KERACUNAN MAKANAN
RESPONSI KASUS GASTROENTEROHEPATOLOGI
INTOKSIKASI MAKANAN & INTOKSIKASI ALKOHOL
ROSRES, LENDY N.M.; LAKSMI, DYAH AYU; SANTOSO, A.M. HENRY
PEMBIMBING:dr. BOGI PRATOMO, Sp.PD-KGEH
LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SAIFUL ANWAR
MALANGJUNI 2015PENDAHULUAN
INTOKSIKASI MAKANANdefinisiPenyakit akibat mengonsumsi makanan
atau minuman yang terkontaminasi oleh bakteri dan/atau racun yang
diproduksinya, atau oleh parasit, virus, atau bahan kimia.
Patogen yang paling umum antara lain Norovirus, Escherichia
coli, Salmonella, Clostridium prefringens, Campylobacterm dan
Staphylococcus aureus.
(Susannah Dewi, 2003)etiologiCDC: 97% kasus keracunan makanan
akibat penanganan tidak tepat; 79% kasus akibat disiapkan di
perusahaan komersial atau institusional;21% kasus akibat disiapkan
di rumah.
Penyebab paling umum meninggalkan makanan siap saji pada suhu
yang optimal untuk pertumbuhan bakteri, proses memasak tidak
memadai atau pemanasan ulang, kontaminasi silang, dan infeksi pada
penjamah makanan (Kontaminasi silang)
Bakteri 75% wabah keracunan makanan
PATOGENESISklasifikasi berdasarkan patogenesis1. Racun yang
masuk ke tubuh S. aureus, B. cereus, c. botulinum, C. perfringens2.
Bakteri noninvasif, dan melepas racun saat menepel di usus ETEC, V.
cholera, C. jejuni3. Invasi ke sel epitel usus Shigella,
Salmonella4. Bakteri masuk ke peredaran darah melalui saluran cerna
S. typhii, L. monocytogenesi
Toksikosis Vs Food-InfectionsSTAPHYLOCOCCUS AUREUSRoti, ham,
daging ayam, daging sapi, susu, daging ikan, salad.Enterotoksin A
menempel di dinding usus sensoris n. vagus + simpatis
mualEnterotoksin berikatan dengan MHC II pembelahan sel T sitokin
(IL-2 + TNF-) - diareBACILLUS CEREUSNasi dan sayuran yang
didinginkan pada suhu ruang setelah dimasak.Toksin B. cereus tahan
panasInkubasi jangka pendek nasi (enterotoksin tahan panas, berat
molekul < 5.000 dalton)Inkubasi jangka panjang sayuran
(enterotoksin rentan panas, berat molekul > 50.000
dalton)Enteroktksin aktifkan adenylate cyclase usus sekresi cairan
usus watery diarrheaCLOSTRIDIUM PERFRINGENSDaging yang sudah masak
lalu tidak disimpan dengan benar selama 1-2 hariSel vegetatif
endospora di usus endotoksin12 endotoksin toksin alfa dan teta oleh
strain A penumpukan cairan berlebih di usus nyeri perut akut ,
diare, mual, muntahCLOSTRIDIUM BOTULINUMMakanan kaleng yang tidak
disterilisasi dan dikemas dengan benar.Toksin botulinum dilepaskan
saat bakteri mati dan lisisToksin botulinum tahan asam dan getah
pencernaan lain diserap sal. pencernaan atas peredaran darah NMJ
celah presinaps pelepasan Ach kelumpuhan flaksid
ETECMembentuk koloni di proksimal usus halus toksin LT
(heat-labile) dan ST (heat-stabile).Toksin LT subunit A dan B.
Subunit B + GM1 di permukaan sel usus masuknya subunit A ke dalam
sel usus aktifkan adenylate cyclase c-AMP hipersekresi cairan dan
elektrolit hambat reabsorbsi natrium.
