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24/11/2008 1 Azienda Ospedaliera Universitaria Azienda Ospedaliera Universitaria San Luigi Gonzaga Orbassano (Torino) PEDIATRIA - CENTRO MICROCITEMIE Dott.ssa Simona Roggero Distribuzione per età (anni) dei pz con sindrome drepanocitica nel 1998-2008 N° pz 2008= 80 N° pz 1998 = 30 12 14 4 6 8 10 N° pz Pz 2008 Pz 1998 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Età (anni) 0 2 Thalassemia Centre University of Torino
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hu in drepano 19 maggio definitivo.ppt [modalità ... - relazione... · 24/11/2008 8 Conclusions: Hydroxyurea therapy can ameliorate the clinical course of sickle cell anemia in some

May 03, 2020

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24/11/2008

1

Azienda Ospedaliera UniversitariaAzienda Ospedaliera Universitaria San Luigi GonzagaOrbassano (Torino)

PEDIATRIA - CENTRO MICROCITEMIE

Dott.ssa Simona Roggero

Distribuzione per età (anni) dei pz con sindrome drepanocitica nel 1998-2008N° pz 2008= 80N° pz 1998 = 30

12

14

4

6

8

10

N° pz

Pz 2008 Pz 19980 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Età (anni)

0

2

Thalassemia CentreUniversity of Torino

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2

Sindrome drepanocitica Sindrome drepanocitica ––anemia a cellule falciformi anemia a cellule falciformi ‐‐sicklesickle cellcell diseasedisease (SCD)   (SCD)   

Gruppo di disordini genetici, Gruppo di disordini genetici, a trasmissione a trasmissione autosomicaautosomica recessiva, recessiva, caratterizzati dalla variante anomala caratterizzati dalla variante anomala

dell’emoglobina dell’emoglobina HbSHbS. .

SickleSickle cellcell diseasedisease (SCD) (SCD) –– Common Common variantsvariants

DREPANOCITOSI (omozigosi HbS/S)

MICRODREPANOCITOSI (eterozigosi composta HbS/beta thal)

Eterozigosi composta HbS/altre varianti (HbS/C)

SCD FormSCD SS

Hb electroforesis Clinical CourseS F A SevereSCD – SS

SCD – SCSCD - Sβ0 thal

SCD - Sβ+ thal

S, F, A2

S, C, F, A2

S, F, A2

S, A, F, A2

SevereModerate severe

SevereMild

Driscoll, 2007

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3

VASOCCLUSIONE

Steinberg, M. H. NEJM 1999

EMOLISI / DANNO ENDOTELIALE

Two major Phenotypes of Sickle Cell DiseaseTwo major Phenotypes of Sickle Cell Disease

Haemolytic Endothelial Dysfunction

Viscocity-VasocclusionErythrocyte Sickling

Adapted from Driscoll,2007

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4

Two major Phenotypes of Sickle Cell DiseaseTwo major Phenotypes of Sickle Cell Disease

Haemolytic Endothelial Dysfunction

• Pulmonary hypertension• Leg ulcers

Viscocity-VasocclusionErythrocyte Sickling

• Vaso-occlusive crisis • Leg ulcers• Priapism• Renal Insufficiency• Stroke

• Acute chest syndrome• Avascular necrosis

Adapted from Driscoll,2007

Two major Phenotypes of Sickle Cell DiseaseTwo major Phenotypes of Sickle Cell Disease

Haemolytic Endothelial Dysfunction

• Pulmonary hypertension• Leg ulcers

Viscocity-VasocclusionErythrocyte Sickling

• Vaso-occlusive crisis • Leg ulcers• Priapism• Renal Insufficiency• Stroke

• Acute chest syndrome• Avascular necrosis

Crises of vaso

Chronic progressive organ damage

5 years 10 years 20 years 30 years

vaso-occlusion

Adapted from Driscoll,2007

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Aumentata aspettativa di vita : aumentato rischio di danno d’organo cronico

Diversità di fenotipo Gravità di malattia e complicanze ancora relativamente imprevedibilip

ACCURATO FOLLOW-UP IN OGNI ETA’ DELLA VITA

DEFINIZIONE PUNTUALE DEL FENOTIPO

IDENTIFICARE I SOGGETTI con FENOTIPO SEVERO

TREATMENT ofACUTE

COMPLICATIONS (treatment symptomatic)

