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Fundación H.A. Barceló – Facultad de Medicina Licenciatura en Nutrición Salud Pública Primer año Material Complementario 1 1
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Fundación H.A. Barceló – Facultad de Medicina publica aps/salud... · Por otra parte hay una percepción de que la medicina moderna ... quizá los de Cuba y China los más exitosos

Nov 01, 2018

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  • FundacinH.A.BarcelFacultaddeMedicina

    Licenciatura en Nutricin Salud Pblica

    Primer ao Material Complementario

    1

    1

  • . 0

    FUND. H.A.BARCEL CARRERA DE LIC. EN NUTRICIN NUD

    CATEDRA DE SALUD PBLICA . APS LIC. JULIETA GARRIDO

    Texto Complementario: ATENCIN PRIMARIA

    DE LA SALUD

    Tomado de SPT, GIDAPS, Conceptualizacin de APS, 1985, Modificado. Fuente: Universidad Nacional Del Comahue - Escuela de Medicina - Atencin Primaria de la Salud 1. Responsable de la elaboracin: Dr. Guillermo de Hoyos.Neuqun, Abril de 1999.

  • 2

    ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD. OBJETIVOS:

    1) Conocer y comprender la conceptualizacin sobre la APS a la que la Ctedra adhiere.

    2) Conocer y comprender las distintas acepciones que existen sobre la APS, segn el nivel de

    anlisis.

    3) Analizar crticamente la evolucin de la APS. CONTENIDOS:

    Introduccin. Qu es la APS?- Declaracin de Alma Ata. APS como Estrategia. APS como Nivel de Atencin. APS como Prctica Mdica. APS como Programa. APS como Filosofa. Evolucin de la APS. Salud para Todos.

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    ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD.

    INTRODUCCIN.

    La grave desigualdad existente en el estado de salud de la poblacin, especialmente entre los pases en desarrollo y los desarrollados, as como dentro de cada pas, es poltica, social y econmicamente inaceptable...

    Esta frase, contenida en la Declaracin de Alma ATA, resume la situacin existente en

    el mundo en los aos 70, y de alguna manera, es la clave para entender cmo y por qu se originan el objetivo y la estrategia que la Organizacin Mundial de la Salud impuls en aquella poca. Pues, en esta frase la Conferencia Mundial de la Salud no slo est haciendo un reconocimiento explcito de que el mayor problema de salud es precisamente que millones de personas en el mundo no tienen garantizado ese derecho, sino que tambin declara que este hecho es poltica, social y econmicamente inaceptable.

    En efecto, basta mirar los indicadores que comparan a los pases ms avanzados con los

    ms atrasados a fines de la dcada del 70 para observar las enormes distancias que separaban a unos de otros.

    CUADRO 1: INDICADORES DE SALUD Y SOCIOECONMICOS AFINES. Pases menos adelantados Pases desarrollados N de pases 37 29 Poblacin (millones) 283 1131 Tasa de Mortalidad Infantil 160 19 Esperanza de vida 45 72 Agua Potable 70% 100% Analfabetismo 22% 2% PBI por hab (U$S) 170 6230 Gasto pblico en Salud por hab (U$S)

    1.7

    244

    Gasto pblico en Salud como % PBI (U$S)

    1.0

    3.9 Adaptado de Estrategia Mundial SPT en ao 2000, OMS, 1981.

    Las cifras son promedios ponderados basados en datos de 1980 o ltimos disponibles.

    Estas diferencias abismales tambin ocurran entre la poblacin ms y menos

    favorecida de un mismo pas. En el grupo de pases intermedios no considerados en el cuadro, entre los cuales est el nuestro, y contienen la mayor parte de la poblacin mundial, los indicadores muestran cifras intermedias, aunque en realidad esconden que existen minoras con indicadores similares a los pases desarrollados e inmensas mayoras que sobreviven en iguales condiciones que la poblacin de los pases menos favorecidos.

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    Por otra parte hay una percepcin de que la medicina moderna basada en una tecnologa complicada sin eficacia demostrada e inversiones con nimo de lucro, elitista, inaccesible para las clases pobres, deshumanizada, llevaban a los sistemas sanitarios a una direccin equivocada. No slo aumentaban los costos, sino que los estudios no demostraban eficacia, s posibles efectos adversos y sobre todo la reduccin de la propia capacidad del individuo y la familia para mantener su propia salud, cada vez ms dependiente de medicamentos y otras tecnologas. Paradjicamente muchos estudios epidemiolgicos histricos ya haban demostrado el rotundo mejoramiento de los indicadores de salud con medidas bsicas de saneamiento y cambios en la nutricin, antes de la aparicin de los medicamentos y la tecnologa moderna.

    FRENTE A LAS ENFERMEDADES QUE GENERA LA MISERIA, FRENTE A LA TRISTEZA, LA ANGUSTIA, Y EL INFORTUNIO SOCIAL DE LOS PUEBLOS, LOS MICROBIOS COMO CAUSA DE ENFERMEDADES, SON UNAS POBRES CAUSAS.

