Espectro de Acretismo Placentario. - CERPO

Espectro de Acretismo

Placentario.

Dr. Raúl lazarte Riquelme.

Becado MMF

Dr Daniela Cisternas Olguín, Dr Sergio De la

Fuente Galeguillos.

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introduccion.

• El espectro de acretismo placentario es un

término general utilizado para describir la

placenta acreta, increta y percreta.

• Resultado de la implantación placentaria en un

área de decidualización defectuosa causada

típicamente por daño preexistente a la interfaz

endometrial-miometrial.

Incidencia.

• En 1950 el acretismo era 1 de cada 30.000

partos en los EE.UU.

• Entre los años 2008-2011 la incidencia

alcanzo 1 de cada 731 partos (EE.UU).

• Entre los años 2009-2010 la incidencia de

acretismo fue de 1 en 695 partos (Canada).

Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta.

Clasificación.

• Placenta Acreta (PA): anclaje de vellosidades

placentarias al miometrio (79%).

• Placenta Increta (PI): anclaje de las vellosidades

placentarias penetra en el miometrio (14%).

• Placenta Percreta (PP): las vellosidades

placentarias penetran a través del miometrio

hacia la serosa uterina u órganos adyacentes

(7%).

Factores de Riesgo.

• El factor de riesgo más importante para el

Acretismo es la placenta previa (PP)

después de una cesárea.

Factores de Riesgo.

• Una cicatriz de cesárea 3%.

• Doble cicatriz de cesárea 11%.

• Triple cicatriz de cesárea 40%.

• Cuádruple cicatriz de cesárea 61%.

• Quíntuple cicatriz de cesárea o más 67%.

Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta.

Factores de Riesgo.

• En ausencia de placenta previa, la frecuencia

fue mucho menor.

– Una cicatriz de cesárea 0.03%.

– Doble cicatriz de cesárea 0.2%.

– Triple cicatriz de cesárea 0.1%.

– Cuádruple o quíntuple cicatriz de cesárea 0.8%.

– Séxtuple o más cicatriz de cesárea 4.7%.

Abnormal placentation: twenty-year analysis.

Factores de Riesgo.

• Legrado uterino.

• Extracción manual de placenta.

• Endometritis posparto.

• Utero bicorne.

• Adenomiosis.

• Fibromas submucosos.

• Estos últimos casos sugieren que los defectos

microscópicos del endometrio o interferencias con sus

funciones biológicas pueden conducir a la adhesión

anormal.

Abnormal placentation: twenty-year analysis.

Fisiopatología.

• La hipótesis que prevalece es que un defecto secundario

de la interfaz endometrio-miometrio que conduce a una

falla de la decidualización normal en el área de una

cicatriz uterina.

• Durante la implantación el endometrio se transforma en

un tejido receptivo bien vascularizado, que se caracteriza

por la proliferación y diferenciación de las células

estromales en células deciduales, la infiltración de

células inmunes maternas y la remodelación de vasos

endometriales.

Fisiopatología.

• La decidualización del endometrio precede

fijación de blastocisto e infiltración del

trofoblasto.

• El proceso es complejo e involucra muchos

componentes uterinos locales y hormonas

externas de la madre.

Fisiopatología.

• En mujeres con antecedentes de cicatriz, los defectos

oscilaron entre el 20-65% del miometrio.

• Un espesor residual menor de un 50% del miometrio es

más probable que desarrolle complicaciones crónicas

tales como manchado intermenstrual.

• Las fibras del miometrio muestran hialinización o

degeneración con un aumento local en el tejido fibroso,

infiltración e inflamación.

Fisiopatología.

• La circulación uterina en mujeres con cicatriz uterina

demostró que la resistencia vascular uterina esta

aumenta, mientras que el volumen de flujo sanguíneo

disminuido.

• Estos datos sugieren que la circulación sanguínea

alrededor de la cicatriz se ve afectada que puede

contribuir al miometrio focal a una degeneración, así

como una reepitelización reducida o ausente.

