.2 KRITERIA DIAGNOSIS

Klinis : a) Sekurang-kurangnya terdapat 10 episode serangan nyeri kepala b) Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari. c) Sedikitnya memiliki 2 karakteristik nyeri kepala berikut:

1. lokasi bilateral 2. menekan/mengikat (tidak berdenyut) 3. intensitas ringan atau sedang 4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.

d) Tidak dijumpai : 1. Mual atau muntah (bisa anoreksia) 2. Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia.

e) Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Laboratorium : darah rutin, elektrolit, kadar gula darah,dll (atas indikasi untuk menyingkirkan penyebab sekunder)

Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder).

Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi Nyeri kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society)

Patologi Anatomik: -


toksik, gangguan metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati. 2. Nyeri kepala servikogenik 3. Psikosomatis

TATALAKSANA

Medikamentosa : 1. Analgetik : aspirin, asetaminofen, NSAIDs 2. Caffeine 65 mg (analgetik ajuvan). 3. Kombinasi : 325 aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein 4. Antidepressan : amitriptilin 5. Antiansietas : gol. Benzodiazepin, butalbutal.

Terapi non-farmakologis : a. Kontrol diet b. Hindari faktor pencetus c. Hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif dan ergotamin d. Behaviour treatment

Terapi fisik

PENYULIT rebound headache (efek paradoksikal obat analgesik), adanya penyakit penyerta seperti ansietas, depressi yang dapat memperberat atau menyebabkan TTH. KONSULTASI tergantung kasus : interna, THT, gigi mulut, psikiatri

JENIS PELAYANAN Poliklinik rawat jalan.

TENAGA Dokter Spesialis Saraf, Dokter Residen, Dokter Umum, Perawat.

LAMA PERAWATAN Tergantung kondisi klinis

PROGNOSIS Baik

NYERI KEPALA KLASTER G44.0

KRITERIA DIAGNOSIS:

Klinis : a. Sekurang-kurangnya terdapat 5 serangan nyeri kepala hebat atau sangat hebat sekali di orbita, supraorbita dan/ atau temporal yang unilateral, berlangsung 15-180 menit bila tak diobati. b. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari berikut:

1. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral 2. Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral 3. Oedema palpebra ipsilateral 4. Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral 5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral 6. Perasaan kegelisahan atau agitasi.

c. Frekuensi serangan : dari 1 kali setiap dua hari sampai 8 kali per hari d. Tidak berkaitan dengan gangguan lain

Laboratorium : darah rutin

Radiologi : CT-scan/MRI (menyingkirkan penyebab lain)


Patologi Anatomik: - DIAGNOSIS BANDING 1. Migren 2. Nyeri kepala klaster simptomatik : meningioma paraseler, adenoma kelenjar

pituitari, aneurisma arteri karotis, kanker nasofaring 3. Neuralgia trigeminus 4. Temporal arteritis TATALAKSANA

Medikamentosa : Serangan akut (terapi abortif) : 1) Inhalasi O2 100% (masker muka) 7 l/menit selama 15 menit 2) Dihydroergotamin (DHE) 0,5-1,5 mg IV 3) Sumatriptan inj. SC 6 mg. dapat diulang setelah 24 jam. 4) Zolmitriptan 5-10 mg per-oral 5) Anestesi lokal: 1 ml Lidokain intranasal 4% 6) Indometasin (rektal suppositoria) 7) Opioids 8) Ergotamin aerosol 0,36-1,08 mg (1-3 inhalasi) efektif 80% 9) Gabapentin atau topiramat 10) Methoxyflurane (rapid acting analgesic): 10-15 tetes pada

saputangan dan inhale selama beberapa detik.

Tindakan : - Penyuntikan dan blokade saraf - Operatif pada intraktabel PENYULIT self-injury, efek samping pengobatan, potensi penyalahgunaan medikamentosa (drug abuse), medication overuse headache. KONSULTASI Bedah saraf atas indikasi

JENIS PELAYANAN Rawat Inap

TENAGA Dokter Spesialis Saraf, Dokter Residen, Dokter Umum, Perawat.


4.1. Nyeri kepala Akut Pasca Trauma

G44.880 KRITERIA DIAGNOSIS

Klinis : Nyeri kepala, tidak khas a. Terdapat trauma kepala, di mana nyeri kepala terjadi dalam 7 hari setelah trauma kepala atau sesudah kesadaran penderita pulih kembali . b. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini:

1. Nyeri kepala hilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan sejak trauma

kepala.

4.2.Nyeri kepala Kronik Pasca Trauma (G44.3) a. Nyeri kepala, tidak khas b. Terdapat trauma kepala, di mana nyeri kepala timbul dalam 7 hari

sesudah trauma atau sesudah kesadaran penderita pulih kembali c. Nyeri kepala berlangsung lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala.

