Top Banner
7/23/2019 III Epidemio http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 1/25 CAPITOLUL III EPIDEMIOLOGIE APLICATĂ ÎN SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR. Definiţia epidemioo!iei "i de#$%ie%ea !ene%a& a 'ip(%io% de #'(dii epidemioo!i$e. Definiţie: Epidemiologia se ocupă cu studiul distribuţiei bolilor şi determinanţilor sănătăţii în populaţii diferite, în scopul aplicării studiului în controlul problemelor de sănătate.(Last, 198! Epidemiologia ca ştiinţă are două componente: " una teoretică, care permite de#$oltarea cunoaşterii% " una practică, care facilitea#ă inter$enţia. E$aluarea stării de sănătate a grupurilor populaţionale găseşte în epidemiologie instrumentul ştiinţific central de lucru pentru organi#area cercetării şi anali#a datelor în acest domeniu. Epidemiologia aplicată în domeniul e$aluării stării de sănătate a grupurilor populaţionale permite: " descrierea tabloului real al bolii în populaţie% " descrierea şi e&plicarea modelelor de morbiditate şi mortalitate% " stabilirea distribuţia factorilor de risc% " depistarea şi supra$eg'erea de masă a bolilor% " clasificarea bolilor (clasificare acceptată internaţional! funcţie de: " caracteristicile bolii% " modul lor de producere. entru reali#area scopului ei medical, epidemiologia operea#ă, pe l)ngă metodele proprii şi cu metode şi te'nici de#$oltate de alte ştiinţe: " anali#ă matematică (statistica!% " sociologie (metode cantitati$e şi metode calitati$e!% " etica şi dreptul% " etc. 1*1
25

III Epidemio

Feb 11, 2018

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 1/25

CAPITOLUL III

EPIDEMIOLOGIE APLICATĂ ÎN SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞIMANAGEMENT SANITAR.

Definiţia epidemioo!iei "i de#$%ie%ea !ene%a& a 'ip(%io% de#'(dii epidemioo!i$e.

Definiţie: Epidemiologia se ocupă cu studiul distribuţiei bolilor şideterminanţilor sănătăţii în populaţii diferite, în scopul aplicării studiului încontrolul problemelor de sănătate.(Last, 198!

Epidemiologia ca ştiinţă are două componente:" una teoretică, care permite de#$oltarea cunoaşterii%" una practică, care facilitea#ă inter$enţia.

E$aluarea stării de sănătate a grupurilor populaţionale găseşte în

epidemiologie instrumentul ştiinţific central de lucru pentru organi#areacercetării şi anali#a datelor în acest domeniu.

Epidemiologia aplicată în domeniul e$aluării stării de sănătate agrupurilor populaţionale permite:

" descrierea tabloului real al bolii în populaţie%" descrierea şi e&plicarea modelelor de morbiditate şi

mortalitate%" stabilirea distribuţia factorilor de risc%

" depistarea şi supra$eg'erea de masă a bolilor%" clasificarea bolilor (clasificare acceptată internaţional!funcţie de:

" caracteristicile bolii%" modul lor de producere.

entru reali#area scopului ei medical, epidemiologia operea#ă,pe l)ngă metodele proprii şi cu metode şi te'nici de#$oltate de alteştiinţe:

" anali#ă matematică (statistica!%" sociologie (metode cantitati$e şi metode calitati$e!%" etica şi dreptul%" etc.

1*1

Page 2: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 2/25

I).*. Tip(%i de #'(dii epidemioo!i$e

entru a"şi reali#a scopul de a stabilii distribuţia şi cau#alitatea

fenomenelor în populaţie epidemiologia propune mai multe tipuri(modele! de studiu.+intre clasificările propuse pentru tipurile de studii (anc'eteepidemiologice! am reţinut două:

. -. enice/ recunoaşte 0 modele de studii epidemiologiceclasificate după următoarele criterii:

1. după timp:" trans$ersale%" longitudinale%" semilongitudinale.

. după fluctuaţia subiecţilor din interiorul grupelor de studii:" studii pure%" studii mi&te.

0. după, obiecti$ul urmărit:" studii descripti$e%

" studii analitice.

. 2. 3eagle'ole propune ca studiile epidemiologice să fieclasificate după cum urmea#ă:

1. 4tudii obser$aţionale, care cuprind:a! studii descripti$e%

b! studii analitice, în cadrul cărora sediferenţia#ă:

" anc'etele de co'ortă (de urmărire!%" anc'etele ca#"control (referinţă deca#!%" anc'ete în secţiune (de pre$alenţă!%" ecologice (corelaţionale!%

. 4tudii e&perimentale (operaţionale, inter$enţioniste!,care cuprind:

a! e&perimentul clinic controlat (trialul clinicrandomi#at!%

b! studii de inter$enţie (operaţionale!:" trialul în teren%" trialul în comunitate.

