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Infecções: Anvisa

Feb 04, 2018

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    Medidas de Preveno de InfecoRelacionada Assistncia Sade

    Srie

    Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade

    Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

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    Medidas de Preveno de InfecoRelacionada Assistncia Sade

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    Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja paravenda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao.1 edio 2013

    Elaborao, distribuio e informaes:AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

    SIA Trecho 5, rea Especial 57CEP: 71205-050 Braslia DFTel.: (61) 3462-6000Home page: www.anvisa.gov.br

    DiretoriaDirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-PresidenteJaime Cesar de Moura OliveiraJos Agenor lvares da Silva

    Adjuntos de DiretorLuiz Roberto KlassmannLuciana Shimizu TakaraNeilton Araujo de OliveiraDoriane Patricia Ferraz de Souza

    Gerncia Geral de Tecnologia em Servios deSade GGTESDiana Carmem Almeida Nunes de Oliveira

    Gerncia de Vigilncia e Monitoramento emServios de Sade GVIMSMagda Machado de Miranda Costa

    Equipe GVIMS:Ana Clara Ribeiro BelloAndr Anderson CarvalhoFabiana Cristina de SousaHeiko Thereza SantanaHelen Norat SiqueiraMagda Machado de Miranda Costa

    Suzie Marie Gomes

    Coordenao Externa:Luci CorreaLuis Fernando AranhaMarcelo CarneiroMauro Jos Costa SallesTeresa Cristina Sukiennik

    Reviso Anvisa:Ana Clara Ribeiro BelloAndr Anderson CarvalhoEdzel Mestrinho XimenesFabiana Cristina de SousaHeiko Thereza SantanaHelen Norat SiqueiraJonathan dos Santos BorgesLuiz Carlos da Fonseca e SilvaMagda Machado de Miranda CostaSuzie Marie Gomes

    Reviso Externa:Lelia Gonalves Rocha Martin - Hospital Albert Einstein HIAE - SPLus Fernando Waib - Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospita-lar ABIH

    Colaborao:Julival Fagundes Ribeiro Hospital de Base do Distrito Federal - HBDFLus Fernando Waib - Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospita-lar ABIH

    Cooperao tcnica:Termo de Cooperao n 64Organizao Pan-Americana da SadeOrganizao Mundial da Sade

    Representao BrasilJoaquin Molina RepresentanteEnrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de DoenasTransmissveis e No Transmissveis e Anl ise de Situao de SadeChristophe Rerat Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos,Tecnologia e Pesquisa.Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de DoenasTransmissveis e No Transmissveis e Anl ise de Situao de SadeDanila Augusta Accioly Varella Barca Consultora Nacional da UnidadeTcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.

    Projeto Grfico e Diagramao:All Type Assessoria Editorial LtdaCapa:Camila Contarato Burns Anvisa

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    Medidas de Preveno de InfecoRelacionada Assistncia Sade

    Agncia Nacional de Vigilncia SanitriaGerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS)

    Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES)

    2013

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    ElaboraoAdenicia Custdia Silva e Souza Pontifcia Universidade Catlica de Gois GO

    Alexandre Marra Hospital Albert Einstein HIAE - SP

    Ana Lcia Lei Munhoz Lima Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT SP

    Anna Karenine Brana Cunha Hospital Jorge Valente BA

    Antnio Tadeu Fernandes Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar ABIH

    Carolina Fu Depto de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de

    Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

    Cludia Mangini Hospital Municipal de So Jos dos Campos UNIFESP - SP

    Cludia Vallone Silva Hospital Israelita Albert Einstein HIAE SP

    Daiane Patricia Cais Sociedade Hospital Samaritano SP

    Dirceu Carrara InCor HC FMUSP - SP

    Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Universidade Federal de So Paulo UNIFESP e Sociedade Brasileira de

    Infectologia SBI

    Eliana Lima Bicudo dos Santos Secretaria de Sade do Distrito Federal DF

    Eliane Carlosso Krummenauer Hospital Santa Cruz do Sul RS

    Flvia Julyana Pina Trench Hospital Ministro Costa Cavalcanti PR

    Ivanise Arouche Gomes de Souza Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia INTO-RJ

    Janete Aparecida Alves Machado Hospital Santa Cruz do Sul RS

    Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti Associao Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico Recuperao

    Anestsica e Centro de Material e Esterilizao (SOBECC)

    Jos Natanael Camargo dos Santos Hospital So Francisco Ribeiro Preto SP

    Juan Carlos Rosso Verdeal Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB

    Julia Yaeko Kawagoe Hospital Albert Einstein HIAE - SP

    Luci Correa Hospital Israelita Albert Einstein HIAE e Universidade Federal de So Paulo

    UNIFESP

    Luis Fernando Aranha Hospital Israelita Albert Einstein HIAE e Universidade Federal de So Paulo

    UNIFESP

    Magda Machado de Miranda Costa Anvisa

    Marcelo Carneiro Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC RS

    Mauro Jos Costa Salles Santa Casa de Misericrdia de So Paulo-SPMurillo Santucci Cesr de Assuno Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB

    Nadia Mora Kuplich Hospital de Clnicas de Porto Alegre - RS

    Pedro Caruso Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP

    Raquel Bauer Cechinel Santa Casa de Porto Alegre - RS

    Raquel Caserta Eid Hospital Israelita Albert Einstein HIAE SP

    Renata Desordi Lobo HC FMUSP - SP

    Renato Satovschi Grinbaum Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo UNIFESP

    Ricardo Ariel Zimerman Santa Casa de Porto Alegre - RS

    Sandra Baltieri Hospital e Maternidade Santa Joana SP

    Silmara Elaine Malaguti Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP SP

    Tnia Strabelli Instituto do Corao INCOR-SP

    Teresa Cristina Sukiennik Santa Casa de Porto Alegre - RS

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    SUMRIO

    Siglrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

    Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

    Captulo 1 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    2 Medidas de preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    2.1 Medidas Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    2.2 Medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . 16

    2.3 Outras medidas de preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

    3 Processamento de equipamentos de assistncia respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    3.1 Classificao dos produtos ou equipamentos de assistncia respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    3.2 Fases do processamento dos artigos ou produtos respiratrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    4 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    5 Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    Captulo 2 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Urinrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    2 Epidemiologia e fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Indicaes de cateterizao urinria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    4 Recomendaes para preveno de ITU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    4.1 Prticas Bsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    4.2 Estratgias especiais para preveno de ITU-RC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    4.3 Estratgias que no devem ser utilizadas para preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    5 Questes no resolvidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    6 Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    Captulo 3 Medidas de Preveno de Infeco da Corrente Sangunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

    2 Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

    3 Composio dos cateteres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

    4 Vigilncia epidemiolgica e indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

    5 Medidas educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

    5.1 Estratgias de melhoria contnua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

    5.2 Outros Processos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

    6 Recomendaes para preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

    6.1 Recomendaes para cateter perifrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

    6.2 Recomendaes para cateter central de curta permanncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

    6.3 Dispositivos vasculares em situaes especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

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    6.4 6.4 Sistemas de infuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

    6.5 Cuidados com manipulao e preparo de medicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

    6.6 Novas tecnologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

    6.7 Outras recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

    7 Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

    8 Glossrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

    ANEXO 1 Recomendaes para a troca de dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

    Captulo 4 Medidas de Preveno de Infeco Cirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

    1 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

    1.1 Medidas de controle pr-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

    1.2 Medidas de controle intra-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

    1.3 Medidas de controle pos-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

    2 Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

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    MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

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    SiglrioABIH Associao Brasileira de Controle de Infeco HospitalarAMIB Associao de Medicina Intensiva Brasileira

    ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

    ASA American Society of Anesthesiologists (Sociedade Americana de Anestesiologia)

    CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

    CDC Centers for Disease and Control Centros de Controle e Preveno de Doenas

    CFT Comisso de Farmcia e Teraputica

    CVC Cateter Venoso Central

    DDS Descontaminao Digestiva Seletiva

    DEHP Dietilexilftalato

    DP Desvio Padro

    DU Densidade de Utilizao

    DVA Derivao ventriculoatrial

    DVE Derivao externa

    DVP Derivao ventrculo-peritoneal

    ECR Ensaio clnico randomizado

    EPI Equipamento de Proteo Individual

    EUA Estados Unidos da Amrica

    GT Grupo de Trabalho

    HACEK Haemophilusspp;Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis;Eikenella corrodens e Kingella spp

    HICPAC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Comit Consultivo em Prticasde Controle de Infeces

    HMC Hemocultura

    HME Heat and Moisture Exchangers Filtros Trocadores de Calor e Umidade

    IC Instituto Central

    IH Infeco Hospitalar

    IHI Institute for Helthcare Improvement Instituto para a Melhoria do Cuidado Sade