Laboratorium : Darah rutin, kimia darah, LCS(atas indikasi)

Radiologi : Foto tengkorak, Neuroimaging CT scan/MRI



DIAGNOSIS BANDING 1. Nyeri kepala penyakit lain: THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi, toksik,

gangguan metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati. 2. Perdarahan Intrakranial (subdural, subarahnoid, intrkranial). 3. Psikosomatis TATALAKSANA

Medikamentosa : tergantung jenis/tipe nyeri kepala

Tindakan : atas indikasi PENYULIT Kelainan struktural di otak

KONSULTASI Tergantung kasus : Bedah, Bedah saraf

JENIS PELAYANAN Rawat jalan, kalau perlu rawat Inap.

TENAGA Dokter Spesialis saraf, Dokter Residen, Dokter Umum, Perawat.

5. NYERI KEPALA YANG BERKAITAN DENGAN SUATU SUBSTANSI ATAU PROSES WITHDRAWALNYA.

KRITERIA DIAGNOSIS

Klinis Nyeri kepala akibat induksi Monosodium Glutamat (G44.83) a. Nyeri kepala dengan paling tidak satu karakteristik di bawah :

1. bilateral 2. lokasi fronto-temporal 3. diperberat aktivitas fisik.

b. Mengkonsumsi MSG c. Nyeri kepala timbul satu jam setelah mengkonsumsi MSG d. Nyeri kepala sembuh 72 jam setelah mengkonsumsi sekali saja. Nyeri kepala akibat induksi Kokain (G44.83) a. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik di

bawah ini: 1. Bilateral 2. Lokasi frontotemporal 3. Berdenyut 4. Diperberat dengan aktivitas fisik.

b. Pengguna Kokain c. Nyeri kepala timbul satu jam setelah menggunakan kokain d. Nyeri kepala sembuh dalam 72 jam setelah penggunaan

sekali/pertama

Laboratorium : Darah rutin, kimia darah, urine, tes Narkoba.

Radiologi : atas indikasi menyingkirkan penyebab lain

Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi Nyeri Kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society)



toksik, gangguan metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati. 2. Migren 3. TTH 4. Psikosomatis

TATALAKSANA Terapi nyeri kepala oleh karena MSG sama seperti nyeri kepala migren. 1. Preventif : hindari makanan yang mengandung MSG 2. Non Spesifik : - analgetik : parasetamol, asam asetil salisilat, NSAIDs

- Isometheptene - antiemetik : domperidon, metoklopramid

3. Spesifik : Triptans

Terapi nyeri kepala akibat induksi kokain: 1. Simptomatis (analgetik) 2. Dopamin agonis 3. Betabloker 4. Terapi behaviour

PENYULIT Gangguan psikiatri KONSULTASI Bagian psikiatri bila diperlukan JENIS PELAYANAN Rawat jalan TENAGA Dokter Spesialis saraf, Dokter Umum, Perawat.

Lama Perawatan : Tergantung kondisi klinis

6. NYERI KEPALA YANG BERKAITAN DENGAN KELAINAN KRANIUM, LEHER, MATA, TELINGA, HIDUNG, SINUS, GIGI, MULUT ATAU STRUKTUR FACIAL ATAU KRANIAL LAINNYA.

KRITERIA DIAGNOSIS

Klinis Nyeri kepala Servikogenik (Cervicogenic headache) (G44.841) a. Deskripsi:

1. Nyeri kepala atau muka unilateral dan menetap atau bilateral 2. Lokasi nyeri pada oksipital, frontal, temporal atau orbital 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Serangan intermitten nyeri beberapa jam sampai beberapa

hari, nyeri konstan atau nyeri konstan yang disertai dengan serangan nyeri.

5. Nyeri kepala biasanya terasa dalam dan tidak berdenyut, nyeri akan berdenyut jika disertai serangan migren.

6. Nyeri kepala dicetuskan oleh gerakan leher, postur tertentu dari leher, penekanan dengan jari pada suboksipital, daerah C2, C3 atau C4 atau di atas daerah nervus oksipitalis; valsava, batuk, bersin juga dapat merupakan pemicu CH.

