Hinweise zum Gebrauch

Hinweise zum Gebrauch

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consilium live online

Spektrum pädiatrischer Psychosomatik vom chronischen Schmerz bis zur Bewegungsstörung

Markus BlankenburgPädiatrische Neurologie, Psychosomatik und Schmerztherapie, Kinderschmerzzentrum Baden-WürttembergZentrum für Kinder-, Jugend- und Frauenmedizin, Klinikum Stuttgart-OlgahospitalFakultät für Gesundheit Univ. Witten/Herdecke, Lehrstuhl für Pädiatrische Schmerztherapie und Palliativmedizin

Interessenkonflikte: keine

Gliederung1. Klassifikation2. Häufigkeit3. Befunde4. Ursachen5. Therapie

Dissoziative (Bewegungs-) Störung und somatoforme (Schmerz-) Störungen

Emotionale Störung KA mit soz. Ängsten, Depression

15.10.2020 Seite 3

Störung Dissoziative Störungen (F44) Somatoforme Störungen (F45)

häufigste

Symptome

1. Bewegungsstörung

2. Krampfanfälle

3. Sensibilität-, Empfindungsstörung

1. Schmerzstörung 2. Schwindel, Übelkeit3. Müdigkeit, Erschöpfung

Voraussetzung • Ausschluss somatischer Krankheiten (nicht immer sicher, stigmatisierend)

• zeitliche Verbindung mit Belastungen (oft nicht nachweisbar, stigmatisierend)

• nicht bewusst (oft nicht nachweisbar)

Somatische Belastungsstörung (DSM-5), Störung körperlichen Leidens (ICD-11) statt somatoforme Störungen

15.10.2020 Seite 4

Kriterium Somatische Symptome führen zu

A • (psychische) Belastung / Beeinträchtigung durch körperliche Beschwerden

B • durch dysfunktionaler Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen

C • Dauer >6 Mo.

Schweregrad • leicht (1 B), mittel (>1 B), schwer (+ multiple / starke Symptome)

Spezifikation • mit überwiegendem …………….. (Symptom, z. B. Schmerz)

• unabhängig von somatischer Erklärung

Epidemiologie und häufigste Symptome

15.10.2020 Seite 5

Störung dissoziativ Somatoform zusammenfassen

Haus-, Kinderarzt 10-40% 20-40%

Facharzt 20-30% 5-50%

Kinderklinik 4% 20%

häufigste Symptome 1. Bewegungsstörung2. Anfälle3. Empfindungsstörung

1. Schmerz2. Erschöpfung3. Schwindel

• einer von 3 Patient in Ihrer Praxis!

Brunner 1999; Lieb 1998; Hessel et al. 2003; Taylor et al., 2003 Blankenburg et al. 2008

Hinweise bei der Anamnese

15.10.2020 Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 6

Belastung:

• hoch ohne medizinische Befunde (somatoform)

• gering (belle indifference) mit gravierenden neurologischen Ausfällen (dissoziativ)

Diagnostik:

• zuwenig => Pat. fühlt sich nicht ernst genommen, Risiko von Fehldiagnosen

• zuviel => iatrogene Chronifizierung

Hinweise bei der Anamnese

• Symptome fluktuieren / wechseln

• Patient ist überzeugt somatisch krank zu sein

• Abwehr psychosomatischer Zusammenhänge

– belastender Lebensereignisse (Belastungsreaktion, Anpassungsstörung, PTBS)

– komorbider Angst, Depression

• Scheitern vorhergehender Behandlungen

Hinweise bei der Untersuchung (dissoziative Störung)

• immer vor Publikum (Konversionsstörung)• Fluktuationen (Ablenkung, Aktivitäten) • Bewegungen bizarr, lange (>5 Min.), asynchron, ohne Verletzungen (Zungenbiss)Bewegungsstörung• Mitbewegungen, -innervation erhalten• Reflexe unauff., keine Atrophien

Zentrale Sensibilisierung

rezidivierende (Schmerz-) Reize führen bei Jugendlichen nach FG / Verbrennungen im 1. JL

• erhöhter Schmerzempfindlichkeit / reduzierten Schmerzschwellen

• Vergrößerung der somatosensorischen Repräsentation

• Hohmeister et al., Pain. 2010; • Wollgarten- Hadamek et al.,

Eur J Pain. 2011• Sethna et al., Pain 2007;

131:153-61; • Tan et al. Acta Paediatrica

2008; 97,875–879


sozial-Vermeidung-Kompensation-Krankheitsgewinn

somatisch-Übererregung-Hypersensitivität-Wahrnehmungs-schwellen ↓

kognitiv-Erwartung-Fehlbewertung

emotional -Belastung, Überf-Angst, Depress.-Alexythymie

Somatische Faktoren der Symptomchronifizierung

Symptom (z.B. Schmerz)

zentrale Sensibilisierung

Sensibilisierung von ZNS-Systemen mit überstarker +

langer Aktivierung beim Schmerz durch

• Langzeitaktivierung nozizeptiver Neurone

• Verstärkte synaptische Schmerz-Übertragung

• Blockierung inhibitor. antinozizeptiver Neurone

• Dauersensibilisierung im myofaszialen Gewebe

=> Hypersensitivität (-algesie) / Wahrnehmungsschwelle↓

Verbindung somatoformer und (komorbider) emotionaler Störungen

15.10.2020 Seite 11

Witt et al., 2017; Tietjen et al., 2010; Gaßmann et al., 2009; WilDue et al., 2005; liams et al., 1996