    IPCS Infeco de Corrente Sangunea

    IPCS-CVC Infeco da Corrente Sangunea Relacionada a Cateter Venoso Central

    IRAS Infeco relacionada assistncia sade

    ISC Infeco de Stio Cirrgico

    ITU Infeco do trato urinrio

    LCR cefalorraquidiano

    MP Marca-passo

    MTS Membrana Transparente Semipermevel

    NHSN National Healthcare Safety Network (Rede Nacional para a Segurana de ateno sade)

    NNISS National Nosocomial Infections Surveillance System Sistema Nacional de Vigilncia deInfeco hospitalares

    NPT Nutrio Parenteral Total

    NR Norma Regulamentadora

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    AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

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    OMS Organizao Mundial de Sade

    PAV Pneumonia Associada Ventilao Mecnica

    PCR Protena C reativa

    PCUFF Presso de Cuff

    PICC Cateteres Central de Insero Perifrica

    PO Ps operatrio

    PTFE Politetrafluoretileno

    PVC Cloreto de polivinil

    PVPI Povidona Iodo

    RDC Resoluo da Diretoria Colegiada

    RE Resoluo Especfica

    RR Risco Relativo

    SBI Sociedade Brasileira de Infectologia

    SCN Staphylococcus coagulase negativo

    SNC Sistema Nervoso Central

    SNVS Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria

    TVP Trombose Venose Profunda

    UP lcera por presso

    USG Ultrassonografia

    UTI Unidade de Terapia Intensiva

    VHS Velocidade de hemossedimentao

    VM Ventilao MecnicaVMNI Ventilao Mecnica No Invasiva

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    Apresentao

    As infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) consistem em eventos adversos ainda persistentes

    nos servios de sade. Sabe-se que a infeco leva a considervel elevao dos custos no cuidado do pacien-

    te, alm de aumentar o tempo de internao, a morbidade e a mortalidade nos servios de sade do pas.

    A presente publicao constitui uma ferramenta influente para a segurana do paciente e qualidade

    em servios de sade, fruto de esforo conjunto de diversos Grupos de Trabalho da Agncia Nacional de

    Vigilncia Sanitria Anvisa, que trata das orientaes bsicas para a preveno e o controle de infeco,

    com embasamento tcnico-cientfico atualizado.

    destinada aos gestores, profissionais de sade, educadores e profissionais do Sistema Nacional deVigilncia Sanitria SNVS. Objetiva apresentar de maneira objetiva, concisa e prtica, as medidas para

    a preveno e controle de infeco nos servios de sade, devendo estar facilmente disponvel aos profis-

    sionais de sade que atuam nestes servios.

    Espera-se, com esta publicao, oferecer um importante instrumento de apoio para a preveno e re-

    duo das principais IRAS, como as Infeces do Trato Respiratrio, Trato Urinrio, Corrente Sangunea

    e Stio Cirrgico, contribuindo para a reduo de riscos nos servios de sade do Brasil.

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    Captulo 1 Medidas de Preveno de Infecodo Trato Respiratrio

    Luis Fernando Aranha

    Luci Correa

    Magda Machado de Miranda Costa

    Raquel Caserta Eid

    Cludia Vallone Silva

    Pedro Caruso

    Juan Carlos Rosso Verdeal

    Murillo Santucci Cesr de Assuno

    Antnio Tadeu Fernandes

    Renato Satovschi Grinbaum

    Carolina Fu

    Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros

    Jos Natanael Camargo dos Santos

    1 Introduo

    A cada ano ocorrem nos Estados Unidos da Amrica EUA entre 5 e 10 episdios de pneumonia rela-

    cionada assistncia sade por 1.000 admisses. Estas infeces so responsveis por 15% das infeces

    relacionadas assistncia sade IRAS e aproximadamente 25% de todas as infeces adquiridas nas

    unidades de terapia intensiva UTI.

    Os dados epidemiolgicos sobre a pneumonia relacionada assistncia sade so imprecisos porque

    h falta de critrios de diagnstico uniformes e claros. A maioria destas infeces associada ventilao

    mecnica e h mais dados epidemiolgicos sobre este tipo de pneumonia adquirida no ambiente hospi-

    talar. Dados do Estado de So Paulo, em 2008, mostraram que a mediana da incidncia de pneumoniaassociada ventilao mecnica foi de 16,25 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI adulto, mas

    alcanou at 21,06 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI coronariana. Em 2008, a incidncia

    de pneumonia associada ventilao mecnica nas UTIs clnico-cirrgicas de hospitais de ensino nos

    EUA foi de 2,3 casos por 1.000 dias de uso de ventilador e de 1,2 casos por 1.000 dias de uso de ventilador

    em UTIs coronarianas.

    Estes nmeros sugerem que a incidncia nacional pode ser mais elevada do que a desejada. Infeliz-

    mente, no h dados nacionais por falta de uma coleta sistemtica e padronizada em todos os estados.

    As taxas de pneumonia associada ventilao mecnica PAV podem variar de acordo com a populao

    de pacientes e os mtodos diagnsticos disponveis. Mas vrios estudos demonstram que a incidncia destainfeco aumenta com a durao da ventilao mecnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente

    3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilao e depois 2% para cada dia subsequente.

    A mortalidade global nos episdios de pneumonia associada ventilao mecnica variam de 20 a

    60%, refletindo em grande parte a severidade da doena de base destes pacientes, a falncia de rgos

    e especificidades da populao estudada e do agente etiolgico envolvido. Estimativas da mortalidade

    atribuda a esta infeco variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com

    PAV morrem em decorrncia direta desta infeco.

    Alm da mortalidade, o impacto desta infeco, especialmente da PAV, traduz-se no prolongamento

    da hospitalizao, em torno de 12 dias e no aumento de custos, em torno de 40.000 dlares por episdio.

    A patognese da pneumonia relacionada assistncia sade envolve a interao entre patgeno,

    hospedeiro e variveis epidemiolgicas que facilitam esta dinmica. Vrios mecanismos contribuem para

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    AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

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    a ocorrncia destas infeces, porm o papel de cada um destes fatores permanece controverso, podendo

    variar de acordo com a populao envolvida e o agente etiolgico (Figura 1).

    Figura 1. Patognese da Pneumonia Relacionada Assistncia Sade e Possveis Alvos para aPreveno.

    Fonte: Adaptado de: Craven et al. (2007)1.

    A pneumonia relacionada assistncia sade geralmente de origem aspirativa, sendo a principal

    fonte, as secrees das vias reas superiores, seguida pela inoculao exgena de material contaminado ou

    pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspiraes so, mais comumente, microaspiraes silenciosas,raramente h macroaspiraes, que quando acontecem trazem um quadro de insuficincia respiratria

    grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia ocasionada pela disseminao hematognica

    a partir de um foco infeccioso distncia.

    A invaso microbiana ocasiona uma resposta local que pode deter ou no o processo infeccioso. A

    defesa pulmonar constituda pelos macrfagos alveolares, que fagocitam as partculas inaladas e as

    eliminam por meio do movimento mucociliar ou pelo tecido linfide. Os produtos desta digesto micro-

    biana amplificam a resposta inflamatria e recrutam neutrfilos, moncitos e linfcitos para os alvolos.

    Os macrfagos alveolares tambm estimulam processos de reparao e contribuem para a resoluo da

    inflamao. As bactrias e seus produtos, tais como os lipopolissacardeos, desencadeiam a liberao de

    citocinas. Para balancear este processo, algumas destas citocinas promovem a ao inflamatria contra

    os patgenos e outras evitam a agresso tecidual excessiva.

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    O volume do inculo, a virulncia do agente e a resposta do hospedeiro podem ocasionar diferentes

    resultados, que incluem a erradicao do micro-organismo decorrente de uma resposta local adequada,

    at a dificuldade em controlar a infeco em virtude de intensa resposta imune ou at o contrrio, a falta

    de controle do processo infeccioso pela resposta imune deficiente do paciente.

    Os pacientes internados e, especialmente, os pacientes em ventilao mecnica so um grupo de risco

    aumentado para pneumonia. Este risco maior deve-se essencialmente a trs fatores: 1) diminuio das

    defesas do paciente; 2) risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de material

    contaminado; 3) presena de micro-organismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos no

    ambiente, superfcies prximas, materiais e colonizando o prprio paciente.

    A diminuio da defesa pulmonar pode estar relacionada a vrias causas e estas podem ocorrer iso-

    ladamente ou em associao. Dentre estes causas destacam-se: a presena de doena de base, tais como,

    neoplasias, doena pulmonares agudas ou crnicas, doenas auto-imunes, o uso de drogas imunossupres-

    soras (corticoesterides, quimioterapia) e o uso de prteses traqueais.