    Dr. Ramn Carrillo, ministro de Salud, Argentina, 1946/52. Lema de las Jornadas de APS, Bs.As.,1987-92

    En septiembre de 1977, la Organizacin Mundial de la Salud decide que, en vista de esta situacin, la principal meta social de los gobiernos y de la OMS deba consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo un grado de salud que les permitiera llevar una vida social y econmicamente productiva, es decir la popular Salud para todos en el ao 2000. Si bien para muchos, este objetivo era utpico y su enunciacin era slo una declaracin para tranquilizar conciencias, Salud para todos significaba un cambio radical de las polticas existentes, pues se trataba de privilegiar a los ms necesitados.

    Cmo alcanzar ese objetivo? Cmo cumplir esas metas?. Se necesitaba una

    estrategia. El 12 de septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de Kazajstan (En ese momento, parte de la Unin de Repblicas Socialistas Soviticas), los representantes de 134 naciones convinieron en una solemne declaracin en el marco de la Conferencia Mundial de Salud convocada por la OMS y UNICEF, en la cual se adoptaba como estrategia la ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD.

    De donde surge la APS? La APS reconoce antecedentes en los diversos programas y

    actividades que se estaban llevando a cabo en el mundo en la dcada de los setenta, siendo quiz los de Cuba y China los ms exitosos en mejorar los indicadores de salud nacionales. En nuestro pas el Plan de Salud Rural de Alvarado en la Provincia de Jujuy y la Programacin de Actividades en la Provincia de Neuqun son ejemplos que muestran una clara orientacin hacia el tipo de acciones que impulsa la APS, antes de que ese nombre se difundiera.

    En 1979, la OMS hace suyos el informe y la declaracin de Alma Ata y lanza la

    Estrategia Mundial de SPT en el ao 2000. Siguiendo sus lineamientos, posteriormente, en octubre de 1980, se establecieron metas mnimas para las diferentes regiones del planeta, Para la Regin de las Amricas, algunas de esas metas mnimas fueron las siguientes:

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    CUADRO 2: METAS MNIMAS REGION DE LAS AMERICAS PARA EL AO 2000.

    INDICADOR META COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD 100% AGUA POTABLE Y DISPOSICION DE EXCRETAS

    100%

    VACUNACION DE NIOS < 1 AO Y EMBARAZADAS

    100%

    ESPERANZA DE VIDA 70 AOS MORTALIDAD INFANTIL < 30 X MIL MORTALIDAD NIOS 1-4AOS

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    6) La Atencin Primaria de la Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos

    y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y en cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin. La Atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

    7) La Atencin Primaria de la Salud:

    a) Es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticas del pas y de sus comunidades, y se basa en la aplicacin de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomdicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pblica.

    b) Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolver esos problemas.

    c) Comprende, cuando menos, las siguientes actividades: La educacin sobre los principales problemas de salud y sobre los mtodos de prevencin y de lucha correspondientes; la promocin del suministro de alimentos y de una nutricin apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento bsico; la asistencia materno infantil, con inclusin de la planificacin familiar; la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y lucha contra las enfermedades endmicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y los traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales.

    d) Entraa la participacin, adems del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas, las comunicaciones y otros sectores, y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores.

    e) Exige y fomenta en grado mximo la auto responsabilidad y la participacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, la organizacin, el funcionamiento y el control de la Atencin primaria de la salud, sacando el mayor partido posible de los recursos disponibles y con tal fin desarrolla mediante la educacin apropiada, la capacidad de las comunidades para participar.

    f) Debe estar asistida por sistemas de envo de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atencin sanitaria completa para todos, dando prioridad a los ms necesitados.

    g) Se basa, tanto en el plano local como el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusin, segn proceda, de mdicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, as como de personas que practican la medicina

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    tradicional, en la medida que se necesiten con el adiestramiento debido en lo social y en lo tcnico, para trabajar como un equipo de salud y atender racionalmente los recursos externos disponibles.

    h) Todos los pases deben cooperar, con espritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la Atencin primaria de la salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un pas interesa y beneficia directamente a todos los dems pases. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atencin primaria de la salud constituye una base slida para impulsar el desarrollo y la aplicacin de la atencin primaria de la salud para todo el mundo.

    i) Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el ao 2000 mediante una utilizacin mejor y ms completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera poltica de independencia, paz, distensin y desarme podra y debera liberara recursos adicionales que muy bien podran emplearse para fines pacficos y en particular para acelerar el desarrollo social y econmico asignando una proporcin adecuada a la Atencin primaria de la salud en tanto que es un elemento esencial de dicho desarrollo.

    La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud exhorta a la urgente

    y eficaz accin nacional e internacional a fin de impulsar y poner en prctica la Atencin Primaria de la Salud en el mundo entero y particularmente en los pases en desarrollo, con un espritu de cooperacin tcnica y conforme al Nuevo Orden Econmico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y a UNICEF y a otras organizaciones internacionales, as como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiacin, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la Atencin Primaria de la Salud y de dedicarle mayor apoyo tcnico y financiero, sobre todo en los pases en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la Atencin Primaria de la Salud de conformidad con el espritu y la letra de la presente declaracin.

