Top Banner
Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 243 Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một Tổng thời gian bài học: 150 phút Mục đích: Mục đích của bài này là để cho học viên hiểu hơn về các phác đồ ARV bậc một bao gồm liều dùng cho mỗi loại trong 6 thuốc chính cũng như tác dụng phụ, độc tính, và phản ứng ngoài ý muốn. Mục tiêu: Kết thúc bài học này, học viên có khả năng: Mô tả tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ và độc tính Mô tả các tác dụng phụ gây ra bởi các thuốc NRTI và NNRTI Giải thích việc cho uống các thuốc NRTI và NNRTI Giải thích cách thay đổi hoặc dừng các thuốc NNRTI Tổng quan bài học Bước Thời gian Hoạt động/ Phương pháp Nội dung Nguồn lực cần thiết 1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay 2 10 phút Trình bày, Thảo luận Các định nghĩa, tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ (Slide 3-5) Máy chiếu và máy tính xách tay 3 75 phút Trình bày, Nghiên cứu trường hợp Tổng quan về độc tính của NRTI, liều dùng và tác dụng phụ (Slide 6-34) Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 11.1 Tài liệu thực hành 11.2 4 30 phút Trình bày Tổng quan về độc tính của NNRTI, liều dùng và tác dụng phụ (Slide 35-52) Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 11.3 Tài liệu phát tay 11.4 5 25 phút Trình bày , Thảo luận, Nghiên cứu trường hợp Dừng và đổi thuốc NNRTI (Slide 53-59) Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu thực hành 11.5 6 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 60-61) Máy chiếu và máy tính xách tay
42

Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Aug 29, 2019

Download

Documents

hadien
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 243

Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một

Tổng thời gian bài học: 150 phút

Mục đích: Mục đích của bài này là để cho học viên hiểu hơn về các phác đồ ARV bậc một bao gồm liều dùng cho mỗi loại trong 6 thuốc chính cũng như tác dụng phụ, độc tính, và phản ứng ngoài ý muốn. Mục tiêu: Kết thúc bài học này, học viên có khả năng:

• Mô tả tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ và độc tính • Mô tả các tác dụng phụ gây ra bởi các thuốc NRTI và NNRTI • Giải thích việc cho uống các thuốc NRTI và NNRTI • Giải thích cách thay đổi hoặc dừng các thuốc NNRTI

Tổng quan bài học

Bước Thời gian Hoạt động/

Phương pháp Nội dung

Nguồn lực cần thiết

1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay

2 10 phút Trình bày, Thảo luận

Các định nghĩa, tầm quan trọng của việc nhận biết các tác dụng phụ (Slide 3-5)

Máy chiếu và máy tính xách tay

3 75 phút Trình bày, Nghiên cứu trường hợp

Tổng quan về độc tính của NRTI, liều dùng và tác dụng phụ (Slide 6-34)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 11.1 Tài liệu thực hành 11.2

4 30 phút Trình bày Tổng quan về độc tính của NNRTI, liều dùng và tác dụng phụ (Slide 35-52)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 11.3 Tài liệu phát tay 11.4

5 25 phút

Trình bày , Thảo luận, Nghiên cứu trường hợp

Dừng và đổi thuốc NNRTI (Slide 53-59)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu thực hành 11.5

6 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 60-61) Máy chiếu và máy tính xách tay

Page 2: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 244

Nguồn lực cần thiết

• Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các slide • Tài liệu phát tay 11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine • Tài liệu thực hành 11.2: Nghiên cứu trường hợp dùng NRTI • Tài liệu phát tay 11.3: Qui trình điều trị phát ban do Nevirapine • Tài liệu phát tay 11.4: Đánh giá và điều trị nhiễm độc gan • Tài liệu thực hành 11.5: Nghiên cứu trường hợp dùng NNRTI

Page 3: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 245

Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

1

M1-11-Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị

ARV bậc một-VIE

HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Sli

de

2

Page 4: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 246

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 2 (10 phút)

Trình bày Slide 3-5 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.

Slid

e 3

Lưu ý rằng slide này được làm động . HỎI học

viên câu hỏi trên tựa đề TRƯỚC KHI nhấp chuột

đến câu trả lời.

HỎI học viên “Tại sao nhận biết các tác dụng

phụ và độc tính lại quan trọng?

DÀNH thời gian để họ trả lời.

CUNG CẤP câu trả lời cho họ bằng cách bấm

đến các câu trả lời trên slide.

GIẢI THÍCH rằng một khi bệnh nhân đã ổn

định với điều trị thuốc ARV, tác dụng phụ và độc

tính là mối đoe dọa lớn nhất đến chất lượng cuộc

sống của họ.

• Những bệnh nhân bị tác dụng phụ nghiêm

trọng có thể cảm thấy không thể dùng những

thuốc được kê đơn.

• Họ có thể thay đổi liều các thuốc ARV mà

không có sự cố vấn của bác của họ.

• Điều này có thể dẫn đến thất bại điều trị

ARV, kháng thuốc và tiến triển lâm sàng.

• Những bệnh nhân bị độc tính lâu dài có thể

ngừng thuốc của họ và không quay lại phòng

khám để tái khám.

NHẤN MẠNH rằng một phần then chốt của

điều trị lâu dài và tuân thủ là tư vấn cho bệnh

nhân về các tác dụng phụ, và giúp họ xử trí và

theo dõi sát chúng xem có các độc tính điều trị.

