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GINECOLOGIA INFANTO-PUBERAL HOSPITAL DA CRIANÇA CONCEIÇÃO RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA SEMINÁRIOS DE PEDIATRIA SARAH SELLA LANGER
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Ginecologia infanto puberal

Jun 01, 2015

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Health & Medicine

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Page 1: Ginecologia infanto puberal

GINECOLOGIA INFANTO-PUBERAL

HOSPITAL DA CRIANÇA CONCEIÇÃORESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA

SEMINÁRIOS DE PEDIATRIA

SARAH SELLA LANGER

Page 2: Ginecologia infanto puberal

CAUSAS MAIS FREQUENTES:

Abuso sexualAnticoncepçãoDismenorréiaDistúbios menstruaisDoença Inflamatória PélvicaDoenças Sexualmente transmissíveisHiperandrogenismoIntersexoMalformações ginecológicasPatologias MamáriasPuberdade atrasadaPuberdade normalPuberdade precoceSangramento genital na infânciaSíndrome pré MenstrualTumores ginecológicosVulvovaginites

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CAUSAS MAIS FREQUENTES:

Até 2 anos de idadeSinéquia de pequenos lábios

2-7 anosVulvovaginitesSangramentos Vaginais

7-8 anosPuberdade normalPuberdade precocePuberdade atrasadaSangramentos vaginais

12-14 anosDismenorréiaSíndrome Pré menstrualSangramentos vaginais

Mais de 14 anosAnticoncepçãoDSTsDIP

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SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS:

DEFINIÇÃO

Fusão total ou parcial dos pequenos lábios

EPIDEMIOLOGIA

0,6-3% das meninas pré-púberes

FISIOPATOLOGIA

Hipoestrogenismo – até a sexta semana raramente apresentam coalescência pois ainda estão sob efeito do estrogênio materno

Inflamatória – após irritação surge processo de reepitelização com posterior formação de membrana avascular

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SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS:

FATORES PREDISPONENTESVulvovaginites recorrentesITU recorrenteMá higiene

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASAssintomáticaDisúriaVulvovaginites de repetiçãoRetenção Urinária *

DIAGNÓSTICOCoalescência Total – superfície plana do períneo ao clitórisCoalescência Parcial - um a dois terços dos pequenos lábios

estão aderidos

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SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS:

DIAGNÓSTICO

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SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS:

TRATAMENTOExpectanteVaselinaPomada de vit A+DEstrogênio conjugado creme vaginalBetametasona creme 0,05%Cirúrgico*

SEGUIMENTO a cada 3-6 meses antes da puberdade

PROGNÓSTICO23-40% recorrência

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AMBIGUIDADE GENITAL:

DEFINIÇÃOAs anomalias de diferenciação sexual são condições congênitas

em que a definição do sexo cromossômico, gonadal ou anatômico é atípico.

CLASSIFICAÇÃOAnomalias ligadas ao cromossomo sexualAnomalias do desenvolvimento gonadal testicular e ovarianoAnomalias de síntese e ação androgênica

DIAGNÓSTICOClara ambiguidade genital (extrofia cloacal);Genitália com aparência feminina com aumento clitoriano, fusão

labial posterior ou massa inguinal ou labial;Genitália com aparência masculina com criptorquidia bilateral,

micropênis, hipospádia perineal isolada ou hipospádia leve com testículos não descidos;

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AMBIGUIDADE GENITAL:

DIAGNÓSTICO História familial de ADS (insensibilidade androgênica completa); Discordância entre a aparência genital e o cariótipo pré-natal;

Genitália de aparente aspecto masculinoGônadas não palpáveisTamanho peniano esticado abaixo de -2,5 desvios padrão em

relação à média para a idade Gônadas < 8 mm de diâmetro Presença de massa inguinal (que poderá corresponder a trompas e útero rudimentares) Hipospádia.Genitália de aparente aspecto feminino

Diâmetro clitoriano superior a 6 mmGônada palpável em saliência labioescrotal

Fusão labial posteriorMassa inguinal que possa corresponder a testículo

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AMBIGUIDADE GENITAL:

DIAGNÓSTICOCariótipoAvaliação HormonalAvaliação por imagemAvaliação por anatomia patológica

TRATAMENTOCirúrgico – antes dos 2 anos de idadeClínico – uso de hormônios

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AMBIGUIDADE GENITAL:

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VULVOVAGINITES:

DEFINIÇÃOInflamação dos tecidos vulvares e vaginais

FATORES DE RISCOProximidade entre vagina e ânusPequena abertura himenal obstruindo a saída de secreçõesPequenos lábios pouco desenvolvidosAusência de coxins adiposos vulvares e pêlos pubianosVagina atrófica não estrogenizadaMucosa vulvar fina,sensível e facilmente irritávelpH 6,5-7,5Deficiência de anticorpos, lisossoma, lactoferrina e zincoHigiene abaixo do idealUso de irritantes (xampu, sabonetes)Uso de roupas íntimas apertadas e pouco absorventesTraumatismos

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VULVOVAGINITES:

SINTOMASDescarga vaginalVermelhidãoDolorimentoCoceira DisúriaSangramento

ETIOLOGIALeucorréia Fisiológica - secreção inodora, leitosa ou

transparente, não pruriginosa e não infecciosa. Composta por células superficiais e exsudato vaginal

Vulvovaginite Inespecífica – alterações da flora saprófita habitual causando inflamação, associada à higiene fecal e urinária inadequadas

Vulvovaginite Específica – germes específicosCandida sp : prurido, ardência vulvar, secreção esbranquiçada e

hiperemia que pode se estender até a face interna da coxa

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VULVOVAGINITES:

ETIOLOGIAShigella sp : secreção vaginal purulenta e/ou sanguinolenta

associada à diarréiaEnterobius vermicularis: prurido anal e vulvar a noite, eritema em

forma de 8 que envolve ânus e vaginaStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza,

Streptococcus B hemolítico do grupo A: secreção purulenta. Estreptococo grupo A pode causar sangramento vaginal

Gardnerella vaginalis: secreção amarelada com odor típico, pode ou não indicar abuso sexual

Trichomonas vaginalis: secreção esverdeada e bolhosa associada à ardência ou prurido genital, é altamente suspeita mas não diagnóstica de abuso sexual

Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae: podem ser assintomáticas, mas podem causar secreção abundante, disúria e prurido. Diagnóstico de abuso sexual

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VULVOVAGINITES:

ETIOLOGIADermatoses não infecciosas :

Dermatite de contato alérgica: reação alérgicaDermatite de contato irritativa: se a barreira da pele

estiver comprometida e entrar em contato com algum agente irritativoLíquen escleroso: prurido intenso, ardência e fissuras.

Áreas esbranquiçadas até hemorragia subepitelial

DIAGNÓSTICOAnamneseExame FísicoExame direto de secreção vaginalGramBacteriológico

Exame qualitativo de urinaUroculturaParasitológico de fezes

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VULVOVAGINITES:

TRATAMENTOLeucorréia fisiológica – orientações

Vulvovaginite inespecífica – orientaçõesPermanganato de potássio 6%Chá de camomilaBenzidaminaVit A+ DDersani

Vulvovaginite específica• Streptococcus pyogenes (Streptococo grupo A):

Amoxacilina 20-40 mg /kg/dia - 3 x dia por 7 dias;Eritromicina 30mg/kg/dia – 4x dia por 10 dias;• Haemophilus influenzae: Amoxicilina: 20 - 40 mg/kg/dia por 7

dias;

Page 17: Ginecologia infanto puberal

VULVOVAGINITES:

TRATAMENTOVulvovaginite específica• Staphylococcus aureus: Cefalexina: 25 – 50 mg/kg/dia por 7-

10 dias; Amoxicilina-clavulanato: 20 - 40 mg/Kg/d por 7-10 d; Cefuroxime suspensão: 30 mg/kg/d por 10 dias;

• Shigella: Sulfametoxazol + trimetropim: 50 mg +10 mg/Kg/d por 7 dias;

• Chlamydia trachomatis: < 45 kg: Eritromicina 50 mg/kg/dia por 14 dias; 45 kg <8 anos: Azitromicina 1g dose única dose única); 45 kg >8 anos: Azitromicina 1g dose única ou Doxiciclina 100 mg 2 x dia por 10 dias;

• Neisseria gonorrheae: < 45 kg: Ceftriaxone 125 mg IM dose única; > 45 Kg: Ceftriaxone 250 mg IM dose única;

• Trichomonas vaginalis: Metronidazol 15 mg/kg/dia por 7 dias;• Enterobius vermicularis: > 2 anos: Mebendazol: 100 mg 2 x

dia por 3 dias. Repetir em 2 semanas. Tratar familiares

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VULVOVAGINITES:

TRATAMENTO

Vulvovaginite específica • Candida sp: Cremes tópicos de nistatina, miconazol,

terconazol ou clotrimazol Fluconazol oral;• Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 20-40 mg/Kg/d – por

7 dias.

