INSTABILIDADES CARPAIS E FRATURAS-LUXAÇÕES DO … · Outros:RM,artrografia,artroscopia(padrão ouro) ... Dor no lado medial do punho que melhora com o repouso.A maioria das instabilidades

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INSTABILIDADES CARPAIS E FRATURAS-LUXAÇÕES DO CARPO

INSTABILIDADES CARPAIS:Correponde á uma perda do alinhamento dos ossos do carpo secundário á ruptura dos

ligamentos intrísecos ou extrínsecos. A instabilidade pode ser DINÂMICA( ruptura ligamentar pode ser incompleta e os osso mantém o alinhamento no repouso porem se subemetidos á cargas ou esforços ocorre colapso entre eles) ou ESTÀTICA(ruptura ligamentar total levando desalinhamento dos ossos carpais no repouso). Geralmente com queda sobre a mão hiperextendida e braço pronado: Classificação da Instabilidade :

o Estáticao Pré-dinâmicao Dinâmicao Degenerativa secundária

Conceitos: Estabilidade cinética - capaz de suportar cargas sem subluxar o carpo

Estabilidade cinemática - não muda bruscamente a posição dos elementos que a compõem ao ser movida.

Estabilidade biomecânica - cinética+cinemática

Instabilidade clínica - instabilidade biomecânica+dor ou perda de força.

No punho a fileira distal é estável enquanto a proximal é cineticamente instável.É imprescindível ligamentos fortes.

Ligamentos dorsais e volares -

Podem ser extrínsecos - origem e inserção fora do carpo(proximais-radiocarpais e ulnocarpais e distais-carpometacarpais) e intrísecos.

Ligametos extrínsecos (4 volares-REC/RES/RS/RSP e 1 dorsal-RCD)

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Lig radioescafocapitato (REC) - Weitbrechtho - sup volar do estilóide radiali - escafoide e capitato

Lig radioescafosemilunar (RSL)- lig Kuentz e Testut - mais ulnar que o anterioro - crista entre as fossetas radial i - escafóide e semilunar

Lig radio-semilunar(RS) – curto / longomais transverso e cobre o RES parcialmenteLeva vascularização para o semilunar

Lig radio-semilunar-piramidal (RSP)o-porção volar mais ulnar do rádio distali - face volar do piramidal,lig piramidal-semilunar osso piramidal e fibrocartil.

triangular

Lig radiocarpal dorsal(RCD) - mais fraco que os volares

Volares Dorsais

Lig intrísecos- estão entre ossos da mesma fileira ou entre as fileiras distal e proximal - ES/SP/EC/ETT/PH

Intercarpais da mesma fileira

Lig escafo-semilunar(ES) Lig semilunar-piramidal(SP)

Intercarpais de fileiras prox e distal

Lig escafocapitato-EC Lig escafo-trapézio-trapezóide-ETT Lig piramidal-hamato-PH


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Segundo Navarro, o carpo é dividido em 3 colunas: medial,lateral e central e Lichtman propõe ateoria do anel oval -explica melhor a inst carpal. A ruptura de ligs causa instabilidade com mov anormal do carpo.

Movimento normal

Desvio ulnar - fileira proximal extende-se (flexão dorsal) e se desloca radialmente e a fileira distal de desloca ulnarmente e no desvio radial(flexão palmar) é o oposto.

o escafóide é responsável pela flexão volar do semilunar e a lesão do lig escafo-semilunar faz com que este adote uma postura de extensão.Da mesma forma o piramidal estabiliza o semilunar sendo responsável pela extensão.

Classificação:Linscheid e Taleisnik

Linscheid

DISI(dorsal intercaleted segment instability) mais freqüente

VISI (volar intercaleted segment instability)

Translação ulnar todo o carpo desloca ulnarmente espaço entre estilóide radio e escafóide aumentado

Subluxação dorsal Todo o carpo subluxa dorsalmente Fraturas viciosamente consolidada na extrem distal rádio

Taleisnik

Instabilidade estática – desalinhamento dos ossos do carpo não pode ser corrigido pelo paciente

Instabilidade dinâmica – Rx de rotina não mostra alteração mas o paciente pode alterarisso


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Classificação Taleisnik:

Inst carpal lateral Dissociação escafo-semilunar(subluxação rotatória do escafóide) Diástase escafo-capitato

Inst carpal medial Dissociação semilunar-piramidal Dissociação hamato-piramidal

Inst carpal proximal Translação ulnar Subluxação dorsal Subluxação volar

Inst mediocarpal – dinâmica

Dissociação escafo-semilunar

I – LESÃO LIGAMENTAR ENTRE O ESCAFÓIDE E SEMILUNAR

=> É a forma mais comum de instabilidade cárpica, causada por uma queda com o punho em extensão e o antebraço em pronação.

=> Havendo uma lesão completa dos ligamentos que unem o escafóide ao semilunar, oescafóide flexiona-se e o semilunar unido ao piramidal mantém-se em extensão .A posição assumida pelo semilunar(segmento intercalar) após a lesão ligamentar divide-se em 2 tipos:

- DISI(Instabilidade Segmentar Intercalar Dorsal): corresponde ao semilunar em flexão dorsal(geralmente associado á ruptura do ligamento escafossemilunar)

- VISI(Instabilidade segmentar intercalar volar): corresponde ao semilunar em flexão


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volar(geralmente associado a ruptura do lig semilunar-piramidal.

- => Quadro clínico: dor(á palpação no espaço escafosemilunar), edema, estalido(aos movimentos do punho). Teste de Watson positivo(observe que este teste pode ser positivo em indivíduos com frouxidão ligamentar)=> Radiologia:

- AP: devido á flexão do escafóide ele encontra-se encurtado, sinal do anel(projeção do tubérculo do escafóide que encontra-se excessivamente fletido), sinal de Therry Thomas(afastamento entre o escafóide e semilunar > 03 mm, pode ser acentuado com os dedos fortemente fletidos pois a cabeça do capitato é forçada contra a articulação semilunar)

- Perfil: avalia-se o â escafo semilunar (vn: 30 á 60º) formado pelo eixo longitudinal do escafóide(1) com o eixo logitudinal do semilunar(2).Concavidade semilunar para dorsal = ruptura completa ES

Ângulo radiosemilunar - >15º(VN- ) Ângulo escafosemilunar - >80º (VN-30-60º) Ângulo capitato-semilunar >15º (VN 0-10º) Sinal V de Taleisnik


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Radiografia dinâmica e funcional – rx convencionais normais

Radiografia com carga – mesmas incidências com dedos fletidos apertando um lápis.

Há rotura ou afrouxamento dos lig extrínsecos - REC e RES e intrísecos – escafosemilunar(ES).O semilunar flete dorsalmente e o escafóide se afasta e flete volarmente.

Etiologia mais frequente – trauma

Sintomas em geral leves e diagnóstico passa despercebido em muitos.

Fazer rx punho contra-lateral pra evitar confusão com frouxidão ligamentar.

Teste diagnóstico – Manobra de Watson- pressionar tuberosidade anterior escafóide com polegar e fazer desvio ulnar para radial do punho causando clique doloroso.


