Fundación H.A. Barceló – Facultad de Medicina publica aps/salud... · Por otra parte hay una percepción de que la medicina moderna ... quizá los de Cuba y China los más exitosos

Fundación H.A. Barceló – Facultad de Medicina 

Licenciatura en Nutrición Salud Pública

Primer año Material Complementario

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FUND. H.A.BARCELÓ – CARRERA DE LIC. EN NUTRICIÓN – NUD

CATEDRA DE SALUD PÚBLICA . APS – LIC. JULIETA GARRIDO

Texto Complementario: ATENCIÓN PRIMARIA

DE LA SALUD

Tomado de SPT, GIDAPS, Conceptualización de APS, 1985, Modificado. Fuente: Universidad Nacional Del Comahue - Escuela de Medicina - Atención Primaria de la Salud 1. Responsable de la elaboración: Dr. Guillermo de Hoyos.Neuquén, Abril de 1999.

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ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD. OBJETIVOS:

1) Conocer y comprender la conceptualización sobre la APS a la que la Cátedra adhiere.

2) Conocer y comprender las distintas acepciones que existen sobre la APS, según el nivel de

análisis.

3) Analizar críticamente la evolución de la APS. CONTENIDOS:

Introducción. ¿Qué es la APS?- Declaración de Alma Ata. APS como Estrategia. APS como Nivel de Atención. APS como Práctica Médica. APS como Programa. APS como Filosofía. Evolución de la APS. Salud para Todos.

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ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD.

INTRODUCCIÓN.

“La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable...”

Esta frase, contenida en la Declaración de Alma ATA, resume la situación existente en

el mundo en los años 70, y de alguna manera, es la clave para entender cómo y por qué se originan el objetivo y la estrategia que la Organización Mundial de la Salud impulsó en aquella época. Pues, en esta frase la Conferencia Mundial de la Salud no sólo está haciendo un reconocimiento explícito de que el mayor problema de salud es precisamente que millones de personas en el mundo no tienen garantizado ese derecho, sino que también declara que este hecho es política, social y económicamente inaceptable.

En efecto, basta mirar los indicadores que comparan a los países más avanzados con los

más atrasados a fines de la década del 70 para observar las enormes distancias que separaban a unos de otros.

CUADRO 1: INDICADORES DE SALUD Y SOCIOECONÓMICOS AFINES. Países menos adelantados Países desarrollados Nº de países 37 29 Población (millones) 283 1131 Tasa de Mortalidad Infantil 160 19 Esperanza de vida 45 72 Agua Potable 70% 100% Analfabetismo 22% 2% PBI por hab (U$S) 170 6230 Gasto público en Salud por hab (U$S)

1.7

244

Gasto público en Salud como % PBI (U$S)

1.0

3.9 Adaptado de “Estrategia Mundial SPT en año 2000”, OMS, 1981.

Las cifras son promedios ponderados basados en datos de 1980 o últimos disponibles.

Estas diferencias abismales también ocurrían entre la población más y menos

favorecida de un mismo país. En el grupo de países intermedios no considerados en el cuadro, entre los cuales está el nuestro, y contienen la mayor parte de la población mundial, los indicadores muestran cifras intermedias, aunque en realidad esconden que existen minorías con indicadores similares a los países desarrollados e inmensas mayorías que sobreviven en iguales condiciones que la población de los países menos favorecidos.

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Por otra parte hay una percepción de que la medicina moderna basada en una tecnología complicada sin eficacia demostrada e inversiones con ánimo de lucro, elitista, inaccesible para las clases pobres, deshumanizada, llevaban a los sistemas sanitarios a una dirección equivocada. No sólo aumentaban los costos, sino que los estudios no demostraban eficacia, sí posibles efectos adversos y sobre todo la reducción de la propia capacidad del individuo y la familia para mantener su propia salud, cada vez más dependiente de medicamentos y otras tecnologías. Paradójicamente muchos estudios epidemiológicos históricos ya habían demostrado el rotundo mejoramiento de los indicadores de salud con medidas básicas de saneamiento y cambios en la nutrición, antes de la aparición de los medicamentos y la tecnología moderna.

FRENTE A LAS ENFERMEDADES QUE GENERA LA MISERIA, FRENTE A LA TRISTEZA, LA ANGUSTIA, Y EL INFORTUNIO SOCIAL DE LOS PUEBLOS, LOS MICROBIOS COMO CAUSA DE ENFERMEDADES, SON UNAS POBRES CAUSAS.