1*

Page 3: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 3/25

Ca#ifi$a%ea modeeo% de #'(di( epidemioo!i$

TIPURI DE STUDIIUNITATEA DE

OBSER)A+IE

*. STUDII OBSER)A+IONALE

*.*. studii descripti$e*.,. studii anlitice*.,.*. de co'ortă (de urmărire! indi$idul*.,.,. ca#uri control (case 5 control! indi$idul*.,.-.  de pre$alenţă (cross 5 sectional,trans$ersale!

indi$idul

*.,.. studii ecologice (de corelaţie! 6rupuri umane

,. STUDII E/PERIMENTALE ŞI OPERA+IONALE

,.*. e&perimentul clinic controlat acienţii,.,. studii operaţionale

,.,.*. în teren (field trials! 6rupuri umane sănătoase,.,.,. în comunitate comunitatea

 7n ordine descrescătoare a puterii de măsurare a asociaţiei de tipcau#al dintre $ariabile se găsesc următoare tipuri de studii:

" studii e&perimentale%" studiile de co'ortă (ca şi e&perimentale, calculare

directă a riscurilor!%" studii ca#"control (calcularea riscurilor prin metodaraportului cotelor!.

1*0

Page 4: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 4/25

I).,. S'(dii epidemioo!i$e de $o0o%'&.

4e caracteri#ea#ă prin faptul că:" anc'eta pleacă de la e&punere spre re#ultat%" selecţia subiecţilor se face funcţie de e&punere%" la începutul in$estigaţiei boala nu este apărută.

Anai1a "i in'e%p%e'a%ea da'eo%.

-ăsurarea datelor se reali#ea#ă prin :

1. stabilirea frec$enţei efectelor (boală sau deces!%

. calcularea forţei asociaţiei epidemiologice (de tipcau#al!%

0. calcularea impactului generat de acţiunea factorului derisc în populaţie.

E'apee anai1ei sunt următoarele:

1! centrali#area datelor culese%

! introducerea datelor în tabelul de contingenţă &sau (r1!, c)nd sunt mai multe ni$ele de e&punere%

0! aplicarea testului χ pentru a estima dacă e&istă saunu legătură de interdependenţă între frec$enţele

$ariabilelor.

! calcularea riscurilor%

;! aplicarea testelor de inferenţă epidemiologică%

<! repre#entarea grafică%

! formularea conclu#iilor.

1*

Page 5: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 5/25

1!Ta2e de $on'in!enţ& =

! Api$a%ea 'e#'((i  permite măsurarea ni$elului de asociere

epidemiologică între două $ariabile după cum este acceptată saurespinsă ipote#a nulă. 4e pot utili#a două formule de calcul:

entru $ > *.*; şi un grad de libertate, χ tabelar are $aloareade 0.81.

entru χ  calculat mai mic dec)t χ  tabelar se acceptă ipote#anulă că distribuţiile $ariabilelor sunt independente.

0! -ăsoară riscul prin e&punerea la factorul de risc. 4ereali#ea#ă calcul)nd:

  ? (ad " bc!

χ @(ab! (cd! (ac! (bd

sau:

A(ad"bc! " ?BC ?χ @

(ab! (cd! (ac! (bd!

1*;

E3ECTUL 4BOALA5DECES6 TOTAL

  E/PUNEREA 7 8  43ACTOR DE  RISC6 7 a 2 a72

8 $ d $7d

  TOTALa7$ 27d n

  total

Page 6: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 6/25

1. riscul relati$ (2.2.!%. riscul atribuibil (2.D.!%0. fracţiunea riscului atribuibil la e&puşi (fracţiuneaatribuibilă în populaţie a riscului!.

16 M&#(%a%ea %i#$((i %ea'i9:2epre#intă raportul dintre frec$enţa efectului (incidenţa bolii,

decesului! la e&pui şi frec$enţa efectului la nee&puşi.2iscul relati$ e&primă de c)te ori este mai mare riscul bolii la

e&puşi comparati$ cu cei nee&puşi. 2iscul relati$ măsoară doar amplitudinea forţei asociaţiei cau#ale.

conform tabelului de contingenţă &, calculăm:

  a21 @ riscul bolii la e&puşi @

a b

  c2* @ riscul bolii la nee&puşi @

c d

  21

2.2. @2*

alorile care se obţin sunt 2.2. F 1% 2.2. @ 1% 2.2. > 1.

! M&#(%a%ea %i#$((i a'%i2(i2i 4R.A.6.2epre#intă diferenţa dintre $alorile celor două incidenţe:

2.D. @ 21 " 2*,

şi e&primă cu c)t este mai mare riscul la e&puşi faţă de nee&puşi. 2.D.măsoară partea din riscul global care se atribuie factorului de risc. 4epoate calcula şi procentual sub formă de fracţiunea riscului atribuibilă lae&puşi (2DG!:

21 " 2*

H2DG @ G

  21

 Dceasta arată ce procent din riscul (incidenţa! e&puşilor se datorea#ăfactorului de risc. 2iscul atribuibil poate lua $alori mai mari dec)t *, egal cu * sau

mai mare dec)t *.H2D F ;*G repre#intă factor de risc destul de important.H2D 1**G denotă un factor de risc e&clusi$ în etiologia bolii.

1*<

Page 7: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 7/25

0! Impa$'( a$ţi(nii fa$'o%((i de %i#$ ;n pop(aţie se măsoarăprin riscul atribuibil în populaţie (2D!:

Rp

Ro-Rp RAP =

unde 2p @ incidenţa bolii în populaţie.

4au11)-(RR Pe

1)-(RR Pe RAP

+

=

unde " e repre#intă pre$alenţa factorului de risc în populaţie." 22"1 repre#intă puterea cu care acţionea#ă factorul de risc în

populaţie.

In'e%p%e'a%ea da'eo%.

