François Macary : chair HL7 France cochair IHE Laboratory Committee

François Macary : chair HL7 France cochair IHE Laboratory Committee

Le compte rendu d’analysesMédicales pour leDossier Médical Personnel

2 - F. Macary - Café Scientifique – JIB – nov. 06

Le profil IHE “Sharing Laboratory Reports” pour le DMP

• Partager dans le DMP les résultats de biologie les plus pertinents du parcours de soins

• Faciliter l’accès à l’historique biologique du patient par les praticiens, dans le respect du secret médical

• Améliorer l’efficacité des soins en minimisant les analyses redondantes et en éclairant mieux les décisions médicales

3 - F. Macary - Café Scientifique – JIB – nov. 06

Un compte rendu pour l’œil du clinicien, capable d’alimenter l’historique biologique dans son système informatique

• Un document électronique au format CDA (Clinical Document Architecture) tiré du standard HL7 V3, basé sur la syntaxe XML

• Formant un tout cohérent, produit par un laboratoire pour un patient en réponse à une prescription, dans un contexte diagnostic, ou de prévention ou de surveillance, signé par un biologiste

• Consultable sur un poste muni d’un simple navigateur web• Imprimable

• Chaque résultat est intégrable dans le système du praticien, pour constituer un historique biologique

• Identifiable : Nomenclature commune LOINC• Précis : Technique, unités, valeurs de référence, interprétation• laboratoire et biologiste exécutants (SEL ou contrat de collaboration)

4 - F. Macary - Café Scientifique – JIB – nov. 06

Structure d’un compte rendu d’analyses CDA :

Entête <ClinicalDocument>Entête <ClinicalDocument>

Corps <structuredBody>Corps <structuredBody>

<section><text>

Pour l’œil du soignant

<entry> machine

<section><text>

<entry> machine

• Catégorie de compte rendu : multidisciplinaire ou spécialisé

• Patient (identité, identifiant)

• Prescription, prescripteur

• Laboratoire auteur

• Biologiste signataire légal

• Autres biologistes valideurs

• Niveau de complétude (partiel / final)

• Degré de confidentialité

• Langue

• Identifiant du document

• Versioning pour les mises à jour

L’entête donne le contexte

5 - F. Macary - Café Scientifique – JIB – nov. 06

Corps du compte rendu organisé en deux niveaux de sections

18767-4: Gaz du sang

18719-5: Biochimie sanguine

Ionogramme

Na (mmol/l) 141

K (mmol/l) 4.4

Gaz du sang artériel

pO2 (mm Hg) 85

pCO2 (mm Hg) 35

Entête

<entry> (obligatoire)

<entry> (obligatoire)

Résultats d’analyses

Chapitre et sous-chapitre

Chaque section de résultats contient une entrée obligatoire

structurant et codant les résultats, pour les rendre

intégrables dans le système du récepteur, afin de consolider un

historique biologique

6 - F. Macary - Café Scientifique – JIB – nov. 06

CDA HPRIM Médecins

Format XML, affichable et imprimable par un simple navigateur web

Format texte brut, requérant un viewer spécifique

CDA : Standard unique pour tous les documents médicaux (lettre de sortie, délivrance de médicaments, compte rendu de RCP …)

Format spécifique labo. Oblige à prendre plusieurs standards pour couvrir tous les types de documents

Entête du compte rendu fournit un contexte précis et détaillé

Entête sommaire (médecin, patient, référence demande)

Richesse de mise en forme du corps. Sections différenciés par labo exécutant, biologiste valideur, …

Corps inorganisé et monolithique : Des lignes de texte, sans mise en forme

Données structurées complètes : Test, nomenclature, résultat, unité, méthode, intervalle de référence, de 0 à n antériorités, commentaires, valideur, exécutant, anormalité …

Données structurées restreintes : Code test ne précise pas la nomenclature utilisée.

7 - F. Macary - Café Scientifique – JIB – nov. 06

Extrait de compte rendu de bactériologie

8 - F. Macary - Café Scientifique – JIB – nov. 06

Résultats d’électrophorèse des protéines

www.d-m-p.orgwww.ihe-europe.org/TF

www.gmsih.fr/IHE www.hl7francehprim.fr

Documentation disponible sur :