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GES Urgencias

Jul 18, 2015

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2URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Urgencias Odontolgicas Ambulatorias. Santiago: Minsal, 2011. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN 1. Edicin: 2007 2 Edicin y Actualizacin: diciembre 2011

3URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

INDICEFLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON URGENCIA ODONTOLGICA AMBULATORIA........................................ 5 RECOMENDACIONES CLAVES................................................................................................................................................................................ 6 1. INTRODUCCIN ........................................................................................................................................................................................................ 9 1.1 DESCRIPCIN Y EPIDEMIOLOGA DEL PROBLEMA DE SALUD ............................................................................................ 9 1.2 ALCANCE DE LA GUA................................................................................................................................................................................. 9 a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua ........................................................................ 9 b. Usuarios a los que est dirigida la gua ................................................................................................................................... 10 1.3 DECLARACIN DE INTENCIN............................................................................................................................................................ 10 2. OBJETIVOS............................................................................................................................................................................................................... 11 3. URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS................................................................................................................................ 12 3.1 PERICORONARITIS ...................................................................................................................................................................................... 12 3.1.1 Confirmacin diagnstica.......................................................................................................................................................... 13 3.1.2 Tratamiento........................................................................................................................................................................................ 14 3.2 PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA .............................................................................................................................................. 20 3.2.1 Confirmacin diagnstica......................................................................................................................................................... 20 3.2.2 Tratamiento....................................................................................................................................................................................... 25 3.3. INFECCIONES ODONTOGNICAS....................................................................................................................................................... 30 3.3.1 Confirmacin diagnstica......................................................................................................................................................... 32 3.3.2 Tratamiento....................................................................................................................................................................................... 36 3.4 GINGIVITIS LCERO- NECRTICA (GUN)....................................................................................................................................... 46 3.4.1 Confirmacin diagnstica GUN............................................................................................................................................... 48 3.4.2 Tratamiento GUN............................................................................................................................................................................ 49 3.5 TRAUMA DENTOALVEOLAR TDA ....................................................................................................................................................... 53 3.5.1 Confirmacin diagnstica TDA................................................................................................................................................ 55 3.6 COMPLICACIONES POST-EXODONCIAS ........................................................................................................................................ 76 A. Alveolitis...................................................................................................................................................................................................... 76 3.6.1 Confirmacin diagnstica.......................................................................................................................................................... 77 3.6.2 Tratamiento....................................................................................................................................................................................... 78 3.6.3 Confirmacin diagnstica.......................................................................................................................................................... 82 3.6.4 Tratamiento de la hemorragia post exodoncia ........................................................................................................... 83 4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 86 4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones............................................................................................................................................................................................... 86 4.2 Diseminacin............................................................................................................................................................................................... 87 4.3 Evaluacin del cumplimiento de la gua .................................................................................................................................... 87 5. DESARROLLO DE LA GUA................................................................................................................................................................................ 89 5.1 Grupo de trabajo ....................................................................................................................................................................................... 89 5.2 Declaracin de conflictos de inters............................................................................................................................................ 91 5.3 Revisin sistemtica de la literatura............................................................................................................................................ 91 5.4 Formulacin de las recomendaciones......................................................................................................................................... 93 5.5 Validacin de la gua............................................................................................................................................................................... 93 6. Vigencia y actualizacin de la gua ......................................................................................................................................................... 94 ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS Y LISTA DE ABREVIATURAS.................................................................................................... 95

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ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN........................................................................................ 100 ANEXO 3. ESQUEMAS FARMACOLGICOS............................................................................................................................................... 101 ANEXO 4. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA PERICORONARITIS .................................................. 107 ANEXO 5. GUA CONSULTA RPIDA TRATAMIENTO PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA........................................ 109 ANEXO 6. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS................. 110 ANEXO 7. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA GUN ................................................................................. 113 ANEXO 8. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE TDA......................................................................................... 114 ANEXO 9. GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES POST-EXODONCIAS. .......... 115 ANEXO 10. PREVENCIN DE TTANOS EN CASO DE HERIDAS..................................................................................................... 117 REFERENCIAS ............................................................................................................................................................................................................ 118

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FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON URGENCIA ODONTOLGICA AMBULATORIA

URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Flujograma de manejo de paciente con UOAPaciente ingresa al Servicio de atencin de urgencia

SOME

Paciente presenta UOA GES

Paciente presenta UOA NO GES

Diagnstico por clnico (cirujano dentista o mdico)

Se refiere a atencin de morbilidad

Resolucin de la patologa

Patologa requiere manejo Patologa requiere diagnstico radiogrfico complementario intrahospitalario Celulitis / flegmn Derivacin inmediata a servicio de la red que disponga equipo de rayos X y atencin de urgencia odontolgica

Citacin a control si se requiere

Se realiza radiografa periapical en el mismo establecimiento

Derivacin hospital de la red de salud

Se realiza tratamiento y se cita a control posterior

Se realiza diagnstico radiogrfico y tratamiento de la UOA

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RECOMENDACIONES CLAVESPERICORONARITIS El diagnstico de pericoronaritis aguda es eminentemente clnico y debe detectarse a travs de la confeccin de la historia clnica, anamnesis, examen clnico y la exploracin de la sintomatologa. Grado de Recomendacin C (1-3). La terapia a instaurar incluye tratamiento local con desbridamiento, irrigacin(4, 5) y drenaje de las reas afectadas e, incluso, la extraccin del diente. En algunos pacientes, segn sintomatologa y comorbilidades puede complementarse con tratamiento antibitico (1, 6).Grado de Recomendacin C.

PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA El diagnstico de pulpitis se realiza en base a anamnesis, descripcin de la dolencia, examen clnico, examen radiogrfico (ocasionalmente toma radiogrfica con distinta angulacin), pruebas de sensibilidad pulpar en dientes permanentes (7). Para la denticin temporal se debe considerar adems: evaluacin de las estructuras dentarias en relacin al crecimiento y desarrollo del nio y si es factible, apoyarse en la radiografa periapical para observar tejidos circundantes, estado del diente y presencia de sucesor permanente.Grado de Recomendacin C (8-10). En el caso de pulpitis irreversible sintomtica, el tratamiento de eleccin en denticin permanente es la biopulpectoma, si a juicio del clnico tratante esto no fuese lo indicado, se realizar la exodoncia del diente causal. Grado de Recomendacin C (11, 12).

INFECCIONES ODONTOGNICAS El diagnstico de las infecciones odontognicas es eminentemente clnico, basado en anamnesis, exploracin fsica y observacin.De ser posible, complementar con apoyo radiogrfico. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C (13, 14). La microbiologa de estos cuadros es polimicrobiana, con gran predominio de bacterias anaerobias (15-28) , por tanto el tratamiento antibitico, en caso de estar indicado, se basa en amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, metronidazol o clindamicina (29, 30).Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C.

GINGIVITIS ULCERO- NECROTIZANTE El diagnstico debe basarse en los sntomas y signos clnicos primarios : 1) presencia de dolor, generalmente de rpida aparicin; 2) ulceracin necrtica de una o ms papilas interdentarias, 3) presencia de sangrado espontneo o a la mnima presin (31, 32).Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C.

7El tratamiento local consiste en el desbridamiento mecnico en la clnica. Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendacin C (33). Se indican colutorios de clorhexidina al 0.12%, 2 veces al da con 15 ml del lquido sin diluir, durante quince das, 30 minutos despus del cepillado (34, 35), sumado a un riguroso control de placa bacteriana mediante el uso de cepillo y seda dental en casa. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. Segn gravedad de los signos, sntomas y de la existencia de enfermedad de base puede prescribirse antibioterapia y analgsicos (36-38). Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. TRAUMA DENTOALVEOLAR Denticin Primaria Para favorecer la cicatrizacin, se debe recordar a los padres el cepillado diario, despus de cada comida principal, con cepillo suave.Aplicar clorhexidina tpica (0.12%) en la zona afectada con un cotonito de algodn, 2 veces al da, durante 1 semana.Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C (39). En luxaciones severas, se indica la exodoncia.No se reimplantan los dientes temporales avulsionados.Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. Es de suma importancia realizar un seguimiento clnico y radiogrfico de los dientes afectados hasta la erupcin del sucesor permanente, especialmente en luxaciones intrusivas y avulsin en nios de edades tempranas (0 a 3 aos). Nivel de Evidencia 4.Grado de Recomendacin C (40). Denticin Permanente En subluxaciones, se aconseja una frula flexible para estabilizar el diente, por comodidad del paciente, la que puede usarse hasta por 2 semanas. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. En las fracturas coronarias complicadas de dientes maduros, si ha transcurrido mucho tiempo desde el accidente y la pulpa se encuentra necrtica, el tratamiento endodntico est indicado para mantener el diente en boca. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C.URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

COMPLICACIONES POST EXODONCIAS Tratamiento de alveolitis seca: Todos los pacientes con signos y sntomas sugerentes de alvolo seco deben ser atendidos inmediatamente.Usar anestesia local sin vasoconstrictor, irrigar alvolo con solucin antisptica (clorhexidina, suero fisiolgico), eliminando todo el detritus. El alvolo debe cubrirse ligeramente con una pasta temporal para aliviar el dolor y con un antisptico no irritante para inhibir el crecimiento bacteriano y fngico. Idealmente, la pasta debiera reabsorberse y no provocar una respuesta inflamatoria o de cuerpo extrao. Prescribir analgsicos y antiinflamatorios. Dar indicaciones al paciente como si se le hubiese realizado una exodoncia. Controlar cada 48 hrs para realizar recambio de pasta o gasa hasta que se inicie cicatrizacin alveolar asintomtica. Nivel de Evidencia 3,4. Grado de Recomendacin C. Tratamiento de alveolitis hmeda: Todos los pacientes con signos y sntomas sugerentes de alveolitis hmeda deben ser atendidos inmediatamente. Bajo anestesia local, curetear alvolo removiendo tejido de granulacin, detritus alimentarios o cuerpos extraos. Irrigar profusamente alvolo con solucin antisptica (clorhexidina, suero fisiolgico). Prescribir analgsicos y antiinflamatorios. Dar indicaciones al

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paciente como si le hubiese sido realizada una exodoncia. Control en 7 das, o acudir a Servicio de Urgencia si persiste sintomatologa dolorosa. Nivel de Evidencia 3,4.Grado de Recomendacin C. Tratamiento de hemorragia post exodoncia de origen local Anestesia local.Realizar aseo local de la zona para remover cogulos. Irrigar con suero fisiolgico. Suturar si es necesario.Aplicar hemosttico local de gelatina reabsorbible, de ser necesario. Control en 7 das para retiro de sutura. Nivel de Evidencia 2.Grado de Recomendacin B (41).