4e poate reali#a utili#)nd mai multe sc'eme de interpretare:

1. combinaţii între $alorile riscului relati$ şi cele ale risculuiatribuibil:

RISCUL RELATI) RISCUL ATRIBUIBIL CONCLU<IA22 F 1 2D F * HDIJK2 +E 24I22 @ 1 2D @ * HDIJK2 ?+HE2E?J22 > 1 2D > * HDIJK2 +E

2KJEIE

. Api$a%ea 'e#'((i de #emnifi$aţie .0. Ca$(a%ea in'e%9aeo% de ;n$%ede%e pentru 22 şi 2D după

formulele:pentru 22 @ RR*7*.=>?@

pentru 2D @ RA*7 4*.=>@ ?@ 

, 5

+acă inter$alul de încredere cuprinde:" $aloarea 1 pentru 22%" $aloarea * pentru 2D,

se acceptă ipote#a nulă cu un ni$el de semnificaţie de *.*;, adică sepoate afirma este puţin probabil ca între cele două distribuţii de frec$enţăsă e&iste relaţie de dependenţă.

1*

Page 8: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 8/25

.G0id de in'e%p%e'a%e a RR în termeni de asociaţie (este maipuţin precis!:

22 @ *.*"*.0, factor de protecţie puternic%*."*.;, factor de protecţie moderat%*.<" *.9, factor de protecţie redus%*.9"1.1, factor indiferent%1."1.<, risc redus%1.".;, risc moderat%F .<, risc foarte mare.

Api$aţie p%a$'i$& pen'%( an$0e'e de $o0o%'& 4eemp(6.

 7n anul 19<8 în Mudeţul )lcea se înregistra cea mai maremortalitate infantilă din 2om)nia (8*G!. Dcesta a fost moti$ul pentru carediminuarea mortalităţii infantile a de$enit obiecti$ul cel mai important înmaterie de ocrotire a sănătăţii.

 7ncep)nd cu anul 198*, în Mudeţ s"au înregistrat ni$ele scă#uteale mortalităţii, $aloarea indicatorului fiind de 1,9G, în anul 199.

1. Iare ar putea fi e&plicaţiile acestei e$oluţiiN

entru a se putea aplica programe de protecţie infantilă ba#atepe noţiunea de risc, în Mudeţul )lcea a fost necesară aplicarea înprealabil a unei anc'ete epidemiologice analitice pentru măsurareariscurilor asociate diferiţilor factori de risc.

opulaţia de studiu a fost repre#entată de generaţia nou"născuţilor $ii din inter$alul 1 ian."0* iun. 19;, care a totali#at 0 08; desubiecţi.

 7n cursul anului următor această generaţie a atins $)rsta de 1 annumăr)nd 0; de supra$ieţuitori.

+intre 0 08; de copii, * au pre#entat:" malformaţii congenitale: 1* copii%" greutate mică la naştere (> ;**g!: ; copii%" malnutriţie şi ra'itism: 1*1 copii%" malnutriţie: 9 copii%" familie de#organi#ată: 8; copii.

+istribuţia deceselor în funcţia de pre#enţa sau absenţa factorilor de risc menţionaţi a fost următoarea:

" copii fără 'andicap: ;1 decese%" copii cu malformaţii congenitale: decese%" copii cu greutate mică la naştere: ; decese%" copii cu malnutriţie şi ra'itism: 10 decese%" copii cu malnutriţie: 1 decese%" copii cu familie de#organi#ată: 1; decese.

1*8

Page 9: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 9/25

. e ba#a acestor date, pentru a putea proiecta un program deinter$enţie, măsuraţi forţa asociaţiilor epidemiologice dintre factorii de riscreţinuţi în studiu şi decesul infantil.

0. Iare a fost responsabilitatea fiecărui factor de risc laproducerea decesului infantilN

. -ăsuraţi pre$alenţa factorilor de risc şi preci#aţi utilitateaacestui tip de informaţie.

Re1o9a%e:1. ot fi cau#e generale:" eficacitatea programelor de protecţie materno " infantilă ba#ată

pe noţiunea de risc ce au fost aplicate%

" creşterea ni$elului de trai al populaţiei%" creşterea ni$elului de cultură generală c)t şi cultura sanitară apopulaţiei%

" diminuarea natalităţii în aceeaşi perioadă., 0 şi . rimul pas este ordonarea datelor în funcţie de modelul

de anc'etă folosit (anc'etă de co'ortă propriu #is perspecti$ă!:

 Dpoi se tabelea#ă datele legate de numărul de decese în funcţiede diferitele tipuri de e&punere:

?umăr de e&puşiTip( defa$'o%ide %i#$

Mafo%maţii$on!eni'ae

G%e('a'emi$&

Man('%iţie%a0i'i#m

Man('%iţie 3amiiede1o%!ani1a'&

3&%&0andi$ap

+ecese ; 10 1 1; ;1" < * 88 8* * *

Jotal 1* ; 1*1 9 8; ;1

1*9

EŞANTION4POPULA+IASĂNĂTOASĂ6

LOTE/PUŞI

LOT

NON8E/PUŞI

BOLNA)I

NON8BOLNA)I

BOLNA)I

NON8BOLNA)I

Page 10: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 10/25

ntroducem apoi datele în tabelele de contingenţă de tip O&P.om calcula riscurile (la e&puşi şi la nee&puşi! pentru a putea calculariscul relati$ cu care măsurăm forţa asociaţiei epidemiologice şifracţiunea riscului atribuibilă la e&puşi (H2DE! care ne arată partea derisc datorată factorului de risc:

Hactorul de risc +ecese JKJDL "

-alformaţiicongenitale

< 1*" 10< 009 00;

JKJDL 1* 0; 008;

21-I @ (B1*! & 1** @ *2K-I @ (10<B009! & 1** @ ,

deci:• 22-I @ *B, @ 9,; (riscul de deces al e&puşilor este

de 9,; & F ca la none&puşi!%

• H2DE-I @ ((* 5 ,! B *! & 1** @ 8;,;G (proporţiariscului de deces datorat e&punerii!%

• pre$alenţa malformaţiilor congenitale ca factor de risc @(1*B008;! & 1** @ *,0G şi e&primă riscul unuicopil de a se naşte cu malformaţie congenitală.