    De la lectura del texto de la Declaracin de Alma Ata, surge claramente que la APS es

    una estrategia global y revolucionaria. No slo involucra al Sistema Sanitario, sino a los gobiernos y las sociedades en su conjunto. Impulsa un cambio que promueve el desarrollo social y econmico, la solidaridad entre pases, la equidad y la justicia social. Alcanza una dimensin social y poltica insoslayable, y es ste el nivel de anlisis que requiere.

    Los puntos 1 al 5, los apartados h) e i) del punto 7 y el cierre mismo de la Declaracin

    constituyen definiciones polticas claras respecto de la Salud, los derechos de las personas y la responsabilidad de los gobiernos. Los puntos 6 y 7 describen la estrategia en s, coherente con los enunciados polticos que la enmarcan.

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    La APS es as definida como: asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas cientficas y socialmente aceptables, al alcance de todos los individuos y comunidades, mediante su plena participacin, a un costo que el pas y la comunidad puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin.

    De todos modos, y a efectos de clarificar las distintas acepciones que se le otorgan a la APS en diferentes textos y artculos, desarrollaremos a continuacin los diferentes conceptos segn el nivel de anlisis:

    APS COMO ESTRATEGIA.

    Siguiendo la conceptualizacin que hace el Grupo de Investigacin y Difusin de la APS

    (G.I.D.A.P.S., Escuela de Salud Pblica, UBA), reconocemos 8 componentes esenciales que conforman los ejes sobre los cuales se desarrollan todos los programas y actividades. Estos son:

    FIGURA 1: COMPONENTES ESENCIALES DE APS.

    Tomado de SPT, GIDAPS, Conceptualizacin de APS, 1985, Modificado.

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    Cobertura total: La asistencia sanitaria debe ser puesta al alcance de todos los individuos y las respuestas que de ella emanan deben satisfacer las necesidades y aspiraciones de la poblacin. Esto implica al menos tres factores fundamentales:

    Mejorar la accesibilidad y utilizacin de los servicios de salud. Aumentar la disponibilidad relativa de recursos. Poner en operacin un sistema tcnico y administrativo capaz de responder eficaz y

    eficientemente. Participacin comunitaria: Exigir y fomentar el autocuidado responsable de la salud y la plena

    participacin de los individuos y las comunidades en todas aquellas decisiones y aplicaciones que afecten su salud es probablemente el punto clave de la estrategia. Las personas dejan de ser objeto de atencin y se transforman en actores que conocen, participan y deciden sobre su propia salud, asumiendo responsabilidades especficas frente a ella. Hablamos aqu del nivel ms alto de participacin: la toma de decisiones.

    Reorientacin del financiamiento sectorial: Claramente relacionada con las decisiones de los

    gobiernos y con el punto anterior. Se sabe que los recursos financieros de un pas o regin no son infinitos. La APS implica privilegiar la asignacin de los recursos all donde estn las necesidades, donde estn los problemas de salud, en definitiva donde est la gente y donde la gente decida. Esto significa, en la prctica, reorientar el financiamiento hacia la comunidad, hacia el Primer Nivel de Atencin, hacia la Prevencin Primaria; all donde el recurso es ms eficiente y asegura la equidad. Significa escapar de la trampa habitual de solicitar la participacin comunitaria para financiar prcticas y tecnologas caras, de bajo impacto o impacto no probado y/o destinada a grupos poblacionales pequeos y privilegiados

    Tecnologa apropiada: Por tecnologa se entiende un conjunto de mtodos, tcnicas y

    equipo que, puesto en manos adecuadas pueden representar una contribucin importante para la resolucin de un problema de salud. Por apropiada se entiende la seleccin crtica de las tecnologas disponibles, as como el esfuerzo de investigacin destinado a sustituir aquellas que no respondan satisfactoriamente a las necesidades de la comunidad a la cual est destinada. La aparatologa ms cara y sofisticada o los modelos de ltima generacin desarrollados en otros pases no garantizan proveer respuestas adecuadas. Por el contrario, la llamada transferencia tecnolgica, que ha sido el mecanismo ms generalizado de desarrollo tecnolgico en Amrica Latina, es un claro ejemplo de adquisicin masiva, indiscriminada y habitualmente cara, de tecnologa ms que de conocimiento, independientemente de sus posibilidades reales de uso, adaptacin, eficacia y eficiencia. La forma ms eficaz de lograr que la tecnologa sea apropiada consiste en partir del problema y luego buscar o crear si es preciso aquella que corresponda a la situacin y los recursos locales. Est claro, entonces, que no es posible hacer esto si en la definicin de problema y en la bsqueda de soluciones no participan la comunidad y los dems sectores involucrados.

