GPA Humphrey

Una mejor tecnología para una óptima atención del paciente

Software Análisis de progresión delglaucoma™ (GPA™) de Humphrey®

Un enfoque avanzado para supervisar la progresión de la enfermedad

C a t a r a t a s | G l a u c o m a | R e t i n a | R e f r a c c i ó n

El software Análisis de progresión del glaucoma™ (GPA™) deHumphrey® ayuda a los médicos a identificar con exactitudla progresión clínicamente significativa de la pérdida delcampo visual en los pacientes con glaucoma.

El GPA™ resalta los cambios en los exámenes de valoresiniciales seleccionados que exceden la variabilidad clínicahabitual (como se muestra en la Figura 1) y suministraindicadores con lenguaje básico cuando los cambios indicanpatrones de pérdida consistentes y repetidos. El softwareanaliza una serie de exámenes de campo visual (estímuloblanco tamaño III) que se obtienen utilizando las estrategiasde prueba de Umbral completo, SITA™ Standard y SITA™

Fast. El análisis corrige los efectos oculares medios a fin deayudar al médico a diferenciar entre las pérdidas localizadastípicas del glaucoma y las depresiones generales originadas,por ejemplo, a partir de cataratas progresivas u otrosmedios1.

El análisis se basa en el conocimiento empírico detallado de lavariabilidad encontrada en todas las etapas de la pérdida decampo visual glaucomatoso a través del conocimientoganado en pruebas clínicas extensivas realizadas en centrosmúltiples en Norteamérica, Europa y Asia. El análisis delenguaje básico (Alerta de GPA™) se basa en los criteriosutilizados durante diez años en la Prueba de glaucoma demanifestación temprana.

Valorización de la práctica enel consultorio

• Simplifica la interpretación y mejora el flujo clínico

• Detecta la variabilidad aleatoria en el análisis de campos visuales

• Acerca al consultorio el excelente desempeño de los criterios de progresión de la Prueba de glaucoma de manifestación temprana (EMGT2)

• Compatible tanto con las estrategias SITA™ como con las de Umbral completo

• Ayuda a identificar a los pacientes de progresión rápida

Fácil de utilizarDiseñado para brindar compatibilidad yflexibilidadEl GPA™ simplifica el proceso de incorporar el análisis de progresiónen la práctica diaria. El GPA™ es compatible con las estrategias deprueba SITA™ Standard y SITA™ Fast, ofreciendo además laflexibilidad de utilizar las pruebas de Umbral completo para laobtención de valores iniciales cuando sea necesario. El nuevosoftware será compatible con su base de datos actual de resultadosde pruebas de pacientes y se podrá aplicar a la misma.

Selección de examen automáticaEl software GPA™ está diseñado para un uso y una implementaciónsencillos, y no se requiere ninguna capacitación ni instrucciónespecial del personal. La selección de las pruebas y losprocedimientos de configuración están automatizados paraayudar a su personal a llevar a cabo un análisis preciso. Y una vezque el GPA™ se configura para un paciente, el software retiene suelección de pruebas de valores iniciales y agrega automáticamentecada nuevo examen de seguimiento al análisis.

Verifica la confiabilidad del examenEl software GPA™ lo ayuda a seleccionar los exámenes de mayorcalidad para producir el mejor análisis. Si los índices deconfiabilidad de Falsos positivos o Pérdida de fijación exceden lastolerancias aceptables, el software GPA™ le advertirá sobre talsituación generando el mensaje **Confiabilidad prueba baja**.Las pruebas que muestran tasas de respuesta excesivas a Falsospositivos se excluyen automáticamente y no se utilizan para laobtención de los valores iniciales.

Software Análisis de progresión del glaucoma™

(GPA™) de Humphrey®

FIGURA 1: Variabilidad de prueba-contraprueba en perimetría

Resultado de prueba

perfecto

Variabilidad de prueba-

contraprueba

Um

bral

con

trap

roba

do

Visión normal

Normal

Reducida

Umbral probado Visión reducida

No en progresión

En progresión

Fácil de entenderImpresiones familiares y simplesLas pruebas elegidas como valores iniciales se presentan en elformato familiar de Resumen STATPAC™ de Humphrey®. Las pruebasde seguimiento luego son analizadas para obtener la cantidad decambio en decibeles en cada punto de prueba (Desviación de losvalores iniciales) y determinar si el cambio fue significativo (Diagramade análisis de progresión).