Störung komorbide

Somatoform • Angststörung, Depression 30-70%

Schmerz • Angststörung, Depression 30-60%• höhere Einschränkung• schlechtere Prognose der

Schmerzstörung

Depression • Schmerz 50% • höheres Suizidrisiko mit Schmerz



somatisch-Hypersensitivität-Übererregung-Wahrnehmungs-schwellen ↓

kognitiv-neg. Erwartung-Fehlbewertung


Schmerz

zentrale Sensibilisierung

Psychologische Faktoren der Symptomchronifizierung

• Überforderung, Selbstunsicherheit

• Belastende Lebensereignisse (Mobbing,

Trennungen, Vernachlässigung, Misshandlung)

• Aufmerksamkeit auf körperliche Symptome statt auf

Anspannung, Angst (Alexithymie)

• Komorbide Angststörung, Depression

• negative Erwartungen

• Fehlbewertung körperl. Symptome (Katastropisieren)

Reaktionsmöglichkeiten auf Symptome / Emotionen (Gefahr)

Angriff (SNS, Stresshormone)

Flucht (Vermeidung) durch

• Rückzug, Passivität

• Kompensation (Internet, Droge)

Abschalten (Dissoziation)

• belastender Erlebnis, Erinnerungen, Emotionen,

• bei hoher Angst / Unsicherheit (PNS dorso-vagaler

Komplex)





Schmerz


Verhaltensfaktoren und Symptomchronifizierung

Vermeidung (Schule) z.B. aus Angst vor Schmerzen

• bei akutem Schmerz angemessen

• bei chronischem Schmerzen nicht angemessen

• Kompensationsverhalten (Internet-, Substanzkonsum)

• Krankheitsgewinn durch Entlastung, Zuwendung

Prognose ohne (ausreichende) Behandlung bei Kindern und Jugendlichen

Poikolainen et al 2000, Fearon et al.,2001, Jansen 1999, Gutmundsson 2001; Maaranen 2008, Gutmundsson 2001, Ferrara 2008, Schwingenschuh 2008; Hestbaek et al. Spine 2006, 31(4):468-72; Walker et al. Pain 2012,

Prognose Faktoren60% rasche Rückbildung

• kurze Symptomdauer• umschriebene Symptome • akuter Auslöser • rascher Therapiebeginn

15-30%chronisch

• Symptomdauer >3 Monate• späte Diagnose / Behandlung, Behandlungsabbrüche• Krankheitsgewinn (Schulabsentismus)• komorb. Angststörung, Depression, Belastungsfaktoren

nach 5 J. • 14-54% dissoziative Symptome (Symptomwechsel 20-30%) (Jansen 1999)

• 25% Schmerzen (Walker et al., 2012)

Primärversorgung in der Ambulanz

sozial-Vermeidung-Kompensation-Krankheitsgewin



emotional -Alexythymie-Belastung, Überf-Angst, Depress.


1. Symptom ernst nehmen Edukation bio-psycho-sozialer Zusammenhänge

2. Ausschluss + Vermittlung somatischer Erkrankung

3. Schmerzedukation

4. Alltagsbewältigung pos. verstärken

5. Analgetika (Migräne)

6. Aktivierung (Physio-, Sporttherapie)

7. Ablenkungstechniken

8. Psychotherapie bei komorbiden Störungen

Edukation der (bio-psycho-sozialen) Symptomverstärkung

sozial-Amygdala-dorsale PFC

somatisch-Amygdala-Sympatikus-Hypothalamus

kognitiv-med. PFC-Hypocampus

emotional -ACC-PFC


Schmerz

Stationäre multimodale psychosomatische Therapie

15.10.2020 Seite 18

Therapiestunden/Woche ProfessionEinzelsitzungen 3 + Familiensitzung 1 Arzt / Psychologe Gruppentherapie 1Physio-, Sporttherapie (Stufenpläne) 3-5 PhysiotherapeutMusikimprovisation 5 KunsttherapeutKlinikschule zur Belastungssteigerung 15 PädagogenDistanzierungstechniken, Aktivitäts-, Stufenpläne 10

Pflege- undErziehungsteam

Biofeedback 1 Stimmungsbarometer, Verhaltensanalyse 5Belastungserprobungen (Schule) 1-2x/Monat