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1. INTRODUCCIN1.1 DESCRIPCIN Y EPIDEMIOLOGA DEL PROBLEMA DE SALUD Las urgencias odontolgicas ambulatorias (UOA) comprenden un conjunto de patologas bucomxilo-faciales, de aparicin sbita, de etiologa mltiple, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontnea de atencin, tanto en los centros de salud primaria como en los servicios de atencin de nivel secundario y terciario. Las UOA ms comunes, establecidas por investigaciones a nivel mundial apuntan en primera instancia al dolor dentario, con o sin infeccin, en adultos entre 19 y 35 aos. En los nios menores de 7 aos, la consulta de mayor frecuencia es el trauma dento-alveolar agudo, comnmente causado por cadas y accidentes en bicicletas (Lewis, 2003). En Chile, segn la Encuesta CASEN 2009, del total de la muestra entrevistada, un 0.16% recuerda haber tenido tratamiento por una urgencia odontolgica ambulatoria en los ltimos 12 meses. Ese mismo ao, segn la informacin disponible en el Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS), del total de consultas de urgencia nacionales, un 20.4% correspondi a urgencias odontolgicas ambulatorias. Esta gua de prctica clnica hace mencin a algunas de las causas de consulta de urgencia ms comunes en nuestro pas, por esta razn, est dividida en captulos que tratan cada una de estas patologas para confirmacin diagnstica y tratamiento, as el formato corresponde a seis guas clnicas contenidas en una estructura mayor. Los centros de atencin de urgencia odontolgica, son puntos crticos de atencin y cuidados de la salud oral para la poblacin, por lo tanto deben estar equipados para diagnosticar, proveer de tratamiento bsico y asegurar una apropiada derivacin de los pacientes hacia los dems niveles de atencin y/o seguimiento cuando lo amerite el caso (42).

URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

1.2 ALCANCE DE LA GUA a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua La gua aborda el manejo clnico de la poblacin infantil y adulta sin co-morbilidades que presenta alguna de las siguientes patologas: pericoronaritis, patologa pulpar inflamatoria, infecciones odontognicas, gingivitis lcero-necrtica, trauma dentoalveolar y complicaciones post exodoncias (hemorragia post exodoncia de origen local, alveolitis).

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b. Usuarios a los que est dirigida la gua Estas recomendaciones estn dirigidas a los clnicos que otorgan atencin de urgencia odontolgica en Centros de Salud Primaria, Servicios de Atencin Primaria de Urgencia y Servicios de Urgencia de establecimientos pblicos y privados de nivel secundario y terciario, para ayudar en la toma de decisiones y manejo apropiado de las patologas incluidas en la gua UOA.

1.3 DECLARACIN DE INTENCIN Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

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2. OBJETIVOSEsta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con una urgencia odontolgica ambulatoria bajo el rgimen de garantas explcitas.Para una descripcin detallada de las condiciones que se incluyen remtase al decreto respectivo (www.minsal.cl). En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivo general:

Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos de las urgencias odontolgicas ambulatorias. Contribuir a estandarizar las prcticas de atencin clnica basadas en la mejor evidencia disponible a la fecha de actualizacin.

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3. URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS3.1 PERICORONARITIS

PERICORONARITIS Inflamacin de los tejidos blandos asociados a la corona de un diente parcialmente erupcionado y que comnmente se asocia al tercer molar mandibular

ASPECTOS GENERALES Es un proceso inflamatorio que se observa principalmente en pacientes jvenes, entre la segunda y tercera dcada de la vida, por erupcin de cualquier diente, fundamentalmente en los terceros molares. Es la patologa ms frecuentemente asociada al proceso de erupcin dentaria y la infeccin polimicrobiana que con ms frecuencia se da en la cavidad oral. No presenta predileccin por sexo, raza o condicin social (4). Ocurre con mayor frecuencia en relacin al tercer molar inferior (6). Se caracteriza porque el paciente relata dolor y al examen se evidencia inflamacin de los tejidos pericoronarios y frecuentemente presencia de pus. El cuadro puede agravarse por el trauma producido por el diente antagonista (1, 6, 43, 44).

FISOPATOLOGIA Y PROGRESIN Durante el proceso normal de erupcin de una pieza dentaria se produce la aparicin de un tejido que rodea la corona del diente y que comnmente se denomina capuchn pericoronario. Entre este tejido y la corona del diente se constituye un espacio virtual por donde circula saliva y restos de alimentos y que, por su localizacin, resulta muy difcil de higienizar, generndose las condiciones ideales para favorecer el crecimiento de bacterias, con la consiguiente inflamacin e infeccin de los tejidos involucrados. Los estudios han demostrado que la flora predominante es de cocos Gram positivo anaerobios facultativos gnero Streptococcus (68%), bacilos Gram negativo anaerobios estrictos, como Fusobacterium y Prevotella(30%) y bacilos Gram positivo anaerobios facultativos (2%) (45). Este cuadro infeccioso debe ser tratado a tiempo, principalmente para evitar la extensin del proceso infeccioso a espacios vecinos que puede afectar el estado general del paciente e incluso en algunos casos comprometiendo la va area, espacios profundos del cuello y mediastino (46, 47).

13 3.1.1 Confirmacin diagnstica Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos y sntomas de la pericoronaritis aguda? Cul o cules son el o los exmenes o acciones ms efectivos para la confirmacin diagnstica de pericoronaritis aguda? El diagnstico de la pericoronaritis aguda es eminentemente clnico y debe realizarse a travs del motivo de consulta, anamnesis prxima y examen fsico (1-3).Nivel de Evidencia 3. Las radiografas complementan el diagnstico evidenciando la presencia del tercer molar semi incluido. Si bien, la radiografa periapical retroalveolar evidencia la posicin del tercer molar en la arcada dentaria, la radiografa panormica es la recomendada ya que muestra condiciones anormales del maxilar y la mandbula, adems nos entrega la relacin del tercer molar con el seno maxilar y con el nervio alveolar inferior (nervio dentario inferior) (48) . Sntomas frecuentes: Dolor punzante localizado en la regin ngulo mandibular, irradiado a regin pre-auricular ipsilateral, en el caso de terceros molares inferiores. En el caso de terceros molares superiores, localizado en tuberosidad maxilar, irradiado a regin geniana ipsilateral. Dificultad para masticar. Disminucin de apertura bucal. Disfagia. Compromiso del estado general: astenia, adinamia y anorexia en el caso de progresin del proceso infeccioso.URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Signos frecuentes: Edema facial, principalmente en regin perimandibular o geniana del lado afectado. Edema y eritema del capuchn pericoronario. La inflamacin puede extenderse a tejidos adyacentes. Exudado purulento Trismus Halitosis Fiebre en el caso de compromiso sistmico. Linfadenopata cervical, con mayor frecuencia en la cadena submandibular, ganglios dolorosos y adheridos a planos profundos. Nivel de Evidencia 3 (Kunkel,2006).

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RecomendacionesDESCRIPCION El diagnstico de pericoronaritis aguda es eminentemente clnico y debe detectarse a travs de la confeccin de la historia clnica, anamnesis, examen clnico y la exploracin de la sintomatologa. Se recomienda solicitar radiografa retroalveolar; en el caso que no sea posible la toma de radiografa retroalveolar por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografa panormica. GRADO RECOMENDACIN C

C

3.1.2 Tratamiento Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los objetivos de la atencin de urgencia de la pericoronaritis aguda? Cul es el tratamiento de urgencia ms efectivo para la pericoronaritis aguda en pacientes adultos? Cul es la efectividad de la irrigacin con clorhexidina al 0.12%, comparada con la irrigacin mediante otras soluciones en el tratamiento de la pericoronaritis aguda? Cun efectivo es el tratamiento mecnico comparado con el tratamiento antibitico solo en pacientes con pericoronaritis aguda? Cules son los efectos secundarios y complicaciones del tratamiento de la pericoronaritis aguda?

Objetivos teraputicos El objetivo de tratar la pericoronaritis pasa por restablecer la salud del paciente y evitar la aparicin de secuelas y complicaciones (44).Nivel de Evidencia 3. Grado de recomendacin C. Es necesario evaluar y tratar toda lesin o enfermedad que por la intensidad o gravedad de sus manifestaciones, requiere de una atencin inmediata e impostergable (49).Nivel de Evidencia 3. Los principales objetivos son: Disminuir el dolor Tratar la infeccin y evitar su diseminacin Eliminar las causas de la pericoronaritis

15 Tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar La terapia a instaurar puede incluir un tratamiento local con desbridamiento, irrigacin y drenaje de las reas afectadas, o incluso la extraccin del diente, ms el empleo de antibiticos sistmicos para evitar la diseminacin de la infeccin, lo que va a depender de las condiciones locales y sistmicas que presente el paciente (1, 6). El realizar la accin inversa, es decir, primero indicar antibioterapia y luego tratar la causa en otro momento no es una buena prctica clnica (50).Nivel de Evidencia 3. Frente a un paciente que presenta un diagnstico de pericoronaritis se debe evaluar: Compromiso del estado general del paciente Co-morbilidades Presencia de linfadenopatas Compromiso del tejido pericoronario Compromiso de espacios y tejidos vecinos Presencia de secrecin purulenta Impacto del tercer molar antagonista sobre el tercer molar con pericoronaritis.URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

A modo general, el tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar consiste en realizar un desbridamiento del tejido pericoronario, el que busca disminuir la cantidad de bacterias y favorecer su eliminacin con el cepillado, sin embargo, esto no garantiza la eliminacin completa de los patgenos y la recurrencia del proceso, por lo que se recomienda la terapia coadyuvante de arrastre mecnico producida por irrigacin con alguna solucin estril, la que puede ser: Clorhexidina 0.12% .Nivel de Evidencia 1. Grado de Recomendacin A (5). Solucin estril de suero. Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendacin C(44) Agua oxigenada. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C (5). Anestesia local,si no existen las anteriores.Evidencia 3.Grado recomendacin C (6, 44).

