Top Banner
Ilmu Penyakit Dalam CATATAN TUTORIAL OPTIMA Rhumatologi
23

Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Dec 15, 2015

Download

Documents

meyra_chan

ilmu kedokteran komunitas untuk bekal ukdi mahasiswa kedokteran
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Ilmu Penyakit Dalam

CATATAN TUTORIAL OPTIMA

Rhumatologi

Page 2: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

RHEUMATOLOGI

Page 3: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

ANATOMI TULANG

• Diafisis – bagian panjang dari tulang, berbentuk

silinder – merupakan bagian utama tulang

• Epifisis – Bagian ujung proksimal dan distal

tulang

• Metafisis – bagian antara diafisis dan epifisis, – mengandung lempeng epifisis yang

berfungsi dalam pertumbuhan

• Kartilago artikular – kartilago hyaline tipis yang melapisi

epifisis, berfungsi menurunkan friksi ketika kontak dengan tulang lain

• Periosteum – melingkupi bagian luar tulang dengan

lapisan luar berupa jaringan ikat padat serta bagian dalam berupa sel

Page 4: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

ANATOMI SENDI • Sendi (artikulasi) penyatuan atau pertemuan antara dua tulang atau bagian keras dari

tulang.

• Sendi terbagi atas:

– Sendi synovial

– Sendi fibrosa

– Sendi kartilaginosa

SENDI SINOVIAL

• Tulang disatukan oleh kapsul articular yang berisi cairan synovial

• Terdapat kartilago artikular melapisi permukaan artikular dari tulang

• Sedangkan permukaan internal dilapisi oleh membran synovial.

SENDI FIBROSA

• Sendi fibrosa dihubungkan oleh jaringan fibrosa.

• Contohnya adalah sutura cranium dan gomphosis pada dentoalveolar

SENDI KARTILAGINOSA

• Stuktur pada sendi kartilaginosa dihubungkan oleh tulang rawan hyalin atau oleh fibrokartilago.

• Sendi-sendi ini memberikan kekuatan dan absorpsi syok, juga fleksibilitas dari kolumna vertebral

Fisiologi Sendi Range of motion (ROM) Jarak yang diukur dalam derajat lingkaran, tentang bagaimana tulang-tulang di dalam sendi dapat digerakkan

Page 5: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Sumber: Tortora, G. J. (2009). Principle of Human Anatomy and Physiology 12th edition

Sumber: Moore, K. L. (2006). Clinically Oriented Anatomy

Page 6: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

KLASIFIKASI SENDI SINOVIAL • Sendi luncur memungkinkan adanya gerakan meluncur atau

menggeser pada permukaan articular

• sendi akromioklavikular

Sendi luncur/plane joints

•Sendi engsel memungkinkan adanya gerakan fleksi dan ekstensi saja

•Contohnya adalah sendi pada siku

Sendi engsel/hinge joints

•Contoh sendi kondiloid adalah sendi metakarpofalangeal.

Sendi pelana/saddle joints

Sendi kondiloid

Sendi peluru/ ball and socket joint

Sendi putar/pivot joints

Sendi pelana memungkinkan adanya gerakan abduksi dan adduksi, juga gerakan fleksi dan ekstensi, contoh carpometacarpal

Merupakan sendi multiaxial: fleksi dan ekstensi, abduksi dan adduksi, medial dan rotasi lateral, sirkumduksi, contoh pada kepala femur

Sendi putar memungkinkan adanya rotasi di sekitar axis pusat, sehingga sendi ini disebut sendi uniaxial. Contohnya adalah sendi atlantoaxial.

Page 7: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Sumber: Moore, K. L. (2006). Clinically Oriented Anatomy

Page 8: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

ARTHRITIS

Page 9: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Rheumatoid Arthritis • Definisi • Merupakan penyakit inflamasi kronis pada

sinovial dengan manifestasi sistemik. Berbagai faktor risikonya meliputi infeksi (mycoplasma, EBV, parvovirus, rubella), genetik, wanita usia produktif.