SCD MANAGEMENT

PREVENTION ofINFECTION

HEALTHHEALTH EDUCATION

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6

TREATMENT ofACUTE

COMPLICATIONS (treatment symptomatic)

SCD MANAGEMENT

PREVENTION ofINFECTION

HEALTH

PREVENTION ofCOMPLICATIONS:- regular transfusion(simple or exchange)

- hydroxyurea

HEALTH EDUCATION

TREATMENT ofACUTE

COMPLICATIONS (treatment symptomatic)

TMO

SCD MANAGEMENT

PREVENTION ofINFECTION

HEALTHPREVENTION of

COMPLICATIONS:-regular transfusion

(simple or exchange)- hydroxyurea

HEALTH EDUCATION

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IdrossiureaIdrossiurea (HU) nelle sindromi drepanocitiche (SCD)  (HU) nelle sindromi drepanocitiche (SCD)  … un po’ di storia… un po’ di storia

Efficacy established in MSH in 1995:Efficacy established in MSH in 1995:RCT showed significant reduction in frequency of acute pain and AVS RCT showed significant reduction in frequency of acute pain and AVS

Charache,1995Charache,1995

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8

Conclusions:

Hydroxyurea therapy can ameliorate the clinical course of sickle cell anemia in some adults with three or more painful crises per year.

The beneficial effects of hydroxyurea do not become manifest for several months, and its use must be carefully monitored.

The long-term safety of hydroxyurea in patients with sickle cell anemia is uncertain

IdrossiureaIdrossiurea (HU) nelle sindromi drepanocitiche (SCD)  (HU) nelle sindromi drepanocitiche (SCD)  … un po’ di storia… un po’ di storia

Efficacy established in MSH in 1995:Efficacy established in MSH in 1995:RCT showed significant reduction in frequency of acute pain and AVS RCT showed significant reduction in frequency of acute pain and AVS

Charache,1995Charache,1995

Subsequent studies confirmed initial findings and Subsequent studies confirmed initial findings and show safety and efficacy in show safety and efficacy in childrenchildren

De Montalembert,2006De Montalembert,2006

Original MSH patients reOriginal MSH patients re--evaluated after 9 years evaluated after 9 years treatment with suggestion of prolonged survival treatment with suggestion of prolonged survival

Charache,2005Charache,2005

Only agent to be approved by FDA for treatment of SCD Only agent to be approved by FDA for treatment of SCD ((prevention of crises; no role in the treatment of crises in progress)prevention of crises; no role in the treatment of crises in progress)

De Montalembert,2006De Montalembert,2006

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9

PerchéPerché ??

QuandoQuando??

HU in SCD pediatricheHU in SCD pediatricheefficaciaefficacia

sicurezza sicurezza 

PerchéPerché ?   ?   ‐‐>  pochi dubbi da chiarire  >  pochi dubbi da chiarire  pp

QuandoQuando?  ?  ‐‐> indicazioni  non definitive> indicazioni  non definitive

HU in SCD pediatricheHU in SCD pediatricheefficaciaefficacia

sicurezza sicurezza  Necessari studi Necessari studi prospettici controllatiprospettici controllati

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10

InibizioneInibizione delladella ribonucleotideribonucleotide

reduttasireduttasi

InibizioneInibizione delladella ribonucleotideribonucleotide

reduttasireduttasi

HU: struttura chimica

MielosoppressioneMielosoppressione per per 

citotossicitàcitotossicità

ArrestaArresta le cellule in le cellule in replicazionereplicazione

MielosoppressioneMielosoppressione per per 

citotossicitàcitotossicità

ArrestaArresta le cellule in le cellule in replicazionereplicazione

in in fasefase SSin in fasefase SS

Applicazioni cliniche:- neoplasie (in particolare ematologiche)

- SCD

Hydroxyurea in SCD Mechanisms of clinical benefit

On RBCs : reduces sickling

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11

Adapted from Nagel,2004

HbF

Adapted from Nagel,2004

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12

Model of regulation of Model of regulation of fetalfetal haemoglobin in adultshaemoglobin in adults