Si el paciente presenta compromiso sistmico o alguna co-morbilidad, como por ejemplo diabetes mellitus mal compensada o alguna patologa inmunosupresora, se recomienda la terapia con antibiticos va oral o intramuscular / endovenosa. Nivel de Evidencia 2, Recomendacin B. En general, la susceptibilidad antibitica de las bacterias involucradas en las pericoronaritis es muy alta para amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, tetraciclina y clindamicina. A pesar de que estudios han encontrado una modesta resistencia a la amoxicilina en infecciones de origen apical y pericoronaritis se le sigue considerando el antibitico de eleccin en este tipo de infecciones (51). Nivel de Evidencia 3.

16URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Si la presencia del antagonista agrava o genera el cuadro, ste debe ser extrado en el instante del diagnstico (generalmente corresponde al tercer molar superior erupcionado). Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C (6). Como la pericoronaritis es esencialmente un proceso inflamatorio, es necesario generar condiciones que eviten la inflamacin, como por ejemplo, la buena higiene oral del paciente y el tratamiento con analgsicos-antiinflamatorios no esteroidales (AINE) (52). Se recomienda solicitar radiografa retroalveolar. En el caso de que no sea posible la toma de radiografa retroalveolar por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografa panormica (48) y posteriormente derivacin al centro especializado para su extraccin, desinclusin o tratamiento(segn criterio clnico), donde se debe intencionar la atencin dentro de los 7 das siguientes. Si hay compromiso sistmico y se indica antibioterapia, se recomienda el control del paciente 48 horas despus de instaurado el tratamiento por el clnico de urgencia, para monitorizar la correcta evolucin del proceso, ya que se debe considerar el riesgo de que la terapia antibitica emprica no sea la adecuada y que el cuadro se agrave. Tabla N1. Sntesis de conductas teraputicas para el tratamiento de pericoronaritis.Irrigacin con clorhexidina o suero fisiolgico Exodoncia pieza antagonista

Desbridamiento del capuchn pericoronario Pericoronaritis localizada Pericoronaritis compromiso del estado general Pericoronaritis Co-morbilidad

AINE

ATB

Indicacin de colutorio Clorhexidina

x

*AINE: Antiinflamatorio no esteroidal, ATB antibitico.

17Figura N1. Esquema de las etapas del tratamiento de la pericoronaritis en un tercer molar. DURANTE LA ATENCIN DE URGENCIAURGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

1. Anestsico local

2. Desbridamiento capuchn pericoronario

3. Exodoncia antagonista, si estuviese indicado

INDICACIONES AL PACIENTE

4. AINE

5. Antibiticos, segn evaluacin.

6. Colutorio CHX

7. Orden Rx

9. Control en 48 horas, en caso de compromiso sistmico.

8. Derivacin a atencin de especialidad

18URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

INDICADORES DE EVOLUCIN FAVORABLE

Ausencia de dolor Ausencia de inflamacin

INDICADORES DE EVOLUCIN DESFAVORABLE

Dolor persistente Infeccin crnica Complicaciones sistmicas (agravamiento del compromiso del estado general)

Generalmente, al seguir el protocolo de atencin, la pericoronaritis remite en la mayora de los pacientes. Sin embargo, hay algunos casos donde a pesar de seguir las indicaciones teraputicas, los pacientes no reflejan una mejora evidente, sino muy por el contrario, empeoran. Habitualmente esto puede ocurrir en pacientes que tienen alguna co-morbilidad como desrdenes metablicos o alguna enfermedad inmunosupresiva como VIH, tratamientos prolongados con inmunosupresores o corticoides, desnutricin, alcoholismo y/o edad avanzada (53).Nivel de Evidencia 3. En algunos casos, es necesario extremar las medidas y recurrir a la hospitalizacin, ya sea para un manejo quirrgico de la patologa, mejorar las condiciones sistmicas del paciente a travs de la hidratacin parenteral y/o la administracin de medicamentos endovenosos.

19 Signos clnicos que son indicacin de hospitalizacin en pacientes cursando con pericoronaritis (52):URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN EN PACIENTES CON PERICORONARITIS Celulitis rpidamente progresiva. Disnea. Disfagia. Extensin a espacios faciales profundos. Fiebre superior a 38C. Trismus intenso (incapacidad para alimentarse o ingerir medicamentos) Paciente no colaborador o incapaz de seguir por s mismo el tratamiento ambulatorio prescrito. Fracaso del tratamiento inicial. Afectacin grave del estado general. Pacientes inmunocomprometidos que no responden favorablemente al tratamiento (diabetes, alcoholismo, malnutricin, corticoterapia, VIH+).

RecomendacionesDESCRIPCIN La terapia a instaurar incluye tratamiento local con desbridamiento, irrigacin y drenaje de las reas afectadas e, incluso, la extraccin del diente. Para la irrigacin local con fines de arrastre mecnico se recomienda utilizar, en orden decreciente: - Clorhexidina 0.12% - Suero - Agua oxigenada - Anestesia local En algunos pacientes de riesgo, debe complementarse con tratamiento antibitico. El control posterior a la atencin de urgencia debe ser a las 48 horas, plazo para evaluar la efectividad de la terapia antibitica. GRADO DE RECOMENDACIN C

A C C C

C

C

20URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

3.2 PATOLOGA PULPAR INFLAMATORIA Definiciones y Aspectos Generales Se han descrito varios estados de salud y enfermedad pulpar, existiendo variados sistemas de clasificacin, los que habitualmente combinan terminologa histolgica y clnica.Dado que el profesional solo tiene acceso a los signos y sntomas clnicos, se prefiere una clasificacin que considere estos aspectos (7, 54-57).

Pulpitis Inflamacin de la pulpa dental, debida usualmente a infeccin bacteriana por caries, fractura dentaria u otras condiciones que provocan la exposicin de la pulpa a la invasin bacteriana. Factores como irritantes qumicos, fsicos, cambios hipermicos y otros, tambin pueden causarla.

La inflamacin de la pulpa presenta diferentes etapas dependiendo de su reaccin frente a las injurias, pudiendo ser reversible o irreversible, si esta ltima no se trata, puede progresar a necrosis pulpar y periodontitis apical. Se describen ciertos factores de riesgo de progresin de pulpitis, a nivel local (higiene deficiente, morfologa dentaria que dificulta remocin de placa,etc.) como tambin a nivel general(desnutricin, compromiso del estado general, trauma, entre otras) (7, 58). Durante el ao 2010, del total de consultas brutas de urgencia GES, un 24.9% correspondi a consultas por pulpitis en el nivel primario de atencin (DEIS, 2011).

3.2.1 Confirmacin diagnstica Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos y sntomas de la patologa pulpar inflamatoria, en nios y adultos, segn su grado de progresin? Cul es el examen diagnstico ms efectivo para la confirmacin de la patologa pulpar inflamatoria, segn su grado de progresin?

21 Pulpitis -Caractersticas Clnicas La Asociacin Americana de Endodoncia (11, 59) defini la terminologa para realizar una correlacin entre las caractersticas clnicas y el estado del tejido pulpar: URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Pulpa normal: diagnstico clnico en que la pulpa est libre de sntomas y responde normalmente a las pruebas de sensibilidad. Pulpitis reversible: diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos, indican que la inflamacin pulpar puede volver a la normalidad. Pulpitis irreversible: diagnstico clnico, basado en hallazgos subjetivos y objetivos, indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Esta puede ser: asintomtica: sin sntomas clnicos, pero con inflamacin producida por caries, trauma. Sintomtica: dolor que persiste a los cambios de temperatura, dolor espontneo, dolor referido. Necrosis pulpar: diagnstico clnico indicativo de la muerte de la pulpa dental. Generalmente sin respuesta a los tests de sensibilidad pulpar. Diente Previamente Tratado: diagnstico clnico indicativo que el diente ha sido tratado endodnticamente y que el o los canales estn obturados con algn tipo de material de relleno que no sea medicacin intracanal. Diente con Terapia Previamente Iniciada: diagnstico clnico indicativo que el diente ha sido previamente tratado en forma parcial (pulpotoma, pulpectoma).

La pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad y que mantiene la suficiente capacidad reparadora como para restablecer la salud si se elimina el irritante que la causa (11, 12). La pulpa con inflamacin aguda es sintomtica, mientras que la pulpa con inflamacin crnica es asintomtica, en la mayora de casos(11, 12). La intensidad de los sntomas clnicos vara segn va aumentando la respuesta inflamatoria, depender del grado de presin intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas. La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicacin de estmulos trmicos, que persiste despus de eliminar el estmulo (afectacin inflamatoria de las fibras nerviosas A-delta). Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una molestia sorda de carcter pulstil (afectacin inflamatoria de las fibras nerviosas C nociceptivas). El dolor espontneo (no provocado) es tambin caracterstico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la pulpa es prolongado e intenso, los efectos excitadores centrales pueden producir dolor referido. Cuando el dolor de las fibras C predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es ms difuso y disminuye la posibilidad de identificar el diente causal mediante pruebas de vitalidad.

22URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

En un diente con pulpitis irreversible, a veces, el fro proporciona alivio al dolor intenso (por la vasoconstriccin y disminucin de la presin tisular). En ocasiones, los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia delante) provocan dolor (por aumento de la presin), lo que puede llegar a causar interrupciones del sueo. Cuando se acompaa de dolor a la masticacin, dicho sntoma evidencia que la inflamacin se ha extendido al ligamento periodontal apical (11, 12). En trminos generales, el diagnstico de la patologa pulpar se basa en la anamnesis, observacin y exploracin que permiten recoger sntomas y signos (7).Nivel de Evidencia 3. Si es factible, el apoyo radiogrfico permite visualizar el diente, la zona de la furca, el rea periapical , el tejido seo circundante y la presencia del germen permanente, en el caso de denticin decidua (8-10). Nivel de Evidencia 2. Se presentan las caractersticas clnicas de los motivos de consulta de urgencia ms frecuente por patologa pulpar: Caractersticas clnicas de pulpitis reversible (12, 60)

Pulpitis Reversible Sntomas frecuentes: Dolor de corta duracin frente a estmulos que puede ir de leve a severo. Puede acompaarse de dolor a la masticacin en dientes con fisuras Respuestas normales a la palpacin y percusin Respuesta aumentada y de corta duracin a la prueba de sensibilidad del fro y elctrico. Signos: Caries dental, restauracin defectuosa, tratamiento restaurador reciente o trauma. Ausencia de movilidad dentaria. Sin cambios al examen radiolgico.

23 Caractersticas clnicas de pulpitis irreversible asintomtica Pulpitis Irreversible AsintomticaSntomas frecuentes: Ausencia de sntomas clnicos o dolor. Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad pulpar. Signos: Caries profunda, restauraciones profundas, exposicin pulpar, fisuras. Examen radiolgico puede evidenciar agente etiolgico. Puede presentar lnea periodontal apical engrosada irreversible sintomtica(11, 12, 59) Caractersticas clnicas de pulpitis u ostetis condensante.URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Caractersticas clnicas de pulpitis irreversible sintomtica Signos: - Evidencia de caries dental, restauracin fracturada, tratamiento restaurador reciente o cspides fisuradas. Pulpitis Irreversible Sintomtica - Reacciona ms al fro con pruebas de vitalidad la pulpa que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. Sntomas frecuentes: - Ausencia de movilidad dentaria. Dolor espontneo intermitente o continuo, moderado a severo, localizado o irradiado, - Sin cambios al examen radiolgico. pulstil o constante, agudo o sordo. Dolor a estmulos trmicos que se prolonga ms all de la aplicacin del estmulo. Dolor espontneo en posicin decbito. Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad pulpar. Puede presentar dolor a la percusin y/o masticacin.

Signos: Caries profunda, restauraciones profundas, exposicin pulpar, fisuras. Examen radiolgico puede evidenciar agente etiolgico. Puede presentar lnea En el caso de denticin temporal, se presenta una tabla con una gua para orientar el diagnstico: periodontal apical engrosada u ostetis condensante.

Signos: - Evidencia de caries dental, restauracin fracturada, tratamiento restaurador reciente o cspides fisuradas. - Reacciona ms al fro con pruebas de vitalidad la pulpa que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. - Ausencia de movilidad dentaria. - Sin cambios al examen radiolgico.

24URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Tabla N 2. Factores diagnsticos para el estado pulpar en denticin decidua (9).Condicin pulpar Pulpitis reversible Pulpitis irreversible No S No S No A veces No A veces A veces con S estmulos No No No Posible

Factores diagnsticos Movilidad aumentada Sensibilidad a la percusin Cambios patolgicos radiogrficos Sangrado excesivo de muones pulpares Dolor dentario Fstula Tumefaccin

Necrosis pulpar S A veces S No A veces Posible Posible

Factores de riesgo de progresin

Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal, mala higiene bucal, etc). Anomalas morfolgicas dentales (diente invaginado, dens in dente). Compromiso del estado general. Pacientes inmunocomprometidos. Trauma mxilofacial o politraumatismo.

En nios: Edad Enfermedad sistmica Desnutricin

25 RecomendacionesConfirmacin diagnstica Descripcin 1. Historia mdica y dental, descripcin de la dolencia 2. Examen clnico. 3. Examen radiogrfico, ocasionalmente radiografas con distinta angulacin. 4. Pruebas de sensibilidad pulpar (trmicas y elctricas), percusin, palpacin y movilidad. Grado de RecomendacinURGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Pulpitis en dientes permanentes

C

Pulpitis en dientes temporales

1. Historia mdica del paciente 2.Examen clnico de cada diente, evaluar respuesta a la palpacin, percusin, movilidad y estructuras dentarias en relacin al crecimiento y desarrollo del nio. 3.Si es factible, evaluar la radiografa periapical para observar tejidos circundantes, estado del diente y presencia de sucesor permanente.

C

3.2.2 Tratamiento Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es el mejor tratamiento de las pulpitis, en nios y adultos, segn su grado de progresin? Es necesario indicar antibioterapia en las pulpitis irreversibles? Cules son las indicaciones post-operatorias ms frecuentes despus del tratamiento de las pulpitis?

Sntesis de Evidencia Pulpitis Reversible A.

Denticin Temporal La colocacin de un protector delgado como hidrxido de calcio o cemento de vidrio ionmero, est indicado en un diente con una pulpa normal. Se utiliza tambin en un

26 rea profunda para promover la recuperacin del tejido pulpar y/o para reducir al mnimo la sensibilidad postoperatoria (8, 10). Realizar la obturacin del diente afectado. En aquellos casos donde la caries es muy profunda y no existe evidencia de patologa radicular, el tratamiento de eleccin corresponde a un recubrimiento pulpar indirecto (61), nivel de evidencia 3; o pulpotoma. La pulpotoma, es un procedimiento en el cual se amputa la pulpa cameral y se desvitaliza la pulpa radicular, con el propsito de eliminar todo el tejido infectado o inflamado, manteniendo la pulpa radicular. Para esto puede utilizarse formocresol, MTA, sulfato frrico o una capa de hidrxido de calcio puro (8-10, 62). Nivel de Evidencia 1. No existe suficiente evidencia cientfica para recomendar una tcnica en particular (56). Nivel de Evidencia 1.Reciente evidencia indica que el recubrimiento indirecto tiene similares o mayores tasas de xito que la pulpotoma en dientes primarios, considerndose actualmente una alternativa viable (8, 63).Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. En caso de que el diente presente una obturacin defectuosa, es necesario repetirla. La terapia con antibiticos por lo general no se indica si la infeccin dental se encuentra dentro del tejido pulpar o el tejido circundante inmediato. En este caso, el nio no presenta signos de una infeccin sistmica (ausencia de fiebre, aumento de volumen facial) (58).URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

B. Denticin Permanente La eliminacin de la causa de irritacin debe hacer que ceda la inflamacin de la pulpa y, por consiguiente, los sntomas (12). Es as como en:

Caries: se realiza la eliminacin de la caries y posterior restauracin del diente. Las restauraciones pueden realizarse con o sin proteccin pulpar dependiendo de la profundidad de la lesin, puede utilizarse como base hidrxido de calcio o cemento de vidrio ionmero (8, 64).Nivel de Evidencia 3. Tratamiento restaurador reciente: se debe ajustar la oclusin para eliminar el traumatismo oclusal como causa de molestias.Se debe permitir que el diente se recupere durante varias semanas antes de considerar la necesidad de un tratamiento endodntico. Microfiltracin o fractura de la restauracin: se debe eliminar la antigua restauracin y realizar una nueva (12). Realizar controles (1 semana- 1er mes 3 meses- 6 meses).Nivel de Evidencia 4.

27 Pulpitis Irreversible 1 SintomticaURGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

En algunos casos de pulpitis irreversible, el dolor es irradiado, por lo que el diagnstico puede ser difcil. Sin embargo, las pruebas de sensibilidad pulpar y otras, como la prueba de la anestesia por ejemplo, contribuyen a dilucidar esta situacin sin postergar la atencin de urgencia.Nivel de Evidencia 4(40). A. Denticin temporal En la denticin temporal el tratamiento a realizar consiste en una biopulpectoma (10), siendo la accin de urgencia la trepanacin. Debe informarse al paciente que este no es un procedimiento definitivo y se debe destacar la importancia de realizar la endodoncia a la brevedad.Nivel de Evidencia 2 (8, 10). Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauracin posterior o est prximo a exfoliarse (9). Nivel de Evidencia 3. El uso de antibiticos para la resolucin del dolor en la pulpitis no es efectivo si no es acompaado del tratamiento odontolgico indicado y de analgsicos (58, 65) Nivel de Evidencia 2.Grado de Recomendacin B. B. Denticin permanente Trepanacin de urgencia. Debe informarse al paciente que este no es un procedimiento definitivo y la importancia de realizar la endodoncia a la brevedad. Biopulpectoma. Debe informarse al paciente que este procedimiento debe ir seguido de un tratamiento restaurador. Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauracin posterior.

2 A.

Pulpitis Irreversible Asintomtica Denticin temporal El tratamiento a realizar consiste en una pulpectoma (8, 56). Exodoncia, si el estado dentario no amerita la restauracin posterior o est prximo a exfoliarse (9, 10).Nivel de Evidencia 3.

28URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

B.

Denticin permanente Biopulpectoma. Informar al paciente que este procedimiento debe ir seguido de un tratamiento restaurador. Pulpotoma parcial en dientes permanentes inmaduros (54, 66, 67). Nivel de Evidencia 3. Se ha observado superioridad con el uso de MTA por sobre el hidrxido de calcio al comparar el sellado en el largo plazo. El MTA genera mayor estimulacin de la capacidad reparadora dentinaria, por formar puente dentinario con mayor rapidez. Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauracin posterior.

Indicaciones post-operatoriasInformar que la trepanacin es la accin de urgencia y que requiere realizar la endodoncia a la brevedad posible. En pulpotomas parciales en dientes permanentes jvenes debe derivarse al especialista para tratamiento y control postoperatorio clnico - radiogrfico a los 7 das y a los 6 meses posteriores. Si el tratamiento fuese la exodoncia, se debe entregar al paciente las indicaciones post-exodoncia: Comprimir algodn o gasa por 20 minutos. No enjuagarse. No escupir. No hacer esfuerzos fsicos importantes. Comer por el lado opuesto. Lavarse los dientes con precaucin de no tocar la herida.