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Sinal do anel cortical – o escafóide fletido se mostra como um contornoanelóide

Encurtamento do escafóide

Colapso do carpo

método de Youm – Índice carpal-divide a altura do carpo pelo comprimento do 3º MTC (=0,54+- 0,03cm)

método de Pires –Índice restrito ao punho- divide a altura carpal pela altura capitato(=1,46-1,67)


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Perfil - Sem flexo-extensão e rádio alinhado com mtc.O perfil tem que ser absoluto.

Outros:RM,artrografia,artroscopia(padrão ouro)

TTo- estabilizar o carpo. Dinâmico – artroscopia / cirurgia aberta(sutura osso-tendão-osso)Estático – agudo(artroscopia / cirurgia aberta) Crônico(>3m) – cirurgia aberta associada a estiloidectomia

Reconstrução ligamentar com tendão


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CapsulodeseArtrodeses intercarpaisReconstrução osso-

tendão-ossoDegenerativas – artrodeses intercarpais / artrodese punho / carpectomiaSecundárias – artrodeses / tto pseudartrose / estiloidectomia se necessário

- Incompletas: Capsulodese de Blatt (escafosemilunar(âncoras) e redução da luxação com fixação com FK escafo-capitato e escafosemilunar.Osfios são amarrados com o máximo de tensão.

- Impossível suturar(capsulodese): Artrodese escafóide-trapézio-trapezóide(Tri-escafo) ou artrodese escafo-capitato.

- Artrose entre rádio-escafóide – carpectomia proximal com preservação dos lig volares.Se presença de artrose no capitato,não fazer carpectomia proximal.Ressecar apenas o esc + artrodese de 4 cantos(semilunar-piramidal,capitato-hamato).

Fase aguda- até 3semanas redução fechada e fixação fios K / escafóide-capitato e outroescafóide-semilunar com intensif imagem.Também para lux perisemilunares e lux semilunar.


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Redução com artroscopia Sob a visão artroscópica ,classifica-se em 4 tipos.

I – atenuação ou rotura parcial,sem perda da congruência.(Afrouxamento ligamentar)

Estável e requer apenas debridamento da parte lesada

II – permite a entrada do probe na articulação e espaço ES incongruente, mas estável.(ligamento rompido, mas só permite a entrada do probe})

Requer debridamento

III – permite a entrada do probe na articulação e rodá-lo 90º Requer desbridamento + fios K

IV – rodar o probe na articulação(180º).Deixa penetrar o artroscópio Requer desbridamento + fixação fios K ou reconstrução aberta

III e IV requerem métodos abertos

até 3 semanas / passam-se 2 ou 3 suturas pelo ligamento sem tração que funcionarão como ponte para a fibrose / imobiliz por 6 semanas

>3 semanas passar tendões por furos no osso – comprometem o fluxo e complicações

capsulodese dorsal / capsulodese de Blatt

Artrodeses-salvação

Artrodese intercarpal – cirurgia de Watson- mais usada - artrodese escafóide-trapézio-trapezóide. Exige redução anatômica e a complicação maior é a pseudartrose.

Artrodese escafo-semilunar – difícil de fazer e grandes complicações.

Artrodese escafo-capitato – limitam o punho em >50%.

*SLAC – colapso avançado escafo-semilunar – com a separação escafo-semilunar o capitato migra e causa pan-artrose.Se ocorrer artrose ES não existe mais indicação para artrodeses e/ou reconstrução ligamentar.Nesse


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caso está indicada a carpectomia proximal e para seu sucesso é fundamental que a cabeça do capitato esteja íntegra .

Artroplastia de substituição do escafóide – por silicone SWANSON.

Artrodese de 4 cantos – fusão entre semilunar-piramidal-hamato-capitato

Dissociação semilunar-piramidal(instabilidade medial do carpo)

II- LESÃO LIGAMENTAR ENTRE O SEMILUNAR E O PIRAMIDAL

O mecanismo de lesão queda com punho em dorsoflexão com carga incidindo no lado ulnar.Pensar sempre na lesão da FCT.

=> A lesão completa ligamentar está associada á luxação ou fratura-luxação do semilunar, pois a perda da estabilização do piramidal faz com que o semilunar acompanhe o escafóide flexionando-se(VISI - Instabilidade segmentar intercalar Volar): corresponde ao semilunar flexão volar(geralmente associado á ruptura do ligamento semilunopiramidal) Com o rompimento completo do lig SP o osso fica voltado para flexão .Semilunar fletido e verticalizado em relação ao rádio,â escafo-lunar < 30º


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Quadro clínico: Dor no lado medial do punho que melhora com o repouso.A maioria das instabilidades semiluno-piramidal é de natureza dinâmica( os sintomas só ocorrem com a

movimentação do punho). Teste de Kleiman é positivo . dor com click ao se movimentar o punho de radial para ulna com ponto doloroso na art SP.Ocorre variação no espectro dos sintomas:

Teste Kleiman ou Reagan- estabilizar o semilunar dorsalmente e pressionar volarmenteo pisiforme-piramidal= dor ou crepitação


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=> Rx : AP(quebra da linha de Gilula ou Shenton do punho), Perfli (VISI) e oblíquas.Pode estar normal

=>Tratamento: nas instabilidades dinâmicas o tratamento de escolha é imobilização por08 semanas. Essas instabilidades não evoluem para a artrose progressiva pois os ossos permanecem em contato durante o


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repouso do punho.Na persistência de sintomas incapacitantes opta-se pela osteotomia de encurtamento da ulna visando estabilizar o semilunar e o piramidal(diminui a transmissão de forças no lado ulnar do punho além de tensionar os ligamentos ulnopiramidal e ulnosemilunar). A artrodese semiluno piramidal é de difícil

consolidação e limita muito os movimentos do punho. Nas instabilidade estáticas agudas opta-se pela redução aberta e reconstrução ligamentar com âncoras.

Pertence ao grupo das instabilidades mediais ou ulnares do carpo.

Menos freq que as radiais.

Tipo agudo - geralmente um componente da luxação traumática perilunar ou suas variantes.

Tipo crônico - instab dinâmica.Difícil diagnóstico por falta de trauma antecedendoos sintomas.Se ocorrer trauma é por hiperextensão.

Artrografia mostra bem a lesão crônica com contraste penetrando na falha.

Artroscopia


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Diag diferencial - lesão fibrocartilagem triangular,impacto ulnocarpal,subluxação ou condromalácia radioulnar distal e subluxação tendão extensor ulnar do carpo.

TTo – Lesões sem instabilidade – conservador Lesões não responsivas ao tto conservador ou dissociadas – cirurgia

-artrodese-reparo ligamentar-reconstrução ligamentar

Casos crônicos devem ser ttdos conservador inicialmente seguido por cirurgia no insucesso.

Ocorre maior insatisfação,dor e reoperações quando artrodese.O reparo ou reconstrução do ligamento dá melhores resultados.

Dissociação piramidal-hamato

III – LESÃO LIGAMENTAR HAMATO PIRAMIDAL=> Leva á instabilidade entre as fileiras proximais e distais do carpo(CIND). É menos freqüente que as lesões semiluno piramidais.