EHECDaging olahan yang tiak dimasak dengan matang + olahan susu
mentahShiga-like toksins (SLT) = verotoksin mematikan sel-sel
epitel usus halus
VIBRIO PARAHEMOLYTICUSInvasi langsung ke epitel usus.Daging
kepiting, udang, dll, yang tidak matangInfeksi gastroenteritis akut
nyeri perut, mual-muntah, demamPeriode inkubasi : 7-48 jam
SALMONELLA ENTERITIDISDaging dan telur unggas, serta produk
susu.Bakteri masuk melalui epitel hingga lamina propria usus
membelah diri mediator inflamasi demam + prostaglandin sekresi
elektrolit + cairan diare
YERSINIA ENETROCOLITICADaging babi yang tdak dimasak hingga
matang, susu yang tida dipasteurisasi dengan baik.Memiliki
pertahanan terhdap komplemen dan fagistosisSuhu < 30oC Toksin ST
demam, sakit perut, diare (bloody type)
CAMPYLOBACTER JEJUNIFecal-oral route berasal dari hewan
peternakan, burung, anjing, daging unggasInvasif pada sel dinding
usus produksi toksin aktivasi adenylate cyclase demam, nyeri perut,
diare, lemas, sakit kepala
Tanda dan gejala1-6 jam, mual + muntah : S. aureus, B.
cereus8-16 jam, nyeri perut + diare : C. perfringens, B.
cereus16-48 jam, demam + nyeri perut : Y. enterocolitica16-48 jam,
demam + nyeri perut + diare : Salmonella, Shigella, V.
parahemolyticus, EIEC, C. jejuni18-36 jam, mual-muntah + diare +
kelemahan : C. botulinum16-72 jam, nyeri perut + diare cair : ETEC,
V. cholera, V. parahemolyticus, NAG vibrios, Norwalk virus72-120
jam, diare berdarah (tanpa demam) : EHECPATHOGENIC
MICROORGANISMINCRIMINATED FOODINCUBATION PERIODCLINICAL FEATURESS.
aureusCustard and cream filed bakery food, ham, chicken, meat,
milk, fish, salads, puddings, pie.Since the ingested food contains
performed toxin, the incubation period is usually 1-6 hours.Sudden
vomiting and diarrhea but no fever. The illness lasts less than 12
hours. There are no complications and treatment is usually not
necessary.PATHOGENIC MICROORGANISMINCRIMINATED FOODINCUBATION
PERIODCLINICAL FEATURESBacillus cereusCommonly associated with rice
and vegetables.1-6 hours in short-incubation form and 8-16 hours in
long-incubation form.Emetic-type (short-incubation): nausea,
vomiting, abdominal cramps. Diarrheal-type (long-incubation):
abdominal cramps, watery diarrhea. PATHOGENIC
MICROORGANISMINCRIMINATED FOODINCUBATION PERIODCLINICAL FEATURESC.
PerfringensMeat products that are eaten 1-2 days after preparation.
Meats that have been cooked (cooled slowly), and then held for some
time before eating. Fish pastes and cold chicken.8-24 hoursIllness
is characterized by acute abdominal pain, diarrhea, and vomiting.
Illness is self-limiting and patient recovers in18-24
hours.PATHOGENIC MICROORGANISMINCRIMINATED FOODINCUBATION
PERIODCLINICAL FEATURESC. botulinumHome canned or bottled meat,
vegetables and fish, low-medium acid canned food. The anaerobic
environment encourage the overgrowth of spores.12-36 hoursVomiting,
thirst, dryness of mouth, constipation, ocular paresis, difficulty
in speaking and swallowing, coma or delirium, death due to
respiratory paralysis. PATHOGENIC MICROORGANISMINCRIMINATED
FOODINCUBATION PERIODCLINICAL FEATURESETECFood or water
contaminated with ETEC, contamination of water with human sewage,
contamination foods, infected food handlers.16-72 hoursSudden
watery diarrhea, nausea, vomiting, abdominal cramp, bloating. Known
as travelers diarrhea. PATHOGENIC MICROORGANISMINCRIMINATED
FOODINCUBATION PERIODCLINICAL FEATURESEHECCattle : undercooked
hamburger meat, raw milk, cream, and cheeses made from raw milk.