Los puntos que hayan cambiado en más de la variabilidadesperada se identifican utilizando un conjunto de símbolos simplese intuitivos:

Triángulo en blanco

Identifica todo punto de prueba que se ha agravado en un valorque excede la variabilidad prevista en todos los pacientes,excepto el 5% (p<0,05) más variable de pacientes conglaucoma que tienen un estado de campo visual similar. De estamanera, el símbolo sólo aparece si el cambio supera el 95%de la variabilidad vista en la ubicación de prueba exacta enaquellos campos que tienen una Desviación de umbral mediade los valores normales semejante.

Triángulo mitad blanco y mitad negro

Identifica los puntos que cambian en el nivel de significaciónp<0,05 en dos exámenes de seguimiento consecutivos.

Triángulo completamente negro

Identifica los puntos que cambian en el nivel de significaciónp<0,05 en tres exámenes de seguimiento consecutivos.

Alerta de GPA™ - Interpretación delenguaje básicoLa progresión se define como un cambio significativo de nivelestadístico que, además, se repite y es consistente. Cuando seobserva una degradación significativa en los mismos tres (o más)puntos en dos pruebas de seguimiento consecutivas, el softwareGPA™ interpreta los modelos y le advierte automáticamente sobrela existencia de una Progresión posible.

Un cambio significativo en los valores iniciales en los mismos tres(o más) puntos en tres pruebas de seguimiento consecutivas leadvertirá sobre la existencia de una Progresión probable.

Uso de la variabilidad de pruebacomo herramientaGPA™ se basa en un conocimiento empírico detallado de lavariabilidad del campo visual generalmente presente en pacientesreales con glaucoma. Estos campos que, repetida yconsistentemente, muestran cambios que exceden lo que representala variabilidad típica se identifican como campos que tienen unapérdida progresiva del campo visual "posible" o "probable".

La medición exacta del rango real de variabilidad fue fundamentalpara el desarrollo del GPA™. Se examinaron pacientes con glaucomade todo el mundo, abarcando el espectro completo de la enfermedaddesde el glaucoma temprano al glaucoma avanzado. Cada pacientevisitó el consultorio cuatro veces durante un mes, sometiéndose atres pruebas de campo visual en cada visita (una estrategia deUmbral completo, una SITA™ Fast y una SITA™ Standard. Lasvariaciones que se registraron en las diferentes visitas se utilizaronpara definir la reproducibilidad de prueba-contraprueba prevista ynormal para campos visuales glaucomatosos.

La variabilidad de prueba-contraprueba depende de una cantidadde factores (según muestra la Figura 2). Se desarrollaron nuevosmétodos matemáticos para calcular los rangos de variabilidadprevistos y los límites de significación resultantes se validaronmanualmente utilizando métodos de confirmación. Debido a queen el análisis de GPA™ se incluye una comprensión de los modeloscomplejos de la variabilidad del paciente, ya no es necesarioutilizar reglas generales al momento de intentar decidir si uncambio es significativo.

Factores que contribuyen ala variabilidad3,4

• Excentricidad en el campo

• Estado del campo conforme a lo medido por la Desviación media

• Estado del punto: desviación de lo normal en cada punto individual

• Experiencia del paciente en pruebas perimétricas

• Estrategia de umbral utilizada

FIGURA 2

Análisis de campo único

Impresión de GPA™ (Valores iniciales)

Resultado de la prueba de valores iniciales

Diagrama en escala de grises

Valores de umbral

Diagrama de probabilidad dedesviación total

Diagrama de probabilidad dedesviación del modelo

Índices de confiabilidad : FL: Pérdidas de fijaciónFN: Respuestas negativas falsasFP: Respuestas positivas falsas

