Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 243 Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một Tổng thời gian bài học: 150 phút Mục đích: Mục đích của bài này là để cho học viên hiểu hơn về các phác đồ ARV bậc một bao gồm liều dùng cho mỗi loại trong 6 thuốc chính cũng như tác dụng phụ, độc tính, và phản ứng ngoài ý muốn. Mục tiêu: Kết thúc bài học này, học viên có khả năng: • Mô tả tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ và độc tính • Mô tả các tác dụng phụ gây ra bởi các thuốc NRTI và NNRTI • Giải thích việc cho uống các thuốc NRTI và NNRTI • Giải thích cách thay đổi hoặc dừng các thuốc NNRTI Tổng quan bài học Bước Thời gian Hoạt động/ Phương pháp Nội dung Nguồn lực cần thiết 1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay 2 10 phút Trình bày, Thảo luận Các định nghĩa, tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ (Slide 3-5) Máy chiếu và máy tính xách tay 3 75 phút Trình bày, Nghiên cứu trường hợp Tổng quan về độc tính của NRTI, liều dùng và tác dụng phụ (Slide 6-34) Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 11.1 Tài liệu thực hành 11.2 4 30 phút Trình bày Tổng quan về độc tính của NNRTI, liều dùng và tác dụng phụ (Slide 35-52) Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 11.3 Tài liệu phát tay 11.4 5 25 phút Trình bày , Thảo luận, Nghiên cứu trường hợp Dừng và đổi thuốc NNRTI (Slide 53-59) Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu thực hành 11.5 6 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 60-61) Máy chiếu và máy tính xách tay
42
Embed
Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 243
Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một
Tổng thời gian bài học: 150 phút
Mục đích: Mục đích của bài này là để cho học viên hiểu hơn về các phác đồ ARV bậc một bao gồm liều dùng cho mỗi loại trong 6 thuốc chính cũng như tác dụng phụ, độc tính, và phản ứng ngoài ý muốn. Mục tiêu: Kết thúc bài học này, học viên có khả năng:
• Mô tả tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ và độc tính • Mô tả các tác dụng phụ gây ra bởi các thuốc NRTI và NNRTI • Giải thích việc cho uống các thuốc NRTI và NNRTI • Giải thích cách thay đổi hoặc dừng các thuốc NNRTI
Tổng quan bài học
Bước Thời gian Hoạt động/
Phương pháp Nội dung
Nguồn lực cần thiết
1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay
2 10 phút Trình bày, Thảo luận
Các định nghĩa, tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ (Slide 3-5)
Máy chiếu và máy tính xách tay
3 75 phút Trình bày, Nghiên cứu trường hợp
Tổng quan về độc tính của NRTI, liều dùng và tác dụng phụ (Slide 6-34)
Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 11.1 Tài liệu thực hành 11.2
4 30 phút Trình bày Tổng quan về độc tính của NNRTI, liều dùng và tác dụng phụ (Slide 35-52)
Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 11.3 Tài liệu phát tay 11.4
5 25 phút
Trình bày , Thảo luận, Nghiên cứu trường hợp
Dừng và đổi thuốc NNRTI (Slide 53-59)
Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu thực hành 11.5
6 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 60-61) Máy chiếu và máy tính xách tay
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 244
Nguồn lực cần thiết
• Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các slide • Tài liệu phát tay 11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine • Tài liệu thực hành 11.2: Nghiên cứu trường hợp dùng NRTI • Tài liệu phát tay 11.3: Qui trình điều trị phát ban do Nevirapine • Tài liệu phát tay 11.4: Đánh giá và điều trị nhiễm độc gan • Tài liệu thực hành 11.5: Nghiên cứu trường hợp dùng NNRTI
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 245
Mở bài
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)
Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.
Sli
de
1
M1-11-Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị
ARV bậc một-VIE
HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012
Sli
de
2
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 246
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 2 (10 phút)
Trình bày Slide 3-5 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.
Slid
e 3
Lưu ý rằng slide này được làm động . HỎI học
viên câu hỏi trên tựa đề TRƯỚC KHI nhấp chuột
đến câu trả lời.
HỎI học viên “Tại sao nhận biết các tác dụng
phụ và độc tính lại quan trọng?
DÀNH thời gian để họ trả lời.
CUNG CẤP câu trả lời cho họ bằng cách bấm
đến các câu trả lời trên slide.
GIẢI THÍCH rằng một khi bệnh nhân đã ổn
định với điều trị thuốc ARV, tác dụng phụ và độc
tính là mối đoe dọa lớn nhất đến chất lượng cuộc
sống của họ.
• Những bệnh nhân bị tác dụng phụ nghiêm
trọng có thể cảm thấy không thể dùng những
thuốc được kê đơn.
• Họ có thể thay đổi liều các thuốc ARV mà
không có sự cố vấn của bác của họ.
• Điều này có thể dẫn đến thất bại điều trị
ARV, kháng thuốc và tiến triển lâm sàng.
• Những bệnh nhân bị độc tính lâu dài có thể
ngừng thuốc của họ và không quay lại phòng
khám để tái khám.
NHẤN MẠNH rằng một phần then chốt của
điều trị lâu dài và tuân thủ là tư vấn cho bệnh
nhân về các tác dụng phụ, và giúp họ xử trí và
theo dõi sát chúng xem có các độc tính điều trị.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 247
Sli
de
4
S
lid
e 5
GIẢI THÍCH rằng mặc dù d4T không còn được
khuyến cáo là thuốc ARV bậc 1 nữa, nhiều bệnh
nhân sẽ còn phải tiếp tục sử dụng một thời gian
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 248
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 3 (75 phút)
Trình bày Slide 6-34 sử dụng ghi chú dành cho giảng và Tài liệu phát tay 11.1 và Tài liệu thực hành 11.2 để định hướng trình bày và các hoạt động nghiên cứu trường hợp.