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=> O quadro clínico característico é um “clunk” doloroso durante a passagem repentina do desvio ulnar para radial

=> Tratamento: inicialmente conservador , indicando cirurgia apenas nos casos incapacitantes(raro). Nestes raroa casos indic-aes a artrodese envolvendo o semilunar, piramidal, capitato, e hamato( artrodese em”quatro cantos”)

Raro Estalo forte e doloroso no punho quando faz desvio radial para ulnar causado pelo

movimento do piramidal de prox para distal.Os lig ES e SP estão íntegros. Rx convencional não esclarece. Cinerradiografia é diagnóstica

TTo depende dos sintomas leve - corticóide infiltrado e TG +aines por 3 sem intensos - cirurgia - artrodese piramidal hamato(limita em 50% mov punho e pode

causar artrose adjacente{Green recomenda fazer artrodese PH associada a Capitato-Semilunar}.

Fraturas-luxação do punho

Um a outra classificação para as instabilidade são: - Dissociativa(CID): ocorre entre os ossos da fileira proximal do carpo - Não dissociativa(CIND): ocorre entre a fileira proximal e distal do carpo

Em 25% casos o diagnóstico passa despercebido!


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Classificação de CooneyI – luxação perisemilunar dorsalII – fraturas-luxações transcarpaisIII – luxações radio-carpaisIV – luxações longitudinais / axiaisV – luxações isoladas de ossos do carpo

Mecanismo – Estágios de MAYFIELD – Ocorre a instabilidade apósa queda com a mão heperextendida.A lesão é progressiva e inicia no lado radial evoluindo em 4 estágios:I-Ruptura lig ES e REC.II-A lesão se propaga pela cápsula volar capitato-semilunar(espaço de Pourrier)causando luxação capitato-semilunar.III-além da lesões citadas, ocorre a lesão lig interósseo semilunar-piramidal ou luxação semilunar-piramidal.IV – alesão atinge a cápsula dorsal


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radio-semilunar com luxação semilunar anterior ao túnel do carpo.A lesão do semilunar é o último estágio.


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Com o trauma pode ocorrercorre as lesões do pequeno e/ou grande arco:

Lesões do pequeno arco – ruptura ligamentos e luxação semilunarLesões do grande arco – fraturas-luxações: trans-escafo / trans-capitato / trans-

piramidal

Diagnóstico:

Classificação de Green:

Tipo 1 – Luxação perisemilunar dorsal ou luxação volar do semilunarTipo 2 – fratura-luxação trans-escafo perisemilunar do carpoTipo 3 – luxação semilunar volar ou luxação dorsal semilunar


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Luxação perisemilunar dorsal ou luxação volar do semilunar

Ocorre no último estágio de Mayfield.É a mais comum e ocorre com a queda violenta com punho em hiperextensão onde todos ossos do carpo vão para trás do semilunar.O capitato choca-se com o semilunar e o leva para anterior.

Clínica – dor,edema e limitação da mobilidade.Pode haver sinais de compressão do n.mediano. Todas estruturas de sustentação do semilunar estão lesadas estando íntegros os lig rádio-semilunar e ulno-semilunar ficando o capitato e os outros ossos dorsais luxados em relação ao semilunar que fica em posição normal ou quase normal em ralação ao rádio.Paciente procura o médico meses depois.

Rx – PA/perfil e oblíquas.TTO – redução incruenta.Traciona-se a mão D o punho do paciente e com o polegar E

pressiona-se o semilunar luxado ventralmente ao nível do túnel do carpo.Gradualmente flexiona-se o punho reduzindo-se o semilunar.O lig escafo-lunar deve ser recosntruído para evitar instabilidade pós-traumática.


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Fratura-luxação transescafoperisemilunar do carpo

Ocorre a fratura do escafóide com o fragmento proximal ficando junto ao capitato e o fragmento distal desloca-se junto com os outros ossos do carpo para dorsal.O mecanismo de lesão é semelhante ao da luxação ,mas a energia é transmitida pela cintura do escafóide.Em 95% casosa fratura é no 1/3 médio e com cominuição.Se a estilóide radial estiver fraturada (trans-estilo-trans-escafo perisemilunar do carpo). No 1o estágio, o semilunar e polo proximal do escafóide permanecem articulados ao rádio enquanto os demais ossos e segmento distal do escafóide luxam dorsalmente.


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Diagnóstico - RX perfil absoluto e RX punho sob tração.Tomografia e outros exames raramente são indicados.

TTO – redução incruenta (mesma manobra citada para luxação volar semilunar)+ redução cruenta e estabilização com parafusoss de Herbert ou 2 fios K. Se a redução incruentafor ineficaz opta-se pela redução aberta com fixação da fratura do escafóide e das articulações capitato semilunar, escafossemilunar e semiluno piramidal(se instáveis).Mesmo com tto precoce ocorre 56% artrose mediocárpica. Melhores resultados entre 1a e 2a sem lesão

TTo –Cirúrgico - Redução anatômica com bloqueio do plexo braquial e tração por 10 minutos sendo usado o ap de Weinberg com contra-tração em torno de 5 kg no cotovelo e mantido em 90o de flexão.Após isso retira-se o aparelho e mantém tração longitudinal manual e punho levado em extensão.O polegar do cirurgião empurra o semilunar luxado sendo o punho levado a flexão reduzindo a luxação.Após isso estabilizar com fios K 0,045 estabilizando o escafóide ao semilunar e ao capitato(após lesão lig, o escafóide tem tendência a flexão volar,causando dissociação escafo-semilunar estática ou colapso carpal com isnt tipo DISI,por isso obrigatório o uso de fios K.).

Indicação de redução cruenta Desvios residuais após redução fechada Incapacidade técnica de fixação percutânea > 2 semanas de lesão ft-lx transescafoperisemilunar

A via de acesso é dorsal em “S” itálico exponso a radiocárpica,mediocárpica e pode ser necessária uma 2ª via ventral(combinada) se semilunar luxado ventral.

Pós-op – gesso axilopalmarincluindo o polegar por 6 semanasquando se retira o gesso e os fios K.Nova imobilização por mais 4 semanas configurando 10 semanas tto.


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Luxação perisemilunar volar ou luxação dorsal do semilunar

É rara.Provável hiperflexão do punho.O capitato fica anterior ao semilunar.A cápsula rádio-semilunar dorsal está lesada permitindo a lux anterior enquanto o lig radio-semilunar está íntegro servindo como dobradiça para o semilunar rodar volarmente. O capitato desloca o semilunar ficando parcialmente ou totalmente articulado com o rádio configurando a lux volar do semilunar

TTO – mesmo para o tipo 1.Dependendo da energia o semilunar fica na sua posição normal em relação ao rádio ou luxa para anterior.

Variantes:Fratura-luxação transestiloradial semilunar – luxação semilunar+fratura do estilóide radialSíndrome escafocapitato ou Síndrome de Fenton – luxação perisemilunar+ fratura do

escafóide e colo do capitato(fica preso no semilunar e pode girar 90-180º) – TTO cirúrgicoFratura-luxação transpiramidal-perisemilunar – fratura piramidal + luxação perisemilunar

ou fratura piramidal + fratura-luxação transescafoperisemilunar.

Lesões crônicas(>4sem) – possibilidade de usar dupla via de acesso.Resultados ruins.

Casos sem redução obtida – carpectomia proximal e fusões intercarpais artrodese total do punho - quando tudo falha

Geral:

Bibliografia:Sizínio,atualização em punho,aula Sbot

INSTABILIDADES DO CARPO


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Devido a toda arquitetura ligamentar do punho, o escafóide é responsável pela flexão volar do semilunar , portanto a lesão do ligamento escafossemilunar leva a flexão dorsal do semilunar; e quando há lesão do lunopiramidal o semilunar flete para volar.