Complicaciones: El dolor post operatorio (DPO) es un problema comn y bien conocido. Engloba el dolor que ocurre entre visitas y el dolor posterior a la obturacin, conocido como dolor post-obturacin (68). En los casos donde el tratamiento de eleccin es una pulpotoma parcial puede producirse una necrosis de la pulpa, caso en el cual el tratamiento de eleccin es la endodoncia o bien la exodoncia. En caso que el tratamiento de eleccin sea la exodoncia las posibles complicaciones incluyen las hemorragias post-exodoncias y las alveolitis. Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos.

29 Indicaciones de Alta. Resolucin del dolor Indicadores de resultados desfavorables. Mantencin de la sintomatologa dolorosa en el tiempo. Evolucin de la infeccin a otros espacios del territorio buco-mxilo-facialURGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

RecomendacionesTratamiento Denticin Temporal Descripcin Recubrimiento indirecto en lesiones de caries profundas sin signos ni sntomas de patologa pulpar (10). Pulpotoma con formocresol o MTA o sulfato frrico. Eliminacin de la caries y restauracin del diente, usando proteccin pulpodentinaria y/o recubrimiento pulpar indirecto o directo en dientes permanentes jvenes (8). Repetir restauracin en caso de microfiltracin o fractura de la restauracin antigua. Pulpectoma Exodoncia si el estado dentario no permite la restauracin posterior o est prximo a exfoliarse, en pacientes imunocomprometidos. Trepanacin de urgencia y biopulpectoma. Exodoncia Pulpectoma Exodoncia si el estado dentario no permite la restauracin posterior o est prximo a exfoliarse, paciente imunocomprometido Grado de Recomendacin C

A Pulpitis reversible Denticin Permanente

D

B

Denticin Temporal Pulpitis irreversible sintomtica Denticin Permanente Denticin Temporal

C

C

Pulpitis irreversible asintomtica

C

30URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Denticin Permanente

Biopulpectoma Pulpotoma parcial en dientes permanentes inmaduros, utilizando MTA o hidrxido de calcio. Exodoncia

C C C

3.3. INFECCIONES ODONTOGNICAS Definicin

Procesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de origen infeccioso inespecfico y cuya primera causa se localiza en un diente.

Infecciones Odontognicas

A partir de la necrosis pulpar secundaria a caries, existe una serie de procesos infecciosos que pueden desarrollarse, los que se detallan ms adelante. Aspectos Generales La alta prevalencia de estas patologas, se debe principalmente a las malas condiciones orales de la poblacin (piezas dentarias cariadas, con compromiso pulpar, restauraciones en mal estado, lesiones periapicales, enfermedad periodontal), lo que en algunos casos se ve agravado por factores de orden sistmico (diabetes, inmunosupresin, alcoholismo, drogadiccin, insuficiencia renal, etc.) (16, 69). En los nios la deshidratacin es ms rpida y en los adultos mayores el tejido seo es menos denso, los espacios medulares ms anchos, por lo que la infeccin se propaga con mayor facilidad a los espacios vecinos y adems, la existencia de co-morbilidad hace que estos procesos infecciosos sean ms complejos (28, 70). La mortalidad es muy poco frecuente. Puede darse en pacientes con defensas muy disminuidas, en general por compromiso de la va area (16) y por trombosis del seno cavernoso (71). La microbiologa de estos cuadros es polimicrobiana, con gran predominio de bacterias anaerobias (15-28), por tanto el tratamiento antibitico, en caso de estar indicado, se basa en amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, metronidazol o clindamicina (29, 30).Nivel de Evidencia 3.

31 Fisiopatologa y progresin. El origen de la infeccin odontognica suele estar en una caries profunda que afecta a la pulpa dental, provocando su muerte y facilitando la llegada de patgenos al pice dental. Una vez all y de no mediar intervencin alguna, el foco infeccioso puede adoptar distintas vas de diseminacin, progresin y conductas clnicas y fisiopatolgicas (52, 72).URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Figura N 2. Esquema de la historia natural de las infecciones odontognicas.

ADAA

GRANULOMA

OSTEOMIELITIS

A. SUBPERIOSTICO

QUISTE RADICULAR

A. SUBMUCOSO AGUDA CRNIC A CONDENSANTE*

CELULITIS

LOCALIZAD A A. SUBCUTNEO ADENITIS PERIADENITIS ADENOFLEGMN

DIFUS A FLEGM N

SECUESTRANTE

* Lesiones incluidas por su valor contextual. Fuente: Adaptado de Infecciones Buco-Mxilo-Faciales.Diagnstico y pautas de tratamiento. Rojas R, Biggini M,Blanco J. Universidad de Chile.Facultad de Odontologa,2003

La necrosis pulpar es producto generalmente de la progresin de un proceso carioso, aunque tambin puede tener un origen traumtico o iatrognico. La infeccin se instala en el peripice y desde ah puede evolucionar pudiendo convertirse en un proceso crnico como el granuloma o quiste periapical, o en un proceso agudo, como el Absceso Dento Alveolar Agudo (ADAA). Este absceso se caracteriza por la formacin de pus en el peripice que afecta los tejidos que rodean la regin apical. Su evolucin es rpida y cursa con dolor intenso (73). Cuando no se realiza el tratamiento adecuado y oportuno, la infeccin puede extenderse ms all del pice dentario; se labra un trayecto a travs de los espacios medulares del hueso maxilar, acumulndose bajo el periostio y constituyendo el Absceso Subperistico. Al ser el periostio un tejido inextensible y

32 ricamente inervado, la sintomatologa es bastante alarmante, siendo en ocasiones mayor que la de un absceso dentoalveolar agudo (74, 75). La tendencia biolgica natural de esta coleccin infecciosa es la bsqueda de una va de drenaje a travs del hueso(52), por lo tanto, en esta etapa el pus puede adoptar dos trayectos diferentes dependiendo de la resistencia que encuentre en los tejidos circundantes, lo que va a depender principalmente de la zona anatmica en la que se encuentre, determinada por las distintas inserciones musculares. Uno de estos caminos es drenar hacia la mucosa oral constituyendo el Absceso Submucoso, mientras que otro es sobrepasar la insercin muscular y alojarse en el tejido celular subcutneo constituyendo lo que se conoce como Celulitis. Dependiendo de la regin donde se encuentre, por cercana, el pus puede difundir a otros espacios anatmicos, como el espacio pterigomandibular, maseterino, submandibular e incluso hacia la regin temporal a travs del cuerpo adiposo de la mandbula. Son de especial importancia clnica aquellos procesos infecciosos que se alojan en espacios ms profundos y que pueden comprometer la va area afectando la vida del paciente. El Flegmn representa un cuadro infeccioso que se localiza en el tejido celular subcutneo, que compromete, adems, al tejido sub-aponeurtico y que, prcticamente en todos los casos, cursa con un mayor o menor grado de compromiso sistmico. Tiene diversas formas clnicas de presentacin, pero la ms frecuente de observar es el osteoflegmn, que tienen como punto de partida el tejido seo secundario a infecciones odontognicas. Si las condiciones generales del paciente no son las adecuadas (co-morbilidad, desnutricin, alcoholismo) o si la virulencia de los patgenos es alta o si los tratamientos efectuados no son los adecuados, la infeccin puede progresar por los tejidos vecinos agravndose el cuadro y comprometiendo as la vida del paciente. Por lo anterior, segn la etapa clnica que presente el consultante, debe considerarse la intervencin desde tres puntos de vista: 1. El odontolgico (sobre el diente causal). 2. El farmacolgico (mediante la administracin de antimicrobianos y otros frmacos de soporte). 3. El quirrgico (accin directa sobre el tejido peridentario infectado)(13, 52, 76).URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

3.3.1 Confirmacin diagnstica Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos y sntomas de las infecciones buco-mxilo-faciales de origen dentario, en nios y adultos, segn su grado de progresin? Cul es el examen diagnstico ms efectivo para la confirmacin de las infecciones buco- mxilo-faciales en sus diferentes etapas segn su grado de progresin?

33 Sntesis de evidencia En trminos generales, el diagnstico de la infeccin odontognica se basa en la anamnesis y en el examen fsico. Es indispensable recabar datos de los antecedentes como: enfermedades actuales y previas del paciente(endocarditis, prtesis, diabetes, inmunodepresin, trastornos renales etc.), consumo de alcohol , tabaco, drogas; hipersensibilidad a frmacos y la edad del paciente, los que necesariamente modifican la conducta teraputica y profilctica (13, 14). Nivel de Evidencia 3.URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

EVALUACIN DE UN PACIENTE CON INFECCIN ODONTOGNICA

Compromiso sistmico (fiebre, astenia, adinamia, anorexia, otros). Co- morbilidades del paciente (Diabetes, inmunosupresin, etc.) que pueden agravar el pronstico. Presencia de linfoadenopatas. Malas condiciones orales. Drogadiccin y alcoholismo. Desnutricin. Trismus. Capacidad de seguir indicaciones.

Con respecto al diagnstico por imgenes, en casos donde existan mltiples dientes sospechosos de ser el origen del proceso infeccioso y, adems, los signos y los sntomas no sean determinantes, resulta importante contar con una radiografa retroalveolar para observar el compromiso periapical, especialmente si est indicada la exodoncia. En infecciones donde exista compromiso de espacios ms profundos o donde sea fundamental determinar la localizacin, extensin y posibles complicaciones, es necesario contar con los siguientes exmenes imagenolgicos complementarios: Radiografa panormica para identificar causa del cuadro. Nivel de Evidencia 3. Grado de

Recomendacin C (14). Tomografa axial computarizada (TAC), para conocer la extensin del proceso infeccioso y su relacin con estructuras vecinas. (14, 77-79). Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C.

34URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Exmenes de laboratorio tiles para determinar conducta teraputica son los siguientes: Hemograma, el ndice leucocitario es una forma para evaluar la evolucin del cuadro a travs de su magnitud y de la desviacin a la izquierda(70) Evidencia 2. Grado de Recomendacin B. Exmenes de laboratorio: Glicemia, Nitrgeno Ureico, Protrombina, Protena C reactiva, para evaluar condicin general del enfermo y evolucin frente al cuadro infeccioso y tratamiento. Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. Cultivo y antibiograma de las secreciones tomadas de los sitios infectados, para conocer el tipo de germen y su sensibilidad para adecuar la terapia antibitica(80). En general, pueden describirse ciertas caractersticas clnicas para cada grado de progresin de la infeccin odontognica (Tabla N 3).

Tabla N3. Sntesis de principales caractersticas clnicas de las odontognicas (7).PROCESO INFECCIOSO* SNTOMAS 1. Dolor localizado en fondo de vestbulo, constante, severo, mantenido, espontneo, de tipo lancinante. 2. Sensacin de diente largo, que ocluye antes en la arcada dentaria. 3. Dolor no cede frente a AINE. 4. Astenia, adinamia.

infecciones

SIGNOS 1. Sensibilidad a la percusin. 2. Por lo general, presencia de caries o restauracin defectuosa. 3. Facies dolorosa. 4. Boca entreabierta. 5. Pueden existir adenopatas. 6. Radiogrficamente, la lnea periapical puede encontrarse engrosada. 1. Aumento de volumen muy discreto en fondo de vestbulo, frente al pice del diente afectado, cubierto por mucosa normal, lmites netos, renitente. 2. Periodontitis apical exacerbada y en algunos casos movilidad. 3. Facies dolorosa. 4. Aumento de volumen facial cubierto de piel de aspecto normal. 5. Sndrome febril, en algunos casos hay compromiso del

ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO (ADAA) (69)

ABSCESO SUBPERISTICO (75, 78)

1. Dolor espontneo, severo, bien localizado, pulstil que aumenta con la palpacin en fondo de vestbulo o en palatino o lingual. 2. Dolor no cede frente a AINE. 3. Sensacin de diente largo. 4. Astenia, adinamia

35estado general. 6. Pueden existir adenopatas. 1. 2. 1. Franca disminucin de la sintomatologa dolorosa de manera espontnea y frente a estmulos. 2. Atenuacin o desaparicin de periodontitis. 3. Atenuacin o desaparicin de la sensacin febril. Disminucin del edema facial. El vestbulo en relacin al diente causal, est francamente ocupado. Mucosa que recubre el aumento de volumen vestibular se aprecia eritematosa y puede dejar transparentar el pus, volvindose amarillenta. Aumento de volumen de consistencia fluctuante y lmites netos que pueden extenderse ms all del diente causal.URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

3.

ABSCESO (69, 75)

SUBMUCOSO

4.

CELULITIS FLEGMN

1. 2. 3. 4.

Compromiso sistmico. Astenia, adinamia. Sensacin febril. El dolor, como sntoma principal, es reemplazado por el aumento de volumen.

1. Asimetra facial evidente. 2. Facies febril, palidez, sudoracin. 3. En casos graves hay disociacin pulsotemperatura. 4. Piel comprometida sobre el aumento de volumen, caliente, rojo, adherido y el proceso hace cuerpo con el hueso. 5. Consistencia firme (leosa). 6. Prdida de turgor y elasticidad de la piel. 7. Presencia de trismus severo cuando se comprometen los espacios de msculos masticadores, compromiso respiratorio, cuando est comprometido el piso de boca, o espacio lterofarngeo.

*Su diagnstico puede realizarse en atencin primaria, secundaria o terciaria.

36URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

RecomendacionesConfirmacin diagnstica Descripcin El diagnstico de las infecciones odontognicas es eminentemente clnico, basado en anamnesis, exploracin fsica y observacin (13, 14). De ser posible, complementar con apoyo radiogrfico. Grado de Recomendacin

Infecciones odontognicas

C

3.3.2 Tratamiento Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es el mejor tratamiento de las infecciones mxilo-faciales de origen odontognico, en nios y adultos, segn su grado de progresin? Cundo es necesario indicar antibioterapia en las infecciones buco-mxilo-faciales de origen odontognico, en nios y adultos, segn su grado de progresin (absceso submucoso, absceso subperistico, absceso de espacios fasciales y flegmn)? Cules son las indicaciones post operatorias ms frecuentes despus del tratamiento de las infecciones buco-mxilo-faciales en sus cinco etapas? Cules son las posibles complicaciones del tratamiento de las infecciones buco-mxilofaciales en cada una de sus etapas? Cundo es necesario derivar un paciente con una infeccin buco-mxilo-facial a un centro de mayor complejidad, ya sea nio o adulto? Sntesis de evidencia El objetivo de tratar las infecciones odontognicas es restablecer la salud del paciente y evitar la propagacin de estos cuadros, de modo de prevenir secuelas y complicaciones. Idealmente el tratamiento debe ser etiolgico, es decir, debe tratarse el diente que est provocando la infeccin. Producto de la necrosis pulpar, hay ausencia de irrigacin en el tejido pulpar, y por la misma razn, en los tejidos que circundan un absceso, dado esto los antibiticos no son efectivos, considerndoseles como terapia coadyuvante al tratamiento odontolgico y/o quirrgico (14, 81, 82). Nivel de Evidencia 3. 1.

Absceso Dento-Alveolar Agudo (ADAA) Identificacin de la pieza dentaria causal. Evaluacin de su valor estratgico en la arcada, preferencias del paciente, consideraciones econmicas, severidad de la infeccin y riesgo de compromiso

37 general (71).Segn esto se decide si realizar la trepanacin o la extraccin. Nivel de Evidencia 4 Recomendacin C. El drenaje de la coleccin purulenta se realiza por el conducto del diente o por el alvolo en caso de extraccin. Se indica analgesia y revulsivos locales para el edema (calor local). Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C (2, 83, 84).URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

En el momento de considerar el o los analgsicos y/o antiiflamatorios no esteroidales a indicar, la evidencia disponible muestra lo siguiente: Una revisin sistemtica sobre el uso de una dosis nica de acetaminofeno para el dolor postoperatorio agudo en adultos mostr que, en el caso de cirugas dentales, el beneficio relativo logrado en comparacin con el uso de placebo fue de 1.9 (IC 95% 1.4 a 2.5) y de 4.1 (IC 95% 3.3 a 5.2) para dosis de 500 mg y 9751000mg, respectivamente. Nivel de Evidencia 1.Grado de Recomendacin A (38). Al comparar la eficacia analgsica y antiinflamatoria de ibuprofeno 400 mg versus placebo, otra revisin sistemtica encontr que ,de 45 estudios con pacientes odontolgicos (n= 5428), el riesgo relativo para lograr ,al menos, un 50% de reduccin del dolor fue de 4.63(( IC 95% 4.13 a 5.20) (85). Nivel de Evidencia 1.Grado de Recomendacin A. Al comparar la eficacia analgsica del ibuprofeno 400 mg(liquigel) comparado con acetaminofeno 1000 mg , con ketoprofeno 25 mg y con placebo en un ensayo clnico aleatorizado de analgesia post operatorio en ciruga de terceros molares, el ibuprofeno fue significativamente mejor que el acetaminofeno y el ketoprofeno (86). Nivel de Evidencia 1.Grado de Recomendacin A. Una revision sistemtica de ensayos clnicos con aleatorizacin para el manejo de abscesos dentoalveolares agudos (Matthews, 2003) no encontr beneficio adicional en la indicacin de antibiticos para el desenlace ausencia de infeccin (OR 0.73, 95% CI 0.321.69), nivel de evidencia 1. Grado de Recomendacin A. (74).Por esta razn, los autores solo lo sugieren en caso de pacientes con complicaciones del estado general, en cuya situacin podran adicionarse al drenaje. Un estudio evalu la utilidad de indicar analgsicos /antiinflamatorios no esteroidales posterior a una exodoncia simple en dientes asintomticos, mediante el anlisis prospectivo de la experiencia dolorosa. La prdida de seguimiento fue del 20%, de los 144 pacientes restantes, el 81.8% de los pacientes manifest dolor postoperatorio en la tarde del da de la ciruga (mediana 4 para mujeres, rango de 0-10 versus mediana de 2 para varones, rango 0-10) .Un 7% utiliz analgsicos hasta el sptimo da post-ciruga. El anlisis univariado ANOVA mostr que haba un diferencia significativa en la intensidad media del dolor al considerar el estado del diente antes de la exodoncia (F =3.42, P= .019).El test de Tukey se us para determinar cul de los varios estados incluidos afectaba la intensidad dolorosa: la mayor intensidad correspondi a

38URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

dientes crnicamente inflamados ,seguidos de dientes con lesiones severas de caries (87). Nivel de Evidencia 2. Grado de Recomendacin B. Se recomienda, por tanto, indicar analgsicos/ antiinflamatorios no esteroidales posterior a los procedimientos quirrgicos, especialmente en el caso de dientes con historia dolorosa. Nivel de Evidencia 2. Grado de Recomendacin B (87).

2.

Absceso Subperistico Identificacin de la pieza dentaria causal. Evaluacin de su valor estratgico en la arcada, preferencias del paciente, consideraciones econmicas, severidad de la infeccin y riesgo de compromiso sistmico (71).Segn esto se decide si realizar la trepanacin o la extraccin. Nivel de Evidencia 4 .Grado de Recomendacin C. El drenaje de la coleccin purulenta se realiza por el conducto del diente o por el alvolo en caso de extraccin. Se indica analgesia para el edema. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin (2, 83). Si no existe drenaje por alguna de las vas mencionadas, se procede al drenaje quirrgico y desbridamiento a travs del mucoperiostio hasta el hueso. Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C. (58, 74, 88-90). Lavado con clorhexidina (5). Nivel de Evidencia 1. Grado de Recomendacin A. En caso de no contar con esta solucin, usar suero fisiolgico. Nivel de Evidencia 4 (40). En general, no se requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad de base (diabetes descompensada, inmunosupresin). Nivel de Evidencia 4 .Grado de Recomendacin C(71).

