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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO NÚCLEO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade e triglicérides em trabalhadores de turno alternante da microrregião dos Inconfidentes, Minas Gerais, Brasil. ALINE PRISCILA BATISTA Ouro Preto, MG Março de 2015
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Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Dec 31, 2018

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

NÚCLEO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis elevados de

lipoproteína de baixa densidade e triglicérides em trabalhadores de turno

alternante da microrregião dos Inconfidentes, Minas Gerais, Brasil.

ALINE PRISCILA BATISTA

Ouro Preto, MG

Março de 2015

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ALINE PRISCILA BATISTA

Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis elevados de

lipoproteína de baixa densidade e triglicérides em trabalhadores de turno

alternante da microrregião dos Inconfidentes, Minas Gerais, Brasil.

Ouro Preto – MG

Março de 2015

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Ciências Biológicas da

Universidade Federal de Ouro Preto, como

parte integrante dos requisitos para

obtenção do Título de Mestre em Ciências

Biológicas.

Orientador: Dr. George Luiz Lins Machado

Coelho – Laboratório de Epidemiologia,

Escola de Medicina, Universidade Federal

de Ouro Preto.

Coorientador: Dr. Raimundo Marques do

Nascimento Neto – Laboratório de

Cardiometabolismo, Escola de Medicina,

Universidade Federal de Ouro Preto.

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B333h Batista, Aline Priscila.

Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade e triglicérides em trabalhadores de turno alternante da microrregião dos Inconfidentes, Minas Ger [manuscrito] / Aline Priscila Batista. - 2015.

104f.: il.: color; tabs.

Orientador: Prof. Dr. George Luiz Lins Machado Coelho. Coorientador: Prof. Dr. Raimundo Marques do Nascimento Neto.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Ouro Preto. Instituto de Ciências Exatas e Biológicas. Ciências Médicas.

Área de Concentração: Bioquímica Metabólica e Fisiologia.

1. Vitamina D. 2. Gordura. 3. Triglicerídes. 4. Serviços de saude ocupacional.

5. Trabalhadores. I. Coelho, George Luiz Lins Machado. II. Nascimento Neto, Raimundo Marques do. III. Universidade Federal de Ouro Preto. IV. Titulo.

CDU: 577.161.2:613.6

Catalogação: www.sisbin.ufop.br

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais e minhas irmãs pelo apoio incondicional e

pela compreensão por tantos momentos ausente.

Ao Ralph, pelo amor sincero.

Aos professores envolvidos neste trabalho,

a eterna gratidão pela oportunidade que me foi dada.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, que sempre me guiou através da minha fé.

Aos meus pais, Salete e Marcos, minha fonte de inspiração, sempre me dando força para seguir em

frente e nunca medindo esforços para que eu pudesse concretizar este trabalho. Exemplos de vida,

amor e honestidade que sempre vou levar comigo.

Às minhas lindas irmãs, Cris e Karine, mesmo com a minha ausência constante sempre torceram

muito por mim e me deram muito apoio. Acima de tudo por ser um exemplo de amizade entre

irmãs.

À minha doce Ana Júlia, que desde quando chegou tornou a vida mais suave.

Aos tios, tias, primos e primas pela forte torcida.

Ao meu precioso avô Vitor, sempre tão carinhoso e amável. Um grande homem!

Ao meu orientador, professor George, por ter acreditado em mim e me dado a oportunidade de

fazer parte de sua equipe. Muito obrigada pelos ensinamentos, pela paciência, pelas palavras de

incentivo nos momentos difíceis e acima de tudo pelo exemplo de humanidade. Me sinto

privilegiada por ter tido a oportunidade de trabalhar com você.

Ao meu coorientador, professor Raimundo, pela grande oportunidade, ensinamentos, apoio e

incentivo.

A todos os professores, alunos de graduação e de pós graduação envolvidos no projeto “Prevenção

da Fadiga e Risco Cardiometabólico”, sendo parte essencial para o bom andamento da coleta de

dados e do trabalho.

À Universidade Federal de Ouro Preto e ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas,

pela oportunidade de crescimento e pelo ensino de qualidade.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo apoio financeiro

através da concessão da bolsa de estudo.

A todos os professores do mestrado, que de alguma forma contribuíram para a minha formação.

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Aos funcionários da Escola de Medicina da UFOP, especialmente à Cristina, pela disponibilidade,

paciência e pelo ótimo trabalho feito. Foi fundamental para a realização deste trabalho.

À atual família do LEPI, e aos que passaram por ela, pelos momentos de aprendizado e

descontração. E pelas grandes amizades que vou levar comigo.

Às técnicas dos laboratórios de pesquisa da Escola de Medicina da UFOP, Vivian, Irisa e Fernanda

que sempre estavam prontas a me ajudar e sempre foram ótimas companhias.

À Fundação Gorceix, em especial à funcionária Armanda, sempre muito prestativa e competente.

À toda equipe do LAPAC, em especial ao Prof. Ronei, pelo apoio com parte das dosagens

bioquímicas.

Ao Cássio, pelo grande apoio na parte bioquímica.

Aos trabalhadores que participaram deste estudo pela boa aceitação e colaboração com a coleta de

dados.

À Ana Maria, um anjo em minha vida, sempre me auxiliou em tudo sendo uma pessoa essencial

no meu processo de aprendizagem. Muito do que sei hoje devo a você!

Ao Ralph, meu amor, pelo companheirismo, compreensão e por todo carinho. Sem amor nada

somos!

Ao meu Pretinho, fiel companheiro nos momentos bons e ruins.

À amiga Silvia, que sempre me aconselhou e me ajudou a tomar decisões difíceis além de

compartilhar momentos de risadas e alegrias.

À amiga paraense, Ana Karla, que mora no meu coração. Mesmo tão distante sempre mandando

energias positivas e acreditando em mim.

Às queridas amizades que foram feitas no mestrado, pela convivência, amizade, conselhos,

momentos de descontração. Sempre lembrarei de vocês com muito carinho.

À minha querida República Sonhos, pelos momentos alegres e pelo carinho das moradoras.

Enfim, a todos que participaram desta etapa de minha vida, meu muito obrigada!

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Somos aprendizes de uma arte na qual ninguém se torna mestre.

Ernest Hemingway (1898-1961)

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RESUMO

Introdução: O termo vitamina D compreende um grupo de moléculas secoesteroídes, atuando

classicamente no metabolismo ósseo e na homeostase do cálcio. Seres humanos obtém a vitamina

D pela fotoativação na pele através da exposição aos raios solares ultravioleta B e pela ingestão na

dieta. O calcidiol [25(OH)D] é o marcador bioquímico que melhor reflete o status da vitamina D,

e o metabólito ativo, o calcitriol [1,25-(OH)2D], é o que age como um hormônio esteroide. Estudos

sugerem que exista uma forte associação de baixos níveis de vitamina D com a doença

cardiovascular e com seus fatores de risco. A hipovitaminose D (25(OH)D < 30 ng/mL) é um

recente problema de saúde pública, que vem atingindo diferentes populações. Objetivo: Investigar

se a hipovitaminose D é um mecanismo adicional para explicar os distúrbios no perfil lipídico e

excesso adiposidade abdominal apresentados por trabalhadores de turno alternante de uma

mineradora da região dos Inconfidentes, Minas Gerais, Brasil. Metodologia: Estudo transversal

foi conduzido em uma amostra de 391 indivíduos adultos do sexo masculino, de 20 a 57 anos, em

regime de turnos alternantes que apresentavam, pelo menos, um critério de risco para doenças

cardiovasculares. Foram obtidas variáveis demográficas, comportamentais, clínicas,

antropométricas e de composição corporal. Uma amostra de sangue foi obtida para dosagem de

25(OH)D, paratormônio molécula intacta, cálcio, fósforo, perfil lipídico, glicemia, insulinemia,

proteína C reativa e adipocinas. Resultados: A média de idade dos 391 participantes do estudo foi

de 36,1 ± 7,3. O percentual de hipovitaminose D e de dislipidemia foi de 73% e 74,2%,

respectivamente. A gordura visceral em excesso se mostrou significativa no grupo hipovitaminose

D, com OR de 2,3 (IC 95%: 1,3-4,0). Dislipidêmicos apresentaram níveis de 25(OH)D

significativamente menor (OR = 2.7, IC95% = 1.6-4,3) do que os indivíduos com níveis normais

de colesterol total e frações e triglicérides. Após ajuste por idade e sazonalidade, os níveis de

vitamina D tiveram uma associação inversa significativa e dose dependente com lipoproteína de

baixa densidade (OR: 5,9), triglicérides (OR: 2,4) e gordura visceral (OR: 2,3). Conclusão: Nossos

resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose

D e associada a hipertriglicemia aumenta o risco de hipovitaminose D. Adicionalmente nossos

resultados sugerem que a hipovitaminose D possa por sua vez ser um forte contribuinte para o

fenótipo lipídico aterogênico da Síndrome Metabólica.

Palavras chave: Trabalhadores de turno alternante, saúde ocupacional, colesterol e frações,

triglicerídeos, gordura visceral, hipovitaminose D.

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ABSTRACT

Introduction: The term vitamin D comprises a group of Secosteroids molecules, classically acting

on bone metabolism and on calcium homeostasis. Humans get vitamin D by photoactivation in the

skin through exposure to ultraviolet B rays and dietary intake. The calcidiol [25 (OH) D] is the

biochemical marker that best reflects the vitamin D status, and the active metabolite, calcitriol [1,25

(OH) 2D], is what acts as a steroid hormone. Studies suggest that there is a strong association of

low vitamin D levels with cardiovascular disease and its risk factors. Hypovitaminosis D (25(OH)D

< 30 ng / mL) is a recent public health problem that has reached different populations. Objective:

To investigate whether hypovitaminosis D is an additional mechanism to explain the disturbances

in the lipid profile as well as the excess of abdominal fat presented by alternating shift workers of

a mining company in the region of the Conspirators, Minas Gerais, Brazil. Methods: Cross-

sectional study was conducted in a sample of 391 adult males, ranging from 20 to 57 years old, in

regime of shift rotation that had at least one risk criteria for cardiovascular disease. Demographic,

behavioral, clinical, anthropometric and body composition variables were obtained. A blood

sample was obtained for determination of 25(OH)D, parathyroid hormone intact molecule,

calcium, phosphorus, lipid profile, blood glucose, insulin deficiency, C-reactive protein and

adipokines. Results: The average age of the 391 study participants was 36.1 ± 7.3. The percentage

of hypovitaminosis D and dyslipidemia was 73% and 74.2%, respectively. Excess visceral fat was

significant in hypovitaminosis D group, with an OR of 2.3 (95% IC: 1.3 to 4.0). Dyslipidemia

showed levels of 25 (OH) D significantly lower (OR = 2.7, 95% IC = 1.6-4,3) than individuals with

normal levels of cholesterol and fractions, and triglycerides. After separating the indivuals by age,

seasonality, the vitamin levels had a significant inverse association and dose-dependent with low

density lipoprotein, (OR: 5.9) triglycerides (OR: 2.4) and visceral fat (OR: 2.3). Conclusion: Our

results suggest that excess visceral adiposity is a strong predictor of hipovitaminosis D and

associated with hypertriglycemia increases the risk of hypovitaminosis D. Additionally our results

suggest that hypovitaminosis D may in turn be a strong contributor to the atherogenic lipid

phenotype of Metabolic Syndrome.

Key words: alternating shift workers, occupational health, cholesterol and fractions, triglycerides,

visceral fat, hypovitaminosis D.

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LISTA DE FIGURAS E QUADROS

Figura 1: Estrutura molecular dos principais componentes do grupo vitamina D .......................... 3

Figura 2: Síntese e regulação de 1,25-hidroxivitamina D ............................................................... 6

Figura 3: Status de 25(OH)D em adultos (>18 anos) por região. .................................................. 10

Figura 4: Fluxograma da amostra e procedimento amostral ......................................................... 25

Figura 5:Distribuição dos níveis de 25(OH)D ............................................................................... 35

Figura 6: Correlação entre os níveis de 25(OH)D e PTHi. ........................................................... 45

Quadro 1: Classificação do status de vitamina D segundo o Institute of Medicine (IOM), 2013 ... 8

Quadro 2: Classificação do status de vitamina D segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia

e Metabologia, 2014 ........................................................................................................................ 9

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Padrão de consumo de álcool segundo a pontuação do Alcohol Use Disorders

Identification Test .......................................................................................................................... 27

Tabela 2: Grau de dependência à nicotina segundo a pontuação do teste de Fagerstrom ............. 27

Tabela 3: Status de 25(OH)D segundo Endocrine Society............................................................ 30

Tabela 4: Categorias dos componentes do perfil lipídico.............................................................. 31

Tabela 5: Características sócio demográficas e comportamentais por categorias na amostra de

trabalhadores de turno alternante na região dos Inconfidentes, MG ............................................. 34

Tabela 6: Prevalência de fatores de risco para DCV em trabalhadores de turno alternante na região

dos Inconfidentes, MG .................................................................................................................. 35

Tabela 7: Prevalências de deficiência e insuficiência por categorias de idade, tempo de turno, cor

da pele, época do ano em que a amostra de sangue foi coletada no grupo de trabalhadores de turno

alternante na região dos Inconfidentes, MG. ................................................................................. 36

Tabela 8: Distribuição das categorias das variáveis demográficas e sazonalidade de acordo com os

níveis de 25(OH)D suficientes (≥ 30ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores

de turno alternante na região dos Inconfidentes, MG. ................................................................... 37

Tabela 9: Distribuição das categorias das variáveis comportamentais de acordo com os níveis de

25(OH)D suficientes (≥ 30ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno

alternante na região dos Inconfidentes, MG. ................................................................................. 38

Tabela 10: Pressão arterial sistólica e diastólica e hipertensão de acordo com os níveis de 25(OH)D

suficientes (≥ 30ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante

na região dos Inconfidentes, MG ................................................................................................... 39

Tabela 11: Características, antropométricas de acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes (≥

30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região

dos Inconfidentes, MG. ................................................................................................................. 40

Tabela 12: Composição corporal de acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes ( ≥ 30 ng/mL) e

insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos

Inconfidentes, MG. ........................................................................................................................ 41

Tabela 13: Componentes do perfil lipídico e disipidemias de acordo com os níveis de 25(OH)D

suficientes (≥ 30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante

na região dos Inconfidentes, MG. .................................................................................................. 42

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Tabela 14: Variáveis bioquímicas e presença de Diabetes tipo 2 ou tolerância à glicose diminuída

de acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes (≥ 30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no

grupo de trabalhadores de turno alternante na região do Inconfidentes, MG................................ 43

Tabela 15: Distribuição dos níveis séricos dos componentes do perfil lipídico, PTH, glicemia,

insulinemia e adiponectina de acordo com os quartis da 25(OH)D no grupo de trabalhadores de

turno alternante na região do Inconfidentes, MG .......................................................................... 44

Tabela 16: Fatores de risco ajustados por idade e sazonalidade para a hipovitaminose D (25(OH)D

< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos Inconfidentes, MG .... 46

Tabela 17: Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL e

área de gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3 no grupo de trabalhadores de turno alternante na

região dos Inconfidentes, MG. ...................................................................................................... 46

Tabela 18: Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) >150 mg/dL e

lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) >160 mg/dL no grupo de trabalhadores de turno alternante

na região do Inconfidentes, MG .................................................................................................... 47

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

[Ca2+]i - cálcio citosólico

1,25(OH)2D - calcitriol ou 1,25-diidroxivitamina D

25(OH)D - calcidiol ou 25-hidroxivitamina D

7-DHC - 7-deidrocolesterol

ADP - adiponectina

AGV - área de gordura visceral

BIA - bioimpedância elétrica

Ca+2 - íons cálcio

cAMP - adenosina 3',5'-monofosfato cíclico

CC - circunferência da cintura

CDC - Centro de Controle e Prevenção de Doenças

Cl- - íons cloro

CMLV - células da musculatura lisa vascular

CP - circunferência do pescoço

CQ - circunferência do quadril

CT - colesterol total

CTHR - complexo transcricional hormônio-receptor

CYP24R1 - enzima 24-hidroxilase

CYP27B1 - enzima 1α-hidroxilase

CYP450 - citocromo P450

DBP - vitamin D binding protein

DCV - doença cardiovascular

DHCR7 - 7-deidro-colesterol-redutase

DMT2 - Diabetes melito tipo 2

EDRF - fator de relaxamento derivado do endotélio

eNOS - óxido nítrico sintase endotelial

ES - US Endocrine Society

FGF23 - fator de crescimento de fibroblastos 23

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FIO - Fundação Internacional de Osteoporose

FR - fatores de risco

GJ - glicemia de jejum

GLUT-4 - transportador de glicose 4

GV - gordura visceral

HDL-c - lipoproteína de alta densidade

IC - intervalo de confiança

IJ - insulinemia de jejum

IMC - índice de massa corporal

IOM - US Institute of Medicine

LDL-c - lipoproteína de baixa densidade

LDLpd - lipoproteína de baixa densidade pequena e densa

MTP - microsomal triglyceride transfer protein

NO - óxido nítrico

OMS - Organização Mundial da Saúde

PAD - pressão arterial diastólica

PAS - pressão arterial sistólica

PCR - proteína C reativa

PPARγ - receptor de proliferadores de peroxissoma gama

PTH - paratormônio

PTHi - paratormônio molécula intacta

RCest - razão cintura estatura

RCQ - razão cintura quadril

RXR - receptor do retinoíde X

SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia

SBEM - Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

SM - Síndrome metabólica

SRAA - Sistema renina-angiotensina-aldosterona

TG - triglicérides

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UV - raios ultravioleta

UVB - raios ultravioleta tipo B

VDR - vitamin D receptor

VDRE - vitamin D response element

VLDL-c - lipoproteína de densidade muito baixa

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LISTA DE SÍMBOLOS

≥ maior ou igual

± mais ou menos, aproximadamente

≤ menor ou igual

> maior que

< menor que

% percentual

nmol/L nanomol por litro

ng/mL nanograma por mililitro

mg/dL miligrama por decilitro

pg/mL picogramas por mililitro

mg/L miligramas por litro

mmHg milímetros de mercúrio

cm centímetros

cm3 centímetros cúbicos

m metro

kg kilograma

kg/m2 kilogramas por metro quadrado

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Batista, A. P. Sumário

xviii

Sumário I. INTRODUÇÃO ..............................................................................................................................1

II. REVISÃO DA LITERATURA .....................................................................................................3

2.1 Vitamina D .....................................................................................................................................3

2.1.1 Definição e síntese ..................................................................................................................3

2.1.2 Ações do receptor de vitamina D (VDR) ................................................................................7

2.1.3- Classificação ..........................................................................................................................8

2.1.4 Epidemiologia da hipovitaminose D .......................................................................................9

2.2 Vitamina D e fatores de risco para doença cardiovascular...........................................................12

2.2.1 Dislipidemia e adiposidade ...................................................................................................13

2.2.2- Diabetes ...............................................................................................................................14

2.2.3- Hipertensão ..........................................................................................................................15

2.3 O trabalho em turnos alternantes ..................................................................................................17

2.3.1 O trabalho de turno e os fatores de risco para doença cardiovascular ...................................18

2.3.2 Hipovitaminose D e trabalho em turnos alternantes..............................................................20

III. JUSTIFICATIVA .........................................................................................................................22

IV. OBJETIVOS .................................................................................................................................23

V. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................................24

5.1 Desenho e população de estudo ...................................................................................................24

5.2 Amostra e procedimento amostral ................................................................................................24

5.2.1 Critérios de inclusão: .............................................................................................................25

5.2.2 Critérios de exclusão .............................................................................................................26

5.3 Coleta de dados ............................................................................................................................26

5.3.1 Dados sociodemográficos e comportamentais ......................................................................26

5.3.2 Dados clínicos, antropométricos e de composição corporal .................................................28

5.3.3 Dosagens laboratoriais ..........................................................................................................30

5.3.4 Análise estatística ..................................................................................................................32

5.3.5 Aspectos éticos ......................................................................................................................33

VI. RESULTADOS .............................................................................................................................34

6.1 Caracterização da amostra ............................................................................................................34

6.2 Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular nos trabalhadores ............................35

6.3 Análise descritiva dos níveis de 25(OH)D e a prevalência de deficiência/insuficiência de vitamina

D nos trabalhadores. ...........................................................................................................................35

6.4 Fatores demográficos e comportamentais associados a maior chance de apresentar hipovitaminose

D .........................................................................................................................................................37

6.5 Fatores clínicos associados a maior chance de apresentar hipovitaminose D ..............................38

6.6 Fatores antropométricos, de composição corporal e bioquímicos associados a maior chance de

apresentar hipovitaminose D ..............................................................................................................39

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Batista, A. P. Sumário

xix

6.7 Distribuição dos níveis séricos dos componentes do perfil lipídico, PTHi, glicemia, insulinemia,

adiponectina e pressão arterial de acordo com os quartis da 25(OH)D. ............................................43

6.8 Correlação entre os níveis de 25(OH)D e PTHi ...........................................................................45

6.9 Fatores de risco ajustados por idade e sazonalidade para a hipovitaminose D (25(OH)D < 30

ng/mL) ................................................................................................................................................45

6.10 Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL e área de

gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3. .............................................................................................46

6.10.1 Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL e

lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) >160 mg/dL. .................................................................47

6.10.2 Associação bivariada de risco entre a área de gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3 e

lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) > 160 mg/dL. ................................................................47

VII. DISCUSSÃO .................................................................................................................................49

VIII. CONCLUSÕES ............................................................................................................................59

IX. PERSPECTIVAS FUTURAS ......................................................................................................60

X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................61

XI. APÊNDICES .................................................................................................................................75

11.1 Apêndice 1 - Questionários – Projeto Manejo da Fadiga e Risco Cardiometabólico ............75

11.2 Apêndice 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido ...................................................101

XII. ANEXOS .................................................................................................................................... 104

12.1 Anexo 1 - Aprovação pelo comitê de ética em pesquisa ......................................................... 104

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Batista, A. P. Introdução

1

I. INTRODUÇÃO

Originalmente o termo vitamina D referia-se a um micronutriente que foi descoberto no início

do século XX, o qual recebeu o nome de vitamina por estar presente em alguns alimentos

(Bouillon et al., 2008). Antes de seu descobrimento, um elevado percentual de crianças de

centros urbanos, em zonas temperadas do planeta, desenvolvia o raquitismo. Alguns

pesquisadores acreditavam que a doença se devia à falta de ar fresco e sol, enquanto outros

suspeitavam que a doença ocorria por deficiência de algum fator na dieta. A partir de 1920,

ambas as suspeitas foram confirmadas. A carência de vitamina D na alimentação estava

relacionada à origem do raquitismo, o qual era curado ou evitado com a adição de óleo de fígado

de bacalhau na dieta e a exposição à luz solar (Bouillon et al., 2008; Silva, 2007).

Com a constatação que a vitamina D poderia ser formada pelo próprio organismo a partir de

um precursor localizado na membrana de células da epiderme, o 7-deidrocolesterol (7-DHC), e

que a exposição da pele à luz solar ativaria a sua síntese, percebeu-se que o termo vitamina foi

erroneamente nomeado (Silva, 2007).

Em 1938, a identificação da estrutura da vitamina D e a sua síntese valeram a Adolf Windaus

o prêmio Nobel de Química (Bouillon et al., 2008; Deluca, 2013). Atualmente, são conhecidos

aproximadamente 41 metabólitos da vitamina D e um hormônio principal, o calcitriol (1,25-

diidroxivitamina D ou 1,25(OH)2D) que atua através da ligação a um receptor nuclear

conhecido como VDR (vitamin D receptor) e regula a transcrição gênica e a função celular em

diversos tecidos (Baker et al., 1988; Rosen et al., 2012), e portanto a vitamina D é melhor

classificada como um análogo da família dos hormônios esteroides devido a esta ação via

receptor nuclear. O metabólito conhecido como calcidiol (25-hidroxivitamina D ou 25(OH)D)

é o marcador bioquímico que melhor reflete o status da vitamina D na circulação (Maeda et al.,

2014). Este metabólito, ao chegar nos rins, é hidroxilado para dar origem a forma ativa

1,25(OH)2D (Holick & Chen, 2008).

A radiação ultravioleta (UV) é um agente cancerígeno conhecido bem como seus efeitos

deletérios que incluem cataratas, o envelhecimento da pele e queimaduras solares (Kimlin,

2008). Devido a estes efeitos negativos da luz solar, a sociedade moderna tem se exposto cada

vez menos à luz do dia. Por outro lado, existe a necessidade de exposição moderada à luz solar

para que o status de vitamina D seja mantido, já que a produção na pele supre aproximadamente

90% das necessidades do organismo (Saraiva et al., 2005). Além da exposição à luz solar,

alguns fatores são importantes determinantes de baixos níveis de 25(OH)D como a idade

avançada, sexo feminino, localização em latitudes mais elevadas com consequente queda na

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Batista, A. P. Introdução

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incidência de radiações UV, poluição do ar, estação do inverno, pele com pigmentação mais

escura, hábitos alimentares inadequados, hábitos culturais de usar vestimentas que cobrem todo

o corpo e fortificação de vitamina D insuficiente nos alimentos (Mithal et al., 2009). Portanto,

a hipovitaminose D (25(OH)D < 30 ng/mL) é um recente problema de saúde pública, que vem

atingindo diferentes populações nas diferentes faixas etárias ao redor mundo, inclusive na

América Latina (Brito et al., 2013; Unger et al., 2010). O estudo de Ward et al. (2011) chamou

a atenção para o risco da deficiência de vitamina D em alguns grupos populacionais que

apresentam padrões ocupacionais específicos, tais como, o turno noturno e turnos de longas

horas (Ward et al., 2011). Paralelamente aos baixos níveis de vitamina D, o trabalho de turno

também predispõe o trabalhador a desenvolver fatores de risco cardiovascular modificáveis em

sua maioria (Boggild et al., 1999; Ghiasvand et al., 2006; Kawabe et al., 2014; Knutsson, 2003;

Marqueze & Moreno, 2013; Suwazono, et al., 2008). Estudos sugerem que exista uma forte

associação da deficiência de vitamina D com a doença cardiovascular (DCV), como a

insuficiência cardíaca, e com seus fatores de risco (FR) como a dislipidemia e adiposidade.