• Kekakuan sendi >30 menit • Kriteria Rheumatoid Artritis ACR/EULAR

2010 • Sendi

– 1 Sendi besar (bahu, lutut, panggul, ankle, siku) = 0 poin

– 2-10 sendi besar = 1 poin – 1-3 sendi kecil (dengan/ tanpa sendi besar),

seperti MCP, PIP, MTP 2-5, interphalangeal ibu jari (IP), sendi pergelangan tangan = 2 poin

– 4-10 sendi kecil (dengan/tanpa sendi besar) = 3 poin

– Lebih dari 10 sendi (setidaknya 1 sendi, dengan gabungan sendi besar atau sendi seperti temporomandibular, acromioclavicular, atau sternoclavicular) = 5 points

• Serologis – Negatif rheumatoid factor (RF) dan negatif

anti−citrullinated protein antibody = 0 poin – Positif rendah RF atau positif rendah ACPA =

2 poin – Positif tinggi RF or positif tinggi ACPA = 3

poin

• Tes Reaktan fase akut – C-reactive protein normal (CRP) dan

erythrocyte sedimentation rate (ESR) normal = 0 poin

– Abnormal CRP atau abnormal ESR = 1 poin

• Durasi penyakit – <6 minggu =0 poin – >6 minggu =1 poin

• Skor >6: positif RA ; Skor <6: memerlukan pemeriksaan lebih lanjut

• Pemeriksaan penunjang

– LED, CRP. – Faktor reumatoid serum. Hasil positif

dijumpai pada sebagian besar kasus (85%), sedangkan hasil negatif tidak menyingkirkan adanya AR.

– Anti CCP – ANA, Anti-dsDNA (bila diagnosis banding

SLE)

Page 10: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Gambaran Klinis dan Patofisiologi

• GEJALA UMUM – Demam – Lemas – Penurunan Berat Badan

• GEJALA LOKAL – Poliartritis simetris terutama

pada PIP, MCP – Kekakuan sendi >30 menit – Sendi merah, bengkak – Deformitas sendi

• EKSTRA-ARTIKULAR – Nodul Rematoid – Keratokonjungtivitis sicca – Efusi pericardium – Pyoderma gangrenosum – Anemia

Page 11: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Tatalaksana

• Tujuan: mengurangi nyeri, meredakan inflamasi, melindungi struktur sendi, mempertahankan fungsi dan kontrol manifestasi sistemik

• NSAIDs: Aspirin, celecoxib, ibuprofen, piroxicam

• Kortikosteroid: prednisone <7.5 mg/hari, prednison dengan dosis 20 mg dosis terbagi dan segera tappering off

• Disease Modifying Arthritis Rheumatoid Drugs (DMARDs) antara lain: metothrexate 7,5-20 mg sekali seminggu, hidroksiklorokuin, siklosporin, minosiklin

• Agen anti sitokin: intuximab • Obat imunosupresan: azatriopin,

leflunomid, siklofosfamid, siklosporin

Komplikasi

• Deformitas sendi (boutonnierre, swan neck, deviasi ulnar)

• Sindrom terowongan karpal

• Sindrom Felty

Page 12: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Osteo Arthritis • Definisi • Kelainan sendi kronis dimana terjadi

perlunakan progresif dan disintegrasi pada kartilago sendi serta pertumbuhan kartilago baru pada tepi sendi (osteofit) dan fibrosis kapsul. Selain proses degeneratif, ternyata terjadi juga proses inflamasi

• Etiologi • Degenerasi kartilago (usia tua) • Stress mekanik • Proses inflamasi sebelumnya • Overload kapasitas menahan beban

dari sendi

• Klinis • Nyeri sendi yang memberat dengan

aktifitas, membaik setelah istirahat • Kaku sendi < 30 menit • Nyeri yang memerlukan fleksi banyak

dari sendi yang terlibat • Bengkak pada sendi • Krepitasi pada gerakan sendi • Sendi yang terlibat: distal interfalang

(nodus heberden), lutut, sendi glenohumerus, lutut, vertebra.

• Radiologis: terlihat penyempitan ruang sendi, sklerosis tulang subkondral serta pembentukan kista serta osteofit

• Laboratorium: analisa cairan sendi menunjukkan hitung leukosit <2000 sel/mm3

Heberden’s & Bouchard’s nodes

Page 13: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

• Tatalaksana • Nonfarmakologis:

– hindari aktifitas yang membebani sendi, latihan memperkuat otot sekitar sendi

– koreksi kelainan posisi sendi yang menyebabkan nyeri : cara berjalan, berat badan

– Olahraga non-impact: berenang

• Farmakologis: – Analgetik – Paracetamol 4x500mg, – Ibuprofen 3x 600-800 mg – Na Diclofenac 50 mg t.i.d,

Piroksikam 20 mg o.d, Meloksikam 7.5 mg o.d

– Capcaisin topical – Steroid intraartikular – Hyaluronat intraartikular

• Terapi pembedahan – Artroskopi, Menisektomi,

Artroplasti

Page 14: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Gout Arthritis

• Definisi • Kelainan metabolisme purin yang

ditandai dengan adanya hiperuricemia, deposisi kristal monosodium urat monohidrat pada sendi serta jaringan preartikular serta serangan sinovitis berulang.