Hactorul de risc +ecese JKJDL "

6reutate > ;** g ; * ;" 9; 0*08 0100

JKJDL 1* 0; 008;

216&  @ (;B;! & 1** @ 1,8<

2 *6  @ (9;B0*08! & 1** @ 0,10

deci:

11*

Page 11: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 11/25

226> @ 1,8<B0,10 @ ;, (riscul de deces al e&puşilor este de ;, ori mai mare ca la none&puşi !%

H2DE6>  @ ((1,8< 5 0,10!B1,8<! & 1** @ 8,G(proporţia riscului de deces datorat e&punerii!%

pre$alenţa greutăţii scă#ute ca factor de risc $a fi @(*B008;! & 1** @ <,1G şi e&primă riscul unuicopil de a se naşte cu greutatea mai mică de ;**g.

Hactorul de risc +ecese JKJDL

"6reutate > ;** g 10 88 1*1" 1 01; 08

JKJDL 1* 0; 008;

21-E @ (10B1*1! & 1** @ 1,8

2K-E @ (1B08! & 1** @ 0,8

deci:

22-E @ 1,8B0,8 @ 0,00 (riscul de deces al e&puşilor este de 0,00 ori mai mare ca la none&puşi!%

H2DE-E  @ ((1,8 5 0,8!B1,8! & 1** @ <9,90G(proporţia riscului de deces datorat e&punerii!%

pre$alenţa malnutriţiei şi ra'itismului ca factor de risc @(1*1B008;! & 1** @ ,98G şi e&primă riscul unuicopil de a face malnutriţie şi ra'itism în primul ande $iaţă.

Hactorul de risc +ecese JKJDL "

6reutate > ;** g 1 8* 9" 18 9<; 0*90JKJDL 1* 0; 008;

21- @ (1B9! & 1** @ ,11

111

Page 12: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 12/25

deci: 22-E @ ,11B,1 @ *,99 (riscul de deces al e&puşilor

este apro&imati$ egal cu riscul none&puşilor!%

H2DE-E @ ((,11 5 ,1!B,11! &1** @ "*,0G(proporţia riscului de deces datorat e&puneriieste nesemnificati$ă!%

pre$alenţa malnutriţiei ca factor de risc @ (9B008;! &1** @ 8,<0G şi e&primă riscul unui copil de aface malnutriţie în primul an de $iaţă.

Hactorul de risc +ecese JKJDL "

6reutate > ;** g 1; * 8;" 1; 01; 00**

JKJDL 1* 0; 008;

21H+ @ (1;B8;! & 1** @ 1,<;.

deci:

22H+ @ 1,<;B0,9 @ ,<< (riscul de deces al e&puşilor este de ,<8 ori mai mare ca la none&puşi!%

H2DEH+  @ ((1,<; 5 ,<<!B1,<;! & 1** @ 0,<G(proporţia riscului de deces datorat e&punerii!%

pre$alenţa familiei de#organi#ate ca factor de risc @(8;B008;! & 1** @ ,;1G şi repre#intă riscul unui

copil de a se naşte într"o familie de#organi#atăsau ca familie sa să de$ină de#organi#ată p)năla sf)rşitul primului său an de $iaţă.

11

Page 13: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 13/25

I).-. S'(dii epidemioo!i$e de 'ip $a1(%i $on'%o 4$a#e 8 $on'%o6.

4unt studii obser$aţionale, retrospecti$e, care pornesc de la efect(boală! către factorul de risc.La debutul studiului boala este pre#entă, studiindu"se frec$enţa

e&punerilor la bolna$i (lotul test! şi la non " bolna$i (lotul de comparat,lotul control!.

4e mai numeşte şi anc'etă anamnestică. Du ca scop:

" să do$edească e&istenţa sau absenţa asociaţieiepidemiologice între efect şi cau#a presupusă%

" $erificarea ipote#elor epidemiologice din studiiledescripti$e sau ipote#elor formulate în cadrul obser$aţiilor clinice%

" stabilirea etiologiei bolii.

Mode( an$0e'ei:4e alcătuiesc două loturi:

" lotul ca#urilor (bolna$i de o anumită boală! carerepre#intă lotul test%

" lotul non"bolna$ilor, lotul martor.rin anamne#ă se caută în ambele ca#uri frec$enţa acţiunii

factorilor de risc la ni$elul celor două loturi

-odel general al studiilor epidemiologice de tip ca# " control.

pote#a de lucru este că proporţia e&puşilor ar trebui să fie mai mare înr)ndul e&puşilor.

 Dceste studii permit studiul asociaţiei mai multor factori de riscconcomitent pentru aceiaşi boală.

