Sexta Reunión del Grupo Asesor Tecnico AIEPI Texas Children′s Hospital, Houston, Tx 28-29 de Octubre 2008 Francisco I. Martínez Guillén Pediatra-Neonatólogo-Neumólogo Consultor Regional AIEPI Neonatal OPS/OMS Presidente SONIMEP Miembro fundador GRUNAMEB Ex miembro Executive Board OMS [email protected]Intervenciones Basadas en Evidencia para reducir mortalidad Perinatal y neonatal
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Intervenciones Basadas en Evidencia en AIEPI Neonatal, Importancia GATA 29-10-08 1
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Sexta Reunión del Grupo Asesor Tecnico AIEPI Texas Children′s Hospital, Houston, Tx
28-29 de Octubre 2008
Francisco I. Martínez Guillén Pediatra-Neonatólogo-Neumólogo
Intervenciones Basadas en Evidencia para reducir mortalidad
Perinatal y neonatal
Las verdades de ayer: Aristoteles, Confucio, Kant ?
* La sabiduría de ellos- con su propia base de conocimientos- mucha era falsa.
Aristóteles creía, que las Anguilas eran asexuales y venían de las entrañas d de la tierra. Mucho conocimiento falso perduro 2000 años.
• A menos que se actualice de manera constante e implacable, cada segundo la
p precisión de nuestros conocimientos pierde precisión.
•Ley del conocimiento OBSOLETO: a medida que se acelera el cambio a aumenta la velocidad a que se acumula el conocimiento Obsoleto.
• Cuantos pacientes morirán porque en algún lugar un Dr se basa en
c conocimiento anticuado, que aprendio en alguna facultad?
Toffler A & H. La revolución de la Riqueza. Ed Sudamericana 2006.
LA TRAMPA del CONOCIMIENTO OBSOLETO
En la mayoría de países LAC:• Mortalidad Neonatal estatica, y contribuye con > 70% de MI y con 50%<5a
• Son costo- efectivas, que disminuyen la Mortalidad Neonatal y morbilidad materna grave
2) el personal de salud y de facultades de medicina públicas y privadas las desconoce o conoce mal.
3) No se están aplicando en la atención publica ni privada: No hay guias en los servicios o No están incorporadas en guías, normas o protocolos.
4) Importante incluirlas en AIEPI neonatal, porque permite aplicar estas intervenciones en el continuo de la atención por ciclo de vida, por lugar de atención y desde la promoción de la salud a la curación/rehabilitación.
5) Permite cambiar el paradigma de la atención priorizando la Atención primaria de Sa lud, vincunlando esta con la atención secundaria y terciaria, a través de una red de servicios organizada.
Importancia de Incorporar las Intervenciones Basadas en Evidencia
Riesgo de Morir en hijos de Pre-eclampsia/Eclampsia
RR IC 95 %
• SDR 24 3.3, 478
• Uso Ventilacion mecanica 334 43 7084
• Insuficiencia renal aguda 26 5.2, 177
• Hemorragia Pulmonar 8.4 2.7, 27
Gomez –Gomez M, Danglot-Banck C. El neonatato con preEclampsia/Eclampsia. CM “La Raza” IMSS. Rev Mex Pediat Vol 73, No 2, Mar-Abr 2006, pp 82
Incidencia de Pre-Eclampsia/Eclampsia y riesgo de muerte neonatal
control
pre-eclampsia leve
Pre-eclampsia
s severa Eclampsia
Nº % Nº % Nº % Nº %
4584 100 94 100 120 100 19 100Pequeño para la edad gestacional
567 12,7 42 *58,3 77 *72 11 68,7
Peso bajo nacer 358 8 29 *40,3 74 *69 11 *69
Depresión neonatal
227 5,1 28 *38,9 38 * 35 14 * 87,5
SDR 191 4,3 18 25,0 50 *47 08 *50
Prematuridad 489 11 16 22,2 37 * 35 06 *37
Asfixia neonatal 105 2,4 12 16,7 18 16,8 03 *18
Sepsis 76 1,7 06 8,33 5 4,67 0 0
Trastornos metabólicos
3 0,1 1 1,39 3 2,80 0 0
*p < 0.05
Pinedo A, Orderique L. n 5128 emb, HTA 12% (11% PE / E). Ginecol Obstet (Perú) 2001; 47 (1): 41- 46.
Complicaciones Materno-Perinatales de la pre-eclampsia-Eclampsia
Clasificación clínica
Preeclamp sia leve
Preeclampsia severa
Eclampsia G. Control
Mortalidad N % N % N % N %
Fetal Tardia 2 2,1 4 3,3 6 * 31 90 2
Neonatal Precoz
1 1 2 1,6 2 * 11 27 0,6
Perinatal 2 3,1 6 4,9 8 *42 1,7 2,6
Materna 0 0 1 0,6 2 * 9 13 0,28
*p< 0.05
Pre-eclampsia/ eclampsia: Mortalidad fetal, neonatal y materna
Pinedo A, Orderique L. n 5128 emb, HTA 12% (11% PE / E). Ginecol Obstet (Perú) 2001; 47 (1):41-46.