72-120 hoursInitial symptoms may be diarrhea with abdominal cramps,
which may turn into grossly bloody diarrhea in a few days. There is
however, no fever. PATHOGENIC MICROORGANISMINCRIMINATED
FOODINCUBATION PERIODCLINICAL FEATURESV. parahemolyticusInfections
are associated with consumption of uncooked or undercooked crabs,
prawns, shrimps and other seafoods. 7-48 hoursThe clinical
infection is characterized by a sudden onset of acute
gastroenteritis. Infection may also result in diarrhea, abdominal
pain, vomiting and fever. PATHOGENIC MICROORGANISMINCRIMINATED
FOODINCUBATION PERIODCLINICAL FEATURESS. enteritidisInfected
chicken and poultry, including its feces, eggs or flesh of dressed
fowl, milk and milk products (ice creams) 12-36 hoursSudden
abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea (watery, greenish and
foul smelling), headache, chills, prostration, muscular weakness
and moderate fever. PATHOGENIC MICROORGANISMINCRIMINATED
FOODINCUBATION PERIODCLINICAL FEATURESY. enterocoliticaRaw or
undercooked pork products, unpasteurized milk or untreated
water.4-7 daysFever, abdominal pain, and bloody diarrhea,
pseudoappendicitis, mesenteric lymphadenitis, and terminal
ileitis.PATHOGENIC MICROORGANISMINCRIMINATED FOODINCUBATION
PERIODCLINICAL FEATURESC. jejuniFecal-oral route, farm animals,
birds, dogs, processed poultry, milk, meat products, contaminated
water, undercooked poultry and unpasteurized dairy. 2-11
daysAbdominal pain and cramps, diarrhea, malaise, headache, fever.
Watery / bloody diarrhea, bacteremia. diagnosisANAMNESISdurasi
penyakit, karakteristik dan frekuensi buang air besar, dan hal-hal
yang berhubungan dengan perut dan gejala sistemik, dapat memberikan
petunjuk untuk penyebab yang mendasari. Adanya sumber yang sama,
jenis makanan tertentu, dan penggunaan antibiotik selalu harus
diselidiki.
(Levine dan Tarabar, 2015)PEMERIKSAAN FISIK Keparahan dehidrasi:
Mulut kering, penurunan produksi keringat, dan penurunan urin ouput
dehidrasi ringan-sedangorthostasis, takikardia, dan hipotensi
dehidrasi berat. Ditemukan pada pasien muntah atau diare yang cukup
sering dan lama: mata cowong, mukosa mulut kering, turgor kulit
menurun, tampak haus, penurunan kesadaran. Rectal Toucher: untuk
memvisualisasikan tinja, menguji darah samar, dan meraba mukosa
dubur untuk setiap lesi. Makula rosea dan hepatosplenomegali
infeksi Salmonella typhi. Eritema nodosum dan faringitis eksudatif
infeksi Yersinia. Selulitis dan otitis media Vibrio vulnificus atau
Vibrio alginolyticusTanda-tanda gagal nafas dan parese saraf-saraf
motoris. infeksi toksin botulinum
diagnosis(Levine dan Tarabar, 2015)PEMERIKSAAN PENUNJANG fekal
smear mendeteksi telur dan parasitbiakan kuman, pengecatan gram,
pewarnaan metilen blue mendeteksi leukosit, membantu membedakan
penyakit invasif dari penyakit non-invasifkultur bakteri
Salmonella, Shigella, dan Campylobacter (wajib jika feses ada
leukosit atau darah disertai demam 3-4 haripengecekan sensitivitas
kuman terhadap antibiotik.