Dr. Ramón Carrillo, ministro de Salud, Argentina, 1946/52. Lema de las Jornadas de APS, Bs.As.,1987-92

En septiembre de 1977, la Organización Mundial de la Salud decide que, en vista de esta situación, la principal meta social de los gobiernos y de la OMS debía consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo un grado de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva, es decir la popular “ Salud para todos en el año 2000”. Si bien para muchos, este objetivo era utópico y su enunciación era sólo una declaración para tranquilizar conciencias, “Salud para todos” significaba un cambio radical de las políticas existentes, pues se trataba de privilegiar a los más necesitados.

¿Cómo alcanzar ese objetivo? ¿Cómo cumplir esas metas?. Se necesitaba una

estrategia. El 12 de septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de Kazajstan (En ese momento, parte de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas), los representantes de 134 naciones convinieron en una solemne declaración en el marco de la Conferencia Mundial de Salud convocada por la OMS y UNICEF, en la cual se adoptaba como estrategia la ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD.

¿De donde surge la APS? La APS reconoce antecedentes en los diversos programas y

actividades que se estaban llevando a cabo en el mundo en la década de los setenta, siendo quizá los de Cuba y China los más exitosos en mejorar los indicadores de salud nacionales. En nuestro país el Plan de Salud Rural de Alvarado en la Provincia de Jujuy y la Programación de Actividades en la Provincia de Neuquén son ejemplos que muestran una clara orientación hacia el tipo de acciones que impulsa la APS, antes de que ese nombre se difundiera.

En 1979, la OMS hace suyos el informe y la declaración de Alma Ata y lanza la

Estrategia Mundial de SPT en el año 2000. Siguiendo sus lineamientos, posteriormente, en octubre de 1980, se establecieron metas mínimas para las diferentes regiones del planeta, Para la Región de las Américas, algunas de esas metas mínimas fueron las siguientes:

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CUADRO 2: METAS MÍNIMAS REGION DE LAS AMERICAS PARA EL AÑO 2000.

INDICADOR META COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD 100% AGUA POTABLE Y DISPOSICION DE EXCRETAS

100%

VACUNACION DE NIÑOS < 1 AÑO Y EMBARAZADAS

100%

ESPERANZA DE VIDA 70 AÑOS MORTALIDAD INFANTIL < 30 X MIL MORTALIDAD NIÑOS 1-4AÑOS <2.4 X MIL

Elaboración propia sobre datos de SPT 2000. Plan de Acción, OPS, OMS,1982.

¿QUÉ ES LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD?

Para poder entender de qué se trata consideramos reproducir el texto completo de la declaración de la Conferencia conocido como:

DECLARACIÓN DE ALMA ATA.

1) La Conferencia reitera firmemente que la Salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de la salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.

2) La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por lo tanto, motivo de preocupación común para todos los países.

3) El desarrollo económico y social, basado en el Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, a los países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud del pueblo son indispensables para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de vida y alcanzar la paz mundial.

4) El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.

5) Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La Atención Primaria de la Salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social.

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6) La Atención Primaria de la Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos

y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y en cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La Atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

7) La Atención Primaria de la Salud:

a) Es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública.

b) Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas.

c) Comprende, cuando menos, las siguientes actividades: La educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia materno infantil, con inclusión de la planificación familiar; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y los traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales.

d) Entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sectores, y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores.

e) Exige y fomenta en grado máximo la auto responsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la Atención primaria de la salud, sacando el mayor partido posible de los recursos disponibles y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada, la capacidad de las comunidades para participar.

f) Debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados.

g) Se basa, tanto en el plano local como el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusión, según proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina

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tradicional, en la medida que se necesiten con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender racionalmente los recursos externos disponibles.

h) Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la Atención primaria de la salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de la salud constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la atención primaria de la salud para todo el mundo.

i) Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería liberara recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en particular para acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción adecuada a la Atención primaria de la salud en tanto que es un elemento esencial de dicho desarrollo.

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud exhorta a la urgente

y eficaz acción nacional e internacional a fin de impulsar y poner en práctica la Atención Primaria de la Salud en el mundo entero y particularmente en los países en desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica y conforme al Nuevo Orden Económico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y a UNICEF y a otras organizaciones internacionales, así como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiación, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la Atención Primaria de la Salud y de dedicarle mayor apoyo técnico y financiero, sobre todo en los países en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la Atención Primaria de la Salud de conformidad con el espíritu y la letra de la presente declaración.

De la lectura del texto de la Declaración de Alma Ata, surge claramente que la APS es

una estrategia global y revolucionaria. No sólo involucra al Sistema Sanitario, sino a los gobiernos y las sociedades en su conjunto. Impulsa un cambio que promueve el desarrollo social y económico, la solidaridad entre países, la equidad y la justicia social. Alcanza una dimensión social y política insoslayable, y es éste el nivel de análisis que requiere.