Sli
de
6
Slid
e 7
GIẢI THÍCH rằng khái niệm độc tính và tác
dụng phụ sẽ được dùng hoán đổi cho nhau.
GIẢI THÍCH rằng một số thuốc NRTI có khả
năng gây những tác dụng phụ này hơn các thuốc
khác. Tenofovir và Abacavir, chẳng hạn, ít có
khả năng gây ra những tác dụng phụ liệt kê trong
slide này
Slid
e 8
GIẢI THÍCH rằng các thuốc NRTI tác dụng
bằng cách ức chế men sao mã ngược của HIV.
Tuy nhiên, các thuốc NRTI cũng có thể ức chế
một men trong ti lạp thể của người, có tên là
polymerase gamma.
• Ti lạp thể tự sản xuất ADN cho chính nó và
quá trình này có thể bị ảnh hưởng bởi các
thuốc NRTI.
• Kết quả là các ti thể càng xấu đi theo thời
gian dẫn đến nhiều tác dụng phụ hoặc độc
tính
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 249
Sli
de
9
GIẢI THÍCH rằng hầu hết các tế bào người
chứa ti lạp thể, nhưng vì nhiều lí do không phải
các cơ quan khác nhau đều mẫn cảm với các
thuốc NRTI khác nhau. Điều này giải thích các
độc tính khác nhau của các thuốc NRTI khác
nhau.
Sli
de
10
GIẢI THÍCH rằng đây là một số mô bị ảnh
hưởng bởi thuốc NRTI. Anh/chị có thể thấy rằng
các thuốc khác nhau ảnh hưởng đến các cơ quan
và mô khác nhau. Những tác dụng phụ quan
trọng nhất cần biết là d4T ảnh hưởng đến dây
thần kinh ngoại biên và mỡ cơ thể gây nên bệnh
lý thần kinh ngoại biên và teo mỡ. AZT chủ yếu
ảnh hưởng đến tủy xương, đặc biệt gây thiếu
máu.
Sli
de 1
1
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 250
Sli
de 1
2
GIỚI THIỆU rằng slide này là ghi đơn cơ bản
cho d4T.
GIẢI THÍCH rằng d4T đã được kê đơn là thuốc
bậc một phổ biến nhất ở Việt Nam và ở hầu hết
các nước đang phát triển. Lý do chính của việc
này là vì giá cả thấp và bộ dữ liệu tác dụng phụ
ngắn hạn thuận lợi. Tuy nhiên, nó cũng có độc
tính kéo dài đáng kể và kết quả là hiện nay trên
thế giới có xu hướng không dùng d4T trong các
phác đồ điều trị bậc 1.
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS, Bộ Y tế Việt Nam. Tháng 8, 2009.
Sli
de 1
3
GIẢI THÍCH rằng bệnh lý thần kinh ngoại biên
sẵn có là một yếu tố nguy cơ xuất hiện bệnh lý
thần kinh ngoại biên liên quan đến d4T. Những
bệnh nhân có tiền sử bệnh lý thần kinh ngoại
biên gây ra bởi isoniazid, HIV, hoặc trước khi
điều trị HIV không nên kê đơn d4T.
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS, Bộ Y tế Việt Nam. Tháng 8, 2009.
Sli
de 1
4
GIẢI THÍCH rằng d4T hầu như không gây ra
tác dụng phụ trong thời gian ngắn. Tuy nhiên,
bệnh nhân phải được theo dõi sát về độc tính
trong thời gian dài.
GIẢI THÍCH rằng để phòng ngừa sự phát triển
các độc tính trong thời gian dài, rất nhiều trong
số đó không thể hồi phục, khuyến cáo đổi d4T
sang AZT hoặc TDF sau một năm ngay cả khi
không xuất hiện tác dụng phụ.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 251
Sli
de 1
5
PHÁT BIỂU rằng bệnh lý thần kinh ngoại biên
bị gây nên bởi d4T. Nên hỏi bệnh nhân xem họ
có các triệu chứng tê bì, kiến bò hay nóng rát.
Phòng ngừa bệnh lý thần kinh ngoại biên nặng
phụ thuộc vào việc tiến hành chẩn đoán và đổi
thuốc sớm.
MÔ TẢ các triệu chứng lâm sàng:
• Hầu hết bệnh nhân ban đầu xuất hiện các
triệu chứng ở ngón chân, nhưng có đến 10%
chỉ xảy ra ở bàn tay.
• Các triệu chứng xấu dần theo thời gian.
• Một khi được chẩn đoán là bệnh lý thần kính
ngoại biên, d4T nên được chuyển sang AZT
hoặc TDF.
• Các triệu chứng có thể không được cải thiện
nếu d4T không được đổi ở giai đoạn sớm.
Sli
de
16
GIẢI THÍCH rằng teo mỡ là mất mỡ dưới da
GIẢI THÍCH rằng tất cả các thuốc NRTI đều
tiềm ẩn gây teo mỡ do nhiễm độc ti lạp thể. Tuy
nhiên, d4T và ddI là những thuốc NRTI có nhiều
khả năng nhất gây teo mỡ và TDF và ABC ít khả
năng nhất.