Vários autores (Kilkkinen et al., 2009; Lee et al., 2008; Mohamed & Mohamed, 2013)

observaram que a deficiência aumenta o risco de DCV e seus FR, porém os mecanismos que

explicam tal associação ainda estão sendo explorados. A hipovitaminose D acompanha

principalmente indivíduos que apresentam alterações em um ou mais componentes do perfil

lipídico (Jorde & Grimnes, 2011; Kilkkinen et al., 2009; Mithal et al., 2009; Zittermann et al.,

2011), e a presença de sobrepeso ou obesidade (Valiña-Tóth et al., 2010; Vimaleswaran et al.,

2013; Gonzalez et al., 2014b). Entretanto, a maioria dos estudos com trabalhadores de turno

avaliou associação com fatores de risco cardiovascular, porém poucos atentaram para a relação

da vitamina D com alterações nos níveis dos componentes da dislipidemia e elevada

adiposidade que atingem este grupo ocupacional.

Portanto permanece a necessidade de estudos que avaliem estes parâmetros neste grupo de

trabalhadores de turno, contribuindo para melhor entendimento dos possíveis mecanismos que

podem estar envolvidos no desenvolvimento de fatores de risco cardiovasculares. Dessa forma,

melhorando a qualidade de vida e a saúde do trabalhador e diminuindo os gastos em saúde.

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Batista, A. P. Revisão da literatura

3

II. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Vitamina D

2.1.1 Definição e síntese

O termo vitamina D é constituído por moléculas secosteroídes derivadas do 7-deidrocolesterol

(7-DHC), incluindo a forma ativa 1,25-diidroxivitamina D, seus precursores colecalciferol

(vitamina D3), ergosterol (vitamina D2), 25-hidroxivitamina D e metabólitos inativos. Além

disso, participam do metabolismo da vitamina D sua proteína transportadora (DBP, vitamin D

binding protein), as enzimas do complexo do citocromo P450 (CYP450) envolvidas nos

processos de ativação e inativação dessas moléculas e seu receptor nuclear (VDR, vitamin D

receptor), o qual explica sua atuação como um hormônio (Rosen et al., 2012). A estrutura

molecular da vitamina D é muito parecida com à de hormônios esteroides clássicos como o

estradiol, cortisol e aldosterona, os quais compartilham como base estrutural o anel B do ciclo

pentanoperidrofenantreno (Castro, 2011). A figura 1 mostra as principais estruturas das

moléculas que constituem o grupo vitamina D e o precurssor 7-DHC e a molécula de 5α-

colestano, com a respectiva numeração dos carbonos e a denominação dos anéis:

Figura 1: Estrutura molecular dos principais componentes do grupo vitamina D

(Fonte: Castro, 2011)

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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O 7-DHC é um colesterol da camada bilipídica da membrana de células da epiderme em animais

também conhecido como pró-vitamina D3. Para que as concentrações do 7-DHC sejam

adequadas, é preciso que a 7-deidro-colesterol-redutase (DHCR7), enzima que converte o 7-

DHC em colesterol, apresente atividade adequada. O aumento da sua atividade esgota os

estoques de 7-DHC e impedem que o processo de ativação da vitamina D aconteça, tornando-

a um nutriente de fonte externa obrigatória. Por outro lado, a baixa atividade ou ausência dessa

enzima, causa deficiência de colesterol (Castro, 2011).

A síntese da forma ativa, o calcitriol, começa na pele, através da conversão não enzimática da

pró-vitamina D3 em pré-vitamina D3. Essa conversão acontece pela absorção do fóton UVB

(faixa de 290 a 315 nanômetros) pela pró-vitamina D3 promovendo a quebra fotolítica da

ligação entre os carbonos 9 e 10 do anel B do ciclo pentanoperidrofenantreno, formando uma

molécula secosteroíde, que é caracterizada pela formação dos anéis rompidos. Sendo instável,

a pré-vitamina D3 sofre uma reação de isomerização induzida pelo calor, assumindo uma

configuração mais estável, a vitamina D3 (Castro, 2011; Rosen, 2011).

A vitamina D3 também tem origem da dieta, principalmente de peixes gordurosos de águas

geladas e de maior profundidade, como o salmão e o atum. Somente de 10 a 20% das

necessidades do organismo são supridas pela dieta (Norman, 2008). Outra fonte dietética de

vitamina D é a vitamina D2, outro tipo de pró-vitamina D2 que é oriundo de alimentos vegetais,

em especial os fungos. Ambas vitaminas D2 e D3 são incorporadas aos quilomícrons no intestino

delgado e transportadas pelo sistema linfático até cair na circulação venosa. A molécula da

vitamina D2 difere da vitamina D3 não só pela origem, mas pela estrutura que tem um carbono

a mais, um grupo metil extra e uma dupla ligação entre os carbonos 22 e 23. Ainda não há um

consenso na literatura, mas alguns autores indicam que a vitamina D2 apresenta apenas de um

terço a metade da potência biológica da vitamina D3 para formar a 25(OH)D (Armas, Hollis, &

Heaney, 2004; Norman, 2008; Trang et al., 1998).

Existe um mecanismo endógeno de proteção contra uma síntese excessiva de colecalciferol e

consequente intoxicação. Quando a exposição ao sol é prolongada, a pré-vitamina D3 também

tem a capacidade de absorver fótons UVB, sofre isomerização a dois produtos inertes: o

lumisterol e o taquisterol (Castro, 2011).

O colecalciferol, seja da dieta ou da fotoativação, entra na circulação e se liga à DPB e pode

atingir dois destinos: ser estocada no tecido adiposo ou mais comumente alcançar o fígado e ser

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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convertida pela 25-hidroxilase, uma enzima microssomal da superfamília do CYP450

denominada CYP2R1, em 25(OH)D, a forma que circula em maior abundância e reflete melhor

o status de vitamina D resultante da exposição solar e do consumo na dieta (Lee et al., 2008;

Rosen, 2011).

Finalmente, o metabólito 25(OH)D gerado pela conversão da vitamina D2 e D3 chega aos rins

onde sofre hidroxilação no carbono 1 pela enzima 1α-hidroxilase (CYP27B1), também da

família do CYP450, formando a 1,25(OH)2D. A CYP27B1 está presente em outros tecidos,

como as células da próstata, da mama, do cólon e células do sistema imune, células β-

pancreáticas, paratireoides, placenta, cérebro, células endoteliais e queratinócitos (Castro,

2011; Rosen, 2011; Rosen et al., 2012). O calcidiol também pode ser convertido à forma inativa

24,25-diidroxivitamina D pela atividade da enzima 24-hidroxilase (CYP24R1) (Figura 2). O

cálcio e fosfato sérico são importantes moduladores da atividade da CYP27B1 e CYP24R1

através de seus efeitos sobre o paratormônio (PTH) (Rosen, 2011). O fator de crescimento de

fibroblastos 23 (FGF23), um hormônio secretado por osteócitos na matriz óssea que suprime a

síntese de calcitriol através da inibição da transcrição da CYP27B1 (Rosen et al., 2012).

O PTH é um hormônio produzido pela glândula paratireoide e tem como função principal

induzir alterações que mantém a concentração de cálcio constante no meio extracelular. Ele é

sintetizado em resposta a hipocalcemia levando a um processo regulatório que concentra-se na

absorção intestinal de cálcio, mobilização de cálcio dos ossos e redução na excreção do mesmo

na urina, fezes, suor e leite. Nos rins, sua função adicional é estimular a atividade da CYP27B1

nas mitocôndrias renais para aumentar a síntese de calcitriol, que estimula a absorção de cálcio

e fosfato via intestinal. Por outro lado, quando o cálcio sérico está elevado, este inibe a síntese

e secreção de PTH pela glândula paratireoide. Em interação com o PTH, o calcitriol intensifica

a mobilização do cálcio dos ossos e diminui sua excreção pelos rins (Brunton et al., 2007).

Portanto, a função primordial do calcitriol é manter a saúde músculo-esquelética pela absorção

de cálcio a partir do intestino, permitir a mineralização do tecido osteóide recém formado no

osso e desempenhar um papel importante na função muscular.

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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Figura 2: Síntese e regulação de 1,25-hidroxivitamina D

(Fonte: Rosen, 2011)

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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A principal manifestação da inadequação dos níveis de vitamina D é osteomalacia em adultos

e o raquitismo em crianças (Francis et al., 2013). A insuficiência de vitamina D, situação

considerada quando os níveis de 25(OH)D estão menores que 30 ng/mL (75 nmol/L), leva a

uma diminuição significativa na absorção intestinal de cálcio que estimula o aumento da

secreção do PTH, o qual aumenta a reabsorção tubular de cálcio e estimula a síntese de calcitriol

nos rins. Além disso, o PTH ativa os osteoblastos, que estimulam precocemente a transformação

da preosteoclastos em osteoclastos maduros. Os osteoclastos dissolvem a matriz de colágeno

mineralizada no osso, causando osteopenia e osteoporose e aumentando o risco de fraturas

(Holick, 2007). Dessa forma, alguns autores consideram esta medida de 30 ng/mL um ponto de

partida onde os níveis de PTH começam a se elevar em resposta a esta queda (Rosen et al.,

2012).

A deficiência de vitamina D é considerada uma situação mais severa onde os níveis de 25(OH)D

caem para 20 ng/mL (50 nmol/L) ou menos (Holick, 2007). Além dos danos à saúde óssea, com

a progressão dessa deficiência, o estímulo à síntese de PTH sobrecarrega a glândula paratireoide

que culmina com hiperparatireoidismo secundário (Holick, 2007; Ross et al., 2011 ).

2.1.2 Ações do receptor de vitamina D (VDR)

O calcitriol exerce seu efeito biológico através do VDR, caracterizado como um fator de

transcrição que pertence à família de receptores hormonais nucleares 1 (Rosen et al., 2012). O

VDR é amplamente distribuído nos tecidos, e sugere-se que ele participe de maneira direta ou

indireta, da regulação de cerca de 3% do genoma humano (Bouillon et al., 2008; Rosen et al.,

2012; Francis et al., 2013).

O VDR apresenta domínios específicos para o acoplamento ao calcitriol, heterodimerização

com o receptor do retinoide X (RXR), ligação ao DNA e ativação da transcrição (Bouillon et

al., 2008). Existem três isoformas do RXR, sendo que o VDR pode realizar a heterodimerização

com uma das formas. O calcitriol liga-se à porção hidrofóbica do VDR para induzir uma

mudança conformacional e formar o complexo transcricional hormônio-receptor (CTHR)

(Sutton & MacDonald, 2003). O CTHR é heterodimerizado com o RXR permitindo o

acoplamento a uma sequência específica do DNA nos seus genes-alvos, denominada VDRE

(vitamin D response element) (Sutton & MacDonald, 2003). Todavia, para promover a ativação

ou a repressão gênica, o heterodímero recruta complexos de proteínas corregulatórias (Rosen

et al., 2012; Sutton & MacDonald, 2003). Essas moléculas coativadoras e correpressoras do

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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VDR é que permitem a ligação entre o receptor e a maquinaria de transcrição, desencadeando

a resposta biológica.

Além das respostas genômicas promovidas pelo VDR, existem as chamadas respostas rápidas

não genômicas, desencadeadas pela ligação do calcitriol com o VDR localizado em

invaginações da membrana celular ricas em esfingolipídeos e colesterol (Norman, 2008). A

sinalização intracelular para esse tipo de resposta biológica ocorre pela ativação de canais

voltagem-dependentes para íons cálcio (Ca+2) e cloro (Cl-), do controle do influxo e da

quantidade de Ca+2 no meio intracelular além da ativação de segundos mensageiros, como a

molécula de adenosina 3',5'-monofosfato cíclico (cAMP), proteína quinase A e fosfolipase C.

Tais respostas são efetivadas em alguns segundos a 60 minutos (Norman, 2008). Alguns

exemplos dessas ações rápidas não genômicas do VDR são descritas nos processos de migração

das células musculares lisas do endotélio (Mohamed & Mohamed, 2013) , na exocitose de

insulina pelas células β-pancreáticas (Pittas & Dawson-Hughes, 2010; Tai et al., 2008) e na

modulação adipogênese em adipócitos (Ding, et al., 2012).

2.1.3- Classificação

A questão dos pontos de corte para definir a deficiência e insuficiência de vitamina D são muito

debatidas na atualidade e ainda não se chegou a um consenso. Para a manutenção da saúde

óssea, o US Institute of Medicine (IOM) (Francis et al., 2013), propôs em sua diretriz no ano de

2013 os seguintes limites de 25(OH)D para serem adotados por profissionais:

Níveis de 25(OH)D Classificação

< 12 ng/mL (30 nmol/L) Deficiência

12- 20 ng/mL (30-50 nmol/L) Pode ser inadequada em algumas pessoas

> 20 ng/mL (50 nmol/L) Suficiente para a maioria das pessoas

Quadro 1: Classificação do status de vitamina D segundo o Institute of Medicine (IOM), 2013

Vários critérios foram utilizados para definir níveis suficientes de 25(OH)D, incluindo o nível

associado com a supressão adequada nos níveis de PTH na circulação, maior absorção de cálcio,

maior densidade mineral óssea, menores taxas de perda óssea ou fraturas (Francis et al., 2013).

Porém, nos últimos anos, têm aumentado a preocupação com os índices adequados de vitamina

D não somente para a manutenção da saúde óssea, mas também pelos benefícios extra

esqueléticos que a vitamina D pode trazer, principalmente no que diz respeito às DCVs,

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obesidade e diabetes (Brandenburg, Vervloet, & Marx, 2012; Gonzalez et al., 2012; Al-

Shoumer et al., 2013; Gonzalez et al., 2014b). Atualmente sabe-se que existe uma relação da

queda nos níveis de vitamina D e doenças crônicas, mas até que ponto, níveis de vitamina D

que estão abaixo da faixa normal de referência, mas não marcadamente reduzida, tem

envolvimento com tais desfechos, ainda não é completamente elucidado. Adicionalmente, o

valor de suplementação ideal para promover benefícios nestas situações ainda precisa ser mais

estudado.

Recentemente, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) para o

diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D elaborou um documento com base em evidências

científicas (Maeda et al., 2014). Apesar de algumas discordâncias com os valores propostos

pela IOM, estes valores são os reconhecidos pela US Endocrine Society (ES) (Holick et al.,

2011). Esta diretriz encontrou na literatura médica um consenso entre vários autores sobre os

pontos de corte para definição do status de vitamina D (Quadro 2).

Níveis de 25(OH)D Classificação

< 20 ng/mL (50 nmol/L) Deficiência

20-29 ng/mL (50-74 nmol/L) Insuficiência

30-100 ng/mL (75-250 nmol/L) Suficiência

Quadro 2: Classificação do status de vitamina D segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e

Metabologia, 2014

A hipovitaminose D é uma classificação aceita por muitos especialistas e é definida por

concentrações séricas de 25(OH)D abaixo de 30 ng/mL (Heaney, 2013; Holick et al., 2011,

2012; Maeda et al., 2014; Rosen, 2011). Dessa forma, essa denominação abrange as faixas de

deficiência e insuficiência.

2.1.4 Epidemiologia da hipovitaminose D

A hipovitaminose D é um recente problema de saúde pública, que vem atingindo diferentes

populações nas diferentes faixas etárias ao redor mundo, sendo pouco reconhecida e subtratada

principalmente em países tropicais. A Fundação Internacional de Osteoporose (FIO), em uma

revisão recente, descreveu o status de 25(OH)D na população geral em diferentes países com

dados disponíveis de 1999 a 2011 (Wahl et al., 2012). Este estudo observou que apesar da falta

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de informação em relação à faixa etária infanto-juvenil em várias partes do mundo, os dados

disponíveis mostram que os níveis de 25(OH)D estavam mais frequentes na faixa de 10-19,6

ng/mL (25-49 nmol/L). Para adultos acima de 18 anos, a maioria das regiões do mundo dispõe

de informações, porém algumas regiões, como América Central, América do Sul (com exceção

do Brasil) e boa parte da África, permanecem sem informações concretas. Os dados levantados

mostram uma proporção igualmente distribuída entre as faixas 10-19,6 ng/mL (25-49 nmol/L)

e 20-29,6 ng/mL (50-74 nmol/L) (figura 3). Para ambos os grupos, os valores encontrados dos

níveis de 25(OH)D, estão abaixo do recomendado pela IOM e ES (Holick et al., 2011; Francis

et al., 2013).

Figura 3: Status de 25(OH)D em adultos (>18 anos) por região quando disponível. Os valores usados

para calcular a média de 25(OH)D foram obtidos na estação do inverno (Fonte: Wahl, 2012)

Em relação à América Latina, somente no México foi conduzido um inquérito nacional que

avaliou pré-escolares, escolares, adolescentes e adultos encontrando taxas de insuficiência de

vitamina D de 24%, 10%, 8%, e 10%, respectivamente (Brito et al., 2013). Há estudos que

relatam o status de 25(OH)D em subgrupos específicos realizados na Argentina, Brasil, Chile,

Colômbia, Equador, Guatemala (Fradinger & Zanchetta, 2001; Gilbert-Diamond et al., 2010;

Gobbi et al., 2009; Hamer et al., 2009; Sud et al., 2010; Rodriguez et al., 2007; Villamor, et al.,

2011). No entanto, as pequenas amostras desses estudos implicam em baixa representatividade

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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nacional dos dados relatados, não permitindo uma avaliação precisa do status da vitamina D ao

nível nacional.

O Brasil, apesar da latitude privilegiada, não está isento de apresentar índices inadequados de

25(OH)D. A maioria dos estudos avaliou grupos de risco como mulheres na pós menopausa e

idosos. Arantes et al. (2013) investigaram o status da vitamina D em mulheres pós menopausa

em cidades brasileiras situadas em diferentes latitudes encontrando uma prevalência de

hipovitaminose D de 68.7% no população total estudada (Arantes et al., 2013). Adicionalmente,

a prevalência de deficiência de vitamina D (< 20 ng/mL ou 50 nmol/L) aumentou

progressivamente nas latitudes mais afastadas do Equador, atingindo um pico de prevalência

de 24,5% em Porto Alegre, a cidade mais ao sul estudada (33°05'S). Essa prevalência foi mais

do que o dobro da observada em Recife e Salvador. Em outro estudo, avaliando uma população

de idosos, a prevalência foi de 33% para níveis de 25(OH)D inferiores a 29 ng/mL (72,5

nmol/L) (Neves et al., 2012). Também no idoso, um estudo observou que 82% a 94% dos

indivíduos apresentavam níveis de 25(OH)D abaixo de 28 ng/mL (70nmol/L) (Lopes et al.,

2009).

Entretanto, a hipovitaminose D também tem sido observada em faixas etárias mais jovens.

Unger et al. (2010), avaliando os níveis de 25(OH)D em uma população adulta saudável de São

Paulo, após o inverno e verão, observaram uma redução da prevalência nos períodos mais

quentes do ano, porém 40% dos participantes ainda apresentavam níveis inadequados no verão

(Unger et al., 2010). Um estudo realizado com crianças e adolescentes de baixa estatura mostrou

que 9% apresentavam concentrações de 25(OH)D inferiores a 20 ng/mL (50 nmol/L) (Bueno,

Czepielewski, & Raimundo, 2010). Outro estudo avaliando pacientes ambulatoriais da região

metropolitana de Belo Horizonte/MG, encontrou 42% de insuficiência de 25(OH)D (< 30

ng/mL ou 75nmol/L) (Silva et al., 2008a).

A justificativa para definir o ponto de corte em 30 ng/mL (75nmol/L) da concentração de

25(OH)D se baseia em dois princípios. O primeiro, que vem sendo apresentado nos últimos

anos, sugere que os níveis de PTH sobem quando os níveis de 25(OH)D caem para menos de

30 ng/mL. O segundo, proposto anteriormente, sugere que a absorção ativa de cálcio é adequada

nessa mesma concentração (Heaney, 2005; Silva et al., 2008a; Rosen, 2011; Steingrimsdottir

et al., 2005). No entanto, recentemente, ambos os princípios foram questionados, pois alguns

dados indicam que a relação do PTH e 25(OH)D não é curvilínea e existe uma variação

significativa nos níveis de PTH, quando os níveis de 25(OH)D estão entre 20 e 30 ng/mL

(Francis et al., 2013). Portanto, é consenso que não existe um nível limiar absoluto dos níveis

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séricos de 25(OH)D em que os níveis de PTH se elevam (Heaney, 2005; Steingrimsdottir et al.,

2005).

Segundo as diretrizes da SBEM, os fatores que parecem favorecer a presença de maiores

concentrações séricas de 25(OH)D em nossa população são: idade mais jovem, a vida em

comunidade, a prática de atividade física ao ar livre, suplementação oral de vitamina D, as

estações do ano mais quentes e ensolaradas (primavera, verão), a residência em áreas litorâneas

e em latitudes mais baixas.

Levando em conta o importante papel da vitamina D no desenvolvimento, manutenção e

prevenção da saúde óssea, permanece a necessidade de um inquérito nacional que viabilize a

compreensão da extensão da hipovitaminose D na população. Importância adicional se dá pelos

fortes indícios de um efeito benéfico na saúde em geral, principalmente no que diz respeito às

doenças crônicas. Devido aos vários fatores que influenciam os níveis de 25(OH)D e algumas

variações na metodologia de dosagem, alguns autores sugerem que seria mais prudente a

determinação de níveis normais de 25(OH)D para cada população, para cada método de análise

bioquímica e para cada laboratório (Binkley et al., 2004; Mithal et al., 2009), considerando que

a insuficiência de 25(OH)D parece ser frequente em nosso meio, e devido à baixa detecção de

sua insuficiência, os indivíduos afetados podem estar sendo subtratados.

2.2 Vitamina D e fatores de risco para doença cardiovascular

Estudos sugerem que exista uma forte associação entre a hipovitaminose D e alguns FR para

DCV como a dislipidemia (Gonzalez et al., 2014a; Jorde & Grimnes, 2011; Zittermann et al.,

2011), adiposidade (Cheng et al., 2010; Hao et al., 2014), Diabetes Melito tipo 2 (DMT2) (Pilz

et al., 2012; Pittas & Dawson-Hughes, 2010; Tai et al., 2008) e hipertensão (Chung & Hong,

2013; Sulistyoningrum et al., 2013), porém os mecanismos que explicam tal associação ainda

estão sendo explorados. Mais estudos clínicos e experimentais são necessários para determinar

se um status adequado de vitamina D pode contribuir para a prevenção da DCV.

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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2.2.1 Dislipidemia e adiposidade

O efeito da vitamina D sobre a regulação do perfil lipídico, um dos principais FR para DCV, é

um dos mecanismos propostos para a relação da hipovitaminose D com DCV (Jorde et al.,

2010; Zittermann et al., 2011). A maioria dos estudos observacionais estão de acordo que,

baixos níveis de vitamina D tem associação com um perfil lipídico desfavorável, porém alguns

estudos clínicos, não confirmaram esses achados (Jorde & Grimnes, 2011). Gonzalez et al.

(2014a) encontraram, após ajuste por confundidores, uma relação inversa entre níveis

deficientes de 25(OH)D (< 20 ng/mL ou 50 nmol/L) e hipertrigliceridemia, no entanto não

observaram associação com dislipidemia (Gonzalez et al., 2014a). Outro estudo encontrou

associações negativas significativas entre níveis séricos de 25(OH)D e triglicérides (TG),

lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) em não

fumantes (R Jorde et al., 2010). Adicionalmente, a associação negativa entre níveis de 25(OH)D

e HDL-C e TG foi forte e significativa em ambos os sexos, em todas as faixas etárias e de IMC

dos subgrupos testados. Além disso, um aumento de 25(OH)D ao longo do tempo foi associado

com uma diminuição nos níveis de TG, sendo portanto um preditor negativo para TG.

Hipertrigliceridemia, diminuição do HDL-c e produção de lipoproteína de baixa densidade

pequena e densa (LDLpd) são características da Síndrome Metabólica (SM) (Abdalla &

Ferreira, 2006) e têm forte relação com o trabalho em turnos alternantes (Kawabe et al., 2014).

Esses fatores juntos caracterizam o fenótipo lipídico aterogênico da SM que supostamente tem

a adiposidade como importante fator causal devido ao seu maior potencial patogênico (Fox et

al., 2007). Além disso, em adultos, o acúmulo de gordura visceral (GV) é mais fortemente

correlacionado com fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão, hipertrigliceridemia,

glicemia de jejum alterada, síndrome metabólica e resistência à insulina (Després, 2012; Gast

et al., 2013; Van Gaal et al., 2006). Alguns estudos observaram que a associação dos baixos

níveis de 25(OH)D com o excesso de gordura abdominal visceral é mais forte que a associação

vista para gordura abdominal subcutânea (Bhatt et al., 2014; Cheng et al., 2010).