Indicaciones post operatorias y derivacin En los casos en que existe compromiso del estado general, se debe indicar antibiticos, por va oral, por un mnimo de 6 das. Se recomienda amoxicilina con cido clavulnico (76).Ver anexo 3. Dieta blanda, reposo relativo (91, 92). Analgesia y antiinflamatorios (38). Control en 24 - 48 horas. Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, se debe realizar derivacin al especialista para tratamiento definitivo (atencin secundaria), dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal.

39URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Complicaciones de baja frecuencia Complicaciones nerviosas: anestesia o hipoestesia del nervio dentario inferior, nervio mentoniano, nervio lingual, nervio infraorbitario; temporal o permanente. Fractura sea. Rotura de instrumentos. Comunicacin oronasal y/u orosinusal. Dao a estructuras vecinas (dientes o restauraciones) (79).

3.

Absceso submucoso

Tratamiento (atencin 1, 2 3) En general no requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad de base (diabetes descompensada) inmunosupresin (71). Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendacin C. Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, si no, extraccin. En base al examen clnico y a las expectativas del paciente, el tratante debe determinar las posibilidades de mantener el diente o extraerlo. Estas consideraciones se basan en el pronstico del diente, valor estratgico de la pieza dentaria, preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, de considerar la severidad del infeccin y el riesgo de compromiso sistmico (71). Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendacin C. Drenaje de la coleccin purulenta por el conducto del diente, o por el alvolo en caso de extraccin. Se indica analgesia, y si existe compromiso del estado general, antibitico. (13, 58, 71). Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvolo, se procede al drenaje quirrgico: Identificacin del aumento de volumen en el fondo vestibular. Incisin, drenaje y desbridamiento. Lavado con clorhexidina y/o solucin salina (5, 40, 84).Nivel de Evidencia 1,4. Grado de Recomendacin A, C.

Indicaciones En casos en que existe compromiso sistmico, se debe indicar antibiticos, por va oral, por un mnimo de 7 das. Lo indicado es amoxicilina y cido clavulnico, en pacientes alrgicos a beta-lactmicos, se debe indicar metronidazol o clindamicina (84). Esto incluye a los pacientes peditricos(93).Nivel de Evidencia 3.Grado de Recomendacin C. Analgsicos y antiinflamatorios (38). Dieta blanda, reposo relativo, calor local.

40URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Control en 24 horas. Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, derivacin al especialista para tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal (71).

Indicadores de resultados desfavorables. Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Sinusitis cuando la pieza causal es antral. Infeccin crnica (fstula). Complicaciones sistmicas.

4.

Abscesos de espacios fasciales y flegmn

El tratamiento de estos cuadros incluye: 1. Tratamiento etiolgico. 2. Incisin y drenaje de colecciones supuradas, cuidando de seguir la va ms corta, preservando la integridad de estructuras anatmicas y realizando las incisiones con criterios y en reas de mnima repercusin esttica. 3. Antibioterapia (ver anexo 3). 4. Cuidados mdicos complementarios (hidratacin, soporte nutricional, frmacos analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios) (14, 38). Aquellas infecciones de los espacios clulo-adiposos crvico-faciales y odontognicas de rpida evolucin, con evidencia de extensin de la infeccin y/o compromiso sistmico, deben ser tratadas siempre con antibioterapia. La finalidad con la que se administra el antibitico puede variar para los distintos cuadros. La duracin del tratamiento antibitico depende del tipo de infeccin, de la extensin del proceso y del antibitico elegido. A grandes rasgos, la duracin oscila entre 5 y 10 das o, dicho de otra manera, el tratamiento debe prolongarse hasta 3 4 das despus de la desaparicin de las manifestaciones clnicas (13, 58). Entre la gran variedad de antimicrobianos sistmicos utilizados y mencionados en la literatura para usar en infecciones odontognicas destacan : amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, cefalosporinas, doxiciclina, metronidazol, clindamicina y macrlidos como la claritromicina y azitromicina (51, 82).Nivel de Evidencia 3.

Tratamiento (atencin terciaria) Paciente hospitalizado, en general hospitalizacin de 4 a 7 das. Nivel de Evidencia 4. Recomendacin C.

41

Si existe enfermedad de base (diabetes descompensada, inmunosupresin), puede ser de ms das (7-15 das). Nivel de Evidencia 4. Recomendacin C. Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, de lo contrario, realizar la extraccin. Considerar la severidad de la infeccin y el riesgo de compromiso sistmico (71). Nivel de Evidencia 4. Recomendacin C. Drenaje de la coleccin purulenta. Revulsivos locales para el edema (calor local). Nivel de Evidencia 3. Recomendacin C (13, 58, 71, 74, 81, 88, 89, 94). Existen casos en que la infeccin a las 24-48 horas no colecta, en estos casos se pueden realizar incisiones y divulsin de los tejidos en las reas ms comprometidas. Este gesto quirrgico, sirve para que aumente el flujo sanguneo al sector y la entrada de aire favorece la muerte de bacterias anaerbicas(69). Nivel de Evidencia 3. Recomendacin C.

URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Indicaciones 1. Terapia antibitica emprica, para comenzar tratamiento, una hora antes de realizar el tratamiento quirrgico: Penicilina Sdica (PNC), 4 millones por va endovenosa (EV) cada 6 horas ms Metronidazol 500 mg (endovenoso) cada 8 horas. Alternativa: Amoxicilina/cido clavulnico 875/125 mg una hora antes de llevar a cabo el tratamiento quirrgico del proceso, seguida de 875/125 mg cada 8 horas durante 5-7 das. Esta es la opcin ms adecuada, debido a que proporciona una mayor cobertura frente a estreptococos orales y bacterias productoras de betalactamasas que la penicilina. En caso de alergia a PNC, usar clindamicina 300 mg cada 6 horas (va oral), durante 5-7das (51, 82). En pacientes peditricos se recomienda amoxicilina/cido clavulnico, o clindamicina en paciente alrgicos a penicilina (82, 93, 95).Nivel de Evidencia 3. Analgsicos y antiinflamatorios endovenosos. Dieta blanda, reposo relativo, calor local. Hidratacin (suero glucosado 5%, 2000 cc c/24 horas) Control de signos vitales (pulso, presin, temperatura cada 6-8 horas). Una vez que el paciente est de alta, derivacin si procede al especialista para tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal (71).

2. 3. 4. 5. 6.

42URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Sntesis de las indicaciones de alta para las distintas etapas de una Infeccin OdontognicaCondicin Absceso DentoAlveolar Agudo (ADAA) Absceso Subperistico Indicaciones de alta No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal. Ausencia de dolor. Resultados desfavorables

Dolor persistente

No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal. Ausencia de dolor. No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal cuando sta no fue extrada. Ausencia de dolor.

Dolor persistente Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Sinusitis cuando la pieza causal es antral. Infeccin crnica (fstula) Complicaciones sistmicas. Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Infeccin crnica (fstula) Complicaciones sistmicas.

Absceso submucoso

Abscesos de espacios fasciales

No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal cuando sta no fue extrada. Ausencia de dolor.

CUNDO DERIVAR URGENTEMENTE A CENTRO HOSPITALARIO(13, 14, 40, 70, 96-99)

Celulitis rpidamente progresiva. Disnea por aumento de volumen que compromete la va area, en especial el piso de boca. Disfagia. Compromiso de otros espacios anatmicos faciales. Fiebre superior a 38 C. Trismus severo (distancia interincisiva inferior a 10 mm). Paciente no colaborador o incapaz de seguir por s mismo el tratamiento ambulatorio prescrito. Fracaso del tratamiento inicial. Compromiso sistmico severo. Pacientes inmunodeprimidos. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendacin C. Si a las 48 horas el cuadro no cede, pese al drenaje y/o tratamiento del diente causal. Nivel de Evidencia 4. Recomendacin C.

43 CUNDO HOSPITALIZAR PACIENTES PEDITRICOS (23, 28, 100, 101)URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Cuando existen signos de diseminacin de la infeccin (bacteremia): Si el nio est irritable y aletargado. Mucosas secas (signos de compromiso por bacteremia). Signos de deshidratacin: Temperatura corporal sobre 38.5 C. Pulso rpido, taquicardia o hipotensin. Respira por boca, piel seca y tibia. Extremidades fras. Prdida de turgor de piel. En caso de infeccin aguda, con edema moderado, que progresa rpidamente a celulitis, con dolor moderado a severo y fiebre. Infecciones de cualquier tipo o severidad en nios mdicamente comprometidos. Presencia de infeccin que progresa a espacios faciales. En estos casos la infeccin es agresiva. Indica que las defensas no son capaces de contener la infeccin. Nivel de Evidencia 3 Recomendacin C.

Recomendaciones post atencin por infecciones odontognicas Estas recomendaciones debern ser consideradas, ya sea en pacientes hospitalarios o ambulatorios. a. Hidratacin adecuada. b. Vigilancia del estado general y alerta ante una falta de mejora o empeoramiento. c. Reposo absoluto o relativo, en cama. d. Dieta equilibrada, generalmente blanda y fra por el trismus del paciente (77, 102). e. Cumplimiento del tratamiento farmacolgico basado en antibiticos y antiinflamatorios (79). Complicaciones comunes a los abscesos subperistico, submucoso y fasciales a. Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos. b. Compromiso de otros rganos por extensin del proceso (senos paranasales, rbita, encfalo, mediastino). c. Compromiso vital. d. Dolor.

44URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Sntesis teraputica para Infecciones Odontognicas

El tratamiento primario de las infecciones odontognicas agudas es el drenaje quirrgico del absceso, en la mayora de los casos. Los antibiticos pueden ser utilizados como una terapia complementaria cuando el paciente presente compromiso del estado sistmico y co-morbilidades.