Fisiopatología.

• La ausencia de decidua en los casos de

acretismo en el primer trimestre refuta las

sugerencias anteriores de que la capa decidual

es normal al comienzo de la gestación.

Fisiopatología.

• La remodelación de las arterias se caracteriza por la pérdida

progresiva de miocitos en la capa media y de su lámina elástica

interna, que son reemplazados por material fibrinoide.

• Estos vasos pierden su capacidad de respuesta a los compuestos

vasoactivos circulantes y se convierten en una red vascular de baja

resistencia.

• Aumento de aproximadamente 4 veces en el diámetro del vaso en el

límite miometrial-endometrial y dentro del miometrio distal.

• Las arterias uteroplacentarias se transforman durante el 1er-2do

trimestre y se completa alrededor de la mitad del embarazo.

Evaluación Ecográfica.

Evaluación Ecográfica.

• En 2016, el Grupo de trabajo europeo sobre

la placenta anormalmente invasiva propuso

descripciones estandarizadas de los signos

ecográficos utilizados para el diagnóstico

prenatal.

Evaluación Ecográfica.

• Pérdida de la Zona Clara.

• Adelgazamiento del Miometrio.

• Lagunas Placentarias.

• Interrupción de la Pared de La Vejiga.

• Bulto Placentario.

• Hipervascularidad subplacentaria y / o

uterovesical.

Pérdida de la Zona Clara.

• Se usa cuando la zona retroplacental hipoecoica en el

miometrio debajo del lecho placentario no es visible en

el ultrasonido.

• Uno de los primeros signos identificados por imágenes

de ultrasonido en escala de grises.

• Este signo representa una extensión anormal de las

vellosidades placentarias a través de la decidua basal

en el miometrio.

Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally

invasive placentation: a systematic review and meta-analysis.

Pérdida de la Zona Clara.

• La anatomía del lecho placentario cambia con el avance de la

gestación.

• En el final del IT la placenta definitiva está completamente formada

de 2 capas una decidua gruesa con numerosas glándulas y

arterias espirales y el miometrio superficial que contiene el arterias

basales.

• A medida que avanza el embarazo, la capa decidual se vuelve más

delgada y discontinua y el miometrio se volverá más delgado y más

heterogéneo.

• Estas capas generan una señal de ultrasonido ecolucente debajo

de la placenta.

Pérdida de la Zona Clara.

• En un metanálisis, la S/E en la identificación de

la placenta acreta 78/92%, increta 92/77% y

percreta 88/71%, respectivamente.

Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a systematic

review and meta-analysis.

Adelgazamiento del Miometrio. • El miometrio a <1 mm o donde el miometrio se vuelve

indetectable se ha utilizado como un signo dg.

• Solo se informa en el 50% de los estudios de cohortes.

• Se ve cuando la placenta se desarrolla debajo de un defecto

importante, donde está el miometrio más delgado de lo

normal o completamente reemplazado por tejido cicatricial.

• Entre las 32-34 sem cuando el segmento uterino inferior

más delgado por la acción de la presentación fetal y DU

contribuye a dg falsos positivos.

Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a

systematic review and meta-analysis.

Lagunas Placentarias. • Son numerosos espacios grandes, irregulares,

intraplacentarios sonolucentes, lo que da a la placenta una

apariencia "apolillada“.

• Es el signo de ultrasonido más común descrito con

alrededor del 80% de los autores que los informan

prenatalmente, independientemente de la profundidad de

la invasión.

• En un metanálisis, la S/E para identificar la placenta acreta

75/97%, increta 89/98% y percreta 76/99%.

Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a

systematic review and meta-analysis.

Lagunas Placentarias.

• Es el signo de ultrasonido más común alrededor del

80% de los autores lo reportan prenatalmente.

• Se consideran áreas ecolucentes a menudo en el

centro de un lóbulo o cotiledón, debajo de la placa

coriónica o en la zona marginal.