De fato, a característica que tem uma relação mais consistente com o status inadequado de

vitamina D é o sobrepeso e obesidade (Cheng et al., 2010), sugerindo que a hipovitaminose D

não seja apenas consequência da baixa exposição ao sol por indivíduos obesos mas sendo

lipossolúvel, possa estar aprisionada no tecido adiposo. Estudos clínicos apontam a deficiência

de vitamina D como um dos fatores que desencadeia o acúmulo de gordura corporal (Schuch

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& Garcia, 2009). Fato este observado em um estudo com cultura de adipócitos, onde a queda

nos níveis de 25(OH)D leva ao aumento nos níveis de PTH, que por sua vez eleva a

concentração de cálcio intracelular, impedindo a lipólise induzida por catecolaminas e

promovendo a expressão da ácido graxo sintase, contribuindo para o acúmulo de gordura (Sun

& Zemel, 2008). No mesmo estudo, os pesquisadores observaram que a vitamina D é capaz de

inibir a diferenciação dos pré-adipócitos em adipócitos, através da supressão do receptor

ativado por proliferadores de peroxissoma gama (PPARγ). Esse fator é um transcritor envolvido

na regulação do metabolismo dos ácidos graxos, com a diminuição da lipogênese. Portanto,

quando os níveis estão insuficientes, ocorre aumento da lipogênese.

2.2.2- Diabetes

Estudos conduzidos com humanos indicam que o 25(OH)D age como um significativo agente

modificador do risco para o surgimento de DMT2 (Pilz et al., 2012; Pittas & Dawson-Hughes,

2010; Tai et al., 2008). Estudos confirmam essa relação, demonstrando que indivíduos com

redução na concentração sérica de 25(OH)D apresentam maior risco para desenvolver DMT2

(Kayaniyil et al., 2010) e que a suplementação pode melhorar o metabolismo da glicose (Pittas

et al., 2007). O desenvolvimento de DMT2 envolve alterações na função das células-β

pancreáticas e resistência periférica à ação da insulina (Kahn et al., 2006). As células β

pancreáticas apresentam o VDR no núcleo (Norman, 2008), em invaginações na membrana

celular chamadas de cavéolas (Norman, 2008). Além disso, no tecido pancreático existem

proteínas ligadoras de cálcio dependente de vitamina D conhecidas como calbindinas (Pittas, et

al., 2007).

A ação da vitamina D sobre a resposta insulínica ao estímulo da glicose pode ser de forma direta

ou indireta. O efeito direto parece ser mediado pela ligação da 1,25(OH)2D ao VDR, no núcleo

da célula-β pancreática, ativando a transcrição do gene da insulina humana, as conhecidas

respostas genômicas (Maestro et al., 2002; Norman, 2008; Pittas et al., 2007). Um estudo

revelou a presença do elemento de resposta à vitamina D (VDRE) no gene promotor da insulina

humana (Maestro B, et al., 2003). Alternativamente, a expressão da enzima CYP27B1 nessas

células, permite a síntese local de 1,25(OH)2D independendo do ativação renal (Bland et al.,

2004). O efeito indireto acontece devido a contribuição da vitamina D para a normalização do

cálcio extracelular, garantindo fluxo normal através das membranas celulares e mantendo a

concentração de cálcio citosólico ([Ca2+]i) ideal (Pittas et al., 2007). Essa regulação ocorre

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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através da ativação das calbindinas e do VDR de membrana. A ativação deste VDR de

membrana resulta no estímulo de segundos mensageiros no meio intracelular que culmina com

a abertura de canais de cálcio, possibilitando o fluxo de cálcio nas células-β pancreáticas,

causando as chamadas respostas rápidas ou não genômicas (Norman, 2008). Sendo a secreção

de insulina um processo cálcio-dependente, alterações no fluxo de cálcio devido à

hipovitaminose D podem ter efeitos adversos sobre a secreção de insulina, reduzindo a

capacidade secretora dessas células devido a um desequilíbrio nas concentrações intra e

extracelular de cálcio (Kayaniyil et al., 2010). E ainda, a deficiência de 25(OH)D parece

dificultar a capacidade das células-β na conversão da pró-insulina à insulina (Ayesha et al.,

2001; Bourlon & Billaudel, 1999).

A 25(OH)D também pode agir na resistência à insulina, seja diretamente por estímulo da

expressão do receptor de insulina e consequentemente aumentando a capacidade de resposta à

insulina para o transporte de glicose, ou indiretamente, através do seu papel na regulação do

cálcio extracelular e ([Ca2+]i), pelo mesmo mecanismo citado acima (Pittas et al., 2007). O

cálcio é essencial para os processos intracelulares mediados pela insulina em tecidos

responsivos a esta, tais como o músculo esquelético e tecido adiposo (Pilz et al., 2012). As

alterações no cálcio intracelular em tecidos-alvo primários da insulina pode contribuir para a

resistência periférica à insulina através da transdução do sinal de insulina prejudicada,

diminuindo a atividade do transportador de glicose 4 (GLUT-4) (Castro, 2011; Kayaniyil et al.,

2010; Pilz et al., 2012; Pittas et al., 2007).

2.2.3- Hipertensão

A hipertensão, um importante fator de risco para a DCV com complicações bem conhecidas

como o acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca, pode estar

também associada com a hipovitaminose D (Carbone et al., 2014; Tamez et al., 2014; Van

Ballegooijen et al., 2014). Essa relação já foi proposta há muitos anos atrás. Um importante

estudo, feito a mais de 25 anos, sobre fatores de risco e controle da hipertensão, avaliou mais

de 10.000 indivíduos em diversos países encontrando uma associação positiva entre pressão

arterial sistólica e diastólica e a distância do Equador, já indicando o envolvimento da

hipovitaminose D (Intersalt Cooperative Research Group, 1988). A vitamina D pode influenciar

a pressão sanguínea pelo seu envolvimento com o sistema renina-angiotensina-aldosterona

(SRAA), com o endotélio vascular ou com musculatura vascular lisa (Tamez et al., 2014).

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O SRAA desempenha um papel central na regulação da pressão arterial atuando na manutenção

dos níveis de sódio e homeostase do volume sanguíneo através da modulação da função renal

e da pressão arterial. A atividade aumentada do SRAA promove o desenvolvimento da

hipertensão e risco aumentado de DCV (Becher et al, 2011). Existem fortes evidências

fornecidas por estudos em animais e seres humanos de que a vitamina D em concentrações

adequadas diminui a atividade do SRAA (Carbone et al., 2014; Tamez et al., 2014; Van

Ballegooijen et al., 2014). A explicação para esta regulação é a presença do VDR nas células

do aparelho justaglomerular (Becher et al., 2011). Li et al. (2004) descobriram um efeito direto

da 1,25(OH)2D sobre a transcrição do gene da renina (Li et al, 2004). Eles identificaram que a

vitamina D é capaz de suprimir a transcrição do gene da renina por um elemento de resposta a

cAMP, identificado na região do promotor do gene Ren-1c. Adicionalmente, outro estudo

demonstrou que a supressão da expressão de renina pela 1,25(OH2)D in vivo é independente

do PTH e do cálcio (Kong et al., 2008). Recentemente, uma nova hipótese a respeito dessa

relação entre a vitamina D e SRAA foi levantada. No estudo, os pesquisadores sugerem que a

resposta inflamatória induzida pelo SRAA seria um possível regulador do status de vitamina D.

Portanto essa resposta inflamatória poderia ser uma das possíveis causas da atual pandemia de

níveis inadequados de vitamina D (Ferder et al., 2013). Fica, no entanto, a necessidade de mais

estudos para entender melhor esta nova relação proposta.

Além dos potenciais efeitos sobre o SRAA, a ligação entre a vitamina D e hipertensão também

pode ser mediada por outros efeitos diretos sobre o endotélio vascular e músculo liso (Tamez

et al., 2014). Wong et al. (2010) observaram que o tratamento crônico com derivados da

vitamina D foram associados com queda na pressão arterial e redução nas contrações

dependentes do endotélio, em um modelo animal naturalmente hipertenso (Wong, et al., 2010).

O endotélio modula o tónus vascular e a secreção de substâncias vaso dilatadoras que controlam

as células do músculo liso que estão subjacentes (Vanhoutte PM, Shimokawa H, Tang EH,

2009). Entre tais substâncias, o óxido nítrico (NO), produzido pela NO sintase endotelial

(eNOS), desempenha um papel relevante como fator de relaxamento derivado do endotélio

(EDRF) (Vanhoutte et al., 2009; Wong et al., 2010). A produção de NO pela eNOS é reduzido,

com o envelhecimento ou no decurso de doenças tais como a diabetes e a disfunção endotelial

(Vanhoutte et al., 2009). Estudos in vitro têm sugerido que a 1,25(OH)2D tem um papel protetor

nos vasos, mostrando que ela reduz os efeitos deletérios de produtos finais de glicação avançada

sobre o endotélio, melhora a atividade do sistema NO e reduz parâmetros inflamatórios e

ateroscleróticas (Carbone et al., 2014; Tamez et al., 2014; Vaidya & Forman, 2010).

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Além disso, a 1,25(OH)2D parece ter um envolvimento no crescimento de miócitos vasculares

e induz o aumento da síntese de prostaciclina, possivelmente pela via da ciclo-oxigenase, em

cultivo de células do músculo liso (Vaidya & Forman, 2010; Wakasugi et al., 1991). Um estudo

prospectivo observou que a disfunção endotelial e o estresse oxidativo vistos em indivíduos

com deficiência de 25(OH)D foi significativamente melhorada com a suplementação de

vitamina D (Tarcin et al., 2009). Ainda são necessários estudos para testar essas hipóteses em

humanos e determinar se esses mecanismos são inter-relacionados ou independentes.

O PTH aumentado também pode contribuir com o desenvolvimento de fatores de risco

cardiovasculares (Anderson et al., 2011) dentre eles a hipertensão arterial (Garcia et al., 2013;

Bosworth et al., 2014). O mecanismo que explica esta relação ainda não está claro e várias vias

têm sido apontadas. A primeira via, que é a mais explorada, é o efeito ativador que o PTH tem

na atividade do SRAA promovendo a liberação de renina (Carbone et al., 2014; Koiwa et al.,

2012) e adicionalmente promovendo a liberação de aldosterona pelas glândulas supra-renais

(Tomaschitz et al., 2012). Além disso, como regulador dos níveis extracelulares de cálcio, o

PTH pode indiretamente modular a síntese de renina e síntese de aldosterona (Koiwa et al.,

2012; Tomaschitz et al. 2012) além de ativar as células da musculatura lisa vascular (CMLV)

(Vaidya & Forman, 2010). Finalmente, a interação do PTH com seu receptor expresso em

células endoteliais (Jiang et al., 1998), da CMLV, (Jono et al., 1997; Mohamed & Mohamed,

2013) e células inflamatórias (Mohamed & Mohamed, 2013) pode afetar diretamente a função

vascular.

2.3 O trabalho em turnos alternantes

O trabalho em turnos pode ser definido como um tipo de trabalho onde a produção ou prestação

de serviços são realizadas em horários diurnos ou não, com ou sem interrupção diária,

ocorrendo nos dias úteis ou nos sete dias da semana (Silva & Silva-Neto, 2010), sendo os

padrões mais comuns o turno noturno ou alternante (Wang et al., 2011). A rotina de trabalho

em horários irregulares tem se tornado cada vez mais comum, para atender a demanda da

indústria moderna na manutenção do processo de produção nas 24 horas do dia (Moreno et al.,

2003), sendo uma prática comum em muitas empresas do setor produtivo, inclusive no setor da

mineração. Apesar disso, esse tipo de trabalho não foi uma invenção da era industrial, pois já

existia desde o princípio da vida social dos homens, com o surgimento das cidades e estados

(Rutenfranz et al., 1989). Os grupos profissionais pioneiros nos sistemas de turno são

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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principalmente os da área de segurança, como guardas noturno, vigias, policiais e bombeiros,

ou os dos serviços de saúde, representado pelas enfermeiras, médicos e socorristas (Rutenfranz

et al., 1989).

O trabalho em turnos alternantes podem ocorrer em sentido horário e anti-horário, que é a forma

como irá se dar a alternância dos turnos. A alternância em sentido horário significa uma

transição de turnos ordenada de forma: manhã – tarde – noite. Enquanto na alternância em

sentido anti-horário, esta transição ocorre da seguinte forma: noite – tarde – manhã (Silva,

2008b). Além disso, os sistemas que possuem alternância de turno podem ainda ser

classificados como de alternância lenta (geralmente semanal) ou de alternância rápida (dois ou

três dias) (Härmä, 2006).

2.3.1 O trabalho de turno e os fatores de risco para doença cardiovascular

A atividade do homem no ambiente de trabalho e as variações nas funções biológicas ao longo

das 24 horas do dia sincronizam com os ritmos biológicos sob a forma de padrões conhecidos

como perfil cronobiológico ou cronotipo (Ferreira, 1988). A inter-relação entre o relógio solar,

social e biológico resulta no ritmo circadiano, que tem duração em torno de 24 horas, sendo o

ciclo de sono e vigília o mais característico (Roenneberg et al., 2007). O trabalho noturno pode

conduzir à dessincronização interna, pois existem características comportamentais, genéticas e

fisiológicas associadas aos cronotipos (Buxton et al., 2013). O trabalhador de turno alternante

sofre uma alteração do seu biorritmo para adaptar-se ao novo estilo de vida e isto pode causar

alterações na sua qualidade de vida, à medida que rompe com os ciclos biológicos (Roenneberg

et al., 2007).

O rompimento do ritmo circadiano está implicado no desenvolvimento da SM e ou de seus

componentes isolados (Gemelli et al., 2008; B. H. Karlsson et al., 2003; Kawabe et al., 2014) e

ocorrendo de forma crônica, é um forte contribuinte para o aumento do risco DCV e obesidade

em trabalhadores de turnos. Além disso, fadiga crônica (Jones et al., 2014), alteração do

padrão de sono (Rajaratnam et al., 2013; Silveira et al., 2010), distúrbios gastrointestinais

(Knutsson, 2003), desordens psicológicas (Caetano, 2005), câncer (Fritschi et al., 2011)

também são associados ao turno.

O metabolismo lipídico e a função do tecido adiposo têm seus ritmos diários regulados pelo

sistema circadiano, porém pouco se sabe sobre a variação interindividual nessas vias

metabólicas (Chua et al., 2013). A homeostase do metabolismo de lipídios é determinada, ao

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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menos em parte, pela regulação circadiana dos receptores nucleares que detectam hormônios

lipossolúveis e lipídios na dieta (Chua et al., 2013; Yang et al., 2006). O relógio circadiano

também regula o PPARγ, o qual promove a oxidação de ácidos graxos no fígado (Chua et al.,

2013). Estudos recentes indicam que o relógio circadiano controla a lipólise e mobilização de

ácidos graxos livres no tecido adiposo branco, sugerindo uma via adicional para a regulação

circadiana dos lipídios plasmáticos (Shostak et al., 2013). De fato, vários estudos encontram a

dislipidemia, sobrepeso e obesidade como alterações metabólicas bem estabelecidas em

trabalhadores de turno (Gemelli et al., 2008; Ghiasvand et al., 2006; Karlsson et al., 2003;

Karlsson et al., 2001; Kawabe et al., 2014; Suwazono et al., 2008). Alguns estudiosos defendem

que períodos curtos de sono tem relação direta com a obesidade, mas os achados ainda

permanecem inconsistentes, necessitando de mais estudos para entender os detalhes desta

relação (Marshall et al., 2008). Apesar disso, as evidências mostram que os distúrbios do

metabolismo de lipídeos podem estar potencialmente ligados à dessincronização do ritmo

circadiano.

Paralelamente ao aparecimento da obesidade, períodos curtos de sono e a perturbação do ritmo

circadiano também parecem estar relacionados à desregulação do metabolismo da glicose.

Buxton et al (2013) testaram esta hipótese e encontraram uma elevação na glicemia pós-

prandial e queda na insulinemia pós-prandial tanto nos participantes jovens quanto nos mais

velhos (Buxton et al., 2013). Ainda observaram que tais alterações se normalizaram após 9 dias

de sono restabelecido e estabilização do ritmo circadiano. Nagaya et al. (2002) examinaram a

relação entre trabalho por turnos e marcadores de resistência à insulina, encontrando que todos

os marcadores de resistência à insulina analisados foram mais comuns em trabalhadores por

turnos em comparação a trabalhadores diurnos na faixa etária abaixo dos 50 anos (Nagaya et

al., 2002). Por outro lado, um estudo encontrou prevalência de hiperglicemia (glicemia de jejum

> 7.0 mmol/L) similar em trabalhadores diurnos e de turno (Karlsson et al., 2003).

Poucos estudos têm reportado a prevalência de DTM2 entre os trabalhadores de turno. Pan et

al. (2011) sugeriram que mulheres com maior tempo no trabalho de turno podem ter um risco

modesto de desenvolver o DTM2, o qual parece ser mediado pelo ganho de peso corporal (Pan

et al., 2011). Outro estudo sugere que o turno alternante é um fator de risco independente para

desencadear o DTM2 em trabalhadores japoneses (Suwazono et al., 2006). Assim, em seres

humanos, a restrição do sono prolongado com o consequente rompimento circadiano altera o

metabolismo da glicose e pode aumentar o risco de diabetes.

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Batista, A. P. Revisão da literatura

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Vários estudos têm apontado a privação de sono como um fator que eleva a pressão arterial ou

que acompanha sua progressão (Ogawa et al., 2003; Oishi et al., 2005; Sakata et al., 2003;

Suwazono et al., 2008). Essa relação já vem sendo observada em estudos mais antigos como o

de Lusard (1999), onde os autores observaram que metade de uma noite de sono perdida

associou-se com o aumento da pressão arterial em indivíduos hipertensos ou pre-hipertensos

(Lusardi et al., 1999).

É importante ressaltar que esse aumento da susceptibilidade ao desenvolvimento de todas as

alterações citadas acima também pode ser explicado por outros fatores comportamentais como

o tabagismo, sedentarismo e o consumo alimentar incorreto que são observados nos

trabalhadores de turno alternante ( Knutson &Van Cauter, 2008; Knutson, 2004).

2.3.2 Hipovitaminose D e trabalho em turnos alternantes

Os dados que a literatura dispõe sobre o status de vitamina D e a relação com grupos

ocupacionais ainda são escassos, mas o risco para hipovitaminose D em indivíduos que

trabalham em turnos e de acordo com o tipo de trabalho estão diretamente relacionadas com a

exposição à luz solar (Azizi et al., 2009). Tomando como regra geral, é observado que quanto

mais oblíquo é o ângulo de incidência de luz solar, mais raios UVB são absorvidos na pele

(Kimlin, 2008). Esse ângulo ideal ocorre no meio do dia, no período de 10 horas às 15:00 horas,

favorecendo a síntese de vitamina D de forma eficaz. Portanto, se as pessoas não se expõe a luz

solar nesse período ideal, elas podem estar em risco de desenvolver a hipovitaminose D ou até

mesmo atingirem níveis deficientes (Jeong et al., 2014).

O estudo de Ward et al (2011) foi o primeiro que chamou a atenção para o risco de

hipovitaminose D segundo alguns padrões ocupacionais, como o turno noturno e turnos de

longas horas (Ward et al., 2011). Um estudo avaliou os níveis de 25(OH)D em cada estação do

ano em um grupo de trabalhadores e observou níveis significativamente maiores entre

trabalhadores ao ar livre comparados aos trabalhadores de locais fechados (Azizi et al., 2009).

E ainda observou a influência sazonal sobre os níveis de 25(OH)D, onde os níveis mais elevados

aparecem da primavera ao outono, em ambos os sexos e tipo ambiente de trabalho. Maeda et al

(2007), avaliando uma população jovem brasileira, encontrou níveis de 25(OH)D

significativamente mais baixos em um grupo de médicos residentes que trabalhavam no turno

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Batista, A. P. Revisão da literatura

21

noturno (26,8 ng/mL) comparado a estudantes (32,4 ng/mL) e trabalhadores diurnos de

ambiente fechado (37,6 ng/mL) (Maeda et al., 2007).

O tempo no trabalho também pode influenciar os níveis de 25(OH)D, como mostrou um estudo

que observou maior prevalência de deficiência de vitamina D em homens com trabalho

permanente, média de 49,2 horas semanais, comparados a homens com trabalho temporário,

média de 40 horas semanais (Jeong et al., 2014). Mostrando que o horário fixo de trabalho

também torna o trabalhador suscetível a baixa exposição solar e consequente inadequação dos

níveis de 25(OH)D.

Outra questão relevante é a prática de atividade física nos períodos de lazer do trabalhador. Um

estudo avaliando trabalhadores de ambiente fechado registrou as exposições diárias aos raios

UVB, inclusive nos fins de semana. O estudo concluiu que os indivíduos que praticavam

atividades nos de fins de semana ou durante o período da manhã ou fim de tarde nos dias de

semana, tinham exposições aos raios UVB mais satisfatórias sugerindo que trabalhadores que

adotam esse comportamento podem melhorar seu status de vitamina D (Itoh et al., 2011).

Embora poucos estudos tenham atentado para as consequências da inadequação do status de

vitamina D para a saúde do trabalhador, é importante apontar os relatos recentes do

envolvimento da deficiência de vitamina D com a pontuação de Framingham, que foi

desenvolvido para estimar o risco das DCV em 10 anos, sendo aceito pelas principais diretrizes

em cardiologia nacionais e internacionais (SBC, 2013; NCPE/ATP III, 2002). Um estudo

realizado com 10.646 trabalhadores da saúde mostra o impacto da deficiência de vitamina D na

produtividade dos trabalhadores, prejudicada principalmente por doenças temporárias ou

estresse (Plotnikoff et al., 2012).

Além dos fatores de risco classicamente conhecidos para a hipovitaminose D, é importante

ressaltar a contribuição do meio ocupacional para este distúrbio. E mais especificamente, as

implicações que a hipovitaminose D têm com os fatores de risco cardiovascular, para que

intervenções voltadas à saúde do trabalhador sejam tomadas.

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Batista, A. P. Justificativa

22

III. JUSTIFICATIVA

Estudos apontam a hipovitaminose D como um problema de saúde pública mundial, resultante

da baixa exposição à luz solar, podendo ser exacerbado pelo ritmo de trabalho sem horário fixo.

Alves (2012) mostrou dados importantes sobre essa população de trabalhadores, onde 93,2%

dos indivíduos apresentavam pelo menos 1 fator de risco cardiovascular (Alves, 2012).

Adicionalmente, Ambrosim (2014) encontrou alta prevalência de fatores de risco para a SM

nesta população de trabalhares de turnos alternantes e através de análise fatorial foi possível

estabelecer que a obesidade, juntamente com a leptina, foram o principal fenótipo que

caracteriza a SM nesses trabalhadores (Ambrosim, 2014).

Estudos que avaliam o status da vitamina D em populações de trabalhadores são escassos.

É importante determinar se a hipovitaminose D pode ter relação com as alterações metabólicas

apresentadas por este grupo ocupacional para melhorar a qualidade de vida e a saúde do

trabalhador.

Hipótese principal:

Se o turno alternante predispõe o indivíduo a alterações metabólicas devido ao estilo de vida

sem horários fixos, e baixos níveis de vitamina D podem ter relação com distúrbios metabólicos,

então a hipovitaminose D poderia ser um fator contribuinte para estas alterações metabólicas.

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Batista, A. P. Objetivos

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IV. OBJETIVOS

Geral:

Determinar a prevalência de hipovitaminose D nos trabalhadores de turno alternante de uma

mineradora na região dos Inconfidentes-MG.

Específicos:

Determinar a relação da vitamina D com indicadores de adiposidade;

Determinar a relação da vitamina D com as dislipidemias;

Determinar a relação da vitamina D com hipertensão;

Determinar a relação da vitamina D com glicemia de jejum e insulinemia;

Determinar a relação da vitamina D com adiponectina e PCR;

Determinar a correlação com os níveis de PTH.

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Batista, A. P. Materiais e Métodos

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V. MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 Desenho e população de estudo

Estudo transversal foi conduzido com adultos do sexo masculino, motoristas de caminhão fora

de estrada operando em quatro minas de uma mineradora situada na região dos Inconfidentes,

municípios de Mariana e Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil. Os motoristas operam máquinas

pesadas que extraem minério de ferro, trabalhando em regime de turnos alternante, com rotação

no sentido horário (manhã/tarde/noite), sendo seis horas de trabalho e 12 horas de descanso.

Após 4 turnos consecutivos de trabalho, o trabalhador recebe folga de um dia, totalizando uma

jornada de trabalho semanal de 36 horas.