Los puntos 1 al 5, los apartados h) e i) del punto 7 y el cierre mismo de la Declaración

constituyen definiciones políticas claras respecto de la Salud, los derechos de las personas y la responsabilidad de los gobiernos. Los puntos 6 y 7 describen la estrategia en sí, coherente con los enunciados políticos que la enmarcan.

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La APS es así definida como: ✒ asistencia sanitaria esencial, ✒ basada en métodos y tecnologías científicas y socialmente aceptables, ✒ al alcance de todos los individuos y comunidades, ✒ mediante su plena participación, ✒ a un costo que el país y la comunidad puedan soportar, ✒ en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, ✒ con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

De todos modos, y a efectos de clarificar las distintas acepciones que se le otorgan a la APS en diferentes textos y artículos, desarrollaremos a continuación los diferentes conceptos según el nivel de análisis:

APS COMO ESTRATEGIA.

Siguiendo la conceptualización que hace el Grupo de Investigación y Difusión de la APS

(G.I.D.A.P.S., Escuela de Salud Pública, UBA), reconocemos 8 componentes esenciales que conforman los ejes sobre los cuales se desarrollan todos los programas y actividades. Estos son:

FIGURA 1: COMPONENTES ESENCIALES DE APS.

Tomado de SPT, GIDAPS, Conceptualización de APS, 1985, Modificado.

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Cobertura total: La asistencia sanitaria debe ser puesta al alcance de todos los individuos y las respuestas que de ella emanan deben satisfacer las necesidades y aspiraciones de la población. Esto implica al menos tres factores fundamentales:

✒ Mejorar la accesibilidad y utilización de los servicios de salud. ✒ Aumentar la disponibilidad relativa de recursos. ✒ Poner en operación un sistema técnico y administrativo capaz de responder eficaz y

eficientemente. Participación comunitaria: Exigir y fomentar el autocuidado responsable de la salud y la plena

participación de los individuos y las comunidades en todas aquellas decisiones y aplicaciones que afecten su salud es probablemente el punto clave de la estrategia. Las personas dejan de ser objeto de atención y se transforman en actores que conocen, participan y deciden sobre su propia salud, asumiendo responsabilidades específicas frente a ella. Hablamos aquí del nivel más alto de participación: la toma de decisiones.

Reorientación del financiamiento sectorial: Claramente relacionada con las decisiones de los

gobiernos y con el punto anterior. Se sabe que los recursos financieros de un país o región no son infinitos. La APS implica privilegiar la asignación de los recursos allí donde están las necesidades, donde están los problemas de salud, en definitiva donde está la gente y donde la gente decida. Esto significa, en la práctica, reorientar el financiamiento hacia la comunidad, hacia el Primer Nivel de Atención, hacia la Prevención Primaria; allí donde el recurso es más eficiente y asegura la equidad. Significa escapar de la trampa habitual de solicitar la participación comunitaria para financiar prácticas y tecnologías caras, de bajo impacto o impacto no probado y/o destinada a grupos poblacionales pequeños y privilegiados

Tecnología apropiada: Por tecnología se entiende un conjunto de métodos, técnicas y

equipo que, puesto en manos adecuadas pueden representar una contribución importante para la resolución de un problema de salud. Por apropiada se entiende la selección crítica de las tecnologías disponibles, así como el esfuerzo de investigación destinado a sustituir aquellas que no respondan satisfactoriamente a las necesidades de la comunidad a la cual está destinada. La aparatología más cara y sofisticada o los modelos de última generación desarrollados en otros países no garantizan proveer respuestas adecuadas. Por el contrario, la llamada “transferencia tecnológica”, que ha sido el mecanismo más generalizado de desarrollo tecnológico en América Latina, es un claro ejemplo de adquisición masiva, indiscriminada y habitualmente cara, de tecnología más que de conocimiento, independientemente de sus posibilidades reales de uso, adaptación, eficacia y eficiencia. La forma más eficaz de lograr que la tecnología sea apropiada consiste en partir del problema y luego buscar o crear si es preciso aquella que corresponda a la situación y los recursos locales. Está claro, entonces, que no es posible hacer esto si en la definición de problema y en la búsqueda de soluciones no participan la comunidad y los demás sectores involucrados.

Nuevas modalidades de organización: “La APS plantea un desafío formidable a la

imaginación...” Se trata de cuestionar nuestra forma habitual de hacer las cosas, poner en

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discusión la totalidad de la organización sanitaria para no quedar entrampados en estructuras y funcionamientos preexistentes, caducos y/o inapropiados. Se trata, en definitiva, de evitar hacer “más de lo mismo”.