• Faktor Resiko: Pria usia tua, wanita menopause, riwayat keluarga dengan artritis gout, gangguan ginjal, menerima terapi diuretic

• Klinis • Fase akut: • Nyeri sendi disertai kemerahan,

bengkak dan panas pada sendi MTP 1 (podagra)

• Sendi yang terlibat: sendi besar, seperti ankle, pergelangan tangan, lutut, siku, namun bisa menyerang jari tangan.

• Fase kronis. • Gout poliartikular: nyeri, kaku sendi

serta deformitas sendi. • Bisa terdapat tofi, yaitu penimbunan

kristal pada jaringan lunak. • Bisa terdapat gejala batu ginjal. • Keterlibatan mata: tofus pada

kelopak mata dan penurunan penglihatan

Page 15: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

• Tatalaksana • Fase akut: • NSAIDs: Indometacin 3x25-

50 mg, Ibuprofen 3x800mg, Diclofenac 3x50 mg.

• Colchisine: 0,6 mg tiap jam hingga gejala mereda.

• Kortikosteroid: prednisolon 30-50 mg/hari.

• Fase kronis: • Obat hipouricemic:

allopurinol 300mg-800mg 1x1 setiap hari.

• Artrosentesis dan analisa cairan sendi: kristal urat seperti tusuk gigi.

• Cairan synovial didominasi PMN, dengan hitung sel antara 2000-50000.

• Serum asam urat

LABORATORIUM

• Foto polos menunjukkan adanya erosi synovial serta destruksi tulang

RADIOLOGI

Page 16: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Arthritis septik • Definisi • Artritis yang disebabkan oleh

adanya infeksi berbagai mikroorganisme (bakteri, non-gonokokal)

• Klinis • Nyeri sendi akut, umumnya

monoartikular • Umumnya terdapat penyakit lain

yang mendasari • Ditemukan bakteri dari kultur

cairan sendi • Pemeriksaan penunjang • Analisis cairan sendi • Pewarnaan Gram dan kultur

cairan sendi • Radiografi sendi yang terserang • LED, CRP, leukosit darah • Kultur darah, bila ada tanda-

tanda sepsis

• Tatalaksana – Aspirasi cairan sendi – Antibiotik berspektrum luas

sebelum ada hasil kultur dan diubah setelah hasil kultur diperoleh

– Drainase sendi yang terinfeksi – Indikasi tindakan bedah:

• Infeksi koksa pada anak-anak • Infeksi mengenai sendi yang

sulit dilakukan drainase secara adekuat

• Terdapat bukti osteomielitis • Infeksi berkembang ke jaringan

lunak sekitarnya

Page 17: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Classification of synovial fluid in an adult knee joint

Normal Noninflamm

atory

Inflammator

y Septic

Hemorrhagi

c

Volume (ml) <3.5 >3.5 >3.5 >3.5 >3.5

Viscosity High High Low Mixed Low

Clarity Clear Clear Cloudy Opaque Mixed

Color Colorless/str

aw

Straw/yello

w Yellow Mixed Red

WBC/mm3 <200 <2,000 5,000-75,000 >50,000 Similar to

blood level

Polys (%) <25 <25 50-70 >70 Similar to

blood level

Gram stain Negative Negative Negative Often

positive Negative

Page 18: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Temuan pada cairan sendi berdasarkan kategori penyakit

• Kelompok I: OA, trauma, awal gejala demam rematik • Kelompok II: RA, SLE, Sindrom Reiter, demam rematik, atritis yang diinduksi kristal. • Kelompok III: bakteri, jamur dam infeksi TBC sendi • Kelompok IV: berkaitan denfan atritis traumatik, protese sendi dan kelainan

hematologi (hemifilia, terapi antikoagulan)

(McPherson dkk. Cerebrospinal, Synovial, Serous Body Fluids, and Alternative Specimens. In: McPerson M A, Pincus

MR. Henry’s Clinical Diagnosis And Management by Laboratory Result 22nd ed. Philadelphia: Saunders; 2011:490)

Page 19: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Lupus (SLE)

• Definisi • Penyakit autoimun yang ditandai

produksi antibodi terhadap komponen-komponen inti sel yang mengakibatkan manifestasi klinis yang luas.

• Klinis • Kriteria Diagnosis ACR 1982.

Diagnosis ditegakkan bila didapatkan 4 dari 11 kriteria di bawah ini.