Page 5: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 247

Sli

de

4

S

lid

e 5

GIẢI THÍCH rằng mặc dù d4T không còn được

khuyến cáo là thuốc ARV bậc 1 nữa, nhiều bệnh

nhân sẽ còn phải tiếp tục sử dụng một thời gian

Page 6: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 248

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 3 (75 phút)

Trình bày Slide 6-34 sử dụng ghi chú dành cho giảng và Tài liệu phát tay 11.1 và Tài liệu thực hành 11.2 để định hướng trình bày và các hoạt động nghiên cứu trường hợp.

Sli

de

6

Slid

e 7

GIẢI THÍCH rằng khái niệm độc tính và tác

dụng phụ sẽ được dùng hoán đổi cho nhau.

GIẢI THÍCH rằng một số thuốc NRTI có khả

năng gây những tác dụng phụ này hơn các thuốc

khác. Tenofovir và Abacavir, chẳng hạn, ít có

khả năng gây ra những tác dụng phụ liệt kê trong

slide này

Slid

e 8

GIẢI THÍCH rằng các thuốc NRTI tác dụng

bằng cách ức chế men sao mã ngược của HIV.

Tuy nhiên, các thuốc NRTI cũng có thể ức chế

một men trong ti lạp thể của người, có tên là

polymerase gamma.

• Ti lạp thể tự sản xuất ADN cho chính nó và

quá trình này có thể bị ảnh hưởng bởi các

thuốc NRTI.

• Kết quả là các ti thể càng xấu đi theo thời

gian dẫn đến nhiều tác dụng phụ hoặc độc

tính

Page 7: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 249

Sli

de

9

GIẢI THÍCH rằng hầu hết các tế bào người

chứa ti lạp thể, nhưng vì nhiều lí do không phải

các cơ quan khác nhau đều mẫn cảm với các

thuốc NRTI khác nhau. Điều này giải thích các

độc tính khác nhau của các thuốc NRTI khác

nhau.

Sli

de

10

GIẢI THÍCH rằng đây là một số mô bị ảnh

hưởng bởi thuốc NRTI. Anh/chị có thể thấy rằng

các thuốc khác nhau ảnh hưởng đến các cơ quan

và mô khác nhau. Những tác dụng phụ quan

trọng nhất cần biết là d4T ảnh hưởng đến dây

thần kinh ngoại biên và mỡ cơ thể gây nên bệnh

lý thần kinh ngoại biên và teo mỡ. AZT chủ yếu

ảnh hưởng đến tủy xương, đặc biệt gây thiếu

máu.

Sli

de 1

1

Page 8: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 250

Sli

de 1

2

GIỚI THIỆU rằng slide này là ghi đơn cơ bản

cho d4T.

GIẢI THÍCH rằng d4T đã được kê đơn là thuốc

bậc một phổ biến nhất ở Việt Nam và ở hầu hết

các nước đang phát triển. Lý do chính của việc

này là vì giá cả thấp và bộ dữ liệu tác dụng phụ

ngắn hạn thuận lợi. Tuy nhiên, nó cũng có độc

tính kéo dài đáng kể và kết quả là hiện nay trên

thế giới có xu hướng không dùng d4T trong các

phác đồ điều trị bậc 1.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS, Bộ Y tế Việt Nam. Tháng 8, 2009.

Sli

de 1

3

GIẢI THÍCH rằng bệnh lý thần kinh ngoại biên

sẵn có là một yếu tố nguy cơ xuất hiện bệnh lý

thần kinh ngoại biên liên quan đến d4T. Những

bệnh nhân có tiền sử bệnh lý thần kinh ngoại

biên gây ra bởi isoniazid, HIV, hoặc trước khi

điều trị HIV không nên kê đơn d4T.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS, Bộ Y tế Việt Nam. Tháng 8, 2009.

Sli

de 1

4

GIẢI THÍCH rằng d4T hầu như không gây ra

tác dụng phụ trong thời gian ngắn. Tuy nhiên,

bệnh nhân phải được theo dõi sát về độc tính

trong thời gian dài.

GIẢI THÍCH rằng để phòng ngừa sự phát triển

các độc tính trong thời gian dài, rất nhiều trong

số đó không thể hồi phục, khuyến cáo đổi d4T

sang AZT hoặc TDF sau một năm ngay cả khi

không xuất hiện tác dụng phụ.

Page 9: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 251

Sli

de 1

5

PHÁT BIỂU rằng bệnh lý thần kinh ngoại biên

bị gây nên bởi d4T. Nên hỏi bệnh nhân xem họ

có các triệu chứng tê bì, kiến bò hay nóng rát.

Phòng ngừa bệnh lý thần kinh ngoại biên nặng

phụ thuộc vào việc tiến hành chẩn đoán và đổi

thuốc sớm.

MÔ TẢ các triệu chứng lâm sàng:

• Hầu hết bệnh nhân ban đầu xuất hiện các

triệu chứng ở ngón chân, nhưng có đến 10%

chỉ xảy ra ở bàn tay.

• Các triệu chứng xấu dần theo thời gian.

• Một khi được chẩn đoán là bệnh lý thần kính

ngoại biên, d4T nên được chuyển sang AZT

hoặc TDF.

• Các triệu chứng có thể không được cải thiện

nếu d4T không được đổi ở giai đoạn sớm.

Sli

de

16

GIẢI THÍCH rằng teo mỡ là mất mỡ dưới da

GIẢI THÍCH rằng tất cả các thuốc NRTI đều

tiềm ẩn gây teo mỡ do nhiễm độc ti lạp thể. Tuy

nhiên, d4T và ddI là những thuốc NRTI có nhiều

khả năng nhất gây teo mỡ và TDF và ABC ít khả

năng nhất.