110

E/PUŞI

NON8E/PUŞI

E/PUŞI

NON8E/PUŞI

LOT CA<URI4BOLNA)I6

LOTCONTROLSĂNĂTOŞI

POPULA+IA+INTĂ

Page 14: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 14/25

4e recomandă a fi demarate c)nd pre$alenţa bolii în populaţieeste mai mare de 1*G.

Con#'i'(i%ea o'(%io%  (criterii, dimensiuni!:Iriterii de selecţie:

1. o'( $a1(%i:" criteriile de diagnostic să fie aceleaşi%" criteriile de diagnostic să fie precise%" criteriile de e&cludere să fie precise%" se $or selecţiona cu precădere ca#uri noi%" ca#urile deMa e&istente $or fi incluse numai înca#ul afecţiunilor rare.%

" pentru decedaţi se notea#ă cau#a decesului%" delimitarea în timp şi spaţiu bine definită apopulaţiei de referinţă%" ca#urile selecţionate să fie repre#entati$epentru populaţie.

Q . o'( ma%'o% (control!, sursa o poate constitui:" populaţia generală%" populaţia unei regiuni%

" pacienţii internaţi (alţii dec)t cei cu afecţiunearespecti$ă!%" părinţii sau rudele subiecţilor ca#uri.

Dimen#i(nea e"an'ion((i.Lotul control trebuie să fie de "0 ori mai mare dec)t lotul

ca#uri (în nici un ca# mai mic!.4e $a utili#a pe c)t posibil metoda perec'ilor%+imensiunea lotului ca#uri $a fi estimat plec)nd de la :

1. pre$alenţa e&punerii la grupul control. eroarea de tip (α!%0. eroarea de tip (β!. mărimea riscului relati$ estimat.

A9an'aee studiilor ca# " control:" perioada de in$estigare este redusă%" necesită un număr relati$ redus de subiecţi%" se poate aplica în bolile rare precum şi în cele

factoriale%" se poate repeta%" costuri reduse%

De1a9an'ae:" riscul relati$ se estimea#ă%" sursele de date pot conţine erori%

11

Page 15: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 15/25

" selecţionare dificilă a componenţilor lotului controldefinirea e&punerii nu este foarte clară%" repetarea inter$iului la acelaşi lot influenţea#ărăspunsurile.

M&#(%a%ea ni9e((i de a#o$ie%e.

+atele obser$ate şi centrali#ate se introduc în tabelul decontingenţă.

1. 4e aplică testul χ

. 4e calculea#ă :a. frec$enţa e&punerii separat pentru cele două loturi%b. forţa asociaţiei epidemiologie între e&punere şi efect%c. impactul factorului de risc în populaţia la risc.

a.! calcularea frec$enţei e&punerii pentru cele două loturistudiate.

 7n acest tip de studiu:a

f 1 @ % frec$enţa factorului de risc la lotulca#uri,

a c (probabilitatea e&punerii!

bf * @ % frec$enţa factorului de risc la lotul

martor.b d (probabilitatea e&punerii!

Ialculul riscului relati$ (22! ne se poate face direct ca în ca#ulstudiilor de co'ortă ci numai utili#)nd un model matematic care utili#ea#ăun raport de cote (de probabilităţi! dintre probabilitatea (frec$enţa găsită!

a e&punerii la cele două loturi, numit risc relati$ estimat, Kdds ratio (K2!.  adK2 @

bc

4e poate utili#a şi formula riscului relati$ estimat corectat (propusde Dnscombe şi 6ast!:

(a*.;! (d*.;!

K2 @ (b*.;! (c*.;!

11;

Page 16: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 16/25

 7n situaţia în care se studia#ă impactul mai multor factori de risc în etiologia unei boli se utili#ea#ă tabele de contingenţă (r1! i risculse măsoară aplic)nd formula propusă de -antel"Raen#el:

3KDLS ET?E2E4J2DJT2 E=TU ?E"

E=TUJKJDL

1! 3. D1 I1 -1.1

?.3. 31 +1 -*.1

JKJDL ?1.1 ?*.1. J1

! 3. D I -1.

?.3. 3 + -*.

JKJDL ?1.. ?*.. J

0!

pote#a nulă (#ero! este respinsă la un ni$el de semnificaţie $ de*.*; dacă $aloarea calculată pentru χ

-R F 1.9<.entru calcularea riscului relati$ estimat aceeaşi autori propun o

altă formulă.alorile riscului, indiferent de modul de calcul poate lua $alori mai

mici, egale sau mai mari dec)t 1.

%i#$( a'%i2(i2i. (2D!RA F OR 8 *

sauRA F 4O%8*6 @ OR

alorile pe care le poate lua riscul atribuibil pot fi mai mari, egalesau mai mici de c)t $aloarea * (#ero!.

f%a$ţi(nea e'ioo!i$& a %i#$((i a'%i2(i2i.H2DG @ A(K2 " 1!BK2C & 1**

impa$'( a$ţi(nii fa$'o%((i de %i#$ ;n pop(aţie.  *(Kr"1!

2D @ &1**  (K2"1! 1

unde:

* @ pre$alenţa e&punerii la lotul martor (bBbd!% @ pre$alenţa e&punerii în populaţia de referinţă.I)nd pre$alenţa e&punerii în populaţia generală nu este cunoscutăse poate estima * ≅ .2D e&primă ce procent din totalul îmbolnă$irilor (deceselor! prin

boala luată în studiu se datorea#ă factorului de risc cercetat.