Programación integrada por necesidades: Nuevamente, se parte de las necesidades de la población (y no de los recursos), para poder dar las respuestas adecuadas. Estas deben ser llevadas al nivel operativo como programas, o sea como formulaciones de actividades a cumplirse en una determinada área y no como un mero esfuerzo voluntarista y episódico. La APS exige que esta programación sea concertada con la comunidad y los demás sectores institucionales. Pues dado que los problemas de salud tienen determinantes y condicionantes multifactoriales, sólo una programación global e integrada con múltiples enfoques podrá proveer una respuesta eficaz.

Articulación Intersectorial: Es un paso obligatorio para cumplir con todos los demás componentes, para evitar que exista una comprensión incompleta del problema, una solución insuficiente o equívoca, una competencia interinstitucional, superposición de esfuerzos y dilapidación de recursos. Las respuestas unilaterales el Sector Salud nunca serán suficientes por sí solas.

Recursos humanos no convencionales: La APS exige que los profesionales, técnicos y

demás trabajadores de la Salud estén convencidos de sus principios y sean capaces de aceptar el desafío que implica poner en tela de juicio su formación o adoctrinamiento previos para poder ser capaz de cambiar estructuras y organizaciones. El recurso humano es en definitiva quien llevará a cabo la transformación propuesta. Es por tanto un punto crítico a privilegiar a la hora de la reorientación del financiamiento, pues deberá contar no sólo con conocimientos y destrezas, sino fundamentalmente con la actitud indispensable para promover e integrarse a una forma de trabajo participativa, interdisciplinaria, e intersectorial. Por otra parte, no hay que olvidar que es la propia población el recurso más importante de un país. Sólo su participación garantizará el éxito de la Estrategia. Y dentro de las comunidades, los curanderos tradicionales constituyen un recurso valioso que puede integrarse a esta modalidad.

Está claro entonces que la APS es una estrategia cuya implementación depende de las

decisiones de las conducciones políticas y de un contexto multifactorial receptivo. Según el documento de Alma Ata, su forma viene determinada por los objetivos sociales, como el mejoramiento de la calidad de vida y la obtención de beneficios sanitarios óptimos para el mayor número de individuos, y esos objetivos se alcanzan con la aplicación de medios sociales: mayor responsabilidad en el cuidado de la salud por parte de individuos y comunidades y su plena participación. Su aplicación tendrá consecuencias de vasto alcance. Es de prever cierta resistencia al cambio. Por ello la voluntad y apoyo políticos son fundamentales, así como cada uno de los componentes mencionados anteriormente. Si alguno de ellos no está presente, la estrategia global no se podrá desarrollar aunque se cumplieran algunas actividades. Pero sin el desarrollo de la estrategia los objetivos difícilmente logren alcanzarse.

En la figura se aprecian la variedad de factores que confluyen para constituir un marco

receptivo para la APS.

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FIGURA 2: MARCO RECEPTIVO PARA LA APS.

SISTEMAS DE APOYO. SUMINISTROS. TRANSPORTE.

COMUNICACIONES. SISTEMAS DE INFORMACIÓN

LOCALES. MANTENIMIENTO

APOYO COMUNITARIO. ACEPTACIÓN.

ORGANIZACIÓN PROPIA. CAPACIDAD DE DECISIÓN

AUTÓNOMA.

ATENCIÓN

PRIMARIA DE LA SALUD

POLÍTICA DE SALUD PRIORIDADES

RECURSOS

RECURSOS HUMANOS

APROPIADOS

Tomado de Kroeger y Luna, APS, principios y métodos, 1992, modificado.

APS COMO NIVEL DE ATENCIÓN.

En muchos textos se identifica a la atención primaria como el Primer Nivel de Atención. El concepto actual de niveles de atención se refiere a las instancias o planos tecnológicos de resolución de los problemas. Implica una forma escalonada de organización y prestación de servicios de salud, de modo tal que a medida que los problemas requieren respuestas más complejas, se van abriendo instancias sucesivas para darlas. Desde este nivel técnico, muchos identifican a la APS como el Primer Nivel de Atención.

En efecto, según la Declaración, la APS “representa el primer nivel de contacto entre

los individuos, la familia y la sociedad con el sistema Nacional de Salud...”. “Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas”. Constituye la puerta de entrada al sistema, y como tal implica la posibilidad concreta de acceder al resto del sistema cuando sea pertinente y oportuno. La estrategia de APS promueve el fortalecimiento del Primer Nivel, mediante la reorientación del financiamiento y la capacitación del personal. Es lícito entonces identificar la APS como el primer nivel de atención si y sólo si este nivel no es único, sino que sus establecimientos forman parte de una red de complejidad creciente integrada a un sistema y están presentes los componentes básicos de la estrategia. De otro modo, ocurre lo que Mario Testa llama atención primitiva de la salud, donde el primer nivel es en realidad el único disponible, los agentes destinados a él son los de menor grado de capacitación, la asignación de recursos no es adecuada y la población recibe atención de “segunda categoría” o simplemente de mala calidad. Esto está explícitamente en contra de los

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resto de América Latina. La confusión de términos, nada casual, es una de las formas de desacreditar la APS.