Những yếu tố không do thuốc cũng có thể liên

quan đến teo mỡ:

• Tuổi già

• Cân nặng cơ thể thấp trước khi điều trị

• chẩn đoán AIDS trước khi điều trị

• Số lượng tế bào CD4+ thấp trước điều trị

Sli

de

17

CHỈ RA phân bổ teo mỡ điển hình ở các ảnh

trên slide. Có sự mất mỡ dưới da ở ngoại biên:

mặt, mông, các chi

• Ở ảnh cuối cùng, chỉ ra các tĩnh mạch và cơ

nổi rõ. Mất mỡ ở các chi có thể dẫn đến biểu

hiện tĩnh mạch và/hoặc cơ phồng to

GIẢI THÍCH rằng teo mỡ có thể rất xấu và

bệnh nhân cảm thấy rất buồn khổ. Điều này ảnh

hưởng đến tuân thủ điều trị ARV nếu không được

giải quyết đúng mực.

NHẤN MẠNH rằng teo mỡ thường không thể

hồi phục. Cách duy nhất để có thể phòng ngừa

teo mỡ nặng là nhân biết sớm và đổi thuốc.

Page 10: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 252

Sli

de

18

GIẢI THÍCH cơ chế nhiễm độc ti lạp thể có thể

dẫn đến toan axit lăctic.

Chuyển hóa hiếu khí phụ thuộc vào hoạt động

của các ti lạp thể và cung cấp oxi tốt. Cơ thể

chuyển sang chuyển hóa yếm khí khi các ti lạp

thể không hoạt động bình thường hoặc nếu quá

trình tiêu thụ oxi vượt quá khả năng cung cấp

oxi.

• Những người có chuyển hóa bình thường có

thể trải nghiệm điều này khi họ thực hiện bài

tập thể dục vất vả - ví dụ như: chạy rất nhanh

đến kiệt sức. Kiệt sức chủ yếu gây ra bởi sự

tích tụ axit lắc-tic trong các mô. Gan phân

hủy axit lắctic.

• Nhiễm độc ti lạp thể gây cho tế bào chuyển

sang chuyển hóa yếm khí dẫn đến tăng sản

xuất lắc tic. Gan phân hủy lượng lắc tic dư

thừa nhưng dù sao vẫn có nồng độ lắc –tic

tăng cao. Tăng lắc –tic trong máu, là một

trạng thái còn bù của gan.

Toan axit lắc-tic xảy ra khả năng phân hủy axit

lăc tic của gan kém.

• Các thuốc NRTI cũng gây ra gan nhiễm mỡ,

phá hủy khả năng bù của gan đối với việc

tăng sản xuất lắc-tic, dẫn đến kết quả mất bù

của gan.

• Nồng độ axit lắc-tic tăng đột ngột, các kết

quả xét nghiệm chức năng gan tăng và bệnh

nhân phát triển các triệu chứng nặng. Trừ phi

bệnh nhân được điều trị ngay, nếu không họ

có thể chết.

PHÂN BIỆT 2 thuật ngữ:

• Chuyển hóa hiếu khí (phụ thuộc ti lạp thể):

• Sử dụng oxi và đường và giải phóng

CO2

• Chuyển hóa yếm khí

• Giải phóng axit lactic và lactat vào

trong máu

• Axit lactic được xử lý qua gan

Page 11: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 253

Sli

de

19

GIẢI THÍCH rằng khả năng xảy ra toan axit

lắc-tic phụ thuộc vào thuốc NRTI nào được sử

dụng; theo thứ tự giảm như sau.

• d4T/ddI kết hợp là yếu tố nguy cơ lớn nhất

• d4T hoặc ddI một mình

• AZT

• 3TC

• TDF, ABC là những thuốc NRTI có khả năng

gây toan axit lactic ít nhất

GIẢI THÍCH rằng các triệu chứng của toan axit

lactic thường phát triển chậm qua nhiều ngày

hoặc nhiều tuần. Bụng khó chịu/đau, giảm ngon

miệng, mệt mỏi, và buồn nôn là những triệu

chứng phổ biến nhất. Toan axit lactic tăng chẩn

đoán được, nhưng chỉ có thể đươc thực hiện ở

một vài tỉnh và các bệnh viện trung ương. Nếu

nồng độ axit lactic không thể đo được, có thể đề

nghị các xét nghiệm khác.

Sli

de

20

NHẤN MẠNH rằng điều trị phụ thuộc vào nồng

độ của axit lắc-tic và các triệu chứng của bệnh

nhân.

GIẢI THÍCH thêm về điều trị hỗ trợ:

• Bồi phụ nước, bicarbonate tĩnh mạch

• Riboflavin tĩnh mạch (50 mg/ngày) hoặc

vitamin C tĩnh mạch có thể có ích

• Xem xét lọc máu đối với các triệu chứng

nặng.

Nguồn: John Barlett. Điều y khoa trị nhiễm HIV.

2004

Page 12: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 254

Sli

de

21

TÓM TẮT xử trí nhiễm độc các tác dụng phụ do

d4T gây trong điều trị ARV bậc một.

GIẢI THÍCH rằng:

• AZT cũng có thể gây ra loạn dưỡng mỡ,

nhưng nguy cơ ít hơn d4T.