ACHADOS RADIOGRÁFICOS

- Sinal de Terry Thomas- aumento do espaço escafo-semilunar maior que 3mm

-Sinal do anel cortical- posição fletida do escafóide no AP

- Diminuição da altura carpal (Youm=0,54 altura do carpo/lII MTC e Pires=1,46 a 1,67 altura carpo/capitato).

- ângulo capitato semilunar > 10 graus ( normal de 0 a 10 graus).

- Sinal do V Taleisnik- contorno da cortical volar do escafóide com a do radio distal tem a forma de “C” normalmente, quando há lesão, forma-se um “V”.

CLASSIFICAÇÃO1- DISI= Dorsal intercalated segment instability, em que o ângulo escafo-

semilunar é maior que 60 graus;

2- VISI= Volar intercalated segment instability, em que o ângulo escafo-semilunar é menor que 20 graus;


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3- Translação ulnar= todo o carpo se luxa ulnarmente. O espaço entre estilóide radial e escafóide está aumentado.

4- Subluxação dorsal= todo o carpo luxado dorsalmente. Ocorre em consolidação viciosa do rádio.

QUADRO CLÏNICODor, edema , sintomatologia leve, com ou sem presença de estalo. Nos casos crônicos, com mais de 3 semanas pode evoluir com SLAC, diminuindo força e ADM deste punho.Teste de Watson= pressiona-se a tuberosidade de volar para dorsal e passando o desvio de ulnar para radial, o pólo proximal subluxa dorsalmente, provocando um clique doloroso.

TRATAMENTO

Até 3 semanas- Redução incruenta , fixação percutânea quando possível e, se necessário, sutura-se o ligamento escafo-lunar.

Mais de 3 semanas- Técnica de Blatt= Sutura-se o retalho da cápsula dorsal radial de +/- 1cm que passa na escarificaçào feita no escafóide com um pull-out na pele, mantendo o escafóide reduzido. Associado a isso fixa-se o semilunar, escafóide e piramidal com fios de K.

Artrodese STT ou triescafo também pode ser utilizada se não estiver sinais de artrose peri-escafoidea, e, nestes casos, indica-se artrodesedos quatro cantos ou carpectomia da fileira proximal, dependendo da localização da artrose. Nos casos de colapso carpal, a única indicação cirúrgica e a artrodese total do carpo com 10-20 graus de extensão.


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Instabilidades do Carpo

A anatomia dos ossos do carpo permite estabilidade em qualquer posição do punho, graças ao complexo sistema ligamentar. A lesão de qualquer ligamento pode levar a incongruência articular.

Anatomia:Os ligamentos podem ser dorsais ou volares e intrínsecos ou extrínsecos.Principais ligamentos extrínsecos

1) radioescafocapitato: volar / ligamento obliquo de Weitbrecht2) radioescafosemilunar: volar / ligamento de Kuentz e Testut3) radiosemilunar: volar / vascularização para semilunar4) radiosemilunarpiramidal: volar / une-se a fibrocartilagem triangular5) radiocarpal: dorsal / insere-se no escafóide, semilunar e piramidal

Ligamentos intrínsecos1) escafosemilunar2) semilunarpiramidal3) escafocapitato4) escafotrapeziotrapezoide

Teoria das 2 fileiras transversais- proximal: escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme- distal: trapézio, trapezóide, capitato e hamatoFormam as articulações radiocarpal e mediocarpal com os seguintes ADM:Movimento radiocarpal mediocarpalFlexão 60% 40%Extensão 34% 66%

Teoria das 3 colunas verticais de Navarro- central: semilunar, capitato e hamato- lateral: escafóide, trapézio e trapezóide- medial: piramidal e pisiforme

Conceito do anel oval de Lichtman: lesão em qualquer ponto do anel produz movimento anormal ou instabilidade


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- desvio ulnar: estensao da fileira proximal e desvio radial / inclinacao ulnar da fileira distal / escafóide alongado / semilunar dorsofletido

- desvio radial: flexão da fileira proximal e desvio ulnar / inclinação radial da fileira distal / escafóide encurtado (sinal do anel) / semilunar flexão palmar

Classificação: LINSCHEID1) DISI: mais freqüente, semilunar com desvio dorsal, lesão do escofosemilunar2) VISI: semilunar com desvio volar, lesão do semilunarpiramidal3) Translação ulnar: deslocamento ulnar de todo carpo4) Subluxacao dorsal: todo carpo subluxado dorsalmente, ocorre na consolidação

viciosa do radio distal

DISSOCIACAO ESCAFOSEMILUNAR

Caracterizada pelo desalinhamento entre o escafóide e o semilunar, e a mais freqüente instabilidade do carpo, ocorre quando existe lesão do ligamento escafosemilunar.Etiologia:Trauma e o mais freqüente / doenças inflamatórias / frouxidão ligamentar

Mecanismo de trauma:Queda com punho estendido e desvio ulnar com trauma na região hipotênarCom a lesão do escafosemilunar, o semilunar flete dorsalmente acompanhando o piramidal

Clinica:Dor aos esforços ou ao apoio da mão / estalo ou clique a movimentação / dor a palpação do dorso do punhoTeste de Watson: pressionar a tuberosidade do escafóide no sentido dorsal com movimento de desvio ulnar para desvio radial. Quando positivo, o pólo proximal do escafóide se desloca dorsalmente para fora de sua fossa no radio, provocando um clique doloroso


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Exames:RX (AP+P+Obliqua)AP

- aumento do espaço entre escafóide e semilunar maior ou igual a 3mm e diagnostico (sinal de Terry Thomas)

- sinal do anel cortical: posição fletida do escafóide faz aparecer o contorno da tuberosidade em forma de anel

- “encurtamento” do escafóide devido a posição fletida- colapso do carpo nos casos mais antigos

índice carpal: método de Youm (altura do carpo dividido pelo comprimento do III metacarpo = 0,54 0,03 cm) e Pires ( altura do carpo dividido pela altura do capitato = 1,46 a 1,67)

Perfil- rotação dorsal do semilunar (DISI)- escafóide “deitado”, fletido volarmente- aumento do angulo escafosemilunar (normal 30- 60), diagnostico e feito quando

> 80- aumento do angulo capitatosemilunar ( normal 0 – 10 ), esta superior a 15 - sinal do “V” de Taleisnik, normalmente a face volar do radio e o escafóide

formam um “C”, com a rotação volar do escafóide forma-se um “V”RX dinâmico com desvio radial e ulnarRX com carga (flexão dos dedos)

Tratamento: objetiva estabilizar o carpo, aliviando a dor, melhorando a forca e evitando a artrose, porem com perda de movimento.- fase aguda (ate 3 semanas)1) redução incruenta + fixação percutanea ( 2 fios de K: escafóide com semilunar e escafóide com capitato)2) redução aberta + sutura do ligamento escafosemilunar + fixação com 2 fios de K- fase crônica ( apos 3 semanas)1) capsulodese dorsal do escafóide (Blatt): retalho dorsal da cápsula +pull-out


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2) artrodeses intercarpais: triescafoide (escafóide, trapézio e trapezóide) + fixação com 2 fios de K (escafóide com semilunar e capitato)- casos antigos: ocorre colapso carpal com artrose progressiva (SLAC)1) ressecção da fileira proximal: exige integridade da cabeça do capitato2) artrodese dos 4 cantos: ressecção do escafóide+ fusão entre semi;unar, piramidal, capitato e hamatoDISSOCIACAO SEMILUNARPIRAMIDAL