APS COMO PROGRAMA.

También es común encontrar referencias a la APS como programas de salud, o como conjunto de actividades, habitualmente orientados a sectores de población con necesidades específicas, que presentan riesgo aumentado de enfermedad y/o muerte. Estos programas suelen incluir las actividades explícitamente mencionadas en la Declaración:

✒ Educación para la Salud, ✒ nutrición apropiada, ✒ suministro de agua potable, ✒ asistencia materno infantil que incluya la planificación familiar ✒ inmunizaciones ✒ prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales ✒ prevención y tratamiento de enfermedades y lesiones comunes, ✒ suministro de medicamentos esenciales.

La Declaración manifiesta que la APS comprende, cuando menos, estas actividades. De

ninguna manera las limita a ellas, y además éstas deben llevarse adelante en un marco donde los 8 componentes esenciales de la estrategia estén presentes. Sin embargo ha habido diferentes interpretaciones al respecto, y algunos gobiernos se han limitado a poner en práctica los programas o algunas de las actividades mínimas en forma descontextualizada. Algunos propician lo que se ha dado en llamar APS selectiva (o compresiva) donde todo se restringe a cumplir 4 funciones: El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), el control de enfermedades endémicas, educación para la Salud y cuidados nutricionales. Quienes abogan por esta “selectividad” se fundamentan en metas “realistas” y mayor efectividad y eficiencia. Nosotros coincidimos con quienes entienden que tal enfoque pretende reducir a la APS a una suma pragmática de programas verticales habitualmente seleccionados por su menor costo o su impacto a corto plazo. Tal planteo no sólo distorsiona los conceptos de operatividad que caracterizan a la estrategia, sino que intencionalmente dejan afuera los componentes más críticos como la reorientación del financiamiento y la participación comunitaria. Para nosotros, los programas y actividades de APS serán considerados como tales visto desde un nivel operativo si y solo si están enmarcados en la estrategia que los sustente.

APS COMO PRÁCTICA MÉDICA.

En muchos textos de medicina, en general dentro de la literatura anglosajona, se suele hacer referencia a la Atención Primaria como una especialidad, una disciplina académica, o más comúnmente, una práctica médica. Las características que definen esta práctica son:

Primer contacto de un profesional del Sistema Sanitario con la población.

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Atención integral e integrada: Implica un enfoque totalizador biopsicosocial,

contextualizado, que abarca tanto el reconocimiento de los problemas o necesidades, como la prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitación y reinserción social. La responsabilidad sobre las personas se inicia en el nivel comunitario, y no se acaba en el primer nivel de atención, sino que se extiende a los niveles secundario y terciario, a través de todo el proceso Salud- Enfermedad.

Continua y permanente: A lo largo de la vida de las personas, en cualquier ámbito y circunstancia.

Cuidados longitudinales: Contacto personalizado independientemente del tipo de problema o de la existencia de problemas.

Accesibilidad: Facilitando el mayor grado de alcance posible a la atención, superando las barreras geográficas, económicas, legales, socioculturales, funcionales o tecnológicas.

Enfasis en la relación médico-paciente, con experiencia y habilidades en la comunicación humana, para reconocer expectativas y requerimientos y brindar apoyo personal con efectividad clínica y consideraciones éticas.

Este tipo de práctica, que es en realidad, Medicina de Atención Primaria, responde a

la conceptualización que se hiciera sobre los recursos humanos con nuevas actitudes. Por tanto es coherente y absolutamente necesaria a la Estrategia. Como tal, se desarrolla fundamentalmente, aunque no exclusivamente, en el Primer Nivel de Atención. El profesional que está en mejor posición para realizar esta práctica y el único que cumple con todas las características arriba enunciadas es el Médico General o Médico de Familia. Para evitar confusiones, cuando aquí se haga referencia a las prácticas médicas en Atención Primaria, estamos nombrando aquellos profesionales médicos que actúan con las características antedichas esencialmente en el Nivel Primario, y dentro del marco brindado por la Estrategia. Casi siempre serán médicos generales o de familia, aunque se incluyen dentro de esta categoría, en determinadas condiciones y lugares, pediatras y clínicos e incluso obstetras y ginecólogos.

APS COMO FILOSOFIA.