• Son un hallazgo común en embarazos normales desde

el final del I T, pero los cambios en su ecogenicidad

periférica (lesiones quísticas ecogénicas) se ha

asociado con el desarrollo de trombosis e insuficiencia

uteroplacentaria.

Lagunas Placentarias.

• La diferencia entre las lagunas asociadas con la

invasión anormal y los lagos placentarios no es clara,

pero se relaciona con el número, la forma, la

ubicación y la velocidad del flujo sanguíneo dentro del

espacio.

• Se desarrollan como consecuencia de la distorsión de

la anatomía de 1 cotiledón, incluido un septo

interlobular debido a la llegada de la sangre materna

de alta velocidad.

Interrupción de la Pared de

La Vejiga. • Se describe en la escala de grises como una interrupción,

pérdida o irregularidad de la pared de la vejiga o de la

línea hiperecogénica entre la serosa uterina y la luz de la

vejiga.

• Puede surgir como resultado de una invasión vellosa en

el músculo de la pared posterior de la vejiga, cambiando

así su ecogenicidad, pero es más probable que se trate

de un artefacto de ultrasonido que surge de la

neovascularización masiva.

Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive

placentation: a systematic review and meta-analysis.

Bulto Placentario.

• Describe el globo del útero que contiene la placenta

lejos de su plano en el tejido circundante, generalmente

la vejiga.

• Representa una invasión vellosa profunda a través del

miometrio que da como resultado la pérdida de la

integridad estructural de el músculo uterino circundante.

• La placenta se expandirá hacia las estructuras

circundantes.

Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive

placentation: a systematic review and meta-analysis.

Hipervascularidad subplacentaria y / o

uterovesical

• Resulta de la dilatación excesiva de la circulación

uteroplacentaria más allá de las arterias espirales,

incluidas las arterias radiales y arqueadas.

• A menudo va acompañado de una neovascularización

extensa dentro del peritoneo.

• Hasta el 81% de los casos de PI y el 75% de los casos de

PP presentan patrones de hipervascularización dentro o

debajo del lecho placentario.

Hipervascularidad subplacentaria y / o

uterovesical

• Los vasos en lechos placentarias normales y PI

es similar, pero que los vasos son

significativamente más esparcidos y más

grandes en la placentación invasiva.

• Estas características se han informado en el

66% de los casos de placenta anormalmente

invasiva.

Evaluación Ecográfica.

• En una revisión sistemática y metaanálisis de

20 estudios de identificación ecográfica la

sensibilidad prenatal para identificación fue de

acreta 91%, increta 93% y percreta 81%.

• La especificidad descrita fue acreta 97%,

increta 98%, y percreta 99%.

Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a systematic

review and meta-analysis.

Evaluación Ecográfica

Precoz.

Evaluación Ecográfica

Precoz.

Evaluación Ecográfica

Precoz. • El objetivo principal de esta revisión sistemática

fue determinar si los signos sugestivos de

placenta anormalmente invasiva están presentes

en el IT.

• Los objetivos secundarios fueron determinar la

fuerza de la asociación y la precisión predictiva

de tales signos en la detección en el primer

trimestre del embarazo.

Evaluación Ecográfica

Precoz.

• Se realizaron búsquedas en las bases de datos

entre 2000-2016.

• Solo se incluyeron los estudios que informaron

el diagnóstico en el IT que se confirmó

posteriormente en el III T o durante el parto.

Evaluación Ecográfica

Precoz.

• Se incluyeron 551 embarazos en riesgo.

• Al menos un signo de ultrasonido sugerente se detectó

en 91.4% de casos confirmados.

• La característica ecográfica más común en el IT del fue

implantación baja del saco gestacional cerca de la

cicatriz uterina se observó en el 82,4% de los casos.

Evaluación Ecográfica

Precoz.

• Se observaron espacios anecoicos dentro de la masa

placentaria (lagunas) en 46.0%

• Grosor miometrial reducido en 66.8% casos afectados.