5.2 Amostra e procedimento amostral

Este estudo é componente da 2ª fase do projeto intitulado “Manejo da Fadiga e Risco

Cardiometabólico” realizada entre os meses de setembro de 2011 e maio de 2012. Na primeira

fase do estudo foram recrutados o universo de trabalhadores de turno alternante operadores de

máquina pesada, que correspondia a 952 trabalhadores. Esta fase inicial objetivou avaliar a

saúde geral da população e investigação de fatores de risco metabólicos, dietéticos, estilo de

vida e ambientais que poderiam estar relacionados com a doença cardiovascular e a fadiga em

trabalhadores de turno alternante. Nesta primeira fase do estudo ocorreu uma perda de 112

indivíduos devido à recusa, férias, afastamentos, folgas e outras razões não detectáveis (Alves,

2012). A análise de perdas feita por Alves (2012) baseou no exame de saúde periódico a que os

trabalhadores se submetiam, não apresentando diferenças significativas entre as perdas e os

subgrupos populacionais que participaram do estudo. Observou-se que o grupo amostrado e o

da perda, apresentaram características semelhantes em relação à idade, ao índice de massa

corporal, aos valores de glicemia, a pressão arterial diastólica, ao colesterol total e frações e

triglicérides, com exceção da pressão sistólica, onde os indivíduos amostrados apresentaram

uma média de 129 mmHg, contra 120 mmHg do grupo de perdas.

Para participar da segunda fase do estudo, quando foram avaliadas a condição clínica e de

trabalho, foi feita uma seleção dos trabalhadores de turno alternante que apresentavam, pelo

menos, um critério de risco para doenças cardiovasculares. A saber: obesidade, nível sérico

alterado de HDL colesterol ou de triglicérides, sedentarismo, tabagismo, hipertensão arterial e

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Batista, A. P. Materiais e Métodos

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hiperglicemia. Foram excluídos trabalhadores sem fator de risco cardiovascular (n=46) e houve

uma perda de 116 trabalhadores devido à recusa, férias, afastamentos e folgas. Ao final, 678

trabalhadores foram selecionados e recrutados para a realização da coleta de dados

antropométricos, composição corporal, clínicos, bioquímicos e aplicação de questionários. A

amostra final, portanto, ficou igual a 516. A partir desta amostra final, através do processo

amostral sistemático foram selecionados, para análise da vitamina D, 391 indivíduos (Figura

4).

Figura 4: Fluxograma da amostra e procedimento amostral

5.2.1 Critérios de inclusão:

Sexo masculino;

Trabalhar em turno alternante;

Apresentar pelo menos uma alteração metabólica no exame periódico feito na empresa;

Ter participado da coleta de sangue no período da primavera/verão, onde a incidência de luz

solar é mais alta e os níveis de vitamina D são menos afetados por esta variável.

Universo de trabalhadores de turno alternante (n= 952)

1ª fase: Triagem (n= 840)

Perdas por recusa, férias, afastamentos, folgas e outras razões não detectáveis (n=112) levando a n=678

2ª fase: Avaliação clínica e ocupacional (n= 678)

Um ou mais FR: Obesidade, HDL alterado, TG, sedentarismo, tabagismo,hipertensão arterial hiperglicemia. Perdas por recusa, férias, afastamentos, folgas(n=116) e por não atender os critérios de inclusão acima (n=46) levando a n=516.

Seleção sistemática a partir dos 516 trabalhadores que comporam a 2ª fasee preencheram os critérios de inclusão (item 5.2.1). Perdas por não atenderos critérios de inclusão (n=162) levando a n=391.

Presente estudo (n=391)

Avaliação dos níveis de Vitamina D e fatores de risco cardiovascular em 391 trabalhadores.

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Batista, A. P. Materiais e Métodos

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5.2.2 Critérios de exclusão

Sexo feminino;

Portadores de doença renal;

Portadores de doença hepática crônica;

Uso de suplementos de vitamina D.

5.3 Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada no Laboratório de Cardiometabolismo da Escola de Medicina

da Universidade Federal de Ouro Preto, por uma equipe previamente capacitada para aplicar o

questionário (Apêndice 1) e aferir os dados antropométricos, de composição corporal, pressão

arterial e coleta de sangue. Todos os indivíduos selecionados foram previamente informados

sobre os objetivos da pesquisa, as etapas a serem realizadas e os riscos e benefícios de sua

participação. Aqueles que concordaram em participar do estudo assinaram termo de

consentimento livre e esclarecido (Apêndice 2).

5.3.1 Dados sociodemográficos e comportamentais

5.3.3.1 Sociais e demográficos

As características sociodemográficas foram obtidas por questionário semiestruturado de

autopreenchimento. As variáveis coletadas foram: idade, estado civil, escolaridade, cor da pele

autodeclarada e tempo de trabalho em turnos alternantes. A cor da pele autodeclarada foi

analisada quanto às categorias Branca e Não Branca, sendo esta última composta pelo

agrupamento daqueles que se autodeclararam como sendo da cor amarela, preta, mulata/parda

(ou mestiça), ou sendo de etnia indígena.

5.3.3.2 Comportamentais

Consumo de álcool: As informações relacionadas com o uso de bebida alcoólica, tabagismo,

prática de atividade física e a avaliação clínica foram obtidas através de entrevistas realizadas

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Batista, A. P. Materiais e Métodos

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por graduandos de medicina ou nutrição e pós-graduandos sob a supervisão de um pesquisador

médico. Para determinar o consumo de bebidas alcóolicas, foi utilizado o questionário “Alcohol

Use Disorders Identification Test – AUDIT” (OMS, 2001) (Apêndice 1) sendo composto por

dez questões, contendo perguntas com respostas fechadas de múltipla escolha, com referência

ao tipo e quantidade de bebida alcoólica consumida. Cada questão possui cinco alternativas de

respostas, com pontuação de 0 a 4. O total de pontos podendo variar entre 0 a 40, obtidos através

da soma de pontos atribuídos a cada pergunta. O padrão de consumo que é indicado pelo

somatório dos pontos é mostrado na tabela 1.

Tabela 1: Padrão de consumo de álcool segundo a pontuação do Alcohol Use Disorders Identification

Test

Padrão de consumo Pontos

Baixo risco ou abstêmio 0 a 7

Risco 8 a 15

Nocivo 15 a 19

Provável dependência 20 ou mais

Tabagismo: O tabagismo foi avaliado pelo “Teste de dependência de nicotina de Fagerstrom

– FTND, desenvolvido por Fagerstrom, (1978) e validado no Brasil por Carmo & Pueyo, (2002)

(Apêndice 1). O questionário é composto por seis questões e fornece um escore que varia de 0

a 10 pontos. O grau de dependência pode ser categorizado de acordo com o número total de

pontos atribuídos (Tabela 2) e também pode-se classificar os indivíduos como não-fumante, ex-

fumante e fumante.

Tabela 2: Grau de dependência à nicotina segundo a pontuação do teste de Fagerstrom

Grau de dependência Pontos

Muito baixo 0 a 2

Baixo 3 a 4

Médio 5

Elevado 6 a 7

Muito elevado 8 a 10

Atividade física: O nível de atividade física foi medido pela versão 8 do “Internacional

Physical Activity Questionnaire – IPAQ”, composto de 27 perguntas, que avalia atividades

físicas em situações de trabalho, transporte, atividades domésticas e lazer (Apêndice 1). Este

instrumento foi validado no Brasil por Matsudo (2001) e aplicado no formato de entrevista face

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Batista, A. P. Materiais e Métodos

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a face para diminuir problemas relacionados ao entendimento e interpretação das questões.

Neste estudo, foi adotada a prática de atividade física ao ar livre por no mínimo 10 minutos e

categorizada em maior ou igual a três vezes semanal, ou menor que três vezes.

5.3.2 Dados clínicos, antropométricos e de composição corporal

5.3.2.1 Clínicos

A avaliação clínica foi feita através da coleta dos dados vitais e aplicação de questionário para

obtenção da história pregressa, em relação aos últimos seis meses de trabalho, sobre

informações da saúde do trabalhador, além do uso de medicamentos e ocorrência de doenças.

Pressão arterial: A pressão arterial foi aferida seguindo os procedimentos recomendados pela

Sociedade Brasileira de Cardiologia, com aparelho Automatic Digital Blood Pressure Monitor

HEM -705CP® (OmRon). Conforme protocolo, foi requisitado repouso de 15 minutos em

ambiente calmo e agradável, bexiga vazia, manguito do aparelho de pressão firme e bem

ajustado mantido na altura do coração. O trabalhador permaneceu sentado e em silêncio durante

o procedimento, esperando de 1 a 2 minutos entre as medidas. Ao final das medições foi

considerada a medida de pressão arterial de menor valor. A pressão arterial sistólica (PAS) ≥

140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg e/ou uso de anti-hipertensivo

foram classificados como hipertensão arterial, segundo as VI Diretrizes Brasileiras de

Hipertensão (2010). Alternativamente, seguindo a mesma diretriz, adotou-se um ponto de corte

menor para classificar a pressão arterial como “Alterada”, para aqueles com PAS ≥ 130 mmHg

ou PAD ≥ 85 mmHg ou em uso de anti-hipertensivo.

5.3.2.2 Antropométricos

Peso corporal: O peso foi mensurado na balança portátil marca TANITA®, com capacidade

máxima para 150 kg e precisão de 0,1kg. No momento da pesagem, os trabalhadores tinham o

mínimo de vestimentas possível, ficaram em pé no centro da balança e descalços.

Estatura: A estatura foi mensurada em centímetros pelo Estadiômetro digital modelo HM-210

D® (Charder), onde a pessoa permaneceu de costas para o marcador, com os pés descalços e

unidos e com os braços estendidos ao longo do corpo, cabeça ereta, olhos fixos para frente e a

cabeça tocando a haste vertical do estadiômetro.

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Batista, A. P. Materiais e Métodos

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Índice de massa corporal (IMC): O IMC foi calculado através da fórmula Peso(kg)/estatura2(m)

e classificado como “normal” (IMC de 25-29,9 kg/m2), “sobrepeso” (IMC de 25-29,9 kg/m2) e

“obesidade” (IMC ≥ 30 kg/m2), segundo a OMS (2000).

Circunferência da cintura (CC) e do quadril (CQ): A CC foi aferida posicionando a fita

métrica no ponto médio entre a crista ilíaca e o último arco costal. Já para a CQ a fita métrica

foi posicionada no maior perímetro do quadril, levando em consideração a maior proporção da

região glútea. Para ambas as medidas os participantes em posição ereta, abdômen relaxado,

braços estendidos lateralmente ao longo do corpo, pés um pouco afastados e peso igualmente

distribuído entre os dois membros inferiores. A fita métrica utilizada era do tipo simples e

inelástica com precisão de 1 mm. Para a classificação da CC foram utilizados valores

recomendados pela International Diabetes Federation (IDF, 2005). Os trabalhadores foram

considerados como portadores de obesidade central quando apresentaram valores iguais ou

superiores a 90 cm de CC.

Relação cintura/quadril (RCQ): A RCQ foi calculada pela razão CC(cm)/CQ(cm). Esta relação

foi classificada de acordo com a WHO (1995), sendo valores alterados de RCQ > 0,9 para

homens.

Circunferência do pescoço (CP): A CP foi obtida com fita métrica inelástica posicionada ao

nível da cartilagem cricortireoida, logo acima da proeminência laríngea. O trabalhador foi

orientado a permanecer em posição ortostática, com a coluna ereta e a cabeça no plano de

Frankfurt. O valor de referência adotado foi baseado nos pontos estabelecidos por Soylu (2011),

sendo considerado alterado quando maior que 40 cm.

Relação cintura/estatura (RCestat): A RCestat foi calculada pela razão CC(cm)/estatura(m). A

RCestat avaliou a influência da altura sobre a circunferência da cintura dos indivíduos, sendo

um bom indicador de adiposidade corporal (Hsieh et al., 2003). Valores maiores ou iguais a 50

cm foram considerados como alterados, de acordo com Browning (2010).

5.3.2.3 Composição corporal por compartimento

A medida de composição corporal por compartimento foi a área de gordura visceral (AGV), a

qual foi obtida por Bioimpedância elétrica (BIA), no monitor segmentado de composição

corporal InBody modelo 720® (Biospace Co. Ltd. Factory). Para a medição por BIA, os

trabalhadores estavam de jejum, descalços sobre o monitor, com os pés situados sobre os dois

eletrodos inferiores, segurando os dois eletrodos superiores, com os braços estendidos e

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Batista, A. P. Materiais e Métodos

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afastados do tronco e o olhar para o horizonte, sem se movimentar e em silêncio durante a

medição. Durante a realização do exame os trabalhadores retiraram todos os adornos metálicos.

Foram tomados como ponte de corte para a AGV a mediana das faixas observadas em cm3.

5.3.3 Dosagens laboratoriais

Os participantes realizaram jejum de 12 horas e a coleta de sangue venoso foi obtida por

venopunção na região da fossa antecubital no antebraço com o paciente sentado e com o braço

apoiado em um suporte adequado. A coleta de sangue foi realizada em tubo de coleta

S- Monovette® (Sarstedt) de 2,7 mL contendo fluoreto para obtenção de plasma para dosagem

da glicemia e um tubo de coleta S-Monovette® (Sarstedt) de 7,5 mL sem anticoagulante para

obtenção de soro para as demais análises bioquímicas. O soro foi obtido após centrifugação a

2500 rpm durante 15 minutos, para uso imediato, e o excedente distribuído em alíquotas com

volume em torno 500uL, e estocadas em freezer -80ºC até o momento das dosagens.

Calcidiol, paratormônio molécula intacta e fósforo: Uma das alíquotas de 500uL foi enviada

ao Laboratório Humberto Abrão situado em Belo Horizonte, Minas Gerais, para dosagem de

25-hidroxi-D, paratormônio molécula intacta (PTHi) e fósforo. A concentração da Vitamina D

(25-hidroxi-D) foi determinada no Aparelho Liaison® (DiaSorin), um analisador imunológico

por Quimioluminescência. Os níveis de PTHi foi determinado através de

Eletroquimioluminescência no Aparelho Cobas E 6000/601® (Roche). A concentração de

fósforo foi determinada pelo método Ultra-violeta utilizando o aparelho Advia 1800®

(Siemens). Os níveis séricos de 25(OH)D foram classificados de acordo com a US Endocrine

Society (2011) e com Maeda (2014) (tabela 3). A hipovitaminose D compreende as

concentrações séricas de 25(OH)D abaixo de 30 ng/mL, abrangendo as faixas de deficiência e

insuficiência.

Tabela 3:Status de 25(OH)D segundo Endocrine Society

Níveis séricos de 25(OH)D Classificação

< 20 ng/mL (50 nmol/L) Deficiência

Hipovitaminose D

20-29 ng/mL (50-74 nmol/L) Insuficiência

30-100 ng/mL (75-250 nmol/L) Suficiência

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Batista, A. P. Materiais e Métodos

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Os níveis de PTHi e fósforo foram classificados de acordo com o fabricante dos respectivos

kits, como normal (≤ 65pg/mL) e elevado (> 65pg/mL); normal (≤ 4,8 mg/dL) e elevado (> 4,8

mg/dL), respectivamente.

Perfil lipídico: As dosagens de triglicérides, colesterol total e fração HDL foram determinadas

pelo método enzimático-colorimétrico por meio dos kits Triglycerides Liquicolor mono®,

Cholesterol Liquicolor®, Colesterol HDL Direto-Teste homogêneo Direto® (Human do Brasil,

Itabira, Brasil), respectivamente, no Analisador Automático Chemwell R6® (Awareness

Technology). As frações LDL-c e de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL-c) foram

obtidas por cálculo matemático pela fórmula de Friedwald, (1972), sendo LDL-c (mg/dL) =

Colesterol total - HDL-c - (Triglicérides/5) e VLDL-c (mg/dL) = Triglicérides/5, considerando

a concentração de triglicérides menor ou igual a 400 mg/dL. Os componentes do perfil lipídico

foram classificados em duas categorias seguindo os pontos de corte abaixo e acima das

respectivas faixas limítrofes estabelecidas para adultos segundo a V Diretriz Brasileira de

dislipidemias e prevenção da aterosclerose (SBC, 2013) (tabela 4). A presença de dislipidemia

foi considerada quando atendeu-se a um ou mais critérios segundo NCPE/ATP III, (2002):

colesterol total ≥ 200 mg/dL, LDL-c ≥ 130 mg/dL, HDL-c < 40 mg/dL, TG ≥ 150 mg/dL,

VLDL ≥30 mg/dL.

Tabela 4: Categorias dos componentes do perfil lipídico

Lipídeos Valores (mg/dL)

Colesterol Total < 240

≥ 240

Lipoproteína de baixa densidade < 160

≥ 160

Lipoproteína de alta densidade ≥ 40

< 40

Triglicérides < 150

≥ 150

Fonte: V Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e

Prevenção da Aterosclerose (SBC, 2013)

Cálcio: A concentração de cálcio foi determinada pelo método enzimático colorimétrico

utilizando o kit de ® (CFC) (Human do Brasil, Itabira, Brasil). Os níveis de cálcio sérico foram

classificados de acordo com o fabricante do kit, como normal (≤ 10,6 mg/dL) e elevado (>10,6

mg/dL).

Glicemia de jejum: A glicemia de jejum foi determinada através da análise enzimática

colorimétrica por meio do kit Glicose Monoreagente K-082® (Bioclin – Belo Horizonte, Brasil)

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Batista, A. P. Materiais e Métodos

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no Aparelho CM20 (Wiener). A glicemia foi classificada de acordo com as IDF 2005

(Guidelines & Force, 2005) em normal (< 100 mg/dL) e alterada ( ≥ 100 mg/dL).

Os valores de insulinemia de jejum, adiponectina foram determinados em pg/mL, porém

trabalhou-se com o valor logaritmo correspondente para facilitar os cálculos.

Insulinemia de jejum. A insulinemia de jejum foi determinada pelo método Milliplex®

Human Adipokine Magnetic Bead Panel II - Cat #HADK2MAG-61K (Millipore). Os níveis

de insulina foram classificados de acordo com os valores abaixo e acima do percentil 75 (2,6).

Adiponectina A dosagem de adiponectina foi realizada através do kit Milliplex® Human

Adipokine Magnetic Bead Panel I – Cat #HADK1MAG-61K (Millipore). Os níveis de

adiponectina foram classificados de acordo com os valores abaixo e acima do percentil 75

(6,77).

Proteína C reativa. A dosagem de proteína C reativa (PCR) foi realizada através do Milliplex®

Human CVD Panel 3 Magnetic Bead Panel - Cat #HCVD3MAG-67K (Millipore). Os níveis de

PCR foram classificados de acordo com os potenciais riscos à saúde CV em: risco

baixo/moderado (< 3 mg/L) e alto risco (≥ 3 mg/L) de acordo com a Sociedade Americana de

Cardiologia e Centro de controle e prevenção de doenças (CDC)(Pearson et al., 2003).

5.3.4 Análise estatística

As análises foram realizadas utilizando o software SPSS versão 22.0. Para descrever as

características do grupo de estudo, foi feita a estatística descritiva.

As diferenças entre as proporções das categorias das variáveis sociodemográficas,

comportamentais, clínicas, antropométricas, composição corporal e bioquímicas observadas

entre os dois grupos Insuficiente (hipovitaminose D) para (25(OH)D < 30 ng/mL) e Suficiente

para (25(OH)D ≥ 30 ng/mL), foram comparadas através do teste de qui-quadrado de Pearson,

ou de Fisher quando necessário, assumindo como diferença significativa p < 0,05. Odds ratio

foi calculada dentro do intervalo de confiança de 95%.

A análise das variáveis contínuas em relação à Vitamina D classificada em quartis foi realizada

através da análise de variância (ANOVA) e teste post hoc de Turkey, e quando agrupada em

dois grupos através do teste t de Student. Assumindo como diferença significativa as

associações com valores de p < 0,05.

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Batista, A. P. Materiais e Métodos

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Regressão binária logística foi usada para o cálculo da OR ajustada, a fim de identificar as

variáveis independentemente significativas. Foram incluídas no modelo todas as variáveis que

se associaram às categorias da Vitamina D ao nível de p < 0,2. Assumindo como diferença

significativa as associações com valores de p < 0,05.

Para as variáveis que permaneceram significativas no modelo final da regressão logística, foi

realizada análise bivariada de risco também pela regressão binária logística, para o cálculo da

OR ajustada. Três variáveis indicadoras “dummies” foram criadas para avaliar o gradiente dose-

resposta ao risco, após ajuste pelas outras variáveis significativas no modelo final. Assumiu-se

também como significativa as associações com valores de p < 0,05.

5.3.5 Aspectos éticos

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa com humanos da Universidade

Federal de Ouro Preto sob nº 074/2011, CAAE:0018.0.238.000-11, e todos os voluntários

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1).

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Batista, A. P. Resultados

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VI. RESULTADOS

6.1 Caracterização da amostra

O presente estudo avaliou 391 trabalhadores de turno alternante de uma mineradora na região

dos Inconfidentes situada no estado de Minas Gerais, Brasil. O grupo estudado foi composto de

adultos do sexo masculino com uma média de 36,1 ± 7,3 anos sendo a idade mínima de 20 e a

máxima de 57 anos. Em relação ao tempo de trabalho em turnos alternantes, 51% tinham mais

de 5 anos. A fadiga autorreferida foi um quesito avaliado no questionário e apenas 9% dos

participantes relataram sentir algum cansaço. A prática de atividades físicas, em lugares ao ar

livre, com uma frequência mínima de três vezes por semana, ao menos 10 minutos, foi relatada

por 22,3%. A maioria era de não fumantes e com consumo de álcool de baixo risco, 83,7% e

84,7%, respectivamente. Em relação a cor da pele auto referida, 65,2% se consideravam de pele

não branca (tabela 5).

Tabela 5: Características sócio demográficas e comportamentais por categorias na amostra de

trabalhadores de turno alternante na região dos Inconfidentes, MG

Variáveis Categorias n %

Faixa etária

< 30 anos 90 23

30-45 anos 253 64,7

>45 anos 48 12,3

Escolaridade Ensino médio completo 279 71,4

Técnico ou superior 112 28,6

Estado civil

Casado ou em união estável 294 75,2

Solteiro 83 21,2

Separado, divorciado, desquitado, viúvo 14 3,6

Tempo de trabalho de turno

< 5 anos 143 36,6

5 – 10 anos 160 40,9

> 10 anos 88 22,5

Cor da pele auto-referida Branca 136 34,8

Não branca 255 65,2

Fumante Não 307 83,7

Sim 60 16,3

Consumo alcóolico Baixo risco 331 84,7

Risco 60 15,3

Atividade física ao ar livre ≥ 3 dias semanais 340 22,3

< 3 dias semanais 51 77,7

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Batista, A. P. Resultados

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6.2 Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular nos trabalhadores

Os fatores de risco para DCV avaliados no grupo de trabalhadores foram: sobrepeso, obesidade,

adiposidade central, dislipidemias, hipertensão, hiperglicemia e hiperinsulinemia. A tabela 6

reúne as prevalências observadas para cada fator:

Tabela 6: Prevalência de fatores de risco para DCV em trabalhadores de turno alternante na região dos

Inconfidentes, MG

Variáveis n Prevalência %

Sobrepeso (IMC ≥ 25 até 29,9 kg/m2) 368 48,4

Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) 368 17,1

Adiposidade central (área de gordura visceral > 10 cm3) 366 22,7

Dislipidemiasa 391 74,2

Hipertensãob 391 19,2

Hipertensãoc 391 32,7

Hiperglicemia 381 9,2

Hiperinsulinemiad 254 24,8

a: Um ou mais critérios da NCEP ATPIII: colesterol ≥ 200 mg/dL, LDL-c ≥ 130 mg/dL, HDL-c < 40 mg/dL, TG

≥ 150 mg/dL, VLDL ≥ 30 mg/dL. b:PAS ≥ 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo. c: PAS ≥

130 mmHg e PAD ≥ 85 mmHg ou uso de anti-hipertensivo. d: ≥ 3º quartil

6.3 Análise descritiva dos níveis de 25(OH)D e a prevalência de deficiência/insuficiência

de vitamina D nos trabalhadores.

A figura 5 mostra a distribuição normal dos níveis de 25(OH)D nos trabalhadores. A média foi

de 26,05 ng/mL com desvio padrão de 7,89.

Figura 5: Distribuição dos níveis de 25(OH)D

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Batista, A. P. Resultados

36

A prevalência de deficiência de vitamina D foi de 23% e de insuficiência foi 50% na população

estudada. Já a prevalência de hipovitaminose D (níveis de 25(OH)D < 30 ng/mL), foi elevada

nesta população (73%). As prevalências de deficiência e insuficiência por categorias de idade,

tempo de turno, cor da pele, época do ano em que a amostra de sangue foi coletada

(sazonalidade) são mostradas na tabela 7. Podemos observar que a sazonalidade foi o único

fator que teve diferença significativa entre os grupos deficiente e insuficiente de 25(OH)D.

Tabela 7: Proporção de deficiência e insuficiência por categorias de idade, tempo de turno, cor da pele

autorreferida, época do ano em que a amostra de sangue foi coletada no grupo de trabalhadores de

turno alternante na região dos Inconfidentes, MG.