Killing of

F cells

F cellsHeterocellular HPFH

Adapted from Stamatoyannopoulos, G. Expt Hematology 33 (2005) 259-271

Killing of cycling cells

F cells

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13

3456789

10111213141516

HbF %

Hb g/dl

C.H,HbS/S,difetti alfa talassemici negativi, 9 anni

Hydroxyurea in SCD Mechanisms of clinical benefit

On RBCs : reduces sickling

increases HbFincreases MCV,

diluting out HbS%

0123

gen-07 feb-07 mar-07 apr-07 mag-07 giu-07 lug-07

HU 20 mg/kg/die

reduces cation loss, improves deformality

reduces number of ‘stress’ reticulocytes

Thalassemia CentreUniversity of Torino

Hydroxyurea in SCD Mechanisms of clinical benefit

On RBCs : reduces sickling

increases HbFincreases MCV, diluting out HbS

concentration

Extra-erythrocytic:reduces leucocyte countreduces leucocyte

adhesion and activationreduces endothelial ti ti ( l bl VCAM 1)concentration

reduces cation loss, improves deformality

reduces number of ‘stress’reticulocytes

activation (soluble VCAM-1)nitric oxide

donor, promoting vasodilation

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14

PerchéPerché ?   ?   ‐‐>  pochi dubbi da chiarire  >  pochi dubbi da chiarire  pp

QuandoQuando?  ?  ‐‐> indicazioni  non definitive> indicazioni  non definitive

HU in SCD pediatricheHU in SCD pediatricheefficaciaefficacia

sicurezza sicurezza  Necessari studi Necessari studi prospettici controllatiprospettici controllati

Two major Phenotypes of Sickle Cell DiseaseTwo major Phenotypes of Sickle Cell Disease

Haemolytic Endothelial Dysfunction

• Pulmonary hypertension

Viscocity-VasocclusionErythrocyte Sickling

V l i i i • Pulmonary hypertension• Leg ulcers• Priapism• Renal Insufficiency• Stroke

• Vaso-occlusive crisis• Acute chest syndrome• Avascular necrosis

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15

Two major Phenotypes of Sickle Cell DiseaseTwo major Phenotypes of Sickle Cell Disease

Haemolytic Endothelial Dysfunction

• Pulmonary hypertension (PH)

Viscocity-Vasocclusion Erythrocyte Sickling

( OC) Pulmonary hypertension (PH)• Leg ulcers• Priapism• Renal Insufficiency• Stroke

• Vaso-occlusive crisis (VOC)• Acute chest syndrome (ACS)• Avascular necrosis (AVN)

Prognostic Factor

Viscosity-VasocclusiveSubphenotype

Haemolysis-Endothelial Dysfunction Syndrome

VOC ACS AVN Ul PHT P i i St kVOC ACS AVN Ulcers PHT Priapism Stroke

High LDH – – – ↑ ↑ ↑ ?

High haemoglobin ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓

α thalassaemia ↑ ↑ / ↓ ↑ ↓ ? ↓ ↓

High HbF ↓ ↓ ↓ ↓ – – –

Adapted from Thein,2007

Reasons for initiating hydroxyurea therapy

PREVENZIONE SECONDARIA in SCD a fenotipo moderato/severo per :p p

• VOC ricorrenti (> 2-3) o ACS ripetuti (> 2) o > 3 VOC/ACS nell’anno precedente

• anemizzazione cronica severa (Hb < 6-7 g/dl)• impossibilità alla terapia trasfusionale regolare (alloimmunizzazione/

rischio infettivo/ non compliance alla regolarità del trattamento)

DE MONTALEMBERT,2006O’PLATT, 2008

Le crisi vasocclusive dolorose sono la complicanza più frequente é la principale causa di ospedalizzazione in SCD

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SCD: Markers of phenotypic heterogeneity

Clinical Laboratory

• dactylitis• painful crises• CVAs – stroke• acute chest syndrome• avascular necrosis• cholelithiasis

• haemoglobin level• reticulocytosis• LDH• unconjugated bilirubin• leucocytosis• HbF• TCD velocity

• renal failure• longevity

TCD velocity• liver profile• creatinine / proteinuria• pulse oxymetry• MRI – silent infarct

I.E, HbS/S, 11 mesi, DATTILITE

Thalassemia CentreUniversity of Torino

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17

Estimated probability of severe SCD by the age of 10 years according to the leukocyte count, severe anemia during the second year of life, and the occurrence of dactylitis before the age of 1 year

Miller, S. T. et al. NEJM 2000

Indications for transfusion therapy (simple or erythroexchange) in SCD

ac te anaemic e ent t t k 1

Acute / episodic Long-term

• acute anaemic event(splenic sequestration,

parvovirus B19, others)• stroke• ACS• multiple organ failure

syndrome

• overt stroke 1• stroke prophylaxis 2

(abnormal TCD velocity, abnormal MRI)