Peso PRE- IMC(kg/m2) Ganancia de peso recomendado embarazo Libras Kg ________________________________________ Desnutrida < 19.8 28- 40 12.7- 18 Peso normal 19.8 - 26 25- 35 11.4- 15.9
Sobrepeso > 26 - 29 15 - 25 6.8- 11.4
Obesa > 29 15 6.8
Emb gemelar 35 - 45 15.9- 20.4
________________________________________
Ganancia de Peso Recomendada durante el embarazo, según IMC pre-embarazo (recomendaciones del IOM)
Brown JE,Maternal Nutrition Clin Perinatol 24:2, Jun 1997. Martinez Guillen F. Nutrición en la embarazada Medicina Perinatal Basada en Evidencia. Litonic 2005.American College of Obstetricians and Gynecologists 2008
IMC preEmbarazo y Ganancia de peso en Embarazo aOR IC 95 %
*Bajo (< 19.8 kg/m2)
Baja ( < 0.5 lb/sem) 6.7 1.1, 40.6
Promedio (0.5-1.5) 0.8 0.4, 1.4
Alta ( > 1.5 lb/sem 1.0 0.4, 2.6
*Promedio(19.8-26 kg/m2)
Baja 3.6 1.6, 8.0
promedio 1.0 Reference
Alta 1.0 0.6, 1.9
*Alto( >26 kg/m2)
Baja 1.6 0.7, 3.5
Promedio 1.1 0.6, 2.1
Alta 0.1 0.03, 0.6 aOR = preterm odds ratio adjusted for maternal age, parity, race-ethnicity, marital status, education, and prenatal smoking status; I
MC =indice de masa corporal (n = 3595) Laura A.LA. CDC.Obstetr Gynecol 2000;96:194. Am J Epidemiol. 2006 Mar 1;163(5): 459
IMC preEmbarazo, ganancia de peso en Embarazo y nacimiento Pretérmino
Cochrane 2008.Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.
Calcio en alto/mediano,bajo riesgo de preEclampsia
Disminuye en Recién Nacido DES: RRR% RR 95% IC NNT
* RN PR en Emb de alto riesgo 55 0.45 0.24, 0.83
* PBN 17 0.83 0.71, 0.98 67
* mortalidad neonatal 30 0.70 0.56, 0.88
Cochrane 2008.Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.
Calcio en ALTO/ mediano riesgo de preEclampsia
Dosis de Calcio Elemental: Emb < 20 sem EG – Nacimiento
Bajo riesgo: 1 g /d VO, + baja ingesta Ca: 1.5-2 g/d
Alto/ mediano 1. 5 g/d + baja ingesta Ca: 2 g / d Riesgo
Cochrane 2008. BMJ Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.
Aspirina en ALTO/mediano riesgo de preEclampsia
Disminuye en Madre DES: RRR% RR 95% IC NNT
*incidencia de pre-Eclampsia 19 0.81 0.75–0.88 69
*incidencia PreEclampsia en mujer 25 0.75 0.66-0.85 19 a con ALTO riesgo de PreEclampsia
* HTA Gestacional en Alto riesgo 46 0.54 0.41-0.70 8[5,12]
*Riesgo PE tomando > 75mg/día 51 0.49 0.38-0.65 33 59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008.Clin Evidence 2008 . Lancet 07 SOGC Clini cal Guideline No 206. JOGC( The Official voice of reproductive health care
Canada)March 2008.
Aspirina en ALTO/mediano riesgo de preEclampsia
Disminuye Perinatal DES: RRR% RR 95% IC NNT
*riesgo de nacimiento < 37 s 8 0.92 0.88- 0.97
74[46,185]
*riesgo de muerte feto-neonat 16 0.84 0.74- 0.96 227
*muerte F-N en ALTO riesgo 31 0.69 0.53- 0.90.