MD: Desviación de umbral mediade los valores normales

Diagrama de desviación media:Todos los exámenes incluidos en elanálisis

Pendiente de MD: Proporciona unmétodo de tasa de seguimiento dela progresión

GHT: Resultados de la prueba dehemicampo del glaucoma

Impresión de GPA™ (Seguimiento y análisis decampo único)

Resultado de la prueba de seguimiento

Resultados del GPA™

Diagrama de probabilidad dedesviación del modelo

Desviación de los valores iniciales:Cambio en dB en la desviación delmodelo

Resultados de análisis de progresióndel glaucoma

Confiabilidad de prueba baja:Aparece la advertencia cuando falsospositivos o pérdidas de fijaciónexceden los niveles tolerables

Alerta de GPA™

Clave para comprender los símbolosde GPA™

**Confiabilidad prueba baja**

Identificación de los exámenesincluidos en GPA™ : Identifica dosexámenes de seguimiento másrecientes y dos valores iniciales

Clave para comprender los símbolosde GPA™

Alerta de GPA™

Elevación del estándar deatenciónEstablecer si los pacientes con glaucoma están estables oexperimentando un daño progresivo ha sido, durante muchotiempo, uno de los problemas más desafiantes que debenenfrentar los oftalmólogos. Uno de los propósitos del GPA™ deHumphrey® es proporcionar una herramienta estándar y biendocumentada que pueda ser utilizada por los doctores en todo elmundo para medir la progresión.

Adicionalmente, la determinación de la tasa de progresión ayudaa identificar a los pacientes de alto riesgo. El GPA™ realiza unaestimación de la tasa de progresión utilizando un análisis deregresión de la Desviación media. Otros métodos más sofisticadosde análisis de tasas que podrían posibilitar la existencia deaplicaciones más refinadas de este principio básico estánactualmente en desarrollo.

Creación de un análisis deprogresión de glaucoma precisoTodas las pruebas SITA™ Standard y SITA™ Fast residentes en subase de datos de perímetros HFA II o HFA II-i son aptas para serincluidas en el análisis. Las pruebas que se completaron utilizandola estrategia de Umbral completo pueden utilizarse como Valoresiniciales, pero no como Seguimiento.

Su personal podrá instalar GPA™ fácilmente. Una interfaz gráficasimplificada guía al usuario a través de cada paso del proceso,desde la selección de las pruebas de valores iniciales hasta laelección del formato de presentación de los datos. El instrumentorecuerda qué pruebas han sido designadas como valores iniciales,haciendo que sea innecesario repetir el proceso en cada visita.

Establecimiento de los valores inicialesSi bien GPA™ está diseñado para automatizar el proceso deselección de valores iniciales, es importante que las pruebas elegidaspara los valores iniciales sean tanto confiables como representativasde la capacidad del paciente con respecto a la prueba.

El software GPA™ selecciona pruebas de valores iniciales identificandolas dos primeras pruebas que sean de Umbral completo o una de lasestrategias SITA™. Si existen al menos tres pruebas SITA™ (todasSITA™ Standard o todas SITA™ Fast), el software GPA™ elegirá lasdos primeras pruebas SITA™ para los valores iniciales, con el fin deasegurar que se suministre el análisis más preciso.

En cualquiera de los casos, el operador siempre tiene la opción dedescartar las opciones automáticas si fuera necesario. Por ejemplo,los pacientes que se están sometiendo a su primera prueba deperimetría de umbral frecuentemente originan campos imprecisos.Si aparentemente el campo no es confiable, o si el primer campoparece ser significativamente peor que el segundo, se recomiendaque usted designe el segundo y el tercer examen como valoresiniciales. A veces, aun los pacientes experimentados tienen sesionesque producen resultados claramente imprecisos. Estos exámenesno deberían incluirse y pueden eliminarse manualmente del análisis.

