Format Peng Kaji Anji Wa 2014

LAMPIRAN 4FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :I. IDENTITAS KLIEN Inisial: _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : _______________Umur: _________________ RM No. : _______________Pendidikan: _________________ Agama : _______________Pekerjaan : __________________ Status Marital : _______________Alamat : _________________

IDENTITAS PENANGGUNG JAWABInisial: _________________ (L/P) Hub dengan Klien : _______________Umur: _________________ Pekerjaan : _______________Status Marital: _______________ Agama : _______________Pekerjaan : _________________ Alamat : _______________

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Riwayat Kesehatan Lalu ____________________________________________________________________________________________________________________________________2. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan ____________________________________________________________________________________________________________________________________3. Riwayat Stresor Psikososial ____________________________________________________________________________________________________________________________________4. Riwayat trauma fisik,psikoseksual dan psikisosial selama rentang Tumbuh Kembang a. Masa dalam kandungan _____________________________________________b. Masa bayi ________________________________________________________c. Masa anak-anak ___________________________________________________d. Masa remaja ______________________________________________________e. Masa dewasa _____________________________________________________f. Masa dewasa Tua _________________________________________________g. Lansia __________________________________________________________

5. Riwayat Kehilangan dan Kegagalan Kehilangan ________________________________________________________________________________________________________Kegagalan ________________________________________________________________________________________________________6. Riwayat Kesehatan Keluarga________________________________________________________________________________________________________7. Genogram

Masalah Keperawatan _________________________________________________

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan Sistem Tubuha. Tanda-Tanda Vital: TD:______ Suhu: ______ Nadi: _______ RR : _________b. Berat Badan Saat Ini: _____Kg; Berat Badan Sebelumnya: ____ Kgc. Sistem Integumen _______________________________________________d. Sistem Kardiovaskuler ___________________________________________e. Sistem Pernafasan ______________________________________________f. Sistem Persarafan ______________________________________________g. Sistem Penginderaan ____________________________________________h. Sistem Muskuloskeletal __________________________________________i. Sistem Endokrin ________________________________________________j. Sistem Hemopoetik _____________________________________________k. Sistem Perkemihan _____________________________________________l. Sistem Reproduksi ______________________________________________2. Pemeriksaan penunjang Tanggal Pemeriksaan: __________________1. Hasil Laboratorium

2. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

Masalah Keperawatan _________________________________________________3. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur__________________________________________________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan _________________________________________________

V. KONDISI PSIKOSOSIAL (SAAT PENGKAJIAN)1. Konsep Diri ___________________________________________________________a. Gambaran Diri ______________________________________________________b. Identitas Diri _______________________________________________________c. Peran _____________________________________________________________d. Harga Diri _________________________________________________________e. Ideal Diri __________________________________________________________Masalah Keperawatan _________________________________________________2. Hubungan Sosial __________________________________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan _________________________________________________3. Penyimpangan Psikoseksual ________________________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan _________________________________________________4. Respon Kehilangan ________________________________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan (fase kehilangan)____________________________________5. Kecemasan ______________________________________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan _________________________________________________6. Harapan/keputusasaan/Ketidakberdayaan _____________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan _________________________________________________

VII. SPIRITUAL 1. Falsafah Hidup ________________________________________________________2. Konsep Ketuhanan dan Keagamaan _______________________________________3. Ketaatan dalam beribadah _______________________________________________4. Distres spiritual ________________________________________________________Masalah Keperawatan _____________________________________________________

PENGETAHUAN

Masalah jiwaSistem pendukung

Faktor predisposisi & presipitasiPenyakit fisik

KopingObat-obatan

Masalah Keperawatan _________________________________________________

VIII. TERAPI MEDIK Tanggal: ___________________________1. Obat-obatan :

2. Lain-lain

Peserta Didik,

____________________

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT/PUSKESMAS : tulis ruangan/puskesmasTANGGAL DIRAWAT : tulis tanggal mulai dilakukan perawatanI. IDENTITAS KLIEN Isi identitas klien meliputi inisial, Jenis kelamin dst, sesuai dengan biodata yang diinformasikan klien/keluarga/informan IDENTITAS PENANGGUNG JAWABIsi identitas penanggungjawab meliputi inisial, umur, dst

