Enfoque del paciente con diarrea crónica

Enfoque del paciente con diarrea crónica

Julián Rondón Carvajal, MD R1 – Medicina Interna

Agenda 1. Generalidades 2. Enfoque clínico 3. Ayudas diagnósticas 4. Algoritmos 5. Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano 6. Lecturas recomendadas

1. GeneralidadesDIARREA

“Aumento en la frecuencia, fluidez o cantidad”

Frecuencia normal: 1 cada 3 días hasta 3/día Peso en 24 horas: 200 gramos (volumen 200 mL)

Variación interindividual

** CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA

Según duración, sitio de intestino comprometido y fisiopatología

Diarrea aguda: menos de 7 días Diarrea prolongada: más de 7 días (hasta 14 días, incluso) Diarrea crónica: más de 28 días (4 semanas)

ID: Abundantes, acuosas, claras, fétidas, lientéricas IG: Escasas, mucosanguinolentas, oscuras, < fétidas (pujo, tenesmo)

Esteatorrea >> heces grasosas, con micelas que flotan sobre agua

Disentería >> diarrea inflamatoria + dolor hipogastrio/región sacra

** EPIDEMIOLOGÍA - Excluyendo dolor abdominal, prevalencia del 3% - Si se tiene en cuenta aumento de frecuencia: 5% (EEUU) - Incluyendo trastornos funcionales (SII): 15-18%

- En Colombia, la prevalencia actual es desconocida

Osmótica

Presencia de solutos no absorbidos en lumen

Secretoria (HCO3-, Cl-)

Estimulación de mucosa por hormonas o toxinas

Malabsortiva

Esteatorrea, síntomas constitucionales, def. vitaminas

Inflamatoria

Exudación proteínas, leucocitos, moco +/- GR

Dismotilidad ** Disminución flujo biliar (malabsorción/secretoria)

2. Enfoque clínico - 30% de casos no se llega a un diagnóstico - SII: 9-14% casos de diarrea crónica (Criterios Roma III: DC funcional: S 80%)

Antecedentes personales:- DM2, etilismo, hipertiroidismo, VIH, neoplasia TGI, mieloma múltiple, TB

- Colecistectomía (10%: diarrea colereica), resección gástrica o yeyunoileal

- Viajes recientes a zonas rurales >> parasitosis intestinales

- Historia familiar de EII, esprúe celíaco o tropical, Ca colorrectal

Examen físico:- Características de dolor abdominal +/- fiebre, relación con alimentos

- Distensión abdominal, ascitis

- Examen rectal: Fisuras anales (18%), impactación fecal, proctitis infecciosa

Indagar causas según grupo etáreo: ** Jóvenes: deficiencia lactasa, VIH/oportunistas

** Adultos: SII, enfermedad inflamatoria intestinal

** Ancianos: colitis microscópica, neoplasias, isquemia mesentérica crónica

Manifestaciones clínicas:- Epiescleritis, artritis, eritema nodoso

- Quelitis angular, lengua lisa

- Urticaria pigmentosa

- Dermatitis herpetiforme (15-25%)

- Hiperpigmentación en zonas de fricción

- Flushing, hepatomegalia, HTA

Diarrea inducida por medicamentos (4% casos): EA reportado en más del 15%

Hallazgos paraclínicos:- Anemia, hipoalbuminemia, VSG elevada

- Disglicemia: pancreatitis crónica/glucagonoma - Dislipidemia mixta (TGA)

- Déficit de micronutrientes (vit B12, ácido fólico, vit D)

- Perfil bioquímico hepático: AST/ALT, FAL-GGT, bilirrubinas

- VIH - Coprológico por concentración (SSN, eosina, lugol)

Adaptado de:[Botero D, Restrepo M. 2003]

- Panel hormonal: según contexto clínico

** TSH ** ácido 5-HIA (9-25 mg/día), cromogranina A (10 nmol/lt) ** Gastrina ** Calcitonina

Causas de menos del 1% de diarrea crónica en adultos Alta carga de morbimortalidad – Implican probabilidad pretest

- Panel inmunológico: ANAS son inespecíficos ** p-ANCAS (Crohn) ** ASCAS (CU)

** anti-Gliadina IgA (E 86%) ** anti-Gliadina IgG (S 85%) ** IgA/IgG anti-endomisio

** Si deficiencia de IgA, solicitar IgM anti-transglutaminasa tisular

- Estudios específicos en materia fecal:

** Coproscópico (Nitrazina: pH, Benedict: Az Red, Diastix: glucosa, Hexagon: sangre)

Diarrea inflamatoria: Reacción leucocitaria (>30/CAP), Az Red (-), glucosa (+)