    O risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de material contaminado

    exerce um papel central na fisiopatologia da pneumonia relacionada assistncia sade. Este risco au-

    mentado pode tambm estar associado a inmeros motivos, que podem acontecer isoladamente ou, mais

    frequentemente, associados. Podem ser citados como exemplos o rebaixamento do nvel de conscincia,

    causado por drogas ou pela doena de base, que pode predispor aspirao e a reteno de secreo das

    vias reas superiores, na regio acima do balonete do tubo traqueal. Esta reteno de material oriundo das

    vias areas superiores e coletado acima do balonete, penetra na traqueia quando o balonete desinsuflado

    ou atravessando o espao entre o balonete e a parede da traqueia. Pode tambm ocorrer a inoculao dematerial contaminado na traquia por meio de nebulizaes, inalaes ou aspiraes traquias realizadas

    com material contaminado.

    Em pacientes em ventilao mecnica e umidificao com gua aquecida pode haver acmulo de gua

    condensada no circuito do ventilador e esta gua acumulada e contaminada pelo contato com o circuito

    do ventilador, pode, por meio da manipulao descuidada, penetrar na traqueia do paciente. Cabe tam-

    bm ressaltar que em pacientes idosos, com doenas neurolgicas ou musculares h alterao do padro

    normal de deglutio, o que predispe a aspirao.

    O papel do biofilme do tubo traqueal ainda controverso, segundo a literatura.

    Como a principal razo da pneumonia relacionada assistncia sade a aspirao e como estespacientes, habitualmente, encontram-se restritos ao leito, as pneumonias hospitalares desenvolvem-se nos

    lobos inferiores e nos segmentos posteriores destes. Aps a aspirao o material contaminado impacta em

    brnquios de pequeno calibre e expande-se para o espao alveolar ao redor, causando histopatologicamente

    uma broncopneumonia. Como podem acontecer aspiraes em momentos diferentes, um paciente pode

    ter mais de um foco de pneumonia e at com micro-organismos diferentes.

    De forma esquemtica, os fatores de risco para aquisio da pneumonia relacionada assistncia

    sade podem ser agrupados em quatro categorias:

    1. fatores que elevam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por micro-organismos (tais como,

    administrao de antimicrobianos, admisso em UTI ou a presena de doena pulmonar crnica);

    2. condies que favorecem a aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal

    (exemplos: intubao endotraqueal ou intubaes subsequentes, utilizao de sonda nasogstrica,

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    posio supina, coma, cirurgias envolvendo a cabea, pescoo, trax e abdome superior, mobiliza-

    o devido a trauma ou outra doena);

    3. condies que requerem uso prolongado da ventilao mecnica, exposio a dispositivos ou

    mos dos profissionais de sade contaminadas;

    4. fatores do hospedeiro, tais como, extremos da idade, desnutrio, doenas de base, imunossupres-

    so.

    Estas categorias, especialmente as trs primeiras, incluem os fatores de risco considerados modificveis

    e estes constituem o alvo das medidas preventivas.

    Nos locais onde h a coleta sistemtica dos indicadores relacionados a esta infeco, a incidncia de

    pneumonia associada ventilao mecnica tem diminudo aps a introduo de medidas preventivas, o

    que indica que a pneumonia associada ventilao mecnica e provavelmente a pneumonia no associada

    ventilao mecnica so complicaes evitveis.

    A presente publicao o resultado de reunies tcnicas realizadas com os participantes responsveis

    pela elaborao desta, os quais se pautaram por evidncias cientficas publicadas na literatura. Os Coor-

    denadores do Grupo de Trabalho GT foram indicados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

    Anvisa, a qual nomeou os participantes do GT. A nomeao foi baseada nos seguintes critrios:

    profissionais com conhecida atuao e/ou publicaes cientficas relacionados pneumonia asso-

    ciada aos cuidados de sade;

    representatividade regional e de associaes de especialistas, congregando representantes da

    Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB, Sociedade Brasileira de Infectologia SBI e

    Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar ABIH.Aps discusso de propostas formuladas pelos responsveis, as diretrizes aqui apresentadas so fruto

    do consenso e da unanimidade dos participantes.

    2 Medidas de preveno

    Os fatores de risco para pneumonia associada assistncia sade podem ser agrupados em quatro

    categorias:

    1. fatores que aumentam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por micro-organismos (admi-

    nistrao de agentes antimicrobianos, admisso em UTI ou presena de doena pulmonar crnicade base);

    2. condies que favorecem aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal (intu-

    bao endotraqueal ou intubaes subsequentes; utilizao de sonda nasogstrica; posio supina;

    coma; procedimentos cirrgicos envolvendo cabea, pescoo, trax e abdome superior; imobiliza-

    o devido a trauma ou outra doena);

    3. condies que requerem uso prolongado de ventilao mecnica com exposio potencial a dis-

    positivos respiratrios e/ou contato com mos contaminadas ou colonizadas, principalmente de

    profissionais da rea da sade;

    4. fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrio, condies de base graves, incluindo

    imunossupresso.

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    Diversos estudos foram conduzidos, com base nos fatores de risco, para identificar as principais me-

    didas de preveno das pneumonias associadas assistncia sade, principalmente aquelas associadas

    ventilao mecnica. A seguir sero apresentados: 1) As medidas gerais que devem ser implantadas em

    todas as unidades; 2) As medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia;

    e, 3) Outras medidas de preveno.

    2.1 Medidas GeraisDe acordo com diversos estudos, fortemente recomendado realizar avigilnciade PAV com definies

    padronizadas em UTI, assim como calcular taxas de PAV, dar um retorno destes ndices para a equipe de

    sade e, sobretudo associar estas taxas com as medidas de preveno pertinentes. Este indicador pode

    tornar-se um importante aliado na avaliao da qualidade da assistncia.

    Para tanto, a vigilncia deve ser efetuada por equipe treinada com conceitos de epidemiologia e cri-

    trios definidos de pneumonia2,3.

    Cabe ressaltar que importante a educao da equipe de sade e seu envolvimento na preveno de

    IRAS, de acordo com o nvel de responsabilidade do profissional. Alguns estudos observaram importante

    impacto de programas educacionais na reduo de PAV.

    A higiene das mosdeve fazer parte de todas as campanhas educativas tanto fortalecendo os conceitos

    da periodicidade como da tcnica. Muitos estudos recomendam a utilizao de sabonete lquido com an-

    tisspticos como a clorexidina em locais onde frequente a presena de bactrias multirresistentes como

    uma prtica de diminuir a transmisso cruzada. A utilizao de preparao alcolica para as mos deve

    ser estimulada em todas as reas do servio de sade, principalmente no ponto de assistncia/tratamento.Recomenda-se implantar e manter estratgias para melhor adeso higiene das mos conforme as

    diretrizes publicadas pela Anvisa que esto disponveis no site: www.anvisa.gov.br: Guia Higienizao

    das Mos em Servios de Sade4e Manual de Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade

    Higienizao das Mos5.

    O treinamento da equipe multiprofissionalque presta assistncia a pacientes em ventilao mecnica

    fundamental e tem impacto direto nas taxas de PAV. As estratgias devem ser, de preferncia, multimo-

    dais, ou seja, envolvendo metodologias variadas: treinamento por meio de aula presencial, e-learning, aula

    prtica e com simulaes, discusso da prtica beira do leito, feedback de indicadores com discusso

    de medidas preventivas e outros2

    .

    Da mesma forma, fundamental manter uma rotina de visitas multidisciplinares com a participao

    dos mdicos da unidade, farmacutico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, mdico e/ou enfermeiro

    da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH entre outros profissionais envolvidos diretamente

    na assistncia aos pacientes internados na UTI. Estas visitas beira do leito, proporcionam a identificao

    de no conformidades dos processos assistenciais, auxiliam o gerenciamento de medidas de preveno e

    facilitam o relacionamento entre os profissionais.

    A profilaxia da lcera de estressee a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP), embora no

    estejam diretamente associadas com a preveno de PAV, so importantes medidas de qualidade assis-

    tencial e tm impacto na diminuio da mortalidade hospitalar e na diminuio do tempo de internao.

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    A profilaxia de lcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes com alto risco de sangramento:

    lcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento digestivo prvio, traumatismo cranioenceflico, uso

    de ventilao mecnica, politrauma, coagulopatia e uso de corticosterides.

    A profilaxia de TVP est indicada a pacientes com fatores de risco para esta patologia como obesos,

    idosos, histria de estase venosa profunda, imobilizao prolongada, cirurgias de grande porte e doenas

    vasculares e pulmonares prvias.

    fortemente recomendvel que a unidade desenvolva protocolos e processos para medir aderncia

    a estas prticas, como por exemplo, avaliando se as prescries incluem medicamentos especficos para

    este fim naqueles pacientes que tenham indicao para estas profilaxias.