Nuevo cálculo de los valores iniciales deun pacienteDe vez en cuando, es conveniente revisar las opciones actuales delexamen de valores iniciales, particularmente cuando se produceuna de las siguientes situaciones durante el control de laenfermedad de un paciente :• Si los exámenes de valores iniciales actuales utilizan la estrategia

de Umbral completo, debe cambiar a SITA™ una vez que tresexámenes se encuentren disponibles

• Luego de un cambio significativo en el curso de la terapia• Luego de un traumatismo en el ojo o de una cirugía ocular• Como se mencionó anteriormente, si se sospecha o se identifica

retrospectivamente la existencia de efectos de curva de aprendizaje.

Respuesta a la progresiónconfirmadaPequeños triángulos en el Diagrama de análisis de progresiónidentifican un cambio estadísticamente significativo. Sin embargo, laprogresión del glaucoma real se define mediante un cambiorepetido y consistente, como los cambios identificados por laAlerta de GPA™ y confirmados por otras observaciones clínicas.

Comprensión de los símbolosTriángulos en blancoUn triángulo en blanco denota un punto que ha progresado almenos una vez, cuando se lo compara con los exámenes devalores iniciales. Puesto que estamos midiendo en el nivel designificación del 95% (p<0,05), se prevé la aparición de 2 ó 3triángulos en blanco (de los 76 estímulos en un examen 30-2) enuna comparación determinada de un examen de seguimiento conlos exámenes de valores iniciales, basándose en una solaprobabilidad. Si bien es importante seguir estos puntos, es comúnla presencia de triángulos en blanco aislados en pacientesestables.

Integración de GPA™ en la práctica en el consultorio

ESTUDIO DE CASO 1

Esta serie de pruebas de seguimiento muestra un modelo depérdida de campo visual que es típico del desarrollo del glaucoma.Los cinco puntos de prueba (encerrados en círculos) muestran uncambio significativo en las tres pruebas de seguimiento, lo cualgenera una Alerta de GPA™ de Progresión probable.

El arreglo de otro examen de seguimiento o la confirmación de laprogresión con otros métodos de diagnóstico es la respuestarecomendada. La percepción del cambio por primera vez, sinembargo, debería marcar el comienzo del análisis de la tendenciaque se utilizará para realizar el seguimiento de un paciente en eltiempo.

Triángulos medios y completosEn general, se requiere un mínimo de cuatro exámenes paraconfirmar la progresión: dos campos de valores iniciales y doscampos de seguimiento. Todos los puntos que muestran deterioroen dos pruebas de seguimiento consecutivas se marcan con untriángulo mitad negro y mitad blanco. Un triángulo completodenota un punto que ha mostrado un cambio significativo en tresexámenes secuenciales.

Alerta de GPA™ - Progresión posible y probableAños atrás, cuando se introdujo por primera vez la perimetríaautomatizada, los doctores analizaron los resultados de camposvisuales aplicando reglas generales aproximadas a las alrededor desetenta y siete sensibilidades de umbral halladas en la impresión.

Aún en aquellos primeros días, los doctores esperaban ansiosos elmomento en que los confusos datos de umbral pudieran serreemplazados por análisis expertos de lenguaje básico, los cualesindicasen la normalidad o anormalidad del campo visual y si elcampo había cambiado con el transcurso del tiempo. Si biensurgió una solución viable a la cuestión de la normalidad en 1989,con la Prueba de hemicampo del glaucoma; la invención de unanálisis de progresión confiable y experto demostró ser muchomás difícil.

La Alerta de GPA™ combina la ciencia de lo que ahora sabemossobre la variabilidad de prueba clínica con los requisitos clínicosprácticos (que el cambio sea consistente y repetido). El resultadoes, en nuestra opinión, un método práctico para la interpretaciónclínica diaria de los campos visuales, desde las etapas tempranas alas avanzadas de la enfermedad.

El diagnóstico de un cambio significativo en el estado delglaucoma debería basarse en la preponderancia de la evidenciaclínica. Sin embargo, si tales decisiones se basan solamente en loshallazgos perimétricos, las mismas requieren que se evidencie uncambio significativo en, al menos, dos pruebas de seguimiento y queel cambio sea consistente en las mismas ubicaciones en el campovisual. Los mensajes de GPA Alert™ "Progresión posible" y"Progresión probable" identifican automáticamente cuándo sehan cumplido estos requisitos en relación con los valores inicialeselegidos.