Variáveis n

Deficiência de

25(OH)Da (%)

Insuficiência de

25(OH)Db (%)

Suficiência de

25(OH)Dc (%) p*

Idade

< 30 anos 90 18,9 45,6 35,6 0,074

30-45 anos 253 22,5 51 26,5

> 45 anos 48 33,3 52,1 14,6

Tempo de turno

< 5 anos 143 24,5 47,6 28 0,352

5 – 10 anos 160 20 49,4 30,6

> 10 anos 88 26,1 54,5 19,3

Cor da pele

Branca 136 19,1 54,4 26,5 0,321

Não branca 255 25,1 47,5 27,5

Sazonalidade

Primavera 108 28,7 49,6 41,7 < 0,001

Verão 282 7,4 50,9 21,6

a: níveis séricos de 25(OH)D < 20 ng/mL (50 nmol/L) b: níveis séricos de 25(OH)D de 20 – 29,9 ng/mL (50 – 75

nmol/L) c: níveis séricos de 25(OH)D ≥ 30 ng/mL (Endocrine Society)

* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo

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Batista, A. P. Resultados

37

6.4 Fatores demográficos e comportamentais associados a maior chance de apresentar

hipovitaminose D

A tabela 8 mostra a distribuição das categorias das variáveis demográficas, incluindo a idade,

sazonalidade e dados comportamentais de acordo com os níveis de 25(OH)D observados entre

esses trabalhadores da mineração. Os trabalhadores que coletaram sangue no verão (29.7+8.1

ng/mL) apresentaram níveis de vitamina D significativamente maiores (p < 0,0001) do que

aqueles que coletaram na primavera (24.5+7.2 ng/mL).

Tabela 8: Distribuição das categorias das variáveis demográficas e sazonalidade de acordo com os níveis

de 25(OH)D suficientes (≥ 30ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno

alternante na região dos Inconfidentes, MG.

IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio

* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo

As varáveis comportamentais estudadas foram: tabagismo, consumo de álcool, fadiga auto

relatada e prática de atividade física ao ar livre (Tabela 9). Avaliando a distribuição das

categorias destas variáveis entre os grupos insuficiente e suficiente não houve diferença

significativa em nenhuma delas.

Variáveis 25(OH) D n OR (IC: 95) p*

< 30 ng/mL

n (%)

≥ 30 ng/mL

n (%)

Idade (anos)

Média±(DP)

36,7 ± (7,5) 34,7 ± (6,4) 391 - 0,016

Cor da pele 0,835

Branca 100 (35,1) 36 (34) 136 1,0

Não branca 185 (64,9) 70 (66) 255 0,95 (0,59-1,52)

Total 391

Escolaridade 0,175

≤ 8 anos 32 (11,2) 7 (6,6) 39 1,0

> 8 anos 253 (88,8) 99 (93,4) 352 0,56 (0,24-1,31)

Total 391

Tempo de

trabalho de

turno

0,427

≤ 5 anos 135 (47,4) 55 (51,9) 190 1,0

> 5 anos 150 (52,6) 51 (48,1) 201 1,19 (0,76-1,87)

Total 391

Sazonalidade <0,001

Primavera 221 (77,5) 61 (57,5) 282 1,0

Verão 64 (22,5) 45 (42,5) 108 0,72 (0,68-0,77)

Total 391

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Batista, A. P. Resultados

38

Tabela 9: Distribuição das categorias das variáveis comportamentais de acordo com os níveis de

25(OH)D suficientes (≥ 30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno

alternante na região dos Inconfidentes, MG.

IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio

* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo

6.5 Fatores clínicos associados a maior chance de apresentar hipovitaminose D

Em relação às variáveis clínicas, representadas pelas medidas de pressão arterial sistólica e

diastólica, foram tomados dois pontos de corte: 140:90 mmHg e 130:85 mmHg (Tabela 10). O

ponto de corte 130:85 apresentou diferenças significativas entre os grupos suficiente e

insuficiente. Houve maior risco de hipovitaminose D em indivíduos com PAS maior ou igual a

130 mmHg ou PAD maior ou igual a 85 mmHg. A média de pressão arterial sistólica foi 133,0

± (12,8) mmHg e a de pressão arterial diastólica foi de 82,9 ± (8,9) mmHg. A classificação da

hipertensão seguiu os respectivos pontos de corte e não apresentou diferença significativa entre

os grupos.

Variáveis

25(OH)D

n OR (IC: 95) p* < 30 ng/mL

n (%)

≥ 30 ng/mL

n (%)

Fumante atual 0,183

Não 220 (82,1) 87 (87,9) 307 1,0

Sim 48 (17,9) 12 (12,1) 60 1,58 (0,80-3,12)

Total 367

Consumo de álcool 0,135

Baixo risco 246 (86,3) 85 (80,2) 331 1,0

Risco 39 (13,7) 21 (19,8) 60 0,64 (0,35-1,15)

Total 391

Fadiga

autorrelatada

0,642

Não 243 (90,3) 91 (91,9) 334 1,0

Sim 26 (9,7) 8 (8,1) 34 1,21 (0,53-2,78)

Total 368

Atividade física 0,103

≥ 3 dias/semana 42 (14,7) 9 (8,5) 340 1,0

<3 dias/semana 243 (85,3) 97 (91,5) 51 1,86 (0,87-3,97)

Total 391

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39

Tabela 10: Pressão arterial sistólica e diastólica e hipertensão de acordo com os níveis de 25(OH)D

suficientes (≥ 30ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na

região dos Inconfidentes, MG

Variáveis

25(OH)D

n OR (IC: 95%) p* < 30 ng/mL

n (%)

≥ 30 ng/mL

n (%)

Hipertensãoa 0,057

Não 90 (33,6) 23 (23,2) 113 1,0

Sim 178 (66,4) 76 (76,8) 254 0,6 (0,35-1,01)

Total 367

Hipertensãob 0,104

Não 78 (73,6) 185 (74,9) 263 1,0

Sim 28 (26,4) 100 (35,1) 128 1,5 (0,9-2,4)

Total 391

PAS (mmHg) 0,06

< 140 179 (66,5) 76 (76,8) 255 1,0

≥ 140 90 (33,5) 23 (23,2) 113 1,66 (1,0-2,8)

Total 368

PAD (mmHg) 0,168

< 90 207 (77,2) 83 (83,8) 290 1,0

≥ 90 61 (22,8) 16 (16,2) 77 1,52 (0,83-2,8)

Total 367

PAS (mmHg) 0,017

< 130 52 (52,5) 104 (38,7) 156 1,0

≥ 130 47 (47,5) 165 (61,3) 212 1,75 (1,1-2,8)

Total 368

PAD (mmHg) 0,017

< 85 72 (72,7) 159 (59,1) 231 1,0

≥ 85 27 (27,3) 110 (40,9) 137 1,8 (1,1-3,0)

Total 368

PAS: pressão arterial sistólica PAD: pressão arterial diastólica IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio

a: PAS ≥ 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo b: PAS ≥ 130 mmHg e PAD ≥ 85 mmHg ou

uso de anti-hipertensivo

* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo

6.6 Fatores antropométricos, de composição corporal e bioquímicos associados a maior

chance de apresentar hipovitaminose D

Dentre as variáveis antropométricas analisadas, foi possível observar diferenças significativas

entre os dois grupos para todas as variáveis (Tabela 11). A média do IMC e circunferência da

cintura nesta população estavam acima do recomendado. A Odds Ratio encontrada para cada

variável foi maior que 1,0, com destaque para a razão cintura estatura onde indivíduos com esta

razão maior ou igual a 0,50 apresentaram o maior risco de apresentar hipovitaminose D.

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40

Tabela 11: Características, antropométricas de acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes (≥ 30

ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos

Inconfidentes, MG.

Variáveis

25(OH) D

Média±(DP) n OR (IC: 95%) p* < 30 ng/mL

n (%)

≥ 30 ng/mL

n (%)

IMC

(kg/m2) 26,6 (3,7) 0,015

< 25 83 (30,9) 44 (44,4) 127 1,0

≥ 25 186 (69,1) 55 (55,6) 241 1,8 (1,11-2,9)

Total 368

CC (cm) 91,2(11,2) 0,025

< 90 101 (37,5) 50 (50,5) 151 1,0

≥ 90 168 (62,5) 49 (49,5) 217 1,7 (1,1-2,7)

Total 368

CP (cm) 39,3(3,3) 0,008

< 39,5 129 (48) 63 (63,6) 192 1,0

≥ 39,5 140 (52) 36 (36,4) 176 1,9 (1,2-3,0)

Total 368

RCQ 0,9(0,8) 0,017

< 0,90 128 (47,6) 61 (61,6) 189 1,0

≥ 0,90 141 (52,4) 38 (38,4) 179 1,8 (1,1-2,8)

Total 368

RCEst 0,52(0,06) 0,000

< 0,50 63 (23,6) 42 (42,4) 105 1,0

≥ 0,50 204 (76,4) 57 (57,6) 261 2,4 (1,5-3,9)

Total 366

IMC: Índice de massa corporal CC: Cincunferência da cintura CP: Cincunferência do pescoço RCQ: Razão cintura

quadril RCEst: Razão cintura estatura IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio

* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo

A variável de composição corporal, representada pela área de gordura visceral, teve média de

8,3 cm3 e sua distribuição nos grupos suficiente e insuficiente também apresentou diferença

significativa. A odds ratio observada foi de 2,9, indicando um risco quase 3 vezes maior de

hipovitaminose D no grupo com faixa de gordura visceral de 11-20 cm3 (Tabela 12).

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41

Tabela 12: Composição corporal de acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes (≥ 30 ng/mL) e

insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos Inconfidentes,

MG.

AGV: Área de gordura visceral IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio

*valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo

As faixas normal e alterada do perfil lipídico, glicemia e insulinemia de jejum, foram

distribuídos pelos grupos como mostrado nas tabelas 13 e 14. Foi observada significância entre

todas as variáveis com exceção do HDL-c e insulina. Destaca-se que o maior risco de

hipovitaminose D, foi visto para indivíduos com níveis de LDL-c maior ou igual a 160 mg/dL.

A adiponectina e proteína C reativa também foram avaliadas e não apresentaram diferenças

estatísticas significativas. Observou-se que no grupo com insuficiência de vitamina D houve

maior prevalência de dislipidemias em relação ao diabetes ou tolerância à glicose diminuída

(TGD). Adicionalmente, a diferença entre os grupos suficiente e insuficiente foi

estatisticamente significativa para a dislipidemia (p < 0,001) e diabetes ou TGD. Dentre estas

variáveis o maior risco de hipovitamonose D foi entre indivíduos diabéticos ou com tolerância

à glicose diminuída, sendo 3 vezes maior.

Variáveis

25(OH) D

Média±(DP) n OR (IC: 95%) p* < 30 ng/mL

n (%)

≥ 30 ng/mL

n (%)

AGV (cm3)

8,3 (5,8)

0,002

1-10 196 (73,1) 87 (88,8) 283 1,0

11-20 72 (26,9) 11 (11,2) 83 2,9 (1,5-5,7)

Total 366

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Batista, A. P. Resultados

42

Tabela 13: Componentes do perfil lipídico e dislipidemias de acordo com os níveis de 25(OH)D

suficientes (≥ 30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na

região dos Inconfidentes, MG.

Variáveis

25(OH) D

Média±(DP) n OR (IC: 95) p* < 30 ng/mL

n (%)

≥ 30 ng/mL

n (%)

CT (mg/dL) 195,3 (43,1) 0,05

< 240 239 (83,9) 97 (91,5) 336 1,0

≥ 240 46 (16,1) 9 (8,5) 55 2,07 (1,0-4,4)

Total 391

HDL-c

(mg/dL) 55,4 (17,1) 0,656

≥ 40 231 (81,1) 88 (83,0) 319 1,0

< 40 54 (18,9) 18 (17,0) 72 1,14 (0,6-2,0)

Total 391

LDL-c

(mg/dL) 109,8 (36,5) 0,003

< 160 241 (86,7) 101 (97,1) 342 1,0

≥ 160 37 (13,3) 3 (2,9) 40 5,2 (1,5-17,1)

Total 382

TG (mg/dL) 155,8 (84,8) 0,000

< 150 140 (49,1) 75 (70,8) 215 1,0

≥ 150 145 (50,9) 31 (29,2) 176 2,5 (1,5-4,0)

Total 391

VLDL

(mg/dL) 30,0(14,0) 0,000

< 30 140 (50) 75 (72,1) 215 1,0

≥ 30 140 (50) 29 (27,9) 169 2,6 (1,6-4,2)

Total 384

Dislipidemiac -

Não 58 (20,4) 43 (40,6) 101 1,0 <0,001

Sim 227 (79,6) 63 (59,4) 290 2,7 (1,6-4,3)

Total 391

c: Um ou mais critérios da NCEP ATPIII: colesterol ≥ 200mg/dL, LDL-c ≥ 130 mg/dL, HDL-c < 40 mg/dL, TG

≥ 150 mg/dL, VLDL ≥30 mg/dL CT: colesterol total HDL-c: Lipoproteína de baixa densidade LDL-c:

Lipoproteína de alta densidade TG: Triglicérides VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade IC: Intervalo de

confiança OR: Odds ratio

* valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo

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43

Tabela 14: Variáveis bioquímicas e presença de Diabetes tipo 2 ou tolerância à glicose diminuída de

acordo com os níveis de 25(OH)D suficientes (≥ 30 ng/mL) e insuficientes (< 30 ng/mL) no grupo de

trabalhadores de turno alternante na região do Inconfidentes, MG

Variáveis

25(OH) D

Média±(DP) n OR (IC: 95) p** < 30 ng/mL

n (%)

≥ 30 ng/mL

n (%)

Diabetes tipo

2 ou TGDd - 391

0,023

Não 102 (96,2) 253 (88,8) 355 1,0

Sim 4 (3,8) 32 (11,2) 36 3,2 (1,1-9,3)

Total 391

GJ (mg/dL) 88,3 (16,6) 0,025

< 100 245 (88,8) 101 (96,2) 346 1,0

≥ 100 31 (11,2) 4 (3,8) 35 3,2 (1,1-9,3)

Total 381

PTH (pg/mL) 31,4 (11,1) 0,217

< 65 275 (98,6) 105 (100) 380 1,0

≥ 65 4 (1,4) 0 (0) 4 0,72 (0,68-0,77)

Total 384

ADP(pg/mL)* 6,5(0,5) 0,895

< 6,77 142 (75,9) 51 (75) 193 1,0

≥ 6,77 45 (24,1) 17 (25) 62 0.9 (0,5-1,8)

Total 255

IJ (pg/mL)* 2,45(0,26) 0,110

< 2,6 56 (82,4) 135 (72,6) 191 1,0

≥ 2,6 12 (17,6) 51 (27,4) 63 1,7 (0,8-3,5)

Total 254

PCR (mg/L) 8,7 (10) 0,820

< 3,0 20 (29,4) 52 (28,0) 72 1,0

≥ 3,0 48 (70,6) 134 (72) 182 1,1 (0,6-2,0)

Total 254

* Valores expressos sob a forma logarítmica d: glicemia de jejum > 100 mg/dL ou uso de medicamentos para

diabetes GJ: Glicemia de jejum PTH: Paratormônio TGD: Tolerância à glicose diminuída IJ: Insulinemia de jejum

ADP: Adiponectina PCR: Proteína C reativa IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio

** valor p para o teste do qui-quadrado de Pearson < 0,05 foi considerado significativo

6.7 Distribuição dos níveis séricos dos componentes do perfil lipídico, PTHi, glicemia,

insulinemia, adiponectina e pressão arterial de acordo com os quartis da 25(OH)D.

As concentrações das variáveis bioquímicas foram distribuídas nos quartis da 25(OH)D e

observou-se diferença significativa para todas as variáveis com exceção do HDL-c e da

adiponectina (Tabela 15). Dentre as variáveis bioquímicas, à medida que os níveis de 25(OH)D

se elevaram, os níveis de triglicérides, colesterol total, frações LDL-c e VLDL-c, glicemia de

jejum, insulinemia de jejum e paratormônio diminuíram. O mesmo padrão de resposta foi visto

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Batista, A. P. Resultados

44

para a área de gordura visceral, IMC e pressão arterial sistólica e diastólica. Por outro lado, a

fração HDL-c seguiu um padrão crescente do quartil 1 ao 4.

Tabela 15: Distribuição dos níveis séricos dos componentes do perfil lipídico, PTHi, glicemia,

insulinemia e adiponectina de acordo com os quartis da 25(OH)D no grupo de trabalhadores de turno

alternante na região do Inconfidentes, MG

Variáveis

Quartil 1

(0 – 19,9

ng/mL)

Quartil 2

(20 – 24,6

ng/mL)

Quartil 3

(24,7 – 29,7

ng/mL)

Quartil 4

(29,8 – 60

ng/mL)

p*

TG

(mg/dL) 191,1 ± (90,3)a 169,4 ± (89,9)a 134,8 ± (63,8)b 132,5 ± (79,8)b < 0,001

CT

(mg/dL)

199,4 ±

(47,9)a,b 202,4 ± (41,3) b 197,0 ± (43,6) a,b 183,7 ± (38,1)a 0,010

HDL-c

(mg/dL) 52,2 ± (17,2)a 54,6 ± (15,5) a 56,6 ± (18,0) a 57,8 ± (17,6) a 0,109

LDL-c

(mg/dL)

111,0 ± (37,2) a,b

115, 7 ± (37,0) a 113,7 ± (39,5) a 100,0 ± (30,7)b 0,011

VLDL-c

(mg/dL) 36,8 ± (15,5) a 32,1 ± (12,4)a 26,3 ± (11,2)b 25,3 ± (13,7)b < 0,001

IMC

(kg/m2) 27,5 ± (2,8)a 28,0 ± (4,2)a 25,5 ± (3,5)b 25,5 ± (3,3)b < 0,001

AGV

(cm3) 9,2 ± (3,0)a 9,1 ± (3,6)a 7,1 ± (2,8)b 7,8 ± (9,7)b < 0,001

PTHi

(pg/mL) 35,4 ± (13,5)a 31,3 ± (10,6)b 29,6 ± (9,1)b 29,9 ± (10,3)b 0,001

GJ

(mg/dL) 93,2 ± ( 26,6)a 89,4 ± (12,7)a,b 86,6 ± (14,0)b 85,0 ± (8,0)b 0,004

IJ

(pg/mL)* 2,5 ± (0,2)a 2,5 ± (0,3)a 2,4 ± (0,3)a 2,4 ± (0,3)a 0,017

ADP

(pg/mL)* 6,6 ± (0,3)a 6,5 ± (0,3)a 6,5 ± (0,6)a 6,6 ± (0,4)a 0,288

PAS

(mmHg) 135,9 ± (12,6)a 134,0 ± (12,4)a,b 132,0 ± (12,9)a,b 130,3 ± (12,8)b 0,020

PAD

(mmHg) 84,9 ± (9,2)a 84,2 ± (9,4) a 81,7 ± (7,6) a,b 80,8 ± (8,8)b 0,003

* Valores expressos sob a forma logarítmica. One way ANOVA TG: Triglicérides CT: colesterol total HDL-c:

Lipoproteína de baixa densidade LDL-c: Lipoproteína de alta densidade VLDL: lipoproteína de muito baixa

densidade IMC: Índice de massa corpórea AGV: área de gordura visceral PTH: paratormônio GJ: glicemia de

jejum IJ: Insulinemia de jejum ADP: Adiponectina PAS: pressão arterial sistólica PAD: pressão arterial diastólica

* valor p para o teste ANOVA < 0,05 foi considerado significativo.

a,b,c, Letras iguais indicam médias semelhantes Pós-teste de Tukey

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Batista, A. P. Resultados

45

6.8 Correlação entre os níveis de 25(OH)D e PTHi

A média observada para a vitamina D foi de 26,05 ng/mL e para o PTHi foi de 31,4 pg/mL.

Com o objetivo de identificar um ponto abaixo do qual começa ocorrer aumento do PTHi,

obteve-se a melhor correlação com níveis de 25(OH)D de 30 ng/mL (p = 0,01) (Figura 6). Com

níveis de 25(OH)D acima de 30 ng/mL, o PTHi atinge platô, com concentrações em torno de

30 pg/mL. Uma correlação inversa significativa entre estes fatores foi observada, ou seja, os

níveis de PTHi aumentaram com a queda dos níveis de 25(OH)D, porém tal correlação foi fraca

(r = -0,167).

Figura 6: Correlação entre os níveis de 25(OH)D e PTHi.

r = -0,167 (p=0,01)

6.9 Fatores de risco ajustados por idade e sazonalidade para a hipovitaminose D (25(OH)D

< 30 ng/mL)

Modelo de regressão logística binária foi criado usando as variáveis antropométricas,

composição corporal e bioquímicas, ajustadas por idade e sazonalidade. As variáveis que

permaneceram significativas foram gordura visceral, LDL-c e triglicérides (Tabela 16). Em

relação ao grupo com níveis suficientes para vitamina D, os trabalhadores com níveis

insuficientes apresentavam-se mais frequentemente com excesso de gordura visceral na faixa

de 11 a 20 cm3 (OR=2,4; IC 95: 1,1-5,2), com excesso de LDL-c acima de 160 mg/dL (OR=5,9;

IC 95: 1,3-25,7) e com excesso de triglicérides acima de 150 mg/dL (OR=2,3; IC 95: 1,3-4,0).

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Batista, A. P. Resultados

46

Tabela 16: Fatores de risco ajustados por idade e sazonalidade para a hipovitaminose D (25(OH)D < 30

ng/mL) no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos Inconfidentes, MG

Variáveis OR bruto

(95%IC)

p OR ajustado*

(95%IC)

p

Idade - - 1,3 (0,9-1,9) 0,084

Sazonalidade - - 2,4 (1,4-4,0) 0,001

Gordura visceral (cm3)

11-20 2,9 (1,5-5,7) 0,002 2,4 (1,1-5,2) 0,037

Nível de LDL-c (mg/dL)

≥ 160 5,2(1,5-17,1) 0,003 5,9 (1,3-25,7) 0,018

Nível de TG (mg/dL)

≥ 150 2,5 (1,5-4,0) 0,000 2,3 (1,3-4,0) 0,003

IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio *ajuste por idade e sazonalidade

6.10 Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL

e área de gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3.

A tabela 17 mostra a análise de modificação de risco, ajustada por idade e sazonalidade para os

grupos insuficiente e suficiente em relação aos níveis de TG e à área de gordura visceral.

Considerando os níveis TG < 150 mg/dL e área de GV ≤ 10 cm3 como grupo de referência, o

risco de insuficiência de vitamina D foi 2,17 vezes maior na presença só de TG ≥ 150 mg/dL

(95 IC: 1,23-3,83) e 1,97 vezes maior na presença somente de GV > 10 cm3 (95 IC: 0,80-4,89).

Para a presença de ambos o risco foi de 8,23 (95 IC: 2,38-28,51).

Tabela 17: Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL e área

de gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3 no grupo de trabalhadores de turno alternante na região dos

Inconfidentes, MG.

TG GV Insuficiente

n (%)

Suficiente

n (%)

OR bruta p OR ajustada* p

Não Não 141 (66,8) 70 (33,2) 1,0 - 1,0 -

Não Sim 27 (77,1) 8 (2,9) 1,7 (0,7-3,9) 0,22 2,0 (0,80-4,89) 0,14

Sim Não 105 (80,8) 25 (19,2) 2,1 (1,2-3,5) 0,005 2,2 (1,23-3,83) 0,008

Sim Sim 50 (94,3) 3 (5,7) 8,3 (2,5-27,5) <0,001 8,2 (2,38-28,51) 0,001

IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio *ajuste por idade e sazonalidade

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Batista, A. P. Resultados

47

6.10.1 Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) > 150 mg/dL

e lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) >160 mg/dL.

A tabela 18 mostra a análise de modificação de risco, ajustada por idade e sazonalidade para os

grupos insuficiente e suficiente em relação aos níveis de TG e LDL-c. Considerando os níveis

TG < 150 mg/dL e área de LDL-c < 160 mg/dL como grupo de referência, o risco de

insuficiência de vitamina D foi 2,1 vezes maior na presença só de TG ≥ 150 mg/dL (95 IC: 1,2-

3,5) e 3,51 vezes maior na presença somente de LDL ≥ 160 mg/dL (95 IC: 0,7-16,1). Para a

presença de ambos o risco foi de 11,1 (95 IC: 1,4-84,2).

Tabela 18: Associação bivariada de risco entre níveis séricos de triglicérides (TG) >150 mg/dL e

lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) >160 mg/dL no grupo de trabalhadores de turno alternante na

região do Inconfidentes, MG

LDL-c TG Insuficiente

n (%)

Suficiente

n (%)

OR bruta p OR ajustada* p

Não Não 164 (67,5) 79 (32,5) 1,0 - 1,0 -

Não Sim 130 (81,3) 30 (18,7) 2,1 (1,3-3,4) 0,002 2,1(1,2-3,5) 0,007

Sim Não 16 (88,9) 2 (11,1) 3,9 (0,9-17,2) 0,058 3,5 (0,7-16,1) 0,107

Sim Sim 24 (96) 1 (4) 11,6 (1,5-87,0) 0,003 11,1 (1,4-84,2) 0,02

IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio *ajuste por idade e sazonalidade

6.10.2 Associação bivariada de risco entre a área de gordura visceral (GV) entre 11-20

cm3 e lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) > 160 mg/dL.

A tabela 19 mostra a análise de modificação de risco, ajustada por idade e sazonalidade para os

grupos insuficiente e suficiente em relação aos níveis de LDL-c. Não houve perfil crescente de

risco como foi observado para a análise bivariada de TG e GV e TG e LDL-c.