    2.2 Medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumoniaEstas so medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto com as anteriormente cita-

    das para a preveno das pneumonias hospitalares e da mortalidade relacionadas ventilao mecnica:

    a. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 450;

    b. Avaliar diariamente a sedao e diminuir sempre que possvel;

    c. Aspirar a secreo acima do balonete (subgltica);

    d. Higiene oral com antisspticos (clorexidina veculo oral).

    A. Decbito elevado (30- 45)

    Manter pacientes em posio de semi-recumbente, ou seja, com elevao da cabeceira em 30 a 45,

    salvo na existncia de contra-indicao, tem demonstrado associao com um risco reduzido de aspiraopulmonar.

    A utilizao do decbito elevado reduz o risco de aspirao do contedo gastrintestinal ou orofarngicos

    e de secreo nasofarngea, por este motivo, diminui a incidncia de PAV6 especialmente em pacientes

    recebendo nutrio enteral. Outra razo para o acrscimo desta interveno a melhoria dos parmetros

    ventilatrios quando na posio semi-recumbente. Por exemplo, os pacientes nesta posio apresentam

    um maior volume corrente quando ventilados com presso de suporte e reduo no esforo muscular e

    na taxa de atelectasia6.

    Segundo o Instituto para a Melhoria do Cuidado Sade Institute for Helthcare Improvement IHI,

    inmeras dicas podem ser seguidas para facilitar a implantao desta interveno, a exemplo destas, esta incluso da interveno na folha de controle da enfermagem e estimular a notificao clnica caso a

    cama parea no estar na posio adequada2,7.

    B. Interrupo diria da sedao e evitar o uso de agentes paralisantes

    A utilizao da interrupo diria da sedao e a avaliao da prontido do paciente para a extubao

    so parte integrante do Ventilator Bundle e tm sido correlacionadas com a reduo do tempo de ventilao

    mecnica e, portanto a uma reduo na taxa de PAV.

    Apesar dos benefcios gerados pela interrupo diria da sedao, esta interveno pode apresentar

    alguns riscos. O exemplo disso est na extubao acidental, no aumento do nvel de dor e ansiedade e na

    possibilidade de assincronia com a ventilao, o que pode gerar perodos de dessaturao.

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    importante implantar um protocolo de avaliao diria da sedao, avaliar a prontido neurolgica

    para extubao, incluir precaues para evitar a extubao acidental, tais como maior monitorizao e

    vigilncia, avaliao diria multidisciplinar e implementao de uma escala a fim de evitar aumento da

    sedao6,8,9.

    C. Aspirar a secreo subgltica rotineiramente

    O acmulo de secreo no espao subgltico uma varivel associada ao maior risco de desenvolvimen-

    to de PAV. Esta secreo acumulada torna-se colonizada pela microbiota da cavidade oral. Em pacientes

    submetidos ventilao mecnica e uso de antimicrobianos, esta microbiota composta principalmente

    de bacilos Gram-negativos e importante fonte de bactrias resistentes aos antimicrobianos. A rotina de

    aspirao deve ser prescrita de acordo com a necessidade de cada paciente, pela maior ou menos produo

    de secreo e realizada com tcnica estril.

    D. Higiene oral com antisspticos (clorexidina veculo oral):

    O entendimento que a PAV propiciada pela aspirao do contedo da orofaringe amparou a lgica de

    se tentar erradicar a colonizao bacteriana desta topografia com o objetivo de reduzir a ocorrncia de PAV.

    Diversos estudos tm demonstrado diminuio das PAV quando a higiene oral realizada com clo-

    rexidina veculo oral (0,12% ou 0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com

    clorexidina oral, formulao de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando leses da cavidade, trs a

    quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento para alergias, irritao da mucosa ou escurecimento

    transitrio dos dentes.

    2.3 Outras medidas de preveno

    A. Circuito do ventilador

    A frequncia da troca do circuito do ventilador no influencia na incidncia de PAV. Recomenda-se

    a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade ou mau funcionamento do equipamento2.

    B. Umidificadores

    Umidificadores passivos ou filtros trocadores de calor e umidade HME ganharam ampla aceitaonos cuidados da prtica clnica; no entanto, no existe nenhum consenso sobre sua superioridade em

    termos de preveno PAV, tempo de internao e mortalidade, em comparao com umidificadores ativos

    (umidificadores aquecidos)7,10,11.

    A preferncia do sistema passivo de umidificao das vias respiratrias em pacientes mecanicamente

    ventilados devido facilidade de manuseio e ausncia de condensados nos circuitos, alm do relativo

    baixo custo. Os umidificadores aquecidos podem ser a preferncia em pacientes com copiosa quantidade

    de secrees respiratrias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior susceptibilidade atelectasias,

    porm, a gua e condensados formados so possveis fontes de micro-organismos.

    Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos no antes de 48 horas, sendo que o manual cana-

    dense de preveno de pneumonia recomenda a troca entre 5 a 7 dias 2,9.

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    C. Sistema de aspirao

    Em relao ao sistema de aspirao de secrees das vias respiratrias de pacientes mecanicamente

    ventilados, no existe diferena na incidncia de PAV quando foram comparados os sistemas de suco

    aberto ou fechado12.

    Existe uma possvel vantagem do sistema fechado em relao a manuteno da presso positiva das vias

    areas. Alm disso, este tipo de sistema de aspirao pode ser til em pacientes infectados com patgenos

    multirresistentes, como a Staphylococcus aureusouMycobacterium tuberculosis11.

    Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspirao se houver sujidade ou mau funcionamento2,12.

    D. Aspirao de secreo subgltica contnua

    A presena do tubo endotraqueal em pacientes em ventilao mecnica contribui para o desenvolvi-

    mento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a colonizao bacteriana da rvore traqueobrnquica

    e predispe aspirao da secreo contaminada pela diminuio do reflexo de tosse, acumulo de secreo

    acima do balonete e a prpria contaminao do tubo7,13,14.

    A utilizao da cnula orotraqueal com um sistema de aspirao de secreo subgltica contnua ou

    intermitente recomendada para pacientes que iro permanecer sob ventilao mecnica acima de 48hs.

    E. Evitar extubao no programada (acidental) e reintubao

    A reintubao est associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco de aspirao de pa-

    tgenos da orofaringe para as vias areas baixas. O risco de desenvolver PAV aumenta com o tempo de

    VM, portanto, recomenda-se que o tubo endotraqueal seja removido assim que as condies clnicasse estabeleam e a durao da entubao pode ser reduzida por protocolos de sedao e acelerao do

    desmame, utilizao da ventilao no invasiva e a monitorizao da frequncia de extubaes acidentais

    (eventos/100 dias de tubo endotraqueal)9,11,12.

    F. Monitorizar presso de cuff

    A manuteno da correta presso de cuff(Pcuff) nos pacientes submetidos ventilao mecnica

    essencial. Excessiva presso pode comprometer a microcirculao da mucosa traqueal e causar leses is-

    qumicas, porm se a presso for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilao com presso positiva

    e vazamento da secreo subgltica por entre o tubo e a traquia.A presso do cuffdo tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o suficiente para evitar vazamento

    de ar e a passagem de secreo (microaspirao) que fica acima do balonete. Recomenda-se, portanto,

    que esta presso permanea entre 20 e 25cmH2O7,11,15.

    G. Utilizao de ventilao mecnica no-invasiva

    O uso de ventilao mecnica no-invasiva VMNI tem demonstrado reduo na incidncia de PAV

    comparado com ventilao mecnica invasiva em pacientes com falncia respiratria. A VMNI tem sido

    uma alternativa efetiva nos pacientes com insuficincia respiratrio devido a edema agudo pulmonar

    cardiognico ou na doena pulmonar obstrutiva crnica, e no desmame da VM. O uso da VMNI no

    est recomendado para pacientes comatosos7,9,11.

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    H. Traqueostomia precoce

    No existe diferena na incidncia de PAV entre traqueostomia precoce e tardia, portanto no se re-

    comenda a traqueostomia precoce na preveno de PAV9,11,15.

    I. Sonda enteral na posio gstrica ou pilrica

    O refluxo gastroesofgico pode contribuir para a aspirao de contedo colonizado para vias areas

    inferiores e consequente aumento no risco de PAV. Apesar disso, existem pacientes que se beneficiariam

    com o uso da sonda em posio pos pilrica, como pacientes que necessitam de posio prona para

    ventilao, pacientes queimados e pacientes com leso cerebral grave e presso intracraniana elevada2,15.

    J. Intubao orotraqueal ou nasotraqueal

    A intubao nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que pode consequentemente aumentar o risco

    de PAV, portanto, recomenda-se a intubao orotraqueal7,9.