7. Pengurangan gerakan leher baik aktif maupun pasif; kaku kuduk.

8. Tanda dan simptom ikutan dapat menyerupai dengan migren yaitu berupa nausea, vomitus, fotofobia, dizziness; dan penglihatan kabur ipsilateral, lakrimasi dan kemerahan pada konjungtiva, atau nyeri tengkuk, bahu, lengan.

b. Nyeri bersumber dari daerah tengkuk/leher, dapat menyebar ke depan lebih dari 1 regio kepala dan wajah

c. Terbukti secara klinik, laboratorium, dan imaging adanya gangguan atau lesi di servikal spinal atau jaringan ikat di daerah leher yang bisa dianggap penyebab nyeri kepala.

d. Adanya bukti kaitan nyeri dengan kelainan di leher atau lesi lain di leher yang paling tidak satu kriteria di bawah ini : 1. menunjukkan gejala klinik adanya sumber nyeri di leher 2. nyeri kepala akan menghilang setelah dilakukan blokade

memakai plasebo atau zat lainnya terhadap struktur servikal atau saraf-saraf servikal.

3. Nyeri akan berkurang dalam 3 bulan sesudah keberhasilan pengobatan terhadap penyebab.

Laboratorium : Darah rutin, kimia darah

Radiologi : Rontgen foto servikal, MRI atas indikasi (menyingkirkan penyebab lain).



DIAGNOSIS BANDING 1. Tumor Fossa posterior 2. Chiari malformation 3. AVM (intrakranial atau perispinal) 4. Vasculitis (giant cell arteritis) 5. Vertebral artery dissection 6. Cervical spondylosis atau arthropathy 7. Herniated cervical disk 8. Spinal nerve compression atau tumor TATALAKSANA

Medikamentosa : - antidepressan trisiklik - obat anti epilepsi - relaksan otot - NSAID

Tindakan: Blokade anestesi , operasi sesuai indikasi

PENYULIT Adanya kelainan struktural di leher KONSULTASI Bedah saraf JENIS PELAYANAN Rawat jalan, kalau perlu rawat inap TENAGA Dokter Spesialis saraf, Dokter Residen, Dokter Umum, Perawat.


7. NEURALGIA KRANIAL DAN PENYEBAB SENTRAL NYERI FASIAL

KRITERIA DIAGNOSIS

Klinis Neuralgia Trigeminal Klasik (G44.847) a. Serangan nyeri paroksismal beberapa detik sampai dua menit

melibatkan satu atau lebih cabang N. Trigeminus b. Memenuhi paling sedikit satu karakteristik berikut :

1. Kuat, tajam, superfisial atau rasa menikam 2. Dipresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus.

c. Jenis serangan stereotyped pada masing-masing individu d. Tidak ada defisit neurologik e. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.

Neuralgia Trigeminal Simptomatik (G44.847) a. Serangan nyeri paroksismal selama beberapa detik sampai dua

menit dengan atau tanpa nyeri persisten di antara serangan paroksismal, melibatkan satu atau lebih cabang/divisi N. Trigeminus.

b. Memenuhi paling sedikit satu karakteristik nyeri berikut : 1. Kuat, tajam, superfisial atau rasa menikam 2. Dipresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus.

c. Jenis serangan stereotyped pada masing-masing individu d. Lesi penyebab adalah selain kompresi pembuluh darah, juga

kelainan struktural yang nyata terlihat pada pemeriksaan canggih dan atau eksplorasi fossa posterior.

Neuralgia Oksipital (G44.847) a. Nyeri yang paroksismal pada daerah distribusi nervus oksipitalis

mayor atau minor, dengan atau tanpa rasa nyeri persisten diantara serangan paroksismal, yang kadang-kadang diikuti berkurangnya sensasi atau dysaesthesia pada area yang terkena.

b. Nyeri tekan pada saraf yang bersangkutan c. Nyeri akan berkurang sementara dengan pemberian blokade local

anestesi terhadap saraf yang bersangkutan.

Laboratorium : Darah rutin, kimia darah

Radiologi : CT / MRI atas indikasi (menyingkirkan penyebab lain)

Gold Standard : Kriteria I H S (International Headache Society)


DIAGNOSIS BANDING 1. Migren 2. Nyeri kepala Klaster 3. Gangguan pada Gigi-mulut 4. Nyeri kepala servikogenik

TATALAKSANA Terapi terhadap neuralgia trigeminal klasik Medikamentosa : Karbamasepin, Okskarbasepin, Gabapentin, Fenitoin, Lamotrigin, Baklofen Tindakan : Operasi pada kasus intraktabel

Terapi terhadap Neuralgia trigeminal simptomatik 1. Kausal 2. Terapi farmaka : sama dengan neuralgia trigeminal idiopatik 3. Terapi bedah : menghilangkan kausal seperti angkat tumor Terapi terhadap Neuralgia Oksipital 1. Analgetik NSAIDs mis : gol. Diklofenak 2. Fisioterapi, kompres panas lokal, traksi servikal 3. injeksi lidokain 0,5-2 cc blokade saraf servikal 4. Gabapentin 5. Bedah dekompressi saraf C2 & C3 atas indikasi PENYULIT Lesi struktural KONSULTASI Bedah saraf (atas indikasi) JENIS PELAYANAN Rawat jalan, kalau perlu rawat inap TENAGA Dokter Spesialis saraf, Dokter Residen, Dokter Umum, Perawat.