11<

Page 17: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 17/25

In'e%p%e'a%ea %e1('a'eo%.1. Dtunci c)nd au fost luate în calcul mai mulţi factori de

risc se determină $aloarea riscurilor re#umati$e prin ordonarea K2% 2D%2D, lucru care permite stabilirea mărimii forţei de asociere şi ponderiifiecărui factor în producerea bolii.

. 4e calculea#ă" inter$alul de încredere%" $ariaţia riscului estimat sau riscului atribuibil.

PROBLEMĂ

nfarctul miocardic acut (-D!, cea mai repre#entati$ămanifestarea cardiopatiei coronariene, recunoaşte un determinismmultifactorial, în cadrul căreia fumatul este unul din factorii implicaţi.

ornind de la ipote#a că fumatul contribuie la apariţia -D, s"a întreprins un studiu cu următoarele obiecti$e:

1. măsurarea asociaţiei dintre factorul presupus de risc şi efect%. măsurarea gradului în care creşterea e&punerii determină

creşterea efectului (relaţia do#ă " efect!.4tudiul s"a efectuat pe un număr de ** ca#uri, bolna$i internaţi,

din care 1** cu -D şi 1** cu alte afecţiuni. erioada de obser$aţie a fostde 0 luni.

+in datele obţinute în urma anc'etei pri$ind e&punerea la factorulde risc, s"au reţinut:

" din 1** bolna$ii cu -D, 9 au fost fumători%" din 1** de martori 01 au fost fumători%" din < de femei cu -D, < au fost fumătoare%

" din cele < de femei martor au fost fumătoare%" pentru se&ul masculin, dintre bolna$ii cu -D 01 au fostnefumători, iar dintre martori %" distribuţia în funcţie de numărul de ţigări fumate B #i a fost

următoarea:Lotul ?efumători > * ţigări B

#iF de *ţigări B #i

Jotal

Jest ;1 9 * 1**-artori <9 8 0 1**

relucraţi datele pre#entate mai sus conform obiecti$elor propuse ale anc'etei şi interpretaţi re#ultatele obţinute.

-odelul de re#ol$are.

1. 4e ordonea#ă datele în tabelul de contingenţă.11

Page 18: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 18/25

Hactorul de risc +ecese JKJDL "

6reutate > ;**g

9 01 8*" ;1 <9 1*

JKJDL 1** 1** **

Horţa asociaţiei $a fi e&primată prin riscul relati$ care în ca#ultipului nostru de anc'etă epidemiologică $a fi similar riscului relati$estimat (K.2.!:

• K2 @ adBbc @ 9 & <9 B 01 & ;1 @ ,1 (riscul e&puşilor la fumatde a face -D este de ,1 ori mai mare dec)t risculnee&puşilor!%

• 2DG @ A(K2 " 1! B K2C & 1** @ A(,1 5 1! B .1C & 1** @ ;8,00G(;8,00G din riscul de a face -D a e&puşilor se datorea#ăfumatului!%

• 2D @ * (K2 "1! B A(K2 " 1! 1C & 1** @ <,1G (măsoarăimpactul acţiunii factorului de risc în populaţie!%

•. repre#intă pre$alenţa e&punerii în populaţia generală şi poate fiestimat * ca fiind pre$alenţa e&punerii la martori @ 01G.

 Dcelaşi tip de anali#ă se reali#ea#ă separat pentru se&ul femininşi pentru se&ul masculin, utili#)nd tabelele de contingenţă:

Hactorul de risc +ecese JKJDL "

6reutate > ;**g

< 1*" *

JKJDL < < ;

22 (pentru femei! @ A(< & ! : C & * @ 1.<;%

Hactorul de risc +ecese JKJDL "

6reutate > ;**g

0 *" 01 8

JKJDL 18 

118

Page 19: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 19/25

22 (pentru bărbaţi! @ A(0 & ! : C & 01 @ .1

entru a putea studia relaţia de tip do#ă 5 efect trebuie făcută onali#ă stratificată după ni$elele de e&punere. +atele se $or introduce întabele de contingenţă de tipul O0 & P:

-D Jotal "

Humat F * ţigări B #i * 0 <0> * ţigări B #i 9 8 1

nefumători ;1 <9 1*Jotal 1** 1** **

K2 (F * ţigări B #i! @ A(* & <9! : 0C & ;1 @ .0;%K2 (> * ţigări B #i! @ A(9 & <9! : 8C & ;1 @ 1,;%

2aportul K2 (F * ţigări B #i! B K2 (> * ţigări B #i! @ .0; B 1.; @1.;; sau 1;;G, aspect care permite să se afirme că un consum #ilnic depeste * de ţigări creşte riscul de a face -D cu ;;G faţă de un consumde sub * de ţigări pe #i, do$edind relaţia do#ă 5 efect.

119

Page 20: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 20/25

I).. S$%eenin!

Este e&amenul medical de masă care constă în aplicarea unuiansamblu de procedee şi te'nici de in$estigare într"o populaţie, aparentsănătoasă, în scopul identificării de pre#umţie a bolii, anomaliilor saufactorilor de risc de care subiecţii nu sunt conştienţi (K-4 19*!.

+intre scopurile scriningului două sunt mai importante:1. diagnosticul stării de sănătate a populaţiei%. determinarea e&istenţei unor asociaţiei

epidemiologice.