    K. Inaladores

    O manual de preveno de pneumonia publicado em 2003, pelos Centers for Disease Control and

    Prevention CDC,recomenda a troca de inaladores a cada procedimento e utilizao do processo de

    desinfeco estabelecido na sua instituio, alm de s utilizar lquidos estreis para a inalao. Estas

    recomendaes esto embasadas principalmente na possibilidade de transmisso de Legionella spp pelo

    resduo de lquido acumulado nos inaladores entre os procedimentos.

    Na prtica, as instituies de sade criaram rotina de troca de inaladores que variam de 24 a 48 horasquando estes dispositivos esto sendo utilizados no mesmo paciente. Aparentemente, a utilizao de

    gua e medicamentos estreis, a cada inalao, inviabiliza a contaminao do lquido pela Legionella spp.

    Uma recomendao importante dar preferncia s medicaes em aerossol em dose nica2.

    L. Nebulizadores

    O cuidado com nebulizadores est diretamente relacionado manipulao do dispositivo e da gua

    utilizada. As recomendaes oficiais no so muito claras, pois no existem trabalhos criteriosos que

    faam a anlise desta questo.

    Segundo o manual de preveno de pneumonia, publicado em 2004 pelos CDC, nebulizadores, tendase reservatrios em uso no mesmo paciente deveriam sofrer processo de desinfeco de baixo nvel ou in-

    termedirio diariamente. Por outro lado, no mesmo manual, citado como um assunto no resolvido est a

    orientao de que no h rotina para troca destes dispositivos, a no ser quando trocados entre pacientes2.

    M. Outros dispositivos

    Respirmetros, sensores de oxignio e outros dispositivos devem ser desinfetados a cada paciente 2.

    N. Descontaminao Digestiva Seletiva

    A colonizao da orofaringe tem sido identificada como um fator independente de risco de PAV. A

    Descontaminao Digestiva Seletiva DDS inclui a aplicao de antibiticos tpicos em orofaringe, trato

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    gastrointestinal e a administrao parenteral. No h recomendao para a DDS utilizando antibiticos

    tpicos ou intravenosos2,7,11.

    O. Preveno de administrao de antibitico intravenoso

    A administrao prolongada de antibiticos tem sido associada com alto risco de PAV. Devido ao de-

    senvolvimento de resistncia microbiana, no se recomenda a administrao preventiva de antibiticos

    intravenoso7,11.

    3 Processamento de equipamentos de assistncia respiratria

    3.1 Classificao dos produtos ou equipamentos de assistncia respiratria16

    A. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria Crticos

    Produtos ou equipamentos utilizados em procedimentos invasivos com penetrao em pele e em

    mucosas adjacentes, incluindo todos os materiais que estejam diretamente conectados com essas regies.

    Todos esses artigos ou produtos devem, obrigatoriamente, ser esterilizados. So emxemplos: tubos

    endotraqueais e traqueostomias.

    B. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria Semi-crticos

    So produtos ou equipamentos para a sade que entram em contato com mucosas ntegras colonizadas

    e exigem, no mnimo, uma desinfeco de alto nvel. Os nebulizadores, os umidificadores, os inaladorese os circuitos respiratrios so exemplos destes tipos de produtos ou equipamentos para a sade.

    C. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria No-crticos

    So produtos ou equipamentos destinados ao contato com pele ntegra e mesmo aqueles que nem

    sequer entram em contato diretamente com o paciente.

    Exigem como processamento mnimo a limpeza e/ou desinfeco de baixo nvel, entre um uso e outro.

    So exemplos: termmetros axilares e oxmetros de pulso.

    3.2 Fases do processamento dos artigos ou produtos respiratrios16

    A. Limpeza

    O processo de limpeza deve sempre preceder a desinfeco ou a esterilizao dos produtos ou equi-

    pamentos de assistncia respiratria.

    A limpeza consiste na remoo de sujidade visvel (orgnica e inorgnica) de um artigo e, por conse-

    guinte, na retirada de sua carga microbiana. Portanto, trata-se de uma etapa essencial e indispensvel para

    o processamento de todos os produtos ou equipamentos crticos, semi-crticos e no-crticos.

    Se um artigo ou produto para a sade no for rigorosamente limpo, os processos de desinfeco e de

    esterilizao ficaro inviabilizados. A matria orgnica impede que o agente esterilizante ou desinfetante

    entre em contato com o instrumental.

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    A limpeza eficiente diminui a carga de micro-organismos em 99,99%, ou seja, reduz quatro logaritmos

    do bioburden(micro-organismo contaminante) presente no artigo17.

    B. Desinfeco e esterilizao18

    Produtos ou Equipamentos Semi-crticos:

    Todos os produtos ou equipamentos para a sade devem ser submetidos ao processo de limpeza antes

    de serem desinfetados ou esterilizados.

    Sempre que possvel, use a esterilizao a vapor ou a desinfeco de alto nvel pelo calor mido em

    temperaturas superiores a 70 C por 30 minutos.

    Aps a desinfeco qumica, prosseguir com a lavagem rigorosa com gua, secagem e embalagem,

    tomando cuidado para no contaminar os itens desinfetados.

    Preferencialmente, usar gua estril para enxaguar produtos e equipamentos respiratrios semicrticos,

    aps a desinfeco qumica. Se isso no for possvel, realizar o enxague com gua filtrada (uso de filtro de

    0,2 mm) e em seguida, enxaguar o equipamento com lcool e sec-lo com ar comprimido.

    No esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinrio interno dos ventiladores mecnicos.

    Trocar o circuito do ventilador mecnico e umidificadores quando estiverem visivelmente sujos ou

    se houver alguma avaria mecnica.

    Quadro 1. Material de Assistncia Respiratria, segundo o tipo de processamento.

    MATERIAL PROCEDIMENTO

    Analisador de oxignio Realizar limpeza seguida de desinfeco com lcool 70%

    Cabo de Laringoscpio Limpar com tecido embebido em soluo detergente ou enzimtica. Remover oproduto com pano mido, secar o cabo e desinfet-lo com lcool a 70%.

    Cnula de intubao e sonda deaspirao

    Descartar aps o uso.

    Circuito tubular e intermedirio Aplicar um dos processos seguintes de acordo com a preconizao da CCIH.Esterilizao por xido de etileno ou plasma de perxido de hidrognio ou vaporde baixa temperatura e formaldedo ou vapor saturado sob presso ou, ainda,

    desinfeco com hipoclorito de sdio 1%*.Fio guia Realizar a limpeza e, em seguida, a esterilizao por vapor saturado sob presso.

    Lmina de Laringoscpio Desconectar a lmpada e limp-la, lavar a lmina com gua corrente e detergente;proceder desinfeco com a frico de lcool 70% ou a termodessinfeco.

    Mscara facial de ventilao no-invasiva

    Lavar a mscara com gua e detergente, enxaguar com gua filtrada e realizar suadesinfeco com hipoclorito de sdio 1% ou lcool 70%.

    Fonte: Adaptado de: SOBECC. 200916.

    *sempre realizar enxague abundante e secagem dos circuitos aps retir-los do hipoclorito de sdio 1%.

    Observao:Os produtos ou equipamentos crticos sempre devem sempre ser submetidos a al-

    gum processo de esterilizao. Se os produtos so termorresistentesdeve-se optar pela autocla-

    vao por vapor saturado sob presso e caso sejam termossensveis, pode-se optar por mtodos

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    22

    como a esterilizao por xido de etileno, o plasma de perxido de hidrognio ou o vapor de baixa

    temperatura e formaldedo.

    C. Embalagem16

    Para a seleo da embalagem deve-se considerar a compatibilidade com o mtodo de esterilizao e a

    garantia da esterilidade do produto16.

    Quadro 2. Tipos de invlucros e processos de esterilizao compatveis.

    Tipo deinvlucro

    Calormido

    Calorseco

    xido deetileno

    Plasma deperxido de

    hidrognio

    RadiaoIonizante

    Vaporde baixa

    temperatura e

    formaldedo

    Tecido de algodo sim no no no no no

    Papel grau cirrgico sim no sim no sim sim

    Papel Crepado sim no sim no no sim

    Filmes Transparentes sim no sim no sim sim

    Lminas de Alumnio no sim no no no no

    Contineres sim no sim sim sim sim

    Caixas Metlicas sim* sim sim sim sim sim

    Vidro Refratrio sim** sim no no no no

    Tyvek no no sim sim sim sim

    No tecido sim no sim sim - sim

    Fonte: APECIH. 199819; Possari JF. 200320.

    * Necessitam ser perfuradas

    ** Para lquidos

    D. Armazenamento18

    Os produtos ou equipamentos desinfetados no devem ser armazenados, devendo-se utiliz-los ime-

    diatamente aps o processamento, devido ao risco de recontaminao dos produtos ou equipamentos.A rea de armazenamento deve facilitar a localizao do item e manter a integridade da esterilizao

    do contedo.