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASIIdentifikasi faktor atau masalah yang menyebabkan klien dbawa ke rumah sakit III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Riwayat Kesehatan Lalu Identifikasi penyakit yang pernah diderita klien di masa lalu baik yang berhubungan dengan penyakit sekarang maupun yang tidak, termasuk riwayat perawatan yang lalu.2. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan Identifikasi riwayat penggunaan alkohol 3. Riwayat Stresor Psikososial Identifikasi masalah mental emosional yang pernah dialami klien 4. Riwayat trauma fisik, psikoseksual, psikososial selama rentang Tumbuh Kembang Identifikasi riwayat trauma fisik, psikoseksual, psikososial selama tumbuh kembang5. Riwayat Kehilangan dan Kegagalan Identifikasi riwayat kehilangan dan kegagalan yang pernah klien alami6. Riwayat Kesehatan KeluargaAdakah anggota keluarga lain menderita penyakit fisik ataupun gangguan jiwa.Identifikasi penyakit yang ada pada anggota keluarga lain yang berhubungan dengan penyakit yang diderita klien. Identifikasi penyakit genetic bila mana penyakit yang diderita klien ada hubungannya dengan genetic. 7. GenogramLengkapi dengan genogram untuk penyakit genetic.

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan Sistem TubuhLakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dengan pendekatan head to toe atau pendekatan sistem tubuh. Tuliskan secara jelas hasil infeksi, perkusi, auskultasi dan palpasi.2. Pemeriksaan penunjang Tanggal Pemeriksaan: __________________Tuliskan data-data hasil pemeriksaan penunjang baik laboratorium, pemeriksaan diagnostik, dsb.3. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan TidurTuliskan berapa jam klien tidur dan istirahat dalam sehari semalam, keluhan tidak dapat tidur apabila ada, perasaan lelah.

V. PSIKOSOSIAL Kaji Kondisi Klien saat saudara pengkajian1. Konsep Diri Kaji konsep diri klien meliputi gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri, dan ideal diri2. Hubungan SosialKaji pergaulan klien di masyarakat saat ini3. Psikoseksual Kaji masalah psikoseksual yang dialami klien sekarang4. KehilanganKaji perasaan kehilangan yang sedang dialami klien5. KecemasanKaji perasaan cemas yang sedang dialami, penyebabnya dan tingkatnya6. Ketidak berdayaanKaji perasaan ketidakberdayaan yang sedang dialami sehubungan dengan penyakitmya7. Keputusasaan Kaji perasaan keputusasaan yang sedang dialami sehubungan dengan penyakitmya

VI. SPIRITUAL Tuliskan bagaimana falsafah hidup klien, konsep ketuhanan, hubungan klien dengan Tuhannya, adanya distress spiritual dan bagaimana pengaruh keyakinannya terhadap penyembuhannya

VII. TERAPI MEDIK Tanggal: ___________________________Tuliskan kronologis program pengobatan atau rencana pengobatan

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWAPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARUANG RAWAT:TANGGAL DIRAWAT:IDENTITAS KLIENInisial : __________________________ (L / P)Tanggal Pengkajian : _____________Umur: _______________________________RM No. : ________________Informan: _____________________________________________________________________

ALASAN MASUK________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________FAKTOR PREDISPOSISI

1.Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu YaTidak

2.Pengobatan sebelumnya BerhasilKurang berhasilTidak Berhasil

3.Pelaku / usiaKorban / usiaSaksi / usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3: ________________________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan: ________________________________________________________

4.Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?YaTidak

Hubungan Keluarga GejalaRiwayat Pengobatan / perawatan

____________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan: __________________________________________________________________5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan____________________________________________________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan: _____________________________________________________________STATUS MENTAL