    Nuevas modalidades de organizacin: La APS plantea un desafo formidable a la

    imaginacin... Se trata de cuestionar nuestra forma habitual de hacer las cosas, poner en

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    discusin la totalidad de la organizacin sanitaria para no quedar entrampados en estructuras y funcionamientos preexistentes, caducos y/o inapropiados. Se trata, en definitiva, de evitar hacer ms de lo mismo.

    Programacin integrada por necesidades: Nuevamente, se parte de las necesidades de la poblacin (y no de los recursos), para poder dar las respuestas adecuadas. Estas deben ser llevadas al nivel operativo como programas, o sea como formulaciones de actividades a cumplirse en una determinada rea y no como un mero esfuerzo voluntarista y episdico. La APS exige que esta programacin sea concertada con la comunidad y los dems sectores institucionales. Pues dado que los problemas de salud tienen determinantes y condicionantes multifactoriales, slo una programacin global e integrada con mltiples enfoques podr proveer una respuesta eficaz.

    Articulacin Intersectorial: Es un paso obligatorio para cumplir con todos los dems componentes, para evitar que exista una comprensin incompleta del problema, una solucin insuficiente o equvoca, una competencia interinstitucional, superposicin de esfuerzos y dilapidacin de recursos. Las respuestas unilaterales el Sector Salud nunca sern suficientes por s solas.

    Recursos humanos no convencionales: La APS exige que los profesionales, tcnicos y

    dems trabajadores de la Salud estn convencidos de sus principios y sean capaces de aceptar el desafo que implica poner en tela de juicio su formacin o adoctrinamiento previos para poder ser capaz de cambiar estructuras y organizaciones. El recurso humano es en definitiva quien llevar a cabo la transformacin propuesta. Es por tanto un punto crtico a privilegiar a la hora de la reorientacin del financiamiento, pues deber contar no slo con conocimientos y destrezas, sino fundamentalmente con la actitud indispensable para promover e integrarse a una forma de trabajo participativa, interdisciplinaria, e intersectorial. Por otra parte, no hay que olvidar que es la propia poblacin el recurso ms importante de un pas. Slo su participacin garantizar el xito de la Estrategia. Y dentro de las comunidades, los curanderos tradicionales constituyen un recurso valioso que puede integrarse a esta modalidad.

    Est claro entonces que la APS es una estrategia cuya implementacin depende de las

    decisiones de las conducciones polticas y de un contexto multifactorial receptivo. Segn el documento de Alma Ata, su forma viene determinada por los objetivos sociales, como el mejoramiento de la calidad de vida y la obtencin de beneficios sanitarios ptimos para el mayor nmero de individuos, y esos objetivos se alcanzan con la aplicacin de medios sociales: mayor responsabilidad en el cuidado de la salud por parte de individuos y comunidades y su plena participacin. Su aplicacin tendr consecuencias de vasto alcance. Es de prever cierta resistencia al cambio. Por ello la voluntad y apoyo polticos son fundamentales, as como cada uno de los componentes mencionados anteriormente. Si alguno de ellos no est presente, la estrategia global no se podr desarrollar aunque se cumplieran algunas actividades. Pero sin el desarrollo de la estrategia los objetivos difcilmente logren alcanzarse.

    En la figura se aprecian la variedad de factores que confluyen para constituir un marco

    receptivo para la APS.

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    FIGURA 2: MARCO RECEPTIVO PARA LA APS.

    SISTEMAS DE APOYO. SUMINISTROS. TRANSPORTE.

    COMUNICACIONES. SISTEMAS DE INFORMACIN

    LOCALES. MANTENIMIENTO

    APOYO COMUNITARIO. ACEPTACIN.

    ORGANIZACIN PROPIA. CAPACIDAD DE DECISIN

    AUTNOMA.

    ATENCIN

    PRIMARIA DE LA SALUD

    POLTICA DE SALUD PRIORIDADES

    RECURSOS

    RECURSOS HUMANOS

    APROPIADOS

    Tomado de Kroeger y Luna, APS, principios y mtodos, 1992, modificado.

    APS COMO NIVEL DE ATENCIN.

    En muchos textos se identifica a la atencin primaria como el Primer Nivel de Atencin. El concepto actual de niveles de atencin se refiere a las instancias o planos tecnolgicos de resolucin de los problemas. Implica una forma escalonada de organizacin y prestacin de servicios de salud, de modo tal que a medida que los problemas requieren respuestas ms complejas, se van abriendo instancias sucesivas para darlas. Desde este nivel tcnico, muchos identifican a la APS como el Primer Nivel de Atencin.

