Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPASFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DR. MANUEL VELASCO SUÁREZCAMPUS II

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS, ABRIL DE 2013

Expone: Jorge Gutiérrez Estrada

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Enfermedad renal de diversas etiologías y mecanismos patogénicos que producen una expresión histológica común: lesión de esclerosis en

porcentaje variable de glomérulos (focal) y afectando a una parte de los mismos (segmentos)

La lesión característica es la solidificación de un segmento del glomérulo, generalmente cercana al polo vascular.

ProteinuriaPuede ser discreta (<3.5 g/día) o alcanzar rango nefrótico

EdemaPuede oscilar entre maleolar leve y anasarca con derrame pleural y

ascitis

MicrohematuriaHipoproteinemiaHipoalbuminemia

Hiperlipidemia extremaHTA


Penacho glomerular con esclerosis en la mitad superior; los segmentos de la mitad inferior presentan mesangio y paredes y luces capilares con arquitectura conservada. (Tricrómico de Masson, X400).


Pérdida de la capacidad normal

de barrera

Penetración protéica en

paredes capilares

Obliteración de las luces capilares

Zonas de hialinosis

Adherencias a cápsula de Bowman

Tras el progresivo depósito de proteínas a la matriz extracelular y colágeno, el segmento afectado alcanza esclerosis completa

En algunos glomérulos, la esclerosis afecta a la totalidad del ovillo↓

Glomeruloesclerosis global

Las células epiteliales de las zonas afectadas muestran aumento del volumen y pérdida notable de la configuración estructural


Con la plata-metenamina resaltan los segmentos de pérdida de la estructura capilar y esclerosis. Los podocitos que recubren estos segmentos presentan hipertrofia e hiperplasia. (Plata-metenamina, X400).

Clasificación

Primaria o idiopática

• Con reducción de masa renal funcionante• Con masa renal normal

Secundaria a nefropatías por hiperfiltración

Superpuesta a otras enfermedades renales

Clasificación de las formas secundarias

Genéticas

Asociadas a VIH

Inducidas por drogas

• Estructurales - funcionales

Mediadas por respuestas adaptativas

ColapsanteLesión en punta (“Tip lesion”)

PerihiliarCelular

Secundaria a obesidad

Variedades de glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Son frecuentes la atrofia tubular y la fibrosis intersticial en proporción a los glomérulos esclerosados y a la proteinuria

Los segmentos hialinos son eosinofílicos, con aspecto homogéneo (flechas); se ven diferentes a los segmentos de esclerosis, pero, podrían corresponder a lesiones en diferente estadio de evolución. (H&E, X400).

Factor circulante que origina pérdida de la capacidad de barrera

Alteración del metabolismo celular normalDisminución de la síntesis de heparán sulfato, proteogulucanos y

sialoglucoproteínasAlteración de las propiedades de la pared capilar

Idiopática: Teoría del factor circulante

Fusión podocitaria en células epiteliales (marcada hinchazón con zonas de vacuolización

Disminución de la carga aniónica normal de la pared capilar contribuye a la proteinuria

Proteinuria sostenida es causante de las lesiones escleróticas- Daño histológico directo por reabsorción protéica

- - Síntesis de factores de crecimiento y sustancias vasoactivas diversas

Idiopática: Teoría del factor circulante

La inmunofluorescencia muestra depósitos igualmente focales y segmentarios de IgM y de C3; estos depósitos probablemente no son patogénicos, sino, atrapamiento en lesiones esclerosantes o hialinas. (Inmunofluorescencia directa con anticuerpos anti-IgM, marcados con fluoresceina, X400).