1. PenampilanTidak rapiPenggunaan pakaian tidak sesuaiCara berpakaian tidakseperti biasanya

Jelaskan : _________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

2. Pembicaraan CepatKerasGagapInkoheren

ApatisLambatMembisuTidak mampu memulai pembicaraan


3. Aktivitas MotorikLesuTegangGelisahAgitasi

TikGrimasenTremorKompulsif


4. Alam PerasaanSedihKetakutanPutus asaKhawatirGembira berlebihan


5. AfekDatarTumpulLabilTidak sesuai


6. Interaksi selama wawancaraBermusuhanTidak kooperatifMudah tersinggung

Kontak mata kurangDefensifCuriga


7. PersepsiHalusinasi PendengaranPenglihatanPerabaan

PengecapanPenghidu


PROSES PIKIR8. Arus PikirSirkumstansialTangensialKehilangan asosiasi

Flight of ideasBlockingPengulangan pembicaraan / persevarasi


9. Isi PikirObsesiFobiaHipokondria

DepersonalisasiIde yang terkaitPikiran magis

WahamAgamaSomatikKebesaranCuriga

NihilistikSisip pikirSiar pikirKontrol pikir

Jelaskan : _________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________10. Bentuk Pikirrealistiknonrealistikautistik

dereistik

Jelaskan : _________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________11. Tingkat KesadaranBingungSedasiStupor

Disorientasi :WaktuTempatOrang


12. MemoriGangguan daya ingat jangka panjangGangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat iniKonfabulasi


13. Tingkat Konsentrasi dan BerhitungMudah beralihTidak mampu berkonsentrasiTidak mampu berhitung sederhana


14. Kemampuan PenilaianGangguan ringanGangguan bermakna

Jelaskan : _________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________15. Daya tilik diriMengingkari penyakit yang dideritaMenyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : _________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________PEMERIKSAAN FISIK

1.Tanda vital :TD : ______N : _______S : _______P : _______

2.Ukur :TB : ______BB : ______TurunNaik

3.Keluhan fisik :YaTidak

Jelaskan : ________________________________________________________________________Masalah Keperawatan: _______________________________________________________________PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan: _____________________________________________________________________Masalah Keperawatan: ________________________________________________________

2. Konsep diri :a. Citra tubuh: ____________________________________________________________________________________________________________________________b. Identitas: ____________________________________________________________________________________________________________________________c. Peran: ____________________________________________________________________________________________________________________________d. Ideal diri: ____________________________________________________________________________________________________________________________e. Harga diri : ____________________________________________________________________________________________________________________________Masalah Keperawatan: ______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial :a. Orang terdekat :________________________________________________________________________________________________________________________________b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :___________________________________________________________________c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :___________________________________________________________________Masalah Keperawatan: ______________________________________________________________

4. Spiritual :a. Nilai dan keyakinan :__________________________________________________________________________________________________________________________________________________b. Kegiatan ibadah :__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan: ______________________________________________________________

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. MakanBantuan minimalBantuan total

2. BAB / BAKBantuan minimalBantuan total

3. MandiBantuan minimalBantuan total

4. Berpakaian / berhiasBantuan minimalBantuan total

5. Istirahat dan tidurTidur siang lama : _____________________ s/d _________________________

Tidur malam lama : _____________________ s/d _________________________

Aktivitas sebelum / sesudah tidur : _____________ s/d _________________

6. Penggunaan obatBantuan minimalBantuan total

7. Pemeliharaan kesehatanYaTidak

Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumahYaTidak

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumahYaTidak

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : _________________________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________MEKANISME KOPING

AdaptifMaladaptif

Bicara dengan orang lainMinum alkohol

Mampu menyelesaikan masalahReaksi lambat / berlebih

Teknik relokasiBekerja berlebihan

Aktivitas konstruktifMenghindar

Olah ragaMencederai diri

LainnyaLainnya

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwaSistem pendukung

Faktor presipitasiPenyakit fisik

KopingObat-obatan

Lainnya : _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : _____________________________________________________________________ Terapi medik: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

______________________________Mahasiswa,

__________________________________1. Analisa Data

Nama Pasien:Umur:No. Register:DATA FOKUSMASALAH

POHON MASALAH KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang:Initial Klien:No. Register:

No. DXTANGGAL MUNCULDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL TERATASITANDA TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

INITIAL KLIEN:NO. REG:

TANGGAL

NODXDIAGNOSAKEPERAWATANTUJUANKRITERIA STANDARTINTERVENSITT

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

INITIAL KLIEN:NO. REG:

Tanggal Jam No DX KepTindakan Keperawatan Tanda tangan

EVALUASI KEPERAWATAN

INITIAL KLIEN:NO. REG:Tanggal Jam No DX KepEvaluasi Tindakan Keperawatan Tanda tangan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIRPENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWAPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYASetiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawatI. IDENTITAS1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.2. Usia dan No. RMLihat RM3. Alamat 4. Pekerjaan5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan ..