    En efecto, segn la Declaracin, la APS representa el primer nivel de contacto entre

    los individuos, la familia y la sociedad con el sistema Nacional de Salud.... Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolver esos problemas. Constituye la puerta de entrada al sistema, y como tal implica la posibilidad concreta de acceder al resto del sistema cuando sea pertinente y oportuno. La estrategia de APS promueve el fortalecimiento del Primer Nivel, mediante la reorientacin del financiamiento y la capacitacin del personal. Es lcito entonces identificar la APS como el primer nivel de atencin si y slo si este nivel no es nico, sino que sus establecimientos forman parte de una red de complejidad creciente integrada a un sistema y estn presentes los componentes bsicos de la estrategia. De otro modo, ocurre lo que Mario Testa llama atencin primitiva de la salud, donde el primer nivel es en realidad el nico disponible, los agentes destinados a l son los de menor grado de capacitacin, la asignacin de recursos no es adecuada y la poblacin recibe atencin de segunda categora o simplemente de mala calidad. Esto est explcitamente en contra de los

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    resto de Amrica Latina. La confusin de trminos, nada casual, es una de las formas de desacreditar la APS.

    APS COMO PROGRAMA.

    Tambin es comn encontrar referencias a la APS como programas de salud, o como conjunto de actividades, habitualmente orientados a sectores de poblacin con necesidades especficas, que presentan riesgo aumentado de enfermedad y/o muerte. Estos programas suelen incluir las actividades explcitamente mencionadas en la Declaracin:

    Educacin para la Salud, nutricin apropiada, suministro de agua potable, asistencia materno infantil que incluya la planificacin familiar inmunizaciones prevencin y lucha contra las enfermedades endmicas locales prevencin y tratamiento de enfermedades y lesiones comunes, suministro de medicamentos esenciales.

    La Declaracin manifiesta que la APS comprende, cuando menos, estas actividades. De

    ninguna manera las limita a ellas, y adems stas deben llevarse adelante en un marco donde los 8 componentes esenciales de la estrategia estn presentes. Sin embargo ha habido diferentes interpretaciones al respecto, y algunos gobiernos se han limitado a poner en prctica los programas o algunas de las actividades mnimas en forma descontextualizada. Algunos propician lo que se ha dado en llamar APS selectiva (o compresiva) donde todo se restringe a cumplir 4 funciones: El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), el control de enfermedades endmicas, educacin para la Salud y cuidados nutricionales. Quienes abogan por esta selectividad se fundamentan en metas realistas y mayor efectividad y eficiencia. Nosotros coincidimos con quienes entienden que tal enfoque pretende reducir a la APS a una suma pragmtica de programas verticales habitualmente seleccionados por su menor costo o su impacto a corto plazo. Tal planteo no slo distorsiona los conceptos de operatividad que caracterizan a la estrategia, sino que intencionalmente dejan afuera los componentes ms crticos como la reorientacin del financiamiento y la participacin comunitaria. Para nosotros, los programas y actividades de APS sern considerados como tales visto desde un nivel operativo si y solo si estn enmarcados en la estrategia que los sustente.

    APS COMO PRCTICA MDICA.

    En muchos textos de medicina, en general dentro de la literatura anglosajona, se suele hacer referencia a la Atencin Primaria como una especialidad, una disciplina acadmica, o ms comnmente, una prctica mdica. Las caractersticas que definen esta prctica son:

    Primer contacto de un profesional del Sistema Sanitario con la poblacin.

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    Atencin integral e integrada: Implica un enfoque totalizador biopsicosocial,

    contextualizado, que abarca tanto el reconocimiento de los problemas o necesidades, como la prevencin, promocin, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y reinsercin social. La responsabilidad sobre las personas se inicia en el nivel comunitario, y no se acaba en el primer nivel de atencin, sino que se extiende a los niveles secundario y terciario, a travs de todo el proceso Salud- Enfermedad.

    Continua y permanente: A lo largo de la vida de las personas, en cualquier mbito y circunstancia.

    Cuidados longitudinales: Contacto personalizado independientemente del tipo de problema o de la existencia de problemas.

    Accesibilidad: Facilitando el mayor grado de alcance posible a la atencin, superando las barreras geogrficas, econmicas, legales, socioculturales, funcionales o tecnolgicas.

    Enfasis en la relacin mdico-paciente, con experiencia y habilidades en la comunicacin humana, para reconocer expectativas y requerimientos y brindar apoyo personal con efectividad clnica y consideraciones ticas.

    Este tipo de prctica, que es en realidad, Medicina de Atencin Primaria, responde a

    la conceptualizacin que se hiciera sobre los recursos humanos con nuevas actitudes. Por tanto es coherente y absolutamente necesaria a la Estrategia. Como tal, se desarrolla fundamentalmente, aunque no exclusivamente, en el Primer Nivel de Atencin. El profesional que est en mejor posicin para realizar esta prctica y el nico que cumple con todas las caractersticas arriba enunciadas es el Mdico General o Mdico de Familia. Para evitar confusiones, cuando aqu se haga referencia a las prcticas mdicas en Atencin Primaria, estamos nombrando aquellos profesionales mdicos que actan con las caractersticas antedichas esencialmente en el Nivel Primario, y dentro del marco brindado por la Estrategia. Casi siempre sern mdicos generales o de familia, aunque se incluyen dentro de esta categora, en determinadas condiciones y lugares, pediatras y clnicos e incluso obstetras y gineclogos.