Disminución de número de nefronas funcionantes

Mecanismos adaptativos que generan anomalías en estructura y función (cambios hemodinámicos notables)

Aparición de proteinuria, lesiones de esclerosis glomerular e intersticial e insuficiencia renal progresiva

Secundaria a hiperfiltración

Se sospecha que la síntesis exacerbada de factores esclerosantes genéticamente determinada puede desempeñar papel clave

TGF-b

Llamativa predilección por sujetos de raza negra

Factor desencadenante podría ser un virus similar al VIH o sustancias como la heroína

Variedad colapsante

Esta categoría excluye todas las otras variantes

Es inusual encontrar sinequias a la cápsula de Bowman y lesiones hialinas

En otros glomérulos pueden encontrarse lesiones de cualquier categoría: esclerosis, hipercelularidad endocapilar, tip lesión o lesiones

esclerosantes globales

Variedad colapsante

Observe todo el penacho colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto irregular y "arrugado" de las paredes capilares y con una marcada hipertrofia e hiperplasia de podocitos que acompaña este tipo de lesiones colapsantes. Este caso corresponde al de un paciente de 37 años con síndrome nefrótico, HIV negativo y sin otros factores asociados: GEFyS colapsante primaria (idiopática). (Plata-metenamina, X400).

Se define por la presencia de al menos una lesión comprometiendo el dominio tip: El 25% del penacho adyacente al origen del túbulo

proximal

Comúnmente se encuentran células espumosas y podocitos con hipertrofia e hiperplasia

Puede haber hipercelularidad mesangial

Variedad lesión en punta (“tip lesion”)

En este glomérulo podemos apreciar la localización característica de las lesiones "tip" (de la punta glomerular). Podemos ver sinequias y esclerosis (como en este caso), o podemos ver segmentos hialinos o hipercelularidad endocapilar comprometiendo esta porción del penacho. (Tricrómico de Masson, X400).

Se requieren dos requisitos: 1.) Al menos un glomérulo con hialinosis perihiliar, acompañada o no

de esclerosis; y2.) Más del 50% de glomérulos con lesiones segmentarias deben

tener esclerosis y/o hialinosis perihiliar.

Este tipo de lesión es la que más se ha relacionado con formas secundarias asociadas a respuestas adaptativas del glomérulo, a

pérdida de masa renal o a hipertensión glomerular (Obesidad, falla cardíaca congénita, nefropatía por reflujo, etcétera).

Variedad perihiliar

En esta microfotografía, a la izquierda (flechas azules) vemos una arteriola glomerular, el penacho, a la derecha, muestra segmentos hialinos en su polo vascular (flechas verdes). La variante perihiliar se caracteriza por presentar al menos un glomérulo con hialinosis perihiliar (como en esta imágen), acompañada o no de esclerosis, y más del 50% de glomérulos con lesiones segmentarias deben tener esclerosis y/o hialinosis perihiliar. No deben haber glomérulos con lesiones colapsantes ni hipercelulares. (Tricrómico de Masson, X400).

Debe descartarse la variante "Tip" y la variante colapsante

Se define por la presencia de al menos un glomérulo con hipercelularidad endocapilar que compromete al menos el 25% del

penacho y ocluye las luces capilares

Las células endocapilares incluyen células endoteliales, macrófagos y células espumosas

Variante celular

Las flechas señalan un segmento con incremento de la celularidad y disminución o pérdida de las luces capilares; la hipercelularidad se debe a proliferación de células intrínsecas del glomérulo y células inflamatorias que han migrado al penacho, en este caso mononucleares (linfocitos y monocitos). En ocasiones podemos encontrar polimorfos. En el caso de la microfotografia encontramos lesiones esclerosantes segmentarias y focales de tipo NOS en 4 de 18 glomérulos y sólo uno (el de la foto) con características de variante hipercelular. (H&E, X400).

Obesidad se asocia a padecimientos como DM, HTA y SM, que pueden comprometer la función renal

Hay evidencia de asociación independiente entre obesidad y daño renal

Las lesiones se caracterizan por hipertrofia glomerular y expansión mesangial


Ambas lesiones se manifiestan por proteinuria que puede alcanzar rango nefrótico,

Hay evidencia de que el daño ranal puede revertir con la reducción de peso


Hialinosis segmentaria con vacuolas lipídicas y color rojizo con el tricrómico (flecha). El penacho adyacente presenta solidificación, con disminución o pérdida de luces capilares. (Tricrómico de Masson, X400).

