Gilberto Ríos - Mapeo APS Argentina-Paraguay-Uruguay

CONCEPCIONES DE LA APS EN

AMÉRICA DEL SUR

Región 2

Mapeo Argentina – Paraguay - Uruguay

Dr. Gilberto Rios Ferreira Especialista Administración Servicios de Salud – UDELAR -

Uruguay

Master Políticas y Gestión en Salud Europa – América Latina –

UNIBO - Italia

ARGENTINA: DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS DE

SALUD

Y COBERTURA *

Sistema Publico Sistema Privado

* FUENTE INDEC CENSO NACIONAL DE

POBLACIÓN HOGARES Y VIVIENDA (2010)

Ministerio de Salud de la Nación

24 instituciones descentralizadas (24 ministerios provinciales)

Cobertura 35 %: trabajadores en relación de dependencia o autónomos no registrados, desempleados e inactivos sin capacidad de compra (2010)

Programas y planes estatales de salud (2%)

Prepagas

Cobertura:

Prepaga por contratación

voluntaria (5 %)

Prepaga a través de Obra

Social (11 %)

Seguridad Social

Obras Sociales Trabajadores formales

Jubilados y

pensionistas

Instituto Nacional de

Servicios sociales Para

Jubilados y

Pensionados – PAMI

(Programa de Atención

Medica Integral)

Cobertura: 46 %

PARAGUAY: DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS DE

SALUD

Y COBERTURA

• Sistema Publico

Administración Centralizada

Ministerio de Salud (76% población no asegurada)

Sanidad Militar

Sanidad Policial

Sanidad Armada

Administración Descentralizada

Hospital de Clínicas

Instituto de Previsión Social (16 %)

Gobernaciones

Municipios

Sistema Privado (7,6 %) Sin fines de lucro

ONG’S

Cooperativas

Con fines de lucro

Medicina prepaga

Proveedores privados

Otros

Mixto

Cruz Roja (aportes del estado + fundación privada)

URUGUAY: DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS DE

SALUD

Y COBERTURA*

SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

Subsector publico Subsector privado

ASSE (34 %)

SSFFAA

Sanidad Policial

Hospital de Clínicas

Cobertura: 40 %

* 2011

IAMC: instituciones de

asistencia medica colectiva

(57%)

SPV: seguros privados

voluntarios.

Cobertura:60 %

CONDUCCIÓN DE LA APS Concepciones de APS:

En general fundamentos teóricos son comunes y coinciden con APS renovada.

Las bases jurídicas que sustentan la estrategia, son heterogéneas, en general

decretos y resoluciones ministeriales. También en leyes, pero no es la regla

general.

Desarrollo de la estrategia sobretodo en el primer nivel (mas allá que

expresamente se diferencia de APS) . Integralidad de la atención no es

posible garantizarla.

CAMBIOS SUSTANTIVOS en los 3 países a partir 2ª mitad década del 2000.

CONDUCCIÓN DE LA APS Incidencia de la organización política

administrativa de cada país. PY – UY - ARG

PY y UY. Mayores atribuciones y competencias se concentran en el nivel central: ministerios de

salud. También tienen competencias municipios, intendencias, etc

ARG. Atribuciones y competencias delegadas a las provincias (ministerios de salud) y los municipios (secretarias de salud). También tiene competencias el MSAL

SINTESIS: conducción de la APS: ministerios nacionales y/o provinciales, y los municipios (exclusivamente sector publico)

FINANCIAMIENTO DE LA APS Py – Arg: rol preponderante de los ministerios. Fuente rentas generales (impuestos).

UY: 2 fuentes, por un lado el seguro nacional de salud a través del FONASA (fondo nacional de salud- contribuciones de la seguridad social) y rentas generales (impuestos).

En el sector publico asistencial de los 3 países no hay copagos para la APS.

En el sector privado asistencial hay variaciones entre países, que van desde exoneraciones obligatorias (UY), hasta la total discrecionalidad para la fijación de precios.

Abolición de copagos mas reciente PY (2008).

