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Terapia de fluidos en
urgencias
Para poder realizar un tratamiento a base de lquidos, es necesario conocer la fisiologa de los compartimentos hdricos del organismo, as como estar familiarizado con la fisiopatologa de las distintas enfermedades y con los diferentes tipos de sueros que tenemos a nuestra disposicin.
Mnica Rubio Zaragoza1,2 Jos Mara Carrillo Poveda1 1 Universidad CEU-Cardenal Herrera 2 Centro de Formacin CIM
La fluidoterapia es la administracin parenteral de lquidos y electrolitos, con el objeto de mantener o restablecer la homeostasis corporal. Las tres prioridades esenciales de la fluidoterapia son: Conservar un volumen sanguneo eficaz constante. Conservar una presin osmtica plasmtica normal y equilibrar las composiciones inicas de cada sector. Conservar una presin normal de iones hidrgeno en los diferentes sectores. La terapia de reposicin de lquidos y sangre constituye un tratamiento adjunto de vital importancia en casos como: Estado de shock. Deshidratacin. Mantenimiento del estado de hidratacin, a lo largo de cualquier proceso anestsico o quirrgico. Reposicin de electrolitos y nutrientes, en caso de alteraciones metablicas como vmitos, diarrea, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal,etc. Vehculo para la administracin de medicamentos. Por todo ello, dividiremos la terapia de fluidos en dos categoras:ateuvesl N10
Aguda: usada en medicina de urgencias, y dirigida a reponer deficiencias de volumen casi exclusivamente, recuperando con ello la presin en los vasos sanguneos. Son terapias de grandes volmenes en minutos u horas. Crnica: dirigida a la correccin de desrdenes electrolticos o de otros parmetros en pacientes hemodinmicamente estables. Son terapias de horas o das con volmenes mucho menores. No persigue recuperar volumen.
El tratamiento temprano de los pacientes en shock es fundamental dado que el retraso en su correccin disminuye las posibilidades de recuperacin y favorece la aparicin de fallo multiorgnico.
ShockPodramos definir el shock como un estado patolgico asociado a determinados procesos, cuyo denominador comn es la existencia de hipoperfusin e hipoxia tisular en diferentes
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Cateterizacin en una vena perifrica.
Tabla 1. TIPOS DE SHOCKS Tipos de shocks Causas Prdida de sangre: traumatismos, heridas, cirugas
rganos y sistemas que, de no corregirse rpidamente, produce lesiones celulares irreversibles, fallo multiorgnico y muerte. Tanto los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a l, como las manifestaciones y el tratamiento del mismo, difieren en cada caso, dependiendo de la etiologa y el tipo de shock, as como del momento evolutivo, del tratamiento aplicado y de la situacin previa del paciente (tabla 1). Pueden coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clnico y hemodinmico no sea tpico, lo que puede dificultar su interpretacin. Al ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin teraputica debe ser inmediata. El tratamiento temprano de los pacientes en shock es fundamental dado que el retraso en su correccin disminuye las posibilidades de recuperacin y favorece la aparicin de fallo multiorgnico. De ah que el objetivo en el tratamiento de estos pacientes sea la restauracin de los valores hemodinmicos y sanguneos. As, lo primero que se debe tener en cuenta es la optimizacin del consumo y distribucin de oxgeno (tablas 2 y 3).
Hipovolmico hemorrgico
El objetivo primordial de la terapia del shock, independientemente de la causa del mismo, es restaurar el volumen circulante. Fluidoterapia en pacientes con shockUna vez asegurada la funcin respiratoria, hay que establecer un acceso venoso para la administracin de fluidos y frmacos. Los catteres intravenosos colocados en una vena perifrica son una buena opcin para una rpida reposicin de la volemia. Si se administran frmacos vasoconstrictores es preciso utilizar siempre una va central, para facilitar el manejo y evitar complicaciones locales. El objetivo primordial de la terapia del shock, independientemente de la causa del mismo, es restaurar el volumen circulante. Esto consiste en rellenar con fluidos el espacio vascular y as
Hipovolmico no hemorrgico
Quemaduras Vmitos y diarreas Prdidas urinarias Deshidratacin Prdidas a terceros espacios: peritonitis, ascitis, inflamacin, edema
Cardiognico
Arritmias Valvulopata Miocarditis Patologas cardiacas congnitas Shock obstructivo Sepsis Shock anafilctico Trombosis Dilatacin-torsin Frmacos anestsicos Neurognicos
Distributivo
ateuves
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recuperar el volumen circulante, si no existen signos de sobrecarga de volumen. La administracin de fluidos permite restaurar el gasto cardiaco puesto que se repone el volumen circulante. Para el tratamiento del shock podemos emplear soluciones cristaloides, soluciones coloides o una combinacin de ambas. Para conseguir una resucitacin efectiva con soluciones cristaloides, se requiere una cantidad tres o cuatro veces superior al dficit de volemia. Pueden ser isotnicas, hipertnicas e hipotnicas, en funcin de si su contenido en sodio es igual, mayor o menor que el del plasma. Cuando se emplean soluciones coloides, una mayor proporcin del fluido aportado permanece en el espacio intravascular y, por tanto, se requiere un volumen menor para conseguir una resucitacin adecuada.