** Pesaje de materia fecal: < 500 g/día: Dismotilidad

> 1000 g/día: Malabsortiva

> 2000 g/día: Malabsortiva + secretora >> ayuno de 48 horas

** Tinciones especiales: Wright, tricrómico, ZM modificado ** Cristales de Charcot-Leyden

** Sudán III: Detección cualitativa en grasa neutra (TGA intactos, no hidrolizados)

- Principio:

Hidrolisis de grasa a AG + glicerol antes de absorción

- Detección de esteatorrea en pacientes con sospecha de malabsorción ** Insuficiencia pancreática ** Insuficiente emulsificación en lumen intestinal ** Alteración transporte lipídico ** Obstrucción linfa

- Monitoreo en terapia de reemplazo enzimático

_________________________________________

(-) < 100 gotas de grasa entre 1-4 um a 400 Xc

(+) > 100 gotas de grasa entre 1-8 um a 400 Xc

(+) > 100 gotas de grasa entre 6-75 um a 400 Xc

Drummey GD et al. N Engl J Med 1961; 264:85-7

** Métodos cuantitativos para esteatorrea:

> 14 g/día (> 9% excretado en dieta 100 g/día grasa)

Concentración > 9.5 g grasa/100 g materia fecal >> esteatorrea biliar o pancreática

** Elastasa, quimiotripsina

** Calprotectina, lactoferrina (S 93%, E 96%)

** ELISA para Giardia spp (S 92%, E 98%)

** Brecha osmolar de materia fecal: recolección por 48 a 72 horas

> 125 mOsm/kg: Osmótica (Mg++ en materia fecal > 90 mEq/lt)

< 50 mOsm/kg: Secretora

Estudios de imagen:- TAC de abdomen

- Ecografía de hígado y vías biliares

- Endoscopia digestiva superior (aspirado yeyunal/biopsia duodenal)

- Colonoscopia total/sigmoidoscopia: 60 cm distal. CU y colitis microscópica (90% distal)

- Prueba de aliento con C-xilosa (S 95%, E 100%)

- Prueba de aliento con H-lactosa

3. AlgoritmosAcuosa Malabsortiva Inflamatoria

Osmótica:Malabsorción CHO* Sorbitol, fructosa

Uso de laxantes/antiácidos* magnesio, sulfato,

fosfato

Luminal:Cirrosis,

Insuficiencia pancreática

>> MALDIGESTIÓN

Inflamación/Ca:EII

Colitis actínica

Ca de colonLinfoma

Secretoria:Enterotoxinas

MedicamentosPOP colelap

Tumores neuroendocrinos

Mucosa:Esprúe celíaco/tropical

Sobrecrecimiento bacteriano del ID (SIBO)

** Postintestinal: linfangiectasia

Infecciosa:Entamoeba sppClostridium spp

TB intestinalAeromonas

Tratamiento empírico (según AGA):- Medida temporal mientras ejercicio diagnóstico

- Falla en llegar a diagnóstico

- No hay tratamiento específico para diagnóstico>> Loperamina/codeína, clonidina, probióticos

4. Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado

Duodeno, yeyuno: < 1x105 Mo /mL

Íleon:1x108 Mo /mL

1x1011 Mo /mL en aspirado yeyunal

o Estasis intestinal

o Aclorhidria 20-43% DM2 + diarrea crónica

o Daño de mucosa / Lactobacillus spp Prevalencia en población sana: 0-35%** Desconjugación ácidos biliares ** Test C-D Xilosa

- Métodos: Pacientes entre 18-75 años con diagnóstico confirmado de PC, seguidos entre enero y septiembre 2013 en Laboratorio de Motilidad Digestiva de Hospital de Montreal, Quebec.

Se excluyeron pacientes con DM2, gastroparesia y NO test lactulosa. Pacientes con antecedente de cirugía TGI (estómago, intestino, páncreas) o AB 1 mes atrás.

Suspensión de procinéticos 7 días antes de examen. >> 31 casos/40 controles

Test de aliento para sobrecrecimiento bacteriano >> 90 minutos

** Glucosa (1-2 g/kg): > 20 ppm H+ (S82%, E62.5%)

** Lactulosa (10 g): > 20 ppm H+ (S86%, E56%)

Tetraciclina en desuso

Amoxicilina/clavulanato en pacientes con DM2: 75%

Rifaximina 1200-1600 mg/día: 80% en SII ** Esquemas de 7-10 a 14-28 d

Clindamicina o ciprofloxacina + metronidazol ** Recurrencia: 1-5 d/mes por 6 meses

“La sala del hospital en la visita del médico en jefe”

Luis Jiménez Aranda, 1897