Je'nici de reali#are:

1. efectuarea de anc'ete prin c'estionare administratesub formă:

" tipărită%" inter$iu%

. efectuarea de e&amene medicale (anamne#ă, e&amenclinic şi paraclinic!!entru ambele te'nici se impune respectarea a trei condiţii:

1. te'nicile de e&aminare să fie standardi#ate%. probele să fie simple şi ieftine%0. e&amenele să decele#e mai multe boli.

 7n cadrul celor două te'nici se pot utili#a diferite tipuri de teste(probe! care trebuie să îndeplinească o serie de calităţi:

1. să nu facă rău%. să poată fii aplicate rapid%0. să aibă cost redus%. să fie simple%;. să fie acceptat de populaţie%<. să aibă o $aliditate ridicată%. fiabilitatea (reproductibilitatea! să fie de ni$el ridicat%8. randamentul crescut%9. $aloare predicti$ă bună.

+intre toate calităţile de mai sus următoarele caracteristici semăsoară i sunt utili#ate în aprecierea $alorii testelor aplicate:

1. )aidi'a'ea% repre#intă capacitatea unei probe (test! de aidentifica corect, precis ceea ce este pus să identifice (frec$enţa cu care

1*

Page 21: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 21/25

re#ultatele sunt confirmate de un set de teste comple&e numite gold"standard!.

aliditatea are două dimensiuni măsurabile:1. sensibilitatea%. specificitatea.

1. Sen#i2ii'a'ea% repre#intă capacitatea unei probe de aidentifica corect pe cei care au boala. repre#intă puterea de a identificac)t mai muţi bolna$i din totalul persoanelor bolna$e testate.

Este o probabilitate condiţională care e&primă probabilitatea de afi po#iti$ în ca#ul în care boala este pre#entă.

. Spe$ifi$i'a'ea% repre#intă capacitatea unei probe de a

identifica corect sănătoşii din întreaga masă a sănătoşilor testaţi.E&primă proporţia re#ultatelor negati$e din masa sănătoşilor,adică probabilitatea de a fi negati$ cu condiţia de a nu fi bolna$.

+eterminarea celor două componente ale $alidităţii se reali#ea#ă înaintea aplicării probelor în masă, utili#)nd un lot de ;*"** persoane,asupra cărora se aplică testul de scrining şi testul gold standard,re#ultatele fiind prelucrate cu aMutorul tabelului de contingenţă &:

2EVTLJDJE 2EHE2?S2DVTLJDJE 3KDLD (! 3KDLS ("! JKJDLJE4J (! a (2! b (H! ab

(!4I2EE??6 ("! c (H?! d (2?! cd

(?!JKJDL ac (3! bd (?3! ?

a @ nr. real po#iti$i (2!%

b @ nr. real fals po#iti$i (H!%c @ nr. de fals negati$i (H?!%d @ nr. reali negati$i (2?!%a b @ po#iti$i (persoane la care test au fost po#iti$e!%(!c d @ negati$i (persoane la care testul a fost negati$!%(?!a c @ bolna$i%(3!b d @ sănătoşi% (?3!.

4ensibilitatea @ 2B3 & 1** A(aBa c! & 1**C%

4pecificitatea @ 2?B?3 & 1**% A(dBb d! & 1**C.In'e%p%e'a%ea da'eo% o2ţin('e.

1. 4ensibilitatea mare a unei probe indică că testul $a genera oproporţie mică de fals negati$i, deci foarte puţini bolna$i nu $or fietic'etaţi ca fiind bolna$i.

11

Page 22: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 22/25

Este de preferat o sensibilitate mare pentru bolile gra$e.. 4pecificitatea mare indică că testul determină o proporţie mică

de fals po#iti$i. Este de preferat o specificitate mare din considerente decost.

4ensibilitatea şi specificitatea nu trebuie înţelese ca fiindcomplementare.

Tn rol important 7n e$aluarea re#ultatelor 7l are ni$elul pragului denormalitate considerat, modificarea acestuia determin)nd sc'imbarea$alorilor pentru sensibilitate şi specificitate.

Jestele care au o $aloare mai mică de 8*G nu sunt acceptate

)aoa%ea p%edi$'i9&

 Dre importanţă pentru clinician şi repre#intă puterea testului de aidentifica corect boala.4e calculea#ă în practică:

1. aloarea predicti$ă po#iti$ă(2!, care e&primăproporţia real po#iti$ilor din masa po#iti$ilor:

2(! @ 2B & 1**%.aloarea predicti$ă negati$ă (2"!% e&primă proporţia

real negati$ilor în masa negati$ilor şi e&primă probabilitatea de a fi bolna$cu condiţia de a fi negati$:

2("! @ 2?B? & 1**%

aloarea predicti$ă a unui test depinde de pre$alenţa în populaţiea bolii.

De'e%mina%ea p%o2a2ii'&ţii po#' 'e#'. (teorema 3aWes!%e&primă probabilitatea de a fi cu ade$ărat bolna$ a celor po#iti$i.

r. (3! & 4br (3B! @r (3! & 4b r (?3! (1"4p!

Rep%od($'i2ii'a'ea.

Iunoscută şi sub denumirea de fidelitatea testului sauconsistenţa testului.

repre#intă capacitatea testului de a da re#ultate asemănătoare,la repetarea probei, c)nd este aplicată, în condiţii similare, în aceiaşipopulaţie, dar de persoane diferite. Este cunoscut şi sub denumirea degrad de stabilitate.