8. NYERI KEPALA AKIBAT PENGGUNAAN OBAT YANG BERLEBIH (MEDICATION OVERUSE= MOH) 8.1. Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan analgesik KRITERIA DIAGNOSTIK

Klinis : a) Nyeri kepala timbul > 15 hari/bulan diikuti paling sedikit satu dari

gejala di bawah ini: 1. Bilateral 2. Kualitas seperti menekan/mengikat (tidak berdenyut). 3. Intensitas ringan atau sedang

b) Pemakaian analgesik ringan >15 hari/bulan selama 3 bulan c) Nyeri kepala makin bertambah buruk selama penggunaan

berlebihan analgesik d) Nyeri kepala membaik atau kembali ke pola sebelumnya dalam

waktu 2 bulan setelah penghentian analgesik.

Laboratorium : Darah rutin, kimia darah,urine.

Radiologi : atas indikasi menyingkirkan penyebab lain

Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri Kepala Kelompok studi Nyeri Kepala Perdossi 2005 yang diadaptasi dari IHS (International Headache Society)

Patologi Anatomik : - DIAGNOSIS BANDING 1. TTH 2. Psikosomatis TATALAKSANA : Medikamentosa & Tindakan PENYULIT : Adanya lesi struktural KONSULTASI : Psikiatri JENIS PELAYANAN : Rawat jalan, kalau perlu rawat inap. TENAGA : Dokter Spesialis Saraf , Dokter Umum, Perawat. LAMA PERAWATAN : Tergantung kondisi klinis.

VERTIGO Definisi

Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit. Klasifikasi: Vestibulogenik:

a. Primer: motion sickness, benign paroxysmal positional vertigo, Meniere disease, neuronitis vestibuler, drug-induced

b. Sekunder: migren vertebrobasiler, insufisiensi vertebrobasiler, neuroma akustik.

Nonvestibuler: Gangguan serebellar, hiperventilasi, psikogenik, dll. KRITERIA DIAGNOSIS Vertigo merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala subjektif (symptoms) dan objektif (signs) dari gangguan alat keseimbangan tubuh.

Gejala subjektif Pusing, rasa kepala ringan Rasa terapung, terayun Mual

Gejala objektif Keringat dingin Pucat Muntah Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan Nistagmus Gejala tersebut di atas dapat diperhebat/diprovokasi perubahan posisi kepala.

Dapat disertai gejala berikut: Kelainan THT Kelainan Mata Kelainan Saraf Kelainan Kardiovaskular Kelainan Penyakit Dalam lainnya Kelainan Psikis Konsumsi obat-obat ototoksik

A. Anamnesis

Bentuk vertigo: melayang, goyang berputar, dsb. Keadaan yang memprovokasi: perubahan posisi kepala dan tubuh,

keletihan, ketegangan. Profil waktu: Akut, paroksismal, kronik. Adanya gangguan pendengaran yang menyertai. Penggunaan obat-obatan misalnya streptomisin, kanamisin, salisilat. Adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung,

hipertensi, hipotensi, penyakit paru. Adanya nyeri kepala.

Adanya kelemahan anggota gerak. B. Pemeriksaan fisik

Umum: Keadaan umum, anemia, tekanan darah berbaring dan tegak, nadi, jantung, paru, abdomen. Pemeriksaan neurologis umum: Kesadaran Saraf-saraf otak: visus, kampus, okulomotor, sensori di muka, otot

wajah, pendengaran, dan menelan. C. Fungsi motorik (kelumpuhan ekstremitas) dan fungsi sensorik (hipestesi,

parestesi). Pemeriksaan khusus Oto-neurologis untuk menentukan lesi sentral dan perifer. Fungsi vestibuler/serebelar

1. Tes Nylen Barany atau Dix Hallpike (cara: Lampiran) 2. Tes kalori 3. Tes Romberg, tandem gait, past pointing test, tes Fukuda dll.

Fungsi pendengaran 1. Tes Garputala 2. Audiometri

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, kimia darah, urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi.

Pemeriksaan Radiologi: Foto tulang tengkorak leher, Stenvers (pada neurinoma akustik).

Pemeriksaan neurofisiologi: elektroensefalografi (EEG), elektromiografi (EMG).