Varios autores, entre ellos un Comité de Expertos de la OMS, considera a la APS como una filosofía, basada en los principios de igualdad social, autorresponsabilidad y desarrollo de la comunidad. Basta leer la Declaración de Alma Ata para percibir que en efecto, el documento exhibe una toma de posición revolucionaria ante la realidad que significa la dispar situación de salud mundial. Es, a la vez una posición política, ética e ideológica. Promueve una forma de pensar y obrar en pos de garantizar el logro del grado más alto de salud posible a todos los habitantes del planeta que privilegia explícitamente la justicia social, la solidaridad y la participación comunitaria. Propone un cambio profundo en el sistema de valores de los sistemas sanitarios de los países y en el desarrollo económico y social de la comunidad. Es esta filosofía la que sustenta la Estrategia, y por tanto la que debe estar presente en todos y cada uno de los niveles de análisis en que la APS sea considerada.

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SOBRE LA EVOLUCION DE APS.

Han transcurrido más de 20 años de la Declaración de Alma Ata. Hoy en día las desigualdades existentes son en algunos casos aún mayores que 25 años atrás: Mientras que en algunos países desarrollados la expectativa de vida supera los 80 años y la tasa mortalidad infantil cae por debajo de 7 x mil nacidos vivos, en países del África Ecuatorial mueren más de 100 niños por cada mil nacidos vivos durante su primer año, y los sobrevivientes alcanzan una expectativa de vida que no supera los 45 años.

Pero no es necesario irse tan lejos. En nuestro país, la tasa de mortalidad infantil(TMI)

es de 21 x mil. Sin embargo existen claras diferencias entre provincias: Se encuentra por debajo de 15 x mil en Tierra del Fuego, Neuquén y la Ciudad de Buenos Aires y duplica esa cifra en las provincias de Chaco y Formosa. Las diferencias se ensanchan cuando comparamos la TMI de los barrios situados al norte de la Capital Federal (6 x mil) con algunos distritos de las provincias del norte (> 100 x mil). Es decir que en el interior del país reproducimos las diferencias extremas que se dan en el planeta.

Está claro que la Meta Salud para Todos en el año 2000 no se ha logrado. ¿Fracasó la

APS?. ¿Se ha intentado llevarla a la práctica? Los siguientes puntos quizá contribuyan a aclarar el panorama:

✒ El llamado que la Conferencia Internacional hace a todos los estados, y que luego la

OMS hace suyo, es suscrito por todos los gobiernos, independientemente del signo político al que pertenecían. Esto determina que países como el nuestro, gobernados en ese momento por la dictadura militar, adhieren en lo formal a una estrategia absolutamente contradictoria con sus principios, prácticas e intereses.

✒ Desde el análisis marxista, muchos autores sostienen que entre los nobles

propósitos de Alma Ata y los verdaderos fines políticos y económicos (no explícitos) que se persiguen existe un abismo. Escalona Reguera, en su Crítica a la Concepción Burguesa de la APS, señala que al no surgir como producto de la lucha de clases, sino como conceptos e instrumentos establecidos por los técnicos de las clases dominantes, la APS tendría como propósito fundamental el mantenimiento y reproducción del modo de producción capitalista, sobre todo determinando la dependencia definitiva al consumo de medicamentos en la población de los países subdesarrollados.

✒ Escudero, un sanitarista argentino, destaca en que la APS presenta una

contradicción total con la lógica del capitalismo: Mientras que la primera plantea actividades mano de obra intensivas y participación popular, la segunda apoya las que son capital-intensivas y sin participación y coincide en señalar a la industria de los medicamentos como uno de los principales escollos para la instrumentación de la Estrategia.

✒ David Werner, autor de “Donde no hay doctor” sostiene que tres factores han

saboteado la esencia revolucionaria de la APS:

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a) La introducción de la APS selectiva: Con el argumento de la crisis económica y los limitados presupuestos en los países pobres, los técnicos del Norte y

UNICEF decidieron priorizar para estos países 4 programas de alto impacto en la población infantil: Control de crecimiento, lactancia materna, inmunizaciones y terapia de rehidratación oral (Para el cólera y otras diarreas infecciosas). En algunos países incluso se limitó a estos dos últimos, “los dos motores de la supervivencia infantil”. En otros se agregaron suplementos alimentarios, planificación familiar y educación de las niñas. Si bien los indicadores mejoraron, el impacto fue menor al previsto, en parte debido a la forma en que los programas se instrumentaron: creando dependencia y desresponsabilizando a los usuarios.

b) Los programas de ajuste estructural: Introducidos en los 80, generados por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, estas políticas supuestamente destinadas a la recuperación económica de los países del Tercer Mundo, incluyen el recorte del gasto público, la privatización de empresas, liberalización de precios, congelación de salarios, etc. Estas políticas han afectado sobre todo a los pobres pues los gastos en salud, educación, subvenciones sociales y a la alimentación se redujeron drásticamente en aquellos lugares donde fueron implementadas. Curiosamente, UNICEF ha adherido al “Ajuste con rostro humano”, y con el argumento que no hay otra alternativa, ha impulsado el pago de los medicamentos por los usuarios para mantener los puestos de salud funcionando en países de África y otras regiones (Iniciativa Bamako).