diagnosisSTUDI LABORATORIUMCBC dengan differential count,
elektrolit serum, BUN/kreatinin STUDI RADIOLOGIRadiografi abdomen
supine dan erect
TES LAINSigmoidoskopi/kolonoskopi dengan biopsi dan
esophagogastroduodenoscoy (EGD) dengan aspirasi duodenum dan
biopsidiagnosis(menilai respon inflamasi dan tingkat dehidrasi)
tata laksanaRehidrasi yang cukup dan suplemen elektrolit ORS atau
intravena solutionORS: cairan bening dan larutan glukosa dan
natrium. ORS sederhana: 1 sendok teh garam dan 4 sendok teh gula
dalam 1 liter air. ORS membantu kotranspor glukosa, natrium, dan
air di epitel usus. WHO: larutan yang mengandung 3,5 g natrium
klorida, 2,5 g natrium bikarbonat, 1,5 g kalium klorida, dan 20 g
glukosa per liter air.Infus pada dehidrasi berat. (Levine dan
Tarabar, 2015)tata laksanaAbsorben (Kaopectate, aluminium
hidroksida)Membantu mengontrol buang air besar, namun tidak
mengubah perjalanan penyakit atau proses kehilangan cairan.Agen
antisekresi (bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol)). 30 mL setiap 30
menit, tidak lebih dari 8-10 dosis. (Levine dan Tarabar,
2015)Antiperistaltics (turunan opiat) Tidak boleh digunakan pada
pasien dengan demam, keracunan sistemik, atau diare berdarah atau
pada pasien yang kondisinya baik tidak menunjukkan perbaikan atau
memburuk1. Diphenoxylate dengan atropin (Lomotil) Dosis awal: 2
tablet 4 kali sehari (20 mg / d). 2. Loperamide
(Imodium)meningkatkan penyerapan elektrolit dan air di usus,
menurunkan motilitas usus dan sekresi. Dosis awal: 4 mg, diikuti
oleh 2 mg setelah setiap diare, tidak lebih dari 16 mg dalam 24
jam.Jika gejala menetap lebih dari 3-4 hari, etiologi spesifik
harus ditentukan dengan melakukan kultur tinja dan mulai pengobatan
empiris
tata laksanaShigella dan Campylobacter diare (> 4 kali /
hari) selama lebih dari 3 hari demam, sakit perut, muntah, sakit
kepala, mialgia.terapi lini pertama:fluoroquinolone 5 hari
(misalnya, siprofloksasin 500 mg PO, norfloksasin 400 mg bid PO)
merupakan. terapi alternatif:TMP / SMX (Bactrim DS 1 tab qd)tata
laksanaDIETdefisiensi disakaridase akibat erosi brush-border usus
menghindari susu, produk-produk turunan susu, dan makanan yang
mengandung laktosa lainnya
ANTIDIAREAdsorben; Agen antisekresi; Antiperistaltics1.
Attapulgit (Kaopectate, Diasorb). Adsorben dan Allumunium
hidroksida yang mengontrol diare,.2. Bismuth subsalicylate
(Pepto-Bismol). Agen antisekresi + antimikroba dan
anti-inflamasi.3. Difenoksilat dan atropin (Lomotil, Lonox).
Kombinasi obat yang terdiri dari diphenoxylate, yang merupakan
meperidine congener sembelit, dan atropin untuk mencegah adiksi.
Menghambat propulsi GI yang berlebihan dan motilitas.4. Loperamide
(Imodium). Menghambat peristaltik usus, memperpanjang perpindahan
elektrolit dan cairan dan meningkatkan viskositas feses.
tata laksanaRAWAT JALANSebagian besar kasus adalah self-limited,
perawatan tindak lanjut berkepanjangan tidak diperlukan. \tata
laksanaANTIBIOTIKCiprofloxacin (Cipro)Terapi lini pertama.
Fluorokuinolon terhadap Pseudomonas, Streptococcus, MRSA,
Staphylococcus epidermidis, dan sebagian besar organisme
gram-negatif.Norfloksasin (Noroxin)Fluorokuinolon dengan aktivitas
terhadap Pseudomonas, Streptococcus, MRSA, S epidermidis, dan
sebagian besar organisme gram-negatif.Trimetoprim / sulfametoksazol
(Bactrim DS, Septra DS)Terapi alternatif, tetapi organisme resisten
yang umum di daerah tropisDoxycycline (Doryx, Vibramycin,
Vibra-Tabs)Untuk V cholerae atau infeksi parahaemolyticus V.