Obviamente, antes de solicitar un cambio en la terapia, es prudentereconfirmar que las pruebas de valores iniciales utilizadas hayan sidoapropiadas y representativas, y que las pruebas de seguimiento hayansido confiables. También puede ser apropiado considerar y, de serposible, descartar las causas de cambio perimétrico distinto delglaucoma.

Establecimiento de la tasa de progresiónUna vez confirmada la progresión, podría ser útil establecer la tasa ala cual está progresando su paciente. Los estudios1 muestran que latasa de progresión varía en gran manera de paciente a paciente ycon GPA™ usted puede estimar si un paciente está realizando unaprogresión rápida o lenta.

La pendiente de la Desviación media de examen a examen sediagrama en la impresión del examen de valores iniciales. Estapendiente muestra cuán rápidamente está progresando el dañoen el campo; sin embargo, si la MD es <-15dB, podría parecer queel paciente estuviera progresando lentamente ya que en elcomienzo del análisis estuvo presente un daño significativo.

La evaluación de la progresión del glaucoma y la determinación dela tasa de progresión son componentes críticos de las pautas depráctica preferidas recomendadas por la Sociedad Europea deGlaucoma (EGS) y la Academia Americana de Oftalmología (AAO).

Esperamos con total sinceridad que el software GPA™ deHumphrey® le ayude a brindar una atención de excelencia a lospacientes con glaucoma.

ESTUDIO DE CASO 2

Esta serie de pruebas de seguimiento muestra un modelo típico depérdida de campo visual glaucomatoso pero la ubicación de lospuntos de prueba progresivos es inconsistente de prueba a prueba.La ausencia de una Alerta de GPA™ confirma que ésta es variabilidaddel paciente en lugar de progresión.

Referencias1. Bengtsson B, Lindgren A, Heijl A, Lindgren G, Asman P, Patella M. Perimetric probability

maps to separate change caused by glaucoma from that caused by cataract (Mapasde probabilidad perimétrica para separar el cambio producido por glaucoma del ocasionado por cataratas). Acta Opthalmol Scand. Abril de 1997;75(2):184-188.

2. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Bengtsson B, Hussein M,, y el Grupo de Prueba de glaucoma de manifestación temprana. Measuring visual field progression in the Early Manifest (Medición de la progresión del campo visual en la Prueba de glaucoma de manifestación temprana) Glaucoma Trial. Acta Ophthalmol Scand. 2003;81:286–293.

3. Bengtsson B, Heijl A. Inter-subject variability and normal limits of the SITA Standard, SITA Fast, and the Humphrey Full Threshold computerized perimetry strategies, SITA STATPAC (Variabilidad entre sujetos y límites normales de las estrategias de perimetría computarizadas de Umbral completo de Humphrey, SITA Standard y SITA Fast, SITA STATPAC). Acta Ophthalmol Scand. 1999;77(2):125–129.

4. Bengtsson B, Heijl A. Evaluation of a new perimetric threshold strategy, SITA™, in patients with manifest and suspect glaucoma (Evaluación de una nueva estrategia de umbral perimétrico, SITA™, en pacientes con glaucoma manifiesto y probable). Acta Ophthamol Scand. 1998;76(3):268–272.

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Especificaciones técnicas

Análisis de progresión del glaucoma™ (Parámetros de prueba)

Tipo de prueba: Umbral

Modelo de prueba : Central 30-2 y 24-2

Valores iniciales de estrategia de prueba: SITA™ Standard, SITA™ Fast, o Umbral completo

Seguimiento de estrategia de prueba: SITA™ Standard o SITA™ Fast

Color de estímulo : Blanco

Tamaño de estímulo: III

Objetivo de fijación: Cualquiera

Umbral de foveal: Activado o desactivado

Velocidad de prueba: Normal o lenta