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SANGRAMENTO VAGINAL:

SANGRAMENTO GENITAL FISIOLÓGICOCausado pela queda de hormônios maternos na circulação fetal;

SANGRAMENTO GENITAL PATOLÓGICOVulvovaginitesTraumatismosParasitosesCorpo estranhoDistúrbios dermatológicosHemangiomaDistúrbios UrológicosTumores benignosTumores malignos vaginais e vulvaresMenarca Prematura Isolada

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TRAUMATISMOS:

DEFINIÇÃOTrauma físico que atinge a genitália externa e pode determinar

lesões de graus variáveis podendo acometer a genitália interna e outros órgãos pélvicos e intra-abdominais

EPIDEMIOLOGIACausas acidentais - impacto direto de objetos sobre a genitália e

o períneo. Pico aos 7 anos de idadeCausas sinusiogenéticas - lesões decorrentes do intercurso

sexualCausas iatrogênicas – decorrentes de atos médicos

propedêuticos e terapêuticos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASHematomasLaceraçõesPerfurações

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TRAUMATISMOS:

MANIFESTAÇÕES CLÍNICASHematomasLaceraçõesPerfuraçõesEritemaCorpo EstranhoQueimadura

DIAGNÓSTICOAnamnese + Exame físico

TRATAMENTOHematomas

GeloRepousoAINEs e AnalgésicosAbertura e hemostasia de vasos

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TRAUMATISMOS:

TRATAMENTOLacerações

Oclusão e geloHemostasia e suturaAntibióticos e vacina anti tetânica

Eritema e equimosesAcompanhamento clínico

QueimadurasCurativosCicatrizantesAnalgésicos

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PUBERDADE PRECOCE :DEFINIÇÃO

Aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos na menina e antes dos 9 anos no menino

EPIDEMIOLOGIAIncidência de 20:10000 em meninas e 5:10000 em meninos

CLASSIFICAÇÃO Puberdade precoce verdadeira (completa, isossexual, central ou

dependente do GnRH): decorrente da ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, levando à produção de esteróides sexuais pelos ovários e desenvolvimento puberal precoce, porém com padrão semelhante ao da puberdade fisiológica.

Pseudopuberdade precoce (incompleta, periférica, iso ou heterossexual ou independente do GnRH): estímulo por esteróides sexuais, ovarianos ou das supra renais, não associado à produção de gonadotrofinas hipofisárias.

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PUBERDADE PRECOCE :

DIAGNÓSTICOAnamneseDosagens hormonaisRx mãos e punhosUSG pélvica e de abdomen

TRATAMENTOAgonistas de GnrHHormônio GH

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PUBERDADE FISIOLÓGICA:

DEFINIÇÃOPeríodo de transição entre a infância e a vida adulta durante a

qual é adquirida a maturidade sexual.

SINAIS CLÍNICOSEstirão de crescimentoPubarcaTelarca Menarca

FUNÇÃO DO PEDIATRAAcompanhamento e orientações

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PUBERDADE TARDIA :DEFINIÇÃO

Ausência do desenvolvimento dos caracteres sexuais em meninas acima de 13,4 anos ou acima 2 desvios padrão do esperado para a população.

CLASSIFICAÇÃO Hipogonadismo hipogonadotrófico: deficiência hipotalâmico-

hipofisária, dosagens de FSH e LH baixasHipogonadismo hipergonadotrófico: disfunção gonadal, dosagens

de FSH e LH altas Atraso constitucional do desenvolvimento puberal

DIAGNÓSTICOAnamneseDosangens HormonaisRx idade ósseaUSG

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PUBERDADE TARDIA :TRATAMENTO

Reposição de estrogênios

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SÓ QUE NÃO...

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ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:

GINECOMASTIA NEONATAL- Altos níveis de estradiol e progesterona transferidos da mãe

para o RN, pela placenta- Bilateral- Pode acometer 90% dos RN- Auto-limitada, regride até o 6 mês de vida

GINECOMASTIA PUBERAL- Pico de incidência aos 14 anos;- Bilateral, na maior parte dos casos- Diminuição relação andrógenos/estrógenos

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ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:

FIBROADENOMA- 75-94% dos nódulos na mama de uma adolescente- Benigno, composto por epitélio e estroma- Forma arredonda, elástico, móvel e bem delimitado

Tratamento- até 3 cm: seguimento trimestral- >3 cm: excisão cirúrgica

TUMOR PHYLLODES- Raro mas pode aparecer em adolescentes- Crescimento rápido, lobulado, e circulação em torno exuberante

Tratamento- Excisão cirúrgica com margem de 1cm

PAPILOMA INTRADUCTAL E ECTASIA DUCTAL- Tumor benigno e raro- Retropapilar

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ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:- Manifestação ; sangramento ou secreção serossanguinolenta

(papiloma)- Manifestação: fluxo sanguíneo papilar ou secreção amarelada e

espessa (ectasia)Tratamento

- Papiloma – ressecção

CISTOS MAMÁRIOS- Regressão espontânea

ABSCESSOS MAMÁRIOS- Associado a depilação e extração de pelos periareolares,

piercings ou trauma- Mastite ou secreção purulenta associada

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ALTERAÇÕES MAMÁRIAS:

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MASTALGIA:

DEFINIÇÃODor nas mamas relacionada ou não ao período menstrual pode

ser cíclica ou acíclica.