• Los embarazos con una implantación baja del saco

gestacional tuvieron un riesgo significativamente mayor

con una sensibilidad y especificidad de 44.4% y 93.4%.

Evaluación Ecográfica

Precoz.

• Compararon el miometrio anterior con el

posterior y definieron el espesor miometrial

reducido como miometrio anterior más delgado

que el posterior.

• En general, un espesor reducido del miometrio

estuvo presente en el 66.8% de los casos.

Se evaluó.

• La "zona clara retroplacentaria“.

• Adelgazamiento o interrupción de la interfaz de la pared serosa-

vejiga uterina.

• Espesor miometrial <1 mm

• Lagunas placentarias turbulentas con flujo a alta velocidad (> 15

cm / s).

• Aumento de la vascularización de la interfaz de la pared serosa-

vejiga uterina.

• Vascularización intraplacentaria irregular.

• La presencia de al menos dos de las

características antes mencionadas ("sistema

de dos criterios") se consideraron diagnósticas

para la placenta accreta, increta y percreta.

• 328 casos de acretamismo en placenta

previa (8.4%), de los cuales 298 (90.9%)

fueron diagnosticados prenatalmente por

ultrasonido.

• La incidencia de acretismo placentario fue del

4,1% con 1 cesárea y del 13,3% con 2

cesáreas.

• El rendimiento agrupado fue mayor en

estudios prospectivos que retrospectivos.

Bibliografía.

1.-Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound

imaging.

Eric Jauniaux, MD, PhD, FRCOG; Sally Collins; Graham J. Burton

2.-Changes in ultrasonography indicators of abnormally invasive placenta during pregnancy.

Giuseppe Calì 1, Ilan E. Timor-Trisch 2, Josè Palacios-Jaraquemada 3, Ana Monteaugudo 2, Francesco Forlani

1,Gabriella Minneci 1, Francesca Foti 1, Danilo Buca 4, Alessandra Familiari 5, Giovanni Scambia 5, Marco Liberati

4, Francesco D’Antonio.

3.- FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening.

Eric Jauniaux1,* | Amar Bhide2 | Anne Kennedy3 | Paula Woodward3 | Corrine Hubinont4 | Sally Collins5,6 |

for the FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panela.

4.-First trimester detection of abnormally invasive placenta in women at risk:a systematic review and meta-

analysis.

Francesco D’Antonio1, Ilan E. Timor-Trisch2, Josè Palacios-Jaraquemada3, Ana Monteagudo2, Danilo Buca4,

Francesco Forlani5, Gabriella Minneci5, Francesca Foti5, Lamberto Manzoli6, Marco Liberati4, Ganesh Acharya7,

Giuseppe Calì5.

5.-Prenatal Diagnosis and Evaluation of Abnormal Placentation.

KARIN A. FOX, MD, MEd and WESLEY LEE, MD Department of OB-GYN, Division of Maternal-Fetal Medicine,

Baylor College of Medicine, Houston, Texas.

Bibliografía.

6.-Accuracy of ultrasound in antenatal diagnosis of placental attachment disorders

E. PILLONI, M. G. ALEMANNO, P. GAGLIOTI, A. SCIARRONE, A. GAROFALO, M. BIOLCATI, G. BOTTA, E.

VIORA and T. TODROS.

7.-Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accreta after cesarean delivery: a

systematic review and meta-analysis

Eric Jauniaux, MD, PhD; Amar Bhide, MD

8.-OBSTETRICS Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta Accreta Index

Martha W. F. Rac, MD; Jodi S. Dashe, MD; C. Edward Wells, MD; Elysia Moschos, MD; Donald D. McIntire, PhD;

Diane M. Twickler, MD

9.-Clinical features and diagnosis of placenta accreta spectrum (placenta accreta, increta, and percreta)

up to date.

10.- Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta.

AUMiller DA, Chollet JA, Goodwin TM SOAm J Obstet Gynecol. 1997;177(1):210.