• chronic sickle organ failure: kidneys, heart, lungs, liver

• preoperative (select cases)• acute priapism• retinal artery / small vessel

occlusion

Adapted from Thein,20071. Adams, NEJM,1998 2. Adams, NEJM, 2005

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18

Indications for transfusion therapy (simple or eritroexchange) in SCD

ac te anaemic e ent t t k 1

Acute / episodic Long-term

• acute anaemic event(splenic

sequestration, parvovirus B19, others)

• stroke• ACS• multiple organ failure

• overt stroke 1• stroke prophylaxis 2

(abnormal TCD velocity, abnormal MRI)

• chronic sickle organ failure: kidneys, heart, lungs, liver

???syndrome• preoperative (select cases)• acute priapism• retinal artery / small vessel

occlusion

???chronic leg ulcers, severe recurrent VOC, recurrent priapism, osteonecrosis, pulmonary hypertension

Adapted from Thein,20071. Adams, NEJM,1998 2. Adams, NEJM, 2005

Indications for transfusion therapy (simple or eritroexchange) in SCD

ac te anaemic e ent t t k 1

Acute / episodic Long-termPREVENZIONE

• acute anaemic event(splenic

sequestration, parvovirus B19, others)

• stroke• ACS• multiple organ failure

• overt stroke 1• stroke prophylaxis 2

(abnormal TCD velocity), abnormal MRI)

• chronic sickle organ failure: kidneys, heart, lungs, liver

???

PRIMARIA

syndrome• preoperative (select cases)• acute priapism• retinal artery / small vessel

occlusion

???chronic leg ulcers, severe recurrent VOC, recurrent priapism, osteonecrosis, pulmonary hypertension

Adapted from Thein,20071. Adams, NEJM,1998 2. Adams, NEJM, 2005

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19

Reasons for initiating hydroxyurea therapy…. ALTRE INDICAZIONI

PREVENZIONE PRIMARIA

HU o TRASFUSIONE REGOLARE?

del DANNO D’ORGANO

Transcranial Doppler Scanning (TCD)

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stroke in sickle-celldisease

Adams,Lancet Neurol 2006

velocità di flusso ematico in arteria cerebrale media (ACM)

RISCHIO DI STROKE: velocità media di flussovelocità media di flusso

in ACM > 200 cm/sec

Adams, NEJM,1998

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21

Lefèvre,2008

Reasons for initiating hydroxyurea therapy…. ALTRE INDICAZIONI

PREVENZIONE PRIMARIA del DANNO

HU o TRASFUSIONE REGOLARE?

D’ORGANO

- HbS pre < 30%: 7-10 ml/kg emazie ogni 3-4 settimane- complicanze (alloimmunizzazione, rischio infettivo, iron overload)- costi

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22

Scatterplot: age (years) vs. LIC by SQUID (microgrFe/g Feg w w )LIC by SQUID (microgrFe/g Feg w w ) = 1149,1 + 58,443 * age (years)

Correlation: r = ,79747

3000

3500

ww

)

1500

2000

2500

SQU

ID (m

icro

grFe

/g F

eg w

HbS/S in trasf regolare (> 2 anni)HbS/S in HU

0 5 10 15 20 25 30 35 40

age (years)

0

500

1000

LIC

by

95% confidence

PerchéPerché ?   ?   ‐‐>  pochi dubbi da chiarire  >  pochi dubbi da chiarire  

QuandoQuando?? ‐‐>>QuandoQuando?  ?  ‐‐>>

rraccomandazioni,                                                accomandazioni,                                                

non  indicazioni  definitivenon  indicazioni  definitive

HU in SCD pediatricheHU in SCD pediatricheHU in SCD pediatricheHU in SCD pediatricheefficaciaefficacia

sicurezza   sicurezza   

Necessari studi Necessari studi prospettici controllatiprospettici controllati

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23

By Micheline Maier‐Redelsperger, Mariane de Montalembert, Antoine Flahault,Maria Grazia Neonato, Rolande Ducrocq, Marie‐Pierre Masson, Robert Girot,and Jacques Elion for the French Study Group on Sickle Cell Diseaseand Jacques Elion for the French Study Group on Sickle Cell Disease

1998 by The American Society of Hematology.