*Pequeño Edad Gestacional 10 0.90 0.83 - 0.98 114
59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008.Clin Evidence 2008 . SOGC Clini
cal Guideline No 206. JOGC ( The Official voice of reproductive health care in Canada) March 2008.Lancet 07
Dosis en Embarazadas con Riesgo para PreEclampsia :
• Riesgo Moderado 75-100 mg /día VO y
• Riesgo ALTO 100-150 mg /día,VO antes de dormir
entre las 12 a 13 semanas de gestación hasta el nacimiento
ASPIRINA para la PREVENCION de PreEclampsia
59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008. Clin Evidence 2008 . SOGC Clinical
Guideline No 206. JOGC ( The Official voice of reproductive health care in Canada) March 2008.Lancet 07
Antibióticos en ruptura prematura de membranas en < 37sem EG
Roberts D. Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation for risk of preterm birth. 21 ECA, n 4269.Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A, Fanaroff A, Carbonell-Estrany X, Saling E. Guide line for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. Recommendation and guidelines for perinatal practice. J Perinat Med. 36, 2008, 191–196
Corticoides prenatales vs Placebo o no tratamiento
Reducen en RN con DES: RRR % RR 95% IC
- Sepsis dentro de 48 h de vida 44 0.56 0.38, 0.85
- Enterocolitis necrotizante 54 0.46 0.29, 0.74
- Menor necesidad de 31 0.69 0.53, 0.90
ventilación mecánica
- menos admisiones a UCIN 20 0.80 0.65, 0.99
Roberts D. Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation for risk of preterm birth. 21 ECA, n 4269. Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A, Fanaroff A, Carbonell-Esrany X, Saling E. Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation..J Perinat Med. 36, 2008, 191–196
LA < 30%
Intervención Población objetivo
Impacto esperado
%
Estrategias de Implementa ción
Herramientas disponibles para Implementación
Entrenamiento a Parteras Tradicionales en
- Cuidados básicos del r Recién nNacido y -
referencia a al s
sistema d de s salud
En regiones donde se brinde frecuente mente esta forma de atención
*Reduce DES: - muertes fetales en 31
(OR a 0·69, 0·57–0·83)
- muerte perinatal 30
( OR 0·70, 0·59–0·83) y
- mortalidad neonatal 29
(0·71, 0·61–0·82).
*Aumenta DES
- la referencia materna 50 (1·50,1·18-1·90, p<0.001)
* Reduce DES:
- hemorragia postparto 39 (OR 0·61, 0·47–0·79)
Entrenamiento teórico-practico en
AIEPI neonatal comunita rio
Instrumento de capacitación de AIEPI comunitario.
Lancet 13- 19 September 2008, Vol 372, Pages 972-989
Intervenciones Basadas en Evidencias para disminuir Mortalidad Neonatal-Perinatal
Intervención Población objetivo
Impacto esperado
%
Estrategias de Imple
mentación
Herramientas disponibles para Implementación
Cuidados conti nuo por : - parteras tradicio nales capacita
das, - parteras y - doctores.
Universal Reduce DES: * Hospitalizacion antenatal p por complicaciones
21 o 0·79,0·64-0.·97 y *
Apgar < 7 al 1er min 47 (0·53, 0·44–0·64
capacitacion-implementa cion a la red de atencion
desde la comunidad al Hospital
AIEPI comuni tario
Neonatal Lancet 08,
Cochrane 2000
Entrenamiento para una Estrate gia para Reanimación Neonatal básica a nivel de - unidades de salud y en la - comunidad.
En unidades de salud disminuyo:
-la incidencia de asfixia leve 60 (14 a 6% p <0·0001), la
-mortalidad por asfixia severa 47 (de 39 a 20 % y
-letalidad por asfixia 65 (de 11 a 4 %, p<0·02).
La reanimación domiciliaria por trabajadores de salud comu
nitarios, redujeron mortalidad 67 especifica de por asfixia.
RS mejor sobrevivencia reanimando con aire vs O2(RR 0·71, 0·54–0·94).
AIEPI Neonatal Clinico y
Comunitario
Lancet 13 -19 September
2008, Vol 372, Pages 972-989
Intervenciones Basadas en Evidencias para disminuir Mortalidad Neonatal-Perinatal
Riesgo de MORTALIDAD NEONATAL según el
tiempo de inicio de Lactancia materna
n 10,947 / 14,403 NV y 145 muertes neonatales entre 2-28 dias. Pediatrics 117 No 3, March 2006
LRT:test de razon de probabilidad, a%riesgo: No muerte/expuestos, b) ajustado por sexo,talla,EG,MFC,salud al nacer, Madre:salud, E, G,educacion,ingreso,CPN, lugar nac y atencion al nacer. c) ajustado por lo anterior + patron LM.,d) aOR+ inicio LM > 1 dia
Inicio No (%) RN No Muertos aOR 1(95%IC) b __Lactancia_______________ riesgo)ª_________________________
< 1 hora 4763 (43) 34 ( 0.7 )
1
1 h – 1 dia 3105 (28) 36 (1.2 ) 1.45(0.90, 2.35)
Dia 2 2138 ( 20 ) 48 ( 2.3) 2.70 (1.70,4.30)
Dia 3 797 (7.3) 21 ( 2.6 ) 3.01 (1.70, 5.38)
> Dia 3 144 (1.3) 6 ( 4.2 ) 4.42 (1.76,11.09)
Total 10947 (100) 145 (1.3) ______________________________________________________________________
Riesgo de Mortalidad neonatal segun patron de Lactancia iniciada al 2o dia de vida.
LRT:test de probabilidad de razon, a%riesgo: No muerte/expuestos, b) ajustado por sexo,peso,EG,MFC,salud al nacer, madre:salud, E,G,educacion,ingreso,CPN, lugar nac y atencion al nacer. c)ajustado por lo anterior + patron LM.,d) aOR+inicio LM > 1 dia
Patron de No (%) RN No Muertos a OR 1
Lactancia (% riesgo) a (95 % IC) b ___________________________________________________________________