c) El control por el Banco Mundial: En 1993, el informe del Banco Mundial “Invertir en Salud” reconoce que un desarrollo sostenible requiere medidas para erradicar la pobreza y hace recomendaciones de largo alcance para mejorar la salud de corte progresista. El autor sostiene que bajo ese disfraz se oculta la misma política de ajuste de los 80 (“Vino viejo en odre nuevo”) y que de lo que en realidad se trata es de “hacer de la salud una forma de inversión” para beneficio de las compañías multinacionales. El punto de vista mercantilista, deshumanizado y mecanicista del BM sería un paso más hacia la estocada fatal a la APS.

✒ Parece cierto que el informe del BM se ha transformado en un documento

paradigmático de los 90, del mismo modo que la Declaración de Alma Ata lo fue de los 70. Hoy en día las políticas de salud son dictadas y financiadas desde ese organismo o similares. En la literatura de los 90, la APS está prácticamente ausente, los hospitales de autogestión financiados por el BM o regionales como el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) han reemplazado a los Sistemas locales de salud (SILOS) y el gerenciamiento a la participación comunitaria.

✒ Ya se ha comentado más arriba que la atención primaria de salud selectiva y la

atención primitiva de la salud son formas de desacreditar la estrategia, y paradójicamente, quizá sean la forma más extendida en que los gobiernos se han aproximado a la Estrategia. Las preguntas que de ello derivan tienen que ver con las posibilidades reales de aplicación de la APS, en todo o en parte en los distintos contextos. Es un hecho objetivo que allí donde se han aplicado los programas, actividades, o sólo alguno de los componentes de la Estrategia los indicadores de

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salud mejoraron, aunque no hubieran alcanzado el impacto esperado. Contrariando el análisis marxista, algunos como Escudero sostienen que es posible aplicar parcelas de APS en contextos represivos y cita el cercano ejemplo de Chile, que con menores recursos ha logrado mayores niveles de salud fortaleciendo el Primer Nivel de Atención y las actividades. Hay aquí un reconocimiento explícito de la posibilidad de llevar adelante acciones exitosas aún sin un marco receptivo totalmente favorable.

Para esta Cátedra, la APS es, ante todo, una filosofía que da sustento y alcanza su mayor expresión en la Estrategia que la origina, pero que debe estar presente en todos los niveles de análisis considerados. La construcción de la Estrategia sólo será posible según sus propios principios a través de la participación de cada uno de los miembros de la comunidad, asumiendo sus propias responsabilidades, con un personal sanitario con nuevas actitudes y desafiando las viejas formas de organización.

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SALUD PARA TODOS

Está perfectamente claro hoy que el objetivo de “Salud para Todos en el año 2000” no se alcanzará. Si bien algunos indicadores globales han mejorado (Ha aumentado la esperanza de vida y disminuido la TMI), ya hemos visto que en realidad las diferencias entre las poblaciones se han profundizado, y que los indicadores en realidad están reflejando los avances del mundo desarrollado. Es decir, están mucho mejor los que ya estaban bien y están igual o peor los que estaban mal (con algunas excepciones). O sea se ha avanzado, paradójicamente, a una “Salud para pocos”.

Una Conferencia de Salud Mundial celebrada en Suecia en 1991 reconoció formalmente que el objetivo era inalcanzable. ¿Pero desde cuando se sabe? ¿Alguna vez se pensó que podía lograrse?. Stein, en 1988, lo califica de Meta-Mito, que ya en ese momento, era necesario redefinir. Laín Entralgo y otros autores lo calificaron de Utopía, desde el instante mismo en que nació. O quizá sea mejor decir, lo “descalificaron” de Utopía....Y tal vez lo sea ¿Qué otra cosa es Salud Para Todos sino la búsqueda de un mundo ideal, donde la justicia social prevalece, donde la pobreza y la miseria ya no existen, tal como lo plantea Tomás Moro? ¿Qué otra cosa es la APS sino el instrumento que puede hacerlo posible? Y finalmente....

¿Qué sería de la Humanidad sin utopías?

La Utopía está en el horizonte. Cuando yo camino dos pasos, ella se aleja dos pasos. Yo camino 10 pasos y ella está 10 pasos más lejos.

¿Para qué sirve la Utopía? Sirve para eso: para caminar.

Eduardo Galeano.

Con seguridad no será en el 2000, tal vez no haya que ponerle fechas. Los invitamos a caminar hacia la Salud para Todos, de la mano de la Atención Primaria

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EL BICHITO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA.