Cateterizacin en una va central.
Paciente en shock con traumatismo craneoenceflico.
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Tabla 2. TRATAMIENTOS DEL SHOCK
Las dosis estndar para tratarObjetivos Tratamientos Oxigenoterapia Aporte de oxgeno Fluidoterapia Transfusin sangunea Reposicin de la volemia Fluidoterapia Fluidoterapia Agentes inotrpicos Fluidoterapia Agentes vasopresores Fluidoterapia Diurticos Glucocorticoides Antibioterapia Alimentacin enteral Alimentacin parenteral
el shock hipovolmico en perros (80-90 ml/kg/h) y gatos (40-60 ml/kg/h) pueden ser excesivas en algunos pacientes, con lo que siempre se debe controlar la aparicin de edemas.
Flujo sanguneo
Presin sangunea
Diuresis
Preservar membranas celulares Prevencin de septicemias
Nutricin del paciente
Soluciones cristaloidesLa dosis y la velocidad de administracin de los cristaloides isotnicos dependen de la severidad de la hipovolemia y de su causa. Siempre se deben ajustar a cada uno de los pacientes, ya que los datos registrados en las tablas son orientativos. Habitualmente se emplean las soluciones de salino fisiolgico (ClNa 0,9%) y Ringer Lactato. Son soluciones baratas, sin efectos secundarios, que rpidamente difunden al espacio extravascular. Por ello se requieren grandes volmenes para conseguir una volemia adecuada, lo que provoca una disminucin de la presin onctica plasmtica. En sujetos sanos adultos, slo una cuarta parte del voluTransfusin sangunea. Atropello, animal en shock con fractura abierta de tibia.
men infundido permanece en el espacio intravascular al cabo de una hora. La dosis estndar para tratar el shock hipovolmico en perros es de 80-90 ml/kg/h, y para gatos de 40-60 ml/kg/h. Esas dosis pueden ser excesivas en algunos pacientes, con lo que siempre se debe controlar la aparicin de edemas. Para evitar que aparezca este problema, se recomienda la administracin del 50% de la dosis y reevaluar al paciente para comprobar que necesita el resto de la dosis. Tambin se han empleado soluciones salinas hipertnicas (7,5%) en el tratamiento del shock hipovolmico, con mejora en los parmetros hemodinmicos. En este caso se requieren volmenes mucho ms pequeos que cuando se emplean soluciones isotnicas. Sin embargo, el uso de estas soluciones se ha asociado con importantes incrementos de la concentracin de inoes sodio en sangre y la osmolaridad plasmtica, hipokalemia grave, deshidratacin cerebral y convulsiones. No se deben emplear en pacientes con hemorragias activas, deshidratacin o alteraciones electrolticas graves. Se recomienda su uso en pacientes con traumatismo craneoenceflico, ya que disminuye la presin intracraneal. La dosis nica que se administra en perros es de 4-5 ml/kg aplicada a velocidad lenta, de 2 a 5 minutos. En gatos la dosis es menor, de 2 ml/kg administrada en el mismo periodo de tiempo.
Soluciones coloidesLas soluciones coloidales se dividen en funcin de su naturaleza en sintticas y naturales.Sintticas Las soluciones coloidales de origen sinttico son: dextranos, gelatinas e hidroxietilalmidones. Los dextranos son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de glucosa. Sus principales inconvenientes son: su capacidad antignica, que puede provocarateuvesl N10
Signos clnicos de shock Taquicardia Aumento del tiempo de relleno capilar Taquipnea Hipotermia Pulso dbil Reduccin de la produccin orina Mucosas plidas Hipotensin
reacciones anafilcticas severas, y el riesgo de complicaciones hemorrgicas ya que interfieren con la funcion plaquetaria y el factor VIII de la coagulacin. Las gelatinas son compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino. Su vida media es de 4-6 horas, y producen una expansin de volumen del 80-100% de la cantidad infundida. No interfieren con la coagulacin y la incidencia de reacciones anafilcticas es menor que con los otros coloides.