Ningún país tiene un presupuesto especifico destinado a la APS. Lo mas aproximado refiere a la presupuestacion del primer nivel de atención.

PY: tiene presupuesto especifico para el desarrollo de la estrategia, que incluye toda la estructura del primer nivel (USF), las coordinaciones regionales y los recursos humanos de los equipos básicos.

FINANCIAMIENTO DE LA APS

Mecanismos de transferencias:

Rentas Generales: presupuesto general. Iniciativa Poder Ejecutivo – aprobación

Poder Legislativo.

Luego de aprobado ministerios lo ejecutan centralmente (caso Paraguay – DGAPS) o parcialmente en

el nivel central con transferencia a las provincias. (Arg).

En el caso UY financiamiento de ASSE y del MSP para FESP

Seguridad social:

UY: pago por cápita ajustada por riesgo de edad y sexo + cumplimiento de metas

asistenciales

Arg. OS y PAMI. Obligación de cumplimiento PMO. Pago por contribuyente y núcleo

familiar

Py: Instituto de Previsión Social (IPS). Pago por contribuyente.

CARACTERÍSTICAS DE LAS

ORGANIZACIÓN Y PRESTACIÓN DE APS

Tipo de unidades: CAPS (Centros de Atención Primaria en Salud)

USF (Unidad de Salud de Familia)

CS (Centros de Salud)

En red con otros efectores de estructuras mas elementales pero que aplican en el territorio: policlínicas, postas, consultorios, etc.

Predominantemente PUBLICO.

Participación del privado es débil en el territorio (predomina la estructura centralizada – SISTEMA DE ATENCION AMBULATORIA)

Equipos:

Médicos

Enfermeras

Parteras y/o ginecólogo VARIACION TIENE RELACION CON LA

Auxiliares DISPONIBILIDAD DE RR.HH DE CADA PAIS

Agentes comunitarios

Odontólogo

Psicólogo

CARACTERÍSTICAS DE LAS

ORGANIZACIÓN Y PRESTACIÓN DE

APS Puerta de entrada: definición teórica, ninguno de los 3 países logra ese objetivo. El modelo centro hospitalario compite.

Trabajo en equipo: esfuerzos sistemáticos pero los resultados NO SON HOMOGENEOS.

Adscripción poblacional:

o PY: 3000 a 5000 habitantes / equipo básico de salud.

o Arg. 3200 a 4000 habitantes/ CAPS.

o UY: sin definición explicita. (meta prestacional medico de referencia)

Principales acciones y/o servicios garantizados (integralidad)

Patrón común:

Consultas a demanda y programada.

Domicilios

Control de la madre y el niño.

Planificación familiar.

Inmunizaciones.

Control brotes epidémicos.

Promoción – educación

Trabajo con sector educativo y/o organizaciones barriales.

CARACTERÍSTICAS DE LAS ORGANIZACIÓN Y

PRESTACIÓN DE APS Factor diferencial:

Depende de varios factores:

Organización del sistema: integración – fragmentación.

Distribución geográfica de los recursos.

Financiamiento del sistema.

Disponibilidad de recursos humanos.

La descentralización.

El posicionamiento político en torno a la APS de los actores locales: gobernadores, intendentes, alcaldes, secretarios de salud, etc.

Otras acciones:

Salud bucal.

Salud mental.

Cuidados paliativos.

Rehabilitación.

Diagnostico (imagen – laboratorio, etc)

COORDINACIÓN DE LOS CUIDADOS E

INTEGRACIÓN DE LA APS A LA RED DE

SERVICIOS Patrón común:

Sistema organizado por niveles.(Dentro de su

fragmentación)

Todos los servicios APS primer nivel derivan a un segundo

nivel hospitalario.

El medico de APS intenta y aspira a cumplir función de

filtro.

Derivación atención especializada (condicionada por

relaciones interpersonales)

REFERENCIA en general FUNCIONA.

CONTRARREFERENCIA en general con dificultades

comunes.

Tiempos de espera:

Conocidos monitoreados - excepción

FUERZA DE TRABAJO EN APS

Formas de contratación:

Contratos renovables. (evaluación desempeño)

Contratos temporales.