    Os pacotes podem ser armazenados em prateleiras fechadas ou abertas. No caso de prateleiras abertas

    deve-se manter um espao nas prateleiras e uma distncia de teto, piso e paredes que permita a circulao

    de ar e previna o contato entre os produtos para sade estreis e o condensado que pode se formar nas

    superfcies de estruturas de alvenaria.

    4 Consideraes finais

    As infeces respiratrias sempre foram bastante frequentes nos servios de sade no Brasil. Entre elas,

    destaca-se a Pneumonia, que por suas complicaes, bastante relevante como doena em si e comorbidade.

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    23

    O acompanhamento dos ndices de PAV importante por ser um dos indicadores que mede a qualidade

    do atendimento prestado pelo servio de sade. Por isso h sempre um empenho especial das equipes na

    sua preveno. Porm, frente heterogeneidade dos servios de sade e a seus vrios questionamentos, se

    faz necessria a disponibilizao de uma publicao sobre medidas de preveno deste evento infeccioso.

    Com esse objetivo, foi instituda uma equipe multidisciplinar, composta por mdicos, enfermeiros

    e fisioterapeutas, que reunidos elaboraram normas que sugerem orientaes com base em produes

    cientficas nacionais e mundialmente divulgadas.

    O resultado final desse trabalho consiste na presente publicao, que conta com orientaes claras,

    oferecendo aos profissionais informaes importantes com relao preveno e ao auxlio no diagnstico

    das infeces respiratrias.

    Os indicadores apresentados nesse documento foram definidos para que todas as instituies de sade

    do Brasil possam us-los como norte na estruturao de uma vigilncia efetiva no servio e tambm na

    busca da melhoria da assistncia segura aos pacientes.

    Espera-se que este trabalho seja de bom uso para todos aqueles que esto envolvidos nessa causa, seja

    para salvar uma, cem mil ou cinco milhes de vidas, mas todas elas igualmente importantes.

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    Captulo 2 Medidas de Preveno de Infecodo Trato Urinrio

    Adenicia Custdia Silva e Souza

    Daiane Patricia Cais

    Eliane Carlosso Krummenauer

    Flvia Julyana Pina Trench

    Janete Aparecida Alves Machado

    Marcelo Carneiro

    Sandra Baltieri

    1 Introduo

    A infeco do trato urinrio ITU uma das causas prevalentes de infeces relacionadas assistncia

    a sade IRAS de grande potencial preventivo, visto que a maioria est relacionada cateterizao vesical.

    O diagnstico clnico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo e quantitativo de

    urina e urocultura), fornece evidncia para uma adequada teraputica, apesar dos casos de bacteriria

    assintomtica e candidria, que podem induzir tratamentos desnecessrios1. Quando for necessria a

    coleta de urina em paciente com cateter de longa permanncia, deve-se realizar a troca do dispositivo

    antes do procedimento de coleta. Se no for possvel, a amostra dever ser obtida do local de aspirao

    do cateter e nunca da bolsa de drenagem.A teraputica dever ser conduzida empiricamente, fundamentada nas taxas de prevalncia das in-

    feces urinrias locais e nos protocolos elaborados em conjunto com a equipe assistencial, Comisso de

    Controle de Infeco Hospitalar CCIH, Comisso de Farmcia e Teraputica CFT e Laboratrio de

    Microbiologia, e ajustada aos resultados de culturas.

    A associao de hemoculturas em casos selecionados trar informaes adicionais, especialmente, em

    pacientes hospitalizados com sepse de foco urinrio (20%). Dever ser sempre considerada como hiptese

    diagnstica em pacientes com febre sem foco aparente.

    A principal finalidade desta publicao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa con-

    tribuir para reduzir a incidncia de ITU associadas cateterizao vesical em servios de sade, a partirda disponibilizao das principais medidas preventivas prticas adequadas realidade brasileira.

    2 Epidemiologia e fatores de risco

    As ITU so responsveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos 1-4, com densidade de incidncia

    de 3,1-7,4/1000 cateteres/dia5. Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um hospital sero submetidos

    a cateterismo vesical, de alvio ou de demora, em algum momento de sua hospitalizao, muitas vezes sob

    indicao clnica equivocada ou inexistente e at mesmo sem conhecimento mdico.

    A problemtica continua quando muitos pacientes permanecero com o dispositivo alm do neces-

    srio 1,2,5, apesar das complicaes infecciosas (locais e sistmicas) e no infecciosas (desconforto para o

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    paciente, restrio da mobilidade, traumas uretrais por trao), inclusive custos hospitalares e prejuzos

    ao sistema de sade pblico e privado3,6.

    Entende-se que o tempo de permanncia da cateterizao vesical o fator crucial para colonizao

    e infeco (bacteriana e fngica). A infeco poder ser intraluminal ou extraluminal (biofilme), sendo

    esta ltima a mais comum. O fenmeno essencial para determinar a virulncia bacteriana a adeso ao

    epitlio urinrio, colonizao intestinal, perineal e cateter.

    O tempo ideal depender de uma indicao mdica clara e bem definida. Imediatamente depois de

    cessados os motivos que indicaram o uso do dispositivo, a sonda dever obrigatoriamente ser retirada.

    Estes pontos so justamente os mais difceis de serem alcanados, pois o trabalho gerado para a equipe de

    enfermagem com uma sondagem intermitente e troca de fraldas ou de outros dispositivos no invasivos

    relevante e talvez um dos fatores reais mais desafiadores para a equipe de controladores de infeco 4.

    O crescimento bacteriano inicia-se aps a instalao do cateter, numa proporo de 5-10% ao dia, e

    estar presente em todos os pacientes ao final de quatro semanas7. O potencial risco para ITU associado

    ao cateter intermitente inferior, sendo de 3,1% e quando na ausncia de cateter vesical de 1,4%. im-

    portante frisar que uma ITU poder ocorrer aps a retirada do cateter.

    Os pacientes acometidos pela afeco so de ambos os sexos, agravantes relativos dependentes de

    doenas clnicas/cirrgicas e relacionadas unidade de internao3,8,9. Em uma parcela de indivduos a

    manifestao de bacteriria clinicamente significativa, porm transitria, desaparece aps a remoo do

    cateter, contudo poder ocorrer septicemia com alta letalidade em alguns casos especficos relacionados

    tambm ao hospedeiro10-13.

    O impacto na mortalidade ser varivel, continuando a ser controverso12. Paralelamente ao envelhe-cimento populacional ocorreu um incremento no uso da cateterizao adjuvante para drenagem vesical,

    devido hiperplasia prosttica, incontinncia urinria, bexiga neurognica ou outras doenas especficas.

    Consequentemente, se verifica uma tendncia de aumento de episdios infecciosos para fora do ambiente

    hospitalar, como o domiclio, casas de repouso e unidades bsicas de sade 3,11.

    Os agentes etiolgicos responsveis por essas ITU costumam, inicialmente, pertencer microbiota

    do paciente. E, posteriormente, devido ao uso de antimicrobianos, seleo bacteriana, colonizao local,

    fungos e aos cuidados do cateter, pode ocorrer a modificao da microbiota 1,4,7,8,9,13-15. As bactrias Gram

    negativas (enterobactrias e no fermentadores) so as mais frequentes, mas Gram positivos so de im-

    portncia epidemiolgica, especialmente do gnero Enterococcus.A sobrecarga financeira relacionada a cada episdio de ITU alcana em mdia U$ 675,00 dlares, at

    um adicional de U$ 2,800 dlares nos casos que evoluem com bacteremia2,3,15,16, aumentando o perodo

    ps-operatrio em mdia para mais de 2,4 dias em pacientes cirrgicos13.

    A despeito da estreita relao existente entre cateterismo vesical e ITU, percebe-se a fragilidade na

    implantao de estratgias de medidas preventivas simples, tanto no Brasil quanto no exterior. possvel

    que uma percepo universalmente errnea do carter menos agressivo quanto morbidade, mortalidade

    e impacto econmico das ITU em relao s outras IRAS seja a explicao para tal atitude9,12,13,16-18.

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    27

    3 Indicaes de cateterizao urinria

    Considerando que o uso de cateter o principal fator relacionado a ITU, fundamental o fortaleci-

    mento de algumas medidas preventivas:

    Inserir cateteres somente para indicaes apropriadas, e mant-los somente o tempo necessrio.

    Se possvel, escolher a intermitente (conhecida como sondagem de alvio).

    Avaliar a possibilidade de mtodos alternativos para drenagem de urina, tais como:

    a. estimular a mico espontnea atravs da emisso de som de gua corrente;

    b. aplicar bolsa com gua morna sobre a regio suprapbica;

    c. realizar presso suprapbica delicada;

    d. fornecer comadres e papagaios;

    e. utilizar fraldas, auxiliar e supervisionar idas ao toalete e

    f. utilizar sistemas no invasivos tipo condon em homens.