Những yếu tố không do thuốc cũng có thể liên
quan đến teo mỡ:
• Tuổi già
• Cân nặng cơ thể thấp trước khi điều trị
• chẩn đoán AIDS trước khi điều trị
• Số lượng tế bào CD4+ thấp trước điều trị
Sli
de
17
CHỈ RA phân bổ teo mỡ điển hình ở các ảnh
trên slide. Có sự mất mỡ dưới da ở ngoại biên:
mặt, mông, các chi
• Ở ảnh cuối cùng, chỉ ra các tĩnh mạch và cơ
nổi rõ. Mất mỡ ở các chi có thể dẫn đến biểu
hiện tĩnh mạch và/hoặc cơ phồng to
GIẢI THÍCH rằng teo mỡ có thể rất xấu và
bệnh nhân cảm thấy rất buồn khổ. Điều này ảnh
hưởng đến tuân thủ điều trị ARV nếu không được
giải quyết đúng mực.
NHẤN MẠNH rằng teo mỡ thường không thể
hồi phục. Cách duy nhất để có thể phòng ngừa
teo mỡ nặng là nhân biết sớm và đổi thuốc.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 252
Sli
de
18
GIẢI THÍCH cơ chế nhiễm độc ti lạp thể có thể
dẫn đến toan axit lăctic.
Chuyển hóa hiếu khí phụ thuộc vào hoạt động
của các ti lạp thể và cung cấp oxi tốt. Cơ thể
chuyển sang chuyển hóa yếm khí khi các ti lạp
thể không hoạt động bình thường hoặc nếu quá
trình tiêu thụ oxi vượt quá khả năng cung cấp
oxi.
• Những người có chuyển hóa bình thường có
thể trải nghiệm điều này khi họ thực hiện bài
tập thể dục vất vả - ví dụ như: chạy rất nhanh
đến kiệt sức. Kiệt sức chủ yếu gây ra bởi sự
tích tụ axit lắc-tic trong các mô. Gan phân
hủy axit lắctic.
• Nhiễm độc ti lạp thể gây cho tế bào chuyển
sang chuyển hóa yếm khí dẫn đến tăng sản
xuất lắc tic. Gan phân hủy lượng lắc tic dư
thừa nhưng dù sao vẫn có nồng độ lắc –tic
tăng cao. Tăng lắc –tic trong máu, là một
trạng thái còn bù của gan.
Toan axit lắc-tic xảy ra khả năng phân hủy axit
lăc tic của gan kém.
• Các thuốc NRTI cũng gây ra gan nhiễm mỡ,
phá hủy khả năng bù của gan đối với việc
tăng sản xuất lắc-tic, dẫn đến kết quả mất bù
của gan.
• Nồng độ axit lắc-tic tăng đột ngột, các kết
quả xét nghiệm chức năng gan tăng và bệnh
nhân phát triển các triệu chứng nặng. Trừ phi
bệnh nhân được điều trị ngay, nếu không họ
có thể chết.
PHÂN BIỆT 2 thuật ngữ:
• Chuyển hóa hiếu khí (phụ thuộc ti lạp thể):
• Sử dụng oxi và đường và giải phóng
CO2
• Chuyển hóa yếm khí
• Giải phóng axit lactic và lactat vào
trong máu
• Axit lactic được xử lý qua gan
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 253
Sli
de
19
GIẢI THÍCH rằng khả năng xảy ra toan axit
lắc-tic phụ thuộc vào thuốc NRTI nào được sử
dụng; theo thứ tự giảm như sau.
• d4T/ddI kết hợp là yếu tố nguy cơ lớn nhất
• d4T hoặc ddI một mình
• AZT
• 3TC
• TDF, ABC là những thuốc NRTI có khả năng
gây toan axit lactic ít nhất
GIẢI THÍCH rằng các triệu chứng của toan axit
lactic thường phát triển chậm qua nhiều ngày
hoặc nhiều tuần. Bụng khó chịu/đau, giảm ngon
miệng, mệt mỏi, và buồn nôn là những triệu
chứng phổ biến nhất. Toan axit lactic tăng chẩn
đoán được, nhưng chỉ có thể đươc thực hiện ở
một vài tỉnh và các bệnh viện trung ương. Nếu
nồng độ axit lactic không thể đo được, có thể đề
nghị các xét nghiệm khác.
Sli
de
20
NHẤN MẠNH rằng điều trị phụ thuộc vào nồng
độ của axit lắc-tic và các triệu chứng của bệnh
nhân.
GIẢI THÍCH thêm về điều trị hỗ trợ:
• Bồi phụ nước, bicarbonate tĩnh mạch
• Riboflavin tĩnh mạch (50 mg/ngày) hoặc
vitamin C tĩnh mạch có thể có ích
• Xem xét lọc máu đối với các triệu chứng
nặng.
Nguồn: John Barlett. Điều y khoa trị nhiễm HIV.
2004
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 254
Sli
de
21
TÓM TẮT xử trí nhiễm độc các tác dụng phụ do
d4T gây trong điều trị ARV bậc một.
GIẢI THÍCH rằng:
• AZT cũng có thể gây ra loạn dưỡng mỡ,
nhưng nguy cơ ít hơn d4T.
• TDF và ABC có nguy cơ thấp nhất gây loạn
dưỡng cơ, nhưng những thuốc này không có
sẵn ở các phòng khám
• Cả d4T và AZT đều có thể gây nên toan axit
lắc-tic: nếu một bệnh nhân được chẩn đoán
nhiễm toan lắc-tic, thì hoặc TDF hoặc ABC,
cộng với 3TC, nên được sử dụng là các thuốc
thành phần NRTI khi bệnh nhân sẵn sàng tiếp
tục hoặc khởi động lại ARV.