 Dcurateţea e&primă gradul în care estimarea ba#ată pe oanumită măsurătoare pre#intă $aloarea reală a caracteristicii măsurate.

2eproductibilitatea înaltă nu garantea#ă şi o $aliditate înaltă.1

Page 23: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 23/25

entru creşterea reproductibilităţii este necesar ca" proba să fie standardi#ată%" personalul să fie antrenat%" să se asigure $erificarea instrumentului.

-ăsurarea reproductibilităţii.4unt utili#ate două te'nici care utili#e#ă tabelarea încrucişată a

datelor:1. indicele de concordanţă (*! a re#ultatelor cunoscut ca şi

coeficientul simplu de concordanţă

2EVTLJDJE 2EVTLJDJE K34E2DD JKJDLK34E2DD . (! ("!3

  (!

a b ab

  ("!

c d cd

JKJDL ac bd n

* @ ad B n%. Ioeficientul de corelaţie intraclasă (coeficientul de corelaţie

Xappa!

X @ *" c B 1"c%* @ proporţia obser$ată a concordanţei%c @ proporţia aşteptată%

Ioeficientul X poate lua $alori cuprinse 7ntre "1 şi 1 cusemnificaţia:

" X @ "1, lipsă totală a reproductibilităţii%" X @ *, inter$ine numai 'a#ardul%" X @ 1, reproductibilitate perfectă.

Api$aţie p%a$'i$&.

entru efectuarea unui screening cu scopul de a identificadepresia maMoră la un lot de subiecţi, a fost ales ca test diagnosticsupresia la de&ameta#onă. 4"au identificat astfel 89 de po#iti$i şi 9 denegati$i.

 Du fost apoi comparate re#ultatele cu cele obţinute, prin folosirea

unui Pgold standardP (adică aprecierea psi'iatrică de rutină însoţită de uninter$iu structurat!. Dcesta a identificat 1; de subiecţi cu depresiemaMoră, doar 8 dintre cei identificaţi de testul diagnostic de supresie lade&ameta#onă fiind real bolna$i.

1. Iare este pre$alenţa depresiei maMore în lotul studiatN

10

Page 24: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 24/25

. entru testul de supresie la de&ametano#ă determinaţi:" $aliditatea%" rata fals 5 po#iti$ilor%" rata fals 5 negati$ilor%" $aloarea predicati$ă.

0. Iare este probabilitatea unui indi$id care nu are depresie maMoră săaibă re#ultat negati$ la testul de supresie la de&ameta#onăN Ium senumeşte această caracteristică a testuluiN

. Iare este probabilitatea unui indi$id cu test de supresie lade&ameta#onă negati$ să nu aibă depresie maMorăN Ium se numeşteaceastă caracteristică a testuluiN

Re1o9a%e:1. rimul pas pe care trebuie să îl facem este alcătuirea tabelului decontingenţă O&P, folosind datele pe care le"am primit:

+epresie maMoră Jotal "

Jestul de supresie lade&ameta#onă

8 ; 89" 101 18 9

Jotal 1; 1;0 0<8

 7n tabel doar cifrele cu caractere italice ne sunt date, restul lecalculăm noi.

1. P%ee9anţa dep%e#iei mao%e în lotul de studiu $a fi:+- @ (1;B0<8! & 1** @ ;8G.

. )aidi'a'ea (capacitatea unei probe de a identifica corectceea ce trebuie să identifice! se $a e&prima prin sensibilitate şispecificitate:

S2. @ capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nuau boală @ proporţia re#ultatelor negati$e în masa nonbolna$ilor @(2?B?3! & 1** @ (18B1;0! & 1** @ 9G.

 Ra'a fa# po1i'i9io% @ probabilitatea de a fi po#iti$ cu condiţiade a fi nonbolna$

 @ HB?3 @ ;B1;0 @ *,*0.

 Ra'a fa# ne!a'i9io%  @ probabilitatea de a fi negati$ cu condiţiade a fi bolna$ @ H?B3

1

Page 25: III Epidemio

7/23/2019 III Epidemio

http://slidepdf.com/reader/full/iii-epidemio 25/25

@ 101B1; @ *,<1.

 )aoa%ea p%edi$a'i9& (măsură în care este identificată boala! se$a e&prima prin $aloare predicati$ă po#iti$ă şi $aloare predicati$ănegati$ă:

)P 476 @ probabilitatea de a fi bolna$ cu condiţia de a fi po#iti$ @proporţia real po#iti$ilor din masa po#iti$ilor @ (2B & 1** @ (8B89 & 1**@ 9G.

)P 486  @ probabilitatea de a fi nonbolna$ cu condiţia de a finegati$ @ proporţia real negati$ilor din masa negati$ilor @ (2?B?! & 1** @(18B1;0! & 1** @ ;0G.

0. P%o2a2ii'a'ea unui indi$id care nu are depresie maMoră săaibă re#ultat negati$ la testul de supresie la de&ameta#onă este (2?B?3!& 1** şi se numeşte specificitate @ 9G.

. P%o2a2ii'a'ea unui indi$id cu test de supresie lade&ameta#onă negati$ să aibă depresie maMoră este (2?B?! & 1** şi se

numeşte $aloare predicati$ă negati$ă @ ;0G.