Diagnostico difícil sendo causa de dor no lado ulnar do carpo

Clinica:Dor, diminuição de forcaTeste de Kleinman: cisalhamento entre semilunar e piramidal causa dor ou crepitação

Exames: RX (AP+P+obliqua)- posição em VISI do semilunar, acompanhando o escafóide- quebra da “linha de Shenton” do punho: margeia proximalmente a fileira

proximal

Tratamento:- fase aguda: redução incruenta ou cruienta + fio de K- fase crônica: inicialmente e conservador com tala gessada volar em posição neutra

+ AINE + infiltração de corticoide ocasionalmente. Na falha do tratamento conservador indica-se artrodese piramidal-semilunar

Instabilidades do Carpo (Pardini e Sizinio)


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Resumo Sbot

Anatomia:

Ossos em 2 fileiras, a proximal (esc, sem, pir, pisi) e a distal (tra, trap,capitato e hamato) que se ajustam perfeitamente e são estabilizadospor ligamentos extrínsecos e intrínsecos

Lig extrínsecos : radioescafocapitato (volar, lig obliquo deWeitbrecht) ; radioescafosemilunar (lig de Testut, volar) ;radiosemilunar (volar); radiosemilunopiramidal (volar, se une àfibrocartilagem) ; radiocarpal dorsal

Lig intrínsecos : ossos da mesma fileira ou entre fileiras proximal edistal

Na extensão a mediocarpal tem maior amplitude (66%) e na flexão aradiocarpal tem maior amplitude (60%)

Anel de Lichtman – quebra em qualquer ponto leva a instabilidade oumovimento anormal

No desvio ulnar do punho a fileira proximal se estende e translocaradialmente, no desvio radial se flete e desvia ulnarmente (escencurtado – sinal do anel)

Semilunar acompanha o escafóide na flexão e o piramidal na extensão

Classificação:

1. DISI – dorsal intercaleted segment instability - + freqüente , semilunarem aspecto dorsal

2. VISI – volar intercaleted segment instability – semilunar em aspectovolar

3. translação ulnar – todo carpo se desloca ulnar4. subluxação dorsal – carpo luxado dorsalmente

Dissociativa (CID) ocorre entre ossos da fileira proximal Não disssociativa (CIND) ocorre entre as fileiras proximal e distalClass de Taleisnik (inst lateral, medial e proximal)

Dissociação Escafosemilunar:


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Resumo Sbot

forma + comum de instabilidade cárpica, resulta da queda do punhoestendido e o antebraço em pronação (desvio ulnar?)

sem a estabilização do escafóide o semilunar acompanha o piramidalna extensão ficando angulado em posição dorsal (DISI), pp em desvioulnar, e o escafóide fica fletido.

Quadro clinico : diagnostico difícil, historia de entorse de punho com dor,edema e estalido aos movimentos, na inspeção nota-se aumento de volumenodorso e na palpação dor no espaço articular entre esc e sem (distal e ulnarao Lister). Teste de Watson pressão com polegar sobre tuberculo doescafoide em sentido dorsal e movimento ulnar p/ radial do punho quandopolo proximal do escafóide desloca-se dorsalmente p/ fora de sua fossa norádio provocando um clique doloroso RX :PA:

1. escafoide encurtado devido à flexão e sinal do anel cortical2. sinal de Terry-Thomas afastamento de + de 3mm que aumenta no

stress ou seja com a flexão dos dedos (cabeça do capitato força espaçoescafo-semilunar)

Perfil absoluto:1. escafóide fletido em relação ao eixo do rádio (nl = 45 a 60)2. posição em DISI do semilunar3. ângulo escafo-semilunar aumenta (nl =30 a 60)4. alinhamento entre radio, semiliunar e capitato (nl =0 a 10)

Tratamento:Agudo (menos 3 sem) - redução fechada + fixação percutanea com escafoide ao semilunar ecapitato

- reduçao aberta e reconstrução ligamentar que namaioria das vezes lig avulsiona do escafóide com usode ancoras e capsulodese de Blatt + fixação +

imobilização com gesso longo 5 sem e curto 3 sem(perda flexão)- nas formas dinâmicas somente capsulodese é efetivaCrônico


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Resumo Sbot

- triplice artrodese (esc, trapézio, trapezóide)- se existe artrose entre rádio e escafóide carpectomia proximal desde que acabeça do capitato esteja preservada, deve-se preservar lig volares sendo oescafóide o + trabalhoso de retirar (sem problemas deixar peq parte do polodistal) não precisa fixar e gesso por 30 dias- se cabeça do capitato tem degeneração resseca o escafóide e artrodesasemilunar, piramidal, capitato e hamato (4 cantos)- lembrar que deformidades não tratadas podem evoluir para colapsoavançado escafosemilunar (SLAC) com intensa artose, osteofitos, esclerosee perda do espaço articular

Dissociação Semilunar- Piramidal:

lesão ligamentar entre semilunar e piramidal é 6X mais frequenteque a entre escafóide e semilunar (sizinio)

queda com punho em extensão com concentração de forças do ladoulnar do punho

lesão completa esta associada à fx e luxações do semilunarresultando em uma instabilidade estática e o semilunar tende aacompanhar o escafóide para flexão (VISI)

a maioria são lesões incompletas levando a instabilidade dinâmicacom queixas de dor no lado ulnar do punho a movimentosexcessivos, às vezes podendo haver até um clique em certosmovimentos

na radiografia pode haver quebra do arco de Gilula (Shenton),posição em VISI, presentes nas estaticas

nas dinamicas frequentemente não há alterações que podem serdemonstradas por artrografia do punho

na fase aguda redução incruenta e fixação, para tardias artrodesepiramidal-semilunar (Pardini), encurtamento ulnar (pp ulna plus –Sizinio)

Dissociação Piramidal-Hamato:

instabilidade entre fileiras do carpo (CIND) ocorrencia rara queixas de estalido quando vai de desvio radial para ulnar(redução

para extensão brusca do piramidal) tratamento depende da dor e incapacidade que costuma ser pouca


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Resumo Sbot

infiltração com corticoide, repouso e AINH reconstruções ligamentares abandonadas pelo fracasso, em casos mais

avançados artrodese 4 cantos

FRATURAS DA MÃO

I – FRATURAS DA FALANGE DISTAL :

Correspondem á mais de 50% das fraturas da mão sendo a falange distal do dedo médio a mais lesada. A maioria das fraturas são produzidas por esmagamento e classificam-se em :

- Longitudinais - Transversas - Cominutas( casca de ovo)

Tratamento : A) Sem desvio ou cominuta: imobilização da art IFD com uma férula cobrindo

volar e dorsalmente a falange distal por 03 á 04 semanas(proteção ). B) Com desvio : pode ocorrer nas fraturas transversas e a conduta é redução e

manutenção em tala externa ou c/ um fio de Kirschner liso II – FRATURAS DA FALANGE MÉDIA E PROXIMAL :

As fraturas de falange média são as menos frequentes e as forças deformadoras são a tira central extensora (dorso) e o flexor superficial dos dedos (volar).