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS, Bộ Y tế, Việt Nam, tháng 8 năm 2009
Sli
de
22
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS, Bộ Y tế, Việt Nam, tháng 8 năm 2009
.
Sli
de
23
GIẢI THÍCH rằng tác dụng phụ phổ biến nhất
của AZT là buồn nôn, nôn, và đau đầu. Những
triệu chứng này thường sẽ hết cùng với việc tiếp
tục sử dụng thuốc và điều trị các triệu chứng.
GIẢI THÍCH rằng độc tính/tác dụng phụ của
d4T mà chúng ta vừa xem lại (bệnh lý thần kinh,
teo cơ, nhiễm toan lactic) cũng đều có thể xảy ra
khi sử dụng AZT. Tuy nhiên, chúng ít có khả
năng xảy ra hơn so với d4T.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 255
Sli
de
24
CHO các ví dụ về cách kê đơn thuốc chống buồn
nôn:
• Metoclopramide 10 mg 3 lần/ngày nếu cần
• Metoclopramide 10 mg uống 30 phút trước
khi uống AZT
GIẢI THÍCH rằng AZT thường gây nên những
tác dụng phụ ở giai đoạn sớm của điều trị.
• Bệnh nhân vì thế có thể cảm thấy tệ hơn sau
khi khởi động điều trị.
• Tuy nhiên những triệu chứng này thường dịu
xuống sau 2-4 tuần.
• Bệnh nhân cần được tư vấn rằng những tác
dụng phụ này có thể xảy ra và cách xử trí nếu
chúng xảy ra.
Sli
de
25
NHẤN MẠNH rằng tác dụng phụ phổ biến nhất
có thể dẫn đến dừng AZT là thiếu máu.
• Liên quan đến ức chế tủy xương.
• Thiếu máu có thể phát triển sau nhiều tuần
hoặc nhiều tháng điều trị (phổ biến nhất là 4-
12 tuần, thường trong vòng 6 tháng) và có
thể rất nặng, đôi khi cần phải truyền máu.
• Chính vì thế xét nghiệm theo dõi thường
xuyên là cần thiết.
• Cần làm xét nghiệm công thức máu 4 tuần,
12 tuần, và 6 tháng sau khi khởi động điều trị
AZT, hoặc thường xuyên hơn nếu các triệu
chứng xuất hiện hoặc có giảm Hgb
Sli
de
26
GIẢI THÍCH rằng một tác dụng phụ tiềm ẩn
khác của AZT là làm đổi màu móng và hiếm khi
của niêm mạc.
• Thường cải thiện sau khi ngưng sử dụng AZT
• Vì nó chỉ là vấn đề liên quan đến mỹ phẩm
và không tổn hại cho bệnh nhân, AZT có thể
tiếp tục được sử dụng nếu đổi màu móng là
nhẹ và không có lựa chọn ARV nào khác tốt
hơn.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 256
Sli
de
27
TÓM TẮT rằng bệnh lý về cơ do AZT gây ra
được đặc trưng bởi yếu cơ đầu gân, mềm cơ, và
đau cơ
GIẢI THÍCH rằng hội chứng này gây nên bởi
nhiễm độc ti lạp thể
Sli
de
28
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, tháng 3 năm 2009
Sli
de 2
9
CHỈ RA rằng Lamivudine hay 3TC có thể là
thuốc ARV được sử dụng rộng rãi nhất trên thế
giới. Hầu hết các bệnh nhân trên thế giới uống ở
phác đồ bậc một.
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam. Tháng 8 năm
2009
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 257
Sli
de
30
NHẤN MẠNH rằng Lamivudine thường dung
nạp rất tốt với ít tác dụng phụ.
Sli
de
31
Sli
de 3
2
GIẢI THÍCH rằng TDF thường dung nạp tốt.
Tác dụng ngoài ý muốn chủ yếu là nhiễm độc
thận, nhưng không phổ biến (<1-2%).
GIẢI THÍCH rằng nhiễm độc thận do TDF nói
chung xảy ra ở những bệnh nhân đã tồn tại bệnh
thận, các nguy cơ khác về bệnh thận (ví dụ như:
tiểu đường), hoặc ở những bệnh nhân đang điều
trị những thuốc khác độc cho thận (ví dụ như:
aminoglycoside)
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 258
Sli
de
33
GIẢI THÍCH rằng khi sử dụng TDF độ thanh
thải creatinine cần được tính toán để xác định
liều đúng cho từng bệnh nhân
• Công thức tính độ thanh thải creatinine dựa
vào đơn vị nào mà phòng xét nghiệm của
anh/chị sử dụng để báo cáo kết quả về
creatinine.
GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát
tay 11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine
để xem công thức tính toán độ thanh thải
creatinine.
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, năm 2009
Slid
e 3
4
CHIA học viên thành các nhóm 3-4 người.
GIỚI THIỆU họ tham khảo Tài liệu thực hành
11.2: NRTI nghiên cứu ca bệnh.
YÊU CẦU học viên tìm hiểu kĩ các ca bệnh theo
nhóm nhỏ, và sau đó tập hợp lại và để họ báo cáo
lại.