• TDF và ABC có nguy cơ thấp nhất gây loạn

dưỡng cơ, nhưng những thuốc này không có

sẵn ở các phòng khám

• Cả d4T và AZT đều có thể gây nên toan axit

lắc-tic: nếu một bệnh nhân được chẩn đoán

nhiễm toan lắc-tic, thì hoặc TDF hoặc ABC,

cộng với 3TC, nên được sử dụng là các thuốc

thành phần NRTI khi bệnh nhân sẵn sàng tiếp

tục hoặc khởi động lại ARV.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS, Bộ Y tế, Việt Nam, tháng 8 năm 2009

Sli

de

22

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS, Bộ Y tế, Việt Nam, tháng 8 năm 2009

.

Sli

de

23

GIẢI THÍCH rằng tác dụng phụ phổ biến nhất

của AZT là buồn nôn, nôn, và đau đầu. Những

triệu chứng này thường sẽ hết cùng với việc tiếp

tục sử dụng thuốc và điều trị các triệu chứng.

GIẢI THÍCH rằng độc tính/tác dụng phụ của

d4T mà chúng ta vừa xem lại (bệnh lý thần kinh,

teo cơ, nhiễm toan lactic) cũng đều có thể xảy ra

khi sử dụng AZT. Tuy nhiên, chúng ít có khả

năng xảy ra hơn so với d4T.

Page 13: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 255

Sli

de

24

CHO các ví dụ về cách kê đơn thuốc chống buồn

nôn:

• Metoclopramide 10 mg 3 lần/ngày nếu cần

• Metoclopramide 10 mg uống 30 phút trước

khi uống AZT

GIẢI THÍCH rằng AZT thường gây nên những

tác dụng phụ ở giai đoạn sớm của điều trị.

• Bệnh nhân vì thế có thể cảm thấy tệ hơn sau

khi khởi động điều trị.

• Tuy nhiên những triệu chứng này thường dịu

xuống sau 2-4 tuần.

• Bệnh nhân cần được tư vấn rằng những tác

dụng phụ này có thể xảy ra và cách xử trí nếu

chúng xảy ra.

Sli

de

25

NHẤN MẠNH rằng tác dụng phụ phổ biến nhất

có thể dẫn đến dừng AZT là thiếu máu.

• Liên quan đến ức chế tủy xương.

• Thiếu máu có thể phát triển sau nhiều tuần

hoặc nhiều tháng điều trị (phổ biến nhất là 4-

12 tuần, thường trong vòng 6 tháng) và có

thể rất nặng, đôi khi cần phải truyền máu.

• Chính vì thế xét nghiệm theo dõi thường

xuyên là cần thiết.

• Cần làm xét nghiệm công thức máu 4 tuần,

12 tuần, và 6 tháng sau khi khởi động điều trị

AZT, hoặc thường xuyên hơn nếu các triệu

chứng xuất hiện hoặc có giảm Hgb

Sli

de

26

GIẢI THÍCH rằng một tác dụng phụ tiềm ẩn

khác của AZT là làm đổi màu móng và hiếm khi

của niêm mạc.

• Thường cải thiện sau khi ngưng sử dụng AZT

• Vì nó chỉ là vấn đề liên quan đến mỹ phẩm

và không tổn hại cho bệnh nhân, AZT có thể

tiếp tục được sử dụng nếu đổi màu móng là

nhẹ và không có lựa chọn ARV nào khác tốt

hơn.

Page 14: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 256

Sli

de

27

TÓM TẮT rằng bệnh lý về cơ do AZT gây ra

được đặc trưng bởi yếu cơ đầu gân, mềm cơ, và

đau cơ

GIẢI THÍCH rằng hội chứng này gây nên bởi

nhiễm độc ti lạp thể

Sli

de

28

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, tháng 3 năm 2009

Sli

de 2

9

CHỈ RA rằng Lamivudine hay 3TC có thể là

thuốc ARV được sử dụng rộng rãi nhất trên thế

giới. Hầu hết các bệnh nhân trên thế giới uống ở

phác đồ bậc một.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam. Tháng 8 năm

2009

Page 15: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 257

Sli

de

30

NHẤN MẠNH rằng Lamivudine thường dung

nạp rất tốt với ít tác dụng phụ.

Sli

de

31

Sli

de 3

2

GIẢI THÍCH rằng TDF thường dung nạp tốt.

Tác dụng ngoài ý muốn chủ yếu là nhiễm độc

thận, nhưng không phổ biến (<1-2%).

GIẢI THÍCH rằng nhiễm độc thận do TDF nói

chung xảy ra ở những bệnh nhân đã tồn tại bệnh

thận, các nguy cơ khác về bệnh thận (ví dụ như:

tiểu đường), hoặc ở những bệnh nhân đang điều

trị những thuốc khác độc cho thận (ví dụ như:

aminoglycoside)

Page 16: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 258

Sli

de

33

GIẢI THÍCH rằng khi sử dụng TDF độ thanh

thải creatinine cần được tính toán để xác định

liều đúng cho từng bệnh nhân

• Công thức tính độ thanh thải creatinine dựa

vào đơn vị nào mà phòng xét nghiệm của

anh/chị sử dụng để báo cáo kết quả về

creatinine.

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát

tay 11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine

để xem công thức tính toán độ thanh thải

creatinine.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, năm 2009

Slid

e 3

4

CHIA học viên thành các nhóm 3-4 người.

GIỚI THIỆU họ tham khảo Tài liệu thực hành

11.2: NRTI nghiên cứu ca bệnh.

YÊU CẦU học viên tìm hiểu kĩ các ca bệnh theo

nhóm nhỏ, và sau đó tập hợp lại và để họ báo cáo

lại.

DÀNH 20-25 phút cho hoạt động này.