Menghambat sintesis protein dan pertumbuhan bakteriRifaximin
(Xifaxan, RedActiv, Flonorm)Nonabsorbed ( etanol > isopropanolol
> etilene glikol > propilene glikol > dietilene
glikolMetabolisme
MetabolismeMETHANOLFormaldehyde rusak fosforilasi oksidatif
retinaAsam format rusak diskus optikus + metabolik asidosisTanda
(6-24jam) : gangguan penglihatan (visus , photophobia, kabur) +
nyeri perut + delirium / stupor / komaETILENE GLIKOLAsam glikolat
asidosis metabolik, rusak respirasi selular (asam laktat )Asam
oksalat + kalsium AKI, gangguan miocard, neurologis, respirasi +
kalsium darah (fungsi jantung , BP )Tanda : gangguang fx neurologis
(12-24jam) disfungsi kardiopulmoner (18-36 jam) disfungsi renal
(24-72jam)
DIETILENE GLIKOLHEAA asam glikolat + asam oksalat asidosis
metabolik + disfungsi organTanda (1-7 hari) : AKI
(oligouri/nonoligouri) + hepatitis + pankreatitis (nyeri perut,
diare, hepatomegaly, jaundice) + gangguan neurologis (sakit kepala,
gangguan mental, neuripaty cranialis, bulbar palsy)PROPILENE
GLIKOLAsam laktat asidosis metabolik Penggunaan obat dengan pelarut
propilene glikol : fenitoin, diazepam, nitorgliserin, dllTanda :
gagal ginjal + asidosis metabolikETANOL Alcoholic
KetoacidosisAcetaldehyde acetyl CoA badan keton Asam asetoasetat +
-hidroksibutirat asidosis metabolikPada peminum alkohol berat
(heavy binge drinker)Tanda : AKA + acute/chronic liver disease
(mual-muntah, nyeri perut, gangguan status mental tanpa tanda
fokal)ISOPROPANOLOLIsopropanolol + aseton disfungsi organ tanpa
asidosis metabolikBunuh diri / tidak sengaja meminum cairan
pembersihTanda (30-60 menit) : nyeri perut, mual, muntah, diare,
perubahan perilaku, hipotensi, koma/ meninggaltata
laksanamemastikan status hidrasi Memastikan kadar gula darah
pasienairway, breathing, dan circulation. H2-blocker atau proton
pump inhibitor. Hemodialisis hanya dilakukan jika terdapat gangguan
hemodinamik. Karena methanol dan etilen glikol sama-sama
dimetabolisme oleh alcohol dehydrogenase, terapi yang dibutuhkan
sama
(Levine dan Tarabar, 2015).Terapi antidot primer methanol dan
etilen glikol pengeblokan alcohol dehydrogenase oleh etanol atau
fomepizol.
ETANOL 5% ATAU 10%Etanol memiliki afinitas 10-20 kali lebih
besar daripada metanol. loading dose sebesar 600 mg/kgBB, diikuti
drip 66-154 mg/kgBB/jam. Target konsentrasi serum yang
direkomendasikan adalah 100-150 mg/dL. Efek samping: hipoglikemia,
inebriasi, depresi SSP, pancreatitis, dan flebitis lokal
tata laksana(Levine dan Tarabar, 2015)FOMEPIZOLE (MISAL
4-METHYLPIRIZOLE, 4-MP, ANTIZOL)mempunyai afinitas lebih besar
dibanding etanol maupun metanol, dan lebih aman dibanding etanol.
loading dose fomepizole sambil dilakukan pengukuran kadar
toksisitas alkohol dalam darah. loading dose 15 mg/kgBB, diikuti
dosis 10 mg/kgBB setiap 12 jam untuk 4 dosis. Pemberian selanjutnya
dosis harus ditingkatkan hingga 15 mg/kgBB. Pemberian fomepizol
dilanjutkan hingga konsentrasi metanol atau etilen glikol