II. ALASAN MASUKTanyakan kepada klien / keluarga :1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?2. Bagaimana gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?4. Bagaimana hasilnya ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda pada kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak.2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda pada kotak tidak berhasil.3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien 2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu3. Bagaimana kesan Kepribadian klien ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri tanda pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

IV. STATUS MENTALBeri tanda pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :1. PenampilanData ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluargaa. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-gantib. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar bajuc. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi)d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantume. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. kesadaran Kwantitatif/penurunan kesadaran Compos mentis: sadarkan diri Apati: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatianSomnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik perhatian Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang Subkoma dan koma: tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

Kwalitatifa. Tidak berubah:Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)

b. berubah:Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan

c. Gangguan tidur:Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi

d. meninggi:Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih terang dll

e. Hipnosa :Kesadaran yang sengaja diubah menurun/menyempit

f. Disosiasi :Tingkagh laku/kejadian yang memisahkan dirinya secara psikologik dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal di atasMasalah keperawatan sesuai dengan data

4. Aktivitas MotorikData ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluargaKelambatana. Hipokinesa, hipoaktifitas = gerakan atau aktivitas yang berkurangb. sub stupor katatonik = reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan aktivitas menjadi lambatc. Katalepsi = mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang laind. Flexibilitas serea= mempertahankan posisi yang dibuat orang lain Peningkatana. Hiperkinesa, hiperaktivitas = gerakan atau aktivitas yang berlebihanb. Gaduh gelisah katatonik = aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan tidak dipengarungi rangsang luarc. Tik = gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot yang relatif kecild. Grimase = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol e. Tremor= jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan f. Kompulsif= kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek-emosiData ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluargaa. Adekuat= afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang adab. Inadekuat= emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang adac. Datar/dangkal = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkand. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuate. Labil = emosi yang cepat berubah-ubahf. Anhedonia= ketidak mampuan merasakan kesenangan g. Kesepian= merasa dirinya ditinggalkanh. Eforia = rasa gembira yang berlebihani. Ambivalensi = afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau sesuatu hal.j. Apati = berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa terpencil dan tidak pedulik. Marah = sudah jelasl. Depresif/sedih = seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa m. Cemas = perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya Jelaskan hal-hal yang tidak tercantumMasalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Persepsi a. Apakah ada halusinasi ? Kalau ada termasuk jenis apa ?b. Apakah ada ilusi ? Kalau ada deskripsikan . Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi Masalah keperawatan sesuai dengan datac. Apakah ada depersonalisasi = perasaan aneh tentang tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.d. Derealisasi = perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataanJelaskan hal-hal yang tidak tercantumMasalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Proses Pikir Data diperoleh dari observasi pada saat wawancaraARUS PIKIRa. Koheren: kalimat/pembicaraan dapat difahami dengan baikb. Inkoheren: Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit difahami c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraand. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuane. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinyaf. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuang. Bloking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembalih. Perseverasi :berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema scr berlebihan i. Logorea: Pembicaraan cepat tidak terkontrolj. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang yang tidak difahami oleh umumk. Irelevansi: ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakanl. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi m. Main kata-kata: membuat sajak secara tidak wajarn. Afasi: bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar berbicara) o. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancarap. Masalah keperawatan sesuai dengan data

ISI PIKIR Data didapatkan melalui wawancaraa. Obsesi:pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannyab. Phobia: ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentuc. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa d. Fantasi :isi pikiran tentang suaatu keadaan atau kejadian yangdiinginkane. Bunuh diri: ide bunuh dirif. Ideas of reference : pembicaraanorang lain, benda-benda atau suatau kejadian yang dihubungkan dengan dirinya.g. Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil / diluar kemampuannyah. Preokupasi : Pikiran yang terpaku pada satu idei. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asingj. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukank. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam hidupnyal. Waham Agama:Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

Somatik / hipokondrik:Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Kebesaran:Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Curiga:Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Nihilistik:Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

kejaran:Yakin bahwa ada orang/kelompok yang mengganggu, dimata-matai atau kejelekan sedang dibicaran orang banyak

dosa:Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang tidak bisa diampuni

WAHAM BIZAR Sisip pikir:Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Siar pikir:Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Kontrol pikir:Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

m. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancaran. Masalah keperawatan sesuai dengan data

BENTUK PIKIRa. realistik: cara berfikir sesuai kenyataan/realita yang adab. Nonrealistik: cara berfikir yang tidak sesuai dengan kenyataanc. autistik : cara berfikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/ wahamnya sendirid. dereistik : cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.8. MemoriData diperoleh melalui wawancara :a. Gangguan daya ingat jangka panjang:Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan

b. Gangguan daya ingat jangka pendek:Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir

c. Gangguan daya ingat saat ini:Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi

d. Amnesia :Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde

e. Paramnesia

De javu

Jamais vu

Konfabulasi

Fausse reconaisance:

:

:

:

: Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belumSeperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudahSecara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai kenyataanPengenalan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi sesungguhnya tidak benar

f. Hipermnesia:Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang berlebihan

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat konsentrasi dan berhitungData diperoleh melalui wawancaraa. Mudah dialihkan:Perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain

b. Tidak mampu berkonsentrasi:Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan

c. Tidak mampu berhitung:Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata

d. Jelaskan sesuai dengan data terkait

e. Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Kemampuan Penilaian a. Gangguan kemampuan penilaian ringan:Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna:Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan

c. Jelaskan sesuai dengan data terkait

d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

11. Daya Tilik Diri / insightData diperoleh melalui wawancaraa. Mengingkari penyakit yang diderita:Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan

f. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya:Menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini

g. Jelaskan sesuai dengan data terkait

h. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Interaksi selama wawancaraData ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluargaa. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelasb. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicarac. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinyad. Curiga = menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang laine. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantumf. Masalah keperawatan sesuai dengan data

V. FISIKPengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda sesuai hasil4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda di kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VI. PSIKOSOSIAL1. Konsep diria. Citra tubuh : Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukaib. Identitas diri, tanyakan tentang : Status dan posisi klien sebelum dirawat Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok) Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuanc. Peran : Tanyakan, Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebutd. Ideal diri : Tanyakan, Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat) Harapan klien terhadap penyakitnyae. Harga diri : Tanyakan, Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a, b, c, d Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannyaf. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genograma. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh :

D

45

KETERANGAN GAMBAR

= Perempuan= Laki-laki= Cerai= Meninggal= Orang tinggal serumah= perkawinan= Klien= Umur

65

= pisah= stillbirth/aborsi= konflik= sangat dekat= dekat = distant/berjarak= proyeksi= menghindar

D

a. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuhb. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data3. Hubungan sosiala. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokonganb. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakatc. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakatd. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang, Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwab. Kegiatan ibadah : Tanyakan, Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadahc. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. Makana. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang ) dan cara makanb. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan2. BAB / BAKa. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK Pergi, menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian3. Mandia. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan4. Berpakaiana. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kakib. Observasi penampilan dandanan klienc. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaiand. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian5. Istirahat dan Tidura. Observasi dan tanyakan tentang : Lama dan waktu tidur siang / malam Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi6. Penggunaan Obata. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian Reaksi obat7. Pemeliharaan Kesehatana. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : Apa, bagamana, kapan dan kemana perawatan lanjut Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya8. Aktivitas di Dalam Rumaha. Tanyakan kemampuan klien dalam : Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel) Mencuci pakaian sendiri Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari9. Aktivitas di Luar Rumaha. Tanyakan kemampuan klien : Belanja untuk keperluan sehari-hari Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum) Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik / telepon / air, kantor pos dan bank)Jelaskan data terkaitMasalah keperawatan ditulis sesuai data

VIII. MEKANISME KOPINGData didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGANData didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. PENGETAHUANData didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XI. ASPEK MEDIKTuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, data subjektif dan objektif2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIII. ANALISA DATATulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XIV. POHON MASALAH

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANRumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa

Format Peng Kaji Anji Wa 2014

Documents