Pemeriksaan Neuro-imaging: CT-Scan kepala, pnemoensefalografi, Transcranial Doppler.

TATALAKSANA

Terapi kausal: sesuai dengan penyebab

Terapi simptomatik: Pengobatan simptomatik vertigo: Ca-entry blocker (mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan

menekan pelepasan glutamat, menekan aktivitas NMDA spesial channel, bekerja langsung sebagai depresor labirin): Flunarisin (Sibelium) 3x 510 mg/hr

Antihistamin (efek antikolinergik dan merangsang inhibitory-monoaminergik dengan akibat inhibisi n. vestibualris): Cinnarizine 3x25 mg/hr, Dimenhidrinat (Dramamine) 3x50 mg/hr.

Histaminik (inhibisi neuron polisinaptik pada n. vestibularis lateralis): Betahistine (Merislon) 3 x 8 mg.

Fenotiazine (pada kemoreseptor trigger zone dan pusat muntah di M. oblongata): Chlorpromazine (largaktil): 3 x 25 mg/hr

Benzodiazepine (Diazepam menurunkan resting activity neuron pada n. vestibularis) 3x 25 mg/hr

Antiepileptik: Carbamazepine (Tegretol) 3 x 200 mg/hr, Fenitoin (Dilantin) 3 x 100 mg (bila ada tanda kelainan epilepsi dan kelainan EEG)

Campuran obat-obat di atas. Pengobatan simptomatik otonom (mis. muntah): Metoclopramide (Primperan, Raclonid) 3 x 10 mg/hr

Terapi rehabilitasi Latihan visual-vestibular, Metode Brandt-Daroff, Gait exercise.

PENYULIT

Dehidrasi

Gangguan elektrolit KONSULTASI

THT dan unit pelayanan lain yang terkait sesuai indikasi. JENIS PELAYANAN

Rawat jalan

Rawat inap, terutama bila disertai muntah hebat TENAGA STANDAR

Perawat, dokter umum, dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN

Minimal 1 minggu PROGNOSIS

Tergantung penyebab

MANUVER NYLEN BARANY (HALLPIKE MANOUVRE) Ialah pemeriksaan untuk mencari adanya vertigo/nistagmus posisional paroksismal dan membedakan vertigo sentral dan perifer. Cara: 1. Penderita duduk di meja periksa kemudian disuruh cepat-cepat berbaring

terlentang dengan kepala tergantung (disanggah dengan tangan pemeriksa) di ujung meja dan cepat-cepat kepala disuruh menengok kekiri (10-20), pertahankan sampai 10-15 detik, lihat adanya nistagmus.

2. Kemudian kembali ke posisi duduk dan lihat adanya nistagmus (10-15 detik). 3. Ulangi pemeriksaan dengan kepala menengok ke kanan. Hasil : Orang normal dengan manuver tersebut tidak timbul vertigo atau nistagmus. Tipe Perifer Tipe Sentral

Bangkitan vertigo Lebih mendadak, intermitten

Lebih lambat, konstan

Derajat vertigo Berat Ringan

Pengaruh gerakan kepala (+) (-)

Gejala Otonom (mual, muntah, keringat)

(++) (+)

Gangguan pendengaran (tinnitus, tuli)

(+) (-)

Tanda fokal otak (-) (+)

Nistagmus Selalu ada Dapat hilang

BELLS PALSY KRITERIA DIAGNOSIS Definisi : Penyakit lower motor neuron yang mengenai nervus fasialis (N.VII) perifer. Etiologi idiopatik. Gejala kelumpuhan wajah atas dan bawah unilateral Terjadinya akut ( dalam 48 jam). Sering disertai nyeri aurikuler posterior, penurunan sekresi air mata, gangguan rasa kecap, hiperakusi. Pemeriksaan penunjang EMG, Bila curiga parese N VII simtomatik seperti : Darah Tepi : jumlah lekosit, Kadar gula darah Foto mastoid DIAGNOSIS BANDING Parese N. VII perifer simtomatik TERAPI Terapi Farmaka : Prednison 1 mg/kgBB (5 hari), diturunkan 2 tab/hari sampai 10 hari ( stadium akut ) Mecobalamin 3 dd 500 ug Analgetik bila nyeri Terapi Non Farmakologi : Fisioterapi setelah hari ke 4 awitan KOMPLIKASI Infeksi mata ( keratitis, konjuktivitis ) Tick fasialis KONSULTASI Bila curiga parese N VII simtomatik seperti Bag THT JENIS PELAYANAN Rawat jalan TENAGA Dokter spesialis saraf PROGNOSA 85 % sembuh dalam 3 minggu. 15 % sembuh dalam 3 6 bulan.