    Garantir que a insero, a manuteno e a remoo do dispositivo seja realizada por pessoas trei-

    nadas e qualificadas, atravs de educao em servio com controle de tcnicas e procedimentos

    para cateter urinrio, e a obedincia aos protocolos para:

    a. insero (Quadro 1);

    b. manuteno (nunca abrir o sistema, mas se necessrio trocar todo o sistema) e

    c. remoo.

    Disponibilizar mensalmente s equipes e alta direo os relatrios de vigilncia epidemiolgica,

    por unidade, contendo as densidades de incidncia de ITU.

    Quadro 1. Tcnica de insero do cateter urinrio

    Reunir o material para higiene ntima, luvas de procedimento e luvas de procedimento estril, campo estril, sondavesical de calibre adequado, gel lubrificantea, antissptico, bolsa coletora de urinab, seringab, agulhabe gua destiladab;

    Higienizar as mos com gua e sabonete lquido ou preparao alcolica para as mos; Realizar a higiene ntima do paciente com gua e sabonete lquido; Retirar luvas de procedimento, realizar higiene das mos com gua e sabonete lquido ou preparao alcolica para as mos. Montar campo estril; Organizar material estril no campo (seringa, agulha, sonda, coletor urinrio, gaze estril); Calar luva de procedimento estril; Conectar sonda ao coletor de urina, testando o baloneteb (sistema fechado com sistema de drenagem com vlvula anti-

    refluxo); Lubrificar a sonda com gel; lubrificante estril (antes de iniciar a antissepsia); Realizar a antissepsia da regio perineal com soluo padronizada; Introduzir gel lubrificante na uretra em homens; Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres; Seguir tcnica assptica de insero; Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema coletor, que dever ficar abaixo do nvel da bexiga, sem contato

    com o cho; observar para manter o fluxo desobstrudo; Fixar corretamente o cateter no hipogstrio no sexo masculino e na raiz da coxa em mulheres (evitando traumas)b; Assegurar o registro em pronturio e no dispositivo para monitoramento de tempo de permanncia e complicaes.

    aGel lubrificante de uso nico, com ou sem anestsico.bUso para cateter permanente.

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    4 Recomendaes para preveno de ITU

    As recomendaes para preveno so classificadas de acordo com os critrios de grau de evidncia,

    descritos na Tabelas 1 e 2.

    Tabela 1. Nvel de recomendao e qualidade da evidncia

    Categoria/Grau Definio

    Nvel de recomendao

    A Boa evidncia para embasar a aplicao de uma recomendao

    B Evidncia moderada para embasar a aplicao de uma recomendao

    C Evidncia pobre para embasar uma recomendao

    Qualidade da evidncia

    I Evidncia de > 1 ensaio randomizado

    II Evidncia de > 1 ensaio randomizado; de estudos observacionais de coorte ou caso-controle(preferencialmente > 1 centro); de mltiplas sries temporais ou de resultados extraordinrios emexperimentos no controlados

    III Evidncia baseada em opinies de autoridades respeitadas; baseada em experincia clnica,estudos descritivos ou relatrios de comits de especialistas

    Fonte: Lo et al. (2008)11.

    Tabela 2. Esquema de Categorizaoapara Recomendaes do Comit Consultivo em Prticasde Controle de Infeces Healthcare Infection Control Practices Advisory CommitteeHICPAC Modificado19

    Categoria IA Forte recomendao baseada em alta a moderada qualidadebde evidncia sugerindobenefcios ou danos clnicos

    Categoria IB Forte recomendao baseada evidncias de baixa qualidade, sugerindo benefcios oudanos clnicos ou uma prtica aceitvel.

    Categoria IC Forte recomendao exigida pela Regulamentao Estadual ou Federal.

    Categoria II Fraca recomendao baseada por qualquer evidncia de qualidade sugerindo umacompensao entre os benefcios clnicos e danos.

    Nenhuma recomendao/questo no resolvida

    No resolvida porque h evidncia de baixa ou muito baixa qualidade com compensaesincertas entre benefcios e danos.

    a. consultar mtodos para implicaes de designaes de categoria.

    b. consultar mtodos para o processo usado para grau de qualidade das provas.

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    4.1 Prticas Bsicas

    4.1.1 Infraestrutura para preveno20

    1. Criar e implantar protocolos escritos de uso, insero e manuteno do cateter (A-II)

    a. Desenvolver e implementar critrios para indicaes do uso de cateteres urinrios;

    b. As indicaes para uso do cateter urinrio so limitadas:

    Uso no perodo perioperatrio para procedimentos selecionados;

    Monitorizao do dbito urinrio em pacientes crticos;

    Manejo da reteno urinria aguda e obstruo;

    Assistncia para pacientes incontinentes e com lcera por presso;

    Excepcionalmente, como solicitao do paciente para melhorar o conforto.

    2. Assegurar que a insero do cateter urinrio seja realizada apenas por profissionais capacitados e

    treinados (B-III);

    3. Assegurar a disponibilidade de materiais para insero com tcnica assptica (A-III);

    4. Implantar sistema de documentao em pronturio das seguintes informaes: indicaes do ca-

    teter, responsvel pela insero, data e hora da insero e retirada do cateter (A-III):

    a. Registrar nas anotaes de enfermagem ou prescrio mdica (o registro deve ser no prontu-

    rio do paciente, e em arquivo padronizado para coleta de dados e implantao de melhorias);

    b. Se disponvel, preferir documentao eletrnica que permita resgate das informaes;

    c. Assegurar recursos tecnolgicos e equipe treinada que garantam a vigilncia do uso do cateter

    e de suas complicaes (A-III).

    4.1.2 Vigilncia de processo19

    1. Agrupar pacientes ou unidades, conforme o risco, para estabelecer a rotina de monitoramento e

    vigilncia, considerando a frequncia do uso de cateteres e os riscos potenciais, como por exem-

    plo, tipo de cirurgias, obstetrcia e unidades de terapia intensiva UTI (B-III);

    2. Utilizar critrios para identificar pacientes com ITU-RC (A-II);

    3. Coletar informaes de cateteres-dia (denominador) para pacientes no grupo ou unidades moni-

    toradas (A-II);

    4. Calcular ITU-RC para populaes definidas (A-II):a. Mensurar o uso do cateter urinrio, incluindo:

    porcentagem de pacientes com cateter urinrio inserido durante internao;

    porcentagem de uso do cateter com indicaes adequadas;

    durao do uso do cateter.

    b. Para procura dos casos, utilizar mtodos de vigilncia validados e apropriados para a institui-

    o (A-III).

    4.1.3 Educao permanente e treinamento19

    1. Treinar a equipe de sade envolvida na insero, cuidados e manuteno do cateter urinrio com

    relao preveno de ITU-RC, incluindo alternativas ao uso do cateter e procedimentos de in-

    sero, manejo e remoo (A-III).

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    4.1.4 Tcnica apropriada de insero19

    1. Inserir o cateter apenas quando necessrio para o cuidado do paciente e manter o dispositivo so-

    mente enquanto a indicao persistir (A-II);

    2. Considerar outros mtodos de manejo, incluindo cateter tipo condonou cateterizao intermiten-

    te, quando apropriado (A-I);

    3. Higienizar as mos antes e aps a insero do cateter e qualquer manuseio do sistema ou do stio

    (de acordo com as diretrizes do Centros de Controle e Preveno de Doenas Centers for Disease

    Control and Prevention CDC e Organizao Mundial da Sade OMS) (A-III);

    4. Utilizar tcnica assptica e material estril para insero (A-III);

    5. Utilizar luvas, campo e esponja; soluo estril ou antissptica para limpeza do meato uretral; bis-

    naga de gel lubrificante estril de uso nico (ou primeiro uso) na insero (A-III);

    6. Utilizar cateter de menor calibre possvel para evitar trauma uretral (B-III)20.

    4.1.5 Manuseio correto do cateter19

    1. Aps a insero, fixar o cateter de modo seguro e que no permita trao ou movimentao (A-III);

    2. Manter o sistema de drenagem fechado e estril (A-I);

    3. No desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigao for necessria (A-I);

    4. Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexo, quebra da tcnica assptica ou vazamento (B-III);

    5. Para exame de urina, coletar pequena amostra atravs de aspirao de urina com agulha estril

    aps desinfeco do dispositivo de coleta (A-III):

    a. Levar a amostra imediatamente ao laboratrio para cultura.6. Para coleta de grandes volumes de urina para exames especficos (no urocultura), obtenha a

    amostra da bolsa coletora de forma assptica (IB)20;

    b. Manter o fluxo de urina desobstrudo (A-II);

    7. Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar contato do

    tubo de drenagem com o recipiente coletor (A-II);

    8. Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nvel da bexiga (A-III);

    9. Limpar rotineiramente o meato uretral com solues antisspticas desnecessrio, mas a higiene

    rotineira do meato indicada (A-I);

    10. No necessrio fechar previamente o cateter antes da sua remoo (II)20

    .