….in termini ematologici

De Montalembert,1998

13141516

C.H,HbS/S,difetti alfa talassemici negativi, 9 anni

0123456789

10111213

gen-07 feb-07 mar-07 apr-07 mag-07 giu-07 lug-07

HbF %

Hb g/dl

Thalassemia CentreUniversity of Torino

HU 20 mg/kg/die

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24

….in termini clinici

Riduzione in frequenza e gravità di VOC e ACS (HbS media 50%)

Riduzione giorni di ospedalizzazione

Riduzione necessità di apporto trasfusionale/anno

De Montalembert,1998

Asplenia funzionale in SCD

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25

EFFICACE…MA NON SEMPRE

Non tutti i pazienti sono responsivi

Russell,2002

sono responsivi (efficace nel 60-80% dei soggetti)

Risposta non è prevedibileAttenzione alla compliance

910

K.S.,HbS/S,difetti alfa talassemici negativi, 14 anni

012345678

dic-06 gen-07 feb-07 mar-07 apr-07 mag-07 giu-07 lug-07 ago-07

HbF %Hb g/dl

HU 15 mg/kg/die 20 mg/kg/die 25 mg/kg/die

Thalassemia CentreUniversity of Torino

EFFICACE…MA NON SEMPRE

Non tutti i pazienti sono responsivi

non responsività a HU (dopo 6 mesi) responsività a

30 pz con SCD in HU

10%

sono responsivi (efficace nel 60-80% dei soggetti)

Risposta non è prevedibileAttenzione alla compliance

910

K.S.,HbS/S,difetti alfa talassemici negativi, 14 anni

espo s à aHU

012345678

dic-06 gen-07 feb-07 mar-07 apr-07 mag-07 giu-07 lug-07 ago-07

HbF %Hb g/dl

HU 15 mg/kg/die 20 mg/kg/die 25 mg/kg/die

Thalassemia CentreUniversity of Torino

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DOSE EFFICACE

Idrossicarbamide(idrossiurea)

500 mg capsule

Modo e via di somministrazionePER USO ORALE

?massima dose tollerata

(30-35 mg/kg/die)USA

(30 35 g/ g/d e)

minima dose efficace (20-25 mg/kg/die)

EUROPA

PerchéPerché ?   ?   ‐‐>  pochi dubbi da chiarire  >  pochi dubbi da chiarire  

QuandoQuando?? ‐‐>>QuandoQuando?  ?  ‐‐>>

raccomandazioni,                                                 raccomandazioni,                                                 

non  indicazioni  definitivenon  indicazioni  definitive

HU in SCD pediatricheHU in SCD pediatricheHU in SCD pediatricheHU in SCD pediatricheefficaciaefficacia

sicurezza  sicurezza  

Necessari studi Necessari studi prospettici controllatiprospettici controllati

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Hydroxyurea

Adverse effectsAdverse effectsMyelotoxicityGastrointestinal: nausea, vomitingDermatologic: rash, melanonychiaIncreased hepatic transaminases

Potential adverse effectsSecondary malignanciesImpairment of growth and developmentTeratogenicity

Hydroxyurea

Adverse effects

MyelotoxicityGastrointestinal: nausea,

vomitingDermatologic: rash,

melanonychiamelanonychiaIncreased hepatic

transaminases

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28

Hydroxyurea

Adverse effects

MyelotoxicityGastrointestinal: nausea,

vomitingDermatologic: rash,

melanonychia

2 to 3 weekly monitoringuntil stabilised, then 3-monthly

Thein,2007

melanonychiaIncreased hepatic

transaminases

D.F., thal. major, 34 yrs old, splenectomized

13500

15000

16500

18000

19500

G - CSF 10 mcg/Kg/9d

3000

4500

6000

7500

9000

10500

12000

AN

C

DEFERIPRONE

10 mcg/Kg/9d

DEFERIPRONE

Thalassemia CentreUniversity of Torino

0

1500

3000

28/03

/2000

11/04

/2000

25/04

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09/05

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23/05

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06/06

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20/06

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04/07

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18/07

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01/08

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15/08

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29/08

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12/09

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26/09

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10/10

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24/10

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07/11

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21/11

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Hydroxyurea

Adverse effects

MyelotoxicityGastrointestinal: nausea, vomitingDermatologic: rash,

melanonychiayIncreased hepatic

transaminases

De Montalembert,2006

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Potential adverse effects:Secondary malignanciesImpairment of growth and developmentTeratogenicity