DÀNH 20-25 phút cho hoạt động này.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 259
Tài liệu phát tay 11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine
Bởi vì TDF cần được tính liều lượng bởi độ thành thải Creatinine (CrCl), độ thanh thải creatinine cần được tính toán để xác định liều đúng cho từng bệnh nhân. Công thức để tính toán độ thanh thải creatinine phụ thuộc vào đơn vị mà phòng xét nghiệm của anh/chị dùng báo cáo kết quả creatinine.
Tính toán ước lượng độ thanh thải Creatinine dựa vào Creatinine trong huyết thanh: Nếu Creatinine huyết thanh là đơn vị mg/dl, thì sử dụng công thức Cockcroft-Gault với đơn vị là mg/dl:
Nếu Creatinine huyết thanh đơn vị là μmol/l, thì:
• Đổi umol (micromoles)/l của creatinine thành mg/dl (bằng cách chia cho 88) và sử dụng công thức ở trên hoặc
• Dùng công thức Cockcroft-Gault đơn vị μmol/l
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 260
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 261
Tài liệu thực hành 11.2: Nghiên cứu trường hợp dùng NRTI
Nghiên cứu trường hợp 1: Hương
Thảo luận: 1. Theo anh/chị, điều gì gây nên các triệu chứng của cô Hương?
• Hương có khả năng bị toan axit lắc-tic nặng, một tác dụng ngoài ý muốn của d4T
• Toan axit lắc-tic nặng xảy ra trong bối cảnh rối loạn chức năng gan, điển hình là gan nhiễm mỡ
• Nó liên quan đến việc dụng NRTI; hay gặp nhất là với d4T, nhưng cũng có thể xảy ra với ddI và AZT
2. Những bước nào anh/chị cần tiến hành trong tình huống này?
• Các bước tiếp theo bao gồm:
• Dừng tất cả các thuốc ARV • Phụ thuộc vào mức độ nặng của các triệu chứng và nồng độ lắc-tic (nếu có sẵn),
có thể cần phải nhập viện • Dành tối thiểu 4 tuần trước khi dùng lại một phác đồ thay thế • Khi khởi động lại điều trị ARV, không nên bao gồm d4T hoặc AZT
3. Những thuốc nào là thay thế tốt cho các thuốc trên?
• TDF hoặc ABC nên thay cho d4T
Hương, nữ 36 tuổi, có nấm miệng và số lượng CD4 là 36. Cô ấy bắt đầu điều trị ARV phác đồ d4T, 3TC, và NVP. Cô ấy bắt đầu cảm thấy tốt hơn, nấm miệng cải thiện, số lượng CD4 của cô ấy tăng lên đến 120.
5 tháng sau, cô ấy có biều hiện buồn nôn, ăn không ngon miệng, đau bụng, nôn, sụt cân nặng, và mệt mỏi. Cô ấy sau đó nhịp tim nhanh, hoàng đản, yếu cơ, lẫn lộn, mất phương hướng, và suy hô hấp. Cô ấy nhanh chóng tiến triển đến suy gan, viêm tụy cấp, và suy hô hấp.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 262
Nghiên cứu trường hợp 2: Hiền
Thảo luận:
1. Tình trạng gì gây nên các triệu chứng của Hiền? • Anh ta bị loạn dưỡng mỡ
2. Thuốc nào trong phác đồ của anh ta gây nên tình trạng này?
• d4T
3. Các yếu tố nguy cơ của tình trạng này là gì?
• Phác đồ ARV có chứa NRTIs; đặc biệt là d4T • Lớn tuổi • Cân nặng thấp trước điều trị • Chẩn đoán AIDS trước điều trị • Số lượng tế bào CD4+ thấp trước điều trị
4. Các bước nào cần tiến hành trong hoàn cảnh này? • Thay d4T bằng AZT, TDF,hoặc ABC • Tư vấn bệnh nhân rằng loạn dưỡng mỡ liên quan đến d4T thường không thể hồi
phục vì thế họ không nên kỳ vọng có nhiều tiến triển sau khi đổi thuốc ARV.
Hiền, nam, 36 tuổi có số lượng CD4 là 41. Anh ta được điều trị ARV với phác đồ d4T, 3TC, và NVP. Anh ta dung nạp với phác đồ rất tốt, cải thiện lâm sàng, và số lượng CD4 của anh ta tăng lên trên 200.
3 năm sau, anh ta đến phòng khám lo ngại về vẻ bề ngoài của anh ấy.Anh ấy có biểu hiện teo mặt, cũng như teo cánh tay, chân, và mông.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 263
Nghiên cứu trường hợp 3: Bảo
Thảo luận:
1. Tình trạng nào gây nên các triệu chứng của Bảo? • Anh ta bị bệnh lý thần kinh ngoại biên
2. Thuốc nào trong phác đồ của anh ta gây nên tác dụng ngoài ý muốn này?
• d4T
3. Các bước nào cần tiến hành trong bối cảnh này?
• Dừng d4T—đổi sang AZT
Thảo luận:
4. Điều gì có khả năng nhiều nhất gây nên tình trạng của Bảo hiện giờ? • Anh ta rất có thể bị thiếu máu nặng liên quan đến AZT
5. Anh/chị sẽ xử trí bệnh nhân như thế nào?
• Kiểm tra Hb • Có khả năng bệnh nhân phải được nhập viện và truyền máu • Dừng AZT
6. Phác đồ nào bệnh nhân nên dùng bay giờ?
• TDF, 3TC, NVP
Bảo là một người đàn ông 57 tuổi có số lượng CD4 là 131. Anh ta bắt đầu điều trị ARV với phác đồ gồm d4T, 3TC,và NVP. 6 tháng sau, anh ta biểu hiện đau rát nặng ở hai bàn chân, tiến lên cẳng. Khi khám, anh ta bước khó khăn, mất cảm giác rung ở chân, và mất phản xạ gân gót.