• Ruam malar • Ruam diskoid • Fotosensitivitas

• Kelainan ginjal (proteinuri>0,5g/hari, atau silinder sel)

• Kelainan neurologi, kejang-kejang atau psikosis.

• Kelainan hematologi, anemia hemolitik, atau lekopenia, atau limfopenia, atau trombopenia.

• Kelainan imunologik, sel LE positif atau anti DNA positif, atau anti Sm positif, tes serologis untuk sifilis positif palsu.

• Antibodi antinuklear (ANA) positif. • Ulserasi di mulut atau nasofaring • Artritis • Serositis (pleuritis atau perikarditis

Page 20: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Algoritma pengobatan penyakit Lupus

TR: tidak respon, RS: respon sebagian, RP: respon penuh

KS: kortikosteroid, MP: metilprednisolon, AZA: azatioprin, OAINS:

obat antiinflamasi steroid, CYC: siklofosfamid, NPSLE:

neuropsikiatri SLE. (Perhimpunan Reumatologi Indonesia.

Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia Untuk Diagnosis

dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. Jakarta: Perhimpunan

Reumatologi Indonesia.2011.)

Page 21: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

• Tatalaksana • Proteksi terhadap sinar matahari, sinar ultraviolet, dan sinar fluoresein • Pada manifestasi non-organ vital (kulit, sendi, fatigue) dapat diberikan

klorokuin 4 mg/kgBB/hari. • Bila mengenai organ vital, berikan prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 6

minggu, kemudian tappering off • Bila terdapat peradangan terbatas pada 1-2 sendi, dapat diberikan injeksi

steroid intraartikular • Pada kasus berat atau mengancam nyawa dapat diberikan metilprednison

1 gr/hari IV selama 3 hari berturut-turut, lalu prednison 40-60 mg/hari per oral

• Bila pemberian glukokortikoid selama 4 minggu tidak memuaskan, maka dimulai pemberian imunosupresif lain, misal siklofosfamid 500-1000 mg/m2 sebulan sekali selama 6 bulan, kemudian tiap 3 bulan sampai 2 tahun

• Imunosupresan lain yang dapat diberikan adalah azatioprin, siklosporin-A dan mycophenolate mofetil (MMF).

Page 22: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Demam Rheumatik

• Definisi

• Penyakit vaskular kolagen multisistem yang terjadi setelah infeksi streptokokus grup A pada individu yang rentan.

• Keterlibatan kardiovaskular pada penyakit inr ditandai oleh inflamasi endokardium dan miokardium melaiui proses autoimun sehingga menyebabkan kerusakan jaringan.

• Insidens tertinggi ditemukan pada anak usia 5-15 tahun.

• Inflamasi berat dapat mengenai perikardium.

• Valvulitis merupakan tanda utama karditis reumatik :

– katup mitral (76%),

– katup aorta (13%),

– dan katup mitral+ aorta (97%).

Page 23: Ilmu Penyakit Dalam-Reumatologi

Tatalaksana

• Bila secara klinis dan riwayat penyakit kemungkinan suatu demam reumatik akut maka harus segera diperiksa ASTO, CRP, LED, usap tenggorok, dan darah tepi lengkap. Untuk memastikan keterlibatan jantung maka diperlukan pemeriksaan ekokardiografi.

• Diberikan antibiotik untuk eradikasi streptokokus (penisilin prokain 50.000 unit/kg atau eritromisin 40 mg/kg/hari selama 10 hari bagi yang alergi penisilin). Dapat pula diberikan penisilin benzatin 1,2 juta unit IM sekali pemberian.

• Tirah baring (bed rest) bervariasi tergantung beratnya penyakit. • LED merupakan indikator penting adanya reumatik aktif.). • Terapi antiinflamasi harus segera dimulai setelah diagnosis demam reumatik

ditegakkan. • Hanya ditemukan artritis, diberikan aspirin 100 mg/kg/ hari sampai 2 minggu,

kemudian dosis diturunkan menjadi 75 mg/kg/hari seiama 2-3 minggu berikutnya. • Pada keadaan karditis ringan sampai sedang diberikan aspirin 100 mg/kg/hari

dibagi 4-6 dosis seiama 4-8 minggu, tergantung pada respons klinis. Bila ada perbaikan maka dosis diturunkan bertahap seiama 4-6 minggu berikutnya.

• Prednison 2 mg/kg/hari diberikan seiama 2 minggu hanya pada kasus karditis berat dengan gagal jantung, dilanjutkan dengan aspirin 75 mg/kg/hari.