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Resumo Sbot

As fraturas da falange proximal apresentam deformidade em angulação volar devido á flexão do fragmento proximal pelos interósseos e hiperextensão do fragmento distal pelo tendão extensor que se insere na base da falange média

Tratamento :

A) Fraturas extra-articulares s/ desvio ou transversas impactadas alinhadas : fixação ao dedo vizinho e liberação para exercícios ativos de amplitude de movimento. Nas fraturas transversas da base de F1 imobiliza-se em flexão da MTF(90o) com umatala dorsal até a art IFP, permitindo a flexão da MTF e IFP( método de Burkhalter)

B) Fraturas extra-articulares c/ desvio: o algoritmo abaixo é auto explicativo ressaltando apenas que nas fraturas oblíquas ou em espiral de F1 e nas fraturas do colo de F1 o tratamento exige sempre fixação interna . As fraturas cominutivas de F1 e F2 são melhor tratadas com fixador externo ou enxertia óssea primária retardada .


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Resumo Sbot

C)Fraturas intra articulares s/ desvio : fixação ao dedo vizinho e liberação p/ amplitude de movimentação precoce.Avaliação semanal p/evitar que consolide em desviada.

D) Fraturas intra articulares c/ desvio: é necessária a reconstrução anatômica da superfície articular por RAFI. Nas fraturas cominutivas está indicado

III – FRATURAS DO METACARPO( EXCETO O POLEGAR) :

- São divididas de acordo com a localização anatômica : cabeça, colo, diáfise e base .

- As fraturas do colo são deformadas em angulação dorsal pelos interósseos dorsais e palmares tornando-se instáveis.A fratura do colo do 5o é uma das mais comuns sendo conhecida como fratura do boxeador ou do brigão.

- As fraturas da cabeça são distais á inserção dos ligamentos colaterais dos metacarpos lembrando que eles ficam relaxados em extensão e retesados em flexão (devido á anatomia da cabeça do mtc – efeito “CAM” excêntrico). Portanto as art MTF jamais


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Resumo Sbot

devem ser imobilizadas em extensão pois os ligamentos colaterais podem enrijecer e encurtar.

- As fraturas da diáfise são anguladas dorsalmente pelos músculos interósseos dorsais e palmares e quanto mais distante da art MTF estiver a fratura mais angulada estará.Observe que mínima angulação poderá ser aceita nas fraturas do 2o e 3o visto que a art CMC são mais rígidas que os outros dedos, portanto não há movimentação compensadora. Estas fraturas são divididas em 03 tipos : transversas , oblíquas e cominutivas .

- As fraturas da base são secundárias geralmente á um esmagamento e usualmente são estáveis porém não se aceita o menor desvio rotacional pois é amplificado na extremidade digital. Existem fraturas ocultas que podem ser identificadas pela incidência de Brewerton( AP c/ flexão dorsal do punho + ampola á 30o do lado ulnar ) .

Tratamento :

A) Fraturas da cabeça : se for intra-articular faz-se a redução fechada e fixação percutânea. Se for uma fratura cominutiva que impeça a RAFI realiza-se uma incidência sob tração manual e se ela mostrar um melhor alinhamento na superfície articular utiliza-se um fixador externo; caso não haja melhora neste alinhamento imobiliza-se por um curto período( para aliviar a dor) e em seguida inicia a movimentação ativa precoce( na tentativa de moldar a cominuição articularpela amplitude de movimento evitando uma limitação álgica da art mtf)

B) Fratura do colo e da cabeça extra-articular: as deformidades em flexão de 50º(5º qrd) e 30º(4º qrd) são aceitáveis devido á mobilidade compensatória da art CMC deste dedos. Como as art CMC do 2º e 3º mtc são mais fixas não se aceita deformidade do colo > 10 á 15º. Em desvios maiores realiza-se a redução fechada com fixação percutânea. A redução é feita pelo método de Jahss: art MTF á 90o + IFP á 90o ,realiza-se uma força na angulação dorsal e a base da falange proximal é usada para empurrar a cabeça do metacarpo(reduzindo-a).


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Resumo Sbot

C) Fratura da diáfise : o tratamento é direcionado para se evitar o encurtamento, angulação e desviorotacional. Em fraturas transversas a RAFI está indicada quando a manipulação fechada e fixaçãopercutânea não puder ser obtida. Nas fraturas oblíquas ou espirais o encurtamento é o mais comum(se não houver angulação é aceitável até 05 mm) portanto trata-se com imobilização externa. Um encurtamento maior que o aceitável está indicada a RAFI(parafusos interfragmentários) . Observe que o 3o e 4o MTC possui um encurtamento menor devido á contenção pelo ligamento metacárpico transverso profundo. Nas fraturas cominutivas estáveis s/ desvio são tratadas com imobilização externa (movimentação precoce dos dedos). Existem situações em que a fixação interna pode ser feita dependerá da experiencia do cirurgião ao analisar o Rx.

D) Fraturas da base : o tratamento é o mesmo para fraturas cominutivas da diáfise .

V – FRATURAS DO METACARPO DO POLEGAR :

- A maioria das fraturas do metacarpo do polegar ocorrem na base ou proximo á ela sendo importante diferenciar as fraturas extra-articulares(mais comum) das intra-articulares.


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Resumo Sbot

VI - TRATAMENTO :

A) Fraturas intra-articulares : é necessário reduzir a superfície articular portanto iniciamente tenta-se a redução fechada c/ FP e se não conseguir faz-se a RAFI. Se for utilizado fios de Kirschner eles serão removidos com 04 á 06 semanas e em seguida encaminha-se para a fisioterapia .

B) Fraturas extra-articulares : podem ser oblíquas ou transversas( mais comum). Nas fraturas oblíquas realiza-se a redução fechada c/ FP e casocontrário opta-se pela RAFI. Nas fraturas transversas realiza-se a manipulação fechada (sob


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Resumo Sbot

anestesia) com imobilização externa por 04 semanas.

LUXAÇÕES DOS OSSOS DO CARPO

I – LUXAÇÃO PERISSEMILUNAR DO CARPO(mais comum)

=> Corresponde á luxação de todo o carpo(sentido dorsal) em torno do semilunar. Ocasionada por queda violenta com punho em hiperextensão

=> Quadro clínico: dor, proeminência dorsal e limitação de movimentos, pode haver compressão do nervo mediano

=> Tratamento : consiste na redução incruenta seguido de pinagem entre o escafóide e semilunar( evita o risco de dissociação) e gesso até o cotovelo.

II – FRATURA LUXAÇÃO TRANSESCAFOPERISSEMILUNAR

=> Corresponde ao deslocamento posterior dos ossos do carpo juntamente com o fragmento distal do escafóide(fraturado)


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Resumo Sbot

=> È a fratura-luxação do punho mais comum também causada por trauma com punho em hiperflexão dorsal. O quadro clínico é idêntico ao da luxação perissemilunar descrito anteriormente

=> Tratamento: redução incruenta(mesma manobra descrita acima) + fixação percutânea + gesso longo(incluindo o polegar). Se a redução incruenta for ineficaz opta-se pela redução aberta com fixação da fratura do escafóide e das articulações capitato semilunar, escafossemilunar e semiluno piramidal(se instável)

III – FRATURA LUXAÇÃO TRANSESTILORRADIAL PERISSEMILUNAR=> Luxação perissemilunar associado á fratura do estilóde radial. Nos casos de indicação cirúrgica o estilóide radial deve ser fixado .

