Top Banner
30-04-2012 1 Folkeuniversitetet foråret 2012 ved Jacob Piet www.kontemplation.dk Forskning i Forskning i Forskning i Forskning i mindfulness mindfulness mindfulness mindfulness Hvad ved I om Hvad ved I om Hvad ved I om Hvad ved I om mindfulness mindfulness mindfulness mindfulness? Vækst i videnskabelige publikationer Vækst i videnskabelige publikationer Vækst i videnskabelige publikationer Vækst i videnskabelige publikationer 0 50 100 150 200 250 300 350 1990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011 Antal publikationer Publikationsår Mindfulness forskning, 1990-2011 Videnskabelige publikationer om Videnskabelige publikationer om Videnskabelige publikationer om Videnskabelige publikationer om mindfulness mindfulness mindfulness mindfulness 1970-1990: I gennemsnit < 2 artikler per år 2005-2011: I gennemsnit > 180 artikler per år Siden 2000: I alt > 1400 artikler Centrale forskningsspørgsmål Centrale forskningsspørgsmål Centrale forskningsspørgsmål Centrale forskningsspørgsmål Hvad er mindfulness? Kan det måles? Virker mindfulness-baseret behandling For hvem virker det? Hvad virker det over for? Hvor godt virker det? Hvordan virker det? Guidet mindfulness øvelse Guidet mindfulness øvelse Guidet mindfulness øvelse Guidet mindfulness øvelse
9

Forskning i FFoorrsskknniinngg ii Forskning i …kontemplation.dk/wp-content/uploads/2012/05/Forskning-i... · Neutral iagttagelse versus sympati og antipati MMindfulness defineretindfulness

Apr 18, 2018

Download

Documents

ngohuong
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Forskning i FFoorrsskknniinngg ii Forskning i …kontemplation.dk/wp-content/uploads/2012/05/Forskning-i... · Neutral iagttagelse versus sympati og antipati MMindfulness defineretindfulness

30-04-2012

1

Folkeuniversitetet

foråret 2012

ved Jacob Piet

www.kontemplation.dk

Forskning i Forskning i Forskning i Forskning i mindfulnessmindfulnessmindfulnessmindfulness

Hvad ved I om Hvad ved I om Hvad ved I om Hvad ved I om mindfulnessmindfulnessmindfulnessmindfulness????

Vækst i videnskabelige publikationer Vækst i videnskabelige publikationer Vækst i videnskabelige publikationer Vækst i videnskabelige publikationer

0

50

100

150

200

250

300

350

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

An

tal p

ubl

ikat

ion

er

Publikationsår

Mindfulness forskning, 1990-2011

Videnskabelige publikationer om Videnskabelige publikationer om Videnskabelige publikationer om Videnskabelige publikationer om mindfulnessmindfulnessmindfulnessmindfulness

� 1970-1990: I gennemsnit < 2 artikler per år

� 2005-2011: I gennemsnit > 180 artikler per år

� Siden 2000: I alt > 1400 artikler

Centrale forskningsspørgsmålCentrale forskningsspørgsmålCentrale forskningsspørgsmålCentrale forskningsspørgsmål

� Hvad er mindfulness?

� Kan det måles?

� Virker mindfulness-baseret behandling

� For hvem virker det?

� Hvad virker det over for?

� Hvor godt virker det?

� Hvordan virker det?

Guidet mindfulness øvelseGuidet mindfulness øvelseGuidet mindfulness øvelseGuidet mindfulness øvelse

Page 2: Forskning i FFoorrsskknniinngg ii Forskning i …kontemplation.dk/wp-content/uploads/2012/05/Forskning-i... · Neutral iagttagelse versus sympati og antipati MMindfulness defineretindfulness

30-04-2012

2

DispositionDispositionDispositionDisposition

1. Mindfulness beskrevet og defineret

2. Mindfulness-baseret behandling

3. Empirisk forskning inden for mindfulness

OpmærksomhedstræningOpmærksomhedstræningOpmærksomhedstræningOpmærksomhedstræning

The faculty of voluntarily bringing back a wandering attention, over and over

again, is the very root of judgement, character, and will … An education

which should improve this faculty would be the education par excellence

William James, 1890/1923, p. 424

� Bevidsthedens indhold (tanker, hukommelse, emotioner, etc.)

� Konteksten for bevidsthedens indhold (bevidstheden per se)

Fra religion til mainstreamFra religion til mainstreamFra religion til mainstreamFra religion til mainstream

Mindfulness = engelsk oversættelse af ordet sati

MindfulnessMindfulnessMindfulnessMindfulness er for alleer for alleer for alleer for alle

1. Kropsbevidsthed (embodied awareness)

2. Kultivering af klarhed

3. Emotionel balance

4. Medfølelse

� Disse færdigheder kan raffineres og udvikles via skærpelse og intentionel anvendelse af opmærksomheden – derfor er disse rødder i buddhistisk meditationspraksis de facto universelle.

JKZ

Mindfulness defineretMindfulness defineretMindfulness defineretMindfulness defineret

Mindfulness betyder at være opmærksom på en

særlig måde:

� Bevidst� i det aktuelle øjeblik� uden at dømme

Kabat-Zinn, 1994

� Neutral iagttagelse versus sympati og antipati

Mindfulness defineretMindfulness defineretMindfulness defineretMindfulness defineret

Mindfulness er ikke-dømmende observation af interne og eksterne stimuli således som de fremtræder fra øjeblik til øjeblik

Baer, 2003

Mindfulness er en grundlæggende kvalitet ved den

almen menneskelige bevidsthedBrown, Ryan & Creswell, 2007

� Intra- og interindividuelle forskelle; kan forbedres over tid

Page 3: Forskning i FFoorrsskknniinngg ii Forskning i …kontemplation.dk/wp-content/uploads/2012/05/Forskning-i... · Neutral iagttagelse versus sympati og antipati MMindfulness defineretindfulness

30-04-2012

3

Model for mindfulnessModel for mindfulnessModel for mindfulnessModel for mindfulness

Opmærksomhed

HoldningIntention

Måling af mindfulnessMåling af mindfulnessMåling af mindfulnessMåling af mindfulnessFFMQ (FFMQ (FFMQ (FFMQ (BaerBaerBaerBaer et al., 2006)et al., 2006)et al., 2006)et al., 2006)

1. Observere ”Jeg lægger mærke til hvordan ting lugter eller smager”

2. Beskrive ”Jeg er god til at finde ord, som beskriver mine følelser”

3. Handle med opmærksomhed ”Jeg gør ting uden at lægge mærke til det”

4. Ikke-dømmende ”Jeg siger til mig selv, at jeg ikke burde føle, sådan som jeg føler”

5. Non-reaktiv”Jeg iagttager mine følelser, uden at reagere på dem”

Mindfulness korrelationstabelMindfulness korrelationstabelMindfulness korrelationstabelMindfulness korrelationstabel(se (se (se (se reviewreviewreviewreview af Brown, Ryan & af Brown, Ryan & af Brown, Ryan & af Brown, Ryan & CreswellCreswellCreswellCreswell, 2007), 2007), 2007), 2007)

Negative korrelationerNegative korrelationerNegative korrelationerNegative korrelationer Positive korrelationerPositive korrelationerPositive korrelationerPositive korrelationer

� Depression

� Angst

� Stress

� Negative tanker

� Rumination

� Bekymring

� Neuroticisme

� Tankeundertrykkelse

� Emotionel undgåelse

� Dissociation

� Bedre affektregulering

� Psykologisk velvære

� Livskvalitet

� Tilfredshed

� Kognitiv fleksibilitet

� Evne til at slippe tanker

� Accept

� Empati

� Self-compassion

� Parforholdstilfredshed

Hvad er mindfulness ikke?Hvad er mindfulness ikke?Hvad er mindfulness ikke?Hvad er mindfulness ikke?

� Planlægning

� Erindring

� Fantasi

� Dagdrømmeri

� Rumination

� Bekymring

� Selv-fokuseret opmærksomhed

� automatiserede adfærdsformer

Hvorfor er det vigtigt? Hvorfor er det vigtigt? Hvorfor er det vigtigt? Hvorfor er det vigtigt?

MindfulnessMindfulnessMindfulnessMindfulness----baseretbaseretbaseretbaseret behandlingbehandlingbehandlingbehandling

Formaliseret og systematisk Formaliseret og systematisk Formaliseret og systematisk Formaliseret og systematisk nærværstræningnærværstræningnærværstræningnærværstræning anvendt i klinisk praksis anvendt i klinisk praksis anvendt i klinisk praksis anvendt i klinisk praksis

Page 4: Forskning i FFoorrsskknniinngg ii Forskning i …kontemplation.dk/wp-content/uploads/2012/05/Forskning-i... · Neutral iagttagelse versus sympati og antipati MMindfulness defineretindfulness

30-04-2012

4

3. Generations kognitiv adfærdsterapi3. Generations kognitiv adfærdsterapi3. Generations kognitiv adfærdsterapi3. Generations kognitiv adfærdsterapi

Adfærdsterapi Mindfulness Kognitiv terapi

Behandlingsprogrammer der anvender mindfulnessBehandlingsprogrammer der anvender mindfulnessBehandlingsprogrammer der anvender mindfulnessBehandlingsprogrammer der anvender mindfulness

1. Dialektisk adfærdsterapi (DBT)

2. Acceptance and commitment therapy (ACT)

3. Mindfulness-baseret stress reduktion (MBSR)

4. Mindfulness-baseret kognitiv terapi (MBKT)

Dialektisk adfærdsterapi Dialektisk adfærdsterapi Dialektisk adfærdsterapi Dialektisk adfærdsterapi (Linehan, 1993)

� Biosocial teori om BPD � Individuel terapi + færdighedstræning� Langvarigt behandlingsforløb, > 1 år� Validering af klientens oplevelser� Forandringsstrategier (CBT)� Acceptstrategier (mindfulness færdigheder)� Wise mind, reasonable mind, emotion mind� The middle path (vs. idealisering / devaluering)� DBT-terapeuter & egen mindfulness praksis� Marsha Linehan & Zen-træning

ACTACTACTACT (Hayes et al., 1999)

Model for generel psykopatologiModel for generel psykopatologiModel for generel psykopatologiModel for generel psykopatologi

Dominans af tanker om

fortid og frygtet fremtid

Psykologisk

infleksibilitet

Manglende klarhed

om egne værdier

Inaktivitet eller

Impulsivitet

Stærk tilknytning til det

begrebsliggjorte selv / selvopfattelsen

Oplevelsesmæssig

undgåelse

Kognitiv fusion

ACT ACT ACT ACT (Hayes et al., 1999)

Model for positive psykologiske processerModel for positive psykologiske processerModel for positive psykologiske processerModel for positive psykologiske processer

Kontakt med det

nuværende øjeblik

Psykologisk

fleksibilitet

Værdier

Dediceret handling

Selv som kontekst

Det observerende selv

Accept

Defusion

MindfulnessMindfulnessMindfulnessMindfulness----baseretbaseretbaseretbaseret stress reduktionstress reduktionstress reduktionstress reduktion

Jon Kabat-Zinn

Stress Reduktion Clinic,

University of Massachusetts

grundlagt 1979.

Page 5: Forskning i FFoorrsskknniinngg ii Forskning i …kontemplation.dk/wp-content/uploads/2012/05/Forskning-i... · Neutral iagttagelse versus sympati og antipati MMindfulness defineretindfulness

30-04-2012

5

MindfulnessMindfulnessMindfulnessMindfulness----baseretbaseretbaseretbaseret kognitiv terapikognitiv terapikognitiv terapikognitiv terapi

Manualiseret behandlingsprogram (2002), rettet mod forebyggelse af tilbagefald

ved depression, integrerer elementer fra kognitiv adfærdsterapi med intensiv

træning i mindfulness efter MBSR, udviklet af:

Zindel V. Segal Mark G. Williams John D. Teasdale

Elementer fra kognitiv adfærdsterapiElementer fra kognitiv adfærdsterapiElementer fra kognitiv adfærdsterapiElementer fra kognitiv adfærdsterapi

� Psykoedukation om depression� Symptomer, udbredelse, årsager, udløsende og vedligeholdende faktorer

� Øvelser � Illustrerer sammenhæng mellem tanker, følelser og handling

� Tilbagefaldsforebyggelse� Liste over nærende aktiviteter

� Liste over tidlige individuelle advarselssignaler

� Handlingsplan til brug i krisesituationer

Struktur og indhold for MBSR/MBKTStruktur og indhold for MBSR/MBKTStruktur og indhold for MBSR/MBKTStruktur og indhold for MBSR/MBKT

� Grupper a max 12 og 30 deltagere; 8 ugentlige sessioner a 2½ timer; 1 times daglig hjemmearbejde

� Formelle øvelser� Liggende kropsscanning� Siddende meditationer� Gående meditation� Simple stræk og yoga-øvelser� 3-minutters ”pusterum”

� Uformelle øvelser� Bevidst nærvær & hverdagsaktiviteter

At huske åndedrættetAt huske åndedrættetAt huske åndedrættetAt huske åndedrættet

Forskning i mindfulness Forskning i mindfulness Forskning i mindfulness Forskning i mindfulness –––– et udpluket udpluket udpluket udpluk

Hjerne og immunfunktion efter MBSRHjerne og immunfunktion efter MBSRHjerne og immunfunktion efter MBSRHjerne og immunfunktion efter MBSR((((DavidsonDavidsonDavidsonDavidson et al., 2003) et al., 2003) et al., 2003) et al., 2003)

� FormålAt undersøge den fysiologiske effekten af MBSR på: 1. Hjernens elektriske aktivitet (EEG) under emotionseksponering2. Immunsystements respons over for en influenza-vaccine

� DeltagereVoksne personer (N=41) med stress symptomer; Gennemsnitsalder = 36 år

� DesignRCT: MBSR + venteliste kontrol

� Behandling8 ugers MBSR

Page 6: Forskning i FFoorrsskknniinngg ii Forskning i …kontemplation.dk/wp-content/uploads/2012/05/Forskning-i... · Neutral iagttagelse versus sympati og antipati MMindfulness defineretindfulness

30-04-2012

6

Hjerne og immunfunktion efter MBSRHjerne og immunfunktion efter MBSRHjerne og immunfunktion efter MBSRHjerne og immunfunktion efter MBSR((((DavidsonDavidsonDavidsonDavidson et al., 2003) et al., 2003) et al., 2003) et al., 2003)

� Resultater for MBSR sammenlignet med kontrol-gruppen� Reduceret negativ affekt� Øget venstre-sidet frontal hjerneaktivitet, bedre emotionsregulering.� Større koncentration af virus-antistoffer i blodet.

� KonklusionMBSR har påviselig effekt på hjernen og immunsystemet. Herunder bedre emotionsregulering via øget venstre-sidet frontal hjerneaktivitet, samt gunstig indvirkning på immunforsvaret i forbindelse med virus-betinget sygdom

MetaMetaMetaMeta----analyse analyse analyse analyse (Piet & Hougaard, 2011)(Piet & Hougaard, 2011)(Piet & Hougaard, 2011)(Piet & Hougaard, 2011)

� Effekten af MBKT som profylaktisk behandling ved tilbagevendende depression

Diagnostiske kriterier for depressionDiagnostiske kriterier for depressionDiagnostiske kriterier for depressionDiagnostiske kriterier for depression

1. Markant nedtrykthed2. Manglende lyst eller interesse

3. Signifikant ændring i vægt eller appetit4. Søvnforstyrrelser5. Psykomotoriske forstyrrelser (rastløshed)6. Træthed eller nedsat energi7. Mindreværd eller skyldsfølelser8. Koncentrationsbesvær eller ubeslutsomhed9. Tilbagevendende tanker om død eller selvmord,

selvmordsforsøg

� En periode på mindst 2 uger med et kernesymptom samt fire øvrige symptomer

(APA, DSM-IV, 2000)

Depressionens epidemiologiDepressionens epidemiologiDepressionens epidemiologiDepressionens epidemiologi

� Livstidsprævalens Mænd: 5-12%; Kvinder: 10-25%

� Tilbagefaldsrisiko 1 episode: 60%; 3 ≥ episoder:90%

� Antal livstidsepisoder 4 episoder a hver 20 ugers varighed

� Sygdomsdebut 25 år i gennemsnit

� Selvmordsrate Svær depression: 15%

� Sygdomsbyrde (WHO) Nuværende største i Vesten; 3. største på verdensplan

Kommende største på verdensplan (2030)

Den af alle lidelser, der medfører størst tab af livskvalitet.

Vedligeholdende antidepressiv medicinVedligeholdende antidepressiv medicinVedligeholdende antidepressiv medicinVedligeholdende antidepressiv medicin

� Nuværende standard ved profylaktisk behandling af depression

� Effektiv så længe behandlingen fortsættes, men effektenkompromiteres eftersom:

�Mange ophører med behandling

�Mange oplever ubehagelige bivirkninger

�Mange ville foretrække en psykosocial intervention

Hvorfor får tidligere deprimerede tilbagefald?Hvorfor får tidligere deprimerede tilbagefald?Hvorfor får tidligere deprimerede tilbagefald?Hvorfor får tidligere deprimerede tilbagefald?

Den kognitive model for depression specificerer

1. Nedsat stemningsleje

2. negative tanker om selv, verden og fremtiden

(Deprimerede scorer signifikant højere på DAS)

Tidligere deprimerede versus ikke-tidligere deprimerede

� Ingen forskel i dysfunktionelle holdninger!

� Tidligere deprimerede har tendens til reagerer med negativ tænkning når de udsættes for et nedsat stemningsleje.

Page 7: Forskning i FFoorrsskknniinngg ii Forskning i …kontemplation.dk/wp-content/uploads/2012/05/Forskning-i... · Neutral iagttagelse versus sympati og antipati MMindfulness defineretindfulness

30-04-2012

7

Teori om årsagen til depressive tilbagefaldTeori om årsagen til depressive tilbagefaldTeori om årsagen til depressive tilbagefaldTeori om årsagen til depressive tilbagefald

� Tidligere deprimerede er karakteriseret ved større kognitiv reaktivitetover for nedsat stemningsleje (Segal et al., 2002).

EPISODE REMISSION

POTENTIELT TILBAGEFALD

Negativtænkning

Ikke-negativtænkning

TILBAGEFALD FORHINDRET

TILBAGEFALD

LOW MOODReaktivering afnegativ tænkning

Negative tænkningsmønstre“taget i opløbet”

Negative tænkningsmønstregenetableret

Formålet med MBKTFormålet med MBKTFormålet med MBKTFormålet med MBKT

Designet til at forebygge tilbagefald ved at lære deltagerne: o At blive mere opmærksomme på og forholde sig anderledes over

for tanker følelser og kropslige fornemmelser

Specifikt at:o Vende sig mod og håndtere vanskelige tilstande

o Identificere og frigøre sig fra negative mønstre, så som rumination og undgåelse.

RuminationRuminationRuminationRumination

� Passiv og gentagen fokusering på negative symptomer og begivenheder.

Empiriske studier

� Rumination forværrer og vedligeholder depression

� Rumination forudsiger tilbagevendende depression

� Rumination forudsiger depressive symptomer over tid

Oversigt over studier i metaOversigt over studier i metaOversigt over studier i metaOversigt over studier i meta----analysen analysen analysen analysen

Study N Participants Remission m-ADM Groups FU

Teasdale (2000)

145 ≥ 2 episodes ≥ 3 months Free≥ 3 mths

MBCT +TAUTAU alone

14 months

Ma (2004) 75 ≥ 2 episodes ≥ 3 months Free≥ 3 mths

MBCT +TAUTAU alone

14 months

Bondolfi(2009)

60 ≥ 3 episodes ≥ 3 months Free≥ 3 mths

MBCT +TAUTAU alone

14 months

Godfrin(2010)

106 ≥ 3 episodes ≥ 2 months Allowed MBCT +TAUTAU alone

14 months

Kuyken(2008)

123 ≥ 3 episodes Full or partial On≥ 6 mths

MBCT + ADM tap.m-ADM

15 months

Segal (2010)

84 ≥ 3 episodes ≥ 7 months On≥ 7 mths

MBCT + ADM tap.m-ADMPlacebo + ADM tap.

18 months

Tilbagefaldsrisiko: MBKT versus kontrol, N = 408Tilbagefaldsrisiko: MBKT versus kontrol, N = 408Tilbagefaldsrisiko: MBKT versus kontrol, N = 408Tilbagefaldsrisiko: MBKT versus kontrol, N = 408

• Risk Ratio = 0.66, p < 0.0001, N = 408•MBKT reducerer risikoen for tilbagefald med 34% sammenlignet med kontrolgruppen

TilbagefaldsrisikoTilbagefaldsrisikoTilbagefaldsrisikoTilbagefaldsrisiko: ≥ 3 : ≥ 3 : ≥ 3 : ≥ 3 tidligeretidligeretidligeretidligere episoderepisoderepisoderepisoder, N = 358, N = 358, N = 358, N = 358

• Risk Ratio = 0.57, p < 0.0001, N = 358•MBKT reducerer risikoen for tilbagefald med 43% sammenlignet med kontrolgruppen

Page 8: Forskning i FFoorrsskknniinngg ii Forskning i …kontemplation.dk/wp-content/uploads/2012/05/Forskning-i... · Neutral iagttagelse versus sympati og antipati MMindfulness defineretindfulness

30-04-2012

8

TilbagefaldsrisikoTilbagefaldsrisikoTilbagefaldsrisikoTilbagefaldsrisiko: MBKT versus MMBKT versus MMBKT versus MMBKT versus M----ADM, N = 177ADM, N = 177ADM, N = 177ADM, N = 177

• Risk ratio = 0.80 [0.60 – 1.08], p = 0.15, N = 177• Ikke-signifikant risikoreduktion på 20% til fordel for MBKT

Kuyken et al. (2008): MBKT klarede sig signifikant bedre end M-ADM hvad angik: 1) reduktion af residuale depressive symptomer2) forbedret livskvalitet

Resultater for metaResultater for metaResultater for metaResultater for meta----analysenanalysenanalysenanalysen

1. MBKT reducerer risikoen for tilbagefald med 34% sammenlignet med kontrol gruppen

2. For personer med ≥ 3 tidligere episoder: MBKT reducerer risikoen for tilbagefald med 43% versus kontrol

3. MBKT er mindst ligeså effektivt som antidepressiv medicinsk forebyggelse af depression

Konklusion Konklusion Konklusion Konklusion (Piet & Hougaard, 2011)(Piet & Hougaard, 2011)(Piet & Hougaard, 2011)(Piet & Hougaard, 2011)

� Resultater fra denne meta-analyse indikerer, at MBKT er en effektiv intervention til forebyggelse af tilbagefald for patienter i remission med tilbagevendende depression, i det mindste ved tre eller flere tidligere episoder

SundhedsstyrelseSundhedsstyrelseSundhedsstyrelseSundhedsstyrelse

National Institute of Mental Health and Clinical Exellence

� Den britiske sundhedsstyrelse anbefaler MBKT som en omkostningseffektiv og foretrukken tilbagefaldsforebyggende behandling for personer, der har oplevet 3 eller flere tidligere depressive episoder

(NICE, oktober 2009)

Akut virkning af MBKT/MBSRAkut virkning af MBKT/MBSRAkut virkning af MBKT/MBSRAkut virkning af MBKT/MBSR---- undersøgte kliniske populationerundersøgte kliniske populationerundersøgte kliniske populationerundersøgte kliniske populationer

� Tilbagevendende depression� Behandlingsresistent depression� Bipolare lidelser� Panikangst� Generaliseret angst � Socialfobi

� Funktionelle lidelser� Spiseforstyrrelser� Alkohol- og stofmisbrug� Cancer

EffektmålEffektmålEffektmålEffektmål og signifikante resultaterog signifikante resultaterog signifikante resultaterog signifikante resultater

Negativ affektNegativ affektNegativ affektNegativ affekt Trivsel & velværeTrivsel & velværeTrivsel & velværeTrivsel & velvære

� Depression

� Angst

� Stress

� Generel forstyrrelse

� Rumination

� Bekymring

� Livskvalitet

� Tilfredshed

� Mening og sammenhæng

� Empati

� Mindfulness

� Self-compassion

Page 9: Forskning i FFoorrsskknniinngg ii Forskning i …kontemplation.dk/wp-content/uploads/2012/05/Forskning-i... · Neutral iagttagelse versus sympati og antipati MMindfulness defineretindfulness

30-04-2012

9

Tak for Tak for Tak for Tak for opmærksomhedenopmærksomhedenopmærksomhedenopmærksomheden☺☺☺☺

www.kontemplation.dk