Una vez asegurada la funcin respiratoria, hay que establecer un acceso venoso para la administracin de fluidos y frmacos. Los catteres intravenosos en una vena perifrica son una buena opcin en estos casos. Los hidroxietilalmidones contienen molculas de tamaos muy variados. La potencia onctica es mayor cuanto menor sea el tamao de stas, mientras que la duracin del efecto aumenta cuanto mayor es la molcula. Son los ms indicados para expandir eficazmente la volemia y cuando existe aumento de la permeabilidad vascular.
Color de las mucosas en un paciente en shock.
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Tabla 3. PAUTAS DE TRATAMIENTO
Shock hipovolmico
Tipo de fluido Cristaloides Coloides Hipertnico Cristaloides Coloides Hipertnico Cristaloides Coloides Hipertnico
Perros 20-40 ml/kg No indicados No indicados 40-60 ml/kg 5-15 ml/kg No indicados 60-90 ml/kg 15-20 ml/kg 5 ml/kg
Gatos 10-20 ml/kg No indicados No indicados 20-40 ml/kg 5 ml/kg en bolo No indicados 40-60 ml/kg 5-15 ml/kg 2 ml/kg
LEVE
MODERADO
SEVERO
En general, la mayor desventaja de los coloides es el coste econmico, el riesgo de alergias, y de alteraciones de la coagulacin. Se recomienda su uso en caso de hipovolemia severa (cuando las protenas totales estn por debajo de 3,5 g/dL y/o el hematocrito por debajo de 25%).
No se deben emplear soluciones hipertnicas en pacientes con hemorragias activas, deshidratacin o alteraciones electrolticas graves.Estos fluidos pueden administrarse va intravenosa y va intrasea. Las dosis recomendadas varan entre 10-20 ml/kg/da, aunque hay autores que recomiendan 40 ml/kg/da. En gatos siempre se recomiendan dosis algo menores (5-10 ml/kg/da) y administradas en un mnimo de 10-15 minutos.
Naturales Los coloides naturales son: albmina, plasma y sangre completa. La sangre entera contiene glbulos rojos, plaquetas, glbulos blancos y protenas. Resulta til en pacientes con hipoxia tisular, en los que ha habido hemorragia o anemia grave. Se debe emplear en animales con un hematocrito inferior al 25%, o con hemoglobina menor a 9 g/dl. El plasma es el coloide ideal, ya que presenta numerosas protenas, incluida la albmina. Se emplea en condiciones de hipovolemia con hipoproteinemia, hipoglobulinemia y deficiencia de la coagulacin, pero con la serie roja intacta. Su dificultad de empleo radica en la obtencin, porque se necesita un donante y una centrfuga especial. La albmina no se usa mucho en Veterinaria por la ausencia de soluciones comerciales de albmina canina o felina. Debemos usar la albmina humana, que presenta una alto riesgo de provocar un cuadro anafilctico.
GlosarioCOLOIDES. Soluciones de fluidoterapia que contienen molculas de elevado peso molecular. Movilizan fluido hacia el espacio intravascular en un corto plazo de tiempo. CRISTALOIDES. Soluciones que contienen sustancias de pequeo peso molecular. Se requieren grandes volmenes para conseguir una volemia adecuada. IONES HIDRGENO. La concentracin de iones hidrgeno determina el pH (potencial hidrgeno) de la sangre, puesto que ste es el logaritmo negativo de la actividad de dichos iones. HIPOKALEMIA. Tambin llamada hipopotasemia, es la disminucin de la concentracin de iones potasio en sangre por debajo de los valores considerados normales. HIPOPERFUSIN. Disminucin del aporte sanguneo a un determinado rgano o tejido. HIPOXIA TISULAR. Falta de oxgeno en un tejido, generalmente debida a la hipoperfusin. HOMEOSTASIS. Equilibrio orgnico, tanto hdrico como inico. PRESIN OSMTICA. Fuerza que sera necesaria para detener el flujo de agua a travs de la membrana semipermeable que separe dos disoluciones de distinta concentracin.
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