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Batista, A. P. Resultados

48

Tabela 19: Associação bivariada de risco entre a área de gordura visceral (GV) entre 11-20 cm3 e

lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) > 160 mg/dL no grupo de trabalhadores de turno alternante na

região do Inconfidentes, MG

LDL-c GV Insuficiente

n (%)

Suficiente

n (%)

OR bruta P OR ajustada* p

Não Não 92 (30,2) 213 (69,8) 1,0 - 1,0 -

Não Sim 2 (6,7) 28 (93,3) 6,0 (1,4-25,9) 0,006 5,5(1,2-24,2) 0,023

Sim Não 10 (13,7) 63(86,3) 2,7 (1,3-5,5) 0,004 2,7 (1,3-5,9) 0,009

Sim Sim 0 (0) 9 (100) 0,7 (0,6-0,75) 0,05 8,64 0,99

IC: Intervalo de confiança OR: Odds ratio *ajuste por idade e sazonalidade

Após a análise bivariada de risco foi testada a interação entre TG e GV e TG e LDL-c para

verificar qual modelo se enquadraria: aditivo ou multiplicativo. Porém após análise por

regressão binária logística observou-se que não houve interação entre as variáveis analisadas

(p=0,614).

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Batista, A. P. Discussão

49

VII. DISCUSSÃO

Nosso estudo avaliou a associação entre a hipovitaminose D (25(OH)D < 30 ng/mL) e os

distúrbios metabólicos em um grupo de trabalhadores de turno alternante da mineração. Nossos

resultados mostram uma prevalência de 23% de deficiência e 50% de insuficiência de vitamina

D. Considerando que a hipovitaminose D abrange estas duas faixas, a prevalência total foi de

73. A média dos níveis de 25(OH)D foi baixa nessa população, sendo igual a 26,1 ng/mL. A

ocorrência de hipovitaminose D associou-se de modo independente a fatores bioquímicos, tais

como, triglicérides, LDL-c, e ao excesso de gordura visceral, com um padrão de dose-resposta.

Em relação à prevalência da hipovitaminose D, vários autores têm observado uma ampla

distribuição mundial podendo afetar até metade da população adulta saudável de países

desenvolvidos (Wahl et al., 2012). Mesmo sendo um evento subclínico, a hipovitaminose D é

reconhecida como um dos fatores mais importantes que influenciam a integridade do esqueleto

e algumas doenças crônicas (Norman, 2008; Ross et al., 2014). Enquanto níveis de 25(OH)D

abaixo de 30 ng/mL são comuns na maioria das populações, níveis inferiores a 10 ng/mL, o

qual constituem a deficiência severa de vitamina D, são mais comumente vistos em populações

de risco, particularmente em idosos (Mithal et al., 2009) onde o processo de envelhecimento,

leva ao afinamento da epiderme e derme, com consequente diminuição da reserva do colesterol

precursor (7-deidrocolesterol) da vitamina D.

Dentre os principais fatores que estão significativamente associados com baixos níveis de

25(OH)D cita-se a idade avançada, incidência de radiação solar, que varia com a latitude, a

estação do ano e a poluição do ar, pigmentação da pele mais escura, menor exposição ao sol

(Mithal et al., 2009). Para manter os níveis de 25(OH)D adequados, a forma mais recomendada

é a exposição dos braços e pernas por cerca de 20 minutos à luz solar (Francis et al., 2013). O

Brasil, apesar da latitude privilegiada, não está isento de apresentar índices inadequados de

25(OH)D. Unger e colaboradores (2010) avaliando os níveis de 25(OH)D em uma população

adulta saudável de São Paulo, após o inverno e verão, observaram uma redução da prevalência

nos períodos mais quentes do ano, porém 40 dos participantes ainda apresentavam níveis

inadequados nesses períodos do ano (Unger et al., 2010).

A exposição à luz solar reduz significativamente em função do meio ocupacional (Ward et al.,

2011). O trabalho em turnos ou em ambiente fechado limita a exposição à luz solar. Maeda et

al (2007) avaliando uma população jovem brasileira, encontrou níveis de 25(OH)D

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Batista, A. P. Discussão

50

significativamente mais baixos em um grupo de médicos residentes que trabalhavam no turno

noturno (26,8 ng/mL) comparado a estudantes (32,4 ng/mL) e trabalhadores diurnos de

ambiente fechado (37,6 ng/mL) (Maeda et al., 2007). É interessante observar que a média de

25(OH)D observada para esses médicos com atividade noturna, foi muito semelhante à dos

trabalhadores de turno alternante do presente trabalho.

A atividade física ao ar livre é outro fator que contribui para manutenção dos níveis adequados

de 25(OH)D (Maeda et al., 2007). No entanto, neste estudo não foi possível observar uma

associação significativa com os níveis de 25(OH)D, provavelmente em função de apenas 22

dos participantes relatarem a prática de atividades físicas moderadas ao ar livre três vezes ou

mais na semana, como recomendado pela OMS (WHO, 1995). Um estudo sugere que a

atividade física deve ser aliada a suplementação ou inclusão de alimentos com alto nível de

vitamina D nos grupos de trabalhadores para que a influência negativa do meio ocupacional

seja eliminada (Jeong et al., 2014).

Os níveis de PTH se mostraram elevados em apenas 1,4% dos participantes com média de 31,4

pg/mL. Destaca-se que este percentual de participantes com PTH elevado apresentavam níveis

insuficientes de 25(OH)D. Alternativamente, o PTH tem sido considerado um dos marcadores

de insuficiência e suficiência de 25(OH)D. Muitos estudiosos aceitam que o ponto que

determina a elevação dos níveis de PTH se define quando as concentrações de 25(OH)D estão

entre 20 e 30 ng/mL (níveis insuficientes) (Heaney, 2005; Silva et al., 2008a; Rosen, 2011;

Steingrimsdottir & Page, 2005). Os estudos que avaliaram populações de várias regiões e de

várias faixas etárias conseguiram detectar essa correlação negativa, como por exemplo, um

estudo, com uma amostra de várias regiões da França, o qual avaliou a correlação dos níveis de

25(OH)D e PTH observando uma correlação negativa significativa (r = - 0,79, p = 0,01) onde

os níveis de PTH começaram a elevar-se quando as concentrações de 25(OH)D estavam abaixo

de 31 ng/mL (Chapuy et al., 1997). Porém, estudos mais recentes propõem que não existe um

limiar absoluto dos níveis séricos de 25(OH)D em que os níveis de PTH se elevam (Heaney,

2005; Steingrimsdottir & Page, 2005).

Apesar dos níveis de PTH apresentarem um padrão de distribuição decrescente do primeiro ao

último quartil dos níveis de vitamina D, os dados do presente estudo apresentaram uma

correlação negativa fraca (r = - 0,167) entre os níveis de 25(OH)D e PTH. As correlações

obtidas entre PTH e 25(OH)D são de pequena magnitude e mostram ampla variação mesmo em

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Batista, A. P. Discussão

51

pessoas idosas. Em populações de jovens adultos e adultos esta correlação nem sempre é

observada, sendo o caso no presente estudo (Rosen, 2011).

O status adequado de vitamina D pode ter um papel importante na prevenção de doenças

cardiovasculares (DCV) (Anderson et al., 2010) sendo que a sua inadequação já é considerada

como um tipo de marcador de risco para DCV (Zittermann et al., 2009). Dados da literatura já

descrevem a importância da associação da insuficiência de vitamina D com a hipertensão

arterial, diabetes tipo 2 e um perfil lipídico desfavorável.

A relação da vitamina D com a hipertensão pode ocorrer via sistema renina-angiotensina e

função vascular (Vaidya & Forman, 2010). A hipertensão ocorre principalmente pela ativação

inadequada do sistema renina-angiotensina. Estudos de longa data já apontavam que os níveis

séricos de 1,25(OH)2D estavam inversamente associados à pressão arterial ou à atividade da

renina plasmática em normotensos e hipertensos (Resnick et al. 1986; Imaoka et al., 1991). Em

2008, Kong et al. demonstraram que a supressão da expressão de renina pela 1,25(OH)2D in

vivo é independente do PTH e do cálcio (Kong et al., 2008). Estudos experimentais

demonstraram que a 1,25(OH)2D inibe a expressão da renina no aparelho justaglomerular (Li

et al., 2002) e bloqueia a proliferação das células da musculatura lisa vascular (CMLV) (Vaidya

& Forman, 2010). Além disso, a 1-α hydroxilase, enzima de conversão da 25(OH)D em

1,25(OH)2D, tem expressão em diversos tecidos, como células endoteliais, CMLV, além das

células renais (Zehnder D. et al., 1999), sugerindo um efeito parácrino da 25(OH)D

independente dos níveis circulantes de 1,25(OH)2D.

O presente estudo avaliou as pressões sistólica e diastólica separadas nos grupos suficiente e

insuficiente de 25(OH)D. Os pontos de pressão sistólica de 130 mmHg e pressão diastólica de

85 mmHg apresentaram diferença significativas entre os grupos sugerindo que esses pontos de

corte são possíveis alvos a serem avaliados em maiores detalhes em estudos futuros. Porém, no

nosso estudo, após ajuste por fatores de confusão como idade e sazonalidade, estes pontos

perderam significância. Mesmo com a perda de significância, após ajuste, é importante destacar

que a análise da distribuição dos níveis pressóricos nos quartis da 25(OH)D foi significativa e

apresentou um padrão decrescente à medida que os níveis de 25(OH)D aumentaram. Este dado

corrobora com o que é visto na literatura e talvez devido ao nosso número amostral a diferença

entre os grupos não pôde ser detectada após ajuste no modelo logístico.

A relação do cálcio sérico e do PTH com o desenvolvimento do DMT2 é bem estabelecida

(Levy, 1999), entretanto, estudos em humanos sugerem que a 25(OH)D pode atuar como

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Batista, A. P. Discussão

52

potente agente modificador do risco para o aparecimento dessa doença (Gregori et al., 2002).

Estudos confirmam essa hipótese, pois demonstram que indivíduos com redução na

concentração de 25(OH)D sérica apresentam maior risco para desenvolver DMT2 (Pittas et al.,

2007). A deficiência de vitamina D pode predispor à intolerância à glicose, a alterações na

secreção de insulina e, assim, ao desenvolvimento do DMT2. Esse possível mecanismo ocorre

em razão da presença do receptor de vitamina D em diversas células e tecidos, incluindo células-

β do pâncreas, no adipócito e no tecido muscular (Schuch et al., 2009).

Da mesma forma que os dados de pressão arterial, a glicemia de jejum e a presença de diabetes

tipo 2 ou tolerância à glicose diminuída perderam a significância após ajuste pelos mesmos

fatores de confusão e não permaneceu no modelo logístico final como variável

independentemente significativa. Em relação à distribuição da glicemia de jejum nos quartis da

25(OH)D também observou-se o padrão decrescente do primeiro ao último quartil. Esse achado

reforça a relação que pode existir entre o diabetes tipo 2 e a hipovitaminose D.

O efeito da hipovitaminose D sobre a regulação do perfil lipídico é um dos mecanismos

propostos para a relação com DCV (Saedisomeolia et al., 2014). A maioria dos estudos

observacionais está de acordo que baixos níveis de vitamina D estão associados a um perfil

lipídico desfavorável, porém alguns estudos clínicos, não confirmam esses achados (Jorde &

Grimnes, 2011). Gonzalez et al. (2014a) encontraram, após ajuste por confundidores, uma

relação inversa entre níveis deficientes de 25(OH)D (< 20 ng/mL) e hipertrigliceridemia. No

entanto, não observaram associação com a dislipidemia, ao contrário do observado na

população do presente estudo. Além disso, outros autores (Karhapää et al., 2010) também

encontraram resultados parecidos com os do presente estudo onde há uma associação inversa

significante entre a 25(OH)D e o LDL-c e o TG.

Dentre os parâmetros bioquímicos associados de forma independente à hipovitaminose D, após

ajuste por fatores de confusão, a LDL-c foi um dos componentes do perfil lipídico que

permaneceram significativos e mais chamou a atenção devido a um risco sete vezes maior de

apresentar hipovitaminose D em indivíduos com níveis acima de 160 mg/dL. A LDL-c em

excesso na circulação participa da formação do ateroma, após serem modificadas por oxidação.

Em relação ao processo aterosclerótico, existe a teoria da resposta à retenção que afirma que a

interação entre as lipoproteínas e a matriz é o ponto chave da aterosclerose, ao passo que a

hipótese da modificação oxidativa destaca o papel da oxidação das LDL-c como o principal

contribuinte para que a doença se desenvolva (Abdalla & Sena, 2008; Stocker & Keaney, 2004).

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Batista, A. P. Discussão

53

Embora essas teorias ofereçam diversos mecanismos para explicar a aterosclerose, existem

pontos comuns, como por exemplo, o envolvimento da inflamação e a LDL-c como partícula

fundamental no processo. As lipoproteínas do plasma são partículas heterogêneas que variam

no tamanho, na densidade, na carga elétrica e na composição lipídica e proteica. O processo

oxidativo que ocorre nestas partículas causa modificação da estrutura lipídica e proteica,

culminando na peroxidação lipídica e na oxidação de resíduos de aminoácidos das

apolipoproteínas, o que causa alterações nas suas propriedades físico-químicas.

Lesões ateroscleróticas iniciais apresentam células espumosas que são constituídas, em grande

parte, por macrófagos repletos de colesterol esterificado. Pelo fato de a captação da LDL-c

oxidada não regular a atividade dos receptores “scavengers”, sua remoção contínua leva ao

acúmulo de colesterol intracelular, o qual é reesterificado pela ACAT (acil colesterol

aciltransferase) – enzima responsável pelo armazenamento do colesterol no citoplasma.

A hipovitaminose D tem sido considerada um fator de risco independente para o processo

aterosclerótico, estando associada com a disfunção endotelial e aumento da peroxidação lipídica

que ocorre nas lipoproteínas plasmáticas, além de outros mecanismos (Brewer et al., 2011;

Weng et al., 2013). Um estudo que avaliou o efeito da suplementação de vitamina D na função

endotelial mostrou efeitos favoráveis (Tarcin et al., 2009). No mesmo estudo, a concentração

de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (SRAT), as quais são utilizadas como

indicadores da peroxidação lipídica, diminuiu significativamente após suplementação em

indivíduos com níveis inadequados de 25(OH)D. Como os autores não observaram associação

entre a dilatação mediada pelo fluxo e os níveis de 25(OH)D, concluiu-se que os efeitos

positivos sobre a função endotelial ocorreram devido à redução do stress oxidativo pela

25(OH)D. Portanto, a hipovitaminose D associada à disfunção endotelial pode predispor a taxas

mais elevadas de DCV no inverno.

Outro parâmetro bioquímico associado de forma independente à hipovitaminose D, após ajuste

por fatores de confusão, foi o TG o qual apresentou um risco 2,4 vezes maior de apresentar

hipovitaminose D em indivíduos com níveis acima de 150 mg/dL.

Neste estudo, a concentração de TG foi significativamente maior no primeiro em relação ao

quarto quartil das concentrações séricas de 25(OH)D. Esse padrão decrescente está de acordo

com outros estudos (Martins et al., 2015; Zittermann et al., 2009).

Existem dois mecanismos principais postulados para explicar a redução dos níveis de TG

mediada pela 25(OH)D. O primeiro mecanismo está relacionado com a função clássica da

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Batista, A. P. Discussão

54

vitamina D de aumentar a absorção de cálcio via intestinal com consequente elevação dos seus

níveis séricos. A elevação do cálcio sérico diminui a síntese de TG hepáticos e sua secreção

através de seu efeito supressor em uma proteína de transferência microssomal de TG conhecida

com MTP (Microsomal triglyceride transfer protein) (Chaudhuri et al., 2013; Cho et al., 2005;

Zittermann et al., 2009).

O segundo mecanismo diz respeito ao efeito supressor da vitamina D sobre a concentração de

PTH no soro. A atividade lipolítica pós-heparina é reduzida pela concentração elevada de PTH

(Chaudhuri et al., 2013; Lacour et al., 1982; Zittermann et al., 2009), baixos níveis séricos de

PTH podem reduzir os níveis de TG via remoção periférica aumentada. Além disso, dois outros

mecanismos também têm sido implicados. A vitamina D podem regular o metabolismo dos TG

através do aumento da expressão de receptores de VLDL-c, em alguns tipos de células (Jouni

et al., 1995), promovendo maior captação de TG pelas células. Por fim, a resistência à insulina

pode explicar a associação entre o 25(OH)D e TG: quando a deficiência de vitamina D está

presente, aumenta o risco de resistência à insulina (Ayesha et al., 2001; Chiu, et al., 2004; Pittas

& Dawson-Hughes, 2010; Tai et al., 2008) que por sua vez está associada a um aumento dos

níveis de colesterol VLDL e triglicérides (Ginsberg, Zhang, & Hernandez-Ono, 2005).

Os níveis elevados de LDL-c, TG e GV são importantes indicadores de um desvio nutricional

nesta população. Um estudo que avaliou a mesma população de trabalhadores de turno

alternante sugeriu possíveis explicações para as altas prevalências de dislipidemias e

adiposidade (Alves, 2012). A desregulação dos ritmos biológicos e as alterações dos hábitos

alimentares são os principais contribuintes apontados. Dados apontam que o trabalho em turnos

alternantes leva a um desequilíbrio hormonal com queda nos níveis de leptina e o aumento dos

níveis de grelina, o que pode levar ao aumento da ingestão calórica (Spiegel, et al., 2004;

Gauraulet, et al., 2010). Rotineiramente, os trabalhadores de turno costumam fazer muitas

refeições à noite que é período onde o efeito termogênico do alimento se mostra menor

comparado ao período da manhã e da tarde (Atkinson, et al., 2008). Como apontado por alguns

estudos, a falta de refeições frequentes em companhia da família leva os trabalhadores de turnos

a optar por alimentos de rápido preparo, os quais muitas vezes são caracterizados por altos

teores de gordura (De Assis & Moreno 2003).

Aliado à questão nutricional está a prática de atividade física insuficiente e as horas de trabalho

sentado e com baixa exposição solar, que colaboram principalmente com os parâmetros

bioquímicos alterados, adiposidade e níveis inadequados de 25(OH)D. No presente estudo,

apesar de não ter permanecido no modelo logístico final como variável independentemente

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Batista, A. P. Discussão

55

significativa, a prevalência de hipovitaminose D no grupo com baixa frequência de atividade

física foi de 85, o que mostra o quão importante é prática de atividade física não só para

manutenção do peso corporal e dos níveis ideais dos componentes dos perfil lipídico como

também para manter os níveis de 25(OH)D adequados. Permanece a necessidade de estudos

clínicos que avaliem estes parâmetros nesta população para o direcionamento de medidas de

intervenção.

Dado relevante, no presente estudo, foi revelado, após ajuste por fatores de confusão, que a

hipovitaminose D apresentou uma associação significativa inversa dose dependente com o

LDL-c, triglicérides e gordura visceral. Indivíduos com níveis de LDL-c e TG elevados

apresentaram um risco 11 vezes maior para hipovitaminose D em relação aos indivíduos com

níveis normais. Outro tipo de interação que foi observada foi entre TG e GV, onde indivíduos

com níveis elevados de TG e maior área de GV apresentaram um risco 8,2 vezes maior em

relação aos indivíduos com tais parâmetros normais. Poucas publicações descreveram este

padrão crescente de risco para a hipovitaminose D quando ocorre a interação dos fatores

citados.

O trabalho de turno predispõe o indivíduo a vários componentes da síndrome metabólica (SM)

(Kawabe et al., 2014), dentre os quais cita-se a hipertrigliceridemia, diminuição do HDL e

produção de partículas de LDL-c de menor tamanho conhecidas como LDL pequena e densa

(LDLpd). Estes fatores juntos caracterizam o fenótipo lipídico aterogênico da SM (Abdalla &

Ferreira, 2006). As concentrações aumentadas de LDL-c elevam o risco cardiovascular, mas

sabe-se que seu tamanho pode ser um preditor ainda mais importante. As LDLpd são mais

suscetíveis à oxidação devido a maior exposição das moléculas de apolipoproteínas B (apoB)

ao meio aquoso. A elevação da quantidade da apoB é um parâmetro indicativo da presença de

partículas pequenas de LDL-c, sendo sua concentração no plasma diretamente proporcional à

quantidade de triglicérides.

Nosso estudo não encontrou quedas significativas nos níveis de HDL para compor a tríade do

fenótipo lipídico aterogênico da SM e para fins diagnósticos, apenas as concentrações séricas

elevadas de TG e baixas de HDL fazem parte dos parâmetros sugeridos pelo National

Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) (NCTP-ATPIII,

2002). Porém a presença de LDL-c no fenótipo lipídico aterogênico da SM já foi sugerida em

alguns estudos, mostrando associação consistente entre LDLpd e doença isquêmica cardíaca

(Lamarche et al., 1997; St-Pierre et al., 2001).

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Batista, A. P. Discussão

56

A característica que tem uma relação mais consistente com status inadequado de vitamina D é

o sobrepeso e obesidade (Cheng et al., 2010), sugerindo que a hipovitaminose D não seja apenas

consequência da baixa exposição ao sol por indivíduos obesos mas sendo lipossolúvel, possa

estar aprisionada no tecido adiposo. Levando em conta estes fatores de confusão, a maioria dos

estudos observacionais não pode assumir se a hipovitaminose D é causa ou consequência do

sobrepeso e obesidade. Estudos clínicos apontam a deficiência de vitamina D como um dos

fatores que desencadeia o acúmulo de gordura corporal por mecanismos que desestimulam a

lipólise e estimulam a lipogênese (Schuch & Garcia, 2009). Este estudo, em concordância com

outros estudos (Peterson et al., 2014; Wortsman et al., 2000), observou que os maiores valores

de IMC em kg/m2 estavam distribuídos nos menores quartis da concentração de 25(OH)D

mostrando uma correlação inversa. Um estudo recente, que utilizou uma abordagem genética

limitando a interferência de fatores de confusão, explorou a relação causal entre IMC e

25(OH)D encontrando que o aumento do IMC pode conduzir a baixos níveis de 25(OH)D

(Vimaleswaran et al., 2013).

Atualmente, dentre os estudos que objetivaram avaliar a relação dos baixos níveis de 25(OH)D

com a obesidade, poucos incluíram medidas diretas de adiposidade. Nessa população de

trabalhadores de turno alternante, o excesso de gordura visceral interagindo com a

hipertriglicemia apresentou uma forte associação (OR=8,2) com a hipovitaminose D. A

adiposidade visceral é um importante fator envolvido na etiologia do fenótipo lipídico

aterogênico presente na SM, sendo considerado o compartimento mais patogênico e mais

frequentemente associado com a secreção de adipocinas, mediadores da hemostasia e

fibrinólise, e fatores de crescimento (Fox et al., 2007). Além disso, em adultos, o acúmulo de

gordura visceral é mais fortemente correlacionado com fatores de risco cardiovasculares, como

hipertensão, hipertrigliceridemia, glicemia de jejum alterada, síndrome metabólica e resistência

à insulina (Després, 2012;Van Gaal et al., 2006; Gast et al., 2013). O tipo de adipócito que se

encontra neste sítio tem intensa atividade lipolítica, liberando grandes quantidades de ácidos

graxos livres (AGL) na circulação portal e sistêmica.

Estudos recentes sugerem que o tecido adiposo pode ser um alvo direto de vitamina D que pode

atuar como um regulador do tecido adiposo branco, através da mobilização e utilização de

lipídios neste tecido. Essa modulação ocorre através da indução do aumento da atividade da

lipase lipoproteica (LLP) ou da inibição da atividade da ácido graxo sintase (Ding et al., 2012).

Sendo assim, um status inadequado de vitamina D pode estar envolvido nas alterações dos

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Batista, A. P. Discussão

57

níveis de TG, sugerindo que a hipovitaminose D possa ser um forte contribuinte para este

fenótipo lipídico aterogênico da SM.

Alguns estudos observaram que a associação dos baixos níveis de 25(OH)D com o excesso de

gordura abdominal visceral é mais forte que a associação vista para gordura abdominal

subcutânea (Bhatt et al., 2014; Cheng et al., 2010). E adicionalmente, essa relação inversa de

25(OH)D com a adiposidade subcutânea e visceral, foi vista mesmo entre indivíduos magros,

ressaltando a importância específica do tecido adiposo, independente do peso corporal, como

correlato de status da vitamina D. O presente estudo avaliou somente a adiposidade visceral,

encontrando um risco 2,3 vezes maior de hipovitaminose D nos indivíduos que apresentaram

área de GV maior que 10 cm3. Permanece a necessidade de um estudo que avalie a relação da

adiposidade subcutânea com a hipovitaminose D nessa população para avaliar melhor os dois

tipos de tecido adiposo.

Como visto, existem alguns mecanismos que podem explicar a maior associação da

hipovitaminose D com excesso de gordura visceral que foi visto na população deste estudo. Se

tal relação é reflexo de uma relação causal ou apenas que os indivíduos com boa saúde passam

mais tempo ao ar livre sob o sol e, portanto, produzem mais vitamina D na pele, e/ou tem uma

alimentação que inclua mais peixes e são mais adeptos à suplementação de vitamina D ainda

permanece questionável.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Este estudo, sendo de delineamento transversal, não pode se abster das limitações inerentes ao

desenho, ou seja, não pode estabelecer relação de causa entre os fatores analisados e

hipovitaminose D.

Outros fatores importantes a serem citados são o uso de filtro solar e a obtenção da vitamina D

na dieta, os quais não foram avaliados e podem ter influenciado os baixos níveis de vitamina D

na população do estudo.

Ainda é difícil estabelecer o padrão de adiposidade que afeta com maior potencialidade os

níveis de vitamina D. Mais pesquisas são necessárias para explorar essas relações potenciais.