Page 17: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 259

Tài liệu phát tay 11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine

Bởi vì TDF cần được tính liều lượng bởi độ thành thải Creatinine (CrCl), độ thanh thải creatinine cần được tính toán để xác định liều đúng cho từng bệnh nhân. Công thức để tính toán độ thanh thải creatinine phụ thuộc vào đơn vị mà phòng xét nghiệm của anh/chị dùng báo cáo kết quả creatinine.

Tính toán ước lượng độ thanh thải Creatinine dựa vào Creatinine trong huyết thanh: Nếu Creatinine huyết thanh là đơn vị mg/dl, thì sử dụng công thức Cockcroft-Gault với đơn vị là mg/dl:

Nếu Creatinine huyết thanh đơn vị là μmol/l, thì:

• Đổi umol (micromoles)/l của creatinine thành mg/dl (bằng cách chia cho 88) và sử dụng công thức ở trên hoặc

• Dùng công thức Cockcroft-Gault đơn vị μmol/l

Page 18: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 260

Page 19: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 261

Tài liệu thực hành 11.2: Nghiên cứu trường hợp dùng NRTI

Nghiên cứu trường hợp 1: Hương

Thảo luận: 1. Theo anh/chị, điều gì gây nên các triệu chứng của cô Hương?

• Hương có khả năng bị toan axit lắc-tic nặng, một tác dụng ngoài ý muốn của d4T

• Toan axit lắc-tic nặng xảy ra trong bối cảnh rối loạn chức năng gan, điển hình là gan nhiễm mỡ

• Nó liên quan đến việc dụng NRTI; hay gặp nhất là với d4T, nhưng cũng có thể xảy ra với ddI và AZT

2. Những bước nào anh/chị cần tiến hành trong tình huống này?

• Các bước tiếp theo bao gồm:

• Dừng tất cả các thuốc ARV • Phụ thuộc vào mức độ nặng của các triệu chứng và nồng độ lắc-tic (nếu có sẵn),

có thể cần phải nhập viện • Dành tối thiểu 4 tuần trước khi dùng lại một phác đồ thay thế • Khi khởi động lại điều trị ARV, không nên bao gồm d4T hoặc AZT

3. Những thuốc nào là thay thế tốt cho các thuốc trên?

• TDF hoặc ABC nên thay cho d4T

Hương, nữ 36 tuổi, có nấm miệng và số lượng CD4 là 36. Cô ấy bắt đầu điều trị ARV phác đồ d4T, 3TC, và NVP. Cô ấy bắt đầu cảm thấy tốt hơn, nấm miệng cải thiện, số lượng CD4 của cô ấy tăng lên đến 120.

5 tháng sau, cô ấy có biều hiện buồn nôn, ăn không ngon miệng, đau bụng, nôn, sụt cân nặng, và mệt mỏi. Cô ấy sau đó nhịp tim nhanh, hoàng đản, yếu cơ, lẫn lộn, mất phương hướng, và suy hô hấp. Cô ấy nhanh chóng tiến triển đến suy gan, viêm tụy cấp, và suy hô hấp.

Page 20: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 262

Nghiên cứu trường hợp 2: Hiền

Thảo luận:

1. Tình trạng gì gây nên các triệu chứng của Hiền? • Anh ta bị loạn dưỡng mỡ

2. Thuốc nào trong phác đồ của anh ta gây nên tình trạng này?

• d4T

3. Các yếu tố nguy cơ của tình trạng này là gì?

• Phác đồ ARV có chứa NRTIs; đặc biệt là d4T • Lớn tuổi • Cân nặng thấp trước điều trị • Chẩn đoán AIDS trước điều trị • Số lượng tế bào CD4+ thấp trước điều trị

4. Các bước nào cần tiến hành trong hoàn cảnh này? • Thay d4T bằng AZT, TDF,hoặc ABC • Tư vấn bệnh nhân rằng loạn dưỡng mỡ liên quan đến d4T thường không thể hồi

phục vì thế họ không nên kỳ vọng có nhiều tiến triển sau khi đổi thuốc ARV.

Hiền, nam, 36 tuổi có số lượng CD4 là 41. Anh ta được điều trị ARV với phác đồ d4T, 3TC, và NVP. Anh ta dung nạp với phác đồ rất tốt, cải thiện lâm sàng, và số lượng CD4 của anh ta tăng lên trên 200.

3 năm sau, anh ta đến phòng khám lo ngại về vẻ bề ngoài của anh ấy.Anh ấy có biểu hiện teo mặt, cũng như teo cánh tay, chân, và mông.

Page 21: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 263

Nghiên cứu trường hợp 3: Bảo

Thảo luận:

1. Tình trạng nào gây nên các triệu chứng của Bảo? • Anh ta bị bệnh lý thần kinh ngoại biên

2. Thuốc nào trong phác đồ của anh ta gây nên tác dụng ngoài ý muốn này?

• d4T

3. Các bước nào cần tiến hành trong bối cảnh này?

• Dừng d4T—đổi sang AZT

Thảo luận:

4. Điều gì có khả năng nhiều nhất gây nên tình trạng của Bảo hiện giờ? • Anh ta rất có thể bị thiếu máu nặng liên quan đến AZT

5. Anh/chị sẽ xử trí bệnh nhân như thế nào?

• Kiểm tra Hb • Có khả năng bệnh nhân phải được nhập viện và truyền máu • Dừng AZT

6. Phác đồ nào bệnh nhân nên dùng bay giờ?

• TDF, 3TC, NVP

Bảo là một người đàn ông 57 tuổi có số lượng CD4 là 131. Anh ta bắt đầu điều trị ARV với phác đồ gồm d4T, 3TC,và NVP. 6 tháng sau, anh ta biểu hiện đau rát nặng ở hai bàn chân, tiến lên cẳng. Khi khám, anh ta bước khó khăn, mất cảm giác rung ở chân, và mất phản xạ gân gót.