PENYAKIT PARKINSON (ICD: G 20) DEFINISI : PENYAKIT PARKINSON : adalah bagian dari parkinsonism yang patologis ditandai dengan degenerasi ganglia basalis terutama di pars compacta substansia nigra diserta dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy`s bodies) PARKINSONISM : adalah sindroma yang ditandai dengan tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya releks postural akibat penurunan dopamine karena beberapa sebab. KRITERIA DIAGNOSIS : A. KLINIS :

Umum : - gejala dimulai pada satu sisi (hemiparkinson)

- tremor saat istirahat - tidak didapatkan gejala neurologis lain - tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologis. - perkembangan penyakit lambat. - respon terhadap levodopa cepat dan dramatis - refleks postural tidak dijumpai pada awal penyakit.

Khusus : - Tremor : laten, saat istirahat, bertahan saat istirahat.

- Rigiditas - Akinesia/bradikinesia

- kedipan mata berkurang - wajah seperti topeng - hipotonia - hipersalivasi - takikinesia - tulisan semakin kecil kecil - cara berjalan langkah kecil kecil

- Hilangnya refleks postural - Gambaran motorik lain :

- distonia - rasa kaku - sulit memulai gerak - palilalia

Perjalanan klinis penyakit Parkinson dilihat berdasar tahapan menurut Hoehn dan Yahr

1. Stadium I : - gejala dan tanda pada satu sisi - gejala ringan - gejala yang timbul mengganggu tapi tidak menimbulkan cacat - tremor pada satu anggota gerak - gejala awal dapat dikenali orang terdekat

2. Stadium II :

- gejala bilateral - terjadi kecacatan minimal - sikap/cara berjalan terganggu

3. Stadium III : - gerakan tubuh nyata lambat diri - gangguan keseimbangan saat berjalan/berdiri - disfungsi umum sedang

4. Stadium IV : - gejala lebih berat - keterbatasan jarak berjalan - rigiditas dan bradikinesia - tidak mampu mandiri - tremor berkurang 5. Stadium V : - stadium kakeksia - kecacatan kompleks - tidak mampu berdiri dan berjalan - memerlukan perawatan tetap

LABORATORIUM : tidak ada RADIOLOGIS : CT Scan kepala untuk menyingkirkan kausa lain GOLD STANDARD : tidak ada PATOLOGI ANATOMI : degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra

pars kompakta dan adanya Lewys Body

DIAGNOSIS BANDING : 1. Progresif Supranuclear palsy 2. Multiple System Atrophy 3. Corticobasal degeneration. 4. Hutington Disease 5. Primary Pallidal Atrophy 6. Diffuse Lewy Body Disease 7. Parkinson sekunder : Toxic, infeksi SSP, drug induced, vaskuler TATALAKSANA A. Medikamentosa :

Amantadin

Antikholinergik : Benztropin mesilat, biperidin, trihexyphenidil

Dopaminergik : Carbidopa dan levodopa Benserazide dan levodopa

Dopamin Agonis : Bromokriptin mesilat, pergolide mesilat, pramipexole,rupinirol,lysuride

COMT inhibitor : Entacapone, tolcapone

MAO-B inhibitor : Selegiline, lazabemide

Anti Oksidan : Glutamat antagonis, alfa tocoferol, asam

ascorbat,betacaroten

Botulinum toksin

Propanolol.

B. Non medikamentosa :

Operasi : Talamotomi, palidotomi, transplantasi substansia nigra, ablasi dan stimulasi otak

Rehabilitasi medis.

Psikoterapi. PENYULIT : Fluktuasi obat (fenomena off on) Hipotensi postural Perubahan tingkah laku : dementia, depresi,sleep disorder, psikosis KONSULTASI :

Bagian Rehabilitasi Medis

Bedah Saraf

Psikiater JENIS PELAYANAN : Poliklinik dan rawat inap. TENAGA :

Spesialis Saraf

Spesialis Bedah Saraf

Physiatrist

Psikiater LAMA PERAWATAN : - PROGNOSIS : biasanya berlangsung kronis progresif. .