Potential adverse effects:Secondary malignanciesImpairment of growth and development

escluso in pz pediatrici > 2 anniTeratogenicity

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Potential adverse effects:Secondary malignanciesImpairment of growth and development

escluso in pz pediatrici > 2 anniTeratogenicity

Potential adverse effects:Secondary malignancies Impairment of growth and development

escluso in pz pediatrici > 2 anniTeratogenicity

NON ESCLUSO RISCHIO/ frequenza molto rara, ma non quantificabile

The uncertain safety of long-term hydroxyureatherapy with respect to leukemogenesis must be carefully balanced against its anticipated benefit.

CHARACHE,1995

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Potential adverse effects:Secondary malignancies Impairment of growth and development

escluso in pz pediatrici > 2 anniTeratogenicity

NON ESCLUSO RISCHIO/ frequenza molto rara, ma non quantificabile

Th t i f t f l t h d

Età di inizio HU:non controindicato dopo i 2 anni

The uncertain safety of long-term hydroxyureatherapy with respect to leukemogenesis must be carefully balanced against its anticipated benefit.

CHARACHE,1995

- non controindicato dopo i 2 anni De Montalembert,2006

Rischi di inizi precoce:- rischio oncogenetico potenzialmente maggiore- minor precisione nella diagnosi corretta del fenotipo

Distribuzione per età (anni) dei pz con sindrome drepanocitica nel 1998-2008N° pz 2008= 80N° pz 1998 = 30

12

14

4

6

8

10

N° pz

Pz 2008 Pz 19980 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Età (anni)

0

2

Thalassemia CentreUniversity of Torino

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Distribuzione per età (anni) dei pz con sindrome drepanocitica nel 1998-2008N° pz 2008= 80N° pz 1998 = 30

12

14

32%

37%

8% HU

TMO

TRASFUSIONE

4

6

8

10

N° pz

3%

37% S US OREGOLARESolo terapia sintomatica

Pz 2008 Pz 19980 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Età (anni)

0

2

Thalassemia Centreof Torino

… in conclusione l’idrossiurea nelle sindromi drepanocitiche

prevenzione secondaria d’organo: casi selezionati, alternativa alla terapia trasfusionale regolarecasi selezionati, alternativa alla terapia trasfusionale regolare

non chiara l’efficacia nella prevenzione primaria

efficacia e tossicità a breve termine in SCD pediatrica:simile agli adulti, probabilmente maggiore a lungo-termine

tossicità a lungo-termine: necessari studi controllati e prospettici

CONDIVISIONE DELLE SCELTE TERAPEUTICHE TRA PEDIATRA-CENTRO DI RIFERIMENTO: utile riflettere insieme sul singolo paziente

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Kato et al. Blood Reviews 2007

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Eritrocitoaferesi

VANTAGGI

Trasfusione li

Eritocitoaferesisemplice

VISCOSITA’ EMATICATRASPORTO di O2RE-SICKLINGIRON OVERLOAD SECONDARIO SWERDLOW,2006

Indicazioni cliniche per la trasfusione di RBC in SCD in età adulta e pediatrica

Tipo di trasfusione Metodo Indicazioni

Trasfusione

anemia acuta sintomaticacrisi aplasticasequestro splenico o epatico acuto

Terapeutica in acuto /a domanda

Trasfusione semplice o scambio eritrocitario

sequestro splenico o epatico acutostroke acutosindrome polmonare acutaMOFinfezioni sistemiche con anemia sintomaticaprima di interventi chirurgici che richiedano anestesia totaleprima di interventi chirurgici agli occhi

Profilattica / terapeutica

i

Trasfusione semplice o

bi

prevenzione della ricorrenza dello stroke nella popolazione pediatrica

prevenzione del primo stroke nella popolazione pediatricagravidanza complicatacronica scambio

eritrocitario

gravidanza complicatainsufficienza renale cronica

Indicazioni controverse per trasfusione regolare o a domanda

Trasfusione semplice o scambio eritrocitario

crisi di dolore ricorrenticrisi acuta di doloreprevenzione dell’ipertensione polmonarepriapismogravidanza non complicataulcere cutanee agli arti inferiori

JOSEPHSON,2007

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Outcome after Transplantationin 50 Children with Advanced, Symptomatic SCD