El siguiente artículo está tomado de un boletín de la Sociedad de Medicina Rural, entidad que agrupa mayoritariamente a trabajadores de la salud pública de la provincia de Neuquén y entre cuyos objetivos figura expresamente la promoción y el desarrollo de la APS en la comunidad toda. a su vez, el artículo es producción del Movimiento Hacia Un Sistema Integrado De Salud (MOSIS) de la provincia de Córdoba. La siguiente es una versión sintética.

Un futuro agente sanitario intentaba preparar una charla con la comunidad sobre la

APS, basándose en la declaración de Alma Ata y pidió ayuda a sus compañeros de equipo.

- “¡Yo no sé que bicho raro será ese!”, dijo una enfermera; y allí entre todos, quedó la idea de esquematizar lo esencial de la declaración.

CIENCIA

4

3 5

2 6

1

SALUD 7 PARA

TODOS 8

e

a d b

c

Las 8 manos: Las acciones mínimas a asegurar: 1) Educación para la Salud, 2) nutrición apropiada, 3) suministro de agua potable, 4) asistencia materno infantil que incluya la planificación familiar, 5) inmunizaciones, 6) prevención y lucha contra las enfermedades

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endémicas locales, 7) prevención y tratamiento de enfermedades y lesiones comunes, 8)

suministro de medicamentos esenciales. El corazón: La meta, lo que queremos. Salud para todos. La cabeza: La ciencia. La conciencia. El conocimiento al servicio del pueblo. Las patas: Sin ellos, el bicho no marcha. Rengo es incapaz de alcanzar la meta. Son los

pilares fundamentales del la APS. Son 5: a) Acción multisectorial, b) énfasis en la prevención, c) distribución equitativa,

d) tecnología apropiada (“es la que no es complicada al vicio, la que incorpora el saber popular. Es adaptar la tecnología a la gente y no al revés”, resumió un agente sanitario), e) participación (salud con todos. Aprovechar los múltiples recursos de la comunidad, participar del poder. Que se le dé bolilla a la gente)

La “Margarita” y el “Bicho” son dos formas diferentes de esquematizar la APS. Reunido

en grupo con tus compañeros de comisión, discutan y realicen un nuevo esquema para representar la APS según su propia visión.

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BIBLIOGRAFÍA.

1) OMS- UNICEF: Alma-Ata 1978. 2) OMS-UNICEF: APS Informe conjunto del Director General de OMS y del Director

Ejecutivo de UNICEF, 1978. 3) OMS: Estrategia Mundial de salud para todos en el año 2000, 1981. 4) Kleczkowski, Elling, Smith (OMS): El sistema sanitario al servicio de la APS, 1981. 5) OPS-OMS: SPT 2000, Plan de acción para la instrumentación de las estrategias regionales,

1982. 6) OMS: Los hospitales y la SPT. Informe de un Comité de expertos, 1987. 7) Kroeger, Luna: Atención Primaria de la Salud, 2ªed. 1992. 8) Martín Zurro, Cano Perez: Atención Primaria, 3ªed., 1994. 9) G.I.D.A.P.S. (Grupo de investigación y difusión de la APS), ESPUBA: Conceptualización de la

APS.

10) Goroll, May, Mulley: Primary Care Medicine, 3rd ed. 1995. 11) Roa, Morosini, Siede: Medicina Familiar, tomo I, 1997. 12) Testa, Mario: Pensar en Salud, 1993. 13) Testa, Mario: Atención ¿primaria o primitiva? de salud. Cuadernos Médico Sociales 14) Escalona Reguera: Crítica a la Concepción burguesa de APS, Revista cubana de

Administración en Salud, enero-marzo 1982. 15) D.Werner: “Cómo transformar la atención de salud en una inversión: las últimas estocadas a la

APS”, Contact Nº 126, marzo-abril 1995.

16) J.Escudero: “Atención ¿primaria o primitiva? de salud. ¿Qué pasa en la Argentina hoy?” Exposición en Mesa Redonda de las III jornadas de APS, abril 1989, Buenos Aires.

17) Banco Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en salud (Resumen). 18) Ferreyra, Calá Lesina, Debener, Desteffanis: Curso de ingreso a la Carrera de Medicina.

Módulos de Ciencias Sociales 7, 9 y 10, 1998. 19) E.Stein: SPT 2000 Meta-Mito, Salud para todos Nº 3, 1988.

20) Rubinstein, Adolfo: Bases y fundamentos de la Práctica de Medicina Familiar, Curso Bianual de

Medicina Ambulatoria, 1997.

21) MOSIS: El Bicho de la APS, tomado del Boletín de la Sociedad de Medicina Rural Nº 62, febrero-marzo 1991.

22) P. Laín Entralgo: Antropología Médica, Ed. Salvat, 1984.