Trường hợp 3, Phần 2 Phác đồ của Bảo được đổi sang AZT, 3TC, NVP mà không gián đoạn điều trị.

Ba tháng sau, anh ta than phiền về tình trạng mệt nặng, thở gấp với bất kì hoạt động nào, và tình trạng đánh trống ngực. Khi khám, nhịp tim của anh ấy là 112, nhịp hô hấp của anh ấy là 24, anh ta có tiếng thổi tâm thu, và anh ta nhìn nhợt nhạt.

Page 22: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 264

Page 23: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 265

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 4 (30 phút)

Trình bày slide 35-52 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay 11.3 và 11.4 để định hướng trình bày.

Sli

de

35

Page 24: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 266

Sli

de

36

GIẢI THÍCH lý do của tăng dần liều NVP.

• Nevirapine gây cảm ứng cho enzyme của gan

(Cytochromoe P450) và quá trình này kéo dài

khoảng 2 tuần.

• Vì thế khởi đầu, 200mg/1lần/ngày làm tăng

nồng độ nevirapine trong máu.

• Tuy nhiên, khi gan sản xuất nhiều enzyme

hơn để chuyển hóa nevirapine, nồng độ trong

máu giảm.

• Nếu bệnh nhân không tăng liều của

nevirapine sau 2 tuần, thì nồng độ sẽ dưới tác

dụng điều trị.

GIẢI THÍCH rằng tình trạng tương tự xảy ra

với rượu. Một người chưa từng uống rượu sẽ có

nồng độ cồn trong máu cao sau khi uống một

hoặc hai chén (ly). Tuy nhiên, một người uống

rượu hàng ngày sẽ có nồng độ rượu trong máu

thấp hơn nhiều nếu uống cùng một lượng rượu

đó.

GIẢI THÍCH thêm rằng mức độ phát ban và

độc tính gan có liên quan, một phần, đến nồng độ

thuốc trong máu.

• Tăng dần liều của NVP sẽ làm giảm nguy cơ

phát ban và độc gan.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, tháng 8 năm 2009

Sli

de

37

NHẤN MẠNH rằng tác dụng phụ phổ biến nhất

của NVP là phát ban và tăng men gan.

• Cả hai điều liên quan đến phản ứng quá mẫn.

Page 25: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 267

Sli

de

38

NHẤN MẠNH rằng phát ban nhẹ rất phổ biến.

Nếu được xử trí đúng, hầu hết bệnh nhân có thể

tiếp tục uống thuốc an tòa. Tuy nhiên, nếu như

không được xử trí đúng phát ban có thể nặng

thêm.

Sli

de

39

Sli

de 4

0

GIẢI THÍCH rằng đánh giá phát ban có thể

giúp cho điều trị và quyết định liệu có dừng hay

đổi thuốc ARV không. Phát ban được chia độ từ

1 đến 4: từ nhẹ (1) đến nặng (4).

NHẮC NHỞ học viên khám niêm mạc (miệng,

kết mạc)

Page 26: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 268

Sli

de 4

1

MÔ TẢ rằng:

• Phát ban độ 1: Bệnh nhân có nổi đỏ nhưng

không có tổn thương gồ lên, phá vỡ da, hay

các triệu chứng toàn thân. Có thể có ngứa

hoặc không.

• Phát ban độ 2: phát ban lan tỏa và có thể gồ

lên. Không mọng nước, phỏng rộp hay loét.

Không triệu chứng toàn thân.

GIẢI THÍCH rằng bệnh nhân có phát ban độ 1

và 2 có thể tiếp tục uống nevirapine, nhưng có

thể hoãn tăng dần liều cho đến khi phát ban giảm

bớt.

Nếu như phát ban không giảm bớt, chúng có thể

cần phải thay đổi. Các điểm đặc trưng của phát

ban độ 1 và 2 là không có mọng nước, không

loét niêm mạc, không triệu chứng toàn thân, các

xét nghiệm chức năng gan không tăng.

Slid

e 4

2

MÔ TẢ phát ban độ 3: có thể có mụn nước, tróc

da, và/hoặc các triệu chứng toàn thân.

Sli

de

43

MÔ TẢ phát ban độ 4: rất nặng và rất dẽ tử

vong, có thể có tróc vảy lan rộng và bao gồm cả

niêm mạc.

Page 27: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 269

Sli

de

44

GIẢI THÍCH rằng bệnh nhân cần được hướng

dẫn quay lại phòng khám ngay khi họ mới có

phát ban. Hầu hết các phát ban bắt đầu rất nhẹ và

tăng chậm. Hầu hết các phát ban bắt đầu trước 2

tuần tăng dần liều. Vì lý do này một bệnh nhân

có phát ban nhẹ biểu hiện trước 2 tuần có thể

hoãn tăng dần liều và phát ban có thể khỏi.

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát

tay 11.3: Phương pháp điều trị phát ban do

Nepvirapine để biết thêm thông tin về xử trí

phát ban do NVP.

Sli

de

45

NHẤN MẠNH rằng bệnh nhân cần được hướng

dẫn quay lại phòng khám nếu họ cảm thấy ốm

hoặc họ có biểu hiện sốt

Sli

de 4

6

PHÁT BIỂU rằng theo Hướng dẫn của Bộ Y tế:

chỉ số AST và ALT nên được kiểm tra sau một

tháng và 6 tháng một lần cho bệnh nhân điều trị

NVP.