Cargos presupuestados

Remuneraciones

Salario

Mas estímulos que varían según países:

Zonas alejadas.

Dedicación total.

FUERZA DE TRABAJO EN APS

Disponibilidad:

Médicos

Amplia variación entre países: médicos / 1000 habitantes.

Arg = 3.88 (2010)

UY= 4.5 (2011)

PY = 1.30

Enfermería

déficit en los 3 países.

Auxiliares de enfermería (paliativo)

Paraguay: agente comunitario

FUERZA DE TRABAJO APS

Estrategias para la formación

Arg: PMC convenios con Universidades Nacionales un Postgrado en

Salud Social y Comunitaria para los profesionales y un Curso de

Salud Social y Comunitaria para los técnicos y promotores de salud

(personal no profesional.

PY: Universidades oferta plazas de residencias medicina familiar y

comunitaria.

UY: Universidades plazas formación de especialistas MFy C.

Educación permanente

Patrón común:

Re perfilamiento médicos generales y otras disciplinas.

DESIGUALDADES REGIONALES Y SOCIALES

EN EL ACCESO A APS

Patrón común en los 3 países con diferentes grados de presentación: RR.HH / Infraestructura /

distancias/ poder económico regional

Arg. Médicos /10000hab:

CABA = 100

Formosa = 14

PY. Médicos Capital y región central = 49,69 %

UY. Médicos Región metropolitana = 75 %

ACTIVIDADES INTERSECTORIALES

Presentes en todos los países.

No sistemática.

Tradicional la relación con el sector educativo.

Experiencias innovadoras en todos los países.

PARTICIPACIÓN SOCIAL EN APS

Señal de identidad del proceso implementación APS.

Ampliaron los espacios formales de participación.

Legitima y prestigia la estrategia.

INTERCULTURALIDAD EN APS

Desarrollo:

Paraguay

Incipiente coordinación entre ESF y médicos tradicionales. Potenciado por la

Dirección de Salud Indígena. Respeto a la cultura. Impulsando la Ley de Salud

Indígena..

articulación, cooperación con agentes de medicina tradicional de los pueblos

originarios y campesinos..

Argentina:

Programa de Medico Comunitario, se cuenta con un Área de Salud Indígena

Plan Nacer/Sumar: toma en cuenta la Salvaguarda Indígena

EXPERIENCIAS INNOVADORAS

Argentina:

PMC como estrategia para formación de recursos en APS

Hospital en red

Paraguay:

DGAPS gestión de APS

Uruguay:

Pago por prestaciones.

programa APEX – UDELAR formación en comunidad.

Centro Cívico Salvador Allende

CONSIDERACIONES FINALES

Nuevo empuje APS en la región.

Conducción de los ministerios.

Matriz legal heterogenea.

No hay financiamiento exclusivo.

Cobra fisonomía por el desarrollo del primer nivel de atención a

expensas del sector público asistencial

CONSIDERACIONES FINALES

Matriz básica de prestaciones comunes.

Integración a la red con referencia a un segundo nivel.

Déficit en la contrarreferencia.

Desigualdades económicas, distribución de los recursos y

accesibilidad geográfica.

Brecha en la dotación actual y formación de RR:HH exigen el

desarrollo de diversas estrategias.

Flexibilización de la regulación para atender zonas alejadas

CONSIDERACIONES FINALES

Todos desarrollan estrategias para incentivar la radicación de

profesionales en zonas alejadas.

Participación social es un sello de identidad. (formal e informal).

Factor común dificultad para integrar al privado.

El sector que realiza cobertura seguridad social, tiene mas

cercanía.

EXPERIENCIAS INNOVADORAS

EXPERIENCIAS INNOVADORAS

Control salud del niño hasta los 2 años:

Promoción de salud.

Crecimiento y desarrollo.

Lactancia materna

Control salud de la mujer:

Promoción de salud.

Captación y control adecuado del embarazo

Salud sexual y reproductiva.

Prevención del cancer

Médico de referencia y capacitación.

Adulto mayor