Outro fator limitante, é que o uso de uma única medida dos níveis séricos de 25(OH)D, pode

refletir somente uma exposição recente não levando em conta a variação sazonal intra-

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Batista, A. P. Discussão

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individual que pode estar presente. Apesar da forma ativa da vitamina D, 1,25(OH)2D, ser

considerada a mais apropriada para avaliar as relações entre vitamina D e lipídios, seus níveis

plasmáticos são rigidamente mantidos em concentrações normais. Além disso, a meia-vida da

1,25(OH)2D é de aproximadamente seis horas, enquanto a da 25(OH)D, de duas a três semanas

o que a torna mais viável para avaliar o status de vitamina D.

Sendo um estudo realizado com uma população de trabalhadores, pode ocorrer o chamado

"efeito do trabalhador saudável". Este efeito é um tipo de viés de seleção, que pode subestimar

a ocorrência dos problemas de saúde, uma vez que os trabalhadores em atividade supostamente

são mais saudáveis e capazes para o trabalho, em relação aqueles que não estão ativos no

mercado de trabalho possivelmente por algum problema de saúde.

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Batista, A. P. Conclusão

59

VIII. CONCLUSÕES

Foi observada alta prevalência de hipovitaminose D (73), sendo 50 de insuficiência D e 23 de

deficiência de vitamina D.

Dentre os fatores de risco cardiovascular avaliados destaca-se as prevalências elevadas de

dislipidemias (74,2), obesidade (17,1), sobrepeso (48,4).

Nossos resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da

hipovitaminose D e associada a hipertriglicemia aumenta o risco de hipovitaminose D. Dessa

forma, sugere-se que a hipovitaminose D possa por sua vez ser um forte contribuinte para o

fenótipo lipídico aterogênico da SM.

De modo semelhante, nossos resultados mostraram que os níveis elevados de triglicérides

concomitante com os LDL-c aumenta o risco de hipovitaminose D.

A alta prevalência do excesso de peso e das dislipidemias nesse grupo populacional de

trabalhadores de turno alternante, juntamente com a baixa exposição à luz solar a que eles estão

submetidos, podem explicar a alta prevalência de hipovitaminose D encontrada neste estudo.

Permanece, portanto a necessidade de grandes estudos clínicos randomizados que avaliem os

parâmetros deficiência de vitamina D e hiperlipemia.

Este estudo sugere que há importância na manutenção dos níveis adequados de vitamina D para

a saúde ocupacional. Por esse motivo, recomenda-se que seja estudada uma maneira de intervir

para que o status de vitamina D tenha uma melhora neste grupo ocupacional e aliada a outras

mudanças, como melhora na dieta e na frequência de atividade física, possa contribuir de

maneira global para a saúde do trabalhador de turno alternante.

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Batista, A. P. Perspectivas

60

IX. PERSPECTIVAS FUTURAS

Tomando esta dissertação e o artigo que será publicado como ponto de partida, novos estudos

poderão ser conduzidos para tentar buscar mais entendimento sobre a influência do trabalho de

turno alternante na saúde do trabalhador.

Estudos observacionais encontram associações importantes entre a vitamina D e fatores de risco

cardiovascular, porém devido ao seu delineamento a maioria não pode atribuir causalidade.

O próximo passo é realizar estudos de intervenção que acompanhe trabalhadores de turno e

possam confirmar os achados dos estudos observacionais.

Compreender a influência do meio ocupacional no status de vitamina D pode ajudar na

elaboração de propostas que visem a manutenção dos níveis de vitamina D com uma ferramenta

simples e barata que é a suplementação.

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Batista, A. P. Referências bibliográficas

61

X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Abdalla, D.S.P., Ferreira, S. R. G. (2006). LDL: da Síndrome Metabólica à Instabilização da

Placa Aterosclerótica, Arq Bras Endocrinol Metab, 50(2): 334-41

Abdalla, D.S.P., Sena, K. C. M. (2008). Biomarcadores de peroxidação lipídica na aterosclerose

Lipid peroxidation biomarkers in atherosclerosis. Thematic section - methods in nutrition,

21(6): 749–756.

Al-Shoumer, K.A.A.S. et al. (2013). Does insulin resistance in type 2 diabetes alter vitamin D

status? Primary Care Diabetes, 7(4) : 283–7.

Alves, M.E. (2012). Fatores de risco nutricionais, comportamentais, clínicos e bioquímicos para

as doenças cardiovasculares em trabalhadores de turnos alternantes da região dos

Inconfidentes, Minas Gerais, Brasil. 99p. Dissertação de mestrado. Universidade Federal

de Ouro Preto.

Ambrosim, T.V. (2014). Fenótipos para a síndrome metabólica em trabalhadores de turnos

alternantes de uma mineradora na região dos Inconfidentes-MG. 111p. Dissertação de

mestrado. Universidade Federal de Ouro Preto.

Anderson, J. L. et al. (2010). Relation of vitamin D deficiency to cardiovascular risk factors,

disease status, and incident events in a general healthcare population. The American

Journal of Cardiology, 106(7) : 963–8.

Anderson, J. L., Vanwoerkom, R. C., Horne, B. D. et al. (2011). Parathyroid hormone, vitamin

D, renal dysfunction, and cardiovascular disease: dependent or independent risk

factors?American Heart Journal, 162(2) : 331–339.e2.

Arantes, H. P., Kulak, C. A. M., Fernandes, C. E., Zerbini, C., Bandeira, F., Barbosa, I. C. et

al. (2013). Correlation between 25-hydroxyvitamin D levels and latitude in Brazilian

postmenopausal women: from the Arzoxifene Generations Trial. Osteoporosis

International, 24(10) : 2707–12.

Armas, L.A. G., Hollis, B. W., Heaney, R. P. (2004). Vitamin D2 is much less effective than

vitamin D3 in humans. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 89(11) :

5387–91.

Atkinson, G., Fullick, S., Grindey, C. & Maclaren, D. (2008). Exercise, energy balance and the

shift worker. Sports Med 38: 671-85.

Ayesha, I., Bala, T.S., Reddy, C.V., Raghuramulu N. (2001). Vitamin D deficiency reduces

insulin secretion and turnover in rats. Diabetes Nutr Metab, 14(2) : 78–84.

Azizi, E., Pavlotsky, F., Vered, I., Kudish, A. I. (2009). Occupational exposure to solar UVB

and seasonal monitoring of serum levels of 25-hydroxy vitamin D3: a case-control study.

Photochemistry and Photobiology, 85(5): 1240–4.

Page 81: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

62

Baker, A.R., Mcdonnellt, D.P., Hughest, M., Crisp, T.M., Mangelsdorft, D.J., Haussler, M.R.,

et al. (1988). Cloning and expression of full-length cDNA encoding human vitamin D

receptor, 85(10): 3294–3298.

Becher, U.M., Endtmann, C., Tiyerili, V., et al. (2011). Endothelial damage and regeneration:

the role of the renin- angiotensin-aldosterone system. Curr Hypertens Rep, 13: 86–92.

Bhatt, S. P., Misra, A., Sharma, M., Guleria, R., Pandey, R. M., Luthra, K., Vikram, N. K.

(2014). Vitamin D insufficiency is associated with abdominal obesity in urban Asian

Indians without diabetes in North India. Diabetes Technology & Therapeutics, 16(6): 392–

7.

Binkley, N., Krueger, D., Cowgill, C.S., et al. (2004). Assay variation confounds the diagnosis

of hypovitaminosis D: a call for standardization. The Journal of Clinical Endocrinology

and Metabolism, 89(7) : 3152–7.

Bland, R., Markovic, D., Hills, C.E., Hughes, S.V., Chan, S.L., Squires, P.E., Hewison, M.

(2004). Expression of 25-hydroxivitamin D3-alpha-hydroxylase in pancreatic islets. J

Steroid Biochem Mol Biol., 89-90(1-5) : 121–5.

Boggild, H., Knutsson, A. (1999). Shift work, risk factors and cardiovascular disease. Scand J

Work Environ Health, 25(2) : 85–99.

Bosworth, C., Sachs, M.C., Duprez D., et al. (2014). Parathyroid hormone and arterial

dysfunction in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Clin Endocrinol. 79(3): 429–

436.

Bouillon, R., Carmeliet, G., Verlinden, L., et al. (2008). Vitamin D and human health: lessons

from vitamin D receptor null mice. Endocrine Reviews, 29(6) : 726–76.

Bourlon, P., Billaudel, B. (1999). Influence of vitamin D 3 deficiency and 1,25

dihydroxyvitamin D 3 on de novo insulin biosynthesis in the islets of the rat endocrine

pancreas, 25:87–95.

Brandenburg, V.M., Vervloet, M.G., Marx, N. (2012). The role of vitamin D in cardiovascular

disease: from present evidence to future perspectives. Atherosclerosis, 225(2) : 253–63.

Brewer, L.C., Michos, E.D., Reis, J.P. (2011). Vitamin D in Atherosclerosis, Vascular Disease,

and Endothelial Function. Current Drug Targets, 12(1) : 54–60.

Brito, A., Cori, H., Olivares, M., Mujica, M. F., Cediel, G., Romaña, D. L. (2013). Less than

adequate vitamin D status and intake in Latin America and the Caribbean : A problem of

unknown magnitude, 34(1) : 52–65.

Browning LM, Hsieh SD, Ashwell M. (2010). A systematicreview of waist-to-height ratio as a

screening tool for the prediction of cardiovascular disease and diabetes: 0.5 could be a

suitable global boundary value. Nutr Res Rev. 23(2) : 247-69.

Brunton, L. L.; Lazo, J.S.; Parker, K.L. Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da

terapêutica. 11. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2007. 1821 p.

Page 82: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

63

Bueno, A.L., Czepielewski, M.A., Raimundo, F. V. (2010). Calcium and vitamin D intake and

biochemical tests in short-stature children and adolescents. European Journal of Clinical

Nutrition, 64(11) : 1296–301.

Buxton, O. M., Cain, S. W., O’Connor, S. P., et al. (2013). Metabolic Consequences in Humans

of Prolonged Sleep Restriction Combined with Circadian Disruption. Sci Transl Med,

4(129) : 129–43.

Caetano, D. (2005). Psiquiatria ocupacional II: síndromes psiquiátricas orgânicas relacionadas

ao trabalho. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 54(1) : 21–33.

Carbone, F., Mach, F., Vuilleumier, N., Montecucco, F. (2014). Potential pathophysiological

role for the vitamin D deficiency in essential hypertension. World Journal of Cardiology,

6(5) : 260–76.

Carmo, J.T., Pueyo, A.A. (2002). A adaptação ao português do Fagerström test for nicotine

dependence (FTND) para avaliar a dependência e tolerância à nicotina em fumantes

brasileiros. Rev Bras Med.59(1/2):73-80.

Castro, L.C.G. (2011). The vitamin D endocrine system. Arq Bras Endocrinol Metab, 55(8):

566-75.

Chaudhuri, J.R., Mridula, K.R., Anamika, A., et al. (2013). Deficiency of 25-hydroxyvitamin

d and dyslipidemia in Indian subjects. Journal of Lipids, 1-7.

Cheng, S., Massaro, J.M., Fox, C.S., et al.(2010). Adiposity, cardiometabolic risk, and vitamin

D status: the Framingham Heart Study. Diabetes, 59(1):242–8.

Chiu, K.C., Chu, A., Go, V. L. W., Saad, M. F. (2004). Hypovitaminosis D is associated with

insulin resistance and β cell, 25(4) : 820–825.

Cho, H., Kang, H., Choi, S., Lee, H., PArk, H. (2005). The Possible Role of Ca2+ on the

Activation of Microsomal Triglyceride Transfer Protein in Rat Hepatocytes. Biol. Pharm.

Bull, 28(8) :1418–1423.

Chua, E. C., Shui, G., Lee, I. T., Lau, P., Tan, L., Yeo, S. (2013). Extensive diversity in

circadian regulation of plasma lipids and evidence for different circadian metabolic

phenotypes in humans. PNAS, 110(35) : 14468–14473.

Chung, J.Y., Hong, S.H. (2013). Vitamin D status and its association with cardiometabolic risk

factors in Korean adults based on a 2008-2010 Korean National Health and Nutrition

Examination Survey. Nutrition Research and Practice, 7(6): 495–502.

De Assis M.A.A & Moreno C.R.C. (2003). Nutriçäo entre trabalhadores em turnos e

noturno. In:Trabalho em turnos e noturno na sociedade 24 horas. Fischer F.M.,

Moreno C.R.C. & Rotenberg L. São Paulo: Atheneu. pp. 99-114.

Deluca, H. F. (2013). History of the discovery of vitamin D and its active metabolites. Bonekey

Reports, 3(JANUARY), 479.

Page 83: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

64

Després J.P. (2012). Body fat distribution and risk of cardiovascular disease: an update.

Circulation, 126(10) : 1301–13.

Ding, C., Gao, D., Wilding, J., Trayhurn, P., Bing, C. (2012). Vitamin D signalling in adipose

tissue. The British Journal of Nutrition, 108(11) : 1915–23.

Fagerstrom KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference

to individualization of treatment. AddictBehav. 1978;3(3-4):235-41.

Ferder, M., Inserra, F., Manucha, W., Ferder, L. (2013). The world pandemic of vitamin D

deficiency could possibly be explained by cellular inflammatory response activity induced

by the renin-angiotensin system. Am J Physiol Cell Physiol, 304: C1027–C1039.

Ferreira, L.L. (1988). Aplicações da cronobiologia na organização do humano: Introdução ao

estudo da cronobiologia. São Paulo: Ícone, p. 233-52.

Fox, C. S., Massaro, J. M., Hoffmann, U., Pou, et al. (2007). Abdominal visceral and

subcutaneous adipose tissue compartments: association with metabolic risk factors in the

Framingham Heart Study. Circulation, 116(1): 39–48.

Fradinger, E.E., Zanchetta, J.R. (2001). Vitamin D and bone mineral density in ambulatory

women living in Buenos Aires, Argentina. 2001. Osteoporosis International, 12: 24–7.

Francis, R., Aspray T., Fraser, W., et al. (2013). Vitamin D and Bone Health : A Practical

Clinical Guideline for a breakfree future. National Osteoporosis Society, 25p.

Friedewald WT., Levy RI. & Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density

lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin

Chem 1972; 18: 499-502.

Fritschi, L., Glass, D. C., Heyworth, J. S., et al.(2011). Hypotheses for mechanisms linking

shiftwork and cancer. Medical Hypotheses, 77(3): 430–6.

Gast, K.B.; Smit, J.W.A.; Heijer, M.D. (2013) Abdominal adiposity largely explains

associations between insulin resistance, hyperglycemia and subclinical atherosclerosis:

The NEO study. Atherosclerosis 229: 423-29.

Garaulet, M.; Ordovas, J.M, Madrid, J.A. (2010). The chronobiology, etiology and

pathophysiology of obesity. Int J Obes. 34:1667-83.

Garcia, V.C., Schuch, N.J., Catania, A.S., Gouvea Ferreira, S.R., Martini, L.A. (2013).

Parathyroid hormone has an important role in blood pressure regulation in vitamin D

insufficient individuals. Nutrition, 29:1147–1151.

Gemelli, K., Hilleshein, E., Lautert, L. (2008). Efeitos do trabalho em turnos na saúde do

trabalhador: revisão sistemática. Rev Gaúcha Enferm. 29,(4): 639–646.

Ghiasvand, M., Heshmat, R., Golpira, R., et al. (2006). Shift working and risk of lipid disorders:

a cross-sectional study. Lipids in Health and Disease, 5(9): 1-5.

Page 84: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

65

Gilbert-Diamond, D., Baylin, A., Mora-Plazas, M., et al. (2010). Vitamin D deficiency and

anthropometric indicators of adiposity in school-age children: a prospective study. The

American Journal of Clinical Nutrition, 92(6) : 1446–51.

Ginsberg, H. N., Zhang, Y.L., Hernandez-Ono, A. (2005). Regulation of plasma triglycerides

in insulin resistance and diabetes. Archives of Medical Research, 36(3): 232–40.

Gobbi, C., Salica, D., Pepe, G., et al. (2009). Vitamin D deficiency and osteoporosis in a rural

population of Cordoba province, Argentina. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba.

Revista Medica Universidad Nacional de Cordoba., 66: 103–12.

Gonzalez, M. I., Morcillo, S., Rojo, G., Rubio, E., Gutierrez-Repiso, C., Soriguer, F. (2014a).

Lipids and vitamin D levels. Atherosclerosis. 235(2): e273–e274.

Gonzalez, M., Rojo, G., Morcillo, S., et al.(2014b). Vitamin D deficiency and obesity.

Atherosclerosis. 235(2): e212.

Gonzalez, M., Rojo, G., Morcillo, S., et al. (2012). Vitamin D and incidence of diabetes: a

prospective cohort study. Clinical Nutrition. 31(4): 571–3.

Gregori S, Giarratana N, Smiroldo S, et al. (2002).1alpha,25-dihydroxyvitamin D(3) analog

enhances regulatory T- cells and arrests autoimmune diabetes in NOD mice. Diabetes

51:1367–74.

Hamer, D., Sempertegui, F., Estrella, B., et al. (2009). Micronutrient deficiencies are associated

with impaired immune response and higher burden of respiratory infections in elderly

Ecuadorians. The Journal of Nutrition, 139: 113–9.

Hao, Y., Ma, X., Shen, Y., et al. (2014). Associations of serum 25-hydroxyvitamin D3 levels

with visceral adipose tissue in Chinese men with normal glucose tolerance. PloS One, 9(1) :

e86773.

Härmä, M. (2006). A controlled intervention study on the effects of a very rapidly forward

rotating shift system on sleep-wakefulness and well-being among young and elderly shift

workers. International Journal of Psychophysiology, 59(1):70-9.

Heaney, R. P. (2005). The Vitamin D requirement in health and disease. The Journal of Steroid

Biochemistry and Molecular Biology, 97(1-2) : 13–9.

Heaney, R. P. (2013). What is vitamin D insufficiency? And does it matter? Calcified Tissue

International, 92(2) : 177–83.

Holick, M.F., Binkley, N.C., Bischoff-Ferrari, H.A., et al. (2011). Evaluation, treatment, and

prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. The

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 96(7) : 1911–30.

Holick, M. F., Binkley, N.C., Bischoff-Ferrari, H.A., et al. (2012). Guidelines for preventing

and treating vitamin D deficiency and insufficiency revisited. The Journal of Clinical

Endocrinology and Metabolism, 97(4) :1153–8.

Page 85: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

66

Holick, M. F. (2007). Vitamin D Deficiency, N Engl J Med. 357(3) : 266-81.

Holick, M. F., Chen, T. C. (2008). Vitamin D deficiency : a worldwide problem with health,

87: 1080–1086.

Hsieh SD, Yoshinaga H, Muto T. (2003). Waist-to-heightratio, a simple and practical index for

assessing central fat distribution and metabolic risk in Japanese men and women. Int J

Obes Relat Metab Disord. 27(5) : 610-6.

IDF (International Diabetes Federation). (2005)Consensus worldwide definition of the

metabolic syndrome. http://www.idf.org/metabolic_syndrome (12/01/2015).

Imaoka, M., Morimoto, S., Kitano, S., Fukuo, F., Ogihara, T. (1991). Calcium metabolism in

elderly hypertensive patients: possible participation of exaggerated sodium, cal- cium and

phosphate excretion. Clin Exp Pharmacol Physiol 18:631-64.

Intersalt Cooperative Research Group. (1988) Intersalt: an international study of electrolyte

excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion.

BMJ. INTERSALT Cooperative Research Group., 297(6644) : 319–28.

Itoh, H., Mori, I., Matsumoto, Y., Maki, S., Ogawa, Y. (2011). Vitamin D Deficiency and

Seasonal and Inter-day Variation in Circulating 25-hydroxyvitamin D and Parathyroid

Hormone Levels in Indoor Daytime Workers: A Longitudinal Study. Industrial Health,

49(4) : 475–481.

Jeong, H., Hong, S., Heo, Y., Chun, H., Kim, D., Park, J., Kang, M. (2014). Vitamin D status

and associated occupational factors in Korean wage workers: data from the 5th Korea

national health and nutrition examination survey (KNHANES 2010–2012). Annals of

Occupational and Environmental Medicine, 26(1) : 28.

Jiang, B.B., Morimoto, S., Yang, J., Niinoabu, T., Fukuo, K., O. T. (1998). Expression of

parathyroid hormone/parathyroid hormone-related protein receptor in vascular endothelial

cells. J Cardiovasc Pharm, 31: S142–S144.

Jones, G., Hocine, M., Salomon, J., Dab, W., & Temime, L. (2014). Demographic and

occupational predictors of stress and fatigue in French intensive-care registered nurses and

nurse’s aides: A cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies, 52: 250–

259.

Jono, S., Nishizawa, Y., Shioi, A., Morii, H. (1997). Parathyroid hormone-related peptide as a

local regulator of vascular calcification - Its inhibitory action on in vitro calcification by

bovine vascular smooth muscle cells. Arterioscl Throm Vas, 17: 1135–1142.

Jorde, R., Figenschau, Y., Hutchinson, M., Emaus, N., & Grimnes, G. (2010). High serum 25-

hydroxyvitamin D concentrations are associated with a favorable serum lipid profile.

European Journal of Clinical Nutrition, 64(12) : 1457–64.

Jorde, R., Grimnes, G. (2011). Vitamin D and metabolic health with special reference to the

effect of vitamin D on serum lipids. Progress in Lipid Research, 50(4), 303–12.

Page 86: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

67

Jouni, Z. E., Winzerling, J. J., Mcnamara, D. J. (1995). 1,25Dihydroxyvitamin D3-induced HL-

60 macrophages : regulation of cholesterol and LDL metabolism, Atherosclerosis. 117:

125–138.

Kahn, S. E., Hull, R. L., Utzschneider, K. M. (2006). Mechanisms linking obesity to insulin

resistance and type 2 diabetes. Nature, 444(7121) : 840–6.

Karhapää, P., Pihlajamäki, J., Pörsti, I., Kastarinen, M., Mustonen, J., Niemelä, O., Kuusisto,

J. (2010). Diverse associations of 25-hydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxy-vitamin D

with dyslipidaemias. Journal of Internal Medicine, 268(6) : 604–10.

Karin. B.G., et al. (2013). Abdominal adiposity largely explains associations between insulin

resistance, hyperglycemia and subclinical atherosclerosis: the NEO study. Atherosclerosis,

229(2) : 423–9.

Karlsson, B. H., Knutsson, A. K., Lindahl, B. O., Alfredsson, L. S. (2003). Metabolic

disturbances in male workers with rotating three-shift work. Results of the WOLF study.

International Archives of Occupational and Environmental Health, 76(6) : 424–30.

Karlsson, B., Knutsson, A., Lindahl, B.O. (2001). Is there an association between shift work

and having a metabolic syndrome ? Results from a population based study of 27 485

people, 747–752.

Kawabe, Y., Nakamura, Y., Kikuchi, S., et al. (2014). Relationship Between Shift Work and

Clustering of the Metabolic Syndrome Diagnostic Components. Journal of

Atherosclerosis and Thrombosis, 21(7) : 703–711.

Kawashima, H. (1990). Parathyroid hormone causes a transient rise in intracellular ionized

calcium in vascular smooth muscle cells. Biochem Biophys Res Commun, 166: 709–714.

Kayaniyil, S., Vieth, R., Retnakaran, R., et al. (2010). Association of vitamin D with insulin

resistance and beta-cell dysfunction in subjects at risk for type 2 diabetes. Diabetes Care,

33(6) : 1379–81.

Kilkkinen, A., Knekt, P., Aro, A., et al. (2009). Vitamin D status and the risk of cardiovascular

disease death. American Journal of Epidemiology, 170(8):1032–9.

Kimlin, M. G. (2008). Geographic location and vitamin D synthesis. Molecular Aspects of

Medicine, 29(6): 453–61.

Knutsson, A. (2003). Health disorders of shift workers. Occupational Medicine, 53(2) : 103–

108.

Knutsson, A. (2004). Methodological Aspects of Shift-Work Research. Chronobiology

International, 21: 1037–47.

Knutson, K.L., Van Cauter, E. (2008). Associations between sleep loss and increased risk of

obesity and diabetes. Annals of the New York Academy of Sciences, 1129: 287–304.

Page 87: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

68

Koiwa, F., Komukai, D., Hirose, M., et al. (2012). Influence of renin-angiotensin system on

serum parathyroid hormone levels in Carbone uremic patients. Clin Exp Nephrol, 16:130–

135.

Kong, J., Qiao, G., Zhang, Z., Liu, S.Q., Li, Y.C. (2008). Targeted vitamin D receptor

expression in juxtaglomerular cells suppresses renin expression independent of

parathyroid hormone and calcium. Kidney Int., 74(12) : 1577–81.

Lacour, B., et al. (1982). Parathyroid function and lipid metabolism in the rat. Miner Electrolyte

Metab, 7: 157–65.

Lamarche, B., Tchernof, A., Moorjani, S., et al. (1997). Small, Dense Low-Density Lipoprotein

Particles as a Predictor of the Risk of Ischemic Heart Disease in Men Prospective Results

From the Que´bec Cardiovascular Study. Circulation., 95 : 69–75.

Lee, J. H., Keefe, J. H. O., Bell, D., Hensrud, D. D., Holick, M. F. (2008). Vitamin D

Deficiency. Journal of the American College of Cardiology, 52(24) : 1949–1956.