PENYAKIT HUNTINGTON DEFINISI : Penyakit Huntington (PH) adalah penyakit neurodegenerasi progresif genetik autosomal dominan, yang muncul pada dewasa umur pertengahan. Manifestasi klinis triad adalah movement disorders (chorea), demensia (subkortikal demensia) dan gangguan psikiatri atau tingkah laku. KLINIS : 1. Manifestasi klinis onset tidak pasti ( insidious ), umur 35-40 tahun, prevalensi 4-8/100.000 penduduk, diturunkan secara 100% autosomal dominal (triplet expansi CAG pada chromosom 4). 2. Chorea timbul pada 90% PH adalah gerakan yang tidak disadari, spontan, mendadak, berlebihan, ireguler, kasar, berubah-ubah arah, random. 3. Dalam perjalanan PH progresif dan memburuk chorea dapat berubah menjadi dystonia, gambaran Parkinson seperti rigiditas, bradikinesia, gangguan postural, myoclonus, ataxia , gangguan gerakan mata sakadik lambat, memanjangnya respon latensi, stadium lanjut dysphagia. 4. Subkortikal demensia pada PH dengan ciri khas bradyphrenia, gangguan atensi dan sequencing tanpa disertai apraxia, agnosia atau aphasia. Registrasi informasi baru dan immediate memory dan recall masih utuh, meskipun retrieval recent dan remote momory terganggu. 5. Gangguan Psikatri dan tingkah laku, kadang psikosis, dengan halusinasi visual dan pendengaran, mania, apatis, tingkah laku obsesif dan depresi.

LABORATORIUM : Bila memungkinkan laboratorium genotyping khusus untuk PH (triplet expansi CAG pada chromosom 4). RADIOLOGIS : Pada CT atau MRI terlihat atropi berat pada caput cauda dan putamen, atropi sedang globus pallidus, kortek, substansia nigra, nucleus subthalamus, dan locus coerolus GOLD STANDARD : tidak ada PATOLOGI ANATOMI : Pada PH atropi berat pada caput cauda dan putamen, atropi sedang globus pallidus, kortek, substansia nigra, nucleus subthalamus, dan locus coerolus

DIAGNOSA BANDING , Klasifikasi chorea :

Primary chorea Secondary chorea Others

- Huntingtons diseases - Neuroacanthocytosis - Dentato-rubral-pallido- luysian atrophy - Benign hereditary chorea - Wilsons diseases - PKAN / Halllerverden- Spatz Syndrome - Senile chorea - Paroxysmal choreoathetose

- Sydenhams chorea - Drug induced chorea - Immune mediated chorea - Infectious chorea - Vascular chorea - Hormonal disorders

- Metabolic disorders - Vitamine deficiency (B1 dan B12) - Exposure to toxin - Paraneoplastic syndromes - Postpump choreoathetosis

TATALAKSANA A. MEDIKAMENTOSA : - Remacide dan Coenzyme Q10 600 mg/hari dapat menghambat progresivitas - Untuk depresi diberikan Tricyclic antidepresan ( amitriptylin atau imipramine, nortriptylin), SSRI ( fluoxetine atau sertraline) - Chorea dapat diberikan : - Haloperidol 0,5 - 5 mg/hari, - Dopamine blocking agent - Benzodiazepines seperti Clonazepam bisa dipakai. - Amantandine 100-300 mg - Emosi tak terkontrol, iritabel diberikan Clonazepam, Carbamazepin atau Valproic Acid ditambah dengan antidepresan - Gangguan psikiatri seperti delusion diberikan neuroleptik, haloperidol atau thioridazin - Psikosis dapat diberikan Quetiapine dan Clozapine B. TINDAKAN : Tidak ada PENYULIT : - Gangguan Psikiatri dan tingkah laku - Parkinsonism seperti rigiditas, bradikinesia, gangguan postural, dystonia, myoclonus, ataxia, dysphagia KONSULTASI : Dokter spesialis jiwa JENIS PELAYANAN : - Ringan rawat jalan - Berat rawat inap TENAGA : Dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN : - PROGNOSIS : PH adalah penyakit neurodegeneratif yang progresif berakhir fatal, Sebab kematian biasanya aspirasi pneumonia atau trauma sekunder akibat jatuh

SYDENHAMS CHOREA KRITERIA DIAGNOSA : A. DEFINISI :

Sydenhams chorea ( SC) adalah komplikasi lambat dari infeksi A Haemolytic streptococcal dan merupakan kriteria mayor acute rheumatic fever, dengan ciri khas chorea, kelemahan otot dan beberapa gejala neuropsikiatri, akibat penyakit autoimun. KLINIS :

1. Didahului adanya infeksi A Haemolytic streptococcal ( 20 - 30%) 2. Umur 5-15 tahun 3. Perempuan predominan. 4. Chorea general, simetris, gerakan lebih cepat dibanding chorea dari Huntington 5. Perubahan tingkahlaku , gangguan obsesif-kompulsif dan iritabel 6. Sembuh sendiri 5-16 minggu. LABORATORIUM : Kadar ASTO ( Anti Streptolisin O ) meningkat RADIOLOGIS : MRI lesi di nucleus caudatus dan putamen PATOLOGI ANATOMI : tidak ada data DIAGNOSA BANDING : Secondary chorea - Sydenhams chorea - Immune mediated chorea - Vascular chorea - Hormonal disorders - Drug induced chorea - Infectious chorea : Bacterial Sydenham's (post streptococcal) Sub-acute bacterial endocarditis Neurosyphilis Tuberculosis Viral Measles Mumps Influenza Cytomegalovirus Subacute sclerosing panencephalitis Human immune deficiency virus Epstein-Barr virus (mononucleosis) Borrelia burgdorferi (Lyme disease) Varicella Prion