IV – SINDROME NAVICULO CAPITATO:

=> Corresponde á fratura luxação transescafoperissemilunar associado á fratura do colo do capitato(este fragmento fica unido ao semilunar). A redução cirúrgica é necessária para restabelecer a anatomia. Geralmente nos primeiros meses após a lesão pode haver necrose avascular transitória dos fragmentos proximais do escafóide e capitato.

V – FRATURA LUXAÇÃO TRANSPIRAMIDAL PERISSEMILUNAR

=> Corresponde á fratura luxação transecafoperissemilunar do carpo associada á fratura do piramidal. Geralmente a fratura é estável com a própria redução perissemilunar

INSTABILIDADES CARPAIS

Correponde á uma perda do alinhamento dos ossos do carpo secundário á ruptura dos ligamentos intrísecos ou extrínsecos. A instabilidade pode ser DINÂMICA( rupturaligamentar pode ser incompleta e os osso mantém o alinhamento no repouso porem se subemetidos á cargas ou esforços ocorre colapso entre eles) ou ESTÀTICA(ruptura ligamentar total levando desalinhamento dos ossos carpais no repouso). Um a outra classificação para as instabilidade são:

- Dissociativa(CID): ocorre entre os ossos da fileira proximal do carpo - Não dissociativa(CIND): ocorre entre a fileira proximal e distal do carpo

I – LESÃO LIGAMENTAR ENTRE O ESCAFÓIDE E SEMILUNAR

=> É a forma mais comum de instabilidade cárpica, causada por uma queda com o punho em extensão e o antebraço em pronação.


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Resumo Sbot

=> Havendo uma lesão completa dos ligamentos que unem o escafóide ao semilunar, oescafóide flexiona-se e o semilunar unido ao piramidal mantém-se em extensão

=> A posição assumida pelo semilunar(segmento intercalar) após lesão ligamentar divide-se em 02 tipos(definido através de avaliação radiográfica)

- DISI(Instabilidade Segmentar Intercalar Dorsal): corresponde ao semilunar em flexão dorsal(geralmente associado á ruptura do ligamento escafossemilunar) - VISI(Instabilidade segmentar intercalar Volar): corresponde ao semilunar flexão volar(geralmente associado á ruptura do ligamento semilunopiramidal)

=> Quadro clínico: dor(á palpação no espaço escafosemilunar), edema, estalido(aos movimentos do punho). Teste de Watson positivo(observe que este teste pode ser positivo em indivíduos com frouxidão ligamentar)

=> Radiologia: - AP: devido á flexão do escafóide ele encontra-se encurtado, sinal do anel(projeção do tubérculo do escafóide que encontra-se excessivamente fletido), sinal de Therry Thomas(afastamento entre o escafóide e semilunar > 03 mm, pode ser acentuado com os dedos fortemente fletidos pois a cabeça do capitato é forçada contra a articulação semilunar)

- Perfil: avalia-se o â escafo semilunar (vn: 30 á 60º) formado pelo eixo longitudinal do escafóide(1) com o eixo logitudinal do semilunar(2)

Tratamento: redução aberta e fixação interna com reconstrução do ligamento escafosemilunar(âncoras) e redução da luxação com fixação com FK escafo capitato e escafosemilunar. Nas lesões tardias indica-se a artrodese triescafóide(STT: escafóide-trapézio-trapezóide) ou a artrodese escafo capitato,


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Resumo Sbot

após redução anatômica do escafóide. Em situações de artrose radiocarpal associadas indica-se a carpectomia proximal(mantem o capitato pois este se articulará com a fossa semilunar do rádio)

II- LESÃO LIGAMENTAR ENTRE O SEMILUNAR E O PIRAMIDAL

=> Cerca de 06 vezes MAIS freqüentes que a lesão ligamentar escafo semilunar. O mecanismode lesão queda com punho em dorsoflexão com carga incidindo no lado ulnar=> A lesão completa ligamentar está associada á luxação ou fratura-luxação do semilunar, pois a perda da estabilização do piramidal faz com que o semilunar acompanhe o escafóide flexionando-se(VISI).=> Quadro clínico: maioria das instabilidades semiluno piramidal é de natureza dinâmica( os sintomas só ocorrem com a movimentação do punho). Teste de Kleiman é positivo e a palpação do espaço semiluno piramidal é dolorosa.

=> Rx : AP(quebra da linha de Gilula ou Shenton do punho), Perfli (VISI)

=>tratamento: nas instabilidades dinâmicas o tratamento de escolha é imobilização por08 semanas. Na persistência de sintomas incapacitantes opta-se pela osteotomia de encurtamento da ulna visando estabilizar o semilunar e o piramidal(diminui a transmissãode forças no lado ulnar do punho além de tensionar os ligamentos ulnopiramidal e ulnosemilunar). A artrodese semiluno piramidal é de difícil consolidação e limita muito os movimentos do punho. Nas instabilidade estáticas agudas opta-se pela redução aberta e reconstrução ligamentar com âncoras.

III – LESÃO LIGAMENTAR HAMATO PIRAMIDAL

=> Leva á instabilidade entre as fileiras proximais e distais do carpo(CIND). É menos freqüente que as lesões semiluno piramidais.

=> O quadro clínico característico é um “clunk” doloroso durante a passagem repentina do desvio ulnar para radial


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Resumo Sbot

Tratamento: inicialmente conservador , indicando cirurgia apenas nos casos incapacitantes(raro). Nestes raroa casos indic-aes a artrodese envolvendo o semilunar, piramidal, capitato, e hamato( artrodese em”quatro cantos”)

FRATURAS METACARPAIS E FALANGES

FRATURAS METACARPAIS

- Resultam de trauma direto, lesoeos por torção ou por contrações musculares- Fraturas das falanges distais 45%, metacarpo 30%, falange proximal 15% e

media 10%- Avaliação clinica

o Idade do paciente

o Ocupação do paciente

o Mão dominante ou não

o Tempo de lesao

o Exposição e contaminação

o Viabilidade digital (enchimento capilar < 2s)

o Avaliação neurologica

o Avaliação da deformidade rotacional e angular

o Avaliação da ADM

- Avaliação radiografica

o AP, perfil e obliquas do dedo ou da mão

o TC para avaliação de fratura intrarticular

- Classificacao de fraturas expostas da mão (Swanson Szabo e Anderson)oTipo 1- ferida limpa sem

contaminação significante ou demora


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Resumo Sbot

do tratamento, e sem doença sistemica (taxa de infecção de 1,4%)

oTipo 2- uma das seguintes esta presente (taxa de infecção de 14%) Contaminação com sujeira

mordida animal ou humana Demora no tratamento por mais

de 24 h Doenca sistêmica significante

(DM, HÁS, AR, hepatite, asma)oFechamento primário indicado no

tipo 1 mas não no tipo 2oFixação interna primaria esta

indicada nos 2 tipos- Classificacao anatômica:

oFraturas da cabeçaoFraturas do colooFraturas da diáfiseoFraturas da base

- Fraturas da cabeça sem desvio podem ser tratadas com imobilização por 3 semanas; as com desvio devem ser reduzidas e fixadas com fios de kirschner ou parafusos

- Fraturas no colo são mais comuns no 5o e 4o metacarpianos e geralmente resultamde trauma direto