    APS COMO FILOSOFIA.

    Varios autores, entre ellos un Comit de Expertos de la OMS, considera a la APS como una filosofa, basada en los principios de igualdad social, autorresponsabilidad y desarrollo de la comunidad. Basta leer la Declaracin de Alma Ata para percibir que en efecto, el documento exhibe una toma de posicin revolucionaria ante la realidad que significa la dispar situacin de salud mundial. Es, a la vez una posicin poltica, tica e ideolgica. Promueve una forma de pensar y obrar en pos de garantizar el logro del grado ms alto de salud posible a todos los habitantes del planeta que privilegia explcitamente la justicia social, la solidaridad y la participacin comunitaria. Propone un cambio profundo en el sistema de valores de los sistemas sanitarios de los pases y en el desarrollo econmico y social de la comunidad. Es esta filosofa la que sustenta la Estrategia, y por tanto la que debe estar presente en todos y cada uno de los niveles de anlisis en que la APS sea considerada.

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    SOBRE LA EVOLUCION DE APS.

    Han transcurrido ms de 20 aos de la Declaracin de Alma Ata. Hoy en da las desigualdades existentes son en algunos casos an mayores que 25 aos atrs: Mientras que en algunos pases desarrollados la expectativa de vida supera los 80 aos y la tasa mortalidad infantil cae por debajo de 7 x mil nacidos vivos, en pases del frica Ecuatorial mueren ms de 100 nios por cada mil nacidos vivos durante su primer ao, y los sobrevivientes alcanzan una expectativa de vida que no supera los 45 aos.

    Pero no es necesario irse tan lejos. En nuestro pas, la tasa de mortalidad infantil(TMI)

    es de 21 x mil. Sin embargo existen claras diferencias entre provincias: Se encuentra por debajo de 15 x mil en Tierra del Fuego, Neuqun y la Ciudad de Buenos Aires y duplica esa cifra en las provincias de Chaco y Formosa. Las diferencias se ensanchan cuando comparamos la TMI de los barrios situados al norte de la Capital Federal (6 x mil) con algunos distritos de las provincias del norte (> 100 x mil). Es decir que en el interior del pas reproducimos las diferencias extremas que se dan en el planeta.

    Est claro que la Meta Salud para Todos en el ao 2000 no se ha logrado. Fracas la

    APS?. Se ha intentado llevarla a la prctica? Los siguientes puntos quiz contribuyan a aclarar el panorama:

    El llamado que la Conferencia Internacional hace a todos los estados, y que luego la

    OMS hace suyo, es suscrito por todos los gobiernos, independientemente del signo poltico al que pertenecan. Esto determina que pases como el nuestro, gobernados en ese momento por la dictadura militar, adhieren en lo formal a una estrategia absolutamente contradictoria con sus principios, prcticas e intereses.

    Desde el anlisis marxista, muchos autores sostienen que entre los nobles

    propsitos de Alma Ata y los verdaderos fines polticos y econmicos (no explcitos) que se persiguen existe un abismo. Escalona Reguera, en su Crtica a la Concepcin Burguesa de la APS, seala que al no surgir como producto de la lucha de clases, sino como conceptos e instrumentos establecidos por los tcnicos de las clases dominantes, la APS tendra como propsito fundamental el mantenimiento y reproduccin del modo de produccin capitalista, sobre todo determinando la dependencia definitiva al consumo de medicamentos en la poblacin de los pases subdesarrollados.

    Escudero, un sanitarista argentino, destaca en que la APS presenta una

    contradiccin total con la lgica del capitalismo: Mientras que la primera plantea actividades mano de obra intensivas y participacin popular, la segunda apoya las que son capital-intensivas y sin participacin y coincide en sealar a la industria de los medicamentos como uno de los principales escollos para la instrumentacin de la Estrategia.

    David Werner, autor de Donde no hay doctor sostiene que tres factores han

    saboteado la esencia revolucionaria de la APS:

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    a) La introduccin de la APS selectiva: Con el argumento de la crisis econmica y los limitados presupuestos en los pases pobres, los tcnicos del Norte y

    UNICEF decidieron priorizar para estos pases 4 programas de alto impacto en la poblacin infantil: Control de crecimiento, lactancia materna, inmunizaciones y terapia de rehidratacin oral (Para el clera y otras diarreas infecciosas). En algunos pases incluso se limit a estos dos ltimos, los dos motores de la supervivencia infantil. En otros se agregaron suplementos alimentarios, planificacin familiar y educacin de las nias. Si bien los indicadores mejoraron, el impacto fue menor al previsto, en parte debido a la forma en que los programas se instrumentaron: creando dependencia y desresponsabilizando a los usuarios.