• Indikation: starke Beeinträchtigung der Lebensqualität / Schulfähigkeit

• Symptome ≥ 3 Monate, Versagen ambulanter Therapie

• symptomunterhaltende Belastungen, Begleiterkrankungen

6 Therapiemodule

sozial-Verstärkerplan-Selbstwirksam-keit

somatisch-Symptom--bewältigung-desensibilisierung

kognitiv-Edukation-Ablenkung-kog. Umprogram.

emotional -Emotions--Wahrnehmung--Veränderung


Zugang über Symptomerleben

1. Psychoedukation: Krankheits-/Therapieverständnis erhöht

Therapiecompliance und –erfolg

2. Symptombewältigung (Coping)

3. Psychotherapie dysfunktionaler Emotionen,

Erwartungen und Verhaltensweisen

4. Selbst-, Veraltenssteuerung in der Gruppe

5. Pharmakotherapie komorbider Störungen

6. Familientherapie, Belastungserprobung

1. Krankheits-/Therapieverständnis

2. Symptombewältigung und -distanzierung

15.10.2020 Seite 20

• Wahrnehmung und Modulation von Anspannung und Symptomen

(Biofeedback)

• Symptom zu einem Teil von sich machen (Distanzieren)

• Ablenkung (ABC, 54321-Technik, Tapping, Atemtechnik)

• Entspannungstechniken

• Desensibilisierung (KG, Sport-, Ergotherapie)

• Schmerzdistanzierende Medikation

3. Emotionsregulation (CBT)

15.10.2020

• Wahrnehmung und Modulation von Angst, Depression, Selbstwert

• Imaginationstechniken (starker / selbst-bewusste Anteile, sicherer Ort)

• emotioneles Erleben mit kreativem Handeln verbinden (Musiktherapie)

• Behandlung komorbider psychologischer Störungen (Psychotherapie,

SSRI)

3. Umstrukturierung negativer Gedanken (CBT)

Seite 22Charlie Brown, Snoopy

• Wahrnehmung und Veränderung negativer

Erwartungen, Fehlbewertungen, Überzeugungen?

• Welche Überzeugungen sind hilfreich?

• Welche Folgen hätte es im Alltag wenn das Ziel jetzt

schon erreicht wäre?

4. Selbst-, Verhaltenssteuerungmit Unterstützung des Pflegeteams

15.10.2020 Seite 23

• Verantwortung übernehmen

• Alltagsbewältigung trotz Schmerz (Schule)

• Funktionseinschränkung reduzieren (Stufenpläne)

• Krankheitsgewinn reduzieren (Verstärkerplan)

• Sicherheit durch soziales Kompetenz-,

Konfliktbewältigungstraining (Milieutherapie,

Stimmungsbarometer, Tagesrückblick)

• Potentiale und Ressourcen nutzen

5. Pharmakotherapie

15.10.2020 Seite 24

Symptom (komorbide) neutral / antriebssteigernd dämpfend

Schmerz nozizeptiv NRSA, Metamizol

Schmerz neuropathisch Gabapentin, Pregabalin, Opioide Muskelrelaxantien

Schlafstörung MelatoninValerensäure (Baldrian)

Brotizolam (kurzfristig)Pipamperon, Chlorprotixen

Angststörung Fluoxetin Benzidiazepine (kurzfristig)Melperon, Pipamperon

Depression Fluoxetin, Sertralin AmitriptylinDoxepin, Mirtazapin

Agitiertheit PipamperonRisperidon

6. Familienedukation und -therapie

Familienedukation:

• Schmerzen anerkennen ohne Bewertung

• mitfühlende Haltung statt Fragen nach Schmerzen (1€)

• Zuwendung in schmerzfreien Phasen statt für Schmerzen

• keine Entlastung von Pflichten, Schule, Sport

• Verstärkerplan, Erfolge würdigen

• Veränderung symptomauslösender oder –aufrechterhaltender Faktoren

• Erziehungshilfe, Jugendamt

Belastungserprobung und Rückfallprophylaxe

• Belastungstage (Stress- / Nein-Tag)

15.10.2020 Seite 25

13.01.2015 Seite 26

Wirksamkeit der stationären Therapie

Rückbildung • diss. Bewegungsstörung• Schmerz (2-3/10 NRS)• Angst-, Depressionswerte• Schulvermeidung• (7. Kl. Realschule)

Zernikow et al.,Pain Med. 2017

Zusammenfassung mit 5 Empfehlungen ab Montag…

15.10.2020 Seite 27

Behandlungsziel statt

1. Befundvermittlung (Angstminderung) • Ausweitung der Diagnostik

2. Bezug von Körpersymptomen zu Belastungen • entweder „psycho“ oder „somatisch“

3. Symptom-Minderung • Symptomfreiheit

4. Alltagsbewältigung mit Symptomen • Symptomfreiheit vor Aktivierung

5. Aufmerksamkeit auf das was der Pat. gerne tut + gut kann • auf Symptome, Probleme, Schwierigkeiten

Hinweise zum Gebrauch

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