    4.1.6 Avaliar os riscos e benefcios associados com o uso de cateter urinrio20

    1. Usar cateter urinrio em pacientes operados somente quando necessrio, ao invs de rotineira-

    mente (IB);

    2. Evitar o uso de cateteres urinrios em pacientes para a gesto de incontinncia (IB);

    3. Considerar alternativas para cateterizao vesical cronica, tais como cateterismo intermitente, em

    pacientes com leso medular (II);

    4. Considerar cateterismo intermitente em crianas com mielomeningocele e bexiga neurognica

    para reduzir o risco de deteriorao do trato urinrio (II);

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    31

    5. Minimizar o uso e durao de cateter urinrio em todos os pacientes, que possuem maior risco

    para infeco de trato urinrio relacionado a cateter, tais como mulheres, idosos e pacientes com

    imunidade comprometida (IB);

    6. Minimizar o uso e durao de cateter urinrio em todos os pacientes, que possuem maior risco de

    mortalidade, tais como os idosos e pacientes com doena grave (IB);

    7. Considere o uso de cateteres externos como uma alternativa para cateteres uretrais em pacientes

    do sexo masculino cooperativos, sem reteno urinria ou obstruo do trato urinrio (II);

    8. O cateterismo intermitente prefervel a cateteres uretrais de demora ou suprapbica em pacien-

    tes com disfuno de esvaziamento vesical (II);

    9. Se utilizar cateterismo intermitente, realizar a intervalos regulares para evitar hiperdistenso da

    bexiga (IB);

    10. No contexto de cuidados no-agudos, a utilizao de tcnica limpa (no-estril) para cateterismo

    uma alternativa aceitvel e mais prtica para os pacientes crnicos que necessitam de cateterismo

    intermitente (IA);

    11. Cateteres hidroflicos apresentam benefcios em termos de segurana (reduo de bacteriuria e

    micro hematria) e qualidade de vida para pacientes com reteno urinria neurognica crnica

    que necessitam de cateterizao intermitente ( A-I)21;

    12. Silicone pode ser prefervel a outros materiais para reduzir o risco de incrustao de cateteres de

    longo prazo em pacientes cateterizados que tm obstruo frequente (II);

    13. Sistemas de sonda vesical com junes tubo-cateter preconectado, so sugeridas para o uso (II).

    4.1.7 Responsabilizao19

    1. A direo dos servios de sade deve garantir a implantao do programa de controle de infeco

    efetivo;

    2. A direo do servio de sade responsvel por assegurar que pessoas capacitadas faam parte do

    programa de controle de infeco;

    3. A gerncia responsvel por garantir a execuo dos trabalhos por pessoas competentes;

    4. As equipes assistenciais e de apoio so responsveis por manter as medidas de controle de infeco

    (higiene das mos, precaues e isolamentos, limpeza e desinfeco dos equipamentos e meio am-

    biente, tcnica assptica de insero do cateter, avaliao diria da indicao do cateter);5. Lderes do hospital e das unidades devem assegurar que os profissionais responsabilizem por suas

    aes;

    6. O responsvel pelo programa de controle de infeco deve garantir a identificao das ITU-RC,

    anlise dos dados regularmente com divulgao dos resultados, incorporao de prticas baseadas

    em evidncias;

    7. Os responsveis pela equipe assistencial e pela orientao aos pacientes devero realizar treina-

    mento para a equipe de sade, pacientes e familiares;

    8. Equipes de controle de infeco, segurana do paciente, gerenciamento do risco, farmcia hos-

    pitalar, laboratrio e tecnologia da informao devem assegurar funcionamento do sistema para

    realizao do programa de vigilncia.

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    4.2 Estratgias especiais para preveno de ITU-RCProceder avaliao do risco de ITU-RC. Estas estratgias so indicadas para hospitais que apresentam

    taxas de ITU-RC inaceitavelmente altas apesar da implantao das medidas bsicas listadas anteriormente 19 .

    A. Implantar um programa na instituio para identificar e remover cateteres desnecessrios, utilizando

    lembretes ou ordens para interromper o uso e avaliar a necessidade de remover o cateter (A-I)6.

    1. Desenvolver e implantar poltica de reviso contnua, diria, da necessidade de manuteno do

    cateter:

    a. Revisar a necessidade da manuteno do cateter;

    b. Lembretes padro distribudos no pronturio escrito ou eletrnico.

    2. Implantar visita diria com mdico e enfermeiro revisando a necessidade da manuteno do cateter;

    B.Desenvolver protocolo de manejo de reteno urinria no ps-operatrio, incluindo cateterizao

    intermitente e ultrassonografia USG de bexiga (B-I);

    1. As indicaes devem estar claramente estabelecidas se for utilizada USG de bexiga e a equipe de

    enfermagem deve ser treinada para sua utilizao;

    C.Estabelecer sistema de anlise e divulgao de dados sobre uso do cateter e complicaes (B-III);

    1. Definir e monitorar eventos adversos alm de ITU-RC, como obstruo do cateter, remoo aci-

    dental, trauma ou reinsero aps 24 horas da retirada;

    2. Para melhor anlise dos dados, estratificar de acordo com fatores de risco relevantes (idade, sexo,

    durao, setor, doena de base). Revisar e divulgar os resultados aos interessados em tempo hbil.

    4.3 Estratgias que no devem ser utilizadas para preveno19a. No utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano (A-I);

    b. No triar rotineiramente bacteriria assintomtica em pacientes com cateter (A-II);

    c. No tratar bacteriria assintomtica, exceto antes de procedimento urolgico invasivo (A-I);

    d. Evitar irrigao do cateter (A-I):

    1. No realizar irrigao vesical contnua com antimicrobiano como rotina de preveno de

    infeco;

    2. No utilizar instilao rotineira de solues antisspticas ou antimicrobiana em sacos de

    drenagem urinria (II)19;

    3. Se houver previso de obstruo, utilizar sistema fechado de irrigao;4. Quando houver obstruo do cateter por muco, cogulos ou outras causas, proceder irri-

    gao intermitente;

    e. No utilizar rotineiramente antimicrobianos sistmicos profilticos (A-II);

    f. No trocar cateteres rotineiramente (A-III);

    g. No utilizar, de rotina, lubrificantes antisspticos (II)19;

    h. No utilizar de rotina sistemas de drenagem urinria com mecanismos de reduo de entrada

    bacteriana, como cartuchos de liberao de antissptico na porta de drenagem (II)19.

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    5 Questes no resolvidas

    a. Utilizao de soluo antissptica ou salina para limpeza do meato antes da insero do cate-

    ter19;

    b. Utilizao de cateter impregnado com antimicrobiano para pacientes selecionados com alto

    risco de infeco19;

    c. Utilizao peridica dos cateteres externos em pacientes incontinentes ou utilizao de catete-

    res para evitar a ruptura da pele19;

    d. Utilizao de cateteres suprapbicas como alternativa cateterizao uretral em pacientes que

    requerem cateterizao de curto ou longo prazo, particularmente com respeito a complicaes

    relacionadas insero do cateter ou o local do cateter19;

    e. Separao espacial dos pacientes com cateteres urinrios para prevenir a transmisso de pat-

    genos que colonizam os sistemas de drenagem urinria6.

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    Captulo 3 Medidas de Preveno de Infeco

    da Corrente SanguneaAlexandre Marra

    Cludia Mangini

    Dirceu Carrara

    Julia Yaeko Kawagoe

    Nadia Mora Kuplich

    Raquel Bauer Cechinel

    Renata Desordi Lobo

    Ricardo Ariel Zimerman

    Silmara Elaine Malaguti

    Teresa Cristina Sukiennik

    1 Introduo

    As infeces primrias de corrente sangunea IPCS esto entre as mais comumente relacionadas

    assistncia sade. Estima-se que cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam associadas a algum

    dispositivo intravascular. Dentre os mais freqentes fatores de risco conhecidos para IPCS, podemos

    destacar o uso de cateteres vasculares centrais, principalmente os de curta permanncia.

    A IPCS associa-se a importante excesso de mortalidade, a maior tempo de internao e a incrementos

    de custos relacionados assistncia. A mortalidade varia entre pacientes, conforme a existncia ou no de

    outros fatores de risco associados (como, por exemplo, internao em terapia intensiva, onde a mortalida-

    de por IPCS pode atingir at 69%). O custo deste evento adverso tambm varivel, na dependncia dopas, centro