Trường hợp 3, Phần 2 Phác đồ của Bảo được đổi sang AZT, 3TC, NVP mà không gián đoạn điều trị.
Ba tháng sau, anh ta than phiền về tình trạng mệt nặng, thở gấp với bất kì hoạt động nào, và tình trạng đánh trống ngực. Khi khám, nhịp tim của anh ấy là 112, nhịp hô hấp của anh ấy là 24, anh ta có tiếng thổi tâm thu, và anh ta nhìn nhợt nhạt.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 264
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 265
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 4 (30 phút)
Trình bày slide 35-52 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay 11.3 và 11.4 để định hướng trình bày.
Sli
de
35
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 266
Sli
de
36
GIẢI THÍCH lý do của tăng dần liều NVP.
• Nevirapine gây cảm ứng cho enzyme của gan
(Cytochromoe P450) và quá trình này kéo dài
khoảng 2 tuần.
• Vì thế khởi đầu, 200mg/1lần/ngày làm tăng
nồng độ nevirapine trong máu.
• Tuy nhiên, khi gan sản xuất nhiều enzyme
hơn để chuyển hóa nevirapine, nồng độ trong
máu giảm.
• Nếu bệnh nhân không tăng liều của
nevirapine sau 2 tuần, thì nồng độ sẽ dưới tác
dụng điều trị.
GIẢI THÍCH rằng tình trạng tương tự xảy ra
với rượu. Một người chưa từng uống rượu sẽ có
nồng độ cồn trong máu cao sau khi uống một
hoặc hai chén (ly). Tuy nhiên, một người uống
rượu hàng ngày sẽ có nồng độ rượu trong máu
thấp hơn nhiều nếu uống cùng một lượng rượu
đó.
GIẢI THÍCH thêm rằng mức độ phát ban và
độc tính gan có liên quan, một phần, đến nồng độ
thuốc trong máu.
• Tăng dần liều của NVP sẽ làm giảm nguy cơ
phát ban và độc gan.
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, tháng 8 năm 2009
Sli
de
37
NHẤN MẠNH rằng tác dụng phụ phổ biến nhất
của NVP là phát ban và tăng men gan.
• Cả hai điều liên quan đến phản ứng quá mẫn.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 267
Sli
de
38
NHẤN MẠNH rằng phát ban nhẹ rất phổ biến.
Nếu được xử trí đúng, hầu hết bệnh nhân có thể
tiếp tục uống thuốc an tòa. Tuy nhiên, nếu như
không được xử trí đúng phát ban có thể nặng
thêm.
Sli
de
39
Sli
de 4
0
GIẢI THÍCH rằng đánh giá phát ban có thể
giúp cho điều trị và quyết định liệu có dừng hay
đổi thuốc ARV không. Phát ban được chia độ từ
1 đến 4: từ nhẹ (1) đến nặng (4).
NHẮC NHỞ học viên khám niêm mạc (miệng,
kết mạc)
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 268
Sli
de 4
1
MÔ TẢ rằng:
• Phát ban độ 1: Bệnh nhân có nổi đỏ nhưng
không có tổn thương gồ lên, phá vỡ da, hay
các triệu chứng toàn thân. Có thể có ngứa
hoặc không.
• Phát ban độ 2: phát ban lan tỏa và có thể gồ
lên. Không mọng nước, phỏng rộp hay loét.
Không triệu chứng toàn thân.
GIẢI THÍCH rằng bệnh nhân có phát ban độ 1
và 2 có thể tiếp tục uống nevirapine, nhưng có
thể hoãn tăng dần liều cho đến khi phát ban giảm
bớt.
Nếu như phát ban không giảm bớt, chúng có thể
cần phải thay đổi. Các điểm đặc trưng của phát
ban độ 1 và 2 là không có mọng nước, không
loét niêm mạc, không triệu chứng toàn thân, các
xét nghiệm chức năng gan không tăng.
Slid
e 4
2
MÔ TẢ phát ban độ 3: có thể có mụn nước, tróc
da, và/hoặc các triệu chứng toàn thân.
Sli
de
43
MÔ TẢ phát ban độ 4: rất nặng và rất dẽ tử
vong, có thể có tróc vảy lan rộng và bao gồm cả
niêm mạc.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 269
Sli
de
44
GIẢI THÍCH rằng bệnh nhân cần được hướng
dẫn quay lại phòng khám ngay khi họ mới có
phát ban. Hầu hết các phát ban bắt đầu rất nhẹ và
tăng chậm. Hầu hết các phát ban bắt đầu trước 2
tuần tăng dần liều. Vì lý do này một bệnh nhân
có phát ban nhẹ biểu hiện trước 2 tuần có thể
hoãn tăng dần liều và phát ban có thể khỏi.
GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát
tay 11.3: Phương pháp điều trị phát ban do
Nepvirapine để biết thêm thông tin về xử trí
phát ban do NVP.
Sli
de
45
NHẤN MẠNH rằng bệnh nhân cần được hướng
dẫn quay lại phòng khám nếu họ cảm thấy ốm
hoặc họ có biểu hiện sốt
Sli
de 4
6
PHÁT BIỂU rằng theo Hướng dẫn của Bộ Y tế:
chỉ số AST và ALT nên được kiểm tra sau một
tháng và 6 tháng một lần cho bệnh nhân điều trị
NVP.
GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu
phát tay 11.4: Đánh giá và điều trị nhiễm độc
gan để biết thêm thông tin.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 270
Sli
de
47
GIẢI THÍCH rằng EFV nên được kê đơn sao
cho giảm thiểu các tác dụng phụ.
• Cho một liều đơn trước lúc đi ngủ vì thế
nồng độ cao nhất sẽ trong khoảng thời gian
bệnh nhân đi ngủ.
• Thức ăn làm tăng hấp thụ EFV có thể làm
tăng các tác dụng phụ. Vì thế bệnh nhân nên
được khuyên uống thuốc lúc đói hoặc chỉ với
thức ăn ít béo.
Slid
e 4
8
GIẢI THÍCH rằng Efavirenz thường dung nạp
tốt.
• Các triệu chứng thần kinh trung ương là phổ
biến nhất và rất nhiều bệnh nhân bị hoa mắt,
buồn ngủ hoặc những giấc mơ lạ.
• Hầu hết các bệnh nhân có các triệu chứng
nhẹ và nếu tiếp tục dùng thuốc thì các triệu
chứng sẽ giảm chậm trong vài tuần đầu điều
trị.
GIẢI THÍCH rằng EFV có liên quan đến khiếm
khuyết ống thần kinh và vì thế không nên dùng
trong thai kì đầu.
Sli
de
49
GIẢI THÍCH rằng nhiều bệnh nhân sẽ trải qua
một số tác dụng phụ lên hệ thân kinh trung ương
do EFV.
• Nếu được tư vấn và cảnh báo về những điều
này, hầu hết các bệnh nhân có thể tiếp tục
uống thuốc mà không có vấn đề gì.
• Tuy nhiên, nếu như các tác dụng phụ không
được giải thích tốt, bệnh nhân có thể lo sợ
hoặc buồn khổ.
• Điều quan trọng nhất là bệnh nhân nên hiều
rằng các tác dụng phụ sẽ đạt đỉnh điểm trong
tuần đầu tiên. Sau đó, chúng sẽ giảm đáng kể.
Hầu hết các bệnh nhân có một vài hoặc
không chịu các tác dụng phụ sau 4 tuần.
• Những bệnh nhân đang có một vài tác dụng
phụ thấy rằng chúng nhẹ không ảnh hưởng
đến cuộc sống hàng ngày của họ.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 271
Sli
de
50
GIẢI THÍCH rằng EFV an toàn hơn NVP bởi vì
nó rất hiếm khi gây phát ban nặng hay độc cho
gan.
Sli
de
51
GIẢI THÍCH rằng efavirenz có liên quan đến
quái thai trong ba tháng đầu của thai kì.
Sli
de 5
2
Xem lại xử trí nhiễm độc do các thuốc NNRTI.
Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam tháng 3 2009
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 272
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 273
Tài liệu phát tay 11.3: Qui trình điều trị cho phát ban do Nevirapine
• Đánh giá phát ban • Kiểm tra các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân • Kiểm tra chức năng gan
Độ 1-2 Độ 3 Độ 4
• Nhập viện • Dừng hết các thuốc • Khởi động một kết
hợp khác sau đó
• Tái đánh giá thường xuyên • Trì hoãn tăng dần liều đến 1
tuần
Khỏi Không khỏi
• Dừng NVP • Tiếp tục NRTI • Khởi động EFV sau
3-7 ngày hoặc sau khi khỏi phát ban
Tăng dần liều và tiếp tục phác đồ
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 274
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 275
Tài liệu phát tay 11.4: Chia độ và điều trị ngộ độc gan
Ngộ độc gan chia độ phụ thuộc vào mức độ tăng men gan:
ĐỘ men gan > bình thường
Nhẹ
1 1,25 – 2,50
2 2,6 – 5
Nặng
3 5 – 10
4 > 10
NVP – Ngộ độc gan: Qui trình điều trị
• Đánh giá phát ban • Kiểm tra các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân • Kiểm tra chức năng gan •
Độ1-2 và • Không triệu chứng toàn thân • Không phát ban
Độ 3 hoặc có sốt/phát ban
Độ 4 hoặc có sốt, phát ban
• Nhập viện • Dừng hết các thuốc • Khởi động kết hợp
khác sau đó
• Tiếp tục NVP • Kiểm tra men gan 1-2 tuần 1 lần
Nâng liều và tiếp tục phác đồ
• Dừng NVP • Tiếp tục NRTI • Khởi động EFV
sau 3-7 ngày
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 276
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 277
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 5 (25 phút)
Trình bày slide 53-59 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu thực hành 11.5 để định hướng trình bày, thảo luận và hoạt động nghiên cứu trường hợp.
Sli
de
53
Sli
de
54
GIẢI THÍCH rằng các thuốc NNRTI có thời
gian bán hủy dài hơn nhiều so với thuốc NRTI.
Điều này quan trọng vì nếu tất cả các thuốc ARV
được dừng cùng một thời điểm, các thuốc NRTI
sẽ không còn trong máu của bệnh nhân sau 1-2
ngày nhưng các thuốc NNRTI sẽ còn tồn tại
khoảng 1 tuần.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 278
Sli
de
55
HỎI học viên câu hỏi trên slide.
DÀNH thời gian để họ trả lời.