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Resumo Sbot

o Deformidades em flexão de ate 50o no 5o e 40o no 4o não prejudicam a

função pela grande mobilidade carpometacarpiana destes dedos

o 2o e 3o são fixos nas articulações carpometacarpais, não aceitando desvios

acima de 15o

o Fraturas com desvio acima do aceitável devem ser reduzidas e

imobilizadas

o Gesso com o punho em posição neutra, articulações MCF com flexão de

60o , a diáfise forçada para baixo e a cabeça para cima

o Evitar imobilizações com flexão exagerada das MCF e IF

o Se necessário, RAFI com fios de Kirschner cruzados ou fixação no

metacarpiano adjacente- Fraturas na diáfise

o Músculos dão uma certa estabilidade nos metacarpianos podendo ser

tratadas com imobilização por 3 semanas (maioria são estáveis)

o Fraturas com angulação dorsal por ação do mm interosseos podem ser

tratadas com reducao incruenta e imabilizacao gessada, incluindo as MF com flexão de 60o, deixando livres as interfalangicas

o Moldar o gesso dorsalmente no ápice da angulação e ventralmente na

cabeça

o Angulação maior que 10o nos 2o e 3o e 20o no 4o e 5o não devem ser

aceitáveis

o Fraturas instáveis podem ser fixadas com fios de Kirschner

o Redução cirurgica indicada nas fraturas múltiplas com desvios, fraturas

obliquas com desvio rotacional, transversas que não conseguem redução incruenta e expostas com desvio ou perda de fragmento

o Fraturas tranversas podem ser fixadas com fios de Kirschner ou placas

o Fraturas múltiplas podem ser fixadas com placas

o Fraturas obliquas podem ser fixadas com fios de Kirschner ou parafusos

- Fraturas da base

o 2o, 3o, e 4o. geralmente são fraturas com pouco desvio e freqüentemente

associadas com lesao ligamentar


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Resumo Sbot

o tratamento com imobilizador e mobilidade precoce

o marioira estáveis podendo ser tratadas com imobilização por 3 semanas

o na base do 4o e 5o podem ser instáveis, podendo estar indicada fixação

com fios de Kirschner

o fraturas luxações da base do 5o. podem indicar redução aberta

FRATURAS DO 1O METACARPO

- Classificacao de Green

o Extrarticular

Transversa ou Obliqua Maioria de tratamento conservador Quando instáveis podem ser tratadas com redução e fixação

percutanea Redução anatômica não é necessária

o Intrarticular

Tipo 1 – Bennett: componente maior da articulação sofre luxação radial e dorsal pela tração do m abdutor longo do polegar

Tratamento preconizado com redução fechada e fixação com 2 fios de Kirschner (se necessário, redução aberta)

Tipo 2 – Rolando: fratura intrarticular em T ou Y em luxação

Causada por maior forca do que a de Bennett

Tratamento de escolha: redução cirúrgica e fixação com fios de Kirschner

Mesmo com incongruência articular, os resultados podem ser aceitáveis

- Fratura com deslizamento epifisário

o Redução do deslizamento epifisário deve ser perfeita

o Se não for conseguida à fixação com fio de Kirschner

FRATURAS DE FALANGES

- Falange proximal e media

o Tipo 1 - Fratura intrarticular

Fratura condilar


46

Resumo Sbot

Uni ou bicondilar

Osteocondral

Requerem redução anatômica

RAFI se desvio > 1mm Fratura intrarticular cominuta

Se possível, reconstruir superfície articular

Na impossibilidade à imobilização e mobilidade precoce

o Tipo 2 –Fratura e luxação

Fratura da borda volar da base da falange media (fratura luxação dorsal)

Tratamento controverso, depende da porcentagem da superfície articular fraturada

Lesao em hiperextensao com menos de 30-35% da superfície acometida à tratamento conservador

Com mais de 30-35% de acometimento à RAFI com reconstrução da superfície articular ou artroplastia da placa volar se a fratura for cominuta ou tratamento não cirúrgico com bloqueio da extensão

Fratura da borda dorsal da base da falange media (fratura luxação volar)

Geralmente resultante de uma avulsão ligamentar

Com menos de 1mm de desvio à conservador

Com mais de 1mm de desvio ou subluxacao volar à tratamento cirúrgico

o Tipo 3 – fraturas extrarticulares

Fraturas na base da falange media

Angulam dorsalmente Fraturas no colo

Angulam volarmente (ação do tendao flexor) Tratamento conservador com reducao fechada Fraturas com instabilidade à RAFI

- Falange distalo Tipo 1 - intrarticular

Fratura intrarticular da borda dorsa


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Resumo Sbot

Pode resultar em dedo em martelo (rotura do aparelho extensor)

Tratamento controverso Mobilização em extensão por 6 a 8

semanas Subluxacao à indicação de cirurgia

Fratura intrarticular da borda volar Associada com rotura do flexor

profundo dos dedos (dedo de Jersey) Geralmente acomete o 4o dedo Tratamento com reparo primário

especialmente se o fragmento for grande

o Tipo 2 – extrarticular

Tratamento conservador

o Tipo 3 – lesoe do leito ungueal

Drenagem do hematoma subungueal Se houver uma avulsão da placa da base da unha, esta deve ser

removida, limpada com polvidine e recolocada com curativo biológico

Rotura do leito ungeal deve ser sutura com fio absorvível

- Complicacoes das fraturas metacarpianas e falangeanas o Consolidação viciosa

pode alterar o mecanismo intrínseco da mão proeminência metacarpal volar causa dor deformidades rotacionais e angulares em

especial do 2o e 3o meta causam disturbios funcionais e cosmeticos

o pseudo-artrose incomum


48

Resumo Sbot

associada a grandes perdas ósseas ou de partes moles

o infecção nas fraturas expostas

o contraturas em extensao das MCF por imobilização incorreta (articulacao MCF com mais de 70o )

o perda da mobilidade secundaria a aderência tendinea principalmente ao nível da IF proximal

o osteoartrite pos traumatica

Fratura/luxacao de Benett

Fratura articular parcial da base do 1 MTCClassificação Green:1.Fx/lx Benett2.Fx Rolando (artiucular total)3.Fx Extraarticular (desvio 20 graus e aceitável) A.transversa B.Obliqua4.Fx fisaria

Classificação de Jupiter and Belsky

Biomecânica:


49

Resumo Sbot

Adutor polegar- aduz e supina fragmento distalAbdutor longo polegar- encurta e desvia radial fragmento proiximal (no Benett atuano fragmento distal)

TratamentoManobra de redução- traciona,pronacao e abdução – tto não operatório não consegue manter redução pois e instavel

Tratamento de escolha (todos Benett e alguns Rolando)– redução fechada +fixação com FK- 1 FK da diáfise para trapézio e outro FK da diáfise do 1 MTC p/ 2 MTC – mantem por 4 a 5 semanasRedução aberta + fixação com placa e parafuso – Fraturas de Rolando e benett irredutível Fx benett- pode usar apenas parafuso de 2mmDegrau maior que 1mm – artrite pos traumatica


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INSTABILIDADES CARPAIS E FRATURAS-LUXAÇÕES DO … · Outros:RM,artrografia,artroscopia(padrão ouro) ... Dor no lado medial do punho que melhora com o repouso.A maioria das instabilidades

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