    b) Los programas de ajuste estructural: Introducidos en los 80, generados por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, estas polticas supuestamente destinadas a la recuperacin econmica de los pases del Tercer Mundo, incluyen el recorte del gasto pblico, la privatizacin de empresas, liberalizacin de precios, congelacin de salarios, etc. Estas polticas han afectado sobre todo a los pobres pues los gastos en salud, educacin, subvenciones sociales y a la alimentacin se redujeron drsticamente en aquellos lugares donde fueron implementadas. Curiosamente, UNICEF ha adherido al Ajuste con rostro humano, y con el argumento que no hay otra alternativa, ha impulsado el pago de los medicamentos por los usuarios para mantener los puestos de salud funcionando en pases de frica y otras regiones (Iniciativa Bamako).

    c) El control por el Banco Mundial: En 1993, el informe del Banco Mundial Invertir en Salud reconoce que un desarrollo sostenible requiere medidas para erradicar la pobreza y hace recomendaciones de largo alcance para mejorar la salud de corte progresista. El autor sostiene que bajo ese disfraz se oculta la misma poltica de ajuste de los 80 (Vino viejo en odre nuevo) y que de lo que en realidad se trata es de hacer de la salud una forma de inversin para beneficio de las compaas multinacionales. El punto de vista mercantilista, deshumanizado y mecanicista del BM sera un paso ms hacia la estocada fatal a la APS.

    Parece cierto que el informe del BM se ha transformado en un documento

    paradigmtico de los 90, del mismo modo que la Declaracin de Alma Ata lo fue de los 70. Hoy en da las polticas de salud son dictadas y financiadas desde ese organismo o similares. En la literatura de los 90, la APS est prcticamente ausente, los hospitales de autogestin financiados por el BM o regionales como el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) han reemplazado a los Sistemas locales de salud (SILOS) y el gerenciamiento a la participacin comunitaria.

    Ya se ha comentado ms arriba que la atencin primaria de salud selectiva y la

    atencin primitiva de la salud son formas de desacreditar la estrategia, y paradjicamente, quiz sean la forma ms extendida en que los gobiernos se han aproximado a la Estrategia. Las preguntas que de ello derivan tienen que ver con las posibilidades reales de aplicacin de la APS, en todo o en parte en los distintos contextos. Es un hecho objetivo que all donde se han aplicado los programas, actividades, o slo alguno de los componentes de la Estrategia los indicadores de

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    salud mejoraron, aunque no hubieran alcanzado el impacto esperado. Contrariando el anlisis marxista, algunos como Escudero sostienen que es posible aplicar parcelas de APS en contextos represivos y cita el cercano ejemplo de Chile, que con menores recursos ha logrado mayores niveles de salud fortaleciendo el Primer Nivel de Atencin y las actividades. Hay aqu un reconocimiento explcito de la posibilidad de llevar adelante acciones exitosas an sin un marco receptivo totalmente favorable.

    Para esta Ctedra, la APS es, ante todo, una filosofa que da sustento y alcanza su mayor expresin en la Estrategia que la origina, pero que debe estar presente en todos los niveles de anlisis considerados. La construccin de la Estrategia slo ser posible segn sus propios principios a travs de la participacin de cada uno de los miembros de la comunidad, asumiendo sus propias responsabilidades, con un personal sanitario con nuevas actitudes y desafiando las viejas formas de organizacin.

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    SALUD PARA TODOS

    Est perfectamente claro hoy que el objetivo de Salud para Todos en el ao 2000 no se alcanzar. Si bien algunos indicadores globales han mejorado (Ha aumentado la esperanza de vida y disminuido la TMI), ya hemos visto que en realidad las diferencias entre las poblaciones se han profundizado, y que los indicadores en realidad estn reflejando los avances del mundo desarrollado. Es decir, estn mucho mejor los que ya estaban bien y estn igual o peor los que estaban mal (con algunas excepciones). O sea se ha avanzado, paradjicamente, a una Salud para pocos.

    Una Conferencia de Salud Mundial celebrada en Suecia en 1991 reconoci formalmente que el objetivo era inalcanzable. Pero desde cuando se sabe? Alguna vez se pens que poda lograrse?. Stein, en 1988, lo califica de Meta-Mito, que ya en ese momento, era necesario redefinir. Lan Entralgo y otros autores lo calificaron de Utopa, desde el instante mismo en que naci. O quiz sea mejor decir, lo descalificaron de Utopa....Y tal vez lo sea Qu otra cosa es Salud Para Todos sino la bsqueda de un mundo ideal, donde la justicia social prevalece, donde la pobreza y la miseria ya no existen, tal como lo plantea Toms Moro? Qu otra cosa es la APS sino el instrumento que puede hacerlo posible? Y finalmente....

    Qu sera de la Humanidad sin utopas?

    La Utopa est en el horizonte. Cuando yo camino dos pasos, ella se aleja dos pasos. Yo camino 10 pasos y ella est 10 pasos ms lejos.

    Para qu sirve la Utopa? Sirve para eso: para caminar.

    Eduardo Galeano.

    Con seguridad no ser en el 2000, tal vez no haya que ponerle fechas. Los invitamos a caminar hacia la Salud para Todos, de la mano de la Atencin Primaria

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    EL BICHITO DE LA ATENCIN PRIMARIA.