GIẢI THÍCH rằng bởi vì sự khác nhau trong
thời gian bán hủy giữa các thuốc NRTI và các
thuốc NNRTI, dừng tất cả các thuốc ARV cùng
một lúc có thể dẫn đến kháng thuốc NNRTI vì về
bản chất là bệnh nhân phải điều trị chỉ mỗi thuốc
NNRTI trong vài ngày.
Sli
de
56
Sli
de 5
7
GIẢI THÍCH rằng những độc tính và tác dụng
phụ nặng hơn (độc gan hoặc phát ban độ 3 do
NPV), cần phải ngừng các thuốc NNRTI và chờ
trước khi khởi động thuốc mới. Trong trường
hợp này, có thể ngừng thuốc NNRTI và 2 thuốc
NRTI được tiếp tục 1 tuần cho đến khi thuốc
NNRTI mới được khởi động. Nếu bệnh nhân
không thể khởi động thuốc mới sau một tuần, thì
nên ngừng 2 thuốc NRTI.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 279
Sli
de
58
NHẤN MẠNH rằng nhiều thuốc khác dùng cho
bệnh nhân HIV cũng có thể gây ra tác dụng phụ.
Các độc tính trùng lặp nhau làm cho tác dụng
phụ phổ biến hơn khi bệnh nhân được điều trị
nhiều thuốc.
Sli
de
59
CHIA học viên thành các nhóm 3-4 người.
GIỚI THIỆU họ tham khảo Tài liệu thực hành
11.5: Nghiên cứu trường hợp bệnh dùng
NNRTI
YÊU CẦU họ tìm hiểu kĩ nội dung nghiên cứu
ca bệnh theo nhóm, và tập hợp báo cáo của họ
lại.
DÀNH 20-25 phút cho hoạt động này.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 280
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 281
Tài liệu thực hành 11.5: Nghiên cứu trường hợp dùng NNRTI
Nghiên cứu trường hợp 4: Hoa
Thảo luận: 1. Anh/chị nghĩ điều gì gây nên các biểu hiện của Hoa?
• Hoa có khả năng nhiều nhất là quá mẫn liên quan đến NVP và nhiễm độc gan
2. Những yếu tố nào đặt Hoa vào nguy cơ của những phản ứng này?
• Hoa có những yếu tố nguy cơ sau làm xuất hiện quá mẫn liên quan đến NVP và tổn
thương gan: • Số lượng CD4 trên 250 lúc khởi động • Nữ giới • Đồng nhiễm HBV • Bệnh gan do rượu
3. Anh/chị sẽ tiến hành những bước gì trong hoàn cảnh này?
• Ngừng thuốc ARV, gồm có NVP (Lưu ý rằng cần chú ý trong việc dừng 3TC hoặc
TDF ở những bệnh nhân đồng nhiễm HBV) • Ngừng tất cả các thuốc gây độc gan khác nếu có thể, loại trừ các nguyên nhân
khác của viêm gan, và cung cấp các chăm sóc hỗ trợ tích cực như được chỉ định • Không cho bệnh nhân dùng lại NVP
Hoa, 26 tuổi, có số lượng CD4 là 360 và bắt đầu điều trị ARV với phác đồ d4T, 3TC, và NVP. Cô ấy uống một chai rượu một ngày và cũng dương tính với viêm gan B.
Sau 6 tuần điều trị ARV, cô ấy có biểu hiện ăn mất ngọn miệng, sụt cân, và mệt mỏi. Cô ấy cũng có biểu hiện phát ban da toàn thân, buồn nôn, nôn, đau cơ, đau bụng, hoàng đản, và sốt. Kết quả xét nghiệm máu cho thấy rằng men gan
của cô ấy tăng gấp 20 lần bình thường. Cô ấy sau đó đi vào suy gan và trở nên bị lú lẫn.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 282
Nghiên cứu trường hợp 5: Liêm
Thảo luận:
1. Điều gì gây nên các triệu chứng của Liêm? • Anh ta bị tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương liên quan đến Efavirenz
2. Khi khởi động điều trị với tác nhân gây khó chịu, khung thời gian để khởi phát các
triệu chứng này là gì? • Hầu hết các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương liên quan đến EFV biều hiện
sau 1 - 2 ngày, đỉnh điểm vào ngày 4 - 7, và hết sau 2 - 4 tuần.
3. Anh/chị sẽ tiến hành những bước gì trong hoàn cảnh này? • Chấn an bệnh nhân và nói với anh ta rằng những triệu chứng này thường lắng
xuống hoặc hết sau từ 2 đến 4 tuần • Động viên anh ta uống thuốc lúc đi ngủ, tránh lái xe, tránh rượu, và tham gia vào
các hoạt động vui vẻ trước khi ngủ để làm giảm ác mộng • Lên kế hoạch tái khám chặt chẽ để theo dõi bệnh nhân sự phát triển những triệu
chứng tâm thần nghiêm trọng hơn như là trầm cảm nặng hay những suy nghĩ tự tử.
Liêm là một nam giới 26 tuổi có số lượng CD4 là 136. Anh ta bắt đầu điều trị ARV với phác đồ TDF, 3TC, và EFV. Sau một tuần anh ta đến phòng khám và than phiền tình trạng khó tập trung khi
làm việc, khó ngủ, mơ những giấc mơ lạ, và kém chú ý. Anh ta cũng than phiền tình trạng không cảm thấy vui là điều khác thường với anh ta.
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 283
Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 5 (5 phút)
Trình bày Slide 60-61 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.
Sli
de
60
Sli
de
61
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 284