Levy, J. (1999). Abnormal cell calcium homeostasis in type 2 diabetes mellitus: a new look on

old disease. Endocrine;10:1–6.

Li, Y.C., Qiao, G., Uskokovic, M., et al. (2004). Vitamin D: a negative endocrine regulator of

the renin- angiotensin system and blood pressure. J Steroid Biochem Mol Biol, 89-90: 387–

392.

Lopes, J. B., Danilevicius, C. F., Takayama, L., Caparbo, V. F., Scazufca, M., Bonfá, E.,

Pereira, R. M. R. (2009). Vitamin D insufficiency: a risk factor to vertebral fractures in

community-dwelling elderly women. Maturitas, 64(4) : 218–22.

Lusardi, P. et al. (1999). Effects of insufficient sleep on blood pressure in hypertensive patients.

A 24-h study. Am J Hypertens, 12: 63–8.

Maeda, S.S., Borba, V.Z.C., Camargo, M.B.R., Silva, D.M.W., Borges, J.L.C., Bandeira, F.,

Lazaretti-Castro, M. (2014). Recommendations of the Brazilian Society of Endocrinology

and Metabology (SBEM) for the diagnosis and treatment of hypovitaminosis D. Arquivos

Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 58(5): 411–433.

Maeda, S.S., Kunii, I.S., Hayashi,L., Lazaretti-Castro, M. (2007). The effect of sun exposure

on 25-hydroxyvitamin D concentrations in young healthy subjects living in the city of São

Paulo , Brazil, Braz J Med Biol Res, 40: 1653–1659.

Maestro, B., et al. (2003). Identification of a vitamin D response element in the human insulin

receptor gene promoter. J Steroid Biochem Mol Biol, 84: 223–230.

Maestro B, Molero S, Bajo S, et al. (2002). Transcriptional activation of the human insulin

receptor gene by 1,25-dihydroxyvitamin D(3). Cell Biochem Funct, 20: 227–232.

Marqueze, E. C., Ulhoa, M. A., & Moreno, C. R. D. C. (2013). Effects of irregular-shift work

and physical activity on cardiovascular risk factors in truck drivers. Revista de Saúde

Pública, 47(3) : 497–505.

Page 88: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

69

Marshall, N.S., Glozier, N., Grunstein, R.R. (2008). Is sleep duration related to obesity? A

critical review of the epidemiological evidence. Sleep Medicine Reviews, 12(4) : 289–98.

Martins, D., Wolf, M., Pan, D., et al. (2015). Prevalence of Cardiovascular Risk Factors and

the Serum Levels of 25-Hydroxyvitamin D in the United States. Arch Intern Med, 167:

1159–1165.

Matsudo S, Araujo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC, et al. (2001).

Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ): estudo de validade e

reprodutibilidade no Brasil. Atividade Física & Saúde. 6(2):5-18.

Mithal, A., Wahl, D.A., Bonjour, J.-P., et al. (2009). Global vitamin D status and determinants

of hypovitaminosis D. Osteoporosis International . 20(11) : 1807–20.

Mohamed, A. A., Mohamed, Z. G. (2013). Vitamin D Deficiency and Cardiovascular Disease :

Potential Mechanisms and Novel Perspectives. J Nutr Sci Vitaminol, 25: 479–488.

Moreno, C.R.D.C., Marina, F.F., Rotenberg, L. (2003). A saúde do trabalhador na sociedade

24 horas. São Paulo em perspectiva, 17(1) : 34–46.

Neves J.P.R., Silva A.S., Morais L.C.S.L., et al. (2012). Concentrações de 25-hidroxivitamina

D e níveis pressóricos em idosos hipertensos. Arq Bras Endocrinol Metab. 56(7) : 415-22.

Nagaya, T., Yoshida, H., Takahashi, H.K.M. (2002). Markers of insulin resistance in day and

shift workers aged 30-59 years. International Archives of Occupational and

Environmental Health, 75(8) : 562–8.

National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report

of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel

III) final report. Circulation. 2002; 106: 3143–3421.

Norman, A.W. (2008). From vitamin D to hormone D : fundamentals of the vitamin D

endocrine system essential for good health. Am J Clin Nutr. 88 (suppl):491S–9S.

Ogawa, Y., Kanbayashi, T., Saito, Y., Takahashi, Y., Kitajima, T., & Takahashi, K. (2003).

Total Sleep Deprivation Elevates Blood Pressure Through Arterial Baroreflex Resetting :

a Study with Microneurographic Technique. Sleep, 26(8) : 986–89.

Oishi, M., Suwazono, Y., Sakata, K., et al. (2005). A longitudinal study on the relationship

between shift work and the progression of hypertension in male Japanese workers. Journal

of Hypertension, 23(12) : 2173-8.

Pan, A., Schernhammer, E. S., Sun, Q., Hu, F. B. (2011). Rotating night shift work and risk of

type 2 diabetes: two prospective cohort studies in women. PLoS Medicine, 8(12):

e1001141.

Pearson, T.A. (2003). Markers of Inflammation and Cardiovascular Disease: Application to

Clinical and Public Health Practice: A Statement for Healthcare Professionals From the

Page 89: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

70

Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association.

Circulation, 107(3): 499–511.

Peterson, M.D., Haapala, H.J., Chaddha, A., Hurvitz, E.A. (2014). Abdominal obesity is an

independent predictor of serum 25-hydroxyvitamin D deficiency in adults with cerebral

palsy. Nutrition & Metabolism, 11(1) : 22.

Pilz, S., Van Den Hurk, K., Nijpels, G., et al. (2012). Vitamin D status, incident diabetes and

prospective changes in glucose metabolism in older subjects: the Hoorn study. Nutrition,

Metabolism, and Cardiovascular Diseases : NMCD, 22(10) : 883–9.

Pittas, A.G. et al. (2007). The Role of Vitamin D and Calcium in type 2 diabetes. A systematic

Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab, 92(59) : 2017–2029.

Pittas, A.G., Dawson-Hughes, B. (2010). Vitamin D and diabetes. The Journal of Steroid

Biochemistry and Molecular Biology, 121(1-2) : 425–9.

Pittas, A.G., Lau, J., Hu, F. B., Dawson-Hughes, B. (2007). The role of vitamin D and calcium

in type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. The Journal of Clinical

Endocrinology and Metabolism, 92(6) : 2017–29.

Plotnikoff, G.A., Finch, M.D., Dusek, J.A. (2012). Impact of Vitamin D Deficiency on the

Productivity of a Health Care Workforce. Journal of Occupational and Environmental

Medicine, 54(2) : 117-21.

Rajaratnam, S.M.W., Howard, M.E., Grunstein, R.R. (2013). Sleep loss and circadian

disruption in shift work: health burden and management. The Medical Journal of

Australia, 199(8) : S11–5.

Resnick, L.M., Muller, F.B., Laragh, J.H. (1986). Calcium-regulating hormones in essential

hypertension: relation to plasma renin activity and sodium metabolism. Ann Intern Med

105:649-654.

Rodríguez, P.J.A., Valdivia, C.G., Trincado, M.P. (2007). Vertebral fractures, osteoporosis and

vitamin D levels in Chilean postmeno- pausal women.. Rev Med Chile, 135: 31–6.

Roenneberg, T., Kuehnle, T., Juda, M., Kantermann, T., Allebrandt, K., Gordijn, M., Merrow,

M. (2007). Epidemiology of the human circadian clock. Sleep Medicine Reviews, 11(6) :

429–38.

Rosen, C. J. (2011). Vitamin D Insufficiency. N Engl J Med. 364(3) : 248-54.

Rosen, J., Adams, J.S., Bikle, D.D., et al. (2012). The Nonskeletal Effects of Vitamin D: An

Endocrine Society Scientific Statement. Endocrine Reviews. 33(3) : 456-492.

Ross, A.C., Manson, J.E., Abrams, S.A., et al. (2011). The 2011 Report on Dietary Reference

Intakes for Calcium and Vitamin D from the Institute of Medicine : What Clinicians Need

to Know, J Clin Endocrinol Metab. 96(1) : 53–58.

Page 90: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

71

Rutenfranz, J.; Knauth, P.; Fischer, F.M. (1989). Trabalho em turnos e noturno. São Paulo:

Hucitec.

Saedisomeolia, A., Taheri, E., Djalali, M., Moghadam, A. M., & Qorbani, M. (2014).

Association between serum level of vitamin D and lipid profiles in type 2 diabetic patients

in Iran. Journal of Diabetes and Metabolic Disorders, 13(1): 7.

Sakata, K., Suwazono, Y., Harada, H., Okubo, Y., Kobayashi, E., Nogawa, K. (2003). The

Relationship Between Shift Work and the Onset of Hypertension in Male Japanese

Workers. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 45(9):1002-6.

Saraiva, G.L., Cendoroglo, M.S., Ramos, L.R., et al. (2005). Influence of ultraviolet radiation

on the production of 25 hydroxyvitamin D in the elderly population in the city of São Paulo

(23 degrees 34’S), Brazil. Osteoporosis International .16(12) :1649–54.

Schuch, N.J., Garcia, V.C. (2009). Vitamin D and endocrine diseases. Arq Bras Endocrinol

Metab, 53(5): 625–633.

Shostak, A., Meyer-Kovac, J., Oster, H. (2013). Circadian regulation of lipid mobilization in

white adipose tissues. Diabetes, 62(7) : 2195–203.

Silva. B.C.C. et al. (2008a). Prevalência de Deficiência e Insuficiência de Vitamina D e sua

Correlação com PTH, Marcadores de Remodelação Óssea e Densidade Mineral Óssea, em

Pacientes Ambulatoriais, Arq Bras Endrocrinol Metab. 52(3) : 482–488.

Silva, E., Chaffin, R., Silva-Neto, V, S.-J.C. (2010). Impactos gerados pelo trabalho em turnos.

Perspectivas Online., 4(13) : 65.

Silva, J.M.E. (2007). Breve história do raquitismo e da descoberta da Vitamina D. ACTA

Reumatologica Portuguesa, 32: 205–229.

Silva, M.P. (2008b). Sistemas de trabalho em turnos e seus impactos sobre a saúde dos

trabalhadores – uma abordagem ergonômica Dissertação de mestrado. Universidade

Federal do Rio Grande do Sul.

Silveira, J.A., Oliveira, K. T., Batista, R.A., Couto, L.S.F., Araújo, H. (2010). Impact of

excessive sleepiness on quality of life and the influence of the work shift regime. Rev Med

Minas Gerais, 20(2) : 203–211.

Sociedade Brasileira de Cardiologia / V Diretriz Brasileira de dislipidemias e prevenção da

aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22.

Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade

Brasileira de Nefrologia. (2010). VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras

Cardiol. 95(1 supl.1):1-51.

Soylu AC, Levent E, Sariman N, Yurtlu S, Alparslan S, Saygi A. (2011). Obstructive sleep

apnea syndrome and anthropometric obesity indexes. Sleep Breath. 16(4) :1151-8.

Page 91: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

72

Spiegel, K., et al. (2004). Sleep curtailment in healthy young men is associated with

decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite.

Ann Intern Med. 141: 846-50.

St-Pierre, A.C., Ruel, I.L., Cantin, B., et al. (2001). Comparison of Various Electrophoretic

Characteristics of LDL Particles and Their Relationship to the Risk of Ischemic Heart

Disease. Circulation. 104:2295-2299

Steingrimsdottir, L., Page, P., Indridason, O.S., et al. (2005). Relationship between serum

Parathyroid hormone levels, Vitamin D sufficiency, and calcium intake. 294(18) : 2336-

41.

Stocker, R., Keaney, J.F.J (2004). Role of Oxidative Modifications in Atherosclerosis. Physiol

Rev. 84: 1381–1478.

Sud, S., Montnegro-Bethancourt, G., Bermúdez. O., Heaney, R., Armas, L.S.N. (2010). Older

Mayan residents of the western highlands of Guatemala lack sufficient levels of vitamin

D. 2010;30:–46. Nutrition Research, 30: 739–46.

Sulistyoningrum, D.C., Gasevic, D., Green, T.J., Lear, S.A., Devlin, A.M. (2013). Adiposity

and the relationship between vitamin D and blood pressure. Metabolism: Clinical and

Experimental, 62(12): 1795–802.

Sun, X., Zemel, M.B. (2008). 1-Alpha, 25-dihydroxyvitamin D and corticosteroid regulate

adipocyte nuclear vitamin D receptor. International Journal of Obesity (2005), 32(8):

1305–11.

Sutton, A.L.M., MacDonald, P.N. (2003). Vitamin D: more than a “bone-a-fide” hormone.

Molecular Endocrinology. 17(5): 777–91.

Suwazono, Y., Dochi, M., Sakata, K., et al. (2008). A longitudinal study on the effect of shift

work on weight gain in male Japanese workers. Obesity. 16(8): 1887–93.

Suwazono, Y., Dochi, M., Sakata, K., et al. (2008). Shift work is a risk factor for increased

blood pressure in Japanese men: a 14-year historical cohort study. Hypertension, 52(3):

581–6.

Suwazono, Y., Sakata, K., Okubo, Y., et al. (2006). Long-Term Longitudinal Study on the

Relationship Between Alternating Shift Work and the Onset of Diabetes Mellitus in Male

Japanese Workers. Journal of Occupational & Environmental Medicine:, 48(5): 455–61.

Tai, K., Need, A. G., Horowitz, M., Chapman, I. M. (2008). Vitamin D, glucose, insulin, and

insulin sensitivity. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.), 24(3): 279–85.

Tamez, H., Kalim, S., & Thadhani, R. I. (2014). Does Vitamin D Modulate Blood Pressure?,

22(2): 204–209.

Tarcin, O., Yavuz, D.G., Ozben, B., et al. (2009). Effect of vitamin D deficiency and

replacement on endothelial function in asymptomatic subjects. J Clin Endocrinol Metab.,

94: 4023–4030.

Page 92: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

73

Tarcin, O., Yavuz, D.G., Ozben, B., et al. (2009). Effect of vitamin D deficiency and

replacement on endothelial function in asymptomatic subjects. The Journal of Clinical

Endocrinology and Metabolism, 94(10) : 4023–30.

Tomaschitz, A., Ritz, E., Pieske, B., et al. (2012). Aldosterone and parathyroid hormone: a

precarious couple for cardiovascular disease. Cardiovasc Res, 94: 10–19.

Trang, H.M., Cole, D.E.C., Rubin, L.A., Pierratos, A., Siu, S., Vieth, R. (1998). Evidence that

vitamin D 3 increases serum 25-hydroxyvitamin D more efficiently than does vitamin D

21(3) : 854–858.

Unger, M.D., Cuppari, L., Titan, S.M., et al. (2010). Vitamin D status in a sunny country: where

has the sun gone? Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland), 29(6) : 784–8.

Vaidya, A., Forman, J. P. (2010). Vitamin D and hypertension: current evidence and future

directions. Hypertension, 56(5) : 774–9.

Valiña-Tóth, A.L.B., Lai, Z., Yoo, W., Abou-Samra, A., Gadegbeku, C.A., Flack, J.M. (2010).

Relationship of vitamin D and parathyroid hormone with obesity and body composition in

African Americans. Clinical Endocrinology, 72(5) : 595–603.

Van Ballegooijen, A.J., Kestenbaum, B., Sachs, M.C., et al. (2014). Association of 25-

hydroxyvitamin D and parathyroid hormone with incident hypertension: MESA (Multi-

Ethnic Study of Atherosclerosis). Journal of the American College of Cardiology, 63(12):

1214–22.

Van Gaal, L.F., Mertens, I.L., De Block, C.E. (2006). Mechanisms linking obesity with

cardiovascular disease. Nature, 444(7121): 875–80.

Vanhoutte, P.M., Shimokawa, H., Tang, E.H., Feletou, M. (2009). Endothelial dysfunction and

vascular disease. Acta Physiol (Oxf), 196: 193–222.

Villamor, E., Marin, C., Mora-Plazas, M., Baylin, A. (2011). Vitamin D deficiency and age at

menarche: a prospective study. The American Journal of Clinical Nutrition, 94(4): 1020–

5.

Vimaleswaran, K.S., Berry, D.J., Lu, C., et al. (2013). Causal relationship between obesity and

vitamin D status: bi-directional Mendelian randomization analysis of multiple cohorts.

PLoS Medicine, 10(2): e1001383.

Wahl, D.A., Cooper, C., Ebeling, P.R., et al. (2012). A global representation of vitamin D status

in healthy populations. Archives of Osteoporosis, 7(1-2) : 155–72.

Wakasugi, M., Noguchi, T., Inoue, M., et al. (1991). Vitamin D3 stimulates the production of

prostacyclin by vascular smooth muscle cells. Prostaglandins., 42: 127–136.

Wang, X.-S., Armstrong, M. E. G., Cairns, B. J., Key, T. J., Travis, R. C. (2011). Shift work

and chronic disease: the epidemiological evidence. Occupational Medicine (Oxford,

England), 61(2) : 78–89.

Page 93: Hipovitaminose D associa-se a adiposidade visceral, níveis ...‡ÃO... · resultados sugerem que a adiposidade visceral em excesso é um forte preditor da hipovitaminose D e associada

Batista, A. P. Referências bibliográficas

74

Ward, M., Berry, D. J., Power, C., Hyppönen, E. (2011). Working patterns and vitamin D status

in mid-life: a cross-sectional study of the 1958 British birth cohort. Occupational and

Environmental Medicine, 68(12) : 902–7.

Weng, S., Sprague, J. E., Oh, J., Riek, A. E., Chin, K., Garcia, M., Bernal-Mizrachi, C. (2013).

Vitamin D deficiency induces high blood pressure and accelerates atherosclerosis in mice.

PloS One, 8(1) : e54625.

Wong, M.S.K., Delansorne, R., Man, R.Y.K., Svenningsen, P., Vanhoutte, P.M. (2010).

Chronic treatment with vitamin D lowers arterial blood pressure and reduces endothelium-

dependent contractions in the aorta of the spontaneously hypertensive rat. American

Journal of Physiology. Heart and Circulatory Physiology, 299(4) : H1226–34.

World Health Organization. (2001). AUDIT: The alcohol use disorders identification test:

guidelines for use in a primary care 2nd ed. Genebra: World Health Organization;. 40 p.

World Health Organization. (2000). Obesity: preventingand managing the global epidemic.

Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 894: i-xii, 1-253.

World Health Organization. (1995). Physical status: the use and interpretation of

anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser.;

854:1-452.

Wortsman, J., Matsuoka, L.Y., Chen, T.C., Lu, Z., Holick, M.F. (2000). Decreased

bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr. 72: 690–3.

Yang, X., Downes, M., Yu, R.T., et al. (2006). Resource Nuclear Receptor Expression Links

the Circadian Clock to Metabolism. Cell press. 126(4): 801–10.

Zehnder, D., Bland, R., Chana, R.S., et al. (2002). Synthesis of 1,25-dihydroxyvitamin D(3) by

human endothelial cells is regulated by inflammatory cytokines: a novel autocrine

determinant of vascular cell adhesion. J Am Soc Nephrol;13:621–9.

Zittermann, A., Frisch, S., Berthold, H.K., Go, C., Kuhn, J., Kleesiek, K., Stehle, P. (2009).

Vitamin D supplementation enhances the beneficial effects of weight loss on

cardiovascular disease risk markers. Am J Clin Nutr. 89(5) : 1321–27.

Zittermann, A., Gummert, J.F., Börgermann, J. (2011). The Role of Vitamin D in Dyslipidemia

and Cardiovascular Disease. Current Pharmaceutical Design. 17(9) : 933–42.

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XI. APÊNDICES

11.1 Apêndice 1 - Questionários – Projeto Manejo da Fadiga e Risco Cardiometabólico

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11.2 Apêndice 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: SÍNDROME METABÓLICA EM TRABALHADORES DE

UMA EMPRESA DE MINERAÇÃO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Você está sendo convidado para participar do projeto: “Síndrome metabólica em trabalhadores

de uma empresa de mineração do estado de Minas Gerais”. O estudo se destina a avaliar

presença de síndrome metabólica e seus fatores de risco. Síndrome Metabólica é a associação

de diversos problemas que aumentam a chance de uma pessoa desenvolver doenças do coração.

O diagnóstico de síndrome metabólica é feito quando a pessoa apresenta 3 ou mais dos

problemas abaixo:

a) Gordura abdominal aumentado-cintura maior que 90 cm em homens ou maior que 80 cm

em mulheres.

b) Baixo colesterol HDL (“bom colesterol”) nível menor que 40 em homens ou menor que 50

em mulheres.

c) Triglicerídeos aumentados – nível de 150 ou mais.

d) Hipertensão-pressão arterial maior que 135X85, ou uso de medicações para controlar a

pressão.

e) Aumento da glicemia (açúcar no sangue) nível de 110 ou mais em jejum.

A sua participação na pesquisa inclui:

a) Responder questionários que abordam questões sobre seu hábito alimentar, consumo de

bebida alcoólica, consumo de cigarro, atividade física, e dados sociodemográficos. O

questionário será preenchido pelo entrevistador, a partir das respostas que senhor (a) irá

fornecer. Os dados solicitados são simples e de fácil compreensão e o entrevistador estará apto

para responder a eventuais dúvidas. O tempo aproximado para realização da entrevista é de 40

minutos. Os questionários encontram-se à sua disposição para conhecimento prévio, basta

solicitá-lo à equipe de pesquisa.

b) Serão tomadas suas medidas corporais de peso, estatura (altura), porcentagem de gordura,

circunferências corporais (medida com fita métrica da cintura e do pescoço). Será necessário

tomar essas medidas mais de uma vez, para aumentar a precisão dos valores encontrados. Esses

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procedimentos serão feitos por nutricionistas, alunos do curso de Nutrição e de medicina da

UFOP, previamente treinados. Pequeno incômodo pode ser causado ao tomar as medidas

antropométricas vocês deverão tirar os sapatos e o excesso de roupas. Também será solicitado

que esvazie a bexiga antes de ser pesado.

c) Aferição da pressão arterial. A pressão arterial será aferida no consultório do ambulatório

no momento da aplicação do questionário. Serão realizadas 3 medidas da sua pressão com

intervalo de aproximadamente 15 minutos para aumentar a precisão dos valores encontrados.

d) Exames de sangue periódico agendados pela medicina do trabalho da empresa. Serão

realizadas as provas bioquímicas para dosagem de colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos,

glicemia de jejum. Para a realização desta pesquisa, você será submetido (a) a um procedimento

de coleta de 13 mL de sangue. A coleta será realizada em Laboratório em condições rigorosas

de higiene. Para a coleta da amostra de sangue você deverá permanecer em jejum de 12 horas.

A coleta será realizada por pessoal qualificado e treinado, com material descartável. Podem

ocorrer possíveis incômodos como dores ou hematomas no local da coleta do sangue, porém

são de pouca gravidade, como em qualquer exame de sangue feito rotineiramente. É importante

salientar ainda que as amostras de sangue coletadas não serão reutilizadas.

e) História clínica coletada no prontuário arquivado no setor de saúde ocupacional da empresa,

resguardando o sigilo das informações, nos quais serão coletados os resultados dos exames

bioquímicos e clínicos dos anos anteriores, dados de ingresso na empresa, tempo e meios de

locomoção para empresa, tempo de trabalho na empresa e composição familiar.

A partir dos resultados encontrados a equipe responsável pela pesquisa irá avaliar as

informações sobre os fatores que podem influenciar o surgimento da síndrome metabólica e

estabelecer procedimentos de saúde que possam amenizar o risco da doença. É através deste

tipo de pesquisa que esperamos aumentar nosso conhecimento sobre os riscos de desenvolver

síndrome metabólica e os benefícios do tratamento que você recebe ou receberá.

A sua participação é totalmente voluntária e não haverá nenhuma mudança no seu

relacionamento com a empresa se não quiser participar. Você terá a liberdade de abandonar

oestudo em qualquer momento. Além disso, deve também saber que todos os exames serão

gratuitos e que o senhor(a) não terá nenhum gasto financeiro para participar do estudo. Este

estudo apresenta risco mínimo.

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Ressaltamos, também, que os dados que você fornecer serão mantidos em sigilos (caráter

confidencial) inclusive para os demais funcionários e administradores da empresa e só serão

divulgados dados gerais de todos os participantes da pesquisa. Estes dados serão armazenadas

em banco de dados do Departamento de Ciências Médicas da UFOP, pelo qual será responsável

o Professor Raimundo Marques do Nascimento Neto, coordenador do estudo.

A referente pesquisa só será suspensa caso haja inviabilização por parte das instituições

envolvidas e em caso de 60 de recusa dos trabalhadores da mineradora.

Caso você queira se informar de mais detalhes sobre a pesquisa agora, ou no futuro, poderá

entrar em contato com o Prof. Raimundo Marques do Nascimento Neto (Departamento de

Ciências Médicas- Tel: 35591003). E em caso de dúvidas sobre questões éticas da pesquisa

você poderá recorrer sempre que necessário, ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal de Ouro Preto – Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação, Campus Universitário s/n,

Morro do Cruzeiro, 35400-000, Ouro Preto, MG ou pelo telefone: (31)3559-1368.

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi

explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.

Ouro Preto, de de 20___.

_______________________________________________________

Assinatura do Sujeito da pesquisa

_______________________________________________________

Assinatura do Pesquisador

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Batista, A. P. Anexos

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XII. ANEXOS

12.1 Anexo 1 - Aprovação pelo comitê de ética em pesquisa