    El siguiente artculo est tomado de un boletn de la Sociedad de Medicina Rural, entidad que agrupa mayoritariamente a trabajadores de la salud pblica de la provincia de Neuqun y entre cuyos objetivos figura expresamente la promocin y el desarrollo de la APS en la comunidad toda. a su vez, el artculo es produccin del Movimiento Hacia Un Sistema Integrado De Salud (MOSIS) de la provincia de Crdoba. La siguiente es una versin sinttica.

    Un futuro agente sanitario intentaba preparar una charla con la comunidad sobre la

    APS, basndose en la declaracin de Alma Ata y pidi ayuda a sus compaeros de equipo.

    - Yo no s que bicho raro ser ese!, dijo una enfermera; y all entre todos, qued la idea de esquematizar lo esencial de la declaracin.

    CIENCIA

    4

    3 5

    2 6

    1

    SALUD 7 PARA

    TODOS 8

    e

    a d b

    c

    Las 8 manos: Las acciones mnimas a asegurar: 1) Educacin para la Salud, 2) nutricin apropiada, 3) suministro de agua potable, 4) asistencia materno infantil que incluya la planificacin familiar, 5) inmunizaciones, 6) prevencin y lucha contra las enfermedades

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    endmicas locales, 7) prevencin y tratamiento de enfermedades y lesiones comunes, 8)

    suministro de medicamentos esenciales. El corazn: La meta, lo que queremos. Salud para todos. La cabeza: La ciencia. La conciencia. El conocimiento al servicio del pueblo. Las patas: Sin ellos, el bicho no marcha. Rengo es incapaz de alcanzar la meta. Son los

    pilares fundamentales del la APS. Son 5: a) Accin multisectorial, b) nfasis en la prevencin, c) distribucin equitativa,

    d) tecnologa apropiada (es la que no es complicada al vicio, la que incorpora el saber popular. Es adaptar la tecnologa a la gente y no al revs, resumi un agente sanitario), e) participacin (salud con todos. Aprovechar los mltiples recursos de la comunidad, participar del poder. Que se le d bolilla a la gente)

    La Margarita y el Bicho son dos formas diferentes de esquematizar la APS. Reunido

    en grupo con tus compaeros de comisin, discutan y realicen un nuevo esquema para representar la APS segn su propia visin.

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    BIBLIOGRAFA.

    1) OMS- UNICEF: Alma-Ata 1978. 2) OMS-UNICEF: APS Informe conjunto del Director General de OMS y del Director

    Ejecutivo de UNICEF, 1978. 3) OMS: Estrategia Mundial de salud para todos en el ao 2000, 1981. 4) Kleczkowski, Elling, Smith (OMS): El sistema sanitario al servicio de la APS, 1981. 5) OPS-OMS: SPT 2000, Plan de accin para la instrumentacin de las estrategias regionales,

    1982. 6) OMS: Los hospitales y la SPT. Informe de un Comit de expertos, 1987. 7) Kroeger, Luna: Atencin Primaria de la Salud, 2ed. 1992. 8) Martn Zurro, Cano Perez: Atencin Primaria, 3ed., 1994. 9) G.I.D.A.P.S. (Grupo de investigacin y difusin de la APS), ESPUBA: Conceptualizacin de la

    APS.

    10) Goroll, May, Mulley: Primary Care Medicine, 3rd ed. 1995. 11) Roa, Morosini, Siede: Medicina Familiar, tomo I, 1997. 12) Testa, Mario: Pensar en Salud, 1993. 13) Testa, Mario: Atencin primaria o primitiva? de salud. Cuadernos Mdico Sociales 14) Escalona Reguera: Crtica a la Concepcin burguesa de APS, Revista cubana de

    Administracin en Salud, enero-marzo 1982. 15) D.Werner: Cmo transformar la atencin de salud en una inversin: las ltimas estocadas a la

    APS, Contact N 126, marzo-abril 1995.

    16) J.Escudero: Atencin primaria o primitiva? de salud. Qu pasa en la Argentina hoy? Exposicin en Mesa Redonda de las III jornadas de APS, abril 1989, Buenos Aires.

    17) Banco Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en salud (Resumen). 18) Ferreyra, Cal Lesina, Debener, Desteffanis: Curso de ingreso a la Carrera de Medicina.

    Mdulos de Ciencias Sociales 7, 9 y 10, 1998. 19) E.Stein: SPT 2000 Meta-Mito, Salud para todos N 3, 1988.

    20) Rubinstein, Adolfo: Bases y fundamentos de la Prctica de Medicina Familiar, Curso Bianual de

    Medicina Ambulatoria, 1997.

    21) MOSIS: El Bicho de la APS, tomado del Boletn de la Sociedad de Medicina Rural N 62, febrero-marzo 1991.

    22) P. Lan Entralgo: Antropologa Mdica, Ed. Salvat, 1984.