ADULTOS

NIOS

ADAA ABSCESO SUBPERISTICO ABSCESO SUBMUCOSO (Infeccin Mixta)

ADAA ABSCESO SUBPERISTICO ABSCESO SUBMUCOSO (Infeccin Mixta)

1. Amoxicillina comp. 500 mg

cada 8 horas por 7 das 2. Amoxicilina + cido Clavulnico comp. 875/125 mg cada 8 horas por 7 das

1= Primera Eleccin 2= Segunda Eleccin 3= Tercera Eleccin 4= Cuarta Eleccin

1. Amoxicillina: 20-40 mg/kg/da c/ 8 horas o 25-45 mg/kg/da c/12 hrs.x 7 das. 2. Amoxicilina + c. Clavulnico 50-80 mg. Suspencin oral/kg peso, c/8 horas x 7 das 3. Clindamicina 8- 20 mg/kg/da en 3 a 4 dosis x 7das 4. Metronidazol comp. 500 mg / 8 horas por 7 das

3. Clindamicina comp. 300 mg/ 8 horas por 7das 4. Metronidazol comp. 500 mg / 8 horas por 7 das

En alrgicos a penicilinas

Compromiso del Estado Sistmico 1.- T Corporal >38C 2.- Inflamacin Extensa 3.- Trismus 4.- Linfoadenopata local 5.- Taquicardia

Derivacin Oportuna: Los procesos infecciosos de espacios anatmicos profundos y flegmones deben ser derivados de manera oportuna para manejo a nivel terciario

Pacientes inmunocomprometidos pueden requerir manejo hospitalario y multidisciplinario

45 RecomendacionesTratamiento Infecciones odontognicas Absceso Dentoalveolar Agudo Descripcin Las infecciones odontognicas son de tratamiento primariamente quirrgico, constituyendo el uso de antibiticos un tratamiento adyuvante (14). Drenaje de la coleccin purulenta a travs del conducto del diente o por el alvolo en caso de extraccin. Indicar analgesia. Drenaje de la coleccin purulenta a travs del conducto del diente o por el alvolo en caso de extraccin. Si esto no es posible, se debe realizar drenaje quirrgico y desbridacin. Lavado con clorhexidina o suero fisiolgico. Se indica analgesia. Los procesos infecciosos de espacios anatmicos profundos y flegmones deben ser derivados de manera oportuna para manejo a nivel terciario. La duracin del tratamiento oscila entre 5 y 10 das o, dicho de otra manera, el tratamiento debe prolongarse hasta 3 4 das despus de la desaparicin de las manifestaciones clnicas (13, 58). Pacientes peditricos La antibioterapia de eleccin es la amoxicilina ms cido clavulnico o clindamicina en paciente alrgicos a penicilina (93, 95). Pacientes adultos Entre la gran variedad de antimicrobianos sistmicos utilizados en la infeccin odontognica destacan la amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, metronidazol y clindamicina (51, 82) Hidratacin adecuada. Vigilancia del estado general: reposo absoluto o relativo, en cama. Calor local Dieta equilibrada, generalmente blanda y fra por el trismus del paciente (77, 102). Cumplimiento del tratamiento farmacolgico basado en antibiticos y antiinflamatorios (79). Grado de Recomendacin CURGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

C

Absceso Subperistico y Submucoso

C

Absceso de espacios fasciales/Celulitis/ Flegmn

C

Antibioterapia

C

Indicaciones

C

46URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Nios En presencia de signos de diseminacin de la infeccin y de deshidratacin. En nios mdicamente comprometidos. Adultos Celulitis rpidamente progresiva. Trismus Disnea Disfagia Si a las 48 horas de iniciada la terapia, el cuadro no cede. Pacientes inmunodeprimidos Imposibilidad de seguir indicaciones, situacin de calle. Pacientes con trastornos neurolgicos que impiden adherir a la terapia.

Derivacin a centro de mayor complejidad

C

3.4 GINGIVITIS LCERO- NECRTICA (GUN)

La Gingivitis lcero Necrtica o Gingivitis Ulcerativa Necrozante o Necrotizante (GUN, GN) es una lesin de carcter inflamatorio y de etiologa infecciosa que afecta a la enca marginal y a la papila interdentaria que rodean a las piezas dentarias. Aspectos Generales La mayora de los estudios poblacionales indican que la prevalencia de GUN disminuye con el aumento de la edad (103, 104). Adems, se consigna que existe una asociacin positiva con el tabaco, mala higiene y estrs (31, 105). En los pases en desarrollo existe una asociacin entre malnutricin, higiene oral deficiente y GN (106). Holmstrup y Westergaard engloban bajo el trmino enfermedad periodontal necrosante (EPN) a tres entidades diferenciables: gingivitis necrosante (GN) cuando slo est afectada la enca, periodontitis necrosante (PN) si adems hay prdida de tejido de insercin periodontal , estomatitis necrosante (EN) si se afectan los tejidos que estn fuera del lmite mucogingival (107).

47 El trmino gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) queda resumido a gingivitis necrosante (GN) dado que el trmino necrosante implica ulceracin y por otro lado se trata, en cualquier caso, de una enfermedad aguda (108).URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Fisiopatologia y Progresion Comienza como un eritema lineal de la enca marginal y se extiende para formar una lcera dolororosa de la papila dental con formacin de crter interdentario y que ms tarde puede comprometer la enca marginal (103, 109) . En casos severos puede observarse la presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas, linfoadenopata regional, halitosis, fiebre y malestar general (103, 105, 110). El inicio de la GUN se ha asociado a la presencia de mala higiene oral, stress, gingivitis pre-existente y consumo de tabaco, los que son considerados como factores predisponentes (31) (104, 111) . El factor etiolgico primario es una infeccin provocada por patgenos oportunistas, especialmente Fusobacterium nucleatum, y espiroquetas del tipo Treponema dentcola y Prevotella intermedia (31, 105, 112) . Se ha demostrado la invasin de espiroquetas en el tejido conectivo subyacente (108).

Magnitud (Morbilidad y Secuelas) La gingivitis lcero-necrtica presenta una prevalencia escasa, menor al 1% de la poblacin, en EEUU y Europa (105). Su frecuencia aumenta en algunos pases en desarrollo de Asia, frica y SudAmrica (92, 96). En un estudio epidemiolgico realizado en Chile (104) utilizando como criterio de diagnstico de GUN la presencia de necrosis y ulceracin, se encontr una prevalencia de 6,7% en escolares y jvenes hasta los 20 aos. Algunas formas de GUN pueden progresar y comprometer el periodonto de insercin formndose una periodontitis lcero-necrtica (PUN). Esto es especialmente visible en pacientes que presentan algn cuadro de inmunosupresin, como en el sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA) (105, 113, 114), pudiendo llegar a producirse desde denudacin del hueso interdentario hasta secuestros seos. Cuando la necrosis compromete a la mucosa alveolar, se denomina estomatitis necrotizante (115), que est relacionada con funciones inmunitarias muy comprometidas, tpicamente asociadas con la infeccin por VIH y desnutricin. Sus secuelas se dan en algunos pacientes, quienes pueden presentar cuadros de gingivitis ulcerativa necrotizante en forma repetida. En estos casos puede producirse una destruccin considerable de los tejidos de soporte dentario (31, 116).

48URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

3.4.1 Confirmacin diagnstica GUN Preguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los principales signos y sntomas de la Gingivitis lcero-Necrotizante? Cules son los factores de riesgo para la GUN? Sntesis de evidencia Las caractersticas indispensables para realizar un diagnstico de GUN (31, 32), se esquematizan a continuacin: Dolor de rpida aparicin Evolucin rpida Ulceracin necrtica o decapitamiento de papilas interdentales Sangrado espontneo o a la mnima presin.Nivel de Evidencia 3.

Signos y sntomas secundarios:1. Compromiso del estado general, en pocos casos fiebre y general. 2. Halitosis. 3. Linfoadenopata regional dolorosa. Suelen estar limitadas al ganglios submandibulares, aunque tambin pueden implicados los cervicales laterales o los anteriores. 4. En casos severos puede observarse la presencia pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas. 5. Tendencia a recurrir. 6. Sabor metlico. 7. Eritema lineal de la enca marginal. malestar

grupo de hallarse de una

Se consideran factores de riesgo para GUN:

Hbito de fumar. Acmulo de placa bacteriana por insuficiente higiene oral. Estrs fsico o psquico. Pobre nutricin. Inmunodeficiencia. Inmunosupresin. Nivel de Evidencia 3.

49 Diagnstico Diferencial (108) URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

Gingivoestomatitis herptica primaria. Estomatitis estreptoccica o gonoccica. Intoxicacin por metales.Alergias. Gingivitis descamativas de base autoinmune: Eritema multiforme, pnfigo vulgar y otras. Estomatitis aftosa recidivante en enca. Traumatismos gingivales: involuntarios y autoprovocados. Abscesos periodontales. Complicaciones de las fracturas radiculares. Otras injurias radiculares o pulpares. Liquen Plano ulcerativo o erosivo (32).

RecomendacionesDescripcin Debe basarse en los sntomas y signos clnicos primarios: 1) presencia de dolor, generalmente de rpida aparicin; 2) ulceracin necrtica de una o ms papilas interdentarias, 3) presencia de sangrado espontneo o a la mnima presin (31, 32). Necesarios para determinar si existe enfermedad sistmica subyacente. Grado de Recomendacin

Diagnstico de GUN

C

Exmenes complementarios

C

3.4.2 Tratamiento GUN Preguntas clnicas abordadas en la gua Cul es el tratamiento ms efectivo de los pacientes con GUN? Sntesis de evidencia El tratamiento de la GUN o GN pretende eliminar los signos y sntomas agudos (dolor, inflamacin gingival, halitosis, sangrado) y puede dividirse en cuatro fases, siendo solo la primera, el motivo de esta gua:

50URGENCIAS ODONTOLGICAS AMBULATORIAS

1. Tratamiento de urgencia en atencin primaria y secundaria(fase aguda) Persigue aliviar la inflamacin aguda mediante la reduccin de la carga microbiana y la remocin del tejido necrtico. a. Tratamiento local. Consiste en el desbridamiento mecnico de las zonas necrticas y superficies dentarias e irrigacin, previa anestesia local (116). Se prefiere la utilizacin de scaler, ultrasonido o cureta c