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu

phát tay 11.4: Đánh giá và điều trị nhiễm độc

gan để biết thêm thông tin.

Page 28: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 270

Sli

de

47

GIẢI THÍCH rằng EFV nên được kê đơn sao

cho giảm thiểu các tác dụng phụ.

• Cho một liều đơn trước lúc đi ngủ vì thế

nồng độ cao nhất sẽ trong khoảng thời gian

bệnh nhân đi ngủ.

• Thức ăn làm tăng hấp thụ EFV có thể làm

tăng các tác dụng phụ. Vì thế bệnh nhân nên

được khuyên uống thuốc lúc đói hoặc chỉ với

thức ăn ít béo.

Slid

e 4

8

GIẢI THÍCH rằng Efavirenz thường dung nạp

tốt.

• Các triệu chứng thần kinh trung ương là phổ

biến nhất và rất nhiều bệnh nhân bị hoa mắt,

buồn ngủ hoặc những giấc mơ lạ.

• Hầu hết các bệnh nhân có các triệu chứng

nhẹ và nếu tiếp tục dùng thuốc thì các triệu

chứng sẽ giảm chậm trong vài tuần đầu điều

trị.

GIẢI THÍCH rằng EFV có liên quan đến khiếm

khuyết ống thần kinh và vì thế không nên dùng

trong thai kì đầu.

Sli

de

49

GIẢI THÍCH rằng nhiều bệnh nhân sẽ trải qua

một số tác dụng phụ lên hệ thân kinh trung ương

do EFV.

• Nếu được tư vấn và cảnh báo về những điều

này, hầu hết các bệnh nhân có thể tiếp tục

uống thuốc mà không có vấn đề gì.

• Tuy nhiên, nếu như các tác dụng phụ không

được giải thích tốt, bệnh nhân có thể lo sợ

hoặc buồn khổ.

• Điều quan trọng nhất là bệnh nhân nên hiều

rằng các tác dụng phụ sẽ đạt đỉnh điểm trong

tuần đầu tiên. Sau đó, chúng sẽ giảm đáng kể.

Hầu hết các bệnh nhân có một vài hoặc

không chịu các tác dụng phụ sau 4 tuần.

• Những bệnh nhân đang có một vài tác dụng

phụ thấy rằng chúng nhẹ không ảnh hưởng

đến cuộc sống hàng ngày của họ.

Page 29: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 271

Sli

de

50

GIẢI THÍCH rằng EFV an toàn hơn NVP bởi vì

nó rất hiếm khi gây phát ban nặng hay độc cho

gan.

Sli

de

51

GIẢI THÍCH rằng efavirenz có liên quan đến

quái thai trong ba tháng đầu của thai kì.

Sli

de 5

2

Xem lại xử trí nhiễm độc do các thuốc NNRTI.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam tháng 3 2009

Page 30: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 272

Page 31: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 273

Tài liệu phát tay 11.3: Qui trình điều trị cho phát ban do Nevirapine

• Đánh giá phát ban • Kiểm tra các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân • Kiểm tra chức năng gan

Độ 1-2 Độ 3 Độ 4

• Nhập viện • Dừng hết các thuốc • Khởi động một kết

hợp khác sau đó

• Tái đánh giá thường xuyên • Trì hoãn tăng dần liều đến 1

tuần

Khỏi Không khỏi

• Dừng NVP • Tiếp tục NRTI • Khởi động EFV sau

3-7 ngày hoặc sau khi khỏi phát ban

Tăng dần liều và tiếp tục phác đồ

Page 32: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 274

Page 33: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 275

Tài liệu phát tay 11.4: Chia độ và điều trị ngộ độc gan

Ngộ độc gan chia độ phụ thuộc vào mức độ tăng men gan:

ĐỘ men gan > bình thường

Nhẹ

1 1,25 – 2,50

2 2,6 – 5

Nặng

3 5 – 10

4 > 10

NVP – Ngộ độc gan: Qui trình điều trị

• Đánh giá phát ban • Kiểm tra các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân • Kiểm tra chức năng gan •

Độ1-2 và • Không triệu chứng toàn thân • Không phát ban

Độ 3 hoặc có sốt/phát ban

Độ 4 hoặc có sốt, phát ban

• Nhập viện • Dừng hết các thuốc • Khởi động kết hợp

khác sau đó

• Tiếp tục NVP • Kiểm tra men gan 1-2 tuần 1 lần

Nâng liều và tiếp tục phác đồ

• Dừng NVP • Tiếp tục NRTI • Khởi động EFV

sau 3-7 ngày

Page 34: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 276

Page 35: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 277

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 5 (25 phút)

Trình bày slide 53-59 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu thực hành 11.5 để định hướng trình bày, thảo luận và hoạt động nghiên cứu trường hợp.

Sli

de

53

Sli

de

54

GIẢI THÍCH rằng các thuốc NNRTI có thời

gian bán hủy dài hơn nhiều so với thuốc NRTI.

Điều này quan trọng vì nếu tất cả các thuốc ARV

được dừng cùng một thời điểm, các thuốc NRTI

sẽ không còn trong máu của bệnh nhân sau 1-2

ngày nhưng các thuốc NNRTI sẽ còn tồn tại

khoảng 1 tuần.

Page 36: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 278

Sli

de

55

HỎI học viên câu hỏi trên slide.

DÀNH thời gian để họ trả lời.