Creutzfeldt-Jakob disease

TATALAKSANA : A. MEDIKAMENTOSA : - Chorea dapat diberikan : - Haloperidol 0,5 - 5 mg/hari, - Benzodiazepines seperti Clonazepam bisa dipakai. - Amantandine 100-300 mg B. TINDAKAN : - KONSULTASI : - JENIS PELAYANAN : Ringan rawat jalan TENAGA : Dokter spesialis saraf LAMA PERAWATAN : - PROGNOSIS : sembuh sendiri

Sindroma Guillain Barre KRITERIA DIAGNOSIS Klinis :

- Kelemahan ascenden dan simetris. - Anggota gerak bawah terjadi lebih dulu dari anggota gerak atas.

Kelemahan otot proksimal lebih dulu terjadi dari otot distal kelemahan otot trunkal, bulbar dan otot pernafasan juga terjadi.

- Kelemahan terjadi akut dan progresif bisa ringan sampai tetraplegi dan gangguan nafas.

- Puncak defisit dicapai 4 minggu - Recovery biasanya dimulai 2 4 minggu - Gangguan sensorik biasanya ringan - Gangguan sensorik bisa parasthesi, baal atau sensasi sejenis - Gangguan N. cranialis bisa terjadi : facial drop, diplopia, disartria,

disfagi - Banyak pasien mengeluh nyeri punggung dan tungkai - Gangguan otonom dari takikardi, bradikardi, flushing paroxysmal,

hipertensi ortostatik dan anhidrosis - Retensio urin dan ileus paralitik - Gangguan pernafasan :

dyspnoe

nafas pendek

sulit menelan

bicara serak

gagal nafas

Pemeriksaan Fisik : Kelemahan N. cranialis VII, VI, III,V, IX, X Kelemahan ekstremitas bawah, asenden, asimetris upper extremitas, facial Reflex : absen atau hiporefleksi Reflex patologi - Penunjang : Laboratorium :

LCS : - Disosiasi sitoalbumin - Pada fase akut terjadi peningkatan protein LCS > 0,55 g/l, tanpa peningkatan dari sel < 10 lymposit/mm3 - Hitung jenis dan panel metabolik tidak begitu bernilai - Peningkatan titer dari agent seperti CMV, EBV/micoplasma membantu penegakan etiologi. Untuk manfaat epidemiologi - Antibodi glycolipid - Antibodi GMI

Ro : CT/MRI untuk mengeksklusi diagnosa lain seperti myelopati

EMG

DIAGNOSIS BANDING - Polineuropati terutama karena defisiensi metabolik - Tetraparesis penyebab lain - Hipokalemi - Miasthenia gravis

TATALAKSANA

- Tidak ada drug of choice - Waspadai memburuknya perjalanan klinis dan gangguan pernafasan - Bila ada gangguan pernafasan rawat ICU - Roboransia saraf parenteral - Perlu NGT bila kesulitan mengunyah/menelan - Kortikosteroid masih kontroversial, bila terjadi paralisis otot berat maka

perlu kortikosteroid dosis tinggi - Plasmafaresis beberapa pasien memberi manfaat yang besar terutama

kasus akut - Plasma 200 250 ml/kg BB dalam 4 6 x pemberian sehingga waktu

sehari diganti cairan kombinasi garam + 5 % albumin - Imuno globulin intravena (expert konsesus) : IVIG direkomendasikan

untuk terapi GBS 0,4 g/kgBB/tiap hari untuk 5 hari berturutturut ternyata sama efektifnya dengan penggantian plasma. Expert konsesus merekomendasikan IVIG sebagai pengobatan GBS

PENYULIT

- Gangguan otot pernafasan respiratory failure - Konsultasi : IPD, Anastesi, Paru - Jenis pelayanan : Urgent & emergency - Lama perawatan : 24 minggu

Miasthenia Gravis ICD G 70.7 KRITERIA DIAGNOSIS Klinis : Kelemahan/kelumpuhan otot yang tidak berhubungan dengan kelemahan secara umum. 2/3 pasien : Gangguan gerak bola mata, ptosis, diplopia 1/6 pasien : Kelemah

[KOASS] Syaraf

Documents