CLASSIFICAÇÃOAcíclica

Processos inflamatórios – mastitesCistos mamáriosCausas não mamárias

CíclicaSíndrome Pré Menstrual

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SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL:

DEFINIÇÃOGrupo de sintomas físicos e/ou emocionais que ocorrem na

segunda fase do ciclo menstrual, seguidos por períodos totalmente assintomáticos

SINAIS E SINTOMASDistensão AbdominalFadigaCefaléiaMastalgiaIrritabilidadeHumor depressivoLabilidade EmocionalAumento do ApetiteDificuldade de concentração

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SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL:

TRATAMENTOOrientaçõesMudança estilo de vidaDiuréticosACOInibidores da recaptação de serotoninaTratamento cirúrgico com ooforectomia e histerectomia

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ALTERAÇÕES MENSTRUAIS

AMENORRÉIA PRIMÁRIA- Ausência de menstruação até os 16 anos

AMENORRÉIA SECUNDÁRIA- Ausência de menstruação por mais de 3 ciclos menstruais ou

90 dias

OLIGOMENORRÉIA- Ciclos menstruais com mais de 35 dias

POLIMENORRÉIA- Ciclos menstruais com menos de 21 dias

MENORRAGIA- Fluxo menstrual excessivo com intervalos regulares

(+80mL/ciclo)

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ALTERAÇÕES MENSTRUAIS

HIPERMENORRÉIA

- Fluxo menstrual com mais de 8 dias e intervalos regulares

METRORRAGIA

- Sangramento menstrual irregular, com intervalos frequentes e quantidade variável

MENOMETRORRAGIA

- Sangramento prolongado ou excessivo com intervalos regulares

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ALTERAÇÕES MENSTRUAIS

- LH- FSH- Estradiol- Testosterona-

Androstenediona- Prolactina- TSH- 17OHP- USG pélvica

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DISMENORRÉIA:DEFINIÇÃO

A dismenorréia é uma síndrome caracterizada por um ou mais sintomas que se manifestam no período pré ou intra-menstrual. Essa cólica menstrual habitualmente inicia no abdômen inferior .

SINAIS E SINTOMASDor abdominalNáuseasVômitosPalidezCefaléiaVertigemDesmaio

TRATAMENTOACOAINES e analgésicos

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CHEGANDO AO FIM...

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:DEFINIÇÃO

A síndrome dos ovários policísticos consiste na principal causa de hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários policísticos ao ultrassom

DIAGNÓSTICO

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:QUANDO INVESTIGAR SOP ??

Oligo/amenorréia que persiste por mais de 2 anos após a menarca

Sangramento uterino disfuncional com hiperplasia endometrialAcne e/ou hirsutismo gravesAcantose nigricans e adiposidade visceral; resistência insulínica

ou DM IIAntecedente de puberdade precoce ou adrenarca precoceHistórico familiar de SOP, CIUR ou baixo peso ao nascer

DIAGNÓSTICOAnamneseExame Físico

Medida de PA, altura e pesoCálculo do IMCGrau de HirsutismoSinais de resistência insulínica

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS:DIAGNÓSTICO

Exames laboratoriais e de imagemUSG abdominal ou endovaginalFSH, LH, prolactina, TSH, T4 livre, anti TPO, anti

tireoglobulinaTestosterona total, SHBG, SDHEA, 17OH basalTOTG, insulinaTriglicerídeos, HDL, colesterol total, HDL

TRATAMENTOACO – irregularidade menstrualAnticoncepcionais com efeito anti androgênico – ciproteronaEflornitina – hirsutismo graveMetformina – Sd metabólica e resistência insulínica

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Manual FEBRASGO GINECOLOGIA INFANTO PUBERAL 2010.

SCHMIDT, Ellen y HERTER, Liliane Diefenthaeler. Dismenorréia em adolescentes escolares.Adolesc. Latinoam., ago. 2002, vol.3, no.1.

PEREIRA, José Paulo. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento, Porto Alegre , 2007.

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OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!!!!