GIẢI THÍCH rằng bởi vì sự khác nhau trong

thời gian bán hủy giữa các thuốc NRTI và các

thuốc NNRTI, dừng tất cả các thuốc ARV cùng

một lúc có thể dẫn đến kháng thuốc NNRTI vì về

bản chất là bệnh nhân phải điều trị chỉ mỗi thuốc

NNRTI trong vài ngày.

Sli

de

56

Sli

de 5

7

GIẢI THÍCH rằng những độc tính và tác dụng

phụ nặng hơn (độc gan hoặc phát ban độ 3 do

NPV), cần phải ngừng các thuốc NNRTI và chờ

trước khi khởi động thuốc mới. Trong trường

hợp này, có thể ngừng thuốc NNRTI và 2 thuốc

NRTI được tiếp tục 1 tuần cho đến khi thuốc

NNRTI mới được khởi động. Nếu bệnh nhân

không thể khởi động thuốc mới sau một tuần, thì

nên ngừng 2 thuốc NRTI.

Page 37: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 279

Sli

de

58

NHẤN MẠNH rằng nhiều thuốc khác dùng cho

bệnh nhân HIV cũng có thể gây ra tác dụng phụ.

Các độc tính trùng lặp nhau làm cho tác dụng

phụ phổ biến hơn khi bệnh nhân được điều trị

nhiều thuốc.

Sli

de

59

CHIA học viên thành các nhóm 3-4 người.

GIỚI THIỆU họ tham khảo Tài liệu thực hành

11.5: Nghiên cứu trường hợp bệnh dùng

NNRTI

YÊU CẦU họ tìm hiểu kĩ nội dung nghiên cứu

ca bệnh theo nhóm, và tập hợp báo cáo của họ

lại.

DÀNH 20-25 phút cho hoạt động này.

Page 38: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 280

Page 39: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 281

Tài liệu thực hành 11.5: Nghiên cứu trường hợp dùng NNRTI

Nghiên cứu trường hợp 4: Hoa

Thảo luận: 1. Anh/chị nghĩ điều gì gây nên các biểu hiện của Hoa?

• Hoa có khả năng nhiều nhất là quá mẫn liên quan đến NVP và nhiễm độc gan

2. Những yếu tố nào đặt Hoa vào nguy cơ của những phản ứng này?

• Hoa có những yếu tố nguy cơ sau làm xuất hiện quá mẫn liên quan đến NVP và tổn

thương gan: • Số lượng CD4 trên 250 lúc khởi động • Nữ giới • Đồng nhiễm HBV • Bệnh gan do rượu

3. Anh/chị sẽ tiến hành những bước gì trong hoàn cảnh này?

• Ngừng thuốc ARV, gồm có NVP (Lưu ý rằng cần chú ý trong việc dừng 3TC hoặc

TDF ở những bệnh nhân đồng nhiễm HBV) • Ngừng tất cả các thuốc gây độc gan khác nếu có thể, loại trừ các nguyên nhân

khác của viêm gan, và cung cấp các chăm sóc hỗ trợ tích cực như được chỉ định • Không cho bệnh nhân dùng lại NVP

Hoa, 26 tuổi, có số lượng CD4 là 360 và bắt đầu điều trị ARV với phác đồ d4T, 3TC, và NVP. Cô ấy uống một chai rượu một ngày và cũng dương tính với viêm gan B.

Sau 6 tuần điều trị ARV, cô ấy có biểu hiện ăn mất ngọn miệng, sụt cân, và mệt mỏi. Cô ấy cũng có biểu hiện phát ban da toàn thân, buồn nôn, nôn, đau cơ, đau bụng, hoàng đản, và sốt. Kết quả xét nghiệm máu cho thấy rằng men gan

của cô ấy tăng gấp 20 lần bình thường. Cô ấy sau đó đi vào suy gan và trở nên bị lú lẫn.

Page 40: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 282

Nghiên cứu trường hợp 5: Liêm

Thảo luận:

1. Điều gì gây nên các triệu chứng của Liêm? • Anh ta bị tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương liên quan đến Efavirenz

2. Khi khởi động điều trị với tác nhân gây khó chịu, khung thời gian để khởi phát các

triệu chứng này là gì? • Hầu hết các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương liên quan đến EFV biều hiện

sau 1 - 2 ngày, đỉnh điểm vào ngày 4 - 7, và hết sau 2 - 4 tuần.

3. Anh/chị sẽ tiến hành những bước gì trong hoàn cảnh này? • Chấn an bệnh nhân và nói với anh ta rằng những triệu chứng này thường lắng

xuống hoặc hết sau từ 2 đến 4 tuần • Động viên anh ta uống thuốc lúc đi ngủ, tránh lái xe, tránh rượu, và tham gia vào

các hoạt động vui vẻ trước khi ngủ để làm giảm ác mộng • Lên kế hoạch tái khám chặt chẽ để theo dõi bệnh nhân sự phát triển những triệu

chứng tâm thần nghiêm trọng hơn như là trầm cảm nặng hay những suy nghĩ tự tử.

Liêm là một nam giới 26 tuổi có số lượng CD4 là 136. Anh ta bắt đầu điều trị ARV với phác đồ TDF, 3TC, và EFV. Sau một tuần anh ta đến phòng khám và than phiền tình trạng khó tập trung khi

làm việc, khó ngủ, mơ những giấc mơ lạ, và kém chú ý. Anh ta cũng than phiền tình trạng không cảm thấy vui là điều khác thường với anh ta.

Page 41: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 283

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 5 (5 phút)

Trình bày Slide 60-61 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

60

Sli

de

61

Page 42: Học phần 1 Bài 11 Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ... · Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Liều dùng và tác dụng phụ của điều trị ARV bậc một 284