Células grandes, con citoplasma claro, vacuolado y núcleos pequeños, redondeados. Estas células son frecuentes en la GEFyS, pero pueden verse en cualquier síndrome nefrótico: Células espumosas. (Tricrómico de Masson, X1000)

-Grado de proteinuria:≥ 3.0 g/día con hipoalbuminemia:

60-90% sobrevida a 5 años30-55% sobrevida a 10 años

>10 g/día la mayoría progresa a ERT antes de 5 años- Severidad del daño

Creatinina >1-5 mg/dL 27% sobrevida a 10 años, independiente de la proteinuria

- Hallazgos histológicosFibrosis intersticial predice sobrevida renal deficiente

- Respuesta a la terapiaEs el indicador pronóstico más importante (aún más que el hallazgo histológico)

Factores pronóstico

Se reporta en términos de la reducción de la proteinuria:

- Respuesta completa: Proteinuria <300 mg/día- Respuesta parcial: Reducción de proteinuria ≥50% y a <3.5 g/día- Recaída: Proteinuria >3.5 g/día después de remisión completa o parcial- Dependencia esteroidea: Recaída durante la terapia o necesidad de continuar esteroides para mantener remisión- Resistencia esteroidea: Reducción mínima o no reducción de proteinuria después de 12 a 16 semanas de terapia, o reducción de proteinuria con terapia más prolongada pero que no satisface el criterio de respuesta parcial

Respuesta a la terapia

Favorable- Rango no nefrótico

- Respuesta a tratamiento esteroideo- Esclerosis localiza en polo tubular del glomérulo (tip lesion)

Desfavorable- Proteinuria masiva

- Presentación recidivante- IR inicial

- Alto porcentaje de glomérulos esclerosados o con fibrosis en biopsia- Forma colapsante

Pronóstico

Glucocorticoides Prednisona 1 mg/kg/día (hasta 60 a 80 mg/día, o

Prednisona 2 mg/kg/día en días alternos hasta 80 a 120 mg/día

En corticorresistentes puede emplearse:Ciclosporina (5 mg/kg/día hasta 130 a 180 mg/día de 6 a 12 semanas)Ciclofosfamida, micofenolato, sirolimus, tacrolimus, AINES (inhibidores

selectivos de la COX-2)

Citostáticos tienen papel limitado en el tratamiento

Tratamiento: primaria o idiopática

15 – 25% de pacientes presenta remisión completa con un esquema similar al ECM

Enfermedad túbulointersticial , en creatinina plasmática elevada y en proteinuria masiva

IECAS ejercen efecto antiproteinúrico notable, además de frenar progresión a fallo renal

ARAS comparten capacidad antiproteinúrica de IECAS

En algunos casos puede emplearse plasmaféresis e inmunoabsorción de proteínas

- Riesgo de proteinuria recidivante

Tratamiento: primaria o idiopática

IECAS o ARAS para bloquear eje RAA

Dieta hipoprotéica puede potenciar efecto de IECAS/ARAII

Pérdida de peso y control de dislipidemias

Tratamiento: secundarias

Bibliografía:

1.- Alejandro Treviño y cols, Tratado de Nefrología, Editorial Prado, 2003, pags. 577 - 608.

2.- L. Hernando Avendaño, Nefrología Clínica, Editorial Médica Panamericana, Segunda edición, 2006, pags. 296 – 301.

3.- Manual CTO de medicina y cirugía – Nefrología, Octava edición, pags. 50-52

4.- F. Rivera Hernández, ¿Cómo tratar la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática corticorresistente?, Nefrologia 2011;31(3):247-50

5.- M. Praga, Tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, NEFROLOGÍA. Volumen 25. Número 6. 2005

6.- J. Rojas Rivera, M. Pérez, A. Hurtado and C. Asato, Factores pronósticos de supervivencia renal en glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria, Nefrología 2008; 28 (4) 439-446

7.- Tryggvason K, et al. Hereditary proteinuria syndromes and mechanisms of proteinuria. N Engl J Med. 2006 Mar 30;354(13):1387-401

8.- Gerald B Appel, MD, Daniel C Cattran, MD, Treatment of primary focal segmental glomerulosclerosis, http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-primary